MASSON. SA, Fotocopiar Otorrinolaringologia @ INTRODUCCION Para el diagndstico de los proceses otorrinola- ringolégicos se valoran los datos aportados por el interrogatorio, por los métodos fisicos de examen (inspeccién, palpaci6n, faringoscopia), por los me- dios radiograficos y por el laboratorio (examen he- miatico, histolégico, bacteriolégico y citolégico de los exudados). También conviene realizar un exa- men clinico general, porque, en ocasiones, la enfer- medad local forma parte del cuadro patogénico ge- neral, y, en otras, éste es consecuencia de aquélla APARATO AUDITIVO @ INTERROGATORIO FILIACION Y ANTECEDENTES INDIVIDUALES Edad. Es un factor de una importancia ex- traordinaria, pues se ha observado que determi- nados procesos inciden con mayor frecuencia en una determinada época de la vida; procesos infla- matorios del oido medio (consecutivos a adenoi- ditis) y del oido externo (a causa de cuerpos ex- ttafios; por rascado con las uias), en los niifos; otosclerosis y lesiones trauméticas del timpano (buceo, cémaras neumaticas, ondas explosivas [barrenos}), etc.; trastornos de la audicién por motivos profesionales (caldereros, manejo de martillos neuméticos, manipulacién de sustan- cias t6xicas causantes de neuritis, etc.) en los adultos; tumorales malignos, en la vejez Un mismo proceso (otitis media) suele seguir un curso distinto segtin recaiga en lactantes, nifios, adolescentes, adultos 0 ancianos. En los primeros, representa una enfermedad grave, con manifesta- ciones sistémicas de gran significacién, muy os- tensibles clinicamente, que pueden llegar a crear un peligro vital, tanto més cuanto menor sea la edad del nifio, mientras los signos locales pueden ser escasos. En el nifio, existe un cuadro local ma- nifiesto, pero atin representan manifestaciones ge- nerales, como fiebre y postracién, que obligan al nifio a guardar cama 0, por lo menos, le restringen las actividades propias de su edad. En el adulto, la otitis cursa con un acentuado predominio de sin- tomatologia local muy tolerante y puede pasar su enfermedad, la mayoria de las veces, en el normal régimen de vida ambulatoria. Por ultimo, en la edad senil, las manifestaciones generales, incluso las locales, son minimas, perfectamente soporta- bles, y en ocasiones pasarian inadvertidas, ano ser por la delacién de la otorrea. La edad es también un factor digno de consi- derarse en la hipoacusia. Una hipoacusia de per- fil determinado sera de mejor 0 peor pronéstico clinico y social segtin la edad del paciente. Por otra parte, en los casos de bajas auditivas incom: patibles con el lenguaje hablado, la edad es un factor que desempefa un papel definitivo en la forma de comportarse el sujeto en el momento de la expresion articulada de la palabra Si se establece esta sordera en la edad adulta o en la adolescencia (sordera poslocutiva), cuando ya el lenguaje esta totalmente constituido, puede 679680 Semiotogia médica y técnica explorator conservarse integramente, con un minimo de de- formacién, Si el nifo esta en una fase adelantada de la obtencidn de su vocabulario linguistico, lo conserva, con determinadas distorsiones, en pro- porci6n inversa al grado de madurez. Si el niio se halla en un estado inicial 0 no ha comenzado la evolucién (sordera prelocutiva), entonces ésta no se produce 0 se va deformando y llega a olvidarse por completo, estableciéndose ‘a consecuencia de ello la eanartria cofética 0 sor- domudez» Sexo. Existen en el oido determinadas enfer- medades que ofrecen una apetencia especial hacia un determinado sexo. La otosclerosis esta intima- mente ligada al sexo femenino y, a mayor abun- damiento, relacionada con una época de gran acti- vidad endocrina en la vida de la mujer. La sordera profesional y los procesos cocleares degenerativos parecen afectar con mayor frecuencia al hombre, ya sea por la mayor exposicién a las noxas am- bientales (traumas actisticos), ya por una suscepti- bilidad especial ligada al sexo masculino Ocupacién. Tiene valor, en especial, en el trauma sonoro o sordera profesional, que se ma- nifiesta primordialmente en sujetos que trabajan en profesiones con ruidos intermitentes y discon- tinuos, con aditamentos de vibraciones en alguna de ellas. Tales son los caldereros, herteros, rema- chadores, los obreros que manejan martillos neu- miticos, los que trabajan con perforadoras, etc. Determinadas condiciones de trabajo en cé- maras neuméticas, buzos y aviacin son suscep tibles de cambios de presién capaces de pertur- bar la buena marcha funcional auditiva Los grandes cambios ambientales de tempera- tura que se producen en determinados medios industriales pueden favorecer las afecciones de la rinofaringe y, secundariamente, del oido medio. Determinadas atmésferas o vapores de ciertas industrias favorecen la presencia de alteraciones en el oido externo. Harrison insiste en la relacién entre exostosis del conducto auditivo extemo y el habito de ba- arse en aguas muy frias; aquéllas asientan en la union del meato dseo con el cartilaginoso y pue- den adoptar disposicién simétrica ANTECEDENTES FAMILIARES Cuentan en la otosclerosis y en ciertas cocleo- patias degenerativas. Las familias que propenden a procesos rinofaringeos (la mayoria de sus miembros pertenecen al habito linfaticoxudativo) proporcionan un alto porcentaje de otopatias ri- ndgenas. En el sindrome de Alport (1927) se obser va, con cardcter familiar, nefritis intersticial y sordera de percepcion, ANTECEDENTES FISIOLOGICOS El abuso del tabaco y alcohol, asi como de elementos téxicos 0 excitables, favorece la altera- cién, mas o menos acentuada, de los elementos neuronales sensoriales (laberintitis téxicas) ANTECEDENTES PATOLOGICOS O ENFERMEDADES ANTERIORES Las afecciones rinofaringeas son el punto de partida de un buen numero de estados patolégi- cos Gticos. Los procesos infecciosas focales 0 ge- nerales cuentan tanto por si, como por precisar el empleo de férmacos téxicos para el VIII par cra neal. Citaremos la estreptomicina (tuberculosis), salicilatos (reumatismo poliarticular agudo o cré- nico evolutivo), quinina (paludismo), kanamici- na, etc ENFERMEDAD ACTUAL Las enfermedades que en el momento del inte- rrogatorio presenta el paciente pueden explicar al gunos de los sintomas que experimenta en el ofdo; citaremos los vértigos y acufenos en la encefalopa- tia hipertensiva, en la insuficiencia renal (especial- mente si se administra dcido etacrinico, motivo de sordera stibita transtoria y aun permanente), di betes, insuficiencia hepatica, leucemias, etc. Ello justifica la necesidad de practicar una exploracién global previa a la local del oido. Repitiendo aqui una frase de Jiménez Diaz: enunca debemos pen- sar que nos hallamos ante unos ofdos enfermos, sino frente a un enfermo de los oidos» SINTOMATOLOGIA DE LOS PROCESOS OTICOS Los procesos éticos se manifiestan por uno 0 va- rios sintomas integrantes de los sindromes doloro- sos; secretorio (otorrea, otorragia); funcional (audi- tivo, vestibular) y neural (pardlisis del nervio facialMASSON, S.A. Fotocopia sin aulorzactén es un ds Dolor El dolor de oido u otalgia puede ser de origen 6ético, reflejo (otalgia refleja) y nervioso. El prime- ro se origina en las lesiones del oido externo (fo- runculosis, otitis externa difusa, zona, cerumen, cuerpos extrafios, micosis, etc.) y medio (otitis agudas catarrales, supuradas, etc.) y falta en las del ofdo interno. Es mas 0 menos intenso, paro- xdstico, y se irradia al hemicraneo y cuello. En las otitis externas, es dolorosa la traccién del pabellén hacia arriba y atrés y la presion tra- gal En la otalgia refleja (el conducto auditivo exter- no y timpano son normales) la causa radica mu- chas veces en el maxilar inferior (cordales 0 mue- las careadas, puentes mal ajustados), articulacién temporomaxilar (haciendo avanzar el punto de mordida, se consigue un alivio de la presién del céndilo sobre la parte movible cartilaginosa del meato externo, y el dolor llega a desaparecer), tonsilitis aguda 0 crénica, absceso peritonsilar, procesos tumorales malignos o inflamatorios de Jengua, laringe, faringe, etc. El nombre de «fenémeno gastroauricular» comprende (Berlin, 1959) la presentacién de mo- Jesto prurito auricular en pacientes con acidismo y pitosis; se asocia a accesos de tos y prurito en la parte superior de la traquea y laringe En la otalgia nerviosa 0 histérica no hay lesién del ofdo ni de los érganos vecinos. El dolor es su- perficial, extenso, impreciso, variable. Ocurre la mayoria de las veces en mujeres psicépatas. No aumenta con la presién sobre las zonas doloro- sas, Suele irradiarse a la apofisis mastoides (mas- toidalgia histérica). A veces se asocia a crisis de jaqueca, Otorrea Es la salida de flujo no hemorrdgico por el mea- to auditivo externo; puede ser, seguin su aspecto, mucosa, serosa, fibrinosa, purulenta, y segin su can- tidad, escasa 0 abundante. La motivada por afecciones del ofdo externo (eccema del conducto, furtinculo, cuerpos extra- iios) es escasa, espesa, cremosa, no fétida; si es fétida, se trata de una otitis externa difusa (Pseu- dontonas aeruginosa). Si es mucosa, corresponde a otitis media con perforacién timpénica y mani- festaciones patolégicas evidentes en la trompa de Eustaquio y rinofaringe; se dice, visto el aspecto de la secrecién, que el enfermo «se suena por el Otorrinolaringologia 681 odo». Si la otitis media no es tratada adecuada- mente, la secrecién se torna purulenta, fétida, con muestras de sangre, significativo todo ello de la lesidn del elemento éseo del ofdo. Las formas colesteatomatosas, en especial del atico, son poco secretoras pero con otorrea. Otorragia Es la salida de sangre por el oido. Puede pre- sentarse en ocasién de otitis externa o media agudas en fase inicial de la otorrea, asi como en el curso de una otitis media supurada crénica po- liposa u osteofungosa. En estos casos, su canti- dad suele ser escasa, no asi cuando es motivada por una causa traumtica, ya sea en las paredes del conducto (rascado, cuerpo extrano, heridas), ya por rotura timpénica (onda expansiva por un bofetén, estallido, deflagracién); fractura de la base del créneo que interesa el pefiasco (fracturas longitudinales). En este caso, la hemorragia es copiosa y suele acompanarse (50 %) de la salida de liquido cefalorraquideo. Trastornos auditivos Son modificaciones cuantitativas 0 cualitati- vas de la audicién, Comprenden la hipoacusia y sordera, las paracusias y los zumbidos. Hipoacusia y sordera Representan la baja del umbral de sensibilidad para la captacién sonora; cuando ésta es compa tible con el lenguaje, se la llama chipoacusia», y si incompatible se denomina «sordera». La causa puede radicar en los elementos de captacion, acomodacién y transmisién, o en el érgano peri férico sensorial o en las vias y centros. Paracusias Representan una distorsién en los elementos cualitativos que intervienen en la correcta inte- gracin de la recepcién sonora. Si el sujeto nota resonancia de su propia voz se denomina «autofonia», tipica en algunas hipo- acusias de conduccién (otitis serosa); si los soni- dos de cierta intensidad son percibidos con mo- lestias, chiperacusia dolorosa».682 Semiologia médica y técnica exploratoria La percepcion en dos tonalidades distintas se llama «diploacusia», a la vez que la falta de orien- tacién en Ja determinacién de la fuente sonora recibe la denominacion de «paracusia de lugar» Cuando la percepcién sonora es mejor en am- biente ruidoso que en silencioso, constituye la llamada «paracusia de Willis», que se presenta en las personas con otosclerosis Asimismo, se denomina recruitment, el fendéme- no que se da en ciertos ofdos en los que el campo auditivo queda restringido, al necesitar una inten- sidad «umbral mayor», y tener, en cambio, un cumbral dolor» descendido. Esta restriccién de la zona aprovechable, esta dotada de una mayor fi- nura de sensibilidad que el oido normal, lo que le hace ofr mejor a intensidades por encima del um- bral, o percibir un umbral diferencial de modula- ci6n menor. Esto se da en procesos que afecten al odo intemo (enfermedad de Méniére) Zumbidos Llamados también «acufenos © tinnitus au- rium», son sensaciones auditivas sin que exista estimulo exterior Estos ruidos pueden clasificarse en: 1. Intrinsecos. Son los producidos por causas endégenas, asi, vibratorios (vasculares, contractu- ras musculares, nasofaringeos, roces y chasquidos de la atticulacién temporomaxilar); _psicdgenos; endégenos propiamente dichos (metabdlicos, hor- monales, carenciales, alérgicos, vasculares, discra- sia hematica, esenciales). 2. Exirinsecos. Son los producidos por causas exégenas (traumatismos, explosiones, trauma so- noro, toxicos, infecciones). ‘A su vez, pueden ser de distinta tipologta Ruidos reales. Son sonidos que existen y son percibidos en si mismos. Dentro de los rui- dos reales, deben considerarse los producidos por aneurismas de Ja cardtida interna; por con- tracturas de los maseteros y peristafilinos, acom- pafiados de la del musculo del martillo; en la obs- trucci6n tubérica, y en la artritis temporomaxilar y en los movimientos patolégicos de ésta Se localizan en el ofdo, pero en otras ocasiones el paciente los experimenta en la cabeza, y, a veces, su situacion topografica resulta un tanto confusa Estos ruidos reales pueden adoptar diferentes formas, asi, continua, discontinua, fluctuante o re- currente en forma de crisis 0 exacerbaciones, y presentarse bajo los aspectos sibilante, zumbador, crepitante, campanilleo, murmullos, susurros, etc, hasta las més abigarradas interpretaciones 2. Ruidos virtuales, Son producto de una anormal excitacién del aparato auditivo que pue- de radicar en cualquiera de las estructuras que lo integran, desde el ofdo externo hasta los centros, y que da lugar a una percepcién especifica, vir tual, de estos centros al existir dicha estimula- cidn patalégica. Se pueden presentar en procesos del oido ex- terto (tapones de cerumen, otitis externa); medio (otitis agudas o crénicas, obstruccién tubarica, mioclonias de los musculos de los huesecillos, otopatias capsulares [otosclerosis]); e interno (lar berintitis, laberintosis, cocleopatias degenerati- vas, enfermedad de Ménitre, etc.) ‘También integra el sindrome clinico de deter minados procesos nerviosos centrales focales (tu- morales, vasculares) 0 diseminados (encefalopa- tia hipertensiva, esclerosis en placas, etc.) y de los tumores glémicos yugulares que cursan tip- camente con acufenos pulsétiles. Vértigo Representa una sensacién errénea postural, motivada por una alteracién del tono laberintico, debida a una disritmia orgénica o funcional a ni- vel del érgano periférico, en el trayecto neural in- tracraneano 0 en las areas y micleos vestibulares, del sistema nervioso central. Forma parte del sin- drome vestibular. El vértigo puede aparecer en procesos inflama- torios del oido y en sus complicaciones (laberinti- tis), en el hidrops endolingatico (vértigo de Ménie- re), en el vértigo posicional paroxistico benigno, en la laberintoplejia 0 isquemia crénica vestibular, en la neuronitis, tumores del actistico, aracnoiditis, traumatismos craneales con o sin fractura del pe- fiasco, en intoxicaciones etilicas, tabéquica, yatro- génicas, en isquemias cervicales, disfunciones vas- culares, procesos inflamatorios, degenerativos y tumorales del sistema nervioso central. Pardlisis facial Si la causa es de origen otorrinolaringoldgico, la paralisis facial es de tipo periférico. Las etiolo- gias mas frecuentes son la pardlisis facial idiop:fautonzacién #8 un det. MASSON. S.A. Fotocopiar tica o de Bell (suele ser aguda); herpes zoster éti- co (pardlisis facial, otalgia, vesiculas herpéticas en el conducto auditivo externo, presencia 0 au- sencia de clinica cocleovestibulat); otitis media con tendencia a la cronicidad; tumores del ofdo medio 0 del angulo pontocerebeloso; fracturas del pefiasco del temporal; otitis aguda (complica- cién poco frecuente). @ INSPECCION. PALPACION La inspeccién del oido comienza por su por- cién més extema y, dentro de ella, en su parte mis visible, 0 sea, en el pabellén auricular u ore- ja; siguen las regiones periauriculares, para termi- nar en el conducto auditivo externo y membrana del timpano, situada en su fondo. El paciente y el examinador estdn situados de frente y en un mis- mo plano, con iluminacién apropiada. Para llevar el haz luminoso a través del conducto auditivo extemno se emplea el espejo frontal (el cual refleja Ja luz que le proyecta el foco luminoso de forma que dicho haz corresponde a la visual del obser- vador) 0, mejor, el otoscopio eléctrico con dispo- sitivo amplificador. Actualmente, las exploracio- nes de precisién se realizan.con microscopio 0 endoscopio. PABELLON AURICULAR En lo que se refiere al pabellén auricular u oreja, los hombres estén més predispuestos a sus trastornos de desarrollo y:lesiones en la piel y cartilago, quizé por estar més expuestas al sol, aire y traumatismés-Consideraremos: 1. Coloracién. Palida (anemia), roja fugaz o persistente (policitemia), azulada (cianosis, alcap- tonuria, otohematomas). 2. Aspecto de Ja piel Puede traducir posibles afecciones dérmicas (eccema seca o htimeda, eri- sipela, vesiculas [en el zona ético)), tilceras (sifi lis, tuberculosis, neoplasica), etc 3. Nédulds.. Los debidos a condrodermatitis nodular son idelorosos ‘al menor contacto (com- presion por davalmobada); aparecen de preferen- cia en la oreja derecha, quizé porque la mayor parte de las personas:suelen dormir sobre este lado, y en el hélix.flugar expuesto a traumatis- mos y con elicartilago cubierto por un débil es- trato de piel én low varones de edad, y en el antehélix .enslas mujeres también de edad Otorrinolaringologia 683 avanzada; asimismo, se observan nédulos en la gota (tofos), fiebre reumética, siembra neoplé- sica, 4. Uleeras. A veces necroticas y con pérdida de sustancia (congelaciones, arteritis, crioglobuli: nemia, etc.). 5. Trayectos fistulosos (fistula auris). Congéni- tos 0 adquiridos 6. Anomalias morfolégicas a) Adquiridas. Otohematoma traumético (orejas en colifior), pericondritis, a veces con si- multénea afectacién de otros cartilagos, como los nasales, esternocostales (en la policondritis) e in- cluso escleritis recurrente (en la poliartritis créni ca primaria), etc. 4) Congénitas. Con valor antropolégico, esté- tico (causa de complejos deprimentes), e indica- dor de otras anomalias ocultas (espina bifida, ri- fiones quisticos, estenosis_uretrales) 0 sintomaticas (orejas hipoplasicas a veces con es- tenosis del conducto auditivo extemo en el s drome de Down) a Citaremos la microtia, a veces con atresia del conducto auditivo externo; poliotia, con pabello- nes accesorios 0 rudimentarios; las orejas de Dar- win, con una eminencia en el borde del hélix (tu- bérculo de Darwin), considerada por algunos como reliquia simiesca atdvica; los de Wilder- muth (0 de azteca) con el antehélix muy mani- fiesto; las prominentes «en asa» (se les recuerda constantemente su aspecto con apodos tan injus- tos como «orejas de burro» 6 «Dumbo»); las «ore- jas de murciélago» u «orejas de gacha>, en las cuales la principal deformidad es el subdesarrollo del pliegue del antehélix; y las orejas en «concha» (orejas en taza), por falta de desarrollo longitudi- nal del hélix. La oreja «maquiavélica» representa una distorsién total de la anatomia auricular y muestra una falta de definicién del borde del hé- lix, desdoblamiento de las ramas y del cuerpo del antehélix, exceso de cartilago de la concha y una debilidad general de todo el cartilago auricular La hipertricosis del Idbulo y borde de la oreja en nifios y jévenes, en una condicién a veces fami- liar, ligada a anomalias cromosémicas. Es més frecuente en el area mediterranea y en el Oriente Préximo. La alteracion en el desarrollo del primer arco braquial motiva los llamados sindromes de Golden- har, Franceschetti y Treacher-Collins, no heredita- rios ni debidos a anomalias cromosémicas. Con- sisten en la presencia de apéndices auriculares 0684 Semiologia médica y téc a exploratoria preauriculares, frecuentes maiformaciones del pabellén auricular con o sin atresia del conducto auditivo externo, fistulas aurales congénitas, li- podermosis epibulbar o lipomas dermoides sub- conjuntivales, frecuente hendidura de la comi- sura labial con macrotomia, anomalias de la posicién de arcadas dentarias con maloclusién ipsolateral y todo ello referido a un solo lado de Ja facies. Es decir, en conjunto, predomina la «hi poplasia facial ipsolateral». 7. Calcficaciones en ef pabellén auricular. Las no asociadas a desérdenes del metabolismo calc co han sido sefialadas en la enfermedad de Addi son, sobre todo tratada con acetato de desoxicor- ticosterona; acronosis; acromegalia; diabetes me- llitus; hipertiroidismo; hipersensibilidad congéni ta y familiar al frio, por necrosis y subsiguiente calcificacién; enfermedad de Meyenburg (brotes inflamatorios recidivantes del cartilago auricular, nariz en silla de montar, artritis, queratitis o iri- tis, fiebre, astenia) y sarcoidosis REGION PERIAURICULAR Sefiala la presencia de fistulas, a veces congé- nitas (el 90 % en la denominada zona helicina), tumefacciones y puntos dolorosos. La inspeccién de la regién correspondiente, en la mastoiditis y en la otitis externa, aparece abultada y empastada, con el pabellén auricular desplaza- do segiin la localizacion del absceso subperidstico de ia mastoiditis; afuera y adelante si es perian- tral; adelante y afuera, en su posicién inferior ha- cia el cuello, si es de la punta; adelante, afuera y abajo, si es cigomatico; afuera, abajo y algo hacia delante (incluso con edema del parpado), si es de la zona temporal. Es clisico decir que en la mas: toiditis aguda desaparece el surco retroauricular y que persiste en la tumefaccién de la regi6n mas- toidea debida a un fortinculo del conducto auditi- vo extemo. Esta afirmacién no es exacta, pues la furunculosis puede hacer desaparecer este surco, lo que no desaparece nunca en este caso, y es va- Jorable para el diagnéstico diferencial, es el pe- queio pliegue de piel que existe en el tercio infe- rior del surco retroauricular y que se_dirige partiendo de él, oblicuamente hacia dentro y aba: jo en direccién al Iébulo, borrandose en general en su cara posterior. La desaparicion de este plie- gue es la regla cuando se trata de mastoiditis con empastamiento de la regién mastoidea. Se pueden apreciar adenopatias preauriculares y retroauriculares, y, bajo el conducto auricular externo, en la parte mas alta del surco retroman- dibulomastoideo (ganglio yugular superior). La palpacién muestra la existencia de puntos dolorosos, variables segiin la edad y afeccién. En la otitis externa (furanculo) o difusa es dolorosa la presin sobre el cartflago trago y las maniobras de tirar del pabellén al intentar conducir el con- ducto hacia arriba y de abrir y cerrar la boca (si el furinculo se encuentra en la pared anterior); en la otitis media aguda, la presién es dolorosa en la apofisis mastoides y, en ocasiones, en el borde anterior del musculo esternocleidomastoideo a nivel del gonién o en la gotera existente entre éste y la masa muscular («signo de la cervicalgia provocada», de Savulesco); la presién dolorosa en el trago puede indicar otitis media aguda en el lactante. La sensibilidad en la zona retromastoi- dea significa, segun Griessinger, alteracion vascu- lar con flebitis de la vena emisaria mastoidea. En Ja mastoiditis aguda, hay gran sensibilidad en toda la region, sobre todo en el borde posterior y pun- ta, con infarto de Jos ganglios retroauriculares. INSPECCION DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO Puede revelar la presencia de cerumen, der mopatias, malformaciones (exostosis, atresias), etc. Segtin el tamaiio del meato auditivo, se elige el del espéculo; para la exploracién, se tira con los dedos pulger e indice del pabellén hacia azti- ba y atrés, al mismo tiempo que con el pulgar de la otra mano se aplasta y empuja el trago hacia delante (fig. 8-1). Es conveniente introducir el es- péculo mirando a su través para evitar lesiones del conducto auditivo externo. El examen se lleva a cabo primero de forma directa, y luego, con el empleo de los espéculos de ofdo 0 con el otoscopio eléctrico (fig. 8-2). La microscopia aporta un mejoramiento de la otos- copia al poder observar el timpano a gran au- mento. Como el conducto est4 acodado hacia abajo y adelante entre sus porciones cartilaginosa y sea, es preciso enderezarlo para introducir el espéculo. Para ello, con los dedos indice y medio de la mano izquierda, se tira del pabellon hacia arriba y atras y un poco hacia fuera (hacia abajo y atrés si se trata de un lactante, pues en este caso la curvatura del conducto es anterior y supe- rior). El espéculo se introduce suavemente con la mano derecha, apenas un par de centimetros, hasta Hegar al conducto auditivo éseo, donde debe detenerse después de un ligero movimientoMASSON, S.A. Fatocoplar sn audortzacién eo un dato, Fig. 8-1. Inspeccién del meato auditivo. Otoscopia directa. de rotacidn. Si pretendiéramos hundirlo a mayor profundidad, contusionarfamos el conducto ése0 y originariamos violentos dolores. A pesar de esta precaucién, hay muchos pacientes que, ape- nas intsodueido el aparato, tienen un ligero ata- que de tos, debida a excitacién del ramo auricu- lar del neumogastrico. Una vez introducido el espéculo, los dedos pulgar e indice de la mano quierda lo sostienen en. el borde del pabellén, mientras que los dedos anular y medio, en fuerte aduécidn une contra otro, tiran del pabellén de la oreja cogido entre ellos. De esta manera, se man- tiene con una sola mane la rectificacién del con- ducto auditivo, al mismo tiempo que se cambian la direccién y sitvacién del espéculo, con objeto de ver mejor el conducto auditivo y la membrana del timpano situada en su fondo; éste, normal- mente, tiene forma ovalada, coloracién gris perla y translcida, emergiendo un relieve de arriba abajo y de delante atras, que comprende el man- Fig. 8-2. sérvese la posicién del tercer dedo de Lx mano del ex. plorador, fijando distancia para evitar agresiones loca- Jes secundarias a movimientos inoportunas, Otoscopia con el otoscopio eléctrico. Gb- Otorrinolaringologia 685 go del martillo, que estd incluido dentro de la membrana timpanica, de forma parecida a la es- pada que se situa dentro de su vaina. La punta de insercién del mango del martillo corresponde, aproximadamente, al centro del timpano y forma el llamado «ombligos, que en el examen corres- ponde al vértice llamado «tridngulo luminoso», tridngulo isdsceles cuya base esta situada abajo y adelante. Este reflejo luminoso es variable de una persona a ota, y ¢s, ademds, un efecto de la ilu- minacién a que se somete el timpano para poder ser examinado, En la membrana timpénica, hay que conside- rar dos porciones diferentes, una, que esta for- mada por casi toda su extensin, posee el aspec- to y cardcter antes citados, se llama epars tensa», y otra, que queda reducida a una pequefia zona Superior que no est inserta en el marco timpa- nal, como: lo est la atra, y que por ello se deno- mina «pars flacida», 0 membrana de Shrapnell, la cual esta en intima relacién con la parte mas alta de la caja timpénica, 0 dtico, zona en la que estan alojados los huesecillos integrantes de la cadena osicular; por ello, esta parte fldeida, que esta limi- tada por los ligamentos timpanomaleolares, tiene gran interés clinico. Asimismo, para su examen, el timpano se considera dividide en cuatro cuadrantes, limita- dos por dos Ifneas ideales; una de ellas seria la prolongacién del mango del martillo y la otra, perpendicular a ella, pasarfa por su extremo deli- mitando, por tanto, dos cuadrantes anteriores y pasteriores, cada uno de los cuales queda dividi- do en otros superiores e inferiores. OTOSCOPIA La exploracién otoscépica (fig. 8-3) puede de- mostrar la existencia de trastornos en la colora- cién y modificaciones de la posicién timpanica, relacionados ya sea con los cambios de presién, ya con procesos inflamatorios que producen el cierre de la trompa de Eustaquio en ciertas casos; dentro de las citadas circunstancias se produce una trasudacion 0 exudaci6n en la caja, y es visi~ ble un nivel a través de la membrana timpanica. En las otitis medias agudas, la vascularizacién, tumelaccién, infiltracién y abombamiento son manifestaciones claras (fig. 8-4). La perforacién pulsatil y, a mayor abundamiento, puntiforme, se da en estos casos agudos, sin excluir formas amplias, mientras que en las otitis eréwicas, se observan con mayor frecuencia grandes destruc-686 Semiologia médica y técnica exploratoria Fig. 8-3. Membrana timpanica normal, Fig. 8-5. Otitis media erénica supurada. Fig. Be. Otitis media aguda. ciones timpdnicas correspondientes a tipos ne- crosantes. También puede darse un fondo granu- lomatoso u osteofungoso de la caja, visible a tra- vés de la perforacién, o puede emerger por ella una masa poliposa, de tamafio variable, que en ciertos pacientes llega a ocupar casi toda la luz del conducto. Las modalidades mas importantes en las ima- genes otoscdpicas de las oiitis medias crénicas es- tan representadas por las perforaciones situadas en la parte Flacida de la membrana, es decir, en la zona superior que.carresponde al atico de la caja timpanica; son puntiformes (fig. 8-5). La supura- cién que mana a su través es escasa o casi nula y, por lo general, son penetrantes y representan la Fig. 8-6. Otitis colesteatomatosa manifestacidn de una aticitis, casi siempre coles- teatomatosa. La otitis cofesteatomatosa se caracteriza por la aposicién de descamaciones epiteliales formando un nicleo dentro de su matriz (fig. 8-6). Buede ser observada, total o parcialmente, a través de la perforacién. Es muy frecuente que entre la supu racién se encuentren algunas laminillas epite les y gotas de colesterina. La presencia de una re- traccidn atical hace suponer la presencia u obliga: a descartar un colesteatoma. Los engrosamientos; placas calcdreas y cicatri- ces complejas forman parte de la secuela de pro- cesos inflamatories o de trastornos funcionales © metabélicos sufrides por dichas estructuras Gticas(MASSON, S.A, Fomcopla ein autortzacion as un costa, EXPLORACION DE LA TROMPA. AUDITIVA' La interrupcién o deficiencia en la ventilacién. del oido medio a través de la trompa se puede comprobar por diversas maniobras. Prueba de Toynbee La deglucién del aire, teniendo cerrada la abertura anterior de las fosas nasales, origina el enrarecimiento del contenido aéreo de la caja del timpano con hundimiento o retraccién de la membrana, visible por otoscopia; cuando existe obstruccién al paso de esta corriente de aire, no se producen dichos cambios. Prueba de Valsalva La espiracién forzada produce, con el cierre hermético de la boca y de las fosas nasales, un paso del aire a presién a través de la trompa. In- cluso se puede ofr el chasquido. Maniobra de Politzer Consiste en insuflar aire a presién mediante una pera de goma, la cual posee un tubo en cuyo extremo se puede adaptar una oliva, de cristal © ebonita, que se aplica a un orificio de las fosas nasales, mientras el otro queda cerrado herméti- camente por la compresién de los dedos de la mano del examinador. El aire asi administrado, durante la pronunciacién de una palabra que per- mite el cierre del paladar, como «cuarenta y cua- tro», sélo tiene como orificio de emergencia el de las trompas. Otra variante es adaptar al tubo de la pera de goma una «sonda metalicas de Itard, apoyada en el orificio faringeo de la trompa. Para "La trompa de Eustaquio tiene una luz virtual que permite llevar a cabo-las compensaciones entre la presién exterior e in- tratimpénica mediante la actuacién de les misculos peristafil- nos que actian como tensores y elevadores del velo del pala- das. Por accién inflamatoria © por actuacin mecinica expansi- ‘a, existe una serie de estados patolégices rinofaringeos y de la mismg trompa que son capaces de alterar su Funcionamicnto y tiginar un trastomne ¢tico con manifestaciones Funcionales y orginicas, es decir, hipoacusias de transmisién, scufenos y cambios de pesicidn, e incluso de caloracién, de fa membrana timpanica (otitis serosa). Otorrinolaringologia 687 comprobar la perfecta situacién de la sonda, con- viene poner en comunicacién el oido del exami- nador y el del examinando a través de un tubo de 50 cm con unas olivas en sus extremos, que se puedan adaptar a ambos conductos auditivos; si la colocacion de la sonda es correcta, el aire que pasa a la caja produce un ruido como el chorro, que es percibido en el ofde del examinador. En determinadas circunstancias, se precisa de otra medio de exploracidn, como el catererismro, que se obtiene por la colocacién de una sonda de Itard a través de cuya luz se coloca una sonda. Si existe una perforacién timpanica, las ma. nigbras y pruebas anteriores dan lugar a una sali- da de aire a su través, audible con facilidad. Impedanciometria Mide el valor de la resistencia que oftece el paso del aire por la caja timpdnica, de la cadena osicular, y permeabilidad tubérica. Las alteracio- nes de la permeabilidad dela trompa de Eusta- modifican el estado de tensién del conteni- do aéreo de la caja, dando lugar ala aparcién de presiones negativas, las cuales pueden ser valora- das por los impedancidmetros (manuales o auto- miticos) a la vez que permiten obtener una curva de timpanometria. De esta manera se registra la elasticidad del timpano desde presiones ne- gativas (-200 mm H,0) a presiones positivas (4200 mm H,©). En la obstruccién tubérica, el vértice de la curva esté desplazado a las presio~ nes negativas y si ademds hay derrame en la caja, la curva aparece aplanada. EXPLORACION AUDITIVA En la audicidn, deben considerarse ef estintulo sonore, el sistema auditive, ef mecanismo intelectiva y da respuesta psicomotriz Estimulo sonoro El estimulo sonoro es representado raramente por un simple tone. Mejor lo esta por un comple- jo sonoro formado por la asociacién de varios tonos, en que intervienen los caracteres funda- mentales del sonido més las interferencias, suma- ciones, efecto estereofonico, ete. Estos sonidos complejos no son captados en forma analitica espectral, sino como un todo in-688 Semiologia médica y técnica exploratori tegral denominado «masa sonora» porque cada uno de ellos significa, simboliza o representa una idea, objeto o cosa. Unos pasan inadvertides porque forman parte del ambiente, otros son agradables y otros, en fin, representan 0 producen efectos de desa- grado. Unos sonidos pueden independizarse por sus caracteres propios sin necesitar de la atencién del sujeto, mientras otros precisan de ésta para ser aislados del ambiente ruidégeno en que el hom- bre se encuentra situado, Sistema auditivo El sistema auditive comprende un drgana peri- ferico, unas vias y, Finalmente, los cewires. En el é:gano periférico, se leva a cabo la cap- tacién de las ondas sonoras mediante el pabellon auricular que las refracta y refleja para dirigitlas hacia el conducto auditivo extemo, De aqui se transmite el sonido a través de la cadena de hue- secillos, © por medio de la pared 6sea que forma el pefiasco, al ofdo interno. La caja timpénica, por la accién del sistema muscular de la cadena osicular, por la de esta misma cadena y por su ai- reacién, da lugar a la acomodacién sonora, para ser recibido el estimula en forma conveniente por el ofdo interno, donde, a nivel del érgano de Corti, se convierte en impulso nervioso que, transmitido por las vias a los centros, da lugar a la percepcién sonora, Mecanismo intelectivo El mecanismo intelective motiva la captacién de estas vivencias y su aprehensién, ordenacién ¢ interpretacién para originar el proceso de ela- boracién mental. que comporta la accién efectora adecuada, desde actos intuitivos a manifestacio- nes razonadas. Aqui intervienen la atencién, la memoria, la ideaci6n, el raciocinio y, sobre todo, la abstraccién, matizados por los rasgos caracte- roldgicos y las tendencias temperamentales. Las masas sonoras, en un principio, durante la infancia irfn creando simbolismos, que serin evocados cada vez que se identifique la sensa- cién sonora, y aparecerd con el tiempo un amplio campo sensorial perceptivo, con el cual, al desa- rrollarse en forma evolutiva la inteligencia, se po~ didn llevar a cabo complejos procesos dentro de la esfera afectiva. Respuesta psicomotriz La accién efectora psicomotriz responderé a este mecanismo afectivo, por lo cual, en un co- mienzo, seran mecanismos un tanto elementales, como les movimientes reflejos que valoran la au- dicién en el nifio pequeio, para luego dar lugar a respuestas ordenadas y dirigidas en coneordancia con la capacidad psiquica del sujeto. 5 Una correcta audicin exige wn estado de in- tegridad orginica y enritmia firncional dtica, a da vex quie la wecesidad de un desarrotie intelec- | tivo adecuado y un minino de condiciones mo- | ces necesarias para exteriorizar la resputesta a ©) queda lugar la captacién y percepetén sonora. La exploracién auditiva va encaminada a de- terminar la integridad funcional y orgénica del sistema, pero necesita un determinado grado de desarrollo mental segin la complejidad de la prueba, a la vez que una cierta capacidad motriz para exteriorizar la respuesta ante el estimulo. Para ello, es necesario considerar los concep- tos equé se oye» o «cuanto se oyes, que represen: tan la agudeza audiiva, y «cémo se oyen, sign cativo de la eftcioncia o conducia audisiva. Con estos dos conceptos, pretendemos cono: cer y determinar al explorarlos: 1. La capncidad auditiva, representada por la determinacién del umbral y la extensién del campo tonal audible. 2. La eficiencia 0 condicta funcional, dentro de la normalidad o estado deficitario de la capaci- dad auditiva. 3. La localizacién topogrdfica de la noxa pato- legica. 4. Determinacién de la causa productora dela alteracién auditiva. Para llegar a estas conelusiones, es necesario verificar las pruebas adecuadas para determinar cada uno de los conceptos antes enumerades. AGUDEZA AUDITIVA La medicién de la capactiad de audicidn se ha llevado a cabo mediante las acumetrias fonica e instrumental. La acumetria fénica utiliza la palabra emitida pore! examinador como estimulo sonaro, y mide la audicién en funcién de la distancia. La voz pue+| i de ser producida en forma de voz alta, voz baja y voz cuchicheada. La acumetria instrumental utiliza diversos me- dios, unos encaminados a determinar un umbral de captacién sonora, también en virtud de la dis- tancia (los silbatos de Galton, Edelmann, acime- tro de Politzer) y otros dirigidos a delimitar el campo tonal. El medio de mayor fidelidad es el constituido por los diapasones, los cuales forman un conjunto de fuentes sonoras que abarcan el campo tonal auditivo desde los 32-64 hasta los 4,000 ciclos/s, y permiten obtener una valoracién de la capacidad auditiva para cada frecuencia, considerando la duracién del tiempo en segun- dos en cada una de ellas. AUDIOMETRIA. La radioelectricidad ha permitido, de una par- te, la produccién de tonos puros emitidos en la misma intensidad o en forma ascendente durante el tiempo que se precisa, a la vez que el hallazgo de una unidad (decibelio) permite la compara- cién de los resultados de los diferentes exémenes efectuados al mismo sujeto o a otros distintos. En cada frecuencia se emite un estimulo sonoro a baja intensidad, que va in crescendo hasta conse- guir el minimo valor necesario para que sea per- cibido. Este valor representa el umbral (fig. 8-7) La obtencién de un umbral liminar, en cada frecuencia, permite la consecucién de un grafico uniendo los distintos valores que representa el perfil auditivo, el cual sera significativo o expre- sara el estado orgénico y funcional del sistema auditivo de la persona. Ademas, comprobaremos los valores limites que estos aparatos permiten examinar, y que son de 128 ciclos/s como infe- rior y de 10.000-16.000 ciclos/s como superior. El audiémetro comporta la existencia de un generador de frecuencia, un potencidmetro 0 ate- nuador que regula la intensidad de emisién valo- rada de 5 en 5 dB, y los auriculares, que transmi- ten el sonido al ofdo examinado. Ademiés, existe un resonador para adaptarlo a la apéfisis mastoi- dea y asf estudiar la conduccién ésea. El examen de la voz humana se ha converti- do, gracias a los medios radioeléctricos, en la au- diometria verbal. Esta precisa una adaptacion de las palabras 0 fonemas a cada idioma, e incluso, en una misma lengua, a los diversos paises en que se habla, El medio de realizarla es la emisién de una lista de monosilabos, fonemas y frases, que se Otorrinolaringologia 689 60 dB) indica la presencia de recruitment (patologia endococlear). — Prueba de fatiga. Consiste en la obtencién de una modificacién del umbral auditivo para una determinada frecuencia después de la actua- cin de un estimulo sonoro durante un cierto tiempo. El efecto se produce media octava por encima del tono puro, banda estrecha del tono estimulante o tono fundamental del sonido com- plejo que actia de fatigante. Requiere determina- do tiempo de actuacién y cierta intensidad para producir cambios de umbral de cierta duracion. Diversos estudios parecen demostrar que la va- riacién umbral es menor en los estados patologi- cos cocleares. — Prueba de adaptacién. La adaptacién es considerada como un ajuste 0 acomodacién a la situacién creada por la actuacién de un estimulo sonoro durante su actuacién o después de ella Por tanto, ésta puede ser perestimulatoria, 0 sea que el volumen sonoro que actiia sobre un oido al cabo de unos minutos es recibido a una inten- sidad menor regulada por la llamada «prueba de balanceo», es decir, la intensidad que precisa el otro ofdo para nivelar la sensacién sonora Una acomodacién similar es la que hace que la actuacién sostenida de la intensidad umbral sea insuficiente y necesite un aumento para per- cibir nuevamente el sonido. Esta prueba se llama de los «umbrales crecientes» La adaptacién postestimulo se presenta como una modificacién del umbral liminar, transitoria, al ceder el estimulo. Esta adaptacidn tiene una fase rapida en las primeras décimas de segundo y otra menos répida hasta recuperar la audicién umbral 0 persistir un cambio del nivel liminar durante un tiempo, para volver finalmente al um- bral normal, Se lleva a efecto mediante estimulos de corta duracién (décimas de segundo) y soste- nidos desde unos segundos a varios minutos. a adaptacién esta modificada en los oidos afec- tos de lesiones en el érgano periférico, en sus es- tructuras sensoriales, y en las personas con recrit- ment se produce una adaptacién patol6gica con una caida més rapida de los cambios umbral y un ajuste mis acentuado en las pruebas perestimulatorias. 3. Distorsién de las pruebas audioverbales (inte- ligibilidad), El audiémetro verbal representa una grafica en forma de «S» itlica, pero hay casos en que no se alcanza el ciento por ciento y se esta- blece una meseta, e incluso un descenso, en el porcentaje de palabras comprendidas en los ca- 80s con recruitment. La discriminacién simbdlica y tonal represen- ta una accién central; por tanto, para determinar su normalidad o disritmia funcional, es necesario el examen mediante las pruebas que se exponen a continuacién: a) Del lenguaje inerrumpido. Si se efectdan in- terrupciones en numero de 8-12/s, se alcanza en el sujeto normal un 90-100 % de comprensién. }) Del lenguaje acelerado. Las modificaciones en la captacién del lenguaje, aumentando la am- plitud de las palabras, invirtiendo las frases, se consideran como manifestaciones capaces de ex- poner el estado funcional central auditivo. La duplicidad de discursos aplicados simulté neamente permite la captacién y discriminacién del que interesa al sujeto normal si en el otro no lo rebasa en 50 aB. La palabra, dividida por filtros en tonos agu- dos y graves, aplicados independientemente a cada oido, permite percibir a la persona normal la palabra integra. En los procesos centrales, la discriminacién del discurso en el primer caso, y la comprensién de la palabra en el segundo, estén modificadas.EIMASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacion es un doit METODOLOGIA DE EXAMEN Dos motivos fundamentales llevan a la reali- zacién de los exémenes auditivos; de una parte, los examenes masivos para descubrir, de entre las colectividades, las sorderas ignoradas, y de otra, los pacientes sordos que buscan su recupe- racidn. Es decir, tenemos dos tipos de pruebas, una para grupos y otra para casos individuales. Pruebas colectivas Se llevan a efecto simulténeamente en 20-30 personas, en forma de tonos puros que son reci- bidos por los ofdos motivo de examen, a intensi- dades situadas a niveles umbrales normales; no cabe ninguna posibilidad de engafio o simula- cién, puesto que la emision es controlada me- diante una serie de impulsos sonoros intercala- dos con fases de insonoridad segiin diferentes planos de pruebas establecidas y normalizadas. También se efectiian las pruebas colectivas verbales, mediante la emisién de ntimeros en for- ma de parejas que van disminuyendo en intensi- dad hasta dejar de percibirse. Existe un «nivel li- mite» y los errores se comprueban mediante la plantilia de correccion, Estas pruebas separan dos grupos, uno con valores normales, que es despreciado, y otro de respuestas anormales. Este grupo pasa a una «re- prueba», es decir, repite la prueba para evitar una posible falta de comprensi6n. Se rechaza el gru- po que en esta segunda prueba obtenga valores dentro de los limites normales, y, con el patol6gi- co, se pasa al examen individual, desde el punto de vista clinico y social, mediante las pruebas to- nales y audioverbales. Cuando se trata de nifios pequefios que co- nozcan los niimeros y tengan, por su edad, difi- cultad para escribirlos, se efectia la prueba en igual forma, pero con la variante de que no de- ben escribir los ntimeros, sino que deben tachar en cada dibujo que corresponde a una intensidad distinta los nimeros que en cada uno se les dice (prueba de Azoy) Pruebas individuales Comprenden todas las citadas anteriormente al hablar de la agudeza y eficiencia auditiva Ahora bien, el factor edad hace que en los ni fios exista una falta de colaboraci6n por raz6n de Otorrinolaringologia 693 que su desarrollo intelectivo est4 en plena fase evolutiva, Por ello, las pruebas han de estar adap- tadas En los lactantes y nifios de corta edad, se obtie~ nen los refleios cefaldgiros, aculdgiros y auriculopalpe- bral, que sefialan la existencia de la audicién o la falta de ella; utilizando la gama de resonadores de tonos agudos, medios y graves, es posible hacer una discriminacién espectral de la capacidad tonal auditiva. Si la emisién se hace por un potenciéme- tro con altavoces, se podra incluso, de una forma grosera, determinar un campo auditive Oura prueba es la estimulacién con masas so- noras conocidas, buscando la captacién sonora y su identificaci6n, si ello es posible En la prueba psicogalvanica se establece, simul- téneamente al impacto sonoro estimulante, una descarga de cortiente galvanica que provoca la contraccién; luego, una vez se ha conseguido crear un reflejo condicionado, se suprime la des- carga galvanica y, al iniciarse la percepcién sono- ra, se produce la contractura Otra prueba es el peep show, en el que se asocia el sonido a Ja visién de un diorama y a la pulsa- cién de un botén por el examinando. E] examina- dor, que lo enciende sincronicamente con la des- carga sonora, una vez establecido el reflejo por parte del nifio, suprime este encendido del diora- ma y espera que éste se produzca por la pulsacion del botén que efectia el nifio cuando oye ‘Ambas pruebas pretenden obtener los umbra- les de diferentes tonos, que pueden provenir de un audi6metro corriente. La prueba de las drdenes concretas (Azoy) es una variante del audiograma verbal. En lugar de fra- ses, se hacen al nifio preguntas simples, se le or- denan movimientos y luego se le dan drdenes de tocar o modificar la posicién de juguetes. Se va- lora la intensidad de la emisién para que ejecute y cumpla la orden. La audioelectroencefalografia tiene como misién demostrar la existencia de una capacidad de con- duccién del influjo nervioso desde el drgano de Corti a los centros, sin que permita de una forma exacta determinar un umbral de percepcién. A la vez, suministra datos sobre el estado normal o patologico en la maduracién de elementos neura- Jes centrales 0 sobre la existencia de modificacio- nes en las corrientes de accién que demuestren ser atribuibles (o puedan serlo) a procesos cicatri zales cerebrales. Actualmente, las pruebas objetivas que dan més informacién sobre una posible sordera en un lactante son los potenciales evocados auditivos694 Semiologia médica y técnica explorato de tronco cerebral y las otoemisiones actisticas (estudio del potencial microfénico coclear). VALORACION DE LAS PRUEBAS La agudeza auditiva demuestra, mediante el audiograma, la existencia de una audicién normal, que alcanza hasta una pérdida de 20 dB; de hi- poacusia, que representa las pérdidas que permi- ten la compatibilidad con la palabra, y de sordera, con bajas cuya intensidad es tal que la hacen por completo incompatible con el lenguaje articu- lado. A su vez, las pérdidas pueden ser tonales, que afectan a una sola frecuencia; zonales, que alcan- zan un area del espectro tonal, sea éste agudo, grave, semiagudo, semigrave; y globales, cuando afectan todo el perfil Finalmente, pueden existir acortamientos de los limites, sea el superior, o de tonos agudos, o el inferior, es decir, de graves o de ambos a la vez. La fraccién de campo espectral restante se llama resto auditivo o islote> Se conocen una serie de perfiles que permiten catalogar la situacién lesional e incluso establecer un diagnéstico clinico. En principio, la baja de los tonos graves co- rresponde a afecciones del odo externo y medio, y se produce por trastornos en la captacion de los sonidos y en la conduccién sonora por via aérea (hipoacusia de transmisi6n). En las afecciones del ido intemo se afectan mas los tonos agudos, y ello tiene como causa la alteracién de la recep- cién sonora (hipoacusia de percepcién). Ademas, interesa la valoracién social representada por la capacidad de detectar las palabras y la de com- prenderlas, intimamente ligada con la baja tonal, que varia de un tipo de perfil a otro. Las pruebas de conduccién ésea dan valores correctos en los sujetos normales, pero, en los ca- sos en que la captacién y, sobre todo, la conduc- cién y acomodacién se modifican, es decir, en las lesiones del oido externo y medio, se produce un predominio en la conduccién 6sea. Por tanto, se tendré que el Schwabach, 0 sea, prueba de dura- cin, est alargado; el Weber, prueba de laterali- zaci6n, predominaré hacia el lado afecto, puesto que es aqui donde se restringe la via aerotimp- nica; el Rinne es negativo, es decir, la audicién por via dsea supera la que se realiza por via aé- rea, por estar ésta afectada. Y, viceversa, si es el ofdo interno el que esta lesionado, produciéndose una alteracion en la re- cepcién sonora, manifestada mayormente a tra- vés de la conduccién ésea. Por ello, tenemos que el Schwabach esté acortado, el Weber se laterali- za y se oye mejor la vibracién en el oido sano, por deficiente funcién del lado enfermo, y el Rin- he ser positivo falsamente, es decir, se oye me- jor por via aérea que ésea, porque, aunque dismi- nuye toda la audici6n, se afecta mas la via dsea En conjunto, con la exploracién de la agudeza auditiva y de la conduccién ésea, se puede esta- blecer una clasificacién un tanto amplia, pero de gran valor clinico, y que nos viene desde el si- glo xix, en que ya se conseguian dichas formulas acumétricas con los diapasones. Estas son: 1. Sordera de conduccién y acomodacién transmi- siva (ido externo y medio): 4) Hipoacusia de tonos graves. 2) Tendencia al acortamiento del limite infe- rior. Schwabach alargado. d) Weber lateralizado al lado enfermo. e) Rinne negativo. 2. Sondera de recepcién y percepcién neurosenso- tial (oido interno y vias centrales) a) Hipoacusia de tonos agudos 4) Tendencia al acortamiento del limite su- perior. Schwabach acortado. 4) Weber lateralizado al lado, sano. e) Rinne falsamente positivo. Dentro de ambas formulas, gracias a otras pruebas de eficiencia o conducta‘auditiva, puede situarse, a diferentes niveles topograficos, la loca- lizacién lesional. Asi, existe una otopatia o formula acumétrica capsular, en que puede afectarse la movilidad de la articulacidn. estapediovestibular por estar an- quilosada, y en la que mediante la «maniobra de Gelle» no se’ consigue modificar la capacidad au- ditiva La frmula capsular engloba el tipo de con duccién 0 acomodacién y, ademas, el signo de anquilosis del estribo. Esta anquilosis puede de- mostrarse a través de la exploracién del «reflejo del estribo», mediante los impedanciémetros, ya sean de registro manual 0 automaticos, Dicho re- flejo estara ausente en la anquilosis del estribo De otra parte, la comprobacién de un recruit- ment se atribuye a una fenomenologia patolégica situada a nivel coclear, mientras que las alteracio-MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacion 6s un del nes retrococleares 0 tronculares no presentan este fenémeno. La existencia de otopatias mixtas o masivas que afectan al oido medio e interno da lugar a manifestaciones un tanto complejas en que pue- den imbricarse los resultados y prestarse a confu- sion su valoracién. Las modificaciones y distorsiones de la com- prensién simbélica sefalaran una participacién central evidente en la patologia auditiva, sea por alteracién patolégica, sea por llegar a ellos los mensajes auditivos un tanto deformados. EI ofdo acta como unidad funcional, y lo mismo es que el sistema se altere en el organo petiférico, en sus vias o en los centros, pues el re- sultado es igual y consiste en la distorsion de su actividad. Si la alteracién es central, no puede li- berarse de la influencia periférica y viceversa, Por ello, aunque se hable de otopatias de conduc- cin, percepcién, tronculares 0 centrales, todas ellas no pueden sustraerse a la influencia de los demas elementos que integran el delicado y complejo sistema auditivo. EXPLORACION FUNCIONAL DEL LABERINTO POSTERIOR Corresponde a la descrita en el sindrome ves- tibular ™ EXPLORACION RADIOLOGICA RADIOLOGIA SIMPLE En la actualidad, la radiografia simple ha sido practicamente superada en el campo de la semio- logia por la TAC axial y coronal de los pefiascos; no obstante, haremos un recordatorio ya que no en todas las zonas geograficas se dispone de ins- trumental sofisticado para exploraciones comple- mentarias. Dada la situacién de los pefascos y la com- plejidad de las estructuras que en él se alojan, es necesario el empleo de diversas posiciones radio- gréficas para lograr conocer su disposicién y es- tado Las posiciones clasicamente utilizadas son tres, la de Schiiller, que oftece la vision de la cara quirdrgica del temporal; la de Stenvers, que per- mite la visién de la punta del pefasco y del ofdo interno, y la de Mayer, que exhibe el laberinto, antro y atico. Otorrinolaringologia 695 La cirugia funcional de las otorreas exige el ma- yor conocimiento posible de las lesiones, en espe- cial el estado del antro, atico, caja timpanica y ca- dena osicular. Las proyecciones de Guillen y Chausse III cumplen bien estos requisitos, espe- cialmente si se efectéian ambas a la vez, puesto que la primera representa la visiGn de los elemen- tos citados a través de una incidencia que sigue la pared interna de la caja timpanica, y la pared ex- tema la segunda. Por este motivo, forman parte obligada de la exploracién radiolgica del oido. La proyeccién de Schiiller Il permite la visuali- zacidn del conducto auditivo interno, de gran in- terés para el diagnéstico del neurinoma del actis- tico, Segin la circunstancia de cada caso en exploracién, se clegira una o varias de estas inci- dencias, que siempre han de ser bilaterales, para considerar el paralelismo entre ambos pefiascos, © la modificacion de uno de ellos, por desigual- dad en el desarrollo o por alteracién patologica. La descripci6n de estas incidencias mas co- rientes indicaré por si misma la conveniencia de utilizar cada una de ellas seguin el caso en cues- tion, Posicion de Schiiller El rayo central sigue una direccién parietotim- panica, es decir, entra por el parietal opuesto y sale del créneo por el timpano del oido que se quiere radiografiar. Expone la cara quirirgica del temporal. 1a situacién y orientacién de la placa es facili- tada por la articulacién temporomaxilar que que- da en la parte anterior de la articulacion. La linea més posterior corresponde a las celdas peri y re: trosinusales, y puede ser muy acentuado el con- torno del seno lateral en los casos de otitis crénica. La linea de limitacién superior corresponde al tev- men timpani, y el Angulo que forman esta linea y la del seno lateral corresponde al llamado sangulo petroso posterior, de Citalli. El Angulo inferior co- rresponde a la punta de la apéfisis mastoides Por detrés de la articulacién temporomaxilar y encima de ella, se observa una zona més o menos circular, clara, que corresponde a la super- posicién de los conductos auditivos externo e in- temo y caja timpnica, Inmediatamente por de- trds, aparece un area compacta debida al bloque laberintico. La neumatizacién queda bastante bien visualizada, especialmente las celdas perisi- nusales y retrosinusales de la punta mastoidea, las escamosas, cigomaticas, periantrales, intersi-médica y técnica exploratoria nufaciales y perilaberinticas; mientras que las de la punta del pefasco y las peritubaricas no pue- den ser observadas de modo correcto Esta incidencia tiene gran valor quirdrgico y es obligada en toda afeccién en la que interese conocer el desarrollo de la neumatizacién mas toidea, asi como la situacién y relacidn de las es- tructuras que deben ser atacadas o liberadas en la intervencién. En los traumatismos craneales en que es necesario comprobar la participacién del temporal, permite determinar la linea de fractura y conocer el estado de las estructuras in- trapetrosas. Posicion de Stenvers (occipitocigomatica) La penetracién del rayo es posteroanterior. Se efectiia la entrada a un nivel de dos traveses de dedo por fuera y debajo de la apofisis occipital externa del otro lado y sale por la mitad, aproxi- madamente, de la arcada cigomatica del lado ho- ménimo. La incidencia es perpendicular al eje longitudinal del peftasco. Muestra esta radiogra- ffa, de fuera adentro, el contorno de la pared ex- terna del craneo y la punta y neumatizacién mas- toidea; la linea de la fosa cerebral media; el borde inferior y el contomo superior de la pirdmide, con la eminencia arcuata y la fosa subarcuata; el contorno del seno lateral; el antro; cépsula labe- rintica; conductos semicircular extemo y supe- rior; conducto auditivo intemo; canal del facial, y punta del pefiasco. Tiene mucho interés en los traumatismos cra- neales, para comprobar si existe fractura del pe fiasco, en especial de la punta. La petrositis y api- citis sélo pueden ser analizadas correctamente en esta posicién radiografica, pues es la que permite una més correcta observacién del oido interno. Posicién de Mayer Es la llamada incidencia frontotimpénica, en la que el rayo central penetra unos 8 mm por en- cima del borde orbitario externo del lado contra- rio y sale a nivel de la apdfisis mastoidea del lado que se examina; es decir, la imagen obtenida es una representacién del pefiasco a lo largo de su eje longitudinal La persona se coloca en dectbito dorsal, la ca- beza en rotacién de 45° en relacién con la mesa, y el rayo penetra en la direccién citada formando un angulo de 45° con la horizontal cefélica radio- graffica Esta radiografia da los datos siguientes; delan- te, la raiz cigomatica, céndilo, cavidad glenoidea y el borde anterior de la piramide; detras, la linea que sefiala su borde posterior, con la impresin de la rodilla del seno lateral. Entre ambas, se obser- va la zona del canal carotideo, y, detras, el con- ducto auditivo interno. En la parte més alta poste- rior, se ven celdas neumatizadas e, inmediatamen- te debajo, el antro y el aditus; mas abajo, el macizo laberintico. Por delante, el conducto auditivo ex- temo, y, algo encima, la caja timpanica y dtica La indicacion de esta proyecci6n se da en la mayoria de procesos que afectan a la caja timp: nica y en especial la zona del Atico, a la vez que da una representacion de la regién carotidea de la pirdmide petrosa. Proyeccion transorbitaria de Guillen El rayo central penetra a 8 mm por encima de la comisura palpebral inferior y se dirige al punto atical del mismo lado (situado a 25 mm dentro del conducto auditivo extemo en el eje biauricu- lat) siguiendo la direcci6n de la pared interna de la caja timpanica. Las estructuras 6ticas son visi- bles en el cuadrante superointerno del circulo que forma la imagen de la drbita. La apéfisis mastoides y el céndilo del maxilar se visualizan en el centro. De dentro afuera, se aprecian el ves- tibulo con los conductos semicirculares vertical y horizontal, ventana oval y promontorio, Las ca~ vidades neumiticas, antro, aditus y atico, en con- tinuidad; en la zona atical, se observa la sombra globulosa un tanto redondeada de los huesecillos (cabeza del martillo y cuerpo del yunque super- puestos). El muro del Atico aparece como una fina ldmina 6sea de concavidad medial, mientras que la pared superior del conducto externo co- rresponde a una linea horizontal de concavidad superior. En la parte superior, se comprueba una linea correspondiente al tegmen tympani en su porcidn atical y del conducto auditivo externo. Proyeccién de Chausse III El rayo central penetra por encima y fuera del Angulo superoexterno de la érbita dirigiéndose al punto atical del mismo lado, siguiendo la direc- cién de la pared externa de la caja timpanica. Las estructuras que interesan estan enmarcadas entreso, el ala mayor del esfenoides en’ una situaciém su- perior, inferiormente por el ala menor y por den- tro por la apéfisis orbitaria interna. Permite apre- ciar el vestibulo con los conductos semicirculares horizontal y vertical, ventana oval y promonto- rio, el antro, saditus y recesus hipotimpanico. La cadena osicular aparece como una sombra trian- gular por la superposici6n del yunque y del mar- tillo, La pared superior del conducto, junto con el espolén supratimpanico hacia arriba y la pared del dtico hacia abajo, dan lugar a una forma es- trellada. Se visualiza, ademas de lo dicho, el «teg- ‘men antraly y borde superior del peflasco, asi como el céndilo mandibular. Las proyecciones de Guillén y Chausse III, asi como la proyeccién de Schiller Il (transorbitaria bilateral), son las utilizadas para la deteccién de posibles neurinomas del acuistico en fase todavia otoldgica. En ellas, se estudian tres segmentos, el fondo del conducta auditive, verdadero fondo de aco limitado por la cortical compacta y vecina al nticleo laberintico. A veces, se percibe la eresta falcifarme que lo divide en dos segmentas, supe- rior € inferior, asi como el orificio intemo del conducto de Falopio, mientras que el segmento superior de la cdclea se proyecta en la parte infe- rior de dicho fondo de saco; el conduct anditivo interno propiamente dicho, horizontal y transver- sal, de bordes nitidos, con un calibre medio de 4- 5mm y una extensién de 8-10 mm, limitando en su extremo externa con el blaque laberintico, esta sometido a diferentes variaciones dentro de la normalidad; y el pore acistico, que constituye con la cisterna pontocerebelosa, la regidn del an- gulo pontocerebeloso; es de forma oval y limita- da por fuera por la proyeccién extema del borde posterior del conducto auditivo interno, prolon- gandose hacia adentro sobre la cara posterior de la pirdmide inolaringologia 697 Fig. 8-10. TAC abarcando ambos pefiascos. Imagen de fractura del componente seo derecho. Se identifica perfectamente la linea de fractura, TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION Ha sustituido a las tomografias del pefiasco y prdcticamente a la radiografia simple, Permite comprobar, con detalle, el estado de neumatiza- cién mastoidea, que el contenido de la caja tim- panica sea aérco o patoldgico, cadena osicular, céclea, laberinto posterior y conducto auditivo interno (fig. 8-10). RESONANCIA MAGNETICA Es la prueba diagnéstica de eleccién ante la sospecha de patologia retrococlear, ya que per- mite una excelente visualizacién del angulo pon- tocerebeloso. Es la prueba ideal para diagnosticar el neurinoma del VIII par craneal.698 Semiologia médica y técnica explorator NARIZ, FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES _ @ INTERROGATORIO Los estados patolégicos rinosinusales, en ge- neral, ofrecen una clinica en la que intervienen varios sintomas subjetivos, pero uno de ellos adquiere una manifestacidn sobresaliente o des- tacada. Este es el que lleva al paciente a preocu- parse de su dolencia, y adquiere por ello una sig- nificacién sindrémica. SINDROME OBSTRUCTIVO Representa una sintomatologia molesta para el paciente, y, en realidad, es producido por la disminucién de la permeabilidad de las fosas na- sales. Esta obstruccién puede ser completa o incom- pleta; unilatelal o bilateral; de aparicién acciden- tal, recidivante, en forma alternante, es decir, la llamada en bascula, o bien progresiva. Asimismo, puede ser la molestia predominante, o bien per- manecer enmascarada por otras mas aparentes Causas La causa productora puede ser: Exégena De origen externo a las fosas nasales, es decir, por la actuacién de una afeccién situada en el cd- vum, de indole Flogética, como las vegetaciones adenoideas, dando lugar a una obstruccién in- completa bilateral mas o menos intensa seguin la magnitud y recidivas de este estado patolégico. ‘También puede ser debida a la presencia de una masa tumoral en curso de extensién hacia las fo- sas nasales; ésta seré una obstruccién més com- pleta que la anterior, con cardcter progresivo y evidente predominio unilateral La presencia de un cuerpo extraiio represen- ta una actuacion exégena que produce la sinto- matologia obstructiva de implantacién, unilate- ral, pero si, por circunstancias especiales, dicho intruso permanece en la fosa nasal, originaré una accién flogética que dard lugar a una rino- rrea purulenta, fétida, unilateral. Esta asocia- cién de los sindromes obstructivo y secretorio- purulento unilaterales permite el diagnéstico clinico de cuerpos extrafios nasales latentes en los nifios. Endégena Las causas intranasales pueden ser debidas a trastomos orgénicos por malformaciones, sean congénitas, como en el caso de la imperforacién coanal del lactante, que si es bilateral ocasiona una obstruccién completa, con la consiguiente dificultad de la deglucion, o causadas por la ac- cién de traumatismos motivadores de luxaciones y fracturas del tabique nasal, huesos propios y apofisis ascendente del maxilar superior, capaces de producir esta dificultad respiratoria sola 0 acompafiada de deformidades nasofaciales. La accién de traumatismos, sean éstos accidentales © provocados por la cirugia, puede produce sinf- sis entre el comete y tabique. Estas son conoc das con el nombre de esinequias septoturbinales © condroseptalesy. La accién de determinadas infecciones espectcas ocasiona alteraciones en la morfologia de la piré- mide nasal o estenosa los orificios anteriores de las fosas nasales. Estas obstrucciones son perma- nentes, més o menos acentuadas, y sometidas al aumento esporadico que puede representar una accién flogética pasajera Los procesos inflamatorios leves producen, @ veces, obstrucciones de duracion e intensidad va- riable, de la misma forma que los procesos créni- cos inespecificos, sean rinofaringeos o rinosinu- sales, motivan obstrucciones por el estado de edema, hiperplasia 0 hipertrofia de los cometes, de igual manera que los estados atroficos rine- sinusales son capaces de producir este sintoma por el estancamiento de las secreciones costior des, que pueden llegar a rellenar toda la fos nasal. HIPERREACTIVIDAD NASAL Bien sea considerada como entidad nosolég} ca, 0 como sintomatica de una polisinusitis, pro duce obstrucciones importantes, unilaterales © bilaterales (mas frecuentes), pasajeras o perennes acompajiadas de crisis vasomotoras y rinorteé acuosaLEMASSON, S.A. Fotacopiar sin autonzacion es un det SINUSITIS Dan también este sintoma a través de la res- puesta patolégica de los cometes, a la vez que es esta obstruccion de los meatos, en especial la del meato medio, la que puede poner en marcha el proceso sinusal y crear un circulo vicioso rinosi- nusal capaz, en algunas ocasiones, de convertir la afeccién en crénica. S{NDROME SECRETORIO La secrecién puede estar aumentada o dismi- nuida y ser acuosa, mucopurulenta y costroide. Secrecién acuosa Representa un aumento de la actividad glan- dular y de la trasudacién de los capilares. Se ob- serva en la rinitis aguda catarral, actuacién de sustancias exégenas irritantes y en la rinitis vaso- motora; en la polinosis, los estornudos en salvas (20-30 veces) y obstruccién nasal con rinorrea acuosa se asocian a afeccién conjuntival (con la- grimeo) y a menudo prurito faringolaringeo, y aun del conducto auditivo externo. En casos de traumatismo de la base del crdneo, que alcancen algiin seno nasal, es posible observar la salida de liquido cefalorraquideo por la lémina cribosa del etmoides (hidrorrea cefalica) Secreci6n mucopurulenta Representa una respuesta flogética en que predomina uno de los caracteres, seguin el esta- dio en que se encuentra. Es consecutiva a un es- tado patolégico rinosinusal trivial o especifico, 0 resulta secundaria a un cuerpo extrafio 0 a un tu- mor (en estos dos tltimos casos, la rinorrea es unilateral). Asimismo, en las afecciones inflama- torias sinusales con manifiesta secrecién purulen- ta, suele existir predominio de lateralizacion En ocasiones, existen seudomembranas y, en la secrecién, mucosidad sanguinolenta, como ocurre en la difteria nasal. Secrecién costroide Esta provocada por una atrofia de la mucosa 0 por la escasa actividad secretoria secundaria a la Otorrinolaringologia 699 causa patolégica. La cantidad de secrecién es poco abundante, muy compacta y capaz de pro- ducir sindromes obstructivos por su acumula- cién. Circunstancialmente, va acompaiiada de fe- tidez. Acostumbra presentarse de forma primaria en la ocena, caracterizada por atrofia de la muco- sa e incluso ésea, secreciGn costrosa y fetidez, aunque puede ser secundaria a una rinitis o sinu- sitis trivial, a una malformacion u otras lesiones especificas. En las intervenciones de cierta importancia a causa de tumores, sinusitis poliposas y complica~ ciones sinusales, en que hay que proceder a la eliminacion turbinal, total o parcial, son posibles las alteraciones atréficas con estancamiento de un moco costroso en proporcién variable y que, en determinadas ocasiones, llega a ser fétido. SINDROME HEMORRAGICO Epistaxis Recibe este calificativo la salida de sangre por las fosas nasales. Puede oscilar desde una pérdida sanguinea copiosa y repetida hasta pequehas cantidades mezcladas con las secreciones, pasan- do por toda la gradacion intermedia. La edad tie- ne gran valor. En las personas de edad avanzada, la rinorragia es aparatosa por la violencia con que se presenta, ya que se trata de sujetos esclerosos o hipertensos; en los nitios, es de menor intensi- dad, pero, por su repeticién y por la poca impor- tancia que, en general, se presta a la rinorragia in- fantil, es capaz de alcanzar un estado anémico grave, aunque no es frecuente En la edad juvenil, existe una afecci6n rinofa~ ringea, poco comén, e! llamado «angiofibroma nasofaringeo juvenil», capaz, por su magnitud, de producir hemorragias copiosas, suficientes por si solas para poner en peligro la vida del pa- ciente Causas De entre las causas productoras de epistaxis, destacamos: Rinosinusales. Son, en general, unilatera- les; se pueden presentar en el recién nacido junto con una coriza heredosifilitica. En los nifios, es corriente la fragilidad vascular en el area vascular700 Semiologia médica y técnica exploratoria situada en la parte anterior del tabique nasal y nutrida por ramas septales de las arterias esfeno- palatina, palatina anterior, etmoidal anterior y de la rama del subtabique de la arteria facial (érea de Kiesselbach). La epistaxis es producida por un es- tornudo, por un esfuerzo mas 0 menos brusco 0 por un golpe en la natiz. El rascado produce tam- bién, frecuentemente y con cierta facilidad, la epistaxis en los nifios predispuestos. La persis- tencia del rascado o de otros estimulos irritativos (inhalacién de vapores de cromo) es capaz de producir trastomos tréficos, que pueden ocasio- nar una ulceracién sangrante del tabique Asimismo, existe otra afecci6n, el llamado «pé- lipo sangrante septal», de aspecto granulomato- so, que representa un angiofibroma de esta area vascular septal. En los procesos inflamatorios rino- sinusales, pueden presentarse cantidades mini- ‘mas, en concomitancia con la mucosidad. Consti- tuye las llamadas «mucosidades heméticas» por epistaxis de repeticidn. También es frecuente en los procesos especificos y parasitarios. Los cuer- pos extrafios y rinolitos pueden, ya sea en la fase de implantacién ya en la de presencia, producitla La patologia tumoral la ofrece en intensidad variable. La neoplasia maligna, etmoidal o polisi- nusal, sangra con frecuencia (hemorragia mode- rada), asi como el fibroma juvenil (hemorragia intensa). Por tiltimo, es posible observar casos de pre- disposicion familiar a las epistaxis. Presentan en la mucosa nasal, formaciones. telangiestasicas que pueden asimismo aparecer en la mucosa bu- cal, en la lengua, en el es6fago o en la piel de la cara, en el cuello e incluso en el térax y abdo- men; es Ia Hamada «telangiectasia familiar here- ditaria con epistaxis o enfermedad de Rendu-Os- ler-Webern. Procesos generales. Las epistaxis pueden ser, ademds, sintomaticas de ciertos procesos sis- témicos, entre los que consideraremos: 1. Trastomas vasculares, Esclerosis, cardiopa- tias, enfermedades cardiorrenales, esclerosis re~ nal, glomerulonefritis (en que existe el denomi- nador comin de la hipertensién). La congestion cefélica paroxistica puede también producirla 2. Discrasias sanguineas de origen hematolégico. Alteracién pasajera de la crasis sanguinea, leuce- mia, purpura crénica recurrente, hemofilia, 3. De origen hepatico. Hepatopatias agudas severas, cirrosis, hepatitis cronica, espiroquetosis icterohemorragica 4. Varios, De origen carencial (escorbuto), endocrino (tumores hipofisarios, catameniales), infeccioso (tifoidea), eruptivo (difteria), txico. ‘Traumatismos. Ya sean de la pirdmide, ta- bique nasal, macizo facial o de la base del cré- neo, tanto abiertos como cerrados, con o sin frac- turas, pueden también producizla Consecutivas a cirugia, En ellas, deben considerarse las producidas durante el acto qui nirgico, las del perfodo postoperatorio inmediato © mediato, las del destaponamiento y las tardias u ocasionadas por desprendimiento de escaras SiNDROME NEURAL DOLOROSO Representa una respuesta refleja correspon- diente a un estimulo fisico o bacteriano que pue- de originarse a diferentes niveles. Se manifiesta por cefaleas y neuralgias. Rinitis aguda Motiva una sensacién de plenitud 0 pesadez gravativa en la region frontal, que persiste mien- tras dura la afecci6n. Sindrome sinusal y etmoidal’ El dolor adquiere verdadera importancia y va- lor diagnéstico. ‘Las manifestaciones élgicas provocadas por una sinustis son consecuencia de distintos mecanismos que actian, en la mayoria de las ocasiones, de manera conjunta provocando lt inflamacién de la mucosa, hipersecrecion y retencién de exuda- dos; todo lo cual da lugar a la estimulacién de las terminacio: nes sensitivas del V par a través de fenémenos mecénicos (cambios de presién) y quimicos (inflamacién), El principal mecanismo consiste en la retencién de exude dos, lo que se demuestra a diario al disminuir 0 cesar el dolor de origen sinusal cuando se facilta la evacuacién de las sec- ciones retenidas. Esta retencién es también la que explica unt de las caracteristicas del dolor sinusal, su periodicidad o nitmo horari. El dolor se inicia en cuanto los exudados encuentran dif cultades en su evacuacién, y su intensidad va en aumento a medida que el volumen retenido es mayor, para disminui in cluso desaparecer bruscamente 0 en poco tiempo cuando lt petmeabilidad del sostivm sinusal> se logra restablecer. En general, la localizacién del dolor en una sinusitis se me nifiesta, sobre todo, para los senos paranasales anteriores, en lt zona de proyeccién del seno o senos afectados, como sucede 4Sinusitis agudas En ocasiones, el dolor surge en forma de crisis, de gran violencia, que llegan a invalidar transito- riamente al paciente Sinusitis crénicas En éstas, por el contrario, el dolor puede faltar en muchos casos 0 ser de muy poca intensidad, salvo en casos de agudizacién (coriza reactivado- ra) o cuando coexisten fendmenos de retencién. Los caracteres del dolor, sobre todo en lo que hace referencia a su localizacién 0 proyeccién, son distintos segtin el seno afectado, lo que lleva en s{ un valor diagndstico topografico. Infeccion aguda del seno maxilar Se manifiesta y comienza en su aspecto dlgico por una sensacién de tensidn en los tegumentos de la regién suborbitaria que, poco a poco o bruscamente, cambia a verdadero dolor localiza- do en dicha regién y con irradiaciones dentarias, nasales, frontales del lado afecto o incluso en for- ma de cefalea difusa. La presién digital a nivel del punto de salida del nervio infraorbitario por debajo del borde inferior de la drbita es muy do- lorosa. En las formas crénicas, las manifestacio- nes dolorosas se localizan a nivel suborbitario, a veces pasajeras y en forma de dolores punzantes (pinchazos) aislados, fugaces; pero, en ocasiones, los dolores se hacen més vives, recordando los, de las sinusitis agudas, como ya hemos sefialado que puede ser observado durante las agudizacio- nes del proceso sinusal crénico o cuando surgen fendmenos de retencién de exudados en el seno. En este tiltimo caso, el dolor cesa bruscamente cuando cede el bloqueo del seno al abrirse el os- tium, por lo cual la desaparicién 0 disminucién cuando los estimulos dolorosos son transmitidos desde su lugar de origen al sensorio. Sin embargo, ocasionalmente, la sensa én dolorosa que aqueja al enfermo no se localiza en el seno afectado, sino en otro de la misma hemifacies, 0 incluso con: tralateral, Se trata, en esos casos, de un dolor referido, al ser proyectadas las sensaciones dolorosas a las terminaciones ser sitivas de zonas mas o menos alejadas, de tal manera que el do lor de un seno maxalarinflamado inervado por la rama maxilar del V par puede ser reflejado al rea normalmente asociada en cl seno frontal, el cual estd inervado por la primera rama del V par. ¥ todo ello como consecuencia de la rica y compleja inervacién del macizo facial Otorrinolaringologia 701 del dolor va acompaiiada de una descarga de exudados a través de la ventana nasal correspon- diente o por la rinofaringe. Sinusitis frontales agudas La localizacién del dolor corresponde, en gene- ral, ala zona de proyeccién de dicho seno, es decir, en la regién frontal propiamente dicha, pero con irradiaciones frecuentes a la regién temporal y ma- xilar superior e inferior. Su comienzo es, en gene- ral, insidioso, y va acentudndose hasta llegar, en ocasiones, a hacerse intolerable. El dolor aumenta con los movimientos oculares, con la lectura y con trabajos que exigen una vision proxima. Donde el dolor de origen sinusal muestra mas claramente su cardcter periédico es en el provo- cado por las sinusitis frontales, El enfermo se le- vanta de la cama relativamente bien y, pocas ho- ras después, comienza a notar una sensacion de tensidn frontal sobre el lado del seno afectado, que pronto cambia de cardcter hasta hacerse do- lorosa y de tal intensidad que impide toda activi- dad y obliga al enfermo a volver a la cama en el més absoluto reposo y con poca o ninguna luz. ya que los estimulos luminosos acenttian sus do- lores. El dolor que muchas veces sefala el enfer- mo con el carécter de pulsatil aumenta con la es- tacién de pie y movimiento y no se atenta con analgésicos de uso corriente. Otras veces, el do- lor comienza a mediodia o primeras horas de la tarde, pero siempre conservando su periodicidad Los fenémenos dolorosos son consecuencia, fundamentalmente, de la retencién de exudados ¢ hipertensién en la cavidad sinusal, lo que pro- voca la estimulacién de las zonas mas sensibles del seno frontal localizadas a nivel de su ostium de drenaje. Por esta circunstancia, la estacién de pie, que hace gravitar dichos exudados directa- mente sobre el ostium, aumenta en gran manera el dolor. Por el contrario, el dectibito supino, merced al cual el exudado gravita fundamental- mente sobre la pared posterior del seno, menos inervada y sensible, disminuye la intensidad del dolor, lo que también sucede hasta llegar a desa- parecer cuando el ostiuni se hace permeable y el exudado es evacuado. Sinusitis frontales crénicas El dolor, como sucedia en las sinusitis de los senos maxilares también crénicas, es poco fre-702 Semiologia médica y técnica exploratoria cuente y mucho menos intenso cuando existe, manifestandose por algias supraorbitarias 0 cefa- leas difusas La presion y percusién de la regién supraorbi- taria, a nivel de [a tabla externa del hueso frontal, es dolorosa, y también el suelo del seno, o lo que es lo mismo, el techo de la cavidad orbitaria, so- bre todo en las formas agudas y méxime a nivel de dos puntos electivos, la salida de la rama su- praorbitaria por la escotadura del mismo nombre (signo de Grunwald) y el angulo superointerno de la drbita (signo de Ewing). Sinusitis posteriores, sistema de células etmoidales posteriores y sinusitis esfenoidales La localizacién del dolor, en general, es poste- rior y retroorbitario o difuso, afectando a toda la cabeza, lo que el enfermo expresa como «dolores en anillo dolor transfictivo» que, de la regién frontal, irradia a través de la cabeza hasta la re- gidn occipital (tipico de las etmoiditis) ‘Aun cuando en las sinusitis crénicas el dolor es, en general, menos intenso que en las formas agudas, por lo que hace referencia a las sinusitis posteriores, es frecuente que la cefalea en las cro- nicas sea intensa y con las caracteristicas de la continuidad Etmoiditis agudas La infeccién aguda del laberinto etmoidal anterior se manifiesta, en su sintomatologia 4l- gica, por dolores de localizacién orbitaria y frontal que comienzan en la raiz nasal o region interciliar y pueden irradiar a la frente, vértex 0 difundir a toda la cabeza. En ocasiones, el do- lor, aparte de su violencia, presenta la caracte- ristica de ser pulsatil, siendo dolorosos los mo- vimientos oculares. La presion a nivel de la pared interna de la orbita sobre el unguis es muy dolorosa Etmoiditis crénicas EI sintoma dolor, como sucede en general para todas las sinusitis crénicas, es menos acen- tuado, salvo en las agudizaciones. Puede existir dolor a nivel de la regién interciliar o raiz nasal, de donde irradia hasta adquirir los caracteres de una hemicranea. Otras veces el dolor es franca- mente frontal, occipital o retroocular. VACUUM SINUS Es el sindrome provocado por la obstruccién del ostium de drenaje del seno frontal, con resor- cién del aire intrasinusal y presién regativa (va- cuumt frontal headache). Se caracteriza por cefalea de localizacién supraorbitaria que aumenta con los movimientos oculares y, sobre todo, en tra- bajos que exigen una visién préxima. La explora- cién pone de manifiesto un dolor selectivo a ni- vel del Angulo superointerno de la orbita. Por rinoscopia se observa, en general, una fosa nasal estrecha por desviacion del tabique nasal o hiper- trofia del corete medio. El resto de la explora- cin nasosinusal es negativa BAROTRAUMATISMOS SINUSALES Son consecuencia de diferencias de presién entre el medio ambiente y las cavidades sinusa- les cuando el ostium no es permeable. Son més frecuentes en el seno frontal que en el maxilar Las demas cavidades paranasales apenas se afec- tan. Se observan en aviadores, submarinistas, tra- bajadores de cémaras de hiperpresi6n, paracai- distas, etc. En los primeros, el dolor surge en los descensos répidos, caracterizandose por una al- gia violenta que se localiza en el Angulo inferoin- terno de la érbita, con irradiacion a veces subor- bitaria, acompafadas de lagrimeo (epifora) y fotofobia. Este dolor persiste durante horas 0 as; pero cuando se prolonga hay que pensar en la existencia de un hematoma sinusal o fenéme- nos infecciosos. En los trabajadores en cémaras de hiperpresién, los fenémenos dolorosos apare- cen a la descompresién demasiado répida 0 pasa- do corto tiempo de ésta, y pueden persistir varias semanas. En ocasiones, el dolor orbitario irradia a toda la cabeza y aumenta a faypresin del agu- jero supra e infraorbitario. AGENESIAS SINUSALES La alteracién del desarrollo de los senos para- nasales motiva algias de localizacion supraorbita- ria y frontal, las cuales se intensifican en las esta- ciones frias, con esfuerzos fisicos e intelectuales, durante el perfodo menstrual, etc.MASSON, S.A. Fotocopiar FOSAS NASALES ESTRECHAS Las molestias son motivadas por la irritacién de las terminaciones sensitivas del V par al con tactar y presionarse mutuamente las mucosas turgentes (inflamacién, trastoros vasomotores) del comete medio y tabique nasal. En la mayoria de los casos, el dolor se localiza a nivel de la raiz nasal o regién frontal, con irra- diacidn a veces en forma de hemicranea. Se agra- van en el tiempo frio, y mejoran en verano. Unas veces se presentan en forma de crisis y otras tie- nen un cardcter mas bien continuo, observando el enfermo que el dolor surge o aumenta cuando se obstruye su nariz y mejora o desaparece con el uso de vasoconstrictores; cede temporalmente con la anestesia de la mucosa S{NDROME DEL GANGLIO ESFENOPALATINO (DE SLUDER) Es muy rico en sus manifestaciones clinica: ya que la sintomatologia dolorosa va acompana- da, en muchos casos, de alteraciones sensoriales y vasomotoras. El dolor se inicia en la raiz nasal, con afecta- cién de la regién periorbitaria y del hemicréneo correspondiente, siendo muy dolorosa la parte inferior de la regién temporal. A veces, el dolor se extiende hasta la region mastoidea, occipucio y nuca, e incluso al hombro y brazo homolateral Los fenémenos dolorosos pueden ir precedidos de sensacién de tensién intranasal 0 maxilar y crisis de estornudos con obstruccién nasal y rino- rrea de caracter acuoso. Aparte de las citadas obstruccién e hidrorrea nasal, también se observa, a consecuencia del cortejo vasomotor y secretorio del sindrome, im- portante lagrimeo y sialorrea. Menos frecuente es que surjan manifestaciones respiratorias con tos y disnea o sensacién de taponamiento del oido homolateral, 0 picor y dolores a nivel del velo palatino y disfagia Sensaciones gustativas anémalas que el enfer- mo localiza en los dos tercios anteriores de la lengua, alteraciones oculares con midriasis y fo- tofobia, enrojecimiento de la hemifacies corres- pondiente y fenémenos edematosos de la muco- sa nasal completan este complejo sindromico. Como dato de valor diagnéstico, debemos ha- cer resaltar la desaparicién del sindrome por anestesia del ganglio esfenopalatino, tépica intra- nasal o inyeccién en el area ganglionar. Otorrinolaringologia 703 S{NDROME DEL NERVIO ETMOIDAL ANTERIOR (DE CHARLIN) Esta integrado por rinitis aguda unilateral con profusa rinorrea; neuralgia oculoorbitaria’, lagri- meo e inflamacién aguda de la parte externa del ojo (con posible queratitis, y ulceracién comeal), y rapida mejoria y curacién por cocainizacién o anestesia del nervio etmoidal anterior, que suele estar inflamado SiNDROME ESPASMODICO Existe un notable predominio vegetativo de la alteracién neural. Se produce como consecuencia de un estimulo del area etmoidal con respuesta localizada rinosinusal 0 con manifestaciones a distancia. RINITIS VASOMOTRIZ O HIPERREACTIVIDAD NASAL Representa la localizacién rinosinusal, carac~ terizada por obstruccién nasal, crisis de estornu: dos y rinorrea acuosa en forma de crisis, ligada a Ja actuacién de estimulos fisicos, ambientales, es- tacionales, bacterianos de forma evidente y espe- fica; en otras palabras, es una manifestacion alérgica, pero a la larga suele interferirse un pro- ceso infectivo que da lugar a la repeticién de cri- sis, y ello no de forma tinica ante determinado agente, sino al menor estimulo, cualquiera que sea su indole. De igual forma, en procesos infec- tivos rinosinusales sucle presentarse, en un plazo més o menos largo, sintomatologia alérgica Es frecuente relacionar la sinusiris poliposa con el asma bronguial 0 bronquitis asmatiforme. Ello no pre- supone que todo enfermo sinusal sea simultanea- mente asmatico, pero en muchos procesos de bronquitis espasmédicas y asma, e incluso en las mismas bronquiectasias, se encuentran afectados los senos paranasales. Recordemos que en el lla- *Segiin Sluder: «Los pacientes se quejan, en general, de do Jor en Ia regién frontal, izquierda o derecha, en una zona mis 0 menos limitada entre las cejas, extendiéndose hacia arriba por ‘encima de la regién supraciliar y hacia abajo hasta Jos huesos nasales; aramente desciende el dolor hasta la punta de la nariz En ocasiones, el dolor es referido por el enfermo a la drbita y la fosa nasal, A menudo, es intolerable el uso de gafas. E} dolor no aumenta con los esfuerzos de visidn, como es el caso en el do lor del vacuum sinus. No es perisdico y, en general, poco inten: $0, pero si puede provocar postraciéns704 Semiologia médica y técnica exploratoria mado «sindrome de Kartagener» coinciden las si- nusitis crénicas con situs inversus y bronquiectasia El mecanismo de produccién es debido a la ac-~ cién refleja que, por via aferente, llega por el trig. mino al bulbo y de alli, por via del neumogastrico como eferente, actiia sobre la musculatura bron- quial, y produce la crisis al margen de la inflama- cién ocasionada por la flogosis rinosinusal. S{NDROME SENSORIAL OLFATIVO Los trastornos olfatorios pueden considerarse desde el punto de vista semioldgico en cuantita~ tivos (hiposmia, anosmia, hiperosmia) y cualita- tivos © disosmias (cacosmia, parosmia y alucina~ ciones olfatorias). Trastornos cuantitivos de la capacidad olfatoria Implican trastornos que se manifiestan con aumento o abolicién (con todas las gradaciones intermedias) de la capacidad olfatoria: 1. Hiposmia (disminucién) o anosmia (aboli- cién de la capacidad olfatoria). La disminucién de la capacidad olfatoria abarca un abanico de posibilidades que va de la hiposmia leve a la anosmia. Puede tener un origen endonasal, ya sea por bloqueo de la fosa nasal con dificultad para la llegada de los elementos osmofiricos a la mucosa sensible (ciertas dismorfias, hipertrofia turbinal, formaciones polipoideas, elementos tu: morales) o por lesién de la mucosa (ocena, neuri tis, formaciones tumorales a su nivel); en otros casos, el motivo se encuentra en procesos endo: craneales (traumatismos, abscesos, tumores, me ningitis) o en anormalidades endocrinas (hipogo- nadismo, seudohipoparatiroidismo), metabélicas (gota, hipovitaminosis A) o genéticas, incluyendo la disgenesia gonadal cromatinnegativa. 2. Hiperosmia (aumento de la capacidad olfa- toria). Es frecuente en la época inicial del emba- razo, en la lactancia, en ciertos neurépatas y tam- bién como concomitante de las parosmias. Trastornos cualitativos de la capacidad olfatoria (disosmias) Constituyen la cacosmia, parosmia y las aluc naciones olfatorias: 1. Cacosmia. Representa la percepcion de malos olores. Es subjetiva si la fetidez nasal pro- ducida por la enfermedad es captada por el suje to, y objetiva cuando no es percibida por el pa- ciente y si, en cambio, por cuantos lo rodean. La primera es frecuente en procesos inflamatorios rinosinusales, y la segunda es tipica de la ocena, pero aparece también en los procesos flogoticos rinosinusales con gran atrofia y, en especial, en los luéticos con lesiones destructivas, y en los cuerpos extrafios por accién de presencia. Son capaces también de producirla los mismos tumo- res, 2. Parosmia. Consiste en una perversion de la sensacién olfativa por la cual el paciente per- cibe errdneamente el olor. Es frecuente en los procesos patolégicos que producen neuritis del 6rgano periférico olfatorio, en neuropatas y en afecciones del sistema nervioso central (SNC). En todos estos casos, la parosmia representa una al- teracidn de la interpretacién simbélica de la per cepcién olfatoria captada 3. Alucinaciones olfatorias. Aparecen en deter- minados casos tumorales. Sobresalen, entre ellas, las lamadas «crisis uncinadas», con sensaciones odoriferas nauseabundas sin estimulo productor y correspondientes a alteraciones del gyrus unci- natus. Las modificaciones olfatorias llevan general- mente aparejada una alteracién de la facultad gustativa, por la estrecha relacién que existe en tre ellas @ PALPACION La palpacién da idea de la calidad de la piel y su grosor, del grado de movilidad y de las adhe- rencias a los planos profundos. Las deformaciones congénitas o adquiridas y las malformaciones se comprueban con facilidad Al ser la nariz una de las partes més visibles de la cara, pueden tener una grave repercusién psico logica, modificando el cardcter y las relaciones sociales y profesionales del individuo’ 1s de su nace por no guardar la debida relacidn con el resto del rosto, As tina nanz de tamano normal no esté proporcionada en una ca ancha o muy larga o con un mentén huido, Normalmente, i nariz debe ocupar el tercio medio dela linea entre el ment&n y | "Muchos seres humanos no estan satisfe Ia insercion del cabello; las partes dseas y cartilaginosas deben hallarse en una recta, Bl angulo entre lan: 12 y el labia superior[MASSON 5.A. Fotocopla tin autoriznolin aa un cetto @ INSPECCION El paciente debe situarse delante del observa- dor, ¢l cual ditige hacia el campo exploratorio el haz luminaso suministrado por el espejo frontal e inicia la exploracién mediante la ayuda de en- doscopios rigidos o flexibles. INSPECCION EXTERNA NASAL. Abarca la observacién directa del Isbulo, de los orificios anteriores de las fosas, del dorso y de la pirdmide nasal, El vestibulo nasal puede com- probarse de la misma forma o extendiendo hacia arriba el [ébulo nasal (fig. 8-11). La atresia de dos orificios anteriores es rata, y casi siempre en relacién con procesos especificos (lu- pus); la de las coanas (la unilateral con una fre- cuencia dos veces mayor), en la infancia es moti- vo de dificultad respiratoria nasal y apnea al mamar. Modificaciones de la morfologia externa nasal se observan en algunos procesos rindgenos exénicos (rinafima), rinoseleroma, ocena (es tipi- ca la nariz achatada y, en ocasiones, en silla de montar, etc.), traumatismos (con frecuentes dis- morfias mas @ menos acusadas del tabique, que crean dificultades funcionales respiratorias ¢ in- cluso olfatorias), ciertas parasitosis (rian) y pro- cesos infecciosos, como la tuberculosis (destruye en mayor o menor grado el esqueleto cartilagino- so), sifilis (afecta la parte dsea con aspectos dis tintos, asi, «nariz en silla de montars, que resulta deberia ser de unos 90°, toda desviacvin importante de estos parimetzos normales afeard ef semblante: si se trata s6lo de ‘una ligera deformidad, cabe preguntarse si el paciente esté ant- ‘micamente desequilibrada y por ello confiere un valor excesivo tan leve defecto estéttco. En cualquier caso, para las personas que trabajan ante ¥f para el piblico (actrices, modelos, etc.) las pequefias deformidades pueden representat un. inconvenience de considerable importncia, resrangiéndoles tu éxito profesio- mal No se puede expresar mejor la necesidad y Ia finalidad de Ia ciugia extética, como Jo hizo Tagliacozzi en el ao 1857: Reconstrvimos aquellas partes del rosro que la naturaleza ha otorgado a set humano y que el destino ha robado, goiados menos por el deseo de eautiwar Is wists, que por el de dat nue- vas fuerzas al espiritu de los atormentados y ayudarles psiqui- camente ‘Como dice Clarkson: sa mariz ha sido, en realidad, el pun- to clave de los primeros intentos de la cirugla por mejorar eb as- pector, Estos fueron zealizades por Susruta (alrededor del siglo Va.C.)el cual «descubsts el metodo de reconstruir la nariz para las damas hindies que carecian de tal apéndice (lo habian per- dido en calidad de castigo pablico por comporamiento inade- cundo}s Otorrinotaringologia 705 Fig. 8-11. Exploracién preliminar del vestibulo na- sal. del hundimiento del dorso nasal; «nariz en geme- los de teatro», con separacién entre la parte ante- rior cartilaginosa y posterior dsea; «nariz de loro», con hundimiento del armazén cartilagino- so; snariz totalmente aplastadar con hundimien- to total de ella, y «nariz amputadas, por notables acciones destructivas). INSPECCION DEL VESTIBULO NASAL Su inspeccién descubre la existencia de una si- cosis que, si es de repeticién, puede ser sintomé- tica de wna afeccién sinusal erénica o recurrente, en especial del etmoides, de un furdnculo en el ala nasal o en la parte interna del orificio anterior de la fosa, de un colapso del ala nasal con el con- tacto de ésta con el subtabique durante la inspi- raci6n, ete, ™@ METODOS CO! DE EXPLORACI RINOSCOPIA ANTERIOR "ARIOS, Permite la vision de las fosas nasales a través de los orificios anteriores. Para llevarla a término, el paciente debe estar situado en idéntica forma a la requerida para la inspeccién. Es indispensable, también, la iluminacién de la regi6n nasal. Se uti- el rinoscopio, bien sea el de mango, bien el llamado de tornillo, pues ambos tienen dos val- vas que separan el tabique y el ala nasal, lo que permite la iluminacién y visin de las estructuras intranasales.706 Semiologia médica y técnica exploratoria Primeramente, se introduce el espéculo cerra do, siguiendo el eje mayor nasal; luego, colocan- do la cabeza en posicién erecta, el espéculo se di- Tige formando un Angulo recto con la vertical, y se abre. Asi, es posible observar el suelo nasal, el cornete, el meato inferior y la parte anterior del tabique nasal; en segundo lugar, se indica al pa- ciente que exticnda la cabeza, y el espéculo se in- clina siguiendo la direccién de la nariz, con lo cual se permite la visién de las zonas altas del ta- bique, el cornete medio y del correspondiente meato, e incluso de las reas situadas a nivel de a concha superior. Para la correcta observacion de las paredes interna y externa de estas fosas, se imprimen pequefios movimientos laterales im- pregndndose la mucosa con un vasoconstrictor. RINOSCOPIA POSTERIOR Permite la visién de las fosas nasales a través de las coanas. Se efectiéa en idéntica forma a la explicada para el examen de la epifaringe, es de- cir, con o sin anestesia, mediante un espejillo con mango acodado que se sitia detras del velo del paladar, el cual puede incluso ser reclinado hacia delante por un retractor, mientras la lengua es mantenida en posicién por un depresor lingual Este examen suministra una visién de las colas de los cometes, en especial de los medios e infe- tiores, de los respectivos meatos, asi como de la morfologia del tabique y coanas Actualmente, la utilizacién de dpticas rigidas © de fibra de vidrio (fibroscopios) permite reali- zar una exploracién completa de toda la fosa na- sal, sus meatos, y la nasofaringe, con una calidad muy superior a la del rinoscopio. Criterios semiolégicos de la rinoscopia Con las rinoscopias anterior y posterior, esti- mamos el color de la mucosa, el volumen y as- pecto de los cometes, la morfologia del tabique, el estado de la permeabilidad nasal, presencia de secreciones, examen de los senos paranasales y puntos dolorosos sinusales: 1. Mucosa, Puede ser congestiva, como ocu: tre con los procesos flogéticos agudos o en las agudizaciones de los crénicos; palida, y/o viola- cea, 0 ambas; frecuente en los procesos edemato- sos, especialmente alérgicos; vascularizada, sobre todo en la zona del area vascular del tabique, que es, en ocasiones, facilmente sangrante 2. Cometes. Pueden ser hipertroficos o atréfi- cos, En los primeros, su volumen aumenta a con- secuencia de una congestion, de un edema o bien de una hiperplasia, por el mayor numero de ele- mentos celulares integrantes de dicha estructura Son representatives, eu geuctal, dv prucesvs currentes rinosinusales. La hipertrofia turbinal edematosa puede llegar a adquirir el aspecto de una formacién poliposa, aunque en muchas oca siones este pélipo emerge de la mucosa del mea- to medio por raz6n de las zonas de gran activi- dad fibroblastica existentes, Entre ellas, sobresale el edema, que luego va aumentando de volumen y adquiere el aspecto poliposo que rellena, a ve- ces por completo, la fosa nasal. En las afecciones tumorales, puede tener aspecto metaplasico, pa- pilar, hipertréfico e hiperplasico. En la atrofia, el volumen de los coretes apa- rece disminuido a consecuencia del estado invo- lutivo de la mucosa, que ademas alcanza, en oca- siones, un aspecto metaplasico, 0 sea, tendente a modificar el tipo del revestimiento mucoso nasal. Acesta situaci6n puede llegarse por accion prima- ria, es decir, por ser sintoma de la enfermedad, como ocurre con Ia ocena, o por accién secunda- ria, es decir, consecutiva a un proceso especifico rinosinusal o a una sinusitis. 3. Tabique. Exterioriza la normal o anormal vascularizacién del area de Kiesselbach; la pre- sencia de crestas 0 espolones a nivel de las art culaciones condrales y éseas; las desviaciones congénitas 0 traumiticas; los rinchematomas postraumaticos que dan lugar a engrosamiento bilateral de la zona anterior del tabique por la co- leccién hemética situada entre el cartilago y el pericondrio, acumulacion que ha de ser evacuada para evitar la fusidn del tabique con la deforma- cién facial correspondiente. En la zona nasopala- tina, que corresponde a las partes dseas del velo y tabique, pueden acantonarse formaciones luéti- cas gomosas que, al ulcerarse, son capaces de po- ner en comunicacién ambas cavidades. 4. Luz nasal. Puede estar obstruida, de forma parcial o total, por las modificaciones de los cor netes (conchales) 0 septales antes descritas; un cuerpo extrafio por accién de presencia y res- puvata reuccional la disminuyc, como asimismo los tumores, los quistes del vestibulo y los quis tes paradentales con tendencia expansiva nasal 5. Secreciones. Son serosas en las rinitis vaso- motoras y fases iniciales del resfriado comin, purulentas y unilaterales en los cuerpos extrafiosvizacion €8 un dete. MASSON, S.A. Fotocop! y mucopurulentas y bilaterales en las sinusitis. Por otra parte, existen secreciones unilaterales costrosas en los procesos especificos, en la ocena y en ciertas sinusitis. 6. Senos paranasales, Orienta sobre la exis tencia o inexistencia de una afeccién sinusal. Las sinusitis pueden producir edema o infiltracion de determinadas zonas faciales prdximas; asimismo, las complicaciones, sean dseas (osteitis, osteo- mielitis), orbitarias (flemones 0 abscesos, muco- celes Frontales, quistes dentarios), etmoiditis po- liposa deformante o tumores, motivan a veces alteraciones de la morfologia facial 7. Puntos dolorosos sinusales. Es importante ex- plorar el frontal, a nivel del angulo superior inter- no orbitario en la zona de la polea del oblicuo (signo de Ewing); etmoidal, en el angulo interno del ojo 0 zona del unguis (signo de Grunwald); maxilar, en la zona canina. No obstante, su signi- ficacién clinica no es definitiva, por lo que sdlo son un dato més. La rinoscopia, al mostrar el estado de los mea- tos y cometes, en especial los medios, refleja el de los senos paranasales. Hay que tener en cuen- ta que en dicho meato desembocan los senos frontal, maxilar y celdas etmoidales anteriores, mientras que las posteriores y el esfenoides lo hacen en el meato superior. No es obligado que exista secrecién purulenta para sospechar la posi- bilidad de una sinusitis, ya que aquélla depende de la forma anatomoclinica DIAFANOSCOPIA O TRANSILUMINACION Exploracin poco utilizada en la actualidad. Es de utilidad en el diagnéstico de las sinusitis frontal y maxilar. Se verifica en una habitacién a oscuras mediante el diafanoscopio. Es un aparato portador de una bombilla, cubierta por un capu- chén, que dirige la luz hacia el seno. Este capu- chén es diferente para los senos frontales y maxi- lates. Para los primeros, el orificio esta situado en un extremo, y para los segundos, faltan la parte anterior y, parcialmente, la superior, mientras la cata inferior tiene la forma de un depresor lin- gual. Este aparato se apoya en el suelo del seno frontal junto al angulo interno orbitario. Se com- prueba la imagen © transparencia del seno fron- tal, y luego se sitiia en el interior de la cavidad bucal para la observacidn de los senos maxilares, se toman en consideracién el tamafo, transpa- 707 Otorrinolaringol rencia y nitidez de su delimitacion. La desigual- dad de transparencia entre ambos lados y la opa- cidad bilateral de todos ellos, o tinicamente de Jos frontales 0 maxilares, tiene valor si confirman la impresién clinica. No obstante, existe el incon. veniente de que la constitucién ésea del paciente interfiera en dicha manifestacion. Las observa- ciones que sefialan la sensaci6n luminosa por parte del enfermo (si los senos estén normales, ssigno de Garel-Burger»; apreciacién més clara de la translucidez infraorbitaria en el lado sano, «signo de Heryng»; la superior transparencia de la fosa nasal del lado sano, incluso al hacer una rinoscopia simultneamente, «signo de Robert- son»; la falta de iluminacién de la pupila del lado enfermo, «signo de Vohsen-Davidson»), no son més que matices clinicos que permiten sospechar la existencia de una alteracién sinusal que requie- re el complemento de una exploracion radiol6- gica PUNCION DIAMEATICA A través del meato inferior, permite la investi- gacién endoscépica 0 antroscépica del seno ma- xilar. Asimismo, facilita la recogida de contenido sinusal (si lo hay), la obtencién mediante lavado de un sedimento de los elementos citobacteriolé- gicos situados sobre su mucosa, y, por tltimo, el relleno con medios de contraste para su estudio radiol6gico. EXPLORACION ENDOSCOPICA La de las fosas nasales mediante el uso de sis- temas dpticos 0 del microscopio quirirgico per- mite obtener un mayor numero de detalles en la exploracién, pudiéndose descubrir lesiones mini- mas de la mucosa en el interior de los meatos descubrirse la implantacién de las formaciones poliposas endonasales. ANTROSCOPIA Se efectéia mediante la puncién diamedtica con un trocar que, adaptado a un tubo que permite el paso de un sistema de épticas con distintos angu- los de vision, ofrecen el conocimiento real del es- tado de la mucosa del seno maxilar, a la vez que permiten la obtencidn de dichas imagenes, lo que permite compatar el estado morfologico de esta708 Semiologia médica y técnica exploratoria mucosa en la evolucién clinica de un paciente, y la comparacién de unos patrones caracteristicos de la normalidad y patologia sinusal @ EXAMENES FUNCIONALES Se basan en el estudio de la funcién respirato- ria (rinomanometria y espirometria) y de la fun- cin olfatoria (olfatometria). RINOMANOMETRIA. La rinomanometria permite conocer las resis- tencias que presentan las estructuras endonasales al paso de la cortiente respiratoria, pudiendo ob- tener, mediante procedimientos electrénicos, un registro grafico de los cambios de presiones, en distintos momentos y condiciones, de la respira- cién nasal, Puede verificarse por medio de 1. Rinomanometria indirecta. Se realiza obser- vando la espiracién sobre el plano o espejo meta- lico de Glatzel. Este se compone de una placa de metal niquelada y pulida, con unas lineas arquea- das, que son mediciones, y una linea recta media que sefala el limite para cada fosa nasal. Se colo- ca apoyado sobre el labio superior ¢ inmediata- mente debajo de los orificios anteriores de las fo- sas nasales. Se invita al sujeto a realizar una espiracién forzada por la nariz y se observan las reas empahadas. Después se compara la exten sién de las zonas conseguidas en ambos lados. 2. Rinomanometria directa, Se realiza teniendo en cuenta las presiones de inspiracin y espira- cidn. Segiin se efecttie en los orificios anteriores de las fosas nasales o en las coanas, tendremos ri- nomanometria anterior o posterior: 4) Rinomanometria auterior. Se realiza adap- tando a la fosa nasal correspondiente una oliva de goma o cristal conectada mediante un tubo al manémetro. Se invita al paciente a inspirar y es- pirar, respectivamente, con el fin de obtener las presiones inspiratorias y espiratorias a nivel de la entrada de las fosas nasales. 2) Rinomanometria posterior. Se efectiia utili- zando un tubo de goma con un terminal que se itiia entre los labios. Este est4 adaptado al ma- nometro, que medird las presiones equivalentes a Ja intensidad inspiratoria y espiratoria a nivel de los orificios posteriores de las fosas nasales, es decir, las coanas. ESPIROMETRIA Puede explorar la capacidad respiratoria nasal, en relacién con la ventilacin pulmonar. La me- dicién de dicha ventilacién pulmonar se realiza mediante respiracién nasal y buconasal. La rele- cién entre ambas da lugar al llamado «indice res- piratorio nasal», que debe ser igual a 1; cuando la ventilacién nasal es defectuosa, cae por debajo de la unidad. OLFATOMETRIA. Esta se verifica con diversos olfatometros: 1. Olfatémetra de Zwaardemacker. Esté com- puesto por un terminal que va al orificio nasal, e! cual esté en conexidn con un tubo que contiene la sustancia osmoforica, la cual, segtin, se intro- duzca mas 0 menos, se impregnar de mayor 0 menor intensidad odorifica. Este autor determind una proporcién entre la magnitud del tubo oloro- so y la capacidad olfativa, que denominé «olfac- cias». Esta unidad le permitio realizar estudios comparativos entre los resultados obtenidos con el mismo sujeto y con las demas personas. 2. Olfaiémetro de Elsberg, Mide la presion de aire en centimetros clibicos que hay que aplicar a la solucién odorifica, para conseguir la sensacién olorosa. Esta prueba se verifica unilateralmente, de forma aislada para cada fosa nasal, y para am- bas ala vez. 3. Olfatémetro de Proetz. Consiste en la medi- cién de la capacidad olfativa mediante la utiliza- cin de sustancias olorosas en concentraciones 0 diluciones decrecientes. Determina a qué titulacién umbral es capaz de captar el sujeto la sensacién olorosa; tiene el inconveniente de la fatiga facil. 4. Otros olfaidmetros. Ideados por los nume- rosos autores dedicados al estudio del problema, son muy validas las exploraciones de la olfacién, combinadas con el estudio de las modificaciones que pueden producirse en el registro electroence- falografico como consecuencia de la estimulacién olfatoria @ EXAMENES DE LABORATORIO Comprende los hematicos habituales. Con la misma significacion que en la faringe y laringe La serologia puede confirmar una sospecha clini- ca de lies, y el hemograma orientar hacia alte-