República Bolivariana de Venezuela

Consejo Nacional Electoral

Comisión de Registro Civil y Electoral
Folio N°: 208
Estado: DISTRITO CAPITAL Acta N°: 1708
Dia: 29
Municipio: LIBERTADOR
Parroquia: SAN JUAN Mes: 05
Año: 2023
CERTIFICACIÓN

Conforme al artículo 155 de la ley Orgánica de Registro Civil, certifico que los datos contenidos
en el presente documento son exactos a los inscritos en el acta original de NACIMIENTO, que
reposa en los archivos de este Registro Civil.

REGISTRO DE NACIMIENTO

A Datos del Registrador(a) Civil:

NOMBRES: DIMAS APELLIDOS: CHIRINOS
OFICINA O UNIDAD DE REGISTRO CIVIL: HOSPITAL
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 3898049
MATERNIDAD CONCEPCION PALACIOS
RESOLUCION N°:820 FECHA: 01-08-2008 GACETA |X|OFICIAL| |N°:3042-2 FECHA: 01-08-2008
B Datos del Presentado o Presentada:
NOMBRES: SANTIAGO ENMANUEL PRIMER APELLIDO: BRICEÑO SEGUNDO APELLIDO: MARQUEZ
FECHA DE NACIMIENTO: 28-06-2017 SEXO: M HORA DE NACIMIENTO 05:10 PM
LUGAR DE NACIMIENTO VENEZUELA DISTRITO CAPITAL LIBERTADOR SAN JUAN
DIRECCION:
C Datos del Certificado Médico de Nacimiento:
NOMBRES AUTORIDAD QUE LO
CERTIFICADO N 550311 FECHA DE EXPEDICION 28-06-2017 N° MPPS 99933
EXPIDE: DANIELLA GALIFFA
NOMBRE DEL CENTRO DE SALUD: HOSPITAL MATERNIDAD CONCEPCION PALACIOS
D Hija o Hijo de (Datos de la Madre)
NOMBRES: WINIFER COROMOTO PRIMER APELLIDO: MARQUEZ SEGUNDO APELLIDO: MONTILLA
DOCUMENTO CC 1.043.845.134 CEDULA|X| PASAPORTE| | EDAD: 20 NACIONALIDAD: COLOMBIANA
PROFESION U OCUPACION: DOMESTICA COMUNIDAD O PUEBLO INDIGENA: ************
RESIDENCIA: MARICHE CASA 32, PARROQUIA PETARE, MUNICIPIO SUCRE, ESTADO MIRANDA DECLARANTE | |
DECLARANTE SIN DOCUMENTO DE IDENTIFICACION: DOCUMENTO PUBLICO | | DECLARACION DE TESTIGOS | |
E Hija o Hijo de (Datos Del Padre)
NOMBRES: MICHAEL JOSE PRIMER APELLIDO: BRICEÑO SEGUNDO APELLIDO: VASQUEZ
DOCUMENTO N°: V- 29.573.832 CEDULA|X| PASAPORTE| | EDAD: 18 NACIONALIDAD: VENEZOLANO
PROFESION U OCUPACION: ALBAÑIL COMUNIDAD O PUEBLO INDIGENA: ************
RESIDENCIA: MARICHE CASA 32, PARROQUIA PETARE, MUNICIPIO SUCRE, ESTADO MIRANDA DECLARANTE | |
DECLARANTE SIN DOCUMENTO DE IDENTIFICACION: DOCUMENTO PUBLICO | | DECLARACION DE TESTIGOS | |
F Datos del Declarante (Solo en caso de ser distinto a Padre o Madre):
NOMBRES: ********** *********** CARÁCTER CON QUE ACTUA: *****************
DOCUMENTO ************ CEDULA| | PASAPORTE| | EDAD: ********* NACIONALIDAD: ************
PROFESION U OCUPACION: ********** COMUNIDAD O PUEBLO INDIGENA: ************
RESIDENCIA: ***********
G Datos De Testigos
NOMBRES Y APELLIDOS: ANGEL GLOD
CEDULA DE IDENTIDAD N° V-17695613 EDAD 28 PROFESION U OCUPACION: ALBAÑIL
NACIONALIDAD: VENEZOLANO COMUNIDAD O PUEBLO INDIGENA: *******************
RESIDENCIA: CAJA DE AGUA, NUMERO 32-1, PARROQUIA ALTAGRACIA,, MUNICIPIO BOLIVARIANO LIBERTADOR, DISTRITO CAPITAL
NOMBRES Y APELLIDOS: RUBEN VERGARA
CEDULA DE IDENTIDAD N° V-285686567 EDAD 37 PROFESION U OCUPACION: CHOFER
NACIONALIDAD: VENEZOLANO COMUNIDAD O PUEBLO INDIGENA: *******************
RESIDENCIA: CAJA DE AGUA, NUMERO 32-1, PARROQUIA ALTAGRACIA,, MUNICIPIO BOLIVARIANO LIBERTADOR, DISTRITO CAPITAL
H Datos del Acta a Insertar
ACTA N°: *************** FECHA: *****************
AUTORIDAD QUE LO EXPIDE: ************* ***************
I Inscripción por Medida de Protección:
CONSEJO DE PROTECCION: ************* MEDIDA N°: *********** FECHA: *************
NOMBRES Y APELLIDOS DE CONSEJERA(O): *********** ***************
J Inscripción por Decisión Judicial:
TRBUNAL O JUZGADO: **************** SENTENCIA: ****************
NOMBRES Y APELLIDO DE LA JUEZ (A): ********** ************ FECHA: **********
K Inscripción Extemporánea:
DATOS DEL INFORME DEL CONSEJO DE PROTECCION O PROVIDENCIA ADMINISTRATIVA NUMERO: ***********
AUTORIDAD QUE LO EXPIDE: ********* ********** ********** ********** FECHA: **********
L Circunstancias Especiales del Acto/Observaciones:
OBSERVACIONES:
M Documentos Presentados:

N Nota Marginal:

DIMAS CHIRINOS

FIRMA DEL REGISTRADOR(A)

Numero De Gaceta 3042-2 FECHA DE GACETA 01-08-2008
Numero de Resolución: 820 Fecha de Resolución: 01-08-2008 SELLO HUMEDO
HOSPITAL MATERNIDAD CONCEPCION PALACIOS

Fecha de Certificación: 29-05-2022