CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO ACTIVIDADES
SALUD ORAL
El objetivo de este documento es brindarle
información amplia y detallada sobre el plan,
diagnostico,sugerido por el personal asistencial
que le ha atendido, de tal manera que usted
decide libremente si autoriza o no su realización.
Yo___________________________________,mayor
de edad identificado con CC N°________________
actuando en nombre propio de la persona con
incapacidad absoluta para tomar decisiones cuyo
nombre es:_________________________________
con documento de identificación :_________________
autorizo ___ no autorizo:__ los siguientes
procedimientos de salud oral:
* Detartraje por cuadrantes
* Control de placa bacteriana(profilaxis)
* Flúor en barniz o gel
* Educación en salud oral
Además me comprometo que en seis meses
asistiré al hospital para la segunda aplicación de
barniz de flúor, para completar el esquema.
_____________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
Nº C.C.________
____________________
Firma higienista oral
c.c:
Unidos por la Comunidad, con Humanización y Calidad"
www.esehospitalmedina.gov.co
Carrera 6 No. 11-38 – Código Postal: 251420135
PBX: 57 (8) 676.8989 – Móvil: 57 312.449.9990
ACTIVIDADES SALUD ORAL
El objetivo de este documento es brindarle
información amplia y detallada sobre el plan,
diagnostico,sugerido por el personal asistencial
que le ha atendido, de tal manera que usted
decide libremente si autoriza o no su realización.
Yo___________________________________,mayor
de edad identificado con CC N°________________
actuando en nombre propio de la persona con
incapacidad absoluta para tomar decisiones cuyo
nombre es:_________________________________
con documento de identificación :_________________
autorizo ___ no autorizo:__ los siguientes
procedimientos de salud oral:
* Detartraje por cuadrantes
* Control de placa bacteriana(profilaxis)
* Flúor en barniz o gel
* Educación en salud oral
Además me comprometo que en seis meses
asistiré al hospital para la segunda aplicación de
barniz de flúor, para completar el esquema.
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NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
Nº C.C.________
______________________
firma de higienista oral
c.c:
unidos por la comunidad, con humanizacion y calidad”
www.esehospitalmedina.gov.co
carrera 6 N.º.11 -38 – Codigo postal:251420135
PBX: 57(8) 6768989 – Movil 57 3124499990
Unidos por la Comunidad, con Humanización y Calidad" unidos por la comunidad, con humanizacion y calidad”
www.esehospitalmedina.gov.co www.esehospitalmedina.gov.co
Carrera 6 No. 11-38 – Código Postal: 251420135 carrera 6 N.º.11 -38 – Codigo postal:251420135
PBX: 57 (8) 676.8989 – Móvil: 57 312.449.9990 PBX: 57(8) 6768989 – Movil 57 3124499990