Semiologa Toraco-Pulmonar:

Anatoma bsica: Los pulmones son los rganos donde se produce la hematosis, para ello requiere una gran extensin para realizar el intercambio gaseoso. Si se extendiese la totalidad de los alvolos contenidos en ambos pulmones alcanzaran para llenar una superficie aproximadamente a 70mts2. Por esto no debe asombrar el enorme impacto que tiene el ambiente sobre dichos rganos. El pulmn derecho es mas voluminoso que el izquierdo, 700g y 600g aproximadamente, se extiende desde es oprculo torcico superior hasta el borde superior del diafragma, posee un vrtice que esta relacionado con elementos vasculares, nerviosos y viscerales, tales como tronco venoso braquiceflico, arterias subclavias, nervio neumogstrico, recurrente derecho, conducto torcico plexo braquial, ganglio cervical inferior, traquea y esfago, entre otros. Tiene dos caras una interna, donde se relaciona con las estructuras mediastinales y una externa en relacin con la parrilla costal. La capacidad de ambos pulmones es de aproximadamente 5000cc. La pleura recubre los pulmones y la caja torcica, entre ambas hojas se encuentra una cavidad virtual en la cual existe una presin negativa y escaso lquido para lubricar ambas hojas. En estados patolgicos puede haber abundante lquido o aire en este espacio, por accin de la gravedad los primeros tienen a ir a las zonas de declive y los segundos a las de altura. Los senos pleurales o fondos de saco son lugares que forma la pleura parietal cuando se refleja de una pared a otra. Estos son: Costodiafragmtico: Unin de pleura costal con diafragmtica. Este es el que se analiza en una Rx directa de trax para evaluar la presencia de derrame. Este se dirige desde el 6to cartlago costal hasta el disco intervertebral entre D12 y L1. Costomediastnicos: Anterior y posterior. Frenomediastnico Los pulmones se hayan dividido en lbulos, el izquierdo en dos y el derecho en tres, por cisuras, la cisura mayor de ambos pulmones nace a nivel del tercer espacio intercostal a nivel posterior y se dirige hacia delante y abajo para terminar a la altura del 6to cartlago costal. Esta divide al pulmn izquierdo en dos lbulos: superior e inferior, y al derecho lo separa en segmento inferior y medio-superior, que a su vez es dividido por la cisura menor la cual nace de la cisura mayor a nivel de la lnea medioaxilar del 4to espacio intercostal y se dirige horizontalmente hacia delante para terminar en el 3er espacio intercostal. El conocimiento de la segmentacin permite determinar que lbulo se encuentra afectado y si un derrame est tabicado a que cisura pertenece. Msculos de la respiracin: El principal msculo de la respiracin es el diafragma que incrementa la altura y las dimensiones de la cavidad torcica, los msculos accesorios ayudan y movilizan las estructuras seas en menor grado, pero adquieren gran importancia cuando el diafragma no logra superar la tensin que ejerce el pulmn sobre si mismo debido a su elasticidad o rigidez. Estos msculos son: Serrato posterior superior e inferior, msculos intercostales, transverso del trax, subclavio, pectoral menor, pectoral mayor, Serrato mayor, escalenos. Respiracin normal: Los escalenos elevan el orificio superior del trax, los intercostales ayudan a estos ltimos y el diafragma completa el ciclo Respiracin forzada: se inmoviliza la columna y los hombros utilizando todos los msculos inspiratorios accesorios Espiracin normal: Relajacin de todos los msculos Espiracin forzada: Aparato intercostal interno y msculos de la pared abdominal La respiracin en el hombre es abdominotorcica, mientras que en la mujer es toracoabdominal. En el lactante y nio es predominantemente abdominal Maniobras de Valsalva Y Mller La maniobra aumenta la presin intratorcica, esta se realiza de la siguiente manera: 1. Inspiracin profunda 2. Cierre de glotis 3. Espiracin forzada a glotis cerrada Los pulmones son rganos retrctiles, si hay escape de aire como sucede con la glotis abierta, tienden a reducir el volumen torcico, si en cambio la glotis permanece cerrada se convierten en rganos bastante rgidos, si a su vez se genera una presin positiva por parte del trax, las nicas estructuras colapsables son las del mediastino, en general grandes vasos venosos, por lo que reducen en retorno venoso.

Esta maniobra es la que ocurre al toser, estornudar, en la defecacin, al realizar ejercicios isomtricos que involucren al torax, etc. La maniobra de Mller opera a la inversa. 1. Espiracin profunda 2. Cierre de glotis 3. Inspiracin forzada a glotis cerrada Esta maniobra disminuye la presin intratoracica aumentando el retorno venoso por efecto antagnico a la otra maniobra Mecanismos de la Tos, el Estornudo y el Bostezo Tos: inspiracin rpida, seguida por un cierre de la glotis, contraccin de msculos espiratorios, aumento de la presin intratorcica, apertura de la glotis, cierre del velo del paladar, escape de aire por la boca. Causada por irritacin a nivel del rbol bronquial inferior Estornudo: inspiracin profunda, contraccin rpida y violenta de los msculos espiratorios, apertura de la glotis y del velo del paladar, escape del aire por boca y nariz, Causada por irritacin de las vas areas superiores. Bostezo: inspiraciones y espiraciones de intensidad normal a boca extremadamente abierta. Podra atribuirse al aumento del CO2 en sangre o un intento del cerebro en aumentar la oferta de O2 cuando el individuo tiene sueo Fisiologa de la respiracin: Como se puede observar en la figura 1, en el inicio de la inspiracin la presin alveolar con respecto a la presin atmosfrica del ambiente estn en reposo, la presin pleural es negativa debido al retroceso del pulmn por su elasticidad. Cuando se ponen en juego los msculos inspiradores, disminuye an ms la presin pleural, aumentando la presin transpulmonar y disminuyendo la presin alveolar respecto a la atmosfrica con lo que se crea un gradiente para que el aire ingrese a los pulmones. En la espiracin la relajacin de los msculos aumenta la presin pleural y tambin as la alveolar. El resultado neto es la salida del aire contenido en los pulmones. Estas presiones son las que ocurren en situacin normal de respiracin, cuando el paciente esta calmo, no presenta ninguna patologa de base no es consciente de la respiracin y se encuentra a 1 ATM de presin ya la modificacin de estos factores puede traducirse en variaciones de las presiones, tal es el caso de la espiracin forzada como sucede en pacientes enfisematosos en los cuales la presin alveolar se vuelve muy positiva y la presin pleural casi siempre negativa puede llegar a positivizarse considerablemente. Los volmenes pulmonares son divididos de acuerdo a la posicin que el sujeto adopte dentro del ciclo respiratorio. Estos son: Volumen corriente (VC): Cantidad de aire que se inhala y exhala durante un ciclo respiratorio normal (500 ml) Posicin de reposo espiratorio e inpiratorio (PRE y PRI): Corresponde al punto de relajacin muscular y mxima tensin muscular en un ciclo respiratorio normal. Volumen de reserva inspiratoria (VRI): Mxima cantidad de aire inspirada luego de la posicin de reposo inspiratorio (3000 ml) Volumen de reserva espiratoria (VRE): Mxima cantidad de aire espirada luego de la posicin de reposo espiratorio (1500 ml)

Volumen residual (VR): Volumen que no puede ser expelido de los pulmones y pertenece a los alvolos y vias respiratorias, es el volumen que permite que se siga realizando la hematosis (1500 ml) Capacidad pulmonar total (CPT): Cantidad de aire que existe en los pulmones luego de una inspiracin mxima. Incluye todos los volmenes pulmonares (6500 ml) Capacidad vital (CV): Mxima cantidad de aire que puede ser espirada luego de una inspiracin forzada. Incluye todos los volmenes menos el residual (5000 ml) Capacidad de reserva inspiratoria (CRI): Volumen mximo de aire que puede inspirarse, despus de una espiracin de reposo. Comprende el VRI y el VC (3500 ml) Capacidad residual funcional (CRF): Volumen que existe en posicin de reposo espiratorio. Comprende el VR y el VRE (3000 ml) La espirometria es un estudio imprescindible para el pulmn, evala los volmenes y capacidades as como tambin la funcin respiratoria mecnica del mismo y de la caja torcica. La variable ms significativa de este estudio es el VEF1 (Volumen espiratorio forzado en el primer segundo) que es la cantidad de aire que se expele en el primer segundo, esto es importante si se compara con la CV, en condiciones normales el VEF1 es del 80%, el VEF2 del 93% y el VEF3 del 97%, cambios en estos patrones puede dar indicio de patologa como por ejemplo distintos patrones. Obstructivo: Cuando el VEF1 aumenta un 12% y 200 o ms ml en respuesta a broncodilatadores. Este patrn es caractersticos de las EPOC. Restrictivo: El VEF1 esta intacto porque los flujos no se alteran, sin embargo los volmenes pulmonares estn disminuidos Mixto Semiologa Interrogatorio: Los sntomas fundamentales son: disnea, tos, expectoracin, dolor y hemoptisis. Algunas veces puede agregarse otros sntomas como ardor del rbol bronquial, dedos hipocrticos y manifestaciones paraneoplsicas. Inspeccin: Examinar la piel, Ingurgitaciones venosas, Frecuencia respiratoria, Ritmo respiratorio, Respiracin costoabdominal, Alteraciones ventilatorias, Uso de msculos accesorios, Respiracin paradojal, Cianosis, Acropaquias, ICD, Adenopatias, Visceromegalias Palpacin: Palpacin de msculos y huesos: para diferenciar de la causa pulmonar propiamente dicha Expansin respiratoria: Evala la capacidad pulmonar y la distensibilidad de los dos hemitrax seos. Frmito vocal: evalan los tejidos broncopulmonares y permite delimitar los limites inferiores Percusin: Sonoridad pulmonar en toda su extensin, en la pared anterior y posterior, en los espacios intercostales, se utiliza para ver el estado el parnquima pulmonar, adems aporta datos sobre el tamao y excursin pulmonar. La percusin de la clavcula sin dedo plexmetro es mate en su mitad externa y sonora en su mitad interna, la percusin de la columna, tambin a simple dedo, sobre las apfisis espinosas es de sonoridad mate hasta la 4ta vrtebra dorsal. Auscultacin: Puede ser directa colocando la oreja sobre la pared torcica o indirecta utilizando un estetoscopio Los sonidos normales que pueden auscultarse con el estetoscopio son tres: Traqueobronquial, confinado a la traquea y divisin bronquial primaria, onopatopeyicamente suena a una G, es inspiratorio y espiratorio de tono alto, la voz aqu es clara, Broncovesicular patrimonio de los bronquios secundarios y bronquiolos de gran, mediano y pequeo calibre, y el Murmullo vesicular producido grandes bronquios y no por los bronquiolos terminales y respiratorios y los alvolos como antes se pensaba, es de tono bajo, suave y musical, se ausculta en inspiracin y en la primer parte de la espiracin, el sonido vocal es casi ininteligible a predominio de tonos bajos Es importante al evaluar patologa, hacer toser al paciente, que diga palabras y cambiar de posicin para evaluar como se comportan los diferentes sonidos a estos cambios. Ruidos agregados: Antes de analizar los ruidos anormales o agregados es necesario un buen conocimiento de los ruidos normales, es til clasificar los ruidos con simples parmetros: Explosivos, cortos o discontinuos, o en su defecto musicales y

continuos; su relacin con la tos, si cambian o permanecen inalterables, y sus caractersticas respecto al tiempo respiratorio; de acuerdo al nmero; de acuerdo al tono, etc. Wheezes, Sonidos continuos o Musicales Son sonidos musicales como silbidos o ronquidos, dependiendo su tono, llamndose sibilinacias o roncus respectivamente (la nomenclatura internacional propone designarlos en dos: wheezes o sibilancias y roncus), pueden aparecer tanto en inspiracin como en espiracin, y ser monofnicos o polifnicos, cortos o prolongados La etiologa de los wheezes son obstrucciones en los bronquios los cuales actan como lengetas de un instrumento de viento, si la obstruccin es una masa grande y blanda producir una nota baja (roncus), mientras que el tono ser alto cuando el tejido oscilante sea liviano y duro. Si se dice que los wheezes se deben a una obstruccin al flujo de aire, es obvio que estos ruidos van a ser caractersticos de las EPOC. Si existe un wheeze monofnico y fijo es caracterstico de una obstruccin incompleta de un bronquio de gran calibre y su tono ser mas bajo cuanto ms grande sea la obstruccin, pueden modificarse con la posicin Wheezes monofnicos al azar se deben generalmente a vias areas estrechadas por espasmo o edema mucoso, pueden escucharse en la boca si se originan en vias areas grandes. Son caractersticos del asma Si son secuenciales inspiratorios, generalmente en las bases pulmonares, en la alveolitos estenosante, asbestonsis y otras intersticiopatas, son territorios colapsados que se abren tardiamente Wheezes espiratorios polifnicos son atribudos a la bronquitis crnica y a la espiracin forzada, se pueden escuchar sin estetoscopio, si no se producen al final de la espiracin como sucede en sujetos normales, y ocurren mas tempranamente, pueden ser atribuidos a obstruccin bronquial difusa El Estridor es caracterstico del espasmo larngeo y es otra forma de wheeze Incluso puede no haber wheezes en pacientes que tiene tan poco flujo de aire para producir sonido Crackles, Sonidos interrumpidos, discontinuos, Explosivos, Rales, Estertores Son ruidos ms que sonidos musicales a diferencia de los Wheezes, el sonido es similar a friccionar el cabello contra la sien. Dependiendo de las caractersticas, se los agrupa en crepitantes o finos, cuando son suaves, muy cortos y de tono alto, y en subcrepitantes o gruesos, si son ms intensos, algo menos cortos y de tono ms bajo. Asimismo pueden ser aislados o profusos. Generalmente estos sonidos son causados por secreciones en las vas respiratorias ms estrechas, sin embargo no se puede explicar porque solo se dan en inspiracin y en las instersticiopatas en las cuales no hay secrecin. Tambin existe la teora de la explosin por el gradiente de presiones entre ambos extremos. Existen ocasiones en las cuales crackles a nivel de la pared anterior del trax no son patolgicos en sujetos con bajo volumen corriente. Es importante destacar la importancia de los cambios de postura, ya que si no cambian con la posicin, el pronstico es mas grave Crakles al final de la inspiracin son el signo caractersticos de la fibrosis pulmonar y edema pulmonar intersticial. Crackles al principio de la inspiracin y al final de la espiracin son frecuentes en los comienzos de obstruccin de las vias areas, son de tono bajo y escasos. Pueden escucharse en la boca Crackles basales inspiratorios Se los encuentra en la bronquitis crnica y en la insuficiencia cardiaca derecha. En el caso de la bronquitis crnica sern tempranos, escasos, tono bajo (subcrepitante), trasmitidos a la boca, y no se afectaran por la postura, debido a que la secrecin es ms espesa y queda confinada a bronquios ms grandes. En la insuficiencia cardiaca derecha existe exudado intraalveolar e intersticial, por lo cual sern tardos, profusos, de tono alto (crepitante), inaudibles en la boca y se modificaran con la posicin del paciente. Frotes o crackles pleurales son atribuidos a un depsito de fibrina entre las hojas pleurales, estos tienen la caracterstica de ser en espejo tanto en inspiracin como en espiracin A partir de la presencia de ruidos agregados, se debe observar si estos se modifican o no con la tos, o bien, si aparecen con la tos. Si los ruidos se modifican (cambiantes): indica secreciones del rbol respiratorio movibles a otra zona, debido a que no hay obstruccin. Son: roncus y estertores subcrepitantes. Si no se modifican (no cambiantes-fijos): indican obstruccin al flujo areo. Son: sibilancias, frotes y estertores crepitantes Valoracin de la transmisin de la voz: Es la auscultacin de las vibraciones vocales. Para esto, se le indica al paciente que pronuncie "33". En condiciones normales, la palabra NO puede percibirse con nitidez. En condiciones normales no se percibe con claridad el habla, pero cuando existen alteraciones de la estructura pulmonar pueden existir cambios en la transmisin de las vibraciones

Broncofona: Cuando se percibe con mayor resonancia y tono. Sucede cuando el bronquio es permeable y el parnquima se ha consolidado permitiendo una mejor transmisin del sonido. Ej.: neumona, cavidades pulmonares. Pectoriloquia: La voz se percibe con claridad y nitidez. Ej.: Sndromes de condensacin de grueso calibre. Ante esta situacin, se le indicara al paciente que repita "33" en voz cuchicheada. Al faltarle los tonos bajos no debera escucharse, sin embargo el pulmn consolidado permite la transmisin de estos. Si esto ocurre se denomina Pectoriloquia fona. Los derrames pleurales y los neumotrax no transmites muy poco las vibraciones o son inaudibles pero en el lmite superior del derrame pleural permite el pasaje de sonidos de alta frecuencia dando a la voz auscultada caractersticas de voz nasal. Este fenmeno se denomina Egofona. Para una certeza diagnstica se le solicita al paciente que diga la letra I y con el estetoscopio se ausculta en forma de E Anforosfona: La voz en nasal y metlica, se da en casos de neumotorax y cavernas Los soplos resultan de la transmisin del ruido laringotraqueal a zonas torcicas en las que normalmente se ausculta el murmullo vesicular. Soplo tubario: es un soplo spero provocado por el exudado intraalveolar (condensacin, neumona). Soplo pleural: es un soplo suave, agudo y espiratorio (derrames pleurales) Soplo cavernoso: es un soplo grave y espiratorio (grandes cavidades superficiales con condensacin pericavitaria). Soplo anfrico: de timbre metlico que se percibe en los dos tiempos respiratorios (neumotrax). Alteraciones en la percusin pulmonar: Normalmente los campos pulmonares con de caractersticas sonoras, a excepcin de la silueta cardiaca y el borde superior heptico Matidez: se percibe en casos donde el contenido areo es ocupado por secreciones o masas slidas (tumores). Ej.: derrame pleural, bloque neumnico, atelectasias, tumores, sndromes de condensacin. La percusin sea se hace mate en derrames. Los campos de Kronig, en su tercio medio, se percuten mate ante la presencia de masa tumoral de vrtice, junto con otros signos da el Sndrome de Pancoast Sndrome pleural; columna mate: matidez desplazable. Submatidez: Condensacin pericavitaria, condensacin alejada de la pared. Borde superior heptico normal Matidez suspendida: Condensacin pulmonar entre dos zonas ventiladas, derrame tabicado Hay algunos autores que dividen en Timpanismo e Hipersonoridad, siendo ms correcto hipersonoridad: Timpanismo: en situaciones donde hay aire atrapado con paredes tensas, la causa ms frecuente es en cavernas tuberculosas o quistes hidatdicos que han vaciado su contenido. Hipersonoridad: en este caso, hay una mayor cantidad de masa area que llega al espacio areo y que no puede ser eliminada. Es el ej. de pacientes con EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica), incluyendo bronquitis crnica, enfisema, asma bronquial, neumotrax, etc. Movimientos respiratorios anormales: Respiracin de Cheyne Stokes: ciclos donde la amplitud respiratoria aumenta gradualmente hasta llegar a un mximo y luego decrece en la misma forma hasta la apnea de duracin variable, para reiniciar el ciclo respiratorio. Se puede observar en el anciano sin patologa o en las hemorragias cerebrales o hipertensin endocraneal y la insuficiencia cardiaca entre otras. La respiracin de Kussmaul es un a forma de respiracin caracterizada pro una respiracin profunda y ruidosa seguida de una espiracin corta y quejumbrosa. Se observa en acidosis y cetoacidosis diabtica. La respiracin del Biot consiste en una respiracin corta y rpida interrumpida por intervalos de 10 a 30 segundos. Se padece en los tumores y hemorragias cerebrales y las meningitis. Patologas pulmonares y su correlacin semiolgica

Sndromes pulmonares Condensacin: Vibraciones vocales aumentadas, matidez, movilidad disminuida, menor excursin respiratoria, soplo tubrico, estertores, disminucin del murmullo vesicular Derrame: Expansin disminuida uni o bilateral, vibraciones vocales por debajo del nivel del derrame, aumentadas por encima por la condensacin Neumotrax: vibraciones vocales disminuidas, hipersonoridad, murmullo vesicular disminuido, soplo anfrico Atelectasia: vibraciones vocales abolidas, expansin disminuida, matidez y submatidez, columna sonora por atelectasia retrctil, murmullo vesicular abolido EPOC: Dimetro anteroposterior del trax aumentado, expansin pulmonar disminuida, hipersonoridad, disminucin del murmullo vesicular, roncus y sibilancias, uso de msculos accesorios, retraccin de los espacios intercostales Asma: Disnea, sibilancias, hipersonoridad, espiracin prolongada, Taquipnea, uso de msculos accesorios, palabra fragmentada, tos visible, expectoracin difcil, respiracin paradajal (en vez de aumentar el trax y el abdomen, aumenta el torax y disminuye el abdomen, por fatiga del diafragma) Neumona: Disnea, posicin en ortopnea o en decubito lateral del lado afectado, aleteo nasal, vibraciones vocales aumentadas si es a bronquio permeable lo que indica que el bloq es pequeo, si el bronquio no es permeable las vibraciones pueden estar abolidas, excursin respiratoria disminuida del lado afectado, columna sonora, matidez en el bloq, murmullo vesicular abolido, estertores crepitantes en ramilletes al final de la inspiracin a nivel superior del bloq neumnico, soplo tubario, broncofonia, pectoriloquia fona Bronquiectasias: estertores subcrepitantes, diseminados por los campos superiores Intersticiopatas FPI: Rales crepitantes inspiratorios bibasales, hipocratismo digital, disnea variable