clase número efectos sistémicos y complicaciones de la ventilación mecánica bien para hablar

de todas las complicaciones de la ventilación mecánica en realidad son complicaciones

asociadas a la ventilación mecánica porque van van de las manos y si no tenemos los cuidados
y los recaudos necesarios primero tenemos que entender y ver bien lo que es el gasto cardíaco
en realidad la función cardíaca en sí la mayor parte de las repercusiones que genera la
ventilación mecánica están asociadas al el factor cardíaco y vascular así que hay que entender
bien cómo funciona este este sistema es cardiovascular para poder entender que el efecto
general está al día se me caiga que no deja de ser un cambio de presión fisiológica bien
entonces el gasto cada día algo que es básicamente es el volumen de sangre expulsado por un
ventrículo en un minuto tanto ventrículo derecho como ventrículo izquierdo y está compuesto
por la frecuencia cardíaca y por el volumen sistólico es la cantidad de sangre que contiene el
ventrículo antes de ser eyectado y la cantidad de secciones que hace por minuto pero todavía
no está condicionado por tres factores la precarga la post carga y la contra actividad ahora la
sístole propiamente dicha y nos vamos a enfocar específicamente en la precarga la pre cabeza
el volumen que distiende el ventrículo luego el llenado pasivo y activo de la aurícula y antes de
realizar los cristales es decir todo el volumen que ingresa en el ventrículo antes de iniciar la
sístole estaba en este volumen que ingresa en el ventrículo estira las fibras musculares
ventriculares y en la cantidad que va a bombear con cada latido la precarga a su vez está
condicionada por cuatro factores muy importantes el retorno venoso la volem ya la distancia
bilidad ventricular y la contracción auricular de estos cuadros en el que más un agua importada
va a ser el de retorno venoso porque va a ser el que mayor repercusión tenga cuando la
utilización de ventilación mecánica si hablamos de retorno venoso entonces decimos que la
cantidad de sangre negra regresa a la aurícula derecha de todas las partes del cuerpo y el
retorno venoso a su vez está condicionado por tres factores importantes la diferencia
arteriovenosa la bomba muscular y la bomba respiratoria y vamos a disfrutar un poquito los
tres los tres factores la diferencia de presión arterial venosa es esa justamente diferencia que
hay entre la presión dentro de una arteria y la presión final en la vena y vemos en el gráfico de
abajo que hay mucha más presión en el sistema arterial que en el sistema venoso esta
diferencia de presión o este gradiente de presión hace que toda la sangre baje con fuerza hacia
el sistema venoso y genera inercia para retornar al corazón la bomba muscular es simplemente
la acción que tiene los músculos sobre todo en el sistema venoso profundo de contraerse y
comprimir con cada contracción esas venas y empujar la sangre hacia el corazón sobre todo la
bomba sólidos que me la da la bomba de la luz son bonos muy importantes que al caminar
generan el ascenso de la sangre por el sistema venoso la bomba respiratoria si habla de el
efecto de presión intratorácica negativa que se genera dentro de la caja torácica con cada
inspiración y con cada espiración la presión positiva a su vez con cada inspiración no solamente
genera presión negativa intratorácica sino que genera presión positiva intraabdominal que
empuja la sangre también hacia el corazón y este efecto de goma es muy importante si acá
vemos como funcionaría la mano izquierda tiene lo que vendría a representar el diafragma y
adentro de la botella vendría a representar a los pulmones vemos como cada contracción o
asemejando la contracción del diafragma los pulmones se expanden porque alrededor de esos
pulmones se genera una presión en este caso intratorácica negativa que permiten esa presión
intratorácica negativa si yo saco el aire de un recipiente vemos como hace un efecto de bomba
y todo lo que está la periferia está atraído hacia el centro es atraído hacia esa zona de presión
negativa en la sangre lo que genera es un efecto de bomba un efecto de vacío como en el
ejemplo acá de los los moriscos donde succiona toda la sangre de la periferia y las chivas la
retorno hacia la aurícula derecha entonces la diferencia fundamental entre lo que es la
ventilación espontánea y la ventilación mecánica es la inversión de las presiones interact
elásticas se integra neurales las presiones fisiológicas en una ventilación espontánea son
negativas generales efecto de bomba de vacío mientras que la ventilación mecánica las
presiones tanto intratorácico como intra valoradas son positivas y eso trae consecuencias a
nivel sistémico lo que dijimos recién la presión interna tórax así que la presión interior grados
durante las vidas mecánicas son positivas y vamos a ver entonces ahora que más o menos nos
nivelamos con el sistema cardiovascular en los conceptos básicos los efectos fisiológicos de la
ventilación mecánica y también sus complicaciones algunas de sus complicaciones la mayor
cantidad de complicaciones si no todas que generan la ventilación mecánica están
relacionadas directamente con la presión media en la vía aérea la presión media en la vía
aérea es el promedio de versión de un ciclo ventilatorio tanto inspiración como inspiración se
hizo a relacionar por la cantidad de ciclos y la duración de la presión aplicada es una de las
determinantes principales de la oxigenación porque esta presión de la vía aérea esta presión
media de la vida diaria me va a determinar cuánto se mantienen expandido los alveolos y si
esos alumnos se van a mantener y expandir durante todo el ciclo ventilatorio o van a cerrar su
hago la usada al final de la inspiración si es un determinante principal de lo exigen acción
porque al aumentar la presión arterial al ver a media favorece el reclutamiento cada vez hay
más alveolos expandido cubiertos si vemos en este gráfico la presión media de la vía aérea
está representado por el área sombreada esa área gris que se ve en la curva de presión tiempo
en la gráfica este de una ventilación normal fisiológica respirando perdona sería una
respiración a presión positiva pero sin ningún valor agregado del pib fíjate que la respiración se
realiza a la presión barométrica de mientras la figura debe ya agregamos centímetros de agua
de pib y la espiración nunca llega o nunca se realiza a una presión barométrica del celo pero el
área sombra sombreada también aumenta ahora aumentada por eso dijimos que era
dependiente tanto el tiempo inspiratorio como el tiempo respiratoria es la suma de los dos y
en la figura ce el tiempo inspiratorio no solamente se realiza a presión positiva sino que se
aumenta dura más con respecto a la figura de el tiempo inspiratorio y se mantiene los
centímetros de agua débil lo que hace aumentar todavía más la presión media la biblia bien
hablemos entonces los efectos en el sistema respiratorio el zoom que es la causa más
importante de hipoxia mientra pulmonar son ejemplos de condiciones y si patológicas que
hayan son estrictas ya se llama pulmonar un síndrome distrés respiratorio o neumonía
cualquier condición que genere una condensación lo que genere una obstrucción del cerebro
desde alvedro desea sino y no permita el pasaje de aire pero es una sino que está permeable
en su perfusión genera la situación de su la ventilación y calidad reduce el sol primero por dos
mecanismos porque de recluta al vídeo no sé decir expande alveolos abre alvéolos que
estaban previamente colapsada con lo cual aumenta o expande la superficie de intercambio
gracioso y segundo a través de la piel los mantiene abiertos entonces evita que se colapsen
nuevamente en el caso del edema agudo de pulmón la pinta a mí me genera desesperación
porque redistribuye el agua desde los alveolos alistar ticio esto no quiere decir que reduce la
cantidad de agua total sí pero los llevan un trust icio la membrana o la la longitud de la
membrana alvéolo capilar aumenta lógicamente pero el albero queda más libre y puede
ingresar aire se reduce el zoom también se va a alterar la relación bq pero una parte de ese
oxígeno puede llegar a difundir y desde el cce de carbono de la sangre al ala lo he dado
también el espacio muerto aunque los efectos son tan positivos la aplicación de presión
positiva produce una distensión de las vías aéreas de conducción atrás que los bronquiolos los
bronquios y esto genera a la aumentada cual ensanchada de estas vías de conducción en un
aumento del espacio muerto anatómico a la vez si yo sobre diciendo los alveolos que ya
estaban abiertos puede aumentar la presión en trozos alveolos y generar una compresión de
los capilares con lo cual bloqueó la perfusión esos capilares y aumentó más el espacio muerto
a lograr entonces es muy importante la cantidad de presión y la cantidad de de pib que utilizo
en la ventilación mecánica también tenemos efectos no tan positivos en cuanto a la alteración
bq sabemos que la ventilación espontánea redistribuye el flujo gaseoso a las zonas más
posteriores de las bases y la profusión hacia el mismo patrón sigue profunda más la zona
posterior de las bases en la persona en decúbito supino ventilada mecánicamente la presión
del gas va a ir a zonas de menor resistencia y esta zona se encuentra en la zona ártica y
anterior del pulmón pero la reflexión va a seguir estado las zonas posteriores de las bases esto
va a generar alteración begum y una diferencia en una disminución de la oxigenación arterial
es por eso que como vimos en la clase anterior se recurre a la estrategia de pronación para
redistribuir o mejorar esta alteración bq otro efecto no es tan positivo dentro del sistema
respiratoria es el bar o trauma y el bolo trauma los dos hacen referencia a lo mismo a una
lesión al nivelar barotrauma se refiere a la lesión por presión o por sobre versión y el
voluntarismo a la lesión por volumen o por sobre una por distender demasiado de esos esos
alvéolos y llegar a romperlos como sea una manifestada enfisema subcutáneo mediastínico
neumo peritoneo ningún pero cardio y neumotórax recordar que el más importante huele el
que pone en riesgo la vida del paciente más rápido es el neumotórax sobre todo el
neumotórax hipertensivo así que hay que tener en cuenta y hay que estar muy atento a estos
a las presiones que se manejan en el ventilador y cómo responde el paciente por su
impedancia en la vía aérea estas presiones el factor de hoy aunque más asocio comparo
trabajo en la presión y con una presión pico demasiado elevada genera una distensión
demasiado abrupta de las guías aérea y puede generar una lesión muy rápido otra lección del
sistema albiol es el ate elektra uma acordate que la lat electas es el colapso de unidades
alveolares y consecuentemente si es muy grande todo es todo un pulmón si estas esta selecta
mos se debe a la lesión al velar por diferencia de volumen es decir el alvéolos expande
demasiado y colapsa y con cada ciclo respiratorio lo vuelva a repetir este esta fórmula hiper
expansión y colapso hiper expansión y colapso imagínate cualquier material una plastilina si
crees que voy a expandir ir a las chicas de expandirse a chicas la experiencia de chicas que va a
ser un momento donde esa masa se va a romper lo mismo ha pasado con el albero esa
distensión y colapso cíclico va a producir distancia y neuro tura de las paredes alveolares y
consecuentemente una lesión va a ser una unidad del viola a que ella no funcione ya no sea
útil otro proyecto de la ventilación mecánica y también de la aplicación de oxígeno por venir
no hace falta que sea % con la ventilación mecánica pero es la toxicidad por oxígeno cuando se
aplican por periodos prolongados o horas pero mayor al % cual , se puede originar un daño
tisular y en específico como se ha manifestado como una neumonitis que la neumonitis es una
inflamación de las células del revestimiento al violar va a hacer que se acumule además que
ésta acumulan fluidos dentro de la del velo y eso va a dificultar el intercambio por la
membrana alvéolo arterial así que ahí está muy muy presente esta toxicidad por oxígeno y la
neumonía asociada a la ventilación mecánica los pacientes ventilados tienen alto riesgo de
sufrir una neumonía asociada a ventilación mecánica básicamente los factores que
contribuyen a generar estas neumonías son la intubación donde el riesgo se multiplica por
siete primero porque el niño al incubar al paciente todo el sistema de filtrado de la vía aérea
de conducción superior las filias la mucosidad la sangre que calentaba el aire los pelos todo el
sistema de filtrado se pierde y es una vía de acceso directa de cualquier agente patógeno hacia
el interior de la vía aérea por eso es que al manipular paciente into ado tenemos que ser
sumamente cuidadoso y asépticos para nuevas generar nosotros o para no ser nosotros y nos
curadores de algún agente patógeno también lógicamente el tiempo que lleve esta persona en
tu hada va a estar condicionando mucho a que tenga o no una neumonía asociada a la
ventilación mecánica un proceso quirúrgico que dure pocas horas y requiera intubación el
paciente va a tener menos riesgos que una persona que está primero sus o días de intubación
orotraqueal y pase luego una traqueostomía donde la permeabilidad o la vía entrada hacia
hacia el parénquima pulmonar y hacia el sistema avioneta libre y luego el uso del filtrado y
unificado que está hace con los filtros hm y si tenemos un unificador activo con el
humidificador activo cuanto más asemeje el filtrado y lo unificado a lo que realiza la vía aérea
convicción superior menor es el riesgo de de tener esta neumonía social la ventilación
mecánica y lógicamente contraer una neumonía asociada a la ventilación mecánica conlleva
mayor morbimortalidad sobre todo en pacientes críticos y lógicamente prolonga la estadía
hospitalaria y de ventilación mecánica los efectos en el sistema cardiovascular están
relacionados con la diferencia de presión intratorácica y acá se refleja todo lo que vimos de el
gasto cardíaco de la precarga y de retorno menos el efecto en el sistema cardiovascular es
mayor al inicio la ventilación mecánica iba disminuyendo es atendida de forma progresiva
lógicamente porque el sistema incorporada el sistema cardiovascular se va adaptando a estos
cambios de depresión al cambio de presión negativa intratorácica al cambio de presión
positiva intratorácica y se va acomodando un cambio un efecto no tan positivo en el sistema
cardiovascular es la reducción del retorno venoso imagínate el efecto de compresión que
genera la reacción positiva intratorácica sobre el sistema de los grandes vasos que hacen que
aumente la presión venosa central ya la presión venosa central en la presión de retorno no es
negativa no es una presión que ayuda a la sangre a retornar a la aurícula derecha sino que le
impone una restricción le impone un aumento de presión y le dificulta su llegada aumenta la
presión venosa central también aumenta la presión en la aurícula derecha y disminuye el
retorno venoso se disminuye el retorno venoso disminuye la precarga ventricular derecha
acordate que la precarga ventricular era toda la sangre que ingresa en el ventrículo antes de
iniciarla sixto si yo tengo menor llegada de sangre a la aurícula derecha va a ser menor la
cantidad de sangre que pueda recepcionar ese ventrículo y consecuentemente la sístole va a
enviar menor sangre al sistema y si envía menos sangre al sistema disminuye el gasto cardíaco
y si disminuye el gasto cardíaco también disminuye la presión arterial si bien la disminución del
retorno venoso se hace a la aurícula derecha el sistema derecho y el sistema izquierdo
cardíaco están programamos en serie lo que significa que la repercusión en uno lo que pasa en
uno va a repercutir en el otro la pérdida la pérdida súbita depresión intratorácica cuando el job
desconectó al paciente si yo no lo hago de una forma progresiva y incontrolada simplemente le
sacó los valores de ventilación mecánica y lo lo estuvo va a hacer que genere un efecto rebote
todo lo que estaba compensado en el sistema cardiovascular o toda esa esa taquicardia que va
que vamos a ver más adelante pues ese aumento de resistencia periférica para compensar la
presión sistémica si yo se desconectó de golpe al paciente voy a hacer que la presión se le ve
demasiado y genere muy probablemente un edema pulmonar y sobre todo con susan valores
elevados de pib y lo desconectó de golpe otro efecto aún no tan bueno en el sistema
cardiovascular es el aumento de la resistencia vascular pulmonar yo critico valores de pib
elevados muy elevados mayores a centímetros de agua voy a producir una sobredistensión
albiol ahora imagínate que yo estoy enviando estoy tratando de mantener a toda costa a libros
abiertos habilidades distendidos o esté programando una maniobra terapéutica de reapertura
y reclutamiento al grado si yo me excedo o no controló bien la presión pues sobre extender
unidades a violar es con lo que voy a comprimir los capilares por superar la presión ayuda a la
presión de los capilares esto ha aumentado la asistencia vasculares por nueva voy a colapsar
ya es y venosas unidades capilares y toda la sangre que viene por el sistema pulmonar se me
encontraba con una resistencia mucho mayor esto va a generar un aumento de la presión en el
sistema pulmonar si yo género un aumento en este sistema pulmonar en este sistema vascular
pulmonar va a aumentar la carga ventricular derecha que es la post carga ventricular derecha
básicamente es la fuerza que hace el ventrículo una vez que se cerraron las válvulas y antes
que se abra la válvula pulmonar en el caso de ventrículo derecho antes que se abra la válvula
formulada el ventrículo comprime o genera una compresión un aumento de presión que se
llamamos carga antes de la apertura de la válvula pulmonar lógicamente si yo tengo una
resistencia pulmonar en la arteria pulmonar porque hay unidades capilares que están
colapsadas y me generan un aumento de la resistencia esa carga esta presión que tiene que
hacer el ventrículo para abrir la válvula pulmonar va a ser mucho mayor imagínate que la
presión sistólica de la arteria pulmonar promedio es de milímetros de mercurio si yo genero
vamos a llamar un piquete en el sistema capilar pulmonar por sobre distensión al violar esa
presión arterial ya no va a ser de pues se va a hacer puedes hacer entonces que el ventrículo
abra la válvula pulmonar va a tener que vencer esos esos esos no importa el número pero va
a tener que vencer ese número para abrir la válvula entonces si hay una resistencia en el
sistema vascular pulmonar aumenta la carga ventricular derecha si el ventrículo hace mucha
fuerza con los con los siglos siguientes se va a dilatar aumenta o se va a distender para poder
llegar a comprimirse y vencer esa resistencia que estaba imponiendo se aumenta la matrícula
derecha voy a disminuir el volumen sistólico y ocasionalmente si llegara a ser continuo en el
tiempo puedo cocinar una desviación del tabique intra interventricular si éste llegara genera
una desviación desde que entré ventricular va a producir una disminución en el volumen
ventricular izquierda parte del ventrículo derecho va a ocupar el ventrículo izquierdo y va a ser
que disminuye el gasto cardíaco porque el ventrículo izquierdo que es el que tiene que enviar
toda la sangre hacia el sistema periférico va a tener menos espacios de recepción al reservorio
para bombeada y enviarlas al sistema periférico este efecto es mucho más evidente si
coexisten con la presencia de hipovolemia y falla ventricular la izquierda previa y cómo se va a
objetivar este fenómeno en la clínica con una disminución de la arterial sistólica en relación
directa con cada ciclo ventilatorio entonces si yo clínicamente observo que la presión arterial
sistólica disminuye cada vez que el paciente inspira me está hablando de toda esta cascada de
sucesos que venimos diciendo hasta ahora otro efecto en el sistema cardiovascular enrique
isquemia miocárdica el flujo arterial coronario depende de la diferencia de presión diastólica
aórtica y la presión calidad histórica ventricular izquierda es decir la presión que genera la
aorta en su día soles y la presión que genera el volumen al final de la diástole ventricular
izquierda esa diferencia de presión va a ser la que rige el flujo arterial coronaria [Música] si yo
disminuyó este evento si por la aplicación de ventilación mecánica disminuye este gradiente sí
porque disminuye el gasto cardíaco porque hay potencia arterial porque disminuye la precarga
porque hay compresión de los vasos coronarios por los mismos pulmones por la ventilación
mecánica a presión positiva puede causar isquemia miocárdica y no es un objetivo no es un
hecho que querramos que suceda el sistema cardiovascular va a crear mecanismos
compensadores a estos si bien los efectos que que nombramos no son demasiado alentadores
el sistema cardiovascular dijimos hoy al principio de la clase que se adaptaba muy bien y que
los cambios no eran muy agudos que era cabeza largo y no tan crónica sabemos que los
individuos normales es infrecuente que se desarrolle una hipotensión arterial demasiado
relevante más importante asociada a la activación de cañas porque porque al disminuir el
volumen sistólico esto es rápidamente compensado por un aumento en el tono simpático
junto con taquicardia y como cuando un aumento de la resistencia vascular periférica esto
hace que la presión arterial se mantenga en valores estables y no se que no se observe
grandes cambios en el sistema que operan siempre y cuando el paciente esté con un sistema
cardiovascular que pueda responder estas demandas si estás la efectividad es lo mecanismo es
decir que es que el cuerpo o el sistema cardiovascular al tener un aumento del tono simpático
genere taquicardia genera aumento de la resistencia vascular periférica van a depender de la
integridad de los reflejos neurovasculares del paciente si el paciente por alguna de las
alteraciones que vemos acá abajo que pueden ser la administración de fármacos simpático
líticos la sedación profunda la anestesia espinal o la lesión medular simpático líquidos aquellas
aquellos fármacos que bloquean la acción del sistema simpático adjunto con la taquicardia que
la bloquean o parcial o totalmente de gea disminución de la frecuencia cardíaca general
disminución de la resistencia periférica baja no van a lograr mantener una presión arterial
estable y si se van a desarrollar todos los efectos nocivos o los efectos adversos en el sistema
cardiovascular otro de los defectos buenos o una de las de las cosas que podemos rescatar en
el sistema cardiovascular la reducción de los efectos adversos de la aplicación mecánica sobre
el sistema cardiovascular fíjate que la verdad sea devuelta la gráfica de la presión media en la
vía aérea sigue al mantener una presión una presión media de la vía aérea lo más baja posible
ayuda a minimizar oa reducir los efectos adversos del gasto cardíaco durante la ventilación
mecánica mantener tiempos inspiratorio cortos mantener los niveles de pib lo más bajos
posibles hacen que toda esta área bajo curva esto está éstas son más esta zona sombreada gris
no sea tan grande y por lo tanto los aspectos cardiovasculares no se han parado antes si
hablamos del flujo inspiratorio en el sistema cardiovascular y administramos a través de la
activación mecánica un flujo inspiratorio rápido vamos a disminuir el tiempo inspiratorio y
vamos a disminuir