Subsecretara de Prevencin y Proteccin de la Salud

Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades

Programa de Salud del Adulto y el Anciano
Este cuestionario permite identificar, si el adulto mayor (60 y ms aos, sea hombre o mujer) tiene
algn posible trastorno en la continencia urinaria y es de aplicacin como mnimo una vez al ao. En
las preguntas siguientes, marque con una X en la columna correspondiente la respuesta dada por el
Adulto Mayor.
Preguntas
SI NO
1. Pierde usted orina cuando no lo desea?
2. Usa usted algn protector, toalla o pao higinico en caso de prdida de orina?
3. Tiene usted problemas con su vejiga, se moja sin querer?
4. Acude a menudo a orinar al bao, con mayor frecuencia en la noche?
0
1
En caso de obtener una respuesta positiva consulte la Gua de Incontinencia Urinaria en la persona Adulta
Mayor , segn sea el caso. Pueden ser consultadas en:
http://www.cenavece.salud.gob.mx/programas/interior/portada_manuales.html
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0 1
1
1
CUESTIONARIO PARA LA DETECCIN DE
Nombre: ____________________________________________________ Edad:_________
F.Nac.________________ Domicilio:____________________________________________
calle:___________________________________________Next:________ Nint:________
Col:_________________Localidad:_________________________Mpio_______________
Estado:________________ Telfono:_____________ C.P.______________
Cuenta con seguridad social? (S ) (No )
En caso de ser afirmativa su respuesta contestar la siguiente pregunta:
Cul? IMSS ISSSTE Seguro Popular Otro: __________
En caso de contestar SI en una o ms preguntas, la evaluacin se considera como: POSITIVA
En caso de contestar NO al 100% de las preguntas la evaluacin se considera como: NEGATIVA
El resultado de dicha evaluacin deber ser registrada en el Sistema de Informacin en Salud (SIS).
Fecha: _____ / ________ / _____
SINDROME DE CAIDAS
En las preguntas siguientes, marque con una X en la columna correspondiente la
respuesta dada por el Adulto Mayor.




Preguntas SI NO
1.-Ha presentado 2 o ms cadas en el ultimo ao?
0 1
Centro de Salud_________________________Realizo:___________________________
INCONTINENCIA URINARIA