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INFORME Nº 01 NOVIEMBRE 2020

INFORME DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Elaborado por: Ing. Ing. Jimmy Wesly Mattos Ramírez


Ing. de Seguridad SSOMA

INFORME DE
SEGURIDAD
NOVIEMBRE 2020

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INFORME Nº 01 NOVIEMBRE 2020
INFORME DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Elaborado por: Ing. Ing. Jimmy Wesly Mattos Ramírez


Ing. de Seguridad SSOMA

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INFORME Nº 01 NOVIEMBRE 2020
INFORME DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

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INDICE

1. DATOS DE LA OBRA..................................................................................................................... 4

2. OBJETIVO:................................................................................................................................... 4

3. ALCANCE:.................................................................................................................................... 4

4. SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO...................................................4

4.1. INDUCCIÓN.................................................................................................................................. 5
4.2. CHARLAS..................................................................................................................................... 5
4.3. INSPECCIONES.............................................................................................................................. 5
4.4. MEDIDAS DE PREVENCIÓN EN OBRA................................................................................................... 5
4.5. ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD........................................................................................................... 6

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.......................................................................................6

6. ANEXOS...................................................................................................................................... 7

ANEXO 01. REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS...........................................................................8


ANEXO 02. FORMATOS ELABORADOS............................................................................................. 14
ANEXO 03. ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD.......................................................................................23

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4.1. DATOS DE LA OBRA

OBRA: “CONSTRUCCIÓN DE FRANJA DE PISTA DE ATERRIZAJE,


REPARACIÓN DE INFRAESTRUCTURA DE SERVICIO DE
SALVAMENTO Y EXTINCIÓN DE INCENDIOS (SEI) Y CERCO;
REMODELACIÓN DE TORRE DE CONTROL AEROPORTUARIA; EL
AEROPUERTO DE ILO, DEPARTAMENTO DE MOQUEGUA”

FECHA DEL INFORME: DEL 05-11-2020 AL 16-11-2020

4.2. OBJETIVO:

Evidenciar la gestión del empleador, CAMHARO S.A.C., con referencia a la Seguridad y


Salud Ocupacional en la obra en construcción de la infraestructura del servicio de salvamento
y extinción de incendios en el Aeropuerto de Ilo.

4.3. ALCANCE:

El presente informe abarca el proceso de construcción de la infraestructura del servicio de


salvamento y extinción de incendios en el Aeropuerto de Ilo

4.4. SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

En el presente informe de seguridad, se detallan las principales actividades realizadas durante


las fechas de permanencia en obra (del 05 al 16 de noviembre del 2020) las cuales fueron
orientadas principalmente a la identificación de oportunidades de mejora con el fin de
contribuir a la prevención de accidentes de trabajo en la obra.

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4.5. Inducción

Se brindó inducción al personal que hizo su ingreso el 02 de noviembre con el fin de


orientar, introducir, capacitar, etc. al trabajador nuevo en la obra y en su puesto de trabajo.

4.6. Charlas

Al inicio de la jornada de trabajo (7:00 am), se reunió diariamente al personal de la obra


con el fin de brindar las charlas diarias pre operación, donde se brindaron las
recomendaciones necesarias de prevención y seguridad en obra, temas relacionados a las
medidas de prevención sobre el COVID-19, aprendizajes de incidencias, etc. (Ver Anexo
01)

4.7. Inspecciones

Entre las inspecciones realizadas se verificaron el estado de los equipos de emergencia


como extintores y botiquines. De la misma forma, se realizó el primer día en obra, una
inspección de la obra con el fin de verificar el cumplimiento del Plan de Seguridad de la
Obra, evidenciando el cumplimiento o las deficiencias con tomas fotográficas, con el fin de
realizar las recomendaciones necesarias para garantizar la seguridad de los trabajadores en
la obra. (Ver Anexo 01)

4.8. Medidas de prevención en obra

Posteriormente a las inspecciones, con los resultados se hicieron recomendaciones según la


forma de aplicación y levantamiento de las observaciones, las que se podían levantar de
inmediato se procedió a ello, los que requerían inversión, se envió vía correo electrónico
para su compra. De la misma forma en las inspecciones de los documentos de seguridad se
evidenció la información incompleta del plan de seguridad del proyecto, ante lo cual se
elaboraron algunos documentos de seguridad con el fin de poder gestionar apropiadamente
la aplicación del Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo de la obra, los cual fueron:

- Formato de Registro de Inducción, Capacitación, Entrenamientos, Simulacros.


- Formato de Registro de entrega de equipos de protección personal
- Formatos de Registro de Inspecciones Internas
- Formato de Registro de Extintores
- Formato de Registro de Botiquines
- Formato de Registro de eliminación de Residuos Sólidos

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- Formato de Inspección de Unidades Vehiculares


- Formato de Registro de Estadísticas de Seguridad
- Formato de Check List de Amoladora
- Formato de Check List de Rotomartillo
- Formato de Check List de Arnés de Seguridad
- Formato de Check List de Taladro
- Formato de Check List de Compresor
- Formato de Check List de Pistola de Calor

Ver Anexo 02

4.9. Estadísticas de Seguridad

Se elaboraron las Estadísticas de Seguridad y Salud en el trabajo del mes de octubre, que,
según información recolectada en obra de dicho mes, a manera de resumen, no hubo
accidentes de trabajo con descanso médico ni enfermedades ocupacionales detectadas. (Ver
Anexo 03)

4.10. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Con los días de permanencia en obra, se concluye lo siguiente:

- Se evidencia un débil Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo


(SGSST) de CAMHARO en la obra en ejecución.

Para lo cual se brindan las siguientes recomendaciones:

- Mantener el compromiso con la Seguridad y Salud en el Trabajo con el fin de


prevenir accidentes.
- Realizar el levantamiento de observaciones consideradas críticas lo más pronto
posible
- Realizar una auditoría interna al SGSST del empleador con el fin de detectar no
conformidades y oportunidades de mejora.

Firma

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4.11. ANEXOS

ANEXOS

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ANEXO 01. REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS

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ANEXO 02. FORMATOS ELABORADOS

REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN,CHARLAS 5 MIN, Nº


ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA REGISTRO

DATOS DEL EMPLEADOR


Nº DE
DOMICILIO: TRABAJADORES EN
RAZÓN SOCIAL:
RUC: Av. Alfredo Mendiola Nro. 5869. URB. ACTIVIDAD ECONÓMICA: EL CENTRO
INVERSIONES CAMHARO
20543060918 Villa Sol 2da Etapa. Los olivos Lima ARQ. E INGENIERÍA LABORAL:
S.A.C.
Perú.

MARCAR (X)
CHARLA DE SIMULACRO DE
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO
5 MIN EMERGENCIA
FECHA:
TEMA:
DURACIÓN:

ITEM APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS DNI AREA OBSERVACIONES

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
CAPACITADOR
NOMBRE Firma:

CARGO
RESPONSABLE DEL REGISTRO
NOMBRE Firma:

CARGO

15
SISTEMA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE - SSMA Rev.01

REGISTRO ENTREGA ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Oct.-2020

APELLIDOS Y NOMBRES: CARGO:


DNI: FECHA DE INGRESO: EDAD:

Fecha FIRMA DEL TRABAJADOR Observaciones

CAMISA
POLO
PANTOLÓN
LENTES DE SEGURIDAD
TRANSPARENTES
LENTES DE SEGURIDAD
OSCUROS
ZAPATOS DE SEGURIDAD
CASCO
BARBIQUEJO
TAPONES AUDITIVOS
GUANTES BADANA
MASCARILLA

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INFORME Nº 01

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DECLARO HABER RECIBIDO LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL AQUI SEÑALADOS, ASI COMO LAS INSTRUCCIONES PARA EL CUIDADO Y SU CORRECTO USO, Y ACEPTO EL COMPROMISO
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QUE SE SOLICITA DE:


NOVIEMBRE 2020

a. Utilizar el elemento de protección durante la jornada de trabajo en las áreas cuya obligatoriedad de uso se encuentra señalizado.
b. Consultar cualquier duda sobre su correcta utilización, cuidando de su perfecto estado y conservación.
c. Solicitar un nuevo equipo en caso de pérdida o deterioro del mismo.
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REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS REGISTRO

DATOS DEL EMPLEADOR


Nº DE TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL: DOMICILIO: EN EL CENTRO
RUC: ACTIVIDAD ECONÓMICA: LABORAL:
INVERSIONES CAMHARO Av. Alfredo Mendiola Nro. 5869. URB. Villa
20543060918 ARQ. E INGENIERÍA
S.A.C. Sol 2da Etapa. Los olivos Lima Perú.

FECHA DE
ÁREA INSPECCIONADA RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
LA INSPECCIÓN

TIPO DE INSPECCIÓN
HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

ADJUNTAR:
LISTA DE VERIFICACIÓN DE SER EL CASO

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE NOMBRE:

CARGO CARGO:

FECHA FECHA:
FIRMA: FIRMA:

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AMOLADORA
CODIGO DEL EQUIPO: FRECUENCIA DE INSPECCION : ANTES DE CADA USO FG-02

FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

VERIFICAR PARÁMETROS CR

ITEM
TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO

* Debe corresponder a las RPM indicadas por el


fabricante( mayor o igual a las del equipo)
Disco de Desbaste / *La instalacion del disco debe ser por la cara que
1 indica el fabricante y con su respectiva muela de 2
Corte
fijación.
*El disco no debe estar quebrado ni con fisuras

* Deben estar ajustadas al equipo.


2 Empuñaduras * Sin desgaste excesivo. 1
*No debe estar rota

Interruptor de
*Que funcione correctamente, accionamiento
3 conexión y suave y en óptimo estado 2
desconexión

Tuerca de Fijación / *Agujeros de fijación completos y sin desgaste,


4 Tuerca de Fijación que permitan empalme fácil con los pines de la 2
Rápida SDS-clic llave de fijación o espiga

Guarda de
*Que cubra mínimo la mitad del disco.
Seguridad
5 *Sin golpes ni grietas, debidamente instalada y 2
(Caperuza fija a la amoladora
Protectora)

18
Abrazadera y
INFORME Nº 01

Tornillo de Ajuste *Debidamente instalada y que asegure


6 correctamente la guarda 2
de la Guarda de
Seguridad
Llave de Fijación o
*Que sea original con sus pines completos, sin
7 Espiga para cambio desgaste y de fácil ubicación (a la mano) 1
de disco

*Sin grietas, ni rupturas, sin piezas sueltas


8 Carcaza General *No deben estar visibles las partes interiores del 2
esmeril

*Cable eléctrico sin empalmes, en óptimas


condiciones.
Cable Eléctrico y
9 *Enchufe en buen estado, cerrado, atornillado y 2
Enchufe Macho sin muestras de derretimiento
*El enchufe del equipo no debe ser modificado
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a Si cumple Inspeccionado por:


párametros
Marcar
X No cumple Firma
párametros

Criticidad( CR ): Instrucciones Específicas:


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- Opere este equipo sólo si usted esta capacitado y autorizado.


Si algún item no cumple con los parámetos establecidos, NO SE
- Complete este formato antes de operar este equipo.
2 DEBERÁ OPERAR EL EQUIPO, hasta la corrección de la condición sub
- Utilice los Equipos de Protección Personal, necesarios para la operación del equipo.
estándar o se reemplace el equipo.
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- Si alguno de los Item establecidos como crítico 2, no cumple los parámetros debe ser retirado , por ningún motivo debe utilizarce hasta su corrección o reémplazo.
Si algun item no cumple con los parámetos establecidos, SE PODRÁ - Mantenga su área ordenada y limpia .
NOVIEMBRE 2020

1 OPERAR EL EQUIPO y SE DEBERÁ PROGRAMAR la correccion de la


condicion sub estandar como maximo en dos días.
INSPECCIÓN DE PRE-USO ROTOMARTILLO

CODIGO DEL EQUIPO: FRECUENCIA DE INSPECCION : ANTES DE CADA USO FG-20

FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

It e m CR
Verificar Parámetros
TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO

*El cable de extensión esta en


buen estado(sin cortes y
Cable Eléctrico y
1 empalmes). 2
Enchufe Macho *Enchufe eléctrica en buen
estado.

*Esta fisicamente en buenas


condiciones.
2 Interruptor on/off 2
*La respuesta de encendido es
conforme.

*Funciona correctamente,el
3 Sistema de Bloqueo accionamiento es suave y esta 2
en óptimo estado.

19
INFORME Nº 01

*En buen estado, sin roturas ni


Carcaza General y abolladuras.
4 2
mango de agarre *Limpias y sin mancha de
aceite

*Estan en buenas condiciones


5 Chuck Porta broca para sujeción de la 2
herramientas.

a Si cumple párametros Inspeccionado por:


Marcar
Ing. de Seguridad SSOMA

X No cumple párametros Ficha y Firma

Criticidad( CR ): Marcar

Si algun item no cumple con los parametos establecidos, No se Instrucciones Especificas:


2 debera operar el equipo, hasta la correccion de la condicion suba , si cumple
estandar o se reemplace el equipo. parametros
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- Opere este equipo solo si usted esta capacitado y autorizado.


Si algun item no cumple con los parametos establecidos, se - Complete este formato antes de operar este equipo.
1 podra operar el equipo y se debera programar la correccion de la X , si no cumple - Utilice los Equipos de Proteccion Personal, necesarios para la operación del equipo.
Elaborado por: Ing. Ing. Jimmy Wesly Mattos Ramírez

condicion sub estandar como maximo en dos dias. parametros - Si alguno de los Item establecidos como critico 2, no cumple los parametros debe ser retirado , por ningun motivo debe utilizarce hasta la su correccion o reemplazo.
- Mantenga su area ordena y limpia.
NOVIEMBRE 2020

Registro : Las condiciones sub estandar o fallas deben ser registras en el reverso de este
formato e informadas de al lider del area para la gestion de las acciones correctivas.
ARNES DE SEGURIDAD
CODIGO DEL EQUIPO: FRECUENCIA DE INSPECCION : ANTES DE CADA USO FG-05

FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO
ITEM VERIFICAR PARÁMETROS CR
N° de Serie N° de Serie N° de Serie N° de Serie N° de Serie N° de Serie N° de Serie N° de Serie N° de Serie N° de Serie N° de Serie N° de Serie
del Arnés del Arnés del Arnés del Arnés del Arnés del Arnés del Arnés del Arnés del Arnés del Arnés del Arnés del Arnés

* Sin quemaduras por fuego o ácidos


*Sin cortes,Sin deformaciones.
*Sin perforaciones por soldadura.
1 CINTAS DEL ARNES *Sin rasgaduras 2
*Sin aceites, pinturas y grasas que hayan
penetrado en las fibras del arnés y que no se
puedan remover
* Sin deformaciones.
*Sin filos cortantes
HEBILLAS Y ANILLOS
2 *Sin oxido, Sin fisuras. 2
EN D
*Las hebillas deben estar en todas las partes
donde se requiera ajustar el arnés
*Sin hilos sueltos
3 COSTURAS 2
*Sin costuras hechizas
* Sin quemaduras por fuego o Acidos
*Sin cortes, Sin rasgaduras
*Sin deformaciones.
4 LINEA DE ANCLAJE *Sin perforaciones por soldadura. 2

20
*Sin aceites, pinturas y grasas que hayan
penetrado en las fibras del arnés y que no se
INFORME Nº 01

puedan remover
* Sin deformaciones.
*Sin filos cortantes
*Sin oxido, Sin fisuras.
5 GANCHOS 2
*Ganchos con doble seguro y operativo.
*El gatillo y el seguro deben abrir y cerrar
facilmente sin atasco
* Sin deformaciones
AMORTIGUADOR DE *Sin signos de cortes.
6 2
IMPACTO *Debe estar dentro de su funda de
proteccion
* Debe estar tanto en el arnés como en el
amortiguador.
ETIQUETA DE
*Debe Indicar N° de certificacion,
IDENTIFICACION DEL
7 Modelo,mes y año de fabricacion y 1
ARNES Y DEL
instructivo de uso del arné.
AMORTIGUADOR
Ing. de Seguridad SSOMA

* Año de fabricacion con antigüedad maxima


de 5 años.
a Si cumple Inspeccionado por:
Marcar párametros
X No cumple Ficha y Firma
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párametros
Criticidad( CR ): Instrucciones Específicas:
Si algún item no cumple con los parámetos establecidos, NO SE DEBERÁ - UTILICE EL ARNES SOLO SI USTED HA SIDO CAPACITADO EN SU FORMA DE EMPLEO Y EN TRABAJOS DE ALTURA.
Elaborado por: Ing. Ing. Jimmy Wesly Mattos Ramírez

2 OPERAR EL EQUIPO, hasta la corrección de la condición sub estándar o se - Complete este formato antes de operar este equipo.
- Si el arnes ha sufrido algun daño, no lo use e informe a su superior inmediato
reemplace el equipo.
NOVIEMBRE 2020

- Si tien alguna duda durante el uso o inpeccion del arnes, consulta a su coordinador de seguridad o al equipo de seguridad industrial
Si algun item no cumple con los parámetos establecidos, SE PODRÁ
1 OPERAR EL EQUIPO y SE DEBERÁ PROGRAMAR la correccion de la
condicion sub estandar como maximo en dos días.
INSPECCIÓN DE PRE-USO TALADRO PERCUTOR

CODIGO DEL EQUIPO: FRECUENCIA DE INSPECCION : ANTES DE CADA USO FG-07

FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

It e m CR
Verificar Parámetros
TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO

*El cable de extensión esta en


buen estado(sin cortes y
Cable Eléctrico y
1 empalmes). 2
Enchufe Macho *Enchufe eléctrica en buen
estado.

*Esta fisicamente en buenas


condiciones.
2 Interruptor on/off 2
*La respuesta de encendido es
conforme.

*Funciona correctamente,el
3 Sistema de Bloqueo accionamiento es suave y esta 2
en óptimo estado.

21
INFORME Nº 01

*En buen estado, sin roturas ni


Carcaza General y abolladuras.
4 2
mango de agarre *Limpias y sin mancha de
aceite

*Estan en buenas condiciones


5 Encaste Porta broca para sujeción de broca 2

a Si cumple párametros Inspeccionado por:


Marcar
Ing. de Seguridad SSOMA

X No cumple párametros Ficha y Firma

Criticidad( CR ): Marcar

Si algun item no cumple con los parametos establecidos, No se Instrucciones Especificas:


2 debera operar el equipo, hasta la correccion de la condicion suba , si cumple
INFORME DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

estandar o se reemplace el equipo. parametros - Opere este equipo solo si usted esta capacitado y autorizado.
Si algun item no cumple con los parametos establecidos, se - Complete este formato antes de operar este equipo.
- Utilice los Equipos de Proteccion Personal, necesarios para la operación del equipo.
Elaborado por: Ing. Ing. Jimmy Wesly Mattos Ramírez

1 podra operar el equipo y se debera programar la correccion de la X , si no cumple


condicion sub estandar como maximo en dos dias. parametros - Si alguno de los Item establecidos como critico 2, no cumple los parametros debe ser retirado , por ningun motivo debe utilizarce hasta la su correccion o reemplazo.
NOVIEMBRE 2020

Registro : Las condiciones sub estandar o fallas deben ser registras en el reverso de este - Mantenga su area ordena y limpia.
formato e informadas de al lider del area para la gestion de las acciones correctivas.
COMPRESOR DE AIRE
CODIGO DEL EQUIPO: FRECUENCIA DE INSPECCION : ANTES DE CADA USO FG-12

FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

VERIFICAR PARÁMETROS CR

ITEM
TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO

*Cable eléctrico sin empalmes, en óptimas


Cable Eléctrico y
1 condiciones. 2
Enchufe Macho *Enchufe en buen estado, cerrado, atornillado

Valvula de control
2 de mando de *Valvula suave y en optima condiciones 1
compresor

3 Manguera de aire * En optimas condiciones 1

*Sin grietas, ni rupturas, sin piezas sueltas


4 Carcaza General *No deben estar visibles las partes interiores 2
del compresor

22
INFORME Nº 01

* Nivel de aceite en optimas condiciones para


5 Nivel de aceite buen funcionamiento
1

a Si cumple Inspeccionado por:


párametros
Marcar
X No cumple Firma
párametros

Criticidad( CR ): Instrucciones Específicas:


- Opere este equipo sólo si usted esta capacitado y autorizado.
Si algún item no cumple con los parámetos establecidos, NO SE
- Complete este formato antes de operar este equipo.
2 DEBERÁ OPERAR EL EQUIPO, hasta la corrección de la condición
- Utilice los Equipos de Protección Personal, necesarios para la operación del equipo.
sub estándar o se reemplace el equipo.
Ing. de Seguridad SSOMA

- Si alguno de los Item establecidos como crítico 2, no cumple los parámetros debe ser retirado , por ningún motivo debe utilizarce hasta su corrección o reémplazo.
Si algun item no cumple con los parámetos establecidos, SE - Mantenga su área ordenada y limpia .
1 PODRÁ OPERAR EL EQUIPO y SE DEBERÁ PROGRAMAR la
correccion de la condicion sub estandar como maximo en dos días.
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Elaborado por: Ing. Ing. Jimmy Wesly Mattos Ramírez


NOVIEMBRE 2020
INSPECCIÓN DE PRE-USO PISTOLA DE CALOR
CODIGO DEL EQUIPO: FRECUENCIA DE INSPECCION : ANTES DE CADA USO FG-19

FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

Ite m CR
Verificar Parámetros
TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO TURNO

*El cable de extensión esta en


buen estado(sin cortes y
Cable Eléctrico y
1 empalmes). 2
Enchufe Macho *Enchufe eléctrica en buen
estado.

*Esta fisicamente en buenas


condiciones.
2 Interruptor on/off 2
*La respuesta de encendido es
conforme.

23
*En buen estado, sin roturas ni
INFORME Nº 01

Carcaza General y abolladuras.


4 2
mango de agarre *Limpias y sin mancha de
aceite

a Si cumple párametros Inspeccionado por:


Marcar
X No cumple párametros Ficha y Firma

Criticidad( CR ): Marcar

Si algun item no cumple con los parametos establecidos, No se Instrucciones Especificas:


, si cumple
Ing. de Seguridad SSOMA

2 debera operar el equipo, hasta la correccion de la condicion suba


estandar o se reemplace el equipo. parametros - Opere este equipo solo si usted esta capacitado y autorizado.
Si algun item no cumple con los parametos establecidos, se - Complete este formato antes de operar este equipo.
1 podra operar el equipo y se debera programar la correccion de la X, si no cumple - Utilice los Equipos de Proteccion Personal, necesarios para la operación del equipo.
condicion sub estandar como maximo en dos dias. parametros - Si alguno de los Item establecidos como critico 2, no cumple los parametros debe ser retirado , por ningun motivo debe utilizarce hasta la su correccion o reemplazo.
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Registro : Las condiciones sub estandar o fallas deben ser registras en el reverso de este - Mantenga su area ordena y limpia.
formato e informadas de al lider del area para la gestion de las acciones correctivas.
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ANEXO 03. ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD

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