VERSIÓN

FORMATO 2
F06-PR-GTH-05
SEGUIMIENTO A CONDICIONES DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO FECHA EDICION:
24/12/2021

Documento
Dependencia Fecha
No.(CC-TI-CE)

1. IDENTIFICACION DEL COLABORADOR

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre (s)

Antigüedad en la
Cargo Tipo Vinculación Años Meses
Entidad

*Ud se identifica como: Afrocolombiana Indigena

Fecha de Hombre Mestizo Palenquero
Año Mes Dia Género Etnia
Nacimiento Mujer Raizal ROM
Otro Cual ? Otro Cuál ?
2.TIPO DE CONTINGENCIA QUE ORIGINO LA ALTERACION DE LA SALUD

Accidente de Enfermedad Accidente de Orden Otro

Enfermedad Común PVE**
Trabajo Laboral Transito Público (Especifique)

3.PROGRAMAS DE PREVENCION Y/O VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA A LOS QUE ESTAN VINCULADO EL COLABORADOR

PVE Prevención
Salud Integral PVE Psicosocial Otro (Especifique)
Desordenes Musculo-esqueleticos

4. SEGUIMIENTO REALIZADO POR

Comité Gestión y Comité de Equipo Investigador de
Desempeño Talento Humano Copasst Convivencia Incidentes y Accidentes Otro (Especifique)
Institucional Laboral de Trabajo

5. SEGUIMIENTO AL EVENTO

RESPONSABLE DEL
SOPORTES DE FECHA FECHA PROXIMO SEGUIMIENTO REALIZADO
FECHA OBSERVACION Y/O COMPROMISO ADQUIRIDOS FIRMA DEL TRABAJADOR
CUMPLIMIENTO REALIZACION SEGUIMIENTO (Nombre de la empresa, Profesional,
Cargo y Firma)

*Dato Sensible: Decreto 762 de 2018 Política pública LGBTI; que busca respetar, promover, garantizar y restituir los derechos de los sectores sociales LGTBI y mediante su
cumplimiento la entidad busca establecer lineamientos para el cumplimiento de la normatividad emitida respecto a la caracterización de la población en la entidad . NO
OBLIGATORIO SU DILIGENCIAMIENTO .
** PVE: programa de vigilancia epidemiologico* eu