CONSENTIMIENTO INFORMADO

Estimado Señor (a):

Soy el estudiante de la Facultad de Ciencias de la Salud mi nombre es
………………………………………………………………………………………. con
DNI N°………………………… de la Universidad xxxxx sede …………..

Actualmente estoy cursando el …..° ciclo de estudios de la carrera profesional

de Psicología, y como parte del curso Psicoterapia Individual, el propósito de
esta ficha de consentimiento es proveer a los participantes en esta
investigación una clara explicación de la naturaleza de la misma. Consiste en
realizar una anamnesis, para indagar aspectos del desarrollo físico, cognitivo y
socioemocional. Asimismo, administrar unas pruebas psicológicas que evalúen
áreas emocionales, cognitivas, afectivas, entre otras.

En esta investigación se solicitará aproximadamente 30-40 minutos (durante

algunas sesiones) de su tiempo para completar los datos de la anamnesis del
paciente, observar y registrar algunos aspectos conductuales reflejos y evaluar
algunos sentidos en un escenario natural. Para ello usted ha sido seleccionado
aleatoriamente como integrante de dicho estudio.

En función a las pautas éticas establecidas por la APA (Sociedad Americana de

Psicología), los datos recolectados serán anónimos, la información que se
recoja se usará estrictamente con fines de investigación guardando absoluta
confidencialidad. De la misma forma, la participación es estrictamente
voluntaria, podrán retirarse de la investigación si así lo desearan en el
transcurso de la misma, sin que esto traiga consigo ningún tipo de
consecuencia negativa.

La meta de este estudio es la realización de entrevistas y observación para la

culminación de la anamnesis. Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede
hacer las preguntas en cualquier momento durante su participación en él.
Igualmente, se compromete a terminar el número de sesiones necesarias para
llegar a concluir con el proyecto sin que eso lo perjudique en ninguna forma. Si
alguna de las preguntas durante la entrevista le parece incomodas, tiene usted
el derecho de hacerlo saber al entrevistador(a) o de no responderlas. Al final
del estudio, se realizará una sesión de preguntas y respuestas de manera
individual con los participantes, en la cual podremos informarle acerca de la
evaluación realizada y responder a las preguntas que estimen convenientes
relacionadas con el trabajo de investigación.

El docente encargado del curso, …………………………………………………….

es responsable de supervisar dicho trabajo, en representación de la
Universidad xxxxxxx (xxxx).
En señal de conformidad, sírvase por favor firmarnos el siguiente desglosable:

YO -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Entiendo que al negar la participación por voluntad propia, esto no acarreará
ninguna consecuencia y por lo tanto, estoy en mi derecho de no aceptarlo.

Acepto…………… No acepto………………

En el caso de aceptar, declaro que estoy enterado de esta investigación a

realizarse y que me han explicado de manera clara la finalidad de la misma, por
lo que doy el consentimiento informado para y participó en la investigación
propuesta.

Nombres completos………………………………………………….

DNI N°: ……………………………………………….

Número de teléfono:…………………………

Firma:……………………………………………

Olivos,………. del 2023.