DATOS S

NÚMERO REGIONAL ZONA 1 NOMBRES 2 NOMBRES 1 APELLIDOS 2 APELLIDOS GENERO

 DATOS SOCIODEMOGRAFICOS Y DE IPS

TIPO DE No. FECHA DE DEPARTAMENTO DE MUNICIPIO DE

DOCUMENTO DOCUMENTO NACIMIENTO RESIDENCIA RESIDENCIA REGIMEN DIRECCIÓN
 DATOS DE LA ATENCION

Fecha de Fecha de la Fecha de

FECHA DE consulta de
NOMBRE DE LA valoración de Citología
TELEFONO AFILIACION A CODIGO DE LA IPS DT de
EPS
IPS la agudeza alteraciones Cervico
visual uterina
del joven
S DE LA ATENCION USO DE NIVEL NACIONAL

Fecha de toma VALIDO PARA

de OBSERVACIONES SEGUIMIENTO DE LA TIPO TIPO IPS EDAD
hemoglobina COHORTE AFILIADO
-
 INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAMIENTO DE LA COHORTE DEL JOV
A continuación usted encontrará las instrucciones para diligenciar el instrumento de la Cohorte de Crecimiento y de
10 a 29 años afiliados a Nueva EPS.
I. DATOS SOCIODEMOGRAFICOS Y DE IPS
Debe diligenciar los datos sociodemograficos, de IPS y la identificacion del usuario de acuerdo a los datos encontrados en la as
NÚMERO En este espacio registre el numero de consecutivo a medida que se va realizando un registro
REGIONAL En este espacio registre la regional donde esta ubicada la IPS (Norte, Noroccidente, Nororiente, Sur
cafetero,Bogotá)
ZONA En este espacio registre el nombre de la Zonal de la IPS Primaria del usuario, si amerita correción in
NOMBRES En este espacio registre los nombres completos del joven en mayuscula
APELLIDOS En este espacio registre los apellidos completos del joven en mayuscula
En esté espacio registre:
GENERO F si pertenece a genero femenino
M si pertenece al genero masculino.

En este espacio registre las iniciales del tipo de identificación del joven , así:
TI: Tarjeta de identidad
TIPO DE DOCUMENTO RC: Registro civil
CC si es cedula de ciudadania,
CE si es cedula de extranjeria
PAS si es pasaporte
AS si es adulto sin identificación
No. DOCUMENTO En este espacio registre el número del documento de identificación completo del joven sin puntos n
FECHA DE NACIMIENTO En este espacio registre fecha de nacimiento del joven en formato DD/MM/AAAA
DEPARTAMENTO DE
RESIDENCIA En este espacio registre el nombre del departamento de residencia del joven, si amerita corrección ingrese el da
MUNICIPIO DE RESIDENCIA En este espacio registre el nombre del Municipio de residencia del joven , si amerita correción ingre
REGIMEN En este espacio registre el regimen al que pertenece el joven si es CONTRIBUTIVO O SUBSIDIADO e
DIRECCIÓN En este espacio registre la direccion vigente completa de la vivienda del joven, aclarando numero de bloque, m
apartamento.

TELEFONO
En este espacio registre el número (s) telefonico (s) con indicativos o registre aquí el numero movil
acudiente del joven
FECHA DE AFILIACION A EPS En este espacio registre la fecha de afiliación del joven a la EPS, en formato DD/MM/AAAA
CODIGO DE LA IPS En este espacio registre el código de la IPS primaria que pertenece el joven
NOMBRE DE LA IPS En este espacio registre el nombre de la IPS primaria que pertenece el joven
II. DATOS DE LA ATENCION
Fecha de valoración de la En este espacio registre la fecha de la valoracion de Agudeza Visual,según la información registrada
agudeza visual 4505 de 2012, en la variable 62, en formato DD/MM/AAAA
Fecha de la consulta de DT En este espacio registre la fecha de la consulta de DT de alteraciones del joven,según la información
de alteraciones del joven Resolución 4505 de 2012, en la variable 72, o de la información de la historia clinica del joven, en fo
Fecha de Citología Cervico En este espacio registre la fecha de la toma de la citologia cervico uterina, según la información reg
uterina
Resolución 4505 de 2012, en la variable 87 o de la información del formato DT, en formato DD/MM
Fecha de toma de En este espacio registre la fecha de la toma de hemoglobina, según la información registrada en el
hemoglobina
de 2012, en la variable 103, en formato DD/MM/AAAA
OBSERVACIONES

III. USO DE NIVEL NACIONAL

VALIDO PARA SEGUIMIENTO Este espacio es exclusivo para nivel nacional, en el cual se registra SI para los usuarios que tuvieron
DE LA COHORTE usuarios a los cuales se les debe hacer demanda inducida
TIPO AFILIADO En este espacio registre si el joven es COTIZANTE o BENEFICIARIO en mayuscula
En este espacio se registra el tipo de IPS según la clasificacion general asi: UFBCA-CAPITA-PGP-EVE
TIPO IPS para nivel nacional
EDAD En este espacio registre la edad del usuario
COHORTE DEL JOVEN
orte de Crecimiento y desarrollo para los jovenes de

DE IPS
datos encontrados en la aseguradora:
ealizando un registro
roccidente, Nororiente, Suroccidente, Centroriente, Eje

ario, si amerita correción ingrese el dato.

así:

pleto del joven sin puntos ni comas

MM/AAAA
merita corrección ingrese el dato
, si amerita correción ingrese el dato
RIBUTIVO O SUBSIDIADO en mayuscula
clarando numero de bloque, manzana o torre y numero de casa o

istre aquí el numero movil (celular) del joven, padre o

ato DD/MM/AAAA
en
ven

n la información registrada en el formato de la Resolución

joven,según la información registrada en el formato de la

toria clinica del joven, en formato DD/MM/AAAA
a, según la información registrada en el formato de la
ato DT, en formato DD/MM/AAAA
formación registrada en el formato de la Resolución 4505

a los usuarios que tuvieron la atención y NO para los

yuscula
i: UFBCA-CAPITA-PGP-EVENTO-EXCLUSIVA-PAF Espacio