PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS 4.

MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS

FPR-350-001-02

PLANTA Y/O ÁREA: Potencial de Severidad de la Actividad A B C TRABAJO EN AMBIENTES CONFINADOS

LUGAR DEL SERVICIO: EQUIPO: S NA
FECHA: HORA: Desde hrs. Hasta hrs. 1. Mantener las líneas que conducen material hacia el área bloqueadas y el ambiente purgado
DESCRIPCION DEL TRABAJO: 2. Mantener un vigía
3. Mantener aislamiento en el lugar del trabajo
4. Mantener señalización en el lugar del trabajo
1. ANALISIS DE RIESGO 5. Mantener instalación de acceso adecuado y seguro al lugar de trabajo
S NA S NA S NA 6. Mantener extintor en las proximidades del lugar de trabajo
1. Explosión 7. Fugas 13. Ergonómico 7. Instalar iluminación y complementar con luz de emergencia ( 12 v c.c )
2. Incendio 8. Movimiento de cargas 14. Cables eléctricos 8. Mantener el sistema despresurizado y/o drenado
3. Choque Mecánico 9. Intoxicación/ Asfixia/ Irritación 15. Red eléctrica aérea 9. Evaluar si el área tiene riesgo de inundación
4. Choque Eléctrico 10. Iluminación deficiente 16. Desmoronamiento 10. Garantizar comunicación vía radio o teléfono _____________________
5. Caída al mismo nivel 11. Temperatura extrema 17. Generación de residuos 11. Instalar línea de seguridad (guía de cable) acoplada al arnés
6. Caída en diferentes niveles 12. Ruido 18. Intemperie
19. Vehículos/ Líneas Férreas 12. Usar herramienta anti-chispa

OTROS / ESPECIFICAR 13. Verificar la ficha de datos del espacio confinado

14. Instalar Trípode de rescate
2. Equipo de Protección Personal
3. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA REALIZACIÓN DEL SERVICIO 15. Instalar sistema de poleas
(EPP) OBLIGATORIO
S NA S NA 16. Mantener camilla de Emergencia en el lugar
Usar casco de Seguridad con barbiquejo 1. Verificar interferencias con otras actividades 17. Bloqueos
Protección auditiva, Polainas y Calzado de Seguridad. 2. Verificar necesidades de Bloqueo de Energía 18. Verificar MSDS (Hojas de datos de seguridad del material)
Usar Lentes de Seguridad. 3. Determinar el área de trabajo con los afectados 19. Los trabajadores están capacitados (con validez de 1 año)
Usar Arnés de Seguridad de 5 puntos con 4. Delimitar el área a trabajar 20. Los trabajadores tiene evaluación medica pre tarea y están APTOS
dos brazos y ganchos grandes 5. Garantizar accesos seguros
21. El vigía debe conocer claramente sus responsabilidades( Vigilancia, Comunicación, activación de la emergencia , Etc.)
Usar Guantes Tipo ____________________
Cuero 6. Instalar Ventilación Adecuada
Usar Mandil Tipo __________________ 7. Mantener extintor de incendio en el lugar de trabajo
Usar Ropa para trabajos de Alta 8. Disponer equipos de emergencia (camillas, extintores, ambulancia, etc.) EVALUACION CUANTITATIVA
Temperatura 9. Instalar iluminación adicional y/o de emergencia

Usar Protector Facial (Careta soldador y/o transparente y/o obscura) 10. Escurrir/ Limpiar/ Purgar/ Drenar/ Gas a Medir Resultado Hora Resultado Hora Resultado Hora Resultado Hora
Usar respirador de línea de aire Despresurizar equipo OXIGENO ( O2 )
Equipo Autónomo de respiración 11. Proteger Equipos contra Polvo, Calor, LIMITE DE EXPLOSIVIDAD ( LEL )
Usar líneas de Seguridad con sistema de bloqueo de caída Productos Químicos, Fuego
MONIXIDO DE CARBONO ( CO )
Usar Gafas Tipo ____________________ 12. Prever recipientes adecuados para el destino
Usar Respirador Tipo _________ de los residuos generados ACIDO SULFHIDRICO ( H2 S )
Otros (Especificar) __________________ 13. Inspeccionar herramientas manuales
Responsable de la Medicion
__________________________________ 14. En días de lluvia, interrumpir trabajos en altura
__________________________________ y/o ejecutados en áreas descubiertas
Firma
15. Retirar adornos metálicos (aretes, cadenas, etc.) Telefono
16. Realizar Pré-Uso (check list)
Responsable de la Medicion : Ing. De Seguridad, Coordinador de seguridad o Colaborador entrenado y autorizado
17. Disponer de medios de contención para fugas
18. Disponer de medidores (Explosímetro, Medidor
de CO, O2), verificar su operatividad. Recomendaciones
19. Calificación de profesionales
20. Las medidas preventivas para la realización del
servicio son suficientes para los riesgos
identificados en el análisis de riesgo

5. CONTROL DE ENERGIAS PELIGROSAS Describa que ejecuto para cumplir con cada paso
Identifique las energías: (Eléctrica,
Hidráulica, etc.) 6. COMPROMISO DE RESPONSABILIDAD Y AUTORIZACION PARA EJECUCION DE TRABAJOS: Declaro que estoy consciente de mi
responsabilidad y habiendo evaluado los peligros inherentes a los trabajos a ser realizados, me completo a cumplir las medidas de
6 PASOS PARA UN TRABAJO SEGURO

Apague: (Detener por completo el control de seguridad establecidas en conjunto con el solicitante, ejecutante y autorizante.
equipo)

Desenergize: (Llaves, válvulas, registros, NOMBRE LEGIBLE DEL VIGIA EMPRESA FIRMA
etc.)

Bloquee y señalice: (Etiqueta de

seguridad, candado, etc.)

Libere las energías residuales:

(Aterrar, drenar, purgar, etc.)
NOMBRE LEGIBLE DE LOS INGRESANTES AL ESPACIO CONFINADO EMPRESA FIRMA
Pruebe y verifique: (Accionar
botones, verificar manómetros y
tensiones, etc.)

7. PARA SER REVISADO Y COMPLETADO POR EL AUTORIZANTE

SI NO NA
1. Fue elaborada el APR ?
2. Las medidas de control establecidas en el permiso de trabajo y APR fueron explicadas y trasmitidas a los
ejecutantes de la tarea como)?..............................................................................................
3. Los responsables por las áreas adyacentes al área que puedan interferir con la actividad participaron en la
elaboración del APR/PT y han firmado este PT?...........................................................
4. Los EPP fueron evaluados y considerados en buenas condiciones de uso?........................................

5. Los EPP necesarios están disponibles para el uso en cantidad suficiente?.......

6. Existen procedimientos para atender las emergencias y el personal la conoce?....

7. Existen dentro de los ejecutantes personas con entrenamiento para atender situaciones de emergencia
(incendio, primeros auxilios, evacuación)?..........................................
8. Las condiciones de iluminación son suficientes para la ejecución segura de la tarea?...................
9. El autorizante del PT fue a verificar personalmente en conjunto con el emitente y con el ejecutante la
señalización/bloqueo y candado requerido? ………………………………………………………………
10. Fue indicado y demarcado un acceso seguro para la entrada/salida del área de ejecución de la tarea y los
ejecutantes fueron informados? …………………………………………………………………………………
11. Existe previsión para recolectar y disponer los residuos de forma segura y adecuada?

12. El autorizante verifico el cumplimiento de las Medidas Preventivas …………………………………….

EN CASO DE QUE ALGUN ITEM (ENUNCIADO) ESTE EN DESACUERDO "NO" EL TRABAJO NO PODRA SER AUTORIZADO.

8. CHECK LIST DIARIO DE AUTORIZACIÓN DE PERMISO DE TRABAJO

AUTORIZACIÓN REVALIDACIÓN CIERRE DE PERMISO

COLABORADOR NOMBRE FIRMA FECHA NOMBRE FIRMA FECHA FIRMA

EMITENTE

EJECUTANTE

AUTORIZANTE

SUSTITUTO

Observaciones a tener en cuenta o a informar al turno siguiente y al jefe de área :

PT. Nº: 00000 ( Colocar números correlativos) Autorizante ( en Original )/ Emitente (en Copia )