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ASMA BRONQUIAL
Definición
El asma bronquial es una enfermedad heterogénea caracterizada por inflamación crónica de las vías aéreas (VA).
Se define por la historia de síntomas respiratorios como sibilancias, acortamiento de la respiración, opresión
torácica y tos, junto con una limitación variable al flujo aéreo espiratorio.

El asma usualmente está asociada con hiperreactividad de las vías aéreas o hiperreactividad bronquial (HB) a
estímulos directos o indirectos y con inflamación crónica de las VA. Estas características comúnmente persisten
aun cuando no hay síntomas o la función pulmonar es normal, pero puede mejorar con el tratamiento.

Fenotipos de Asma – Adultos, Adolescentes y Niños de 6-11 años

Las pistas reconocibles de características demográficas, clínicas y/o fisiopatológicas se conocen como “fenotipos de
asma”. En pacientes con asma más severa están disponibles algunos tratamientos guiados por el fenotipo. Sin
embargo, no se ha encontrado relación entre hallazgos patológicos, patrones clínicos particulares o respuestas al
tratamiento.

Los fenotipos más comunes son:

- Asma alérgica: es el más fácilmente reconocible; a menudo comienza en la infancia y se asocia con historia
personal o familiar de enfermedad alérgica como eccema, rinitis alérgica o alergia a fármacos o alimentos. El
examen de esputo antes del tratamiento a menudo revela inflamación eosinofílica de la VA. Estos pacientes
usualmente responden bien a los corticosteroides inhalados (CI).
- Asma no alérgica: no está asociada con alergia. El perfil celular del esputo puede ser neutrofílico, eosinofílico
o contener pocas células inflamatorias. Estos pacientes a menudo muestran menor respuesta a corto plazo a
los CI.
- Asma del adulto o de inicio tardío: estos pacientes, particularmente mujeres, inician el asma en la vida
adulta. Tienden a ser no alérgicos y requieren a menudo altas dosis de CI o son relativamente refractarios al
uso de esteroides. El asma ocupacional debe descartarse en pacientes con asma de inicio tardío.
- Asma con limitación persistente al flujo aéreo: algunos pacientes con asma de larga evolución desarrollan
limitación al flujo aéreo el cual es persistente o incompletamente reversible. Esto se cree que se debe a la
remodelación de la pared de la VA.
- Asma con obesidad: algunos pacientes obesos con asma tienen síntomas respiratorios prominentes y poca
inflamación eosinofílica en las VA.
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Asma en Niños de 5 años o menos

Las sibilancias recurrentes ocurren en una gran proporción de niños de 5 años o menos. Típicamente se asocian
con infecciones respiratorias agudas altas (IRAA) como los resfríos, que en este grupo de edad ocurren unas 6-8
veces por año. Algunas infecciones virales (VSR, rinovirus) se asocian con sibilancias recurrentes a través de la
infancia.

Las sibilancias en este grupo de edad son una condición muy heterogénea y no toda sibilancia indica asma. Una
gran proporción de episodios de sibilancias en niños pequeños son inducidas por virus, tenga o no asma el niño.
Entonces, decidir cuando las sibilancias asociadas a una IRA son un evento aislado o significa una presentación
clínica recurrente de asma infantil es difícil.

Fenotipos de Sibilancias

Hace algún tiempo fueron propuestas 2 clasificaciones principales de sibilancias en niños pequeños (llamadas
fenotipos de sibilancias):

- Clasificación basada en síntomas: se fundamentaba en si el niño tenía solo sibilancias episódicas (durante
períodos discretos de tiempo, a menudo asociadas a IRAA y sin síntomas entre episodios) o sibilancias con
múltiples desencadenantes (sibilancias episódicas con síntomas entre episodios, por ejemplo durante el
sueño o con desencadenantes como la actividad física, el llanto o la risa).
- Clasificación basada en su tendencia en el tiempo: fundamentada inicialmente en un análisis retrospectivo
de datos de un estudio. Incluye sibilancias transitorias (los síntomas inician y terminan antes de los 3 años);
sibilancias persistentes (los síntomas inician antes de los 3 años y continúan después de los 6 años) y
sibilancias de inicio tardío (los síntomas inician después de los 3 años). Estos patrones generales se han
confirmado en estudios subsecuentes utilizando enfoques estadísticos. Sin embargo, la ubicación
prospectiva de un niño en estos fenotipos es un reto en situaciones clínicas reales; por eso, su utilidad clínica
continúa en investigación.

Epidemiología
El asma bronquial es una enfermedad de alta prevalencia que causa morbilidad y mortalidad. En las últimas
décadas se ha producido un incremento importante de esta patología y ha llegado a ser una de las enfermedades
más comunes en el mundo, en especial en los países desarrollados y en la población infantil. Es causa de
ausentismo escolar y laboral, afecta niños y adultos y también ha ido aumentando en gravedad y letalidad; es
decir que ahora hay más asmáticos graves y éstos se mueren más que antes.
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En relación a la prevalencia del asma con síntomas clínicos no hay datos en Honduras, Costa Rica reporta una
prevalencia de 32.1% (Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Infancia – ISAAC – 1994-1995).

En América Latina, según el estudio de control del asma (AIRLA) publicado en 2005, se encontró que un 56% de
los pacientes asmáticos no cumplían con los requisitos de GINA para considerarlos como pacientes tratados en
forma adecuada.

Los objetivos de GINA (Global Initiative for Asthma) en el control del asma son:

- Síntomas crónicos mínimos, idealmente ninguno

- Crisis mínimas o infrecuentes
- Ausencia de consultas de urgencia
- Uso mínimo de beta2-agonistas de acción corta (BAAC)
- No limitaciones para el ejercicio y
- Función pulmonar normal o casi normal, con una variabilidad del flujo espiratorio máximo (PEF) menor de
20%.

Desde luego que para lograr estos objetivos se debe poder acceder a los fármacos esenciales, pero, según la
OMS, Honduras está incluida entre los países en los que menos del 50% de los asmáticos tienen acceso a tales
medicamentos.

Factores de Riesgo que Influyen en la Incidencia del Asma

Estos factores son una combinación de:

- Vulnerabilidad biológica determinada genéticamente

- Interacción con el medio ambiente:
- exposición a alérgenos
- contaminantes químicos
- infecciones
- humo
- nivel socioeconómico
- exposición en el embarazo (madre fumadora)
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Fisiopatología del Asma Bronquial

Por décadas el asma fue percibida como una clásica reacción de hipersensibilidad tipo I de Gell y Coombs,
mediada por IgE y que la reacción antígeno (Ag)/anticuerpo (Ac) era la responsable de la broncoconstricción
intermitente que la caracteriza. Posteriormente, y a raíz de la importancia de la HB en la patogénesis del
asma se postularon teorías que trataban de explicarla.
La teoría muscular hace énfasis en la contracción exagerada del músculo liso bronquial ante diversos
estímulos. Se supone que el tono de los músculos bronquiales está controlado por un estado de equilibrio
entre los sistemas nerviosos simpático (adrenérgico) y parasimpático (colinérgico) y que una alteración del
mismo producirá un desbalance en los nucleótidos cíclicos del músculo liso.
La estimulación vagal o colinérgica libera acetilcolina en las sinapsis, ésta se combina con receptores
muscarínicos del músculo liso bronquial y eleva los niveles de la guanil-ciclasa, enzima que transforma al
guanosin trifosfato (GTP) en guanosin monofosfato cíclico (GMPc) que es broncoconstrictor.
Si se produce un estímulo inmunológico como un alérgeno, éste se combina con 2 moléculas de IgE y este
complejo Ag/Ac se fija a la célula cebada y produce una cascada de eventos que termina en liberación de
mediadores que incluyen a la histamina, ésta también actúa sobre el músculo liso produciendo un aumento
en los niveles de GMPc y como consecuencia, broncoconstricción. Junto con los otros mediadores, la
histamina, además, se encargará de producir edema, inflamación e hipersecreción de moco.
El sistema simpático tiene una acción inhibitoria sobre el parasimpático. Si hay un predominio del tono
colinérgico, se estimulará el hipotálamo que en respuesta enviará señales al nervio esplácnico (que inerva la
médula suprarrenal) y se estimulará la síntesis y liberación de epinefrina la cual se encargara de estimular
los beta 2 receptores del músculo liso que liberarán la enzima adenil-ciclasa que convierte al adenosin
trifosfato (ATP) en adenosin monofosfato cíclico (AMPc) que produce broncodilatación. Posteriormente, el
AMPc es transformado, por efecto de la enzima fosfodiesterasa, en 5-AMP que es inactivo. Pero el
desbalance adrenérgico/colinérgico por sí solo no explica muchos hechos biológicos que se presentan en el
asma. Posteriormente (1969) se descubrió el papel de los leucotrienos en el asma. Éstos son producto del
metabolismo del ácido araquidónico (AA); enzimas fosfolipasas actúan sobre los fosfolípidos de la membrana
de basófilos, mastocitos y eosinófilos principalmente, y liberan AA que en su metabolismo sigue 2 vías: la de
la cicloxigenasa que produce prostaglandinas y tromboxanos y la de la lipoxigenasa que origina a los
leucotrienos. Todos estos productos del metabolismo del AA producen broncoconstricción, edema e
inflamación en las VA, excepto la prostaglandina E2 que es broncodilatadora.
La teoría vascular hace énfasis en el papel de la permeabilidad vascular y la producción de edema de la pared
del bronquio y su implicación en el aumento de la resistencia de las VA. Además, la llegada a través del
torrente sanguíneo de células inflamatorias que liberan sus productos químicos para atraer mayor número
de células y así establecer un patrón de retroalimentación positiva que ayuda a perpetuar la inflamación.
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Por otro lado, las células epiteliales de la VA son capaces de liberar neuropéptidos (el péptido intestinal
vasoactivo y la sustancia P son los principales) ante estímulos irritantes; se trata de células epiteliales que
han sido previamente lesionadas por enzimas proteolíticas principalmente producidas por el eosinófilo como
la proteína básica mayor, la proteína catiónica eosinofílica y la peroxidasa eosinofílica.
El reconocimiento de que la inflamación es el punto clave en la patogenia del asma y de que es producida por
una compleja interacción entre células inflamatorias provenientes de otros sitios y células residentes de la
VA, ha llevado a formular hipótesis sobre cuáles de estas células dirigen el proceso. Así, los mastocitos,
eosinófilos, células epiteliales y linfocitos Th2 (CD4) se han propuesto como las células que conducen el
proceso inflamatorio.
Un componente celular importante de la inmunidad innata es la célula dendrítica (CD), ésta se origina en la
médula ósea y luego pasa a la circulación desde donde se distribuyen a los tejidos donde actúan como
centinelas captando antígenos constantemente por endocitosis. Cuando se activa aumenta la expresión de
moléculas coestimulatorias que brindan las señales necesarias para la activación de los linfocitos; estas CD
activadas migran al nódulo linfático local donde presentan el Ag a las células T. Como la CD es muy eficiente
en iniciar las respuestas inmunológicas cuando no existe memoria, entonces activan a las llamadas células T
precursoras o vírgenes que son las que no han tenido un reto inmunológico previo.
Los macrófagos, derivados de los monocitos, y los neutrófilos tienen receptores para Ac y complemento, así
que los microorganismos recubiertos de Ac, complemento o ambos, son fagocitados por ellos y sometidos a
un amplio rango de moléculas tóxicas intracelulares como el anión superóxido, radicales hidroxilo, ácido
hipocloroso, óxido nítrico, péptidos y proteínas catiónicas y lisozima.
Los eosinófilos son fagocitos débiles y al activarse liberan proteínas catiónicas y metabolitos reactivos de
oxígeno en el líquido extracelular. También secretan leucotrienos, prostaglandinas y varias citoquinas.
Los basófilos y las células cebadas poseen receptores de alta afinidad para anticuerpos IgE. Estas células son
importantes en las atopias como el eccema, fiebre del heno y asma. Al ligarse a la IgE desencadenan la
liberación de mediadores inflamatorios como histamina, prostaglandinas y leucotrienos.
Las quimioquinas, quemoquinas o citoquinas quimiotácticas son pequeñas proteínas que direccionan el
movimiento de los leucocitos circulantes hacia los sitios de inflamación o lesión por lo que se consideran
citoquinas proinflamatorias. Además, desempeñan el papel fundamental de dirigir el movimiento de los
mononucleares por todo el organismo generando una respuesta inmune adaptativa con lo que contribuyen a
la patogenia de varias enfermedades. Son multifuncionales y regulan la quimiotaxis, la adhesión,
degranulación, angiogénesis y desarrollo de células hematopoyéticas e inmunes.
Además de sus roles en la fisiología normal y la defensa del huésped, también están implicadas en algunas
enfermedades como la esclerosis múltiple, artritis reumatoide, asma, etc.
Los linfocitos T se dividen en CD4 y CD8. Las células TCD8 son principalmente células asesinas. Las células
TCD4 se subdividen en 2 tipos mayores: células T cooperadoras tipo 1(Th1) que secretan interleuquina (IL) 2
e interferón gamma y células T cooperadoras tipo 2 (Th2) que producen interleuquinas 4, 5, 6, 10 y 13.
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Las citoquinas tienen un papel central en la regulación y modulación de la respuesta inmune. Por ejemplo, la IL-12
liberada por células presentadoras de antígenos estimula la producción de interferón gamma por las células Th1, y
activa eficientemente a los macrófagos facilitándoles la destrucción de organismos intracelulares.
Las células Th2 ayudan a las células B en la producción de anticuerpos.

Remodelación de la Vía Aérea

La remodelación de la VA en el asma se caracteriza patológicamente por deposición subepitelial de colágeno en las
VA, aumento en la masa de músculo liso, hiperplasia de glándulas mucoides y neovascularización de la mucosa. La
capa subepitelial, normalmente de 4-5 micrones de grosor, aumenta a 7-23 micrones en los asmáticos. Este
aumento se debe a la deposición de colágeno (tipos I, III y V), fibronectina, tenascina y proteoglicanos
inmediatamente debajo de la membrana basal, en la lámina reticularis. Se implican como principales causantes de
estos cambios al eosinófilo por ser una fuente importante del factor transformados de crecimiento-beta (TGF-B)
que es una citoquina profibrótica, además, al efecto de las enzimas proteolíticas que produce como la proteína
catiónica eosinofílica; los otros señalados son los leucotrienos porque producen un aumento de la secreción
mucosa en la VA y ayudan en la síntesis de colágeno.
Una publicación del New England Journal of Medicine del 2011, sugiere, mediante un estudio, que la remodelación
de la VA en el asma puede ocurrir independiente de la inflamación por efecto de las fuerzas mecánicas que se
desencadenan durante la broncoconstricción recurrente.

La predisposición para ser asmático se comienza a gestar en la vida intrauterina por factores genéticos y a
medida que el sistema inmunológico fetal se va desarrollando y aparecen los linfocitos T precursores.
Después del nacimiento, la exposición a infecciones y factores ambientales determinará la dirección de la
estimulación de los linfocitos T precursores; si lo hace hacia los linfocitos Th2, que estimulan la producción de IgE,
se orientará hacia un estado atópico. Además, como los Th2 secretan citoquinas como la IL-4, IL-5 e IL-13 pueden
promover la inflamación al actuar sobre eosinófilos y mastocitos.
Estudios hechos en modelos de asma en ratas y estudios clínicos en pacientes asmáticos, con análisis de
secreciones y biopsias de la VA, han validado la hipótesis de que la célula CD4 es la orquestadora de la inflamación
de la VA y que los eosinófilos, basófilos y linfocitos B son células efectoras. También se ha demostrado que células
tales como las epiteliales de la VA, del músculo liso y los fibroblastos al ser estimuladas responden con liberación
de mediadores.
La inflamación alérgica de la VA se inicia con la presentación y procesamiento de los alérgenos por las células
presentadoras de antígeno como las células dendríticas y los macrófagos. Dependiendo de las citoquinas liberadas
por las presentadoras que actúen sobre las células T precursoras y el tiempo de presentación del Ag, se
diferenciarán en células efectoras Th1 y Th2. Los patrones de secreción de citoquinas de estos tipos de células son
distintos. Solamente el patrón tipo Th2 (IL-3, 4, 5, 6, 9, 10 y 13) se asocia con asma; las citoquinas tipo Factor de
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Necrosis Tumoral-alfa, interferón-gamma, linfotoxina e IL-2 contrarrestan a las citoquinas del linfocito Th2 y
atenúan la inflamación.
El mecanismo por el cual es mediado el establecimiento de la HB y la inflamación por el linfocito Th2 no está muy
claro. Una posibilidad es que las citoquinas Th2 activen a las células efectoras (linfocitos B, mastocitos y
eosinófilos) y éstas liberen sus productos e inicien la inflamación. La otra posibilidad es que las citoquinas IL-13 e
IL-4 del linfocitoTh2 actúen directamente para intervenir en el fenotipo del asma; en este caso, las células
efectoras actuarían para potenciar la inflamación o para intervenir en características específicas de algunos
individuos, pero podrían no ser indispensables para la expresión de la enfermedad.
Las células presentadoras de antígenos más importantes y más potentes son las células dendríticas. Estas se
encuentran en y debajo de los epitelios, idealmente situadas para recibir, procesar y presentar el antígeno. Inician
y sostienen la inflamación de la VA, también secretan varios mediadores como IL-12, PGE2 e IL-10 que influyen en
el desarrollo de la célula TCD4. Las células Th2 se acumulan selectivamente en los pulmones durante la inflamación
alérgica, en gran parte debido a la expresión en el pulmón de quimioquinas Th2 específicas. La presencia de los
linfocitos Th2 ha sido demostrada por los niveles aumentados de citoquinas Th2 como IL-4, 5 y 13.
La IL-4 funciona como un factor de crecimiento o diferenciación de Th2 y promueve la secreción de IgE por las
células B. La IL-13 se asocia con el fenotipo hipersecretor y la hiperreactividad.
Las células epiteliales de la VA tienen otras funciones aparte de actuar como barrera, producir moco y efectuar el
transporte mucociliar. Este epitelio puede responder a varios estímulos proinflamatorios produciendo
mediadores, que incluyen citoquinas y quimioquinas, que actúan en el transporte y activación de células
inflamatorias y producción de otros mediadores como metabolitos del AA, óxido nítrico y especies reactivas de
oxígeno. Estos mediadores producen reclutamiento de leucocitos circulantes, regulación del tono muscular y de
las secreciones y promoción de actividad antimicrobiana. La activación de las células epiteliales se puede dar por
estímulos como contaminantes ambientales, virus respiratorios, alérgenos, eosinófilos, neutrófilos y citoquinas
Th2.
El eosinófilo se ha considerado como la célula efectora más importante en el asma porque 1-aumenta
dramáticamente en la VA de los asmáticos entre 4 y 24 horas después de la exposición al alérgeno, 2-su número
también aumenta en las secreciones de la VA con las exacerbaciones inducidas por el retiro de los esteroides y en
la pared de la VA en los casos fatales de asma y 3-existe una relación entre la eosinofilia de la VA y la severidad del
asma; pero los datos actuales en modelos experimentales indican que los eosinófilos pueden potenciar el asma,
pero no se requieren para la expresión de la enfermedad.
Los neutrófilos están aumentados en las secreciones y biopsias, tanto en el asma aguda como en la crónica.
Pueden potenciar el asma, particularmente las crisis, induciendo hipersecreción y aumento de la permeabilidad
vascular. Este aumento de los neutrófilos en la VA durante las exacerbaciones puede ser mediado por la secreción
de IL-8 de las células epiteliales activadas de la VA.
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En el pulmón hay evidencia de puntos de interacción entre mecanismos neurales e inmunológicos de inflamación.
Hay mediadores adrenérgicos, colinérgicos y péptidos y sus receptores pueden contribuir a modular el tono
muscular y la inflamación de la VA. Se habla de un sistema no adrenérgico-no colinérgico (NANC) que es donde
están localizados los receptores que se denominan NK1 y NK2. Los receptores NK1 median en la secreción de las
glándulas mucosas, el aumento de la permeabilidad capilar y la adherencia del leucocito; los NK2 son mediadores
de la contracción del músculo liso de la VA. Los efectos excitatorios o contráctiles son mediados por taquininas
como la neuroquinina A y la sustancia P. Los efectos inhibitorios o relajadores son mediados principalmente por el
péptido intestinal vasoactivo y el óxido nítrico. Las taquininas son degradadas por la endopeptidasa neural (NEP)
que se activa en el epitelio de la VA. Un desbalance entre la actividad de las taquininas y la de la NEP se ha
postulado como un mecanismo fisiopatológico del asma. Se ha encontrado que la infección por virus sincitial
respiratorio altera drásticamente el desarrollo del sistema NANC favoreciendo la expresión de sus funciones
excitatorias.

Diagnóstico del Asma – Niños de 6-11 años y Adolescentes

El diagnóstico de asma se basa en un patrón característico de síntomas como sibilancias, dificultad respiratoria,
opresión torácica, tos y una limitación variable al flujo espiratorio de aire. El patrón de los síntomas es importante
porque pueden deberse a condiciones agudas o crónicas que no son asma. Las evidencias que apoyan el
diagnóstico de asma deben documentarse en el primer contacto porque una vez iniciado el tratamiento es más
difícil confirmar el diagnóstico.

Historia Personal y Familiar

El inicio de sintomatología respiratoria en la infancia, los antecedentes de eccema o rinitis alérgica o una historia
familiar de asma o alergias aumentan la probabilidad de que los síntomas respiratorios sean debidos a asma.

Clínica
Los síntomas usuales son sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos. Debe haber más de un tipo de
síntoma respiratorio; los síntomas ocurren de manera variable en el tiempo y varían en intensidad, a menudo
empeoran por la noche o por la mañana al levantarse, son desencadenados frecuentemente por el ejercicio, la
risa, alérgenos, aire frío, clima, etc. Y, a veces, aparecen o empeoran con las infecciones virales.
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Examen Físico
El examen físico a menudo es normal. Los ruidos más frecuentes, a la auscultación, son las sibilancias espiratorias,
pero pueden no estar o solo ser audibles con la espiración forzada. Durante una crisis severa pueden estar
ausentes debido a la marcada obstrucción al flujo aéreo, pero en este caso hay otros signos de dificultad
respiratoria presentes.
Las sibilancias también se pueden escuchar en la EPOC, infecciones respiratorias, traqueomalasia o aspiración de
cuerpo extraño. Los crepitantes y las sibilancias inspiratorias no son hallazgos de asma.
Se debe examinar la piel en busca de lesiones de dermatitis atópica o eccema y la nariz, buscando signos de rinitis
alérgica o pólipos nasales.

Pruebas de Función Pulmonar

Los parámetros usados son el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) y el flujo espiratorio máximo (PEF).
El primero se realiza mediante espirometría y el segundo con un medidor flujo portátil.
En la práctica clínica, una vez que se ha confirmado un problema obstructivo, se valora la variabilidad en la
limitación del flujo aéreo a partir de variaciones en el PEV1 o el PEF. La variabilidad se refiere a mejorías y/o
deterioro de los síntomas y la función pulmonar. La variabilidad excesiva puede identificarse en el transcurso de
un día (variabilidad diurna), de un día a otro, de una a otra consulta, estacional o por una prueba de reversibilidad
o de respuesta. Esta última se refiere a mejoría rápida en el FEV1 o el PEF, medidas minutos después de la
administración de un BAAC, por ejemplo, la administración de 200-400 mcg de salbutamol por inhalación o una
mejoría más sostenida , días o semanas después de la introducción de tratamiento con corticosteroides inhalados
(CI).
En un paciente con síntomas respiratorios característicos, la evidencia de variabilidad excesiva en la función
pulmonar espiratoria es un componente esencial del diagnóstico de asma.
El índice de variabilidad diaria más recomendable es la amplitud de PEF con relación a la media promediada
durante un mínimo de 2 semanas y registrado antes de la medicación

(PEF máximo diario – PEF mínimo diario/ PEF máximo) X 100

Una variabilidad del PEF mayor del 20% es diagnóstica de asma.

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Radiografía de Tórax
Se indica solo en caso de sospecha de complicaciones (neumonía, neumomediastino, neumotórax).

Pruebas de Provocación Bronquial

Estas pruebas incluyen: metacolina inhalada, histamina, ejercicio, hiperventilación voluntaria o manitol
inhalado. Son moderadamente sensibles, pero con baja especificidad para diagnóstico de asma.

Pruebas de Alergia
La presencia de atopia aumenta la posibilidad de que un paciente con síntomas respiratorios tenga asma. El
estado atópico puede ser identificado con pruebas cutáneas o midiendo el nivel de IgE específica en suero.
Éste no es más confiable que las pruebas cutáneas y tiene mayor costo, pero puede ser una opción en
pacientes con enfermedad cutánea amplia o en aquellos que tienen historia que sugiera un riesgo de
anafilaxis.

Hemograma
Puede ser útil para mostrarnos el nivel de eosinófilos o la posibilidad de una infección. Hay que tener presente
que en una crisis asmática hay leucocitosis con neutrofilia.

Diagnóstico del Asma – Niños de 0-5 años

Hacer un diagnóstico confiable de asma en niños de 5 años o menos es un reto porque los síntomas
respiratorios episódicos con tos y sibilancias son comunes en niños sin asma, particularmente en los de 0-2
años y no es posible practicarles pruebas de función pulmonar.

Un diagnóstico de asma en niños de 0-5 años debe basarse en:

-Patrón de los síntomas: episodios recurrentes de sibilancias, tos, dificultad respiratoria y síntomas
nocturnos o interrupción del sueño.

-Presencia de factores de riesgo para desarrollar asma, como historia familiar de atopia, alergia o asma o
una historia personal de alergia alimentaria o dermatitis atópica.

-Respuesta al tratamiento

-Exclusión de diagnósticos alternativos

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La sibilancia es el síntoma más común y específico asociado con asma en niños de 0-5 años. Las sibilancia que
ocurren de forma recurrente durante el sueño o que se desencadenan con la actividad, la risa o el llanto son
consistentes con asma.

La tos debida al asma generalmente es no productiva, recurrente y/o persistente, usualmente acompañada de
sibilancias y dificultad respiratoria. La tos nocturna, la que ocurre con el ejercicio, la risa o el llanto, en
ausencia de infección respiratoria, apoya el diagnóstico de asma.

La dificultad respiratoria que ocurre con el ejercicio y que es recurrente aumenta la posibilidad de asma. En
lactantes y preescolares el llanto y la risa son equivalentes a ejercicio en niños mayores.

La actividad física es un importante desencadenante de síntomas de asma en niños pequeños. Estos niños,
con asma no controlada, a menudo se abstienen de juegos o ejercicios extenuantes para evitar los síntomas.

Pruebas Para Ayudar al Diagnóstico

- Prueba terapéutica – Una prueba de tratamiento de, al menos, 2-3 semanas con un BAAC según sea
necesario y uso continuo de un CI a dosis baja. La respuesta se evaluará por control de los síntomas
diurnos y nocturnos y la frecuencia de exacerbaciones y episodios de sibilancias. Una mejoría notable
durante el tratamiento y un deterioro con el retiro de los medicamentos, apoya el diagnóstico de asma.
- Pruebas de alergia – Pueden hacerse con pruebas cutáneas o con IgE- antígeno específica. La
sensibilización alérgica está presente en la mayoría de los niños asmáticos alrededor de los 3 años de
edad. La ausencia de sensibilización a los aeroalergenos comunes no descarta el diagnóstico de asma.
- Radiografía de tórax – Son raramente indicadas en asma, pero en un niño pequeño con sibilancias y/o
dificultad respiratoria, al que nunca le han hecho una Rx de tórax es altamente recomendado indicársela
para descartar anormalidades estructurales (enfisema lobar congénito, anillos vasculares, cardiopatías
congénitas, etc.), infecciones crónicas como tuberculosis pulmonar, aspiración de cuerpo extraño u otros
diagnósticos.
- Hemograma – En busca de aumento de la cuenta de eosinófilos, infecciones, etc.

Diagnóstico Diferencial – Niños de 6-11 años y Adolescentes

Aspiración de cuerpo extraño, bronquiectasias, disquinesia ciliar primaria, cardiopatía congénita, displasia
broncopulmonar, fibrosis quística, deficiencia de alfa 1-antitripsina.

Niños de 0-5 años

Infecciones respiratorias virales recurrentes, reflujo gastro-esofágico, aspiración de cuerpo extraño, bronquitis
bacteriana persistente, traqueomalasia, tuberculosis, cardiopatía congénita, fibrosis quística, disquinesia ciliar
primaria, anillo vascular, deficiencia inmunológica.
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Clasificación del Asma

La clasificación del asma por severidad en Intermitente, Persistente leve, Persistente moderada y Persistente
severa resulta útil solo cuando se van a tomar decisiones después de la valoración inicial del paciente, pero no
es de utilidad para el seguimiento y cambios en el esquema de tratamiento porque la severidad no es un dato
invariable en un paciente y puede cambiar en el transcurso del tiempo. Por esa razón, la clasificación actual se
hace en base a los niveles de control del asma. Esto se refiere al control de las manifestaciones de la
enfermedad, incluida la función pulmonar (PEF o FEV1).

Niveles de Control del Asma

A.- Valoración del Control Clínico Actual (Preferible a un intervalo de 4 semanas)

Características Controlada (C) Parcialmente Controlada (PC) No Controlada (NC)

Síntomas diurnos No o 2 o menos/ semana Más de 2 por semana 3 o más datos de la

PC
Limitación de actividad No Alguna limitación Por definición, una
crisis en cualquier
Síntomas nocturnos o No Algunos semana la hace
interrupción del sueño asma no controlada
Necesidad de No a 2 veces/semana Más de 2 veces/semana -------------------------
tratamiento de rescate
Función pulmonar Normal Menos del 80% del valor -------------------------
PEF o FEV1 esperado

B.- Valoración del Riesgo Futuro

Los parámetros que se asocian con mayor riesgo de eventos adversos en el futuro incluyen: una o más
exacerbaciones en el año anterior, poca adherencia al tratamiento, uso incorrecto del inhalador, función
pulmonar baja, eosinofilia en sangre, problemas socioeconómicos.

Este control debe practicarse en cada contacto con el paciente y de acuerdo a los resultados hacer las
modificaciones de tratamiento que sean necesarias.
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Tratamiento
Las metas, a largo plazo, del tratamiento del asma son:

- Lograr un buen control de los síntomas y mantener niveles de actividad normales.

- Minimizar el riesgo de muerte relacionada con asma, de exacerbaciones, de la limitación del flujo aéreo y
de efectos colaterales.

El tratamiento se basa en el nivel de control del asma y de acuerdo al nivel logrado se da el manejo según 5
pasos. De acuerdo a lo anterior, se establece la severidad del asma luego que el paciente ha recibido
tratamiento controlador por varias semanas o meses así:

- Asma leve: es aquella que está bien controlada con los pasos 1 y 2
- Asma moderada: la que está controlada con el paso 3
- Asma severa: es la que requiere los pasos 4 y 5 para su control o la que no se controla a pesar de este
manejo.

Adultos y Niños de 12 años o más

Se debe usar medicamento de rescate en cualquier nivel de control o en cualquier paso de manejo con:

- CI( Budesonida o Beclometasona)-formoterol a dosis baja, si es necesario o

- BAAC inhalado si se necesita

Paso 1:

- CI-formoterol a dosis bajas si es necesario o

- CI a dosis baja cada vez que se use el BAAC

Paso 2:

- Dosis diaria de CI a dosis baja o

- CI-formoterol a dosis baja si es necesario o
- Dosis diaria de ARLT o
- CI a dosis baja cada vez que se usa un BAAC

Paso 3:

- CI-BALA a dosis baja en dosis diaria o

- CI a dosis media o
- CI a dosis baja más ARLT
 14

Paso 4:

- CI-BALA a dosis media o

- CI a dosis alta más tiotropio o
- CI a dosis alta más ARLT

Paso 5:

- CI más BALA a dosis alta y/o

- Agregar corticosteroides orales (CO) a dosis baja o
- Agregar tiotropio, Anti-IgE (omalizumab), Anti-IL5 (benralizumab y mepolizumab), Anti-IL5R (reslizumab)
o Anti-IL4R (dupilumab). La R significa receptor: Anti-IL5 es antagonista del receptor de IL-5.

Abreviaturas: CI=corticosteroides inhalados; BAAC=beta2 agonistas de acción corta; BALA= beta2 agonistas
de acción larga; ARLT= antagonistas de los receptores de leucotrienos; CO= corticosteroides orales.

Niños de 6-11 años

Usar medicamentos de rescate en todo nivel: BAAC según sea necesario.

Paso 1:

- Solo el BAAC según necesidad o

- CI a dosis baja cada vez que se utiliza el BAAC

Paso 2:

- Dosis diaria de CI a dosis baja o

- Dosis diaria de ARLT o
- CI a dosis baja con cada uso de BAAC

Paso 3:

- CI-BALA a dosis baja o CI a dosis media

- CI a dosis baja más ARLT

Paso 4:

- CI-BALA a dosis media – Referir al especialista o

- CI-BALA a dosis alta o agregar tiotropio o ARLT
 15

Paso 5:

- Referir para otro tipo de tratamiento como Anti-IgE o

- Agregar Anti-IL5 o CO a dosis baja

Dosis Baja, Media y Alta Corticosteroides – Adultos y Niños de 12 años o más

DOSIS DIARIA TOTAL EN mcg

Corticoide inhalado Dosis Baja Dosis Media Dosis Alta

Beclometasona D (MDI) 200-500 >500-1000 >1000
Beclometasona D (MDI)
partícula extrafina 100-200 >200-400 >400
Budesonida (DPI) 200-400 >400-800 >800
Fluticasona F (DPI) 100 100 200
Fluticasona P (DPI) 100-250 >250-500 >500
Fluticasona P (MDI) 100-250 >250-500 >500
Mometasona F (DPI) 200 200 400

Mometasona F (MDI) 200-400 200-400 >400

Abreviaturas: D= dipropionato; F= furoato; P= propionato; MDI= inhalador de dosis medida

DPI= inhalador de polvo seco

 16

Dosis Baja, Media y Alta de Corticosteroides - Niños de 6-11 años

Dosis Diaria Total en mcg

Corticoide Inhalado Baja Media Alta

Beclometasona D 100-200 >200-400 >400
Beclometasona D
partícula extrafina 50-100 >100-200 >200
Budesonida (DPI) 100-200 >200-400 >400
Budesonida nebulizada 250-500 >500-1000 >1000
Fluticasona F (DPI) 50 50 No aplica
Fluticasona P (MDI) 50-100 >100-200 >200
Mometasona F (MDI) 100 100 200

Tratamiento Para Niños de 5 años o menos

En cualquiera de los pasos se usa medicamento de rescate: BAAC

Paso 1:

- BAAC según sea necesario. El uso de BAAC para alivio delos síntomas más de 2 veces por semana
durante 1 mes indica la necesidad de una prueba con un medicamento controlador.
- En estos niños debe considerarse el uso de CI en forma intermitente. Usarlos cada vez que utilizan el
BAAC.

Paso 2:

Tratamiento controlador más BAAC según sea necesario:

i- CI a dosis baja por 3 meses para establecer si es efectivo

ii- ARLT, se encontró que reducían modestamente los síntomas y la necesidad de CO en niños
con asma persistente, pero no en niños con sibilancias inducidas por virus, en éstos fueron más
efectivos los CI. Además, el montelukast puede producir trastornos del sueño y del
comportamiento.

Paso 3:

Si los 3 meses de tratamiento inicial no logran el control de los síntomas o si continúan las
exacerbaciones, debe revisarse lo siguiente:

i- Confirmar que los síntomas se deben a asma y no a otra condición

ii- Asegurarse de una correcta técnica de uso del inhalador
iii- Confirmar una buena adherencia al tratamiento
iv- Investigar factores de riesgo

Hecho esto se indica lo siguiente:

i- CI a dosis media (se dobla la dosis baja que se usó) o

 17

ii- Agregar ARLT con los CI a dosis baja.

No se recomienda el uso de CI-BALA en menores de 4 años porque hay datos insuficientes acerca de la eficacia
y seguridad en este grupo de edad.

Si los síntomas continúan o empeoran se debe referir al especialista.

Paso 4:

Continuar los CI y referir al especialista. Si la acción de doblar la dosis de CI no logra el control se debe
reconsiderar el diagnóstico de asma.

Otras opciones, con la supervisión del especialista son:

i- Aumentar la dosis de CI por unas semanas hasta mejorar el asma

ii- Agregar ARLT
iii- Agregar CI-BALA
iv- Agregar
v- CO a dosis baja por unas semanas hasta que se mejore el control.

Dosis Diarias Bajas de CI Para Niños de 5 años o menores

Los CI a dosis bajas brindan el mayor beneficio clínico a la mayoría de los niños con asma. Dosis más altas se
asocian con mayor riesgo de efectos secundarios.

Corticoide Inhalado Dosis Baja Diaria en mcg

Beclometasona D (MDI) 100 (5 años y más)
Beclometasona D (MDI) partícula extrafina 50 (5 años y más)
Budesonida nebulizada 500 (1 año y más)
Fluticasona P (MDI) 50 (4 años y más)
Mometasona F (MDI) 100 (5 años y más)
Fluticasona P (DPI) No hay estudios suficientes en <5 años

Como el tratamiento inhalatorio es la base del manejo del asma, en los niños se usan MDI con un espaciador
con o sin máscara facial (dependiendo de la edad del niño). La única posible técnica de inhalación en niños
pequeños es su respiración normal, el número óptimo de respiraciones requeridas para vaciar el espaciador
depende del volumen corriente del niño y del espacio muerto y volumen del espaciador, pero en general, 5-10
respiraciones serán suficientes.

Los niños pequeños pueden usar espaciadores de todos los tamaños, pero en teoría, un espaciador de menor
volumen (<350 ml) es mejor en niños muy pequeños.

En el asma severa o de difícil manejo se debe evaluar el fenotipo del asma severa para determinar si es del
Tipo 2 o no-Tipo2. La inflamación Tipo 2 de las VA se encuentra en un 50% de los pacientes con asma severa
y se caracteriza por la presencia de citoquinas como IL-4, IL-5 e IL-13 que son producidas por el sistema
inmune adaptativo al reconocer alérgenos. También puede ser activada por virus, bacterias e irritantes que
 18

estimulan el sistema inmune innato con la producción de IL-33, IL-25 y linfopoyetina estromal tímica y se
caracteriza por eosinofilia o un aumento en la FeNO (fracción espirada de óxido nítrico) y puede acompañarse
de atopia; en cambio, la inflamación no-Tipo 2 se caracteriza a menudo por aumento de los neutrófilos.

Muchos pacientes con inflamación Tipo 2 mejoran rápidamente con los CI usados en forma regular y correcta,
estos se clasifican como asma leve o moderada. En el asma severa la inflamación Tipo 2 puede ser refractaria a
altas dosis de CI, pero pueden responder a CO, el uso de éstos debe ser bien meditado debido a los eventuales
y serios efectos adversos.

Debe considerarse la inflamación Tipo 2 si se encuentra cualquiera de los siguientes marcadores:

- Eosinófilos en sangre de 150/mm3 o más

- Eosinófilos en esputo de 2% o más
- FeNO de 20 ppb o más
- Asma clínicamente inducida por alérgeno.

Como los CO pueden suprimir los biomarcadores, las pruebas deben hacerse antes de iniciarlos, ya sea en
cursos cortos o como mantenimiento.

Exacerbación o Crisis de Asma – Fisiopatología

La crisis asmática representa un empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas y función pulmonar, en
relación con el estatus usual del paciente o, en algunos casos, puede ser la presentación del asma.

Una exacerbación puede ser desencadenada por estímulos inmunológicos o no inmunológicos (aire frío,
humo, irritantes ambientales, ejercicio) que disparan los mecanismos que llevan a establecer la obstrucción de
las VA mediante broncoespasmo, edema e hipersecreción de moco.

Esta obstrucción dificulta el flujo de aire en ambas direcciones, pero como en la espiración normalmente se
produce una disminución en la luz del árbol bronquial se hace más importante en la espiración.

Como consecuencia de esta diferencia entre inspiración-espiración se produce atrapamiento aéreo e

hiperinsuflación del pulmón. Esto vuelve más rígido (más elástico) al pulmón y este aumento en la elasticidad
hace que disminuya su compliancia.

Al ser menor la compliancia se tiene que ejercer más presión para movilizar el aire y es cuando entran en
función los músculos accesorios de la respiración. Esto trae como consecuencia un aumento en el trabajo
respiratorio lo que demanda más oxígeno, que ya está restringido.

Como resultado de la obstrucción bronquial se producen zonas de hipoventilación, pero la perfusión alveolar
está conservada, como resultado se produce una alteración de la relación ventilación/perfusión (V/Q).

Esto significa que hay sangre llegando a zonas del pulmón que no están ventiladas y no será oxigenada.
En las fases iniciales de una crisis asmática esta alteración producirá hipoxemia e hipocapnia porque al
principio el organismo responde a la hipoxemia aumentando la frecuencia respiratoria (FR) y esto produce un
“lavado” de CO2.
 19

A medida que la obstrucción al flujo de aire progresa, la saturación de O2 cae y se eleva la pCO2 (hipoxemia e
hipercapnia) porque el intercambio gaseoso no se efectúa adecuadamente.
Todas estas alteraciones nos llevan a una falla respiratoria y acidosis; ésta inicialmente es respiratoria por la
elevación del CO2 (CO2 + H2O = H2CO3) y el pulmón trata de compensarla aumentando la FR.
Posteriormente se establece una acidosis metabólica debido a que el músculo sometido a un mayor trabajo, y
ante la escasez de oxígeno, obtiene energía de su metabolismo anaeróbico produciendo ácido láctico.
Cuando va aumentando la hipoxemia se va produciendo un aumento en la resistencia vascular pulmonar, la
presión pleural se hace más negativa y esto aumenta la poscarga del ventrículo izquierdo durante la
inspiración. Esto produce el pulso paradójico que es una caída de la presión sistólica durante la inspiración.
Normalmente es de 10-15 mmHg o menos.

Tratamiento de la Crisis Asmática

Para facilitar la toma de decisiones en el tratamiento de las exacerbaciones asmáticas utilizamos el sistema de
puntaje o score de Wood-Downes, publicado en 1972 como Score de Evaluación Clínica del Asma, diseñado
para uso en niños con crisis de asma, la intención de los autores era poder diagnosticar o anticipar falla
respiratoria con parámetros clínicos. La escala original tiene 5 parámetros, pero el primero de ellos tiene dos
componentes: pO2 medida en gases arteriales y cianosis. En la que usamos se eliminó el parámetro de pO2 y
se conservaron todos los demás.

Posteriormente apreció el Score de Wood-Downes modificado por Ferres que se diseñó para medir
clínicamente la gravedad de la bronquiolitis. En este se suprimió el parámetro de función cerebral (estado de
conciencia) y se agregaron frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria.

Score de Wood-Downes (W-D)

Parámetro 0 1 2__________

Color Normal Cianosis en aire ambiente Cianosis con O2 al 40%__

Entrada de aire Normal Asimétrica Disminuida o ausente___

Retracciones No Moderadas (IC,SC) Severas (ECM)_________

Estado de conciencia Normal Deprimido o irritable Aletargado o comatoso_

Sibilancias No Moderadas Marcadas o ausentes_

A partir del puntaje obtenido con la escala de W-D se clasifica por severidad la crisis de asma así:

- Leve= 1 -2 puntos
- Moderada= 3-6 puntos y
- Severa= 7 puntos o más
 20

Cuando se recibe al paciente con crisis asmática se le aplica el puntaje de W-D:

- Si obtiene 2 puntos o menos se le prescribe un BAAC y se envía a su casa con instrucciones

- Si tiene 3-4 puntos se le administra un ciclo de 3 nebulizaciones con salbutamol + bromuro de ipratropio,
una nebulización cada 20 minutos. Cuando cumple el ciclo de nebulizaciones se le aplica de nuevo el
puntaje:
- a- Si tiene 2 puntos o menos se le indica un BAAC, y a su casa con instrucciones
- b- Si tiene 3-4 se le administra un segundo ciclo de nebulizaciones con salbutamol e ipratropio
- c- Si está en 5-6 puntos, se hospitaliza
- d- Con 7 puntos o más debe ir a UCIP
- Cuando regresa del segundo ciclo de nebulizaciones nuevamente aplicamos el puntaje:
a- Si tiene 2 puntos o menos se le prescribe un BAAC más un curso corto de CO
(prednisona/prednisolona) y se envía a su casa con instrucciones.
b- Si tiene 3-4 puntos se hospitaliza
c- Si su puntaje es de 5-6 se hospitaliza y
d- Si el puntaje es de 7 o más se envía a UCIP

Las dosis para el curso corto con prednisona/prednisolona son:

a- 12 años o más = 1-2 mg/kg/día por 5-7 días – Dosis Máxima (DM) diaria = 40-50 mg
b- 6-11 años = 1-2 mg/kg/día por 5-7 días – DM diaria = 40 mg
c- 5 años o menos = 1-2 mg/kg/día por 3-5 días – DM diaria = 20 mg para niños menores de 2 años y de
30 mg en niños de 2-5 años.

Si el paciente se hospitaliza, en las indicaciones se debe incluir:

1- Nada por boca

2- O2 por cánula nasal o mascarilla facial para mantener una saturación de O2 mayor de 90% en los niños
mayores y mayor de 95% en los de 5 años o menos
3- Líquidos IV de mantenimiento
4- Continuar nebulizaciones con salbutamol (los anticolinérgicos como el ipratropio no se recomiendan
en el paciente intrahospitalario)

5- Metilprednisolona, 1-2 mg/kg/día repartida en 4 dosis IV – DM diaria = 60 mg (opciones:

hidrocortisona, dexametasona)
6- Considerar sulfato de magnesio IV – 25-75 mg/kg en infusión en 20 minutos
 21

7- Considerar aminofilina IV – 5 mg/kg/dosis en 50 ml de solución glucosada al 5% en 30 minutos cada 6

horas
8- Radiografía de tórax solo si hay sospecha de complicaciones o si al paciente nunca le han hecho una
radiografía.
9- Hemograma para valorar el nivel de eosinófilos o si hay sospecha de una infección agregada.

Al alta, el paciente debe recibir tratamiento de mantenimiento con BAAC y CI y ser referido para control del
asma.

Medicamentos Usados en el Tratamiento del Asma

Corticosteroides - Son moléculas liposolubles por lo que son fácilmente absorbidas en cualquier superficie
cutánea o mucosa. Circulan en sangre unidas a proteínas y la fracción libre es la que difunde al interior de la
célula, ejerciendo su acción dentro del citoplasma donde se unen a un receptor específico.

Son antiinflamatorios potentes y actúan por diversas rutas, reducen el número y la activación de eosinófilos y
disminuyen la liberación de algunos de sus factores quimiotácticos como IL-3 e IL-5. También reducen la
proliferación de linfocitos T e inducen su apoptosis al disminuir la acción de la IL-2. También disminuyen la
población de monocitos, células dendríticas, mastocitos y otras células inflamatorias, por lo tanto inducen la
disminución de la producción de citoquinas y mediadores por las células epiteliales y del músculo liso
bronquial. Disminuyen la permeabilidad capilar y la secreción de moco.

La acción de la IL-4 con la IL-13 es importante para la producción de IgE por las células B. Los esteroides
inhiben la transcripción de genes de IL-4, IL-5 e IL-13 lo que contribuye a su acción antialérgica.

El uso de los glucocorticoides inhalados a largo plazo, en general no tiene efectos adversos sobre la talla, la
supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales, en la aparición de cataratas o en trastornos del
comportamiento cuando se usan a dosis bajas y medias.

Los corticosteroides sistémicos tienen una mayor incidencia de efectos adversos por lo que se debe evitar su
uso prolongado.

Antagonistas de los Receptores de Leucotrienos (ARLT) – Son bloqueadores de los receptores de

leucotrienos e inhiben su acción fisiológica. Los más comunes son el zafirlukast y el montelukast. El zafirlukast
se usa en pacientes a partir de los 12 años.
 22

El montelukast está aprobado para pacientes a partir de los 2 años de edad. Las dosis recomendadas son:
niños de 2-4 años, 4 mg; de 6-14 años, 5 mg y después de esa edad, 10 mg una vez al día en todos los casos.

Últimamente se ha reportado que el uso de montelukast en niños puede provocar trastornos del sueño y del
comportamiento.

Beta2 Agonistas – La acción de los beta2-agonistas se lleva a cabo al estimular a los receptores beta2 del
músculo liso, esto desencadena la activación de la proteína G que activa a la enzima adenil-ciclasa que
convierte ATP en AMPc, éste inhibe la fosforilación de la miosina y reduce el calcio intracelular produciendo
relajación del músculo liso.

Hay beta2-agonistas de acción corta (4-6 horas) e inicio rápido, como el salbutamol, y los de acción larga
(12 horas), como el salmeterol. El formoterol tiene una acción prolongada (24 horas), pero el inicio de su
efecto es rápido.

Los BAAC se usan como medicamento de rescate o de alivio cuando hay empeoramiento de los síntomas o
en la prevención del asma por ejercicio.

Los BALA son útiles para control a largo plazo combinados con un CI. No se recomienda su uso como
monoterapia.

El formoterol combinado con un CI (Budesonida) se puede usar como controlador o como rescate en ciertos
pacientes.

Anticolinérgicos – El sistema nervioso parasimpático tiene un papel esencial en la regulación del tono
bronquial porque la principal inervación vegetativa de las VA, en el humano, es parasimpática o colinérgica. La
estimulación del nervio vago produce liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas
posganglionares, la acetilcolina así liberada estimula receptores muscarínicos en el músculo liso y esto activa la
liberación de guanil-ciclasa, enzima que convierte al GTP en GMPc que produce broncoconstricción y
secreción de moco.

Los fármacos anticolinérgicos bloquean de forma competitiva el efecto de la acetilcolina sobre los receptores
del músculo liso bronquial. La eficacia broncodilatadora de estos medicamentos dependerá del grado en el
que el reflejo colinérgico broncoconstrictor contribuya al broncoespasmo.

Los fármacos anticolinérgicos disponibles para uso en el tratamiento del asma son el bromuro de ipratropio
(1982) y el tiotropio (2002). Poseen propiedades farmacológicas similares a las de la atropina, pero como
 23

tienen una mínima absorción sistémica, cuando se administran por vía inhalada logran un máximo efecto
sobre el aparato respiratorio con pocos efectos secundarios.

El bromuro de ipratropio tiene una acción corta y su uso en el tratamiento del asma es en las crisis en forma
nebulizada, la dosis es de 250 mcg cada 20 minutos, combinado con salbutamol o solo; se diluye en 2 ml de
solución salina normal. El bromuro de tiotropio ha mostrado, in vitro, ser 10 veces más potente que el
ipratropio y su efecto se produce más lentamente, pero dura mucho más. Es el primer anticolinérgico de larga
acción (24 horas) por lo que permite una sola administración al día. Su uso ha sido para el tratamiento de la
EPOC, pero a partir de 2014 se empezó a usar para tratar el asma en inhalador, combinado con Budesonida. Es
un medicamento para control a largo plazo. Dosis, 18 mcg al día.

Sulfato de Magnesio - El sulfato de magnesio, tanto nebulizado como por vía intravenosa ha sido
recomendado para su uso en crisis de asma moderada-severa cuando no ha habido respuesta al tratamiento
con los medicamentos de primera línea (broncodilatadores y esteroides IV), también se ha dicho que el uso de
este fármaco podría reducir la necesidad de hospitalización.

Su mecanismo de acción no se comprende completamente. Se cree que produce relajación del músculo liso
bronquial por su capacidad de interrumpir el movimiento de los iones de calcio en las células del músculo liso,
lo que bloquea los canales de calcio. Se le adjudica, además una función en la reducción de la respuesta
inflamatoria.

Hasta el momento, la evidencia en niños es muy limitada por falta de estudios en relación a su uso cuando no
hay respuesta al tratamiento establecido. También se han reportado pocos efectos adversos con su uso, pero
los datos son muy limitados.

Dosis: 25-75 mg/kg IV en 20 minutos, con una dosis máxima de 2 gr

Metilxantinas –

La teofilina es la principal metilxantina usada en el tratamiento del asma. Es un broncodilatador con efectos
extrapulmonares ya que puede aumentar la contractilidad de los músculos respiratorios, especialmente el
diafragma.

Su mecanismo preciso de acción se desconoce, pero in vitro se ha encontrado que es un inhibidor de la

fosfodiesterasa, la enzima que se encarga de inactivar al AMPc convirtiéndolo en 5-AMP.

Tiene un alto potencial de toxicidad, su uso es controversial porque las dosis terapéuticas están muy cerca de
sus dosis tóxicas.
 24

Se indica como medicamento controlador en forma de comprimidos de larga acción o de liberación lenta a
dosis de 8-12 mg/kg/día junto a un glucocorticoide inhalado.

Tiene muchos efectos adversos como gastritis, hiporexia, hiperactividad, alteraciones de la conducta y
alucinaciones visuales y auditivas.

En el tratamiento de las crisis en el paciente hospitalizado se usa la aminofilina, una mezcla de teofilina (85%) y
etilendiamina (15%), a 5 mg/kg/dosis cada 6 horas.

También encontramos la teofilina en preparaciones en líquidos con diferentes concentraciones, la más común
es la de 80 mg por 15 ml. La dosis es de 20mg/kg/día repartida cada 6 horas. En niños de 1año o menos se
dosifica a 3 mg/kg/dosis cada 6 horas. Se encuentra además en comprimidos. Estas presentaciones son de
efecto rápido y se pueden usar como medicamento de rescate si no hay otra opción porque los medicamentos
de alivio o de rescate de primera línea son los BAAC, de los cuales el más utilizado es el salbutamol en su
presentación en inhalador de dosis medida que entrega 100 mcg por disparo. El salbutamol también se
encuentra en la forma de jarabe y tabletas, pero se prefiere el inhalado porque sus efectos secundarios son
mucho menores. En las crisis se utiliza la solución para nebulizar (5 mg/ml) a dosis de 0.03 ml/kg/dosis cada 20
minutos diluido en 2 ml de solución salina normal.
 25

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