Consentimiento Informado para participante de la entrevista

El propósito de esta ficha de consentimiento es proveer a los participantes de la presente

entrevista, una explicación de la naturaleza de la misma y de su rol en ella como participantes.
La presente entrevista es conducida por (colocar el nombre y apellido del estudiante a cargo de
la entrevista), estudiante de la Universidad Antonio Ruiz de Montoya (UARM), del curso Ciclo
Vital II, de la Facultad de Psicología.

El objetivo de la presente entrevista es conocer más acerca de ciertos aspectos del desarrollo del
ciclo vital de un adolescente, específicamente aquellos referidos a: (escribir temas generales de
la entrevista, por ejemplo: Relaciones de amistad, cambios físicos, etc. ) y analizar estos
aspectos en función a lo visto en las clases teóricas y prácticas del curso.

Si usted accede a participar en esta entrevista se le pedirá responder algunas preguntas. Esto
tomará aproximadamente 1 hora de su tiempo. Lo que se converse durante la entrevista podría
ser grabado en un audio, si es que usted lo autoriza, de modo que el estudiante pueda transcribir
ciertas ideas que usted haya expresado, para el posterior análisis. La participación es esta
entrevista es estrictamente voluntaria. La información que se recoja será confidencial y no se
usará para ningún otro propósito fuera de los objetivos pedagógicos del curso. Si la entrevista
fue grabada, una vez transcrita, el audio se eliminará.

Si tiene alguna duda sobre este trabajo, puede hacer preguntas en cualquier momento durante su
participación en él. Igualmente, puede retirarse de la entrevista en cualquier momento sin que
eso lo perjudique en ninguna forma. Si alguna de las preguntas durante la entrevista le parecen
incómodas, tiene usted el derecho de hacérselo saber al estudiante o de no responderlas.

Para información adicional, puede usted dirigirse al profesor del curso, Stefano De La Torre -
Bueno, o a Alvaro Alvarez, jefe de práctica encargada, a sus correos electrónicos:
stefano.delatorre@uarm.pe // alvaro.alvarez@uarm.pe

Desde ya le agradecemos su participación.

Acepto participar voluntariamente en esta entrevista conducida

por_____________________________. He sido informado (a) de que el objetivo de la
entrevista es conocer más acerca de ciertos aspectos del desarrollo del ciclo vital de un
adolescente, específicamente aquellos referidos a (escribir temas de entrevista):
__________________________________ y analizar estos aspectos en función a lo visto en las
clases teóricas y prácticas del curso.

Me han indicado también que tendré que responder preguntas durante la entrevista, lo cual
tomará aproximadamente 1 hora de mi tiempo. También me consultaron si la entrevista podría
ser grabada en audio, lo cual __________________________ (escribir una de estas dos
opciones: acepto/no acepto).

Reconozco que la información que yo provea en el curso de esta entrevista es estrictamente

confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los fines pedagógicos del curso
sin mi consentimiento. He sido informado de que puedo hacer preguntas sobre el trabajo en
cualquier momento y que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin que esto acarree
perjuicio alguno para mi persona. De tener preguntas sobre la participación de mi hijo(a) en la
entrevista, puedo contactar a Stefano De La Torre - Bueno o Alvaro Alvarez a los correos:
stefano.delatorre@uarm.pe // alvaro.alvarez@uarm.pe

Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me será entregada.

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Nombre del Participante Firma del Participante Fecha
(en letras de imprenta)