HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL
I. FILIACIÓN DEL PACIENTE
Nombres y Apellidos: N° HC:
Fecha de ingreso: Fecha de atención:
Edad: Fecha Nac: Sexo:
II. INFORMACIÓN MÉDICA
Diagnóstico médico:
Antecedentes patológicos personales:
Antecedentes patológicos familiares:
Tratamiento farmacológico: No ( ) Si ( ) ¿Cuál?
Interacción fármaco nutriente:
PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL
1. EVALUACION NUTRICIONAL
A. ANTROPOMETRICO ( COMPOSICIÓN CORPORAL)
Datos Datos Interpretación
Fecha:
Peso habitual (kg)
Peso actual (kg)
Porcentaje de pérdida de peso (%)
Talla (mts)
IMC (kg/mt2)
Perímetro braquial (cm)
PCT (mm)
CMB (cm)
Otros:
Diagnóstico por indicadores antropométricos:
B. BIOQUIMICA:
Datos Resultados Valores normales Interpretación
Fecha:
Hemoglobina (g/dl)
Leucocitos
Glucosa basal (mg/dl)
Colesterol (mg/dl)
Albúmina (mg/dl)
Formato para la aplicación del Proceso de Atención Nutricional (PAN)
Urea (mg/dl)
Creatinina (mg/dl)
PCR
Otro:
Diagnóstico por indicadores bioquímicos:
C. CLINICA:
Evaluación Observación Posible asociación:
Ojos
Piel
Cabello
Cuello
Uñas
Boca /Lengua
Otros
Diagnóstico por indicadores Clínicos:
D. DIETETICA:
Anamnesis /Evaluación general (hábitos alimentarios)
Alergias alimentarias: No ( ) Si ( ) Tipo:
Apetito: Normal ( ) Alterado ( ) Dentadura: Completa ( ) Parcial ( ) Edentulia total ( )
Tabaco ( ) Café ( ) Alcohol ( ) Actividad Física ( ) Tiempo: Sueño:
Alimentos preferidos:
Alimentos rechazados:
Consumo de agua al día:
Frecuencia de consumo de alimentos (opcional, se aplica siempre en cuando sea
pertinente; quiere decir si el paciente está facultado para responder toda dicha
información)
Formato para la aplicación del Proceso de Atención Nutricional (PAN)
2. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL PES
3. INTERVENCIÓN NUTRICIONAL:
A. DETERMINACIÓN DE ENERGÍA Y MACRONUTRIENTES
Requerimiento Energético:_______kcal
Proteínas: ______g/kg, _________g/día _________%
Carbohidratos: ______g/kg, _________g/día _________%
Grasas:______g/kg, _________g/día _________%
Fibra: Agua:
B. OBJETIVOS:
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C. PRESCRIPCIÓN DIETOTERAPÉUTICA
Tipo de dieta:
Consistencia:
Volumen:
N° de comidas:
DIETA PROPUESTA ( Colocar los tiempos de comida y preparaciones). Anexar el régimen alimentario,
contabilizando energía, macronutrientes y micronutrientes necesarios, colocar el % de adecuación.
Suplementación:_______________________________________________________________________
Formato para la aplicación del Proceso de Atención Nutricional (PAN)
Recomendaciones:
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4. MONITOREO NUTRICIONAL: ( Indicar parámetros a evaluar y frecuencia)
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Formato para la aplicación del Proceso de Atención Nutricional (PAN)
