Licenciatura en Nutrición

Práctica Profesional
Historia Clínica y Dietética

NOMBRE DEL ALUMNO:

FICHA Nº: C.I. Nº: FECHA:
DATOS PERSONALES DEL PACIENTE
APELLIDOS NOMBRES
EDAD ESTADO CIVIL
PESO ACTUAL BARRIO
PESO IDEAL CIUDAD
PESO AJUSTADO PESO HABIT.
TALLA %P.I.: I.M.C.
CIRC. MUÑECA BIOTIPO CIRC. CINTURA
P. ARTERIAL
ANTECEDENTES FAMILIARES OBESIDAD ___ CARDIOPATÍAS ___ H.T.A.___ DIABETES__
¿ES FUMADOR?

OBSERVACIONES
MOTIVO DE
CONSULTA.

Dx.

DATOS DE LABORATORIO
HEMOGRAMA. GR: GB : HG: HTO: PQ:
Neutrófilos. Linfocitos. Eosinofilos. Basófilos.
Albu
GLICEMINA. HbA1C Prot.T. Globulinas.
mina.
PERFIL RENAL. Urea: Creatinina: Ácido Úrico:
PERFIL VLD
Cot. T: TG: HDL: LDL:
LIPÍDICO. L:
PERFIL
GOT: GPT: FA: GGT: TP:
HEPATICO:
BT: BD:
Calcio: Magnesio: Na: K: Cl:
ORINA SIMPLE: ORINA 24hs-
HECES SIMPLE: H.Seriado:
OTROS:

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ANAMNESIS ALIMENTARIA

¿Realizo algún tipo de dieta? ¿Por cuánto tiempo?

¿Algún medicamento que está tomando?
¿Cuantas comidas realiza en el día?
¿Toma algún suplemento vitamínico? ¿Cuáles? ¿Por qué toma?

¿Cuáles son sus alimentos que más

consume y le gusta?

¿Qué alimentos no le gustan?

Su apetito es: Bueno Regular Malo

¿Toma bebidas con comidas? ¿Cuáles?
¿Toma bebidas alcohólicas? ¿Cada cuánto?
¿Tiene alergia a algún tipo de alimento? ¿A cuál?
¿Intolerancia alimentaria? Lactosa Gluten
¿Traga bien los alimentos?
¿Se le cae el cabello o tiene uñas quebradizas?
¿Consume ensaladas con las comidas? ¿Cuantas veces en el día? ¿Consume ensaladas verdes?
¿Le gustan las frutas? ¿Cuáles?
¿Va bien de cuerpo? ¿Cada cuánto?
¿Orina bien?
¿Perdió o gano peso? ¿Cuánto? ¿En cuánto tiempo?
Actividad física ¿Tipo? Frecuencia:
Actividad laboral ¿Cuantas horas?
¿Con quién vive?
¿Come en su casa o en el trabajo? ¿Quién prepara los alimentos?
¿Utiliza condimentos en las comidas?
Como prepara los alimentos habitualmente Horno. Frito. Hervido.
Plancha: Otros.
¿Cuál prefiere?
¿Come alimentos fuera de hora? ¿Cuáles?
¿Acompaña las comidas con panificados o mandioca?
OTROS:

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FICHA Nº:
FECHA:
RECORDATORIO DE CONSUMO DE ALIMENTOS
DESAYUNO:

MEDIA MAÑANA:

ALMUERZOS:

MERIENDA:

CENAS:

COLACION:

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FICHA Nº: FECHA:

CARACTERISTICAS DEL PLAN ALIMENTARIO
NOMBRE DEL PLAN ALIMENTARIO:

FINALIDAD

CARACTERÍSTICAS

CONSISTENCIA
TEMPERATURA
RESIDUOS
FRACCIONAMIENTOS
VIA DE ADMINISTRACION

FORMULA CALORICO-PLASTICA

FORMULA SINTÉTICA

HARRIS - BENEDICT

VALOR CALORICO TOTAL

PORCENTAJE GRAMOS VCT.
CARBOHIDRATOS
PROTEINAS
GRASAS
APORTE PROTEICO
P.A.V.B.
GRASAS SATURADAS

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FICHA Nº: FECHA:

FORMULA DESARROLLADA
PLAN DE ALIMENTACION:

MEDIDA
ALIMENTO CANT.
CASERA
H.C. PR GR. KCAL.

TOTAL

Kcal: Aporte proteico:

HC: P.A.V.B:
PROT: Grasas S:

GR: HCS:

DC:

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FICHA Nº: FECHA:

NOMBRE DEL AMLUMNO: C.I.Nº:

PLAN DE ALIMENTACION

DESAYUNO

MEDIA MAÑANA

ALMUERZO

MERIENDA

CENA

COLACIÓN

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PLAN DE ALIMENTACIÓN

DESAYUNO:

MEDIA MEÑANA:

MERIENDA:

ALMUERZOS:
1.

2.

3.

4.

5-

6.

7.

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CENAS:
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

RECOMENDACIONES:

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CONTROLES:
1.

2.

3.

4.

5.

Atendido por alumno/a:……………………………………

Tutor:………………………………………

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Conclusión
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