Rev Esp Anestesiol Reanim.

2013;60(9):489---497

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

ORIGINAL

Analgesia combinada epidural-intradural para el trabajo de parto:

una revisión bibliográfica sistemática cuantitativa (metaanálisis)
J. Pascual-Ramírez a,∗ , J. Haya Palazuelo b y J.M. Valverde Mantecón a

a
Servicio de Anestesiología, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España
b
Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España

Recibido el 29 de enero de 2013; aceptado el 17 de abril de 2013

Disponible en Internet el 28 de junio de 2013

PALABRAS CLAVE Resumen

Analgesia para el Objetivo: Metaanálisis de la analgesia combinada intradural-epidural para el parto que incluya
parto; fentanilo y/o morfina intradural (analgesia combinada) en comparación con otras técnicas
Analgesia neuroaxial; neuroaxiales (analgesia epidural).
Analgesia epidural; Material y método: Búsqueda bibliográfica de ensayos clínicos aleatorizados en MEDLINE,
Analgesia combinada; EMBASE y Biblioteca Cochrane. El tamaño del efecto para variables cuantitativas fue anali-
Opiáceos zado por la diferencia de medias ponderadas; para variables cualitativas, por el coeficiente de
intradurales; razón de ventajas. Se analizaron las variables: duración del parto, tipo de parto (espontáneo,
Metaanálisis instrumentado y cesárea), bloqueo motor, dolor y satisfacción. En general, se utilizó un modelo
de efectos aleatorios.
Resultados: Fueron seleccionados 21 ensayos de 38 iniciales, con un total de 3.646 pacientes.
La variable tipo de parto con sus 3 subgrupos fue la única en mostrar homogeneidad (p > 0,1 de
Q; I2 < 50%). No hubo diferencias en las variables analizadas, salvo en dolor, que fue ventajoso
en 0,55 puntos sobre una escala de 10 para el grupo con fentanilo-morfina intradural.
Conclusión: La analgesia combinada intradural-epidural con fentanilo o morfina intradural no
ofrece ventajas significativas sobre la epidural estándar.
© 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Combined epidural-spinal analgesia during labor: A quantitative systematic review

Labor analgesia; of the literature (meta-analysis)
Neuraxial analgesia;
Epidural analgesia; Abstract
Combined analgesia; Objective: To perform a meta-analysis on the use of combined epidural-intrathecal analge-
Intrathecal opiates; sia during labor, including intrathecal fentanyl and/or morphine compared to usual epidural
Meta-analysis techniques.
Material and method: A literature search was made looking for randomized clinical trials in
MEDLINE, EMBASE and Cochrane Library. The size of the effect for quantitative variables was

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: pascrib@hotmail.com (J. Pascual-Ramírez).
0034-9356/$ – see front matter © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.04.015
490 J. Pascual-Ramírez et al

analyzed by weighted mean difference; for qualitative variables, by odds ratio. Variables analy-
zed were: labor duration, type of delivery (spontaneous, instrumental and caesarean section),
motor blockade, pain, and satisfaction. The analysis used in most cases was a random effects
model.
Results: A total of 21 trials, which included 3.646 patients, were selected out of the 38 initially
found. The type of delivery variable with its 3 subgroups was the only one to show uniformity
(p > Q 0.1; I2 < 50%). There were no differences in the variables analyzed except pain, which
was advantageous for the group with intrathecal fentanyl or morphine by 0.55 points out of 10.
Conclusion: Combined analgesia including intrathecal fentanyl-morphine does not offer signi-
ficant advantages compared to the standard epidural.
© 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción Búsqueda inicial

38 ensayos clínicos
El control del dolor y una mayor satisfacción sobre la expe-
riencia del parto son la base de la generalización del uso
de las técnicas neuroaxiales. Ahora bien, la analgesia epi- 1 estudio afecta a 16 estudios incluyen
dural ha sido asociada a un periodo expulsivo alargado, otros resultados sufentanilo
uso más frecuente de oxitocina y una mayor tasa de parto (Cascio) intratecal solo
instrumentado1 . Estos efectos han sido atribuidos a una
alteración del reflejo de Ferguson-Harris debido al bloqueo
nervioso producido por los anestésicos locales epidurales2 .
La adición de opiáceos intradurales (IT) a la analgesia epidu- Incluidos 21 ensayos
clínicos con fentanilo
ral, conocida como analgesia combinada, fue concebida para y/o morfina
atenuar esos efectos, al proporcionar analgesia sin bloqueo intratecal
motor. La Guía de práctica clínica para anestesia obsté-
trica de 2007 de la American Society of Anesthesiologists
establece que los efectos de la técnica combinada sobre el
bloqueo motor son equívocos3 .
Bajo la denominación analgesia combinada epidural-
intradural se albergan distintos agentes opiáceos IT como el 5 estudios
15 estudios 1 estudio
sufentanilo, el fentanilo y la morfina, que ofrecen diferen- morfina
fentanilo morfina
intratecal
cias sustanciales entre sí. La mayoría de los ensayos clínicos intratecal solo intratecal sola
asociada
incluidos en los metaanálisis disponibles se refieren al sufen-
tanilo, unos pocos al fentanilo y prácticamente ninguno a la Figura 1 Diagrama de flujo del metaanálisis.
morfina. En nuestro medio solo están disponibles el fentanilo
y la morfina. Si a este hecho le añadimos que el metaanálisis
de referencia en este campo4 terminó su reclutamiento en el observacionales fueron descartados. Las búsquedas fueron
2004 y que la mayoría de los estudios que incluyen fentanilo realizadas en las bases de datos MEDLINE y EMBASE, así
y/o morfina IT son posteriores a esa fecha, concluimos que como en la Biblioteca Cochrane. Se utilizaron los términos
podría ser útil una revisión sistemática que examinara los descriptores «combined spinal epidural» AND «labor epidu-
posibles efectos de la analgesia IT-epidural combinada con ral analgesia», «intrathecal opiates» AND «labor analgesia»,
los opiáceos fentanilo o morfina frente a la analgesia epidu- «intrathecal morphine» AND «labor analgesia» en el periodo
ral estándar sobre el parto, y que tuviera validez en nuestro comprendido desde enero de 1990 hasta octubre de 2011.
medio. Se aplicó la escala de Jadad5 para evaluar la calidad en la
exposición de datos de los estudios incluidos (escala de 1
a 5 puntos; mínimo requerido 2 puntos). Fueron excluidos
Material y métodos 16 estudios que utilizaban el sufentanilo como agente opiá-
ceo IT único. La finalidad última del metaanálisis no era
Reclutamiento de estudios meramente académica, sino de aplicación de la validez
externa de sus conclusiones a una realidad clínica como la
Se realizó una búsqueda de ensayos clínicos aleatoriza- de las salas de parto de los hospitales de nuestro ámbito.
dos (ECA) publicados acerca de la analgesia combinada Un pequeño ECA con fentanilo IT fue descartado por estu-
IT-epidural para el dolor del parto en comparación diar otros resultados de estrés materno no considerados por
con la analgesia epidural. Los estudios retrospectivos y nosotros6 . La figura 1 contiene el algoritmo de decisiones.
Analgesia combinada espinal-epidural para el parto: un metaanélisis
Quedaron 21 estudios; en 15 se utilizaba el fentanilo
como único opiáceo IT, y 6 incluían la morfina IT (4 de
ellos con fentanilo asociado, uno con sufentanilo asociado
y otro con morfina sola). Dieciséis estudios compararon la
técnica combinada con la epidural, 3 compararon la morfina
IT con la «no inclusión de morfina IT», uno comparó 2 dosis
de morfina IT (en este supuesto se asimiló la dosis baja de
morfina a su no-uso) y otro comparó una técnica combinada
con fentanilo con la técnica combinada sin opiáceo (todas
las técnicas combinadas menos la de este último estudio
utilizaron bien fentanilo, bien morfina o ambos por vía IT).
Por consiguiente, la comparación no fue en última instancia
«combinada» frente a «epidural», sino «fentanilo y/o mor-
fina IT» frente a la «no inclusión de opiáceo IT en la técnica
analgésica neuroaxial» (que en la mayoría de los casos fue
analgesia epidural).
Las características en cuanto a año de publicación, diseño
del estudio, número de pacientes, tipo de población y dis-
tribución por grupos, e intervención aparecen detalladas en
la tabla 1.
Variables analizadas
La variable principal fue la duración del parto debido a que
el metaanálisis de referencia disponible hasta la fecha (el
mencionado de Simmons et al. en la Biblioteca Cochrane4 ),
que comparaba la analgesia epidural a bajas dosis con anal-
gesia combinada IT-epidural, excluyó esta variable de su
análisis. También fue incluida la variable tipo de parto
(espontáneo frente a instrumentado frente a cesárea) por-
que es el resultado obstétrico de mayor relevancia y es
el que ayuda a interpretar en un contexto adecuado la
variable duración. También hemos analizado el grado de blo-
queo motor, cuya minimización sería la condición necesaria
para el progreso del parto. Hemos utilizado para la compa-
ración el punto entre 15 y 30 min después de la iniciación de
la técnica para ser evaluado, así como al final del periodo
de dilatación. Hemos distinguido las pacientes con un valor
en la escala de Bromage de 1 o bien capaces de andar, en
contraste con los otros niveles de bloqueo motor o bien
no capaces de andar, para dicotomizar la variable como
indemne frente a bloqueado. La evaluación del dolor
como garantía de efectividad de las técnicas comparadas
se realizó en un punto entre 15 y 30 min después de la téc-
nica, por ser el punto mejor informado entre los trabajos
disponibles. Hemos igualado las 2 escalas utilizadas, escala
numérica y escala visual analógica, sobre un coeficiente de
0 a 10. En cuanto a la encuesta de satisfacción, hemos dico-
tomizado la variable, distinguiendo entre una satisfacción
óptima frente a subóptima. En los casos en que la variable
estaba cuantificada en una escala, hemos atribuido a valo-
res por encima del percentil 75 la categoría de óptima, y el
resto a la de subóptima.
La información sobre las variables fue extraída de los
estudios de forma independiente por 2 personas distintas
con arreglo a un esquema preestablecido.
Métodos estadísticos
Los resultados de variables de tipo continuo, como la dura-
ción del parto, fueron expresados como media y desviación
491
típica. Se computaron diferencias de medias ponderadas
(con su intervalo de confianza [IC] al 95%) como medida del
tamaño del efecto mediante el cálculo del estadístico g y su
IC al 95%.
Analizamos si los estudios incluidos compartían un efecto
tamaño en común según su diseño, es decir, si el estadís-
tico era extraído de la misma población estadística o no.
Observamos que no siempre era así y optamos por utili-
zar un modelo de efectos aleatorios de modo generalizado.
Si la distribución de los tamaños del efecto de la variable
era homogénea según los cálculos (es decir, si p > 0,1 para
el estadístico Q con n-1 grados de libertad, se rechaza la
heterogeneidad; del mismo modo que si el estadístico I2 ,
como expresión de la ratio en porcentaje de heterogenei-
dad respecto de la variación observada, era menor del 50%)
se comprobó el modelo de efectos fijos para el cálculo del
tamaño del efecto, por si arrojaba resultados diferentes al
modelo aleatorizado. Si los resultados mostraban heteroge-
neidad (p < 0,1; I2 > 50%), se buscaría la causa de la misma
(intervención, dosis, etc.) y se usaría el modelo aleatori-
zado de cálculo del tamaño del efecto, tal como estaba
planeado.
Las variables ordinales fueron reordenadas a dicotómicas
y estas fueron extraídas como un todo o nada y analiza-
das mediante un coeficiente de razón de ventajas u odds
ratio con su IC al 95%. Se confeccionó un Forest plot para
las variables utilizadas. Se utilizó el paquete estadístico
Comprehensive Meta-Analysis V2, Biostat Inc., Englewood,
EE. UU.
Resultados
Fueron incluidos 21 estudios que sumaron 3.646 pacientes.
El resultado del metaanálisis estableció que no hay diferen-
cia en la duración del parto (diferencia estándar de medias
0,078; IC 95% -0,59 a 0,43; p = 0,764) al comparar una téc-
nica que incluyera morfina o fentanilo IT con otra técnica
neuroaxial que no incluyera esos opiáceos IT (fig. 2). Fueron
12 los estudios incluidos con esta variable (1.044 pacientes).
Una diferencia estándar de medias por encima de 0 estaría
en contra de la hipótesis de que los opiáceos IT morfina y/o
fentanilo favorecen una duración más corta del parto, en
comparación con otra técnica neuroaxial que no contenga
opiáceos IT. Ninguno de los estudios incluidos mostró una
conclusión neta favorable o contraria a la hipótesis por sí
mismo, salvo el de Marcos Vidal et al.22 , en el que se halló
una diferencia de 20 min menos de duración del parto uti-
lizando una dosis mayor de morfina IT en comparación con
una dosis menor.
El estudio de Collis et al.9 fue el más preciso (error
estándar 0,142) y el de mayor peso relativo (20,53%) de
los contemplados para esta variable resultado, seguido por
el de Pascual-Ramirez et al.27 (error estándar 0,168 y peso
relativo 14,79%), el de Souza et al.25 (error estándar 0,177 y
peso relativo 13,33%) y Skupski et al.24 (error estándar 0,178
y peso relativo 13,31%).
No hubo diferencias en la incidencia de parto espontáneo
(OR 1,04; IC 95% 0,89 a 1,21; p = 0,885), parto instrumen-
tado (OR 0,94; IC 95% 0,79 a 1,12; p = 0,537) ni cesárea (OR
1,002; IC 95% 0,84 a 1,19; p = 0,98), según este metaanálisis
(figs. 3---5).
 492
Tabla 1 Características de los estudios incluidos en el metaanálisis
Autor Año Diseño N total Paridad Grupos (n) Intervención intradural Control
Abouleish et al. 7
1991 ACS 62 Variada Epi (22) vs. CSE (40) IT MF 200 ␮g Epi bupi 0,125%
Caldwell et al.8 1994 Aleatorizado 59 Variada Epi (33) vs. CSE (26) IT MF 250 ␮g + fenta 25 ␮g Epi bupi 0,25% + sufenta 10 ␮g + bupi 0,125%
Collis et al.9 1995 Aleatorizado 197 Variada Epi (99) vs. CSE (98) IT fenta 25 ␮g + bupi 2,5 mg Epi bupi 0,25%
Parry et al.10 1998 Aleatorizado 60 Variada Epi (30) vs. CSE (30) IT fenta 25 ␮g + bupi 2,5 mg Epi bupi 0,1% + fenta 2 ␮g/ml
Price et al.11 1998 Aleatorizado 93 Variada Epi (48) vs. CSE (45) IT fenta 25 ␮g + bupi 2,5 mg Epi bupi 0,1% + fenta 75 ␮g + fenta 2 ␮g/ml
Dresner et al.12 1999 Aleatorizado 1.008 Variada Epi (484) vs. CSE (524) IT fenta 25 ␮g + bupi 2,5 mg Epi bupi 0,1% + fenta 2 ␮g/ml
Hepner et al.13 2000 ADC 50 Variada Epi (24) vs. CSE (26) IT fenta 25 ␮g + bupi 2,5 mg Epi bupi 0,0625% + fenta 2 ␮/ml
Nickells et al.14 2000 Aleatorizado 142 Variada Epi (73) vs. CSE (69) IT fenta 25 ␮g + bupi 2,5 mg Epi bupi 0,125% + bupi 0,1% + fenta 5-2 ␮/ml
COMET15 2001 Aleatorizado 1.054 Nulíparas Epi (703) vs. CSE (351) IT fenta 25 ␮g + bupi 2,5 mg Epi bupi 0,25% o bupi 0,1% + fenta 2 ␮g/ml
Gómez et al.16 2001 ACS 42 Variada Epi (21) vs. CSE (21) IT fenta 25 ␮g + bupi 2,5 mg Epi bupi 0,25% + bupi 0,125% + fenta 1 ␮g/ml
Hess et al.17 2003 ADC 60 Variada IT MF (30) vs. sin MF (30) IT MF 125 ␮g + fenta IT fenta 12,5 ␮g + bupi 2 mg
12,5 ␮g + bupi 2 mg
Zeidan18 2004 ADC 101 Nulíparas Epi (51) vs. CSE (50) IT fenta 25 ␮g + bupi 1,25 mg Epi bupi 0,0625% + fenta 1,5 ␮g/ml
Vasudevan et al.19 2007 ADC 55 Variada IT MF (27) vs. sin MF (28) IT MF 100 ␮ + fenta IT bupi 2 mg + fenta 12,5 ␮g
12,5 mg + bupi 2 mg
Cortes et al.20 2007 Aleatorizado 40 Variada Epi (20) vs. CSE (20) IT fenta 25 ␮g Epi bupi 0,25% + fenta 100 ␮g
Culha et al.21 2007 Aleatorizado 40 Variada IT MF (20) vs. sin MF (20) IT MF 100 ␮g + ropi 3 mg IT ropi 3 mg + morfina 50 mg
Marcos Vidal et al.22 2008 ACS 64 Nulíparas CSE bupi (32) vs. fenta (32) IT fenta 25 ␮g Epi ropi 0,2% + IT bupi 2,5 mg
Bhagwat et al.23 2008 ADC 60 Nulíparas Epi (30) vs. CSE (30) IT fenta 25 ␮g + bupi 1,25 mg Epi bupi 0,0625% + fenta 2 ␮g/ml
Skupski et al.24 2009 Aleatorizado 127 Variada Epi (63) vs. CSE (64) IT fenta 20 ␮g + bupi 2,5 mg Epi bupi 0,0625% + fenta 2 ␮g/ml
Souza et al.25 2009 Aleatorizado 128 Nulíparas Epi (65) vs. CSE (63) IT fenta 20 ␮g + bupi 3 mg Epi levobupi 0,25%
Hein et al.26 2010 Aleatorizado 60 Nulíparas IT MF (30) vs. sin MF (30) IT MF 100 ␮g + sufenta IT bupi 1,25 mg + sufenta 5 ␮g
5 ␮g + bupi 1,25 mg
Pascual-Ramirez 2011 ACS 142 Variada Epi (71) vs. CSE (71) IT MF 200 mg + fenta Epi levobupi 0,1-0,25% + fenta 1-3 ␮/ml
et al.27 25 ␮g + bupi 2,5 mg
ACS: aleatorizado ciego simple; ADC: aleatorizado doble ciego; bupi: bupivacaína; CSE: combinada espinal; Epi: epidural; fenta: fentanilo; IT: intradural; levobupi: levobupivacaína; MF:

J. Pascual-Ramírez et al
morfina; sufenta: sufentanilo.
Analgesia combinada espinal-epidural para el parto: un metaanélisis 493

Study name Statistics for each study Std diff in means and 95% CI
Std diff Standard Lower Upper Relative Relative
in means error Variance Iimit Iimit Z-Value p-Value weight weight
Abouleish, 1991 2,977 0,377 0,142 2,239 3,716 7,902 0,000 7,62
Collis, 1995 0,011 0,142 0,020 -0,269 0,290 0,074 0,941 8,98
Hess, 2003 0,509 0,262 0,069 -0,005 1,023 1,941 0,052 8,38
Vasudevan, 2007 0,423 0,273 0,074 -0,112 0,957 1,550 0,121 8,32
Cortes, 2007 -0,052 0,316 0,100 -0,672 0,567 -0,166 0,868 8,04
Culha, 2007 -0,532 0,322 0,104 -1,163 0,098 -1,654 0,098 8,00
Marcos vidal, 2008 0,280 0,251 0,063 -0,213 0,772 1,113 0,266 8,45
Bhagwat, 2008 -3,704 0,425 0,181 -4,538 -2,870 -8,706 0,000 7,26
Skupski, 2009 0,132 0,178 0,032 -0,216 0,481 0,745 0,456 8,83
Souza, 2009 -0,035 0,177 0,031 -0,381 0,312 -0,197 0,844 8,84
Hein, 2010 -0,313 0,260 0,067 -0,822 0,196 -1,204 0,228 8,40
Pascual, 2011 0,014 0,168 0,028 -0,315 0,343 0,085 0,933 8,88
-0.003 0,247 0,061 -0,487 0,481 -0,012 0,990
-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00

Se alarga con Epidural Se alarga con combinada

Figura 2 Duración del parto.

Test de heterogeneidad: Q = 168; dF = 11; p < 0,001; I2 = 93,47%. Modelo de efectos aleatorios.

Study name Statistics for each study Events / Total Odds ratio and 95% CI
Odds Lower Upper Relative Relative
ratio Iimit Iimit Z-Valuep-Value Combinada Epidural weight weight
Abouleish, 1991 0,765 0,206 2,846 –0,399 0,690 31 / 40 18 / 22 1,17
Caldwell,1994 0,507 0,174 1,479 –1,243 0,214 14 / 26 23 / 33 1,75
Collis, 1995 0,979 0,559 1,712 –0,075 0,940 46 / 98 47 / 99 6,42
Parry,1998 1,000 0,356 2,809 0,000 1,000 18 / 30 18 / 30 1,88
Price, 1998 0,870 0,384 1,967 –0,336 0,737 20 / 45 23 / 48 3,02
Dresner,1999 1,013 0,791 1,298 0,102 0,919 281 / 524 258 / 484 32,74
Hepner,2000 1,373 0,386 4,876 0,490 0,624 20 / 26 17 / 24 1,25
Comet,2001 1,168 0,901 1,516 1,173 0,241 150 / 351 274 / 703 29,68
Gómez,2001 0,825 0,244 2,785 –0,310 0,757 11 / 21 12 / 21 1,36
Hess, 2003 1,818 0,518 6,382 0,933 0,351 25 / 30 22 / 30 1,27
Zeidan,2004 1,176 0,500 2,764 0,371 0,711 36 / 50 35 / 51 2,75
Vasudevan, 2007 1,200 0,319 4,518 0,270 0,788 22 / 27 22 / 28 1,14
Cortes, 2007 1,227 0,350 4,307 0,320 0,749 12 / 20 11 / 20 1,27
Culha, 2007 1,588 0,236 10,704 0,475 0,635 18 / 20 17 / 20 0,55
Marcos vidal, 2008 0,881 0,329 2,360 –0,251 0,802 14 / 32 15 / 32 2,07
Skupski, 2009 1,134 0,459 2,799 0,272 0,786 53 / 64 51 / 63 2,46
Souza, 2009 0,646 0,321 1,299 –1,226 0,220 30 / 63 14 / 30 4,12
Hein, 2010 1,495 0,540 4,136 0,774 0,439 17 / 30 57 /71 1,94
Pascual, 2011 0,780 0,351 1,735 –0,609 0,543 54 / 71 3,15
1,033 0,897 1,191 0,455 0,649
0,01 0,1 1 10 100
Más espontáneos con epidural Más espontáneos con combinada

Figura 3 Parto espontáneo.

Test de heterogeneidad: Q = 7,2; dF = 15; p = 0,95; I2 < 0,001%. Modelo de efectos fijos.

La evaluación del dolor (fig. 6), obtenida en un momento
entre 15 y 20 min después de realizada la técnica, arrojó
una valoración favorable para el procedimiento IT fentanilo-
morfina como eficacia analgésica subjetiva de 0,55 puntos
de ventaja (p = 0,004; IC 95% −0,18 a −2,9), pero los estudios
fueron sumamente heterogéneos entre sí (I2 = 94,45%).
La evaluación de la fuerza motora (fig. 7), obtenida en
un momento entre 15 y 20 minutos después de realizada la
técnica, mostró una heterogeneidad entre los estudios con-
siderable (I2 = 66,4%). No se pudo confirmar una diferencia
significativa en fuerza motora entre los estudios que inclu-
yeron fentanilo-morfina IT y los que no (OR 0,81; p = 0,347;
IC 95% 0,52 a 1,26).
El análisis de satisfacción (fig. 8), arrojó una diferencia
entre los estudios con y sin fentanilo-morfina IT que no fue
significativa (OR = 1,23; p = 0,47; IC 95% 0,7 a 2,17) entre las
dos técnicas.
Las variables parto espontáneo, parto instrumentado y
cesárea mostraron una p > 0,1 para el valor de Q y una
I2 < 50%, por lo que se comprobó para ellas un modelo de
efectos fijo, que arrojó los mismos resultados y conclusiones
que el modelo de efectos aleatorios.
Discusión
La variable duración del parto y las de tipo obstétrico de
incidencia de cesárea, incidencia de parto instrumentado
e incidencia de parto espontáneo coincidieron con previos
hallazgos en la literatura, en el sentido de que no hubo
494 J. Pascual-Ramírez et al

Study name Statistics for each study Events / total Odds ratio and 95% CI

Odds Lower Upper

ratio limit limit Z-Value p-Value Combinada Epidural
Collis, 1995 0,976 0,553 1,721 –0,085 0,932 40 / 98 41/ 99
Price, 1998 0,894 0,368 2,171 –0,248 0,804 13 / 45 15/ 48
Dresner, 1999 1,216 0,911 1,621 1,328 0,184 138 / 524 110 / 484
Hepner, 2000 1,917 0,163 22,606 0,517 0,605 2 / 26 1 / 24
Comet, 2001 0,848 0,641 1,121 –1,158 0,247 102 / 351 229 / 703
Gómez, 2001 0,800 0,216 2,969 –0,334 0,739 6 / 21 7 / 21
Hess, 2003 3,222 0,316 32,889 0,987 0,324 3 / 30 1 / 30
Zeidan, 2004 1,021 0,196 5,318 0,025 0,980 3 / 50 3 / 51
Vasudevan, 2007 2,160 0,184 25,316 0,613 0,540 2 / 27 1 / 28
Cortes, 2007 0,375 0,091 1,543 –1,359 0,174 4 / 20 8 / 20
Culha, 2007 0,317 0,012 8,260 –0,691 0,490 0 / 20 1 / 20
Marcos vidal, 2008 1,137 0,421 3,068 0,253 0,800 14 / 32 13 / 32
Souza, 2009 0,968 0,451 2,080 –0,082 0,934 18 / 63 19 / 65
Hein, 2010 0,500 0,155 1,616 –1,158 0,247 6 / 30 10 / 30
Pascual, 2011 0,486 0,086 2,740 –0,818 0,413 2 / 71 4 / 71
0,974 0,823 1,153 –0,305 0,760
0,01 0,1 1 10 100

Mayor tasa com epiduranayor tasa con combinada

Figura 4 Parto instrumentado.

Test de heterogeneidad: Q = 7,52; dF = 13; p = 0,87; I2 < 0,001. Modelo de efectos fijos.

Study name Statistics for each study Events / Total Odds ratio and 95% CI

Odds Lower Lower

ratio Limit Limit Z-Value p-Value Combinada Epidural

Abouleish, 1991 1,306 0,351 4,858 0,399 0,690 9 / 40 4 / 22

Collis, 1995 1,116 0,467 2,666 0,248 0,804 12 / 98 11 / 99
Price, 1998 1,382 0,529 3,609 0,666 0,509 12 / 45 10 / 48
Dresner, 1999 0,852 0,628 1,155 –1,033 0,302 102 / 524 107 / 484
Hepner, 2000 0,545 0,133 2,235 –0,842 0,400 4 / 26 6 / 24
Coment, 2001 0,988 0,743 1,313 –0,083 0,934 99 / 351 200 / 703
Gómez, 2001 2,235 0,362 13,784 –0,867 0,386 4 / 21 2 / 21
Hess, 2003 2,154 0,363 12,764 0,845 0,398 4 / 30 2 / 30
Zeidan, 2004 0,889 0,313 2,525 –0,221 0,825 8 / 50 9 / 51
Vasudevan, 2007 0,368 0,065 2,086 –1,129 0,259 2 / 27 5 / 28
Cortes, 2007 4,750 0,481 46,906 1,334 0,182 4 / 20 1 / 20
Culha, 2007 1,000 0,127 7,893 0,000 1,000 2 / 20 2 / 20
Marcos vidal, 2008 1,000 0,227 4,400 0,000 1,000 4 / 32 4 / 32
Skupski, 2009 0,882 0,357 2,178 –0,272 0,786 11 / 64 12 / 63
Souza, 2009 2,227 0,870 5,700 1,669 0,095 15 / 63 8 / 65
Hein, 2010 0,722 0,147 3,545 –0,401 0,688 3 / 30 4 / 30
Pascual, 2011 1,634 0,679 3,933 1,095 0,273 15 / 71 10 / 71
1,002 0,843 1,191 0,024 0,981
0,01 0,1 1 10 100
Mayor tasa con epidural mayor tasa con combinada

Figura 5 Cesárea.
Test de heterogeneidad: Q = 11,29; dF = 15; p = 0,74; I2 < 0,001%. Modelo de efectos fijos.

diferencias entre una analgesia que incluyera fentanilo-
morfina IT y otra técnica de analgesia neuroaxial que no
los incluyera.
El análisis de la variable fuerza motora en la escala de
Bromage mostró que no hubo una diferencia significativa
cuando esta se medía entre 20 min después de realizada
la técnica y al final de la dilatación. Hay que entender que
la pérdida de fuerza motora asociada a las técnicas neuroa-
xiales es una realidad cambiante a lo largo de un parto, y
los análisis siempre han de ceñirse a uno o varios momen-
tos de corte, para que sean significativos en un sentido
clínico.
El estudio de Pascual-Ramirez et al.27 resultó ser el único
que encontró una mayor satisfacción para la técnica epidu-
ral durante la fase de dilatación, y fue el segundo de más
peso para esta variable. Es precisamente el que provocó la
neutralidad de la conclusión. Excluyendo ese estudio del
metaanálisis, el resultado cambió radicalmente, de modo
que se decantó a una mayor satisfacción con el fentanilo-
morfina IT (OR IC 95% 1,02 a 1,66; p = 0,037), lo que coincide
con las informaciones previas, incluyendo la revisión de la
Biblioteca Cochrane4 .
En 2002 fue publicado un metaanálisis que comparaba el
uso de opioides IT con los anestésicos epidurales en mujeres
Analgesia combinada espinal-epidural para el parto: un metaanélisis 495

los opioides parenterales29 , y otra en la que se estudia-

Study name Relative Relative ban varios aspectos del uso del método epidural, incluyendo
weight weight
la comparación de la técnica combinada con la epidural
Abouleish, 1991 8,49 tradicional30 en 6 ensayos clínicos y 3 estudios observaciona-
Shupski, 2009 9,65 les. No encontraron diferencias en la tasa de cesárea, tasa
Pascual, 2011 9,80
de parto instrumental ni duración del parto.
Price,1998 9,14
El metaanálisis de referencia es el de Simmons et al.4
Dresner, 1999 10,70
Comet, 2001 10,68
en la Biblioteca Cochrane, publicado en 2005 y renovado
Gomez, 2001 7,01 en 2009. Este metaanálisis incluyó 19 ensayos clínicos y
Cortes, 2007 7,84 2.658 mujeres. Se compararon por separado la analgesia
Marcos vidal, 2008 8,63 combinada con la epidural tradicional (bupivacaína 0,25% o
Souza, 2009 9,70 más concentración) y con la epidural a bajas dosis (bupiva-
Hein, 2010 8,37 caína a menos concentración de 0,25%). En la comparación
con la epidural tradicional hubo 3 de los 26 resultados eva-
–2,00 –1,00 0,00 1,00 2,00
Mejor analgesia combinada Mejor analgesia epidural
luados que mostraron diferencias. Hubo menos necesidad
de analgesia de rescate (RR 0,31; IC 95% 0,14 a 0,70). Esta
conclusión se correspondió con los resultados de nuestro
Figura 6 Dolor. estudio experimental27 , en el cual fue posible utilizar meno-
Test de heterogeneidad: Q = 216; dF = 12; p < 0,001; I2 = 94,45%. res concentraciones de levobupivacaína, menores ritmos de
Modelo de efectos aleatorios. infusión y, por consiguiente, menor consumo del anesté-
sico local (36,8 frente a 53,7 mg; p = 0,001) y de fentanilo
de parto28 . Incluyó 7 estudios, 5 de los cuales se referían a (37,7 frente a 74,4 ␮g; p = 0,002) en el grupo de analgesia
sufentanilo, uno7 a morfina y otro a fentanilo. El total de combinada. En dicho metaanálisis se halló menos retención
pacientes fue de 372. Estudiaron los siguientes resultados: urinaria (RR 0,87; IC 95% 0,80 a 0,95)27 , así como más prurito
analgesia, tipo de parto (espontáneo frente a instrumentado (RR 1,74; IC 95% 1,14 a 2,15), coincidiendo, asimismo, con
y cesárea), prurito y náuseas. El único resultado con dife- nuestro estudio27 (incidencia 4,2 frente a 28,1%; IC 95% 2,26
rencias significativas fue el de prurito (OR 14,1; IC 95% 13,4 a 19,9; p = 0,02).
a 14,8; p < 0,001). En el análisis de la Colaboración Cochrane4 , en compara-
Otras 2 revisiones sistemáticas fueron publicadas en el ción con la epidural a bajas dosis, la combinada fue efectiva
mismo año, una que comparaba el método epidural con de forma más rápida (diferencia 5,59 min; IC 95% −6,59 a

Study name Events / Total Odds ratio and 95% CI

Relative Relative
Combinada Epidural weight weight

Collis, 1995 12 / 98 32 / 99 10,38

Parry, 1998 6 / 30 6 / 30 5,02
Price, 1998 27 / 45 16 / 48 8,83
Dresner, 1999 247 / 524 241 / 484 20,11
Hepner, 2000 2 / 26 1 / 24 1,58
Nickells, 2000 4 / 69 0 / 73 1,13
Comet, 2001 218 / 351 222 / 350 18,91
Gómez, 2001 4 / 21 6 / 21 4,07
Hess, 2003 1 / 30 0 / 30 0,94
Zeidan, 2004 17 / 50 20 / 50 9,26
Vasudevan, 2007 5 / 27 5 / 28 4,43
Marcos Vidal, 2008 0 / 32 7/ 32 1,16
Souza, 2009 2 / 43 4 / 65 2,96
Hein, 2010 0 / 30 1 / 30 0,94
Pascual, 2011 17 / 71 22 / 71 10,29

Menos fuerza motora con epidural Menos fuerza motora con combinada

Figura 7 Fuerza motora.

Test de heterogeneidad: Q = 41,7; p < 0,001; I2 = 66,4%. Modelo de efectos aleatorios.
496
Study name Events / Total
Combinada Epidural
Dresner, 1999 392 / 524 347/ 484
Hepner, 2000 25 / 26 19 / 24
Zeidan, 2004 42 / 50 42 / 50
Marocs vidal, 2008 24 / 32 17 / 32
Souza, 2009 32 / 43 48 / 65
Hein, 2010 25 / 30 24 / 30
Pascual, 2011 24 / 71 43 / 71
0,01
Menos fuerza motora con epidural Menos fuerza motora con combinada
Figura 8 Satisfacción.
Test de heterogeneidad: Q = 18,28; dF = 6; p = 0,006; I2 = 67,19%. Modelo de efectos aleatorios.
−4,48). En nuestro metaanálisis encontramos una diferencia
ponderada de media de 0,55 puntos en una escala numérica
de 0 a 10 a favor de la analgesia con opiáceos IT (IC 95%
−0,18 a −2,9; p = 0,004) evaluada en un punto en el tiempo
alrededor de 15 a 30 min después de instaurada la técnica,
según los distintos estudios. No obstante, la heterogenei-
dad de esta conclusión fue muy elevada (I2 = 94,45%), lo cual
debe ser tenido en cuenta a la hora de ser interpretado.
Asimismo, el análisis de la Colaboración Cochrane encontró
más prurito (RR 1,62; IC 95% 1,34 a 1,97), en coincidencia
con nuestro estudio experimental27 (incidencia 4,2 frente
a 28,1%; IC 95% 2,26 a 19,9; p = 0,02), y el pH de la arteria
umbilical fue más bajo (diferencia −0,02; IC 95% −0,02 a
−0,02), pero clínicamente no significativo, dato que no fue
recogido en nuestro estudio27 ni en el presente metaanálisis.
No hubo diferencias en el metaanálisis de la Colaboración
Cochrane en cuanto a la satisfacción (RR 1,08; IC 95% 0,93
a 1,25), náuseas y vómitos (RR 1,12; IC 95% 0,67 a 1,87),
hipotensión arterial (RR 1,23; IC 95% 0,88 a 1,70), movilidad
durante la dilatación (RR 1,01; IC 95% 0,88 a 1,15), parto
estimulado con oxitocina (RR 1,00; IC 95% 0,88 a 1,13),
parto espontáneo (RR 0,98; IC 95% 0,91 a 1,06), parto ins-
trumental (RR 1,07; IC 95% 0,88 a 1,30), cesárea (RR 0,99;
IC 95% 0,82 a 1,20), incidencia de cefalea por punción dural
(RR 3,06; IC 95% 0,50 a 18,69) y test de Apgar a los 5 min (RR
0,61; IC 95% 0,26 a 1,46).
Este metaanálisis de la Colaboración Cochrane excluyó
2 estudios que incluían fentanilo IT, que nosotros sí inclui-
mos: el de Collis et al.9 , porque uno de los grupos fue
animado a deambular mientras que el otro no lo fue; y el
de Dresner et al.12 , porque las mujeres de parto no fue-
ron cegadas al tratamiento. A nosotros nos pareció que
fueron defectos relativos y asumibles. En consecuencia, la
heterogeneidad entre los estudios de nuestra muestra fue
mayor y aplicamos un modelo de efectos aleatorio (menos
favorable desde el punto de vista de encontrar diferencias
significativas), mientras que el metaanálisis de la Colabora-
ción Cochrane aplicó un modelo de efectos fijo en todos
los resultados menos en el de náuseas y vómitos, en el
que aplicó el modelo de efectos aleatorios (I2 = 70%). Por
el contrario, 8 de los estudios incluidos en el análisis de la
J. Pascual-Ramírez et al
Odds ratio and 95% CI
Relative Relative
weight weight
24,39
4,89
13,06
13,18
15,55
10,42
18,50
0,1 1 10 100
Cochrane fueron eliminados por nosotros debido a que se
referían al sufentanilo como opiáceo y era nuestra inten-
ción maximizar la validación externa de las conclusiones
para nuestro entorno clínico. Por último, fueron 9 los estu-
dios que nosotros sí incluimos y la Colaboración Cochrane
no, debido a que estos habían sido publicados después del
año 2005. Debemos concluir, por tanto, que el metaanálisis
de la Colaboración Cochrane y el nuestro son esencialmente
diferentes en cuanto a los estudios incluidos, metodológica-
mente semejantes, pero no idénticos, aunque muy parecidos
en cuanto a las conclusiones.
El análisis cuantitativo de la literatura revela que la
analgesia neuroaxial combinada que incluya fentanilo y/o
morfina IT no obtiene ventajas obstétricas (misma incidencia
de cesárea, parto instrumentado, parto espontáneo y dura-
ción del mismo). Tampoco existe un menor bloqueo motor
ni mejor satisfacción. Hay una ventaja analgésica de medio
punto en una escala de 10, lo cual podría ser clínicamente
insignificante. En consecuencia, no existen ventajas reales
de la técnica combinada en la analgesia para el parto. Los
opiáceos IT como adyuvantes para la analgesia epidural del
parto no han supuesto ventajas tangibles; otros adyuvantes,
como la neostigmina y/o clonidina epidurales, así como la
asociación de opiáceos IT con dosis muy bajas de anestésicos
locales, deberán ser estudiados en el futuro.
Conflicto de intereses
No existe conflicto de intereses de los autores en relación
con los contenidos de la revisión.
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