Está en la página 1de 206

ISBN: 980-6905-44-3

Depósito legal
lf6342008610267

ATLAS
ATLAS DE
DE ENDOMETRIOSIS
ENDOMETRIOSIS

Dr.
Dr. Otto
Otto Rodríguez
Rodríguez Armas
Armas

Salir Siguiente
Nos complace presentar esta versión en disco compacto del

ATLAS DE ENDOMETRIOSIS

del Dr. Otto Rodríguez Armas

Haciendo click en el tema correspondiente y que aparece en el


Contenido, podrá accesar al mismo. En el texto están citadas las
figuras a las cuales se puede igualmente acceder haciendo click
en las mismas.

Además se incluyen botones que lo ayudarán a desplazarse con


facilidad a lo largo de la obra. Igualmente podrá movilizarse
mediante el uso de las flechas del tablero de su computadora.

Finalmente, el botón BUSCAR, lo lleva directamente


a la herramienta de búsqueda avanzada.

BUSCAR Inicio Cont


eni
do
I
ATLAS DE ENDOMETRIOSIS

Autor: Dr. Otto Rodríguez Armas


*
Depósito Legal lf6342008610267

ISBN 980-6905-44-3

Diseño de la portada: Rogelio Pérez D’Gregorio

Editorial ATEPROCA C.A., Caracas, Telef. +58-212-793.5103


* Fax: +58-212-781.1737
www.ateproca.com

e-mail: ateproca@cantv.net

Editados en Caracas, Venezuela

Cantidad: 3000 CDs, marzo 2008

II
Contenido

I Introducción…..………………………………………………….......................................... 2
II Definición........…………………………………………………........................................... 2
III Epidemiología..…………………………………………………........................................... 3
IV Etiopatogenia.…..………………………………………………........................................... 6
V Formas clínicas ….…………………….........................................................…………….... 18
1) Endometriosis en la cavidad pélvica.................................................................................. 18
2) Endometriosis extrapélvica................................................................................................ 20
VI Diagnóstico………………………………………………………......................................... 24
A. Manifestaciones clínicas ………………………………………………………………... 24
B. Métodos auxiliares……………………………………………………………………..... 27
VII Clasificación de la endometriosis………………………………........................................... 39
VIII Tratamiento.….…………………………............................................................................... 46
Tratamiento quirúrgico de la endometriosis........................................................................... 48
Cirugía conservadora por laparotomía................................................................................... 50
Opciones terapéuticas en pacientes con endometriosis......................................................... 51
Tratamiento médico de la endometriosis............................................................................... 55
Medicamentos usados en endometriosis............................................................................... 67
IX Figuras................................................................................................................................... 68
X Descripción de figuras............................................................................................................ 130
XI Referencias..………………………………........................................................................... 192

III
“La endometriosis es la afección de la
medicina reproductiva que ha tenido más dogmas
no sustanciados por la medicina basada en la
evidencia”

Olive, 1992

Dr. Otto Rodríguez Armas


Profesor Titular de Ginecología
Universidad Central de Venezuela

1
I. Introducción con el fin de que ella logre una mejor calidad de
vida personal, laboral, sexual y reproductiva.
El presente ATLAS es una colección de figuras,
II. Definición
producto de un conjunto de fotografías de lesiones
clínicas, imágenes ultrasonográficas o endoscópicas
Se define como endometriosis a la presencia
y piezas quirúrgicas, casi todas pertenecientes a la
de tejido endometrial, glándulas y estroma, en otros
experiencia personal del autor quien tiene cerca
sitios fuera de la superficie de la cavidad uterina. Este
de cinco décadas de tránsito por la especialidad
tejido aberrante posee receptores para estrógenos,
ginecológica.
progesterona y andrógenos, y exhibe respuesta a
Le endometriosis, cruel y enigmática, se
los estímulos hormonales similar pero no idéntica
presenta como una enfermedad de la mujer,
al tejido endometrial original.
de carácter benigno, porque no mata, pero con
Fue descrita por primera vez en 1860, sin
tendencia progresiva durante la vida reproductiva,
embargo, síntomas sugestivos de la enfermedad
cuando hay función ovárica, y con repercusiones
se encuentran referidos en escrituras médicas de la
clínicas de dolor pélvico e infertilidad, difíciles de
Grecia antigua y en los papiros egipcios(1).
resolver.
Es una entidad clínica única y un verdadero reto
Este ATLAS está dirigido a los médicos y
científico porque todavía no conocemos su etiología,
ginecólogos interesados en conocerla y dispuestos
ni la relación entre la extensión de la enfermedad
a enfrentarla.
y la severidad de los síntomas, así como tampoco
Ha sido dedicado a la mujer con endometriosis
su conexión con la infertilidad, ni el resultado de

2
los tratamientos. III. Epidemiología
Existen varias formas clínicas de la endome-
triosis. La localización del tejido ectópico puede El diagnóstico de endometriosis se hace
hacerse en el músculo uterino y se conoce como cada día más frecuente porque se piensa en ella,
endometriosis interna o adenomiosis (Figura 1, conocemos sus formas y sitios de aparición y
Figura 2, Figura 3, Figura 4, Figura 5, Figura 6, utilizamos mucho más la laparoscopia como método
Figura7). En otros sitios se denomina endometriosis de diagnóstico. Todavía no estamos seguros del
externa o propiamente dicha (Figura 8, Figura9, significado de su presencia y menos aún de su
Figura10, Figura11). progreso potencial.
El tercer tipo de endometriosis es aquella ubi- Resulta muy difícil determinar su incidencia
cada en el tabique recto-vaginal, muy profunda, y que exacta. Hasson(3) la ha estimado entre 10 % a 15 %
algunos consideran verdaderos adenomiomas(2). de las mujeres en edad reproductiva, tengan o no los
Para su diagnóstico histológico, la mayoría síntomas de la enfermedad y Wheeler(4) la reporta
de los autores, exigen la presencia de glándulas en un 10 % de la población. Ambos se basaron en
y estroma endometrial (Figura12, Figura13, estudios laparoscópicos.
Figura14, Figura15). Algunos patólogos son más En Venezuela no existen muchas publicaciones
exigentes al esperar que además exista descamación referentes al tema, particularmente que indiquen su
cíclica a través de signos directos de hemorragia incidencia o prevalencia. Ellas varían desde el 1%
tales como la presencia de macrófagos cargados al 24 % según el diagnóstico haya sido obtenido por
de hemosiderina. laparoscopia, laparotomía o histopatología.

3
Hernández D’Empaire(5) en 1957 reporta 10,7 %, Te Linde(16) con 5,6 %, Vitale(17) con 1,6%
4,25 % de incidencia cuando se consiguieron 170 y Aimakhu de Nigeria(18) con sólo 0,24 %, todas
casos producto de 4 021 intervenciones quirúrgicas cifras provenientes de hallazgos por laparotomía.
ginecológicas en 5 hospitales de Maracaibo. Sin Meigs(19) es mencionado por Mayobre(20)
embargo, 2 027 casos de los 4 021 no tenían informe reportando endometriosis en el 28 % de todas sus
anatomopatológico. cirugías ginecológicas.
Rodríguez Armas y col.(6) en 1970 obtuvieron La endometriosis constituye la segunda
17 % de endometriosis en laparoscopias por dolor patología quirúrgica ginecológica después de los
pelviano y en 1972, 24 %(7) en aquellas practicadas miomas uterinos en la mujer premenopáusica(21)
por infertilidad. y la tercera causa de hospitalización por causas
Flores(8) en 1976 reportó 9 % a través de ginecológicas en Estados Unidos(22).
laparoscopia. Hurtado y col.(9) en 1983 el 1 % y Las edades reportadas en el momento del
Tang y col.(10) en 1986, un 9,6 %. Estos últimos diagnóstico oscilan entre los 10 y 83 años de edad
estudios provenientes de un servicio de fertilidad. con una media de 29 años en cualquier raza y
Yabur y col.(11) en 1986 reporta 13,3 % y ubicación geográfica estudiada.
Zighelboim y col.(12) en 1987 encuentra un 14,4 %, Cuando se ha descrito en época posmenarquia,
ambos por laparoscopia y el último de pacientes generalmente se encuentra asociada a trastornos
infértiles. obstructivos menstruales. En la época posmeno-
Moreno Romero y col. (13) mencionan a páusica está asociada a la obesidad, fuente
Brooks(14) con 14, %, Salvatore de Brasil(15) con estrogénica endógena o terapia hormonal con

4
estrógenos. En laparoscopia diagnóstica hasta 53 %
Para evaluar la prevalencia de la endometriosis En laparoscopia por enfermedades benignas hasta
se han estudiado por laparoscopia, tres tipos de 50 %
pacientes(22): En mujeres con infertilidad no explicada hasta
1. Aquellas que presentan dolor, dismenorrea 80%.
y/o dispareunia = 10 % a 15 % de ellas tiene En un estudio de la población blanca de
endometriosis. Rochester, Minnesota, efectuado entre 1970 y 1979,
2. En pacientes que son sometidas a esterilización se reportó un 6,2 % de mujeres afectadas por la
tubárica, es decir, con fertilidad normal = enfermedad(24).
2 % a 5 %. Por su parte, Miyazawa(25) informa que la
3. Pacientes que consultan por infertilidad = endometriosis resulta ser el doble más frecuente
30 % a 40 %. en las mujeres japonesas que en las caucásicas y
Por tanto, el dolor pélvico y la infertilidad en Estados Unidos de Norteamérica y en el Reino
se encuentran íntimamente asociados a la Unido se reportan entre un 10 % y un 25 % en
endometriosis. mujeres que presentan síntomas ginecológicos.
En otro estudio también realizado por laparos- Otros informes señalan de 7 % a 10 % de la
copia(23), se reportó la siguiente prevalencia: población general en mujeres en edad reproductiva
Mujeres sometidas a esterilización: 2 % elevándose hasta un 50 % de las premenopáusicas
Con familiares afectos en primer grado: 7 % con una prevalencia de 30 % (20 % a 50 %) en
En mujeres de parejas infértiles hasta 25 % mujeres infértiles y entre 71 % y 87 % de mujeres

5
con dolor pelviano(26). aquellas con ciclos largos y menor cantidad de
En el sur de Puerto Rico, Flores y col.(27) han flujo menstrual.
encontrado una prevalencia de 4,1 %. Probablemente todas las mujeres que tienen
Se ha sugerido que la enfermedad puede menstruaciones y trompas permeables estarían
estar presente entre familiares. Mujeres que tienen virtualmente propensas a desarrollar endometriosis.
parientes afectados con endometriosis presentan Sin embargo, la inmunocompetencia apropiada en la
hasta un 10 % de riesgo aumentado para sufrir de mayor parte de los casos impediría la implantación
la enfermedad. del endometrio ectópico.
Lamb y col.(28) y Simpson y col.(29) reportan Mujeres con endometriosis y esposos
estudios genéticos con endometriosis en un 7 % azoospérmicos tienen menor índice de fecundidad
de los familiares femeninos en primer grado de cuando se inseminan con donantes que aquellas
consanguinidad y en un 2 % de la segunda línea. Se que no tienen endometriosis(32).
piensa en una herencia materna y de extensión más Para Sinaii y col.(33) las mujeres con enferme-
severa cuando son en primer grado(30). El patrón dades autoinmunes tienen con mayor frecuencia
parece ser poligénico y multifactorial sin relación endometriosis al igual que las hipertiroideas, las que
con los antígenos de superficie HLA(31). sufren de alergias, fibromialgias, asma y síndrome
Las mujeres que tienen mayor número de de fatiga crónica.
reglas, ciclos más cortos y sangrados menstruales
IV) Etiopatogenia
más prolongados, (mayor de 7 días) presentan el
doble de posibilidad de tener endometriosis que
En esta sección se señalan los factores

6
específicos que pueden causar la endometriosis, a su teoría del endometrio trasplantado están los
es decir, su etiología, así como también se trata de siguientes hechos:
explicar la forma y el desarrollo de la enfermedad 1. Células endometriales viables han sido
a través de la histogénesis. encontradas en la sangre menstrual regurgitada
La enfermedad fue descrita como adenomioma por las trompas hacia la pelvis(37,38).
en 1860 por von Rokitansky(34) pero sólo se conocían 2. El tejido endometrial se puede implantar y
21 referencias sobre endometriosis pa ra 1924. crecer en la cavidad peritoneal(39).
Fue a partir de la década entre 1920-1930 cuando 3. Células endometriales de la sangre menstrual
Sampson, un ginecólogo de Albany, N.Y, demostró se pueden trasplantar y desarrollarse en la
gran interés por la afección que él mismo denominó aponeurosis abdominal(40).
endometriosis. 4. No son necesarios ni los estrógenos ni la
Hoy todavía no sabemos por qué algunas progesterona para la implantación endometrial
mujeres desarrollan la enfermedad ni cuáles son y su crecimiento inicial, aunque sí lo son para
los verdaderos factores responsables que regulan mantener su viabilidad y su crecimiento.
el crecimiento y la progresión de la misma. Además, muchos autores apoyan esta
Sampson publicó varios trabajos, entre ellos, popular teoría, demostrando la presencia de tejido
la ruptura de quistes endometriósicos(35) así como endometrial viable en la sangre menstrual presente
su teoría del reflujo menstrual transtubárico como en el lumen tubárico y en el líquido peritoneal
causante de la enfermedad(36). recogido por culdocentesis o por laparoscopia.
Entre las experiencias que sirven de apoyo Halme y col. encontraron sangre en el

7
líquido peritoneal en un 90 % de mujeres que dependencia de la endometriosis por los esteroides
tenían la menstruación y a las que se les practicó ováricos hacen proclive a esta gónada para ser
laparoscopia(41). asiento frecuente de implantes endometriósicos.
Estudios anatómicos sugieren que la La estenosis cervical pudiera aumentar la
distribución y localización de los implantes por su posibilidad de menstruación retrógrada, pero no
frecuencia, son el resultado del reflujo menstrual a existen pruebas suficientes que lo demuestren.
través de las trompas y su posterior implantación Las anomalías genitales congénitas, como
en el peritoneo pelviano. ausencia de vagina, cuernos uterinos no comunicantes,
La posición natural de las fimbrias tubáricas estenosis o atresia cervical, tabiques vaginales
se encuentra en las cercanías de la inserción de transversales e himen imperforado, condiciones que
los ligamentos uterosacros, sitio muy frecuente de dificultan el drenaje menstrual, han sido aceptados
asiento de focos endometriósicos. como causa de endometriosis(42-46).
El peritoneo pélvico luce ideal para la La edad más precoz de una niña con endo-
implantación del endometrio, por ser delgado, metriosis reportada es la de 10 años(47). Nosotros en
bien vascularizado y bañado por elevados niveles Caracas, encontramos endometriosis en una niña de
de esteroides gonadales sobre todo después de la 12 años que presentaba atresia del cuello uterino.
ovulación, resultando muy distinto al resto del En un estudio de mujeres adolescentes,
sistema mülleriano o al de origen malpigiano Olive y Henderson(48) reportaron que de 13 con
presentes en el tracto genital. endometriosis, 10 presentaban dificultad en el
La cercanía del ovario a la fimbria y la drenaje menstrual, mientras que 16 de 43 que

8
tenían endometriosis no presentaban el mecanismo Sin embargo, a pesar de que la endometriosis
obstructivo. se presenta en mujeres que tienen menstruaciones y
Bartosik y col. encontraron células endo- reflujo menstrual en un 90 % de los casos, sólo un
metriales viables en mujeres a las cuales se les pequeño grupo de ellas desarrolla la enfermedad.
había practicado la cromotubación, en 6 de 32 que De allí que se deduzca que, además de la
tenían endometriosis y sólo 1 de 9 que no tenía la presencia del tejido endometrial en el peritoneo
afección(49). pelviano u otro sitio, deben existir factores
Ridley y Edwards (50) inyectaron sangre adicionales que permitan la implantación y el
menstrual recogida en un condón de un catéter crecimiento de este tejido ectópico en otras partes
proveniente de la cavidad uterina y lo inyectaron distintas a su ubicación original.
en la grasa subcutánea del abdomen para después Antes de la de Sampson existieron muchas
practicar laparotomía a los 90 y 180 días después teorías referidas al origen de la endometriosis
de la inyección. Seis de 15 pacientes presentaban en especial relacionada con su histogénesis. De
endometriosis en dicho tejido celular subcutáneo. hecho se denominó a la endometriosis como la
Cuando se desvió el sangrado menstrual “enfermedad de las teorías”.
hacia la cavidad abdominal, experimento realizado Waldeyer sugirió que la endometriosis
en monas, hubo implantación de endometrio en provenía del epitelio germinal del ovario(51) y Russell
el peritoneo, lo cual sucedió al cabo de pocos de restos müllerianos(52).
meses. Prueba contundente para apoyar la teoría El mismo Rusell(52) y Cullen(53) sugirieron
de Sampson. que bajo un estímulo específico, restos del

9
epitelio mülleriano pudieran ser activados para cambios, pero que también el estímulo hormonal
transformarse en endometrio funcional. Es verdad podría causarlo.
que implantes endometriósicos en el ovario La interesante y rara frecuencia de endome-
pudieran provenir de estos restos, pero también triosis en hombres pareció apoyar la teoría de la
lo pueden ser de metástasis vascular o linfática. metaplasia celómica. Sin embargo, todos los casos
Los endometriomas o quistes chocolates aislados estaban recibiendo terapia estrogénica para el
en el hilio ovárico, sin presencia de otros focos en cáncer de próstata que ellos padecían. Este hecho
la pelvis, pudieran representar la posibilidad de la pudiera hacer pensar que se habrían estimulado los
existencia de la teoría metaplásica. posibles restos müllerianos ubicados en el utrículo
En cambio, Pick pensó que la misma se prostático(59).
originaba de las células del conducto mesonéfrico Otras localizaciones, por ejemplo la torácica,
o de Wolff(54). rara vez presenta endometriosis en la pleura, aunque
Iwanoff(55) y Meyer(56) hablaron de la trans- su revestimiento también provenga del epitelio
formación metaplásica del epitelio celómico. En celómico.
sus estudios embriológicos demostraron que el Una extensión de la teoría de la metaplasia
epitelio germinal ovárico y el peritoneo pélvico son celómica fue postulada por Levander y Normann
derivados de la pared celómica(57). Fue Meyer quien en 1955(60) cuando propusieron que la inducción por
pensó que el epitelio celómico podría sufrir cambios parte de un tejido, en este caso endometrio en un
metaplásicos y convertirse en endometriosis y proceso final de lisis, libera sustancias específicas
que un proceso infeccioso(58) comenzaría dichos que activan el mesénquima indiferenciado para

10
transformarse en endometriosis. Nisolle y Donnez en 1997(2) sugirieron, usando
En 1963 y luego en 1966, Merrill(61) reportó datos morfológicos, que la endometriosis peritoneal
que fragmentos de endometrio confinado a una podía ser muy bien explicada por la teoría del reflujo
cámara con filtros miliporos inducía la formación pero que tanto la endometriosis ovárica como la del
de endometriosis en el tejido circundante parti- septum rectovaginal resultaban de la metaplasia del
cularmente si éste era conectivo. Atribuyó el efecto a epitelio y de los restos müllerianos.
algún agente difusible no celular. Las otras cámaras Cullen pensó que la adenomiosis uterina y
que contenían endometrio, solo o acompañado de de los ligamentos redondos se producía a través
grasa o miometrio, no indujeron la formación de de una extensión directa desde la superficie de la
endometriosis. cavidad uterina(63). Él intentó demostrar que existían
Los resultados de los experimentos de Merrill comunicaciones entre el endometrio normal y el
demostraron formación de cavidades quísticas ectópico. Creyó, además, que el aprisionamiento
revestidas con epitelio pero no se confirmaron del endometrio por el miometrio en el momento de
glándulas ni estroma endometrial como tales. la involución uterina posparto o cesárea ocasionaban
Estudios posteriores realizados en monas no han los focos de adenomiosis.
sido publicados hasta la fecha. Se han comprobado divertículos tubáricos
Por su parte McLeod(62) se pronuncia en tapizados o no de endometrio en la porción ístmica
relación con la teoría de la metaplasia celómica así: de las trompas procesos denominados endometriosis
“Una vez que admitamos que la metaplasia existe, y endosalpingiosis respectivamente. Sampson
cualquier cosa puede ser explicada”. encontró estas lesiones en 30 casos de 36 estudiados

11
possalpingectomía(64,65). Benaím Pinto hace lo laparotomías para cesáreas o histerotomías(75-77).
propio en Venezuela en 1954(66). En estos casos, el endometrio sería transportado
La diseminación del tejido endometrial a involuntariamente en guantes o instrumentos
través de los canales linfáticos y venosos hacia otras durante el acto quirúrgico o durante el parto.
partes del organismo fue sugerida por Halban(67) A tal efecto, 1 de cada 8 mujeres a las cuales
y por Sampson(68) en forma separada y más tarde se les implantó sangre menstrual recogida a través
apoyada por Javert(69). del cuello uterino y colocada en el tejido celular
Estas vías explicarían las localizaciones a subcutáneo desarrollaron endometriosis entre los 90
distancia tales como ombligo(70), retroperitoneo, y 180 días después del procedimiento. Jacobson,
vejiga y tracto urinario, cuello uterino, vagina, indujo endometriosis en el peritoneo de conejas
vulva, recto, región inguinal, miembros inferiores, cuando en 1922, lo trasplantó desde la mucosa
piel, riñón y pulmones. uterina(78).
Hart reportó en 1912 el primer caso de En dos estudios experimentales se concluye
endometriosis bronco-pulmonar(72). que el endometrio basal se implanta más fácilmente
Endometriosis cutánea fue reportada por Da que el funcional en una proporción de un 80 % a
Costa en tres casos, en la palma, región lateral del un 20 %(79,80).
muslo y diseminada en la piel(72). En otro orden de ideas, Brosens y Koninckx(81)
La teoría del trasplante mecánico se apoya han propuesto la hipótesis de que concentraciones
en múltiples trabajos que intentan explicar la elevadas de líquido folicular producido durante la
localización en cicatrices de episiotomías(73,74) y ovulación y en contacto con el peritoneo, prevenía

12
la formación de focos endometriósicos. En cambio, malformaciones müllerianas, pero no se explica
cuando no hay ovulación, como en el caso del folículo cuando la cantidad de endometrio es normal o aún
luteinizado no roto (LUF), habría predisposición menor.
para la formación de endometriosis. En primates, La posibilidad de que la endometriosis pudiera
el LUF ocurre con mayor frecuencia después de la funcionar como un antígeno en algunas mujeres
inducción de endometriosis en forma experimental incitando al peritoneo a tener una respuesta de tipo
sugiriéndose que la endometriosis puede causar inflamatorio fue sugerida por Weed y Arquenbourg
LUF y no lo contrario(82). No existen pruebas en 1980(83).
científicas contundentes hoy en día que establezcan Dmowsky y col.(84) anunciaron años más
una relación entre LUF y endometriosis. tarde la teoría inmunitaria para tratar de explicar
Para que el endometrio se implante o crezca por qué no todas las mujeres con menstruaciones
en otro sitio fuera de la cavidad uterina debe existir y trompas permeables tienen endometriosis sino
un mecanismo biológico en ese tejido que recibe quizás sólo el 5 % o el 10 % de ellas. Dmowsky
dicho trasplante. asevera que el organismo no es capaz de reconocer
Se acepta conceptualmente que a mayor al tejido endometrial ectópico y eliminarlo.
cantidad de tejido endometrial en la cavidad Ellos demostraron que monas con endometriosis
pelviana, depositado allí por el reflujo menstrual, espontánea presentan una reacción linfocítica
habrá más posibilidades de que este endometrio disminuida a la inyección intradérmica de antígenos
se implante. Esta circunstancia es obvia cuando endometriales autólogos(85). Se demuestra, por
existen dificultades del drenaje menstrual por tanto, que las monas con endometriosis tenían una

13
tolerancia inmunológica al tejido endometrial. deficiente son dos factores etiológicos cruciales.
El factor C3 puede influir en la infertilidad El desarrollo de la endometriosis ocurriría
de mujeres con endometriosis a través de cuando la cantidad de tejido endometrial a través
diferentes mecanismos tales como la quimiotaxia de las trompas excede la capacidad del sistema
de los leucocitos, secreción de prostaglandinas, inmunológico para eliminar lo sobrante. Por tanto,
interleucina 1 (IL 1), el factor de necrosis tumoral mujeres con respuesta inmune normal, pero excesivo
(TNF) y la proliferación fibroblástica. tejido endometrial en el sangrado menstrual
La existencia de anticuerpos endometriales retrógrado o mujeres con reflujo menstrual normal,
y complemento en el endometrio de mujeres con pero con respuesta linfocítica disminuida ante los
endometriosis, sugiere una respuesta inmune antígenos endometriales estarán ambas predispuestas
aumentada, la cual protegería contra el desarrollo a desarrollar la endometriosis. Hipótesis ésta que
de la endometriosis. Sin embargo, estos estudios no hasta ahora no ha sido demostrada.
confirmaron que esos anticuerpos eran específicos Diferentes estudios sugieren la posibilidad
para el tejido endometrial. Tampoco se reportó de que células “natural killers” (NK) puedan tener
evidencia histológica de signos inflamatorios, los menor actividad citotóxica sobre el endometrio
cuales debían estar presentes si los anticuerpos autólogo en mujeres con endometriosis (87) ,
antiendometriales y el complemento eran particularmente cuando se sabe que la IL-2 y el
funcionalmente importantes. interferón (IFN) alfa se expresan menos en la mujer
Olive y Hammond (86) sugirieron que la con endometriosis(88,89).
menstruación retrógrada y la inmunidad celular La endometriosis severa presenta un aumento

14
en los niveles de IL-12 en el plasma, relacionado con líquido peritoneal de mujeres con endometriosis.
la reducida actividad de los NK de sangre periférica. Además este antígeno endometrial inhibe la
IL-6 e IL-10 se encontrarían aumentados en estadios motilidad espermática in vitro.
leves de la enfermedad. Badawy, usando técnicas Por otro lado, la presencia de anticuerpos,
de inmunodifusión e inmunoelectroforesis, observó depósitos de las fracciones C3 y C4, han sido
la presencia de anticuerpos antiendometriales encontrados en el endometrio de mujeres con
en el suero y en el líquido peritoneal de mujeres endometriosis. Algunos estudios demuestran
con endometriosis(85). Ni el suero ni el líquido aumento de la concentración de estas fracciones en
peritoneal de mujeres sin endometriosis contenían el líquido peritoneal de mujeres con endometriosis,
anticuerpos antiendometriales. Mathur utilizando pero este hecho no ha sido reportado por
inmunofluorescencia directa, reportó que 9 de 13 otros. Elevados niveles de citoquinas han sido
pacientes con endometriosis tenían anticuerpos observados en el líquido peritoneal de mujeres con
endometriales con lgG e IgA, mientras que ninguno endometriosis. Además se ha determinado el doble
de los casos controles los presentaba(90). de la cantidad normal de ácido eicosapentanoico en
El mismo Mathur utilizando los métodos el líquido peritoneal de mujeres con endometriosis.
ELISA y Western Blot concluyó en el año 2000(91) Este ácido regula la función biológica de las
que existe autoinmunidad para los antígenos citoquinas.
nucleares, endometriales y ováricos. El antígeno Sea cual fuese la causa de la endometriosis,
endometrial sería la transferrina y la glicoproteína los endometriomas son de origen monoclonal(92).
alfa 2HS, las cuales también están elevadas en el Usando el gen receptor androgénico humano

15
como un marcador, estos autores demostraron endometriosis crecía con un estímulo estrogénico
que todos los focos endometriósicos de cualquier coadyuvado con progesterona en forma intermitente.
parte presentan patrones idénticos con este gen A 13 monas castradas se les implantó endometrio en
marcador. Esto sugiere que los endometriomas la cavidad pelviana. En cada dos de tres monas sin
crecen de una capa única de células o de un grupo terapia estrogénica se encontró un endometrio viable
de células idénticas. pero no funcional. Sin embargo, más implantes
Para Song y col.(93) la glicodelina juega un de endometriosis crecieron cuando se añadió
papel importante como inmunosupresor para el estrógenos y progesterona en forma intermitente.
desarrollo de la endometriosis. Di Zerega y col.(95) demostraron en un estudio
Después que se produce el implante se necesita de 24 monas con endometriosis experimental que
un mantenimiento del mismo para hacer crecer y la enfermedad se iniciaba sin el concurso de las
progresar la endometriosis. Los implantes dependen hormonas, pero que los estrógenos eran necesarios
fundamentalmente de los esteroides ováricos y sobre para el crecimiento de los implantes. Este concepto
todo de los estrógenos. clave de la dependencia de la endometriosis por las
La endometriosis no ha sido reportada antes de hormonas se basa en hechos clínicos observados.
la pubertad y pocos casos después de la menopausia. La ablación ovárica ocasiona pronta regresión
Ella desaparece en la posmenopausia, a menos que de los focos aunque el tejido cicatricial puede
exista una fuente estrogénica endógena o la mujer persistir. La endometriosis es raramente observada
reciba terapia hormonal. en mujeres amenorreicas y se ve generalmente en
Scott y Wharton (94) postularon que la aquellas que menstrúan por los menos durante 5

16
años seguidos.
En relación con la necesidad de los estrógenos
para mantener los implantes de endometriosis, se ha
incriminado la importancia de la enzima aromatasa
en la producción de esta hormona esteroidea.
La aromatasa es una enzima P-450 que cataliza
la conversión de andrógenos a estrógenos. Es decir,
transforma la androstenediona y la testosterona
en estrona y 17 beta estradiol, a través de una
hidroxilación esteroidea.
La aromatasa es expresada en muchas
células del organismo tales como la granulosa,
sinciciotrofoblasto placentario, tejido adiposo,
piel, fibroblastos y cerebro. No se detecta en el
endometrio normal pero sí en endometriosis(96).
La prostaglandina E2 es la mayor inductora
de aromatasa en el tejido endometriósico y
los estrógenos aumentan esta prostaglandina
estimulando la ciclooxigenasa tipo 2. Por lo tanto
se establece un círculo que favorece la proliferación
e inflamación de los focos endometriósicos.

17
Se han encontrado niveles elevados del V) Formas clínicas
mensajero RNA aromatasa en endometriomas Existen tres formas clínicas de encometriosis,
ováricos y extraováricos, quizás, para proveer aceptadas hoy en día. Ellas son.
una fuente estrogénica tisular para el endometrio La endometriosis externa propiamente dicha,
ectópico(97). la endometriosis interna o adenomiosis, localizada
Las células estromales son claves para la en el músculo uterino, y la endometriosis del mal
implantación del endometrio en zonas ectópicas llamado tabique recto vaginal, que para algunos es
porque aportan la aromatasa responsable de una forma de adenomiosis fuera del útero (Figura16,
la producción estrogénica que contribuyen al Figura 17, Figura18).
mantenimiento del foco endometriósico. Los La endometriosis externa a su vez puede
fibroblastos del estroma pueden inducir sustancias presentarse en la pelvis o fuera de ella y se denomina
del sistema inmune (CD 40 / CD 40) para producir a esta última, endometriosis extrapélvica.
estados inflamatorios a través de la expresión de La endometriosis y la adenomiosis uterina
COX – 2, PG E2, citoquinas y para la regulación coexisten hasta en un 50 % y otras patologías
de la aromatasa(98). como miomas uterinos también se presentan
Los embarazos, frecuentes e iniciados conjuntamente con la endometriosis (Figura 19,
temprano en la vida reproductiva, parecen prevenir Figura 20, Figura 21)
el desarrollo de la endometriosis.
1) Endometriosis en la cavidad pelviana
La pelvis es el sitio más frecuente de locali-
zación de la endometriosis.

18
Se encuentra entre el 5 % y 28 % de todas aislados, quistes hemorrágicos, adherencias fibrosas
las laparoscopias y laparotomías en la mujer, más o induraciones difusas.
comúnmente en el peritoneo pelviano, ligamentos El color es variable y dependerá de “la edad”
uterosacros, ovarios y pared anterior del recto de las lesiones y su actividad, pudiendo ser ellas
sigmoide. Cuando se localiza en los ovarios puede marrones, azules o negras, cuando tienen algún
ser bilateral hasta en un 50 % de los casos(99) (Figura tiempo; o rojas o asalmonadas cuando son más
22, Figura 23, Figura 24, Figura 25, Figura 26, recientes (Figura 34, Figura 35, Figura 36).
Figura 27, Figura 28). También pueden ser blancas o no pigmentadas.
Para Stratton y col.(100) los implantes endome- Las lesiones se pueden encontrar superficialmente
triósicos se ubican más frecuentemente en las fositas o profundas en el peritoneo.
ováricas, ligamentos uterosacros y en el fondo de Los focos o implantes miden entre 1 mm a
saco de Douglas (Figura 29, Figura 30, Figura 31, 1 cm de diámetro. Los quistes entre 1 y 10 cm,
Figura 32, Figura 33). aunque habitualmente no crecen tanto y se rompen
Las características morfológicas varían espontáneamente. Estos se localizan sobre todo en
de acuerdo con su ubicación, extensión de la los ovarios formando los endometriomas.
enfermedad, la “edad” de los focos, el estado Su contenido es rojo oscuro o marrón producto
hormonal de la mujer y hasta la época del ciclo de sangre antigua degradada en sus pigmentos
menstrual. habituales. De allí que muchos los conocemos como
Las lesiones pueden presentarse en forma de “quistes chocolates” (Figura 37). Estos quistes
máculas o nódulos, focos o implantes confluentes o se encuentran fuertemente adheridos al peritoneo

19
pélvico, trompas e intestinos y generalmente se la endometriosis. Ellos son: glándulas y estroma
rompen cuando el cirujano trata de disecarlos. Esto endometrial, fibrosis y hemorragia. Algunas
produce el llenado inmediato de la pelvis menor y veces se observa músculo liso. No siempre están
la impregnación de todos los órganos contenidos presentes los cuatro componentes y la mayoría de
en ella, lo cual amerita su aspiración y lavado con los patólogos hacen el diagnóstico con la presencia
suero fisiológico. de dos de ellos o más. Las glándulas endometriales
Cuando el quiste se rompe espontáneamente, son a menudo irregulares a diferencia del tejido
ello ocurre durante una menstruación, casi siempre original que es producto de la respuesta variable
muy dolorosa y si se produce en el ovario derecho a la acción estrogénica. Bergquist encontró igual
puede confundirse con un cuadro de apendicits respuesta entre el endometrio normal y el ectópico
aguda (Figura 38. Figura 39). en un 70 % de los casos(101).
El contenido del quiste endometriósico se
distribuye en el peritoneo pelviano y se adhiere a
2) Endometriosis extrapélvica
la superficie formándose una capa delgada color
Se puede ubicar en cualquier sitio del cuerpo.
mostaza.
Rock y Markham en 1987(102) en una excelente
La histomorfología del tejido endometriósico
revisión del tema reportan localizaciones en el cuello
es similar al endometrio ectópico. Sin embargo,
uterino, vulva (Figura 40, Figura 41, Figura 42),
el primero exhibe extensas zonas hemorrágicas,
vagina (Figura 43, Figura 44), tracto urinario,
fibrosis estromal y la formación de quistes.
gastrointestinal (Figura 45, Figura 46, Figura 47),
Cuatro componentes importantes caracterizan
pared abdominal (Figura 48), pulmones, sistema

20
nervioso central, nervios periféricos, apéndice cecal, endometriosis.
sacos herniarios, omento o epiplón, ligamentos La endometriosis intestinal incluye intestino
redondos, ganglios linfáticos, ombligo (Figura 49), grueso dentro y fuera de la pelvis, áreas
extremidades, pubis, dedo pulgar, rodilla, muslo y retrovaginales y retrocervicales.
páncreas. Quizás uno de los reportes más grandes sobre
No ha sido encontrada la endometriosis esta localización fue la de Masson(105), de la Clínica
en el corazón, grandes vasos, ni en el bazo Mayo al informar sobre 2 686 casos operados
aunque existen algunos reportes de esplenosis y entre 1923 y 1945. De ellas, 13,4 % tenían la
endometriosis(103). endometriosis en rectosigmoide, 2,5 % en el septo
Markham y col.(104) clasificaron la endometriosis rectovaginal, 1,9 % en intestino delgado y 0,6 %
extrapélvica en cuatro grupos: 1. Endometriosis en el apéndice cecal (Figura 50, Figura 51). Otro
intestinal 2. Endometriosis del tracto urinario informe impresionante fue el de Weed y Ray de la
3. Endometriosis pulmonar y torácica. 4. Clínica Oschner con 3 037 operados entre 1955
Endometriosis de otras localizaciones y las y 1985(106).
denominó Clase I, Clase U, Clase L (para pulmones Se ha estimado que la incidencia de compro-
y tórax) y Clase O (otros sitios). Además las dividió miso intestinal en todos los casos de endometriosis
según el tamaño de la lesión, extensión a tejidos va desde un 3 % hasta un 40 %(107), rango que
adyacentes y a otros órganos. nos parece exagerado así como la cifra tope que
Se considera que la endometriosis extrapélvica ellos reportan. Quizás resulta más lógico aceptar
ocupa del 4 % al 12% de todos los casos de que la infiltración intestinal ocurre en 50 % de la

21
endometriosis extensa o Estadio IV. intentado explicarse por la extensa decidualización
Los síntomas relacionados con esta localización del nódulo endometriósico debido a los elevados
fueron: dolor abdominal, distensión, problemas niveles de progesterona producidos durante la
defecatorios y rectorragia, pero generalmente cursan gestación.
de forma asintomática. Menos del 1 % de mujeres con endometriosis
La endometriosis intestinal es menos frecuente pélvica presentan endometriosis del apéndice, pero
en el tracto intestinal delgado pero la región ileocecal ella representa entre 3 % y 8 % de las endometriosis
es la tercera localización después del rectosigmoide intestinales.
y el apéndice. La mayor parte de ellas coexisten con Las localizaciones en el tracto urinario son
endometriosis pélvica. Stahl y Grimes(108) reportan menos frecuentes que las intestinales. Se ubican
80 % de fenómenos obstructivos, de ellos 66 % es en la vejiga, uréter de localización pelviana y
parcial y 10 % total. mucho menos, en el resto del uréter, la pelvis y el
La obstrucción intestinal se presenta cuando parénquima renal. Afectan aproximadamente al
existen lesiones que ocupan el lumen en la región 16 % de las mujeres que presentan endometriosis
ileocecal o en la rectosigmoidea. pélvica(109). Éstas se localizan en la vejiga en 84
Algunos pocos casos han cursado con ascitis %, en los uréteres 15 %, riñón 4 % y uretra 2 %(110).
masiva y se piensa en una lesión maligna que la Cuando el uréter está obstruido por la endometriosis
produzca. puede haber pérdida de la función renal hasta en
Se han reportado casos de perforación intestinal un 25 % de los casos.
en endometriosis cursando con embarazo. Esto ha Obstrucción ureteral por debajo de la línea

22
innominada hace sospechar de endometriosis que puede provenir del líquido peritoneal a través
pélvica; 15 % de mujeres con dolor y hematuria(111) del diafragma(112). Se piensa que el origen de la
durante las reglas tienen compromiso ureteral. endometriosis pleural puede ser por el proceso
La endometriosis vesical se manifiesta con de metaplasia celómica o por el paso de líquido
disuria, polaquiuria y hematuria. peritoneal con fragmentos endometriales a través
El diagnóstico de endometriosis urinaria del diafragma. En cambio cuando ocurre en el
incluye el examen físico, ecosonograma renal, parénquima pulmonar se supone que llegó allí por
urografía de eliminación, pielografía retrógada, vías venosa o linfática(113).
tomografía computarizada, test de función renal La radiografía del tórax, la tomografía, y
y examen de sedimento urinario. La cistoscopia, la perfusión ventilatoria pueden contribuir al
sobre todo en época menstrual, es de gran ayuda diagnóstico de endometriosis. También pueden
para el diagnóstico de la afección. usarse la angiografía digital, citología del esputo
Los síntomas de endometriosis pulmonar y biopsia con aguja fina guiada por rayos X. La
pueden ser: dolor torácico, pneumotórax, hemotórax broncoscopia y la toracocentesis son empleadas
o hemoptisis, que generalmente ocurren durante para aclarar las dudas de diferentes lesiones.
las menstruaciones. Es decir son manifestaciones La endometriosis del cuarto grupo (E O)
catameniales. de Markham puede ser cutánea y subcutánea o
En ocasiones aparece un nódulo pulmonar en las cicatrices operatorias. Las endometriosis
en el estudio imagenológico. El pulmón derecho espontáneas localizadas a la piel están sobre todo
es el asiento más frecuente y se ha especulado en el ombligo(114) y en las regiones inguinales. En

23
otras partes, sobre todo en el abdomen inferior, se hernias, linfomas, sarcomas, lipomas, tumores
encuentra en cicatrices quirúrgicas. desmoides, hematomas, granulomas a cuerpos
En una revisión de Clausen y Nielson en extraño, entre otros.
1987 (115)
de 30 casos de endometriosis en la región Las localizaciones en el cuello uterino, vagina,
inguinal, la encontraron en hernias inguinales, vulva y periné son infrecuentes y se presentan de la
90 % de lado derecho. Casi todas presentaban misma manera como nódulos o lesiones pigmentadas
endometriosis pélvica y algunas infertilidad. dolorosas al tacto y con la menstruación.
Cuando la endometriosis se localiza en cicatrices En nuestra casuística existen varios casos
quirúrgicas, la mitad de ellas corresponde a cesáreas demostrativos. No hemos encontrado endometriosis
e histerotomías(116,117). de la glándula de Bartolino.
Se presentan como un nódulo algo duro, que En Venezuela según Agüero(118), se han
duele y se reblandece durante las menstruaciones. reportado casos de endometriosis intestinal por Aure
Generalmente se diagnostican entre los 2 años y y col.(119), Castro(120), Rachadell(121) y Malaret(122);
4 y medio años, como promedio, después de la en la región perineal, Urdaneta y col.(74); en sacos
cirugía. herniarios, Guzmán y col.(123) y Mejías y col.(124), y
Se han reportado endometriosis umbilicales en cicatriz abdominal poscesárea, Pinzón y col.(77),
en cicatrices posesterilización laparoscópica y Duque y col.(125) y Zighelboim y col.(76).
aparecen generalmente a los 10 años después del
VI) Diagnóstico
procedimiento.
A. Manifestaciones clínicas
El diagnóstico diferencial se plantea con
Cada vez con mayor frecuencia las mujeres

24
que tienen endometriosis consultan por presentar ocasionan retracción, endometriomas fisurados o
dolor pelviano o por infertilidad. rotos, compresión de estructuras viscerales, por
Ellas pueden ser mujeres jóvenes, nulíparas, ejemplo, intestino o tracto urinario. Son frecuentes
en edad reproductiva, tener ciclos regulares casi el tenesmo y diarrea pre o intramenstruales. Son
siempre menor de 27 días, con reglas prolongadas, raras la rectorragia y la hematuria.
dolorosas y de ocho o más días. Pocas veces En el 30 % de los casos existe dispareunia
consultan por sensación de masa pélvica, profunda que muchas veces limita o impide la
suprapubiana. relación sexual y el orgasmo. Según Kresch(125),
El dolor durante la regla es variable pero cuando hay dolor pélvico crónico y dismenorrea,
habitualmente fuerte, comienza 1 a 2 días antes la mitad de las mujeres presentan endometriosis en
del sangrado, se hace más intenso los 2 ó 3 la laparoscopia. Se calcula que cuando hay dolor
primeros días y no cede con los analgésicos ni pélvico importante e infertilidad en más de un tercio
antiprostaglandínicos corrientes. de las laparoscopias se encuentra endometriosis.
Es una dismenorrea adquirida o secundaria, La dismenorrea se presenta entre el 60 % y
irradiada a muslos y hacia la región lumbar o sacro- 80 % de los casos, el dolor pélvico entre 30 % y 50
lumbar. Sensación de presión rectal y disquezia. %, la dispareunia entre 25 % y 40 %, infertilidad
Algunas veces, disuria. de 30 % a 40 % y los trastornos menstruales entre
El dolor de la endometriosis puede ocurrir 10 % y 20 %(126).
como resultado de la producción de sustancias Tanto el sangrado anormal, en forma
irritantes tal como histamina, adherencias que de metrorragias discretas como el manchado

25
premenstrual son frecuentes en la endometriosis. ameritar resección segmentaria del asa intestinal
Sin embargo, cualquier tipo de sangrado anormal obstruida.
incluyendo hipermenorrea, puede estar presente. También puede presentarse dolor y sensación
Mujeres que tienen ciclos cortos (menores de de tumor en cicatrices de cesáreas, miomectomías
27 días) y reglas prolongadas (mayores de 7 e histerotomías. Igualmente en episiorrafias.
días) presentan el doble de riesgo de presentar la Puede existir tos y expectoración hemoptoica
enfermedad que aquellas que tienen ciclos largos en la rara localización broncopulmonar.
y reglas cortas o escasas. En Estados Unidos de Norteamérica, el
El abdomen agudo puede presentarse por 27 % de las mujeres con endometriosis han sido
ruptura de un endometrioma ovárico. Se calcula sintomáticas por los menos 6 años antes de ser
que entre el 4 % y el 8 % de las pacientes operadas efectuado el diagnóstico. Rose y Edmonds, en el
por endometriosis presentan o han sufrido ruptura Reino Unido, reportan que el promedio de tiempo
de un quiste chocolate(127). entre la aparición de síntomas y el momento del
Otros síntomas dependerán de la localización diagnóstico transcurren al menos 4 años. De forma
de la endometriosis. Quizás los más frecuentes tal que el tipo de síntoma y su intensidad puede variar
y que pasan desapercibidos o no son tomados en según la localización del implante y la extensión
cuenta por la paciente o por los médicos, son los de la enfermedad. Sin embargo, se han observado
digestivos, tales como estreñimiento, los cólicos y endometriosis mínimas o leves muy sintomáticas
la distensión abdominal. La obstrucción subaguda y a la inversa, lesiones muy extensas que no se
se presenta muy pocas veces, pero puede llegar a manifiestan clínicamente.

26
La paciente puede consultar por infertilidad, rojas o azules e induradas. Puede haber nódulos
la cual se presenta por problemas ovulatorios, en el tabique rectovaginal, alto y en el fondo de
defectos de la fase luteal, alteración del transporte saco vaginal posterior y/o engrosamiento de los
tubárico o de la captación ovular por adherencias. ligamentos uterosacros. La palpación de estos
También trastornos por implantación del blastocisto nódulos es generalmente dolorosa con dolor
y abortos del primer trimestre. Resulta obvio que exquisito y muy localizado, tipo “timbre” en cada
los problemas de infertilidad están relacionados uno de ellos. El tacto bimanual (vagina o rectal)
con la severidad de la afección. puede hacer sospechar quistes anexiales adheridos
Los hallazgos al examen clínico pueden variar al útero o al rectosigmoide, retroversión uterina fija
desde no encontrarse nada hasta tumoraciones y dolorosa, todos ellos hallazgos frecuentes en la
o induraciones que ocupan toda la pelvis. Estos endometriosis severa.
hallazgos dependerán de la extensión de la Se calcula que los quistes de ovario en las
enfermedad (la cual será analizada en capítulos mujeres premenopáusicas son endometriomas
siguientes) y de la acuciosidad y experiencia del o quistes chocolate hasta en un 35 % de los
clínico examinador. casos(128).
La palpación abdominal revela habitualmente
B. Métodos auxiliares
pocos datos para pensar en endometriosis. La
El diagnóstico debe sospecharse por la clínica y
inspección de los genitales externos, vagina y
por métodos auxiliares, tales como las imágenes o los
cuello, sólo demostrarán la localización infrecuente
marcadores, aunque la confirmación de su presencia
en esos sitios. Ellas serán en forma de lesiones
se efectúe por métodos visuales, (laparoscopia o

27
laparotomía) y eventualmente confirmado por la las mujeres vírgenes o en caso de tumoraciones
biopsia. Solamente de esa manera se aceptan los grandes pelvianas y/o abdominales.
tratamientos para controlar la enfermedad sin temor La ecosonografía transvaginal (ESTV) dibuja
a tener equivocaciones importantes. las imágenes del útero, los ovarios y el fondo de saco
Resulta muy difícil conocer la historia de Douglas y acerca el transductor a estos órganos o
natural de la endometriosis antes del empleo de la áreas obteniéndose mejor resolución anatómica de
laparoscopia. los mismos (Figura 28). Los pequeños implantes
Aquellas pacientes con síntomas y signos de (1-3 mm) todavía no pueden ser detectados con
ser portadoras de una endometriosis son sometidas ESTV(129).
a otros exámenes paraclínicos que contribuirán a Los endometriomas ováricos mayores de
aumentar la sospecha o para evaluar la extensión 1 cm, ya son visibles, y pueden presentar áreas
de la afección de manera de indicar el tratamiento hipoecoicas homogéneas correspondientes a
más adecuado, sea conservador o definitivo. hemorragia intraquística. Se piensa que la ESTV
Ellos son: métodos imaginológicos, marcadores acusa 83 % de sensibilidad y 98 % de especificidad
séricos y los métodos visuales, el mejor de ellos para los endometriomas ováricos. El quiste puede
lo constituye la laparoscopia y eventualmente, ser excéntrico en relación con el resto del ovario;
acompañado de la histopatología. en cambio, los cuerpos amarillos hemorrágicos son
de localización central (Figura 16, Figura 37).
I. Imaginología
Las paredes del quiste pueden ser más gruesas y
1. Ecosonografía pélvica.
existen tabiques intra o entre quistes (Figura 52).
La ecosonografía pélvica ha quedado para

28
Ecos internos difusos de bajo nivel se presentan que los identifican. Técnicas de saturación de
en el 95% de los endometriomas. Tabiques y grasa ayudan a distinguir entre quistes de sangre
paredes ecorrefringentes apuntan hacia el quiste y quistes de grasa, como son los teratomas(132). La
endometriósico. intensidad de las señales de los endometriomas con
La sonografía Doppler a color señala a veces RMN varían de acuerdo con la cantidad de sangre
aumento de flujo periquístico en endometriomas. (pigmentos de hierro) y el tamaño de los quistes.
El patrón de impedancia puede ser más elevado en La RMN distingue los quistes de una hemorragia
endometriomas organizados que tienen coágulos reciente de aquellas antiguas manifestándose con
que en aquellos hemorrágicos que están creciendo. señales hipo o hiperintensas. Además con la RMN
Los endometriomas son menos vascularizados el fondo de saco de Douglas puede observarse en
que los tumores malignos del ovario. La mayor múltiples planos. De igual manera, la RMN puede
o menor vascularización de un endometrioma ser útil en la detección de endometriosis profunda
pudiera hacer variar su respuesta al tratamiento de localización en el septo rectovaginal.
medicamentoso(130). Para Frederic y col.(133) la endometriosis rectal
se diagnostica en un 100 % con la RMN pero le falta
2. Estudios con resonancia magnética nuclear
sensibilidad para detectar lesiones en ligamentos
(RMN).
uterosacros y vaginales.
Aunque muy costosos, presentan buena
Mark y col.(134) en 1987 utilizaron las ondas
sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de
T2 de la RMN para el diagnóstico de hiperplasia
endometriosis(131) (Figura 53). Muchos implantes
adenomiótica del miometrio, fondo de saco posterior
endometriósicos presentan signos de relajación

29
y ligamentos uterosacros. Takahashi y col.(135) imágenes excelentes del fondo de saco de Douglas.
en 1994 describieron lesiones hemorrágicas de Muchas veces puede diferenciarse un quiste que
endometriosis cuando estas eran mayores de 4 desplaza al intestino de otra lesión que forma parte
mm. El desarrollo de transductores intracavitarios de su pared.
y transrectales en RMN facilitaría la detección de
II. Marcadores séricos
lesiones precoces en el tracto mülleriano.
Bast y col.(136) publicaron en 1981 un trabajo
3. Tomografía axial computada. sobre un anticuerpo monoclonal epitelial ovárico
Es raramente utilizada para diagnosticar humano. Fue llamado el anticuerpo monoclonal
endometriosis. Resulta costosa, irradia mucho y OC-125.
no aporta mayores datos para reconocer los quistes Ese anticuerpo OC-125 identifica al antígeno
endometriósicos. Puede contribuir a identificar denominado CA l25 y está presente en el endocérvix,
el tamaño de las lesiones fibrosas en la pared del endometrio, trompa de Falopio, peritoneo, pleura y
rectosigmoide, espacio retroperitoneal y septum pericardio. Está ausente en los ovarios.
recto-vaginal. Además del cáncer epitelial de ovario, el
marcador CA 125 fue encontrado elevado en el
4. Colon por enema, colonoscopia, urografía de
suero de mujeres durante el primer trimestre de
eliminación y pielografía retrógrada
embarazo, enfermedad inflamatoria pelviana,
Pueden tener valor en localizaciones
después de intervenciones quirúrgicas ginecológicas
extrapélvicas de la enfermedad.
y algunas veces en endometriosis.
El enema baritado con doble contraste ofrece
Barbieri(137) en 1986, encontró niveles elevados

30
de CA 125 en mujeres con endometriosis avanzada, para diferenciar mujeres con endometriosis o sin
menores en intermedia y prácticamente normal en ella, basados en la expresión de la enzima aromatasa,
endometriosis leve y mínima. la cual es mayor en endometrio eutópico de mujeres
La determinación del CA 125 en mujeres con que tienen la enfermedad. En ese caso la biopsia
endometriosis tendría valor en los casos avanzados endometrial sería sustituta de la laparoscopia para
y en el seguimiento de las pacientes tratadas cuando el diagnóstico de endometriosis. Dheenadayah(141)
se sospecha una recurrencia. Lamentablemente la sin embargo, observó la elevada frecuencia de
poca sensibilidad del método lo hace inútil como resultados falsos negativos así como también, la
prueba de pesquisa(138). Harada(139) sugiere el uso baja especificidad para su aplicación clínica.
del CA 19-9, además del CA 125. De igual manera, se ha comenzado a predecir
Anticuerpos antiendometriales tienen y a diagnosticar endometriosis determinando los
sensibilidad y especificidad suficientes para ser niveles de IL-6 y TNF alfa en el líquido peritoneal
utilizados en pacientes sospechosas de tener de mujeres sin y con endometriosis, resultando ellos
endometriosis pero la dificultad de practicar estos más elevados en estas últimas(142).
exámenes limitan muchísimo su aplicación(140). Se pudiera resumir que los marcadores
Por el momento no existe un marcador para endometriosis utilizados hoy día son los
sérico ideal para diagnosticar endometriosis, pero siguientes:
múltiples estudios de investigación se encuentran
en curso para lograrlo.
Sehacomenzadoautilizarlabiopsiaendometrial

31
peritoneal y se ha convertido en la herramienta
Sensibilidad Especificidad Correlación
con estadio diagnóstica más útil para detectar la endometriosis.
La misma debe ser sistematizada y completa. Uno o
CA 125 27-94 % 83-93 % Si
dos portales adicionales son utilizados para observar
Glicodelina 50-73 Si la pelvis y manipular los órganos contenidos en
Anticuerpos ella.
endometriales 74-83 79-100 No La paciente debe estar en posición ginecológica
Anticuerpos de la o de litotomía con un manipulador uterino (Humi,
anhidrasa Jarcho, Rumi o similar) colocado a través del cuello
carbónica 35-66 85-90 ?
uterino. Esto sirve para movilizar el útero hacia
Interleucina-6 50 67 ? adelante, atrás y a los lados para explorar todos los
rincones de la pelvis. Los ovarios y las trompas,
los ligamentos anchos, fondos de sacos anterior y
III. Métodos de visualización directa posterior, ligamentos uterosacros, pared pelviana y
La laparoscopia constituye el método estándar cara anterior del sigmoide son examinados.
de oro para el diagnóstico de la endometriosis. La El fondo de saco de Douglas debe ser
experiencia del endoscopista examinador resulta aspirado y visualizado en búsqueda de implantes
esencial para precisar la lesión endometriósica. endometriósicos ocultos.
La laparoscopia nos brinda el método más Deben seccionarse las adherencias y separarse
directo y práctico para inspeccionar la cavidad las superficies de los órganos adosados entre sí. Se

32
debe controlar y efectuar una adecuada hemostasia. posterior de los ligamentos anchos, las fositas
Algunas veces el apéndice cecal es visualizado. ováricas, los ligamentos uterosacros, los fondos
La grabación en video se ha hecho necesaria de saco vesico-uterino y Douglas, así como en
para su demostración al paciente, enseñanza la superficie de ambos ovarios. Es importante
académica y la reevaluación de las lesiones en caso que tanto la vejiga como el rectosigmoide estén
de controles futuros. vacios para obtener una mejor visualización de los
Los hallazgos laparoscópicos o por implantes o focos de endometriosis. Ellos a través
laparotomías encontradas en la endometriosis son del laparoscopio pueden ser clasificados en tres
los siguientes: tipos: superficiales o libres, profundos o infiltrantes
1. Los implantes o focos endometriósicos y fibróticos o cicatriciales.
(Figura 54). Los del primer grupo, superficiales o libres,
2. El endometrioma ovárico o “quiste se presentan como pequeños focos nodulares, con
chocolate”. varios grados de fibrosis y pigmentación, variando
3. Las adherencias útero-intestinales y útero- de color según la “edad” y la actividad de los
anexiales o de los anexos con las paredes mismos.
pelvianas. De acuerdo a la cantidad de hemosiderina
4. Peritoneo cubierto con parches de sustancia contenida por los macrófagos pueden ser: marrones,
proveniente de endometriomas rotos. azulados, violáceos o negros, siendo estos últimos
los menos activos. Histológicamente estos focos son
Los implantes endometriósicos se presentan del tipo polipoide cubiertos por epitelio endometrial
más frecuentemente en el peritoneo pelviano, cara

33
y protruyendo hacia el mesotelio peritoneal. La forman luego un pequeño quiste tipo burbuja.
retención osmótica de agua, dilata y forma una Los implantes hemorrágicos tienen tejido
vesícula en estos implantes. endometrial que responde a las hormonas esteroideas
El implante vesicular es pequeño también, ováricas cíclicas, el endometrio prolifera, segrega
menor de 5 mm, casi siempre de color rojo y sangra como una micromenstruación.
o llamarada por hemorragia reciente. Existe La proporción de estas lesiones laparoscópicas
angiogénesis perifocal. La vesícula se forma por el con hallazgos positivos para endometriosis es la
líquido acumulado entre el foco y el peritoneo que siguiente(23):
lo tapiza. Otras veces, son vesículas blanquecinas, Implantes clásicos (azules o negros) 93 %
en las cuales no ha habido hemorragia todavía Blancos 81 %
y representan focos jóvenes que inician su Rojo o en llamarada 81 %
desarrollo. Glandular 67 %
Las lesiones blancas, no pigmentadas fueron Hipervascularizados 50 %
mencionadas por Chatman a Jansen, y este último Adherencias periováricas 50 %
y el patólogo Russel(143) publicaron por primera Parches marrón-amarillentos 47 %
vez en 1986 este tipo interesante de implante Ojales peritoneales 45 %
endometriósico.
Los implantes papulares, también pequeños, No se ha encontrado hemorragia en los
aislados o confluentes en grupos, son blancos implantes papulares o nodulares porque les falta
o amarillentos, por acumulación de secreción y vascularización y por tanto no menstrúan. Los

34
implantes fibróticos tampoco sangran aunque puedan según Overton y col.(23), son los siguientes:
contener algunas glándulas endometriales. Ligamentos uterosacros 63 %
La mujer menor de 25 años raramente presenta Ovario (implantes superficiales) 56 %
implantes pigmentados a diferencia de las mayores (Endometriomas) 19,5 %
de 30 años, en las cuales la endometriosis es más Fosita ovárica 32,5 %
extensa y los focos son azules o negros. Peritoneo vesical 21,5 %
Donnez y col.(144) observaron que cuando se Fondo de saco posterior 18,5 %
comenzaron a tomar en cuenta las lesiones pequeñas Ligamento ancho 7,5 %
y de distinta coloración su proporción alcanzó de Intestinos 5,5%
15 % en 1986 a 65 % en 1988. Trompas/mesosalpinx 4%
Sampson ya había observado que las lesiones Serosa uterina 4,5 %
asociadas con hemorragia reciente eran rojizas y
las llamó “aframbuesadas”, mientras que las más La prevalencia de endometriosis, según Martin
antiguas eran oscuras por la sangre vieja y parecidas y col.(145) en las diferentes lesiones laparoscópicas
a las moras. no pigmentadas es como sigue:
Las lesiones vesiculares rojas o en llamarada Lesión Endometriosis (%)
pueden ser polipoideas y son las más activas. Por Blanca 81
tanto, las más agresivas. Roja o “en llamarada” 81
La ubicación anatómica de estos implantes en Adherencias periováricas 50
500 casos consecutivos analizados por laparoscopia Parches amarillentos peritoneales 47

35
Estas lesiones no pigmentadas se presentan Los implantes rojos o en llamarada a los 26 años y
en un 16,3 % de mujeres con endometriosis e cuando eran lesiones blancas solamente, a los 29
histológicamente pueden presentarse desde un años. Los implantes obscuros, violáceos o negros
epitelio indiferenciado y restos de Walthard hasta después de los 32 años. La hemorragia dentro del
endometriosis, endosalpingiosis (tejido parecido foco representa una secuela de la enfermedad y no
a la trompa) o endocervicosis (tejido parecido al la enfermedad misma.
cuello uterino). Koninckx (146) demostró que una misma
A un grupo de pacientes de Jansen y paciente puede presentar varias formas y colores
Russell(143) que presentaba este tipo de lesiones se de los implantes.
les hizo seguimiento y al tiempo fueron sometidas En varios estudios Redwine(147), Stripling(148),
a laparoscopia y a biopsia, se les encontró focos y Martin(149) concluyeron que más frecuentes eran
pigmentados, lo que confirmó la existencia de un las lesiones no pigmentadas llegando a ser hasta
“continuum” entre una forma de lesión y otra de un 55 % en pacientes infértiles.
mayor “edad”. Es importante conocer la correlación entre
Ellos al evaluar la edad promedio de las el colorido de los implantes y su función, hecho
pacientes y el color de los implantes, encontraron relevante ocurrido en las últimas dos décadas.
lo siguiente: Stratton y col.(100) encontraron histológicamente
Las pápulas o vesículas claras eran más mayor probabilidad de tener endometriosis las
frecuentes a los 21 años de edad. Cuando estaban lesiones blancas, de varios colores, endometriomas
asociadas a otras de diferente color a los 23 años. y lesiones profundas que en las más pequeñas,

36
negras o rojas. endometriosis se presenta en los ovarios en forma
Demco (150), de Canadá, en el año 2002 de quistes, llamados endometriomas o “quistes
demuestra con laparoscopia especial y luz de xenón, chocolate”. Ellos varían en diámetro desde 1
que las lesiones endometriósicas peritoneales cm hasta 10 cm, raramente están libres y más
absorben el color azul del espectro y son mejor bien frecuentemente adheridos a la fosa ovárica,
visualizadas para su identificación y posterior peritoneo del ligamento ancho o a la serosa uterina
resección. lateral y posterior. Esto último parece ser debido a
La endometriosis ovárica merece un aparte la fisura o ruptura del quiste, hecho frecuente que
especial por ser el principal asiento de la no le permite llegar a grandes dimensiones.
endometriosis junto con el peritoneo pelviano(151). Los implantes en la superficie ovárica
Existen varias explicaciones posibles para presentan diferentes coloraciones, pero los
este hecho: la proximidad de los ovarios a las colores rojo, azul o negro son los más frecuentes
fimbrias tubáricas, la superficie rugosa del ovario por la presencia de hemorragia y degradación
que permitiría una mejor adhesión al endometrio de la hemoglobina. El tamaño de los implantes
regurgitado, concentraciones elevadas de estrógenos generalmente es de 1 a 3 mm. Brosens y Puttemans
en el tejido ovárico y la posibilidad de su penetración en 1989(152) recomendaron la visualización interna de
por el estigma de la ovulación al intersticio ovárico, los quistes con un endoscopio de 2 mm, a fin de tomar
el cual presenta óptima vascularización y “milieu” fragmentos de la pared para estudio histológico
esteroideo. y hasta para el empleo de agentes físicos como
Además de los implantes superficiales, la tratamiento. La salida del material achocolatado

37
se produce cuando se intenta liberar el quiste o el ficie mesotelial y la exposición del estroma
ovario para su remoción. La aspiración del quiste subyacente.
por vía endoscópica es recomendada por algunos Las defensas inmunológicas del huésped
autores, a veces para comprobar su contenido y en se manifiestan con producción de histamina y
otras para disminuir su tamaño y así poder extraerlo citoquinas de los mastocitos estromales, aumento
a través de pequeñas incisiones. de la permeabilidad capilar y se produce la invasión
Cuando hay dudas sobre la naturaleza del por los macrófagos. El exudado inflamatorio rico
quiste se recomienda la punción sólo cuando el quiste en fibrina forma un coágulo sobre la superficie
ya se encuentra dentro de una cesta (“endopouch” agredida. Hacia el tercer día hay fibrinólisis que
o bolsa plástica) diseñada para tal efecto. Muchos disuelve los coágulos. Las células estromales
quistes endometriósicos se pueden confundir con se regeneran y reparan la superficie mesotelial
quistes hemorrágicos del cuerpo lúteo. lesionada.
Las adherencias pélvicas se forman a partir de En caso de que la fibrinólisis no sea suficiente, el
la cirugía a cielo abierto, la enfermedad inflamatoria coágulo y el depósito de colágeno forman el proceso
pelviana o la endometriosis. Para que ellas se adherencial. Es decir, la falla de regeneración
desarrollen debe haber una superficie peritoneal peritoneal y la aposición de los tejidos, mesotelial
dañada por algún agente irritativo, como en el y estroma constituyen la adherencia.
caso de endometriosis por sangre proveniente de Cuando se produce la ruptura espontánea de
la ruptura de focos o quistes chocolates. un endometrioma ovárico, el líquido achocolatado
Debe existir una disrrupción de la super- que contiene se distribuye en la superficie peritoneal

38
adyacente. La coloración variará con el tiempo, diagnóstico de la afección(154,155).
pero muchas veces el color marrón amarillento o Ambos métodos necesitan más tiempo de
mostaza puede permanecer allí por varias semanas experimentación y para observar su eficiencia algo
o meses. de perfeccionamiento tecnológico antes de que se
Se han propuesto métodos endoscópicos consideren sustitutos de la laparoscopia.
más sencillos que la laparoscopia convencional
VII. Clasificación de la endometriosis
para diagnosticar la endometriosis y estudiar la
Una vez realizado el diagnóstico de endo-
infertilidad de la mujer, pero ellos no han demostrado
metriosis es necesario conocer la extensión de la
todavía calificaciones suficientes para reemplazarla.
enfermedad. Ella nos ayudará a entender varios de
Ellos son:
los aspectos básicos, clínicos, el comportamiento,
La microlaparoscopia (153) , aprovecha
su pronóstico y sobre todo los resultados de los
verdaderos hilos de fibra óptica, anestesia local
diferentes tratamientos.
y sedación para su ejecución. No obstante los
Resulta importante entender que las
resultados han sido poco convincentes hasta el
clasificaciones biológicas son de hecho teorías
momento.
científicas(156) y que los esquemas de clasificación
La hidrolaparoscopia transvaginal que utiliza
se organizan sobre las bases de diferentes
instrumentos tales como una camisa especial que
características que presenta la enfermedad tales
se introduce en el fondo de saco vaginal posterior
como su patogénesis y su historia natural. También
y suero fisiológico en la pelvis demuestra imágenes
se toman en consideración los síntomas y signos del
de endometriosis y adherencias que sirven para el
proceso patológico. De allí que se categorizarán los

39
diferentes esquemas de tratamiento para comparar quirúrgico.
sus resultados. Los primeros en relacionar síntomas en este
Los métodos empleados para cada clasificación caso dolor pélvico con la endometriosis fueron
así como la utilización de los resultados deberán ser Sturgis y Call(160) en 1954 y la dividieron en
útiles y aplicables universalmente para que puedan estadios inicial, activo e inactivo. Relacionaron
ser reproducibles. además el tratamiento quirúrgico y la cicatrización
Desde el punto de vista histórico, creemos que o retracción de los tejidos como signos de curación
fue Sampson en 1921(157) quien clasificó por primera de la enfermedad.
vez la endometriosis en quistes hemorrágicos y en la Norwood(161) en 1960 preocupado por la
formación de adherencias, también hizo una división insuficiencia de datos en las clasificaciones previas
morfológica macro y también microscópica. incluyó los hallazgos clínicos, anatómicos e
Wicks y Larson en 1949(158) ampliaron la histopatológicos de la enfermedad.
clasificación histológica añadiendo la clasificación En 1962, Riva ycol.(162) intentaron agrupar
de Broders en cuatro grados, parecida a la usada los diferentes aspectos de la endometriosis en
para procesos malignos. órganos, asignándoles un puntaje de acuerdo con
Huffman en 1951(159) insistió con un esquema su extensión.
anatómico, pero fue el primero en hablar de los Beecham en 1966(163) dividió la endometriosis
estadios de la enfermedad y anunciar que existía en cuatro estadios, basándose en hallazgos
recurrencia de 1,6 % en estadio I y 9,1 % en estadio operatorios y examen físico. Fue una clasificación
IV de la enfermedad después del tratamiento descriptiva sin soporte de datos que le imprimieran

40
solidez a la misma. moderada y severa.
Ramney en 1971(164) la separó en cuatro Se define a la endometriosis leve como
categorías: endometriosis leve, sintomática, en la aquella que presenta implantes tanto peritoneales
posmenopausia y el carcinoma endometriode de y en el ovario sin endometriomas y sin adherencias
ovario. Tampoco presentó evidencias de datos en peritubáricas y periováricas.
su reporte. Endometriosis moderada la que tiene
Una clasificación que relacionó los resultados endometriomas pequeños, de menos de 2 cm y
del tratamiento con la extensión de la enfermedad con la presencia de adherencias periováricas y
brindándole un carácter predictivo, resultó ser la peritubáricas.
clasificación de Acosta y col. en 1973(165). Ella se La endometriosis severa se caracterizó
basó en la descripción de áreas con la enfermedad por presentar endometriomas mayores de 2 cm
y las tasas de embarazo después del tratamiento comprometiendo a las trompas con adherencias,
conservador por laparotomía. Ciento siete casos obliterando el fondo de saco de Douglas y afectando
fueron evaluados retrospectivamente tratados vejiga o intestino.
quirúrgicamente en la Universidad de Baylor, De las 107 pacientes operadas conserva-
Texas, EE.UU. doramente, el 75 % con endometriosis leve pudo
El tamaño y la distribución de las lesiones, la concebir; el 50 % de las mujeres con endometriosis
presencia de adherencias y cicatrices, así como el moderada y 33 % con endometriosis severa; 66,6%
grado de compromiso de los órganos vecinos fueron de embarazos si un ovario tenía endometriosis y
las bases para clasificar la endometriosis en leve, 47,7 % si los dos ovarios la tenían.

41
Una de las críticas a la clasificación de Acosta Cohen en 1979(169) clasificó la endometriosis
es que demasiados casos se engloban en el grupo en 10 estadios según sus hallazgos laparoscópicos
de endometriosis moderada. pero añadió las lesiones distantes diagnosticadas
En 1977 Ingersoll(166) agregó 2 aspectos a la por ultrasonido y otras técnicas de imágenes. Sin
clasificación de Acosta. El estadio 0 para incorporar embargo, las dividió igualmente en leve, moderada
la endometriosis no progresiva estacionaria y sin y severa.
síntomas funcionales. Y las lesiones extensas a En 1979, la Sociedad Norteamericana
órganos distantes tales como intestino, vejiga, de Fertilidad (American Fertility Society, hoy
vagina, pulmones, etc. lo cual se añadió al estadio American Society for Reproductive Medicine)
severo de Acosta, creando así un Estadio IV. convocó a un panel de expertos para estudiar
(170)

Kistner en 1977(167) delineó más claramente los la clasificación de la endometriosis. El informe


estadios y agregó la integridad de los endometriomas de este comité dio como resultado en un esquema
pero excluyó las localizaciones extrapélvicas de la innovador basado en la progresión natural de la
enfermedad. enfermedad categorizando la endometriosis en
Buttram en 1979(168) propuso una expansión cuatro estadios: mínima, leve, moderada y extensa,
de la clasificación de Acosta, de la cual era coautor, de acuerdo con un sistema de puntos, por cierto
puntualizando la uni o bilateralidad del proceso. Una bastante complejo.
de las críticas a esta clasificación es que engloba Se asignaron subclases de enfermedad
demasiados casos en el grupo de endometriosis peritoneal dependiendo de la cantidad total de
severa. superficie endometrial comprometida.

42
A B

A. Implantes peritoneales superficiales de 1 cm a 3 cm, implante ovárico derecho


con adherencias laxas que toman la tercera parte del ovario derecho. R-AFS E
mínima - 4 puntos.
B. Implantes peritoneales profundos mayor de 3 cm de profundidad, implantes
superficiales del ovario derecho con adherencias laxas que toman una tercera parte
del ovario derecho - implante superficial menor de 1 cm en ovario izquierdo. R-
AFS: E Leve o Estadio II: 9 puntos.

C D

C. Implantes peritoneales profundos mayores de 3 cm, obliteración parcial


del fondo de saco de Douglas. Endometrioma del ovario izquierdo de 1 a
3 cm. R-AFS IV. Endometriosis moderada o Estadio III: 30 pts.
D. Implantes peritoneales superficiales mayores de 3 cm. Adherencias
laxas que toman la 1/3 parte de ovario y trompa izquierda. Endometrioma
IV de 1 cm a 3 cm en ovario. R-AFS, Endometriosis moderada, Estadio
III o 29 puntos.

43
Varias observaciones y críticas se produjeron
con esta primera clasificación para la endometriosis
de la AFS. Hasson(171) escribió que ella no
contemplaba el síntoma dolor, mucho más frecuente
que la infertilidad sobre todo cuando los ligamentos
E F uterosacros presentaban implantes profundos.
E. Implantes peritoneales superficiales menores de 3 cm. Adherencias En 1985, la misma Sociedad (AFS) (172)
densas que envuelven la 1/3 parte del anexo izquierdo. Endometrioma introdujo una revisión de la anterior clasificación
1 cm a 3 cm en ovario izquierdo. R-AFS Estadio IV o endometriosis
severa 51 puntos. para proveer una taxonomía estándar de la
F. Implantes peritoneales profundos mayores de 3 cm. Obliteración completa
del Douglas, adherencias densas que cubren trompa y ovario izquierdo, endometriosis al relacionar el tratamiento quirúrgico
endometriomas de ambos ovarios 1 a 3 cm. R-AFS: Endometriosis severa con la severidad de la enfermedad. Se eliminó la
o estadio IV. 114 puntos.
puntuación de las adherencias peritoneales y se
añadieron las diferencias que deben existir entre la
La obliteración del fondo de saco de Douglas
endometriosis superficial y la profunda peritoneal.
fue separada en la forma completa y la incompleta
Se le atribuyó un mayor puntaje a las adherencias
o parcial.
firmes que a las laxas. La obliteración del fondo de
Este sistema permitió la diferenciación de
saco de Douglas resulta en endometriosis severa y el
la enfermedad peritoneal de la ovárica y de la uni
puntaje se duplica para el anexo comprometido si el
o bilateralidad del proceso. El mismo enfoque
anexo contralateral está ausente. La endometriosis
se empleó para estudiar la endometriosis en las
del intestino, tracto urinario, vagina, cuello y
trompas de Falopio.

44
otros sitios distantes son documentadas pero sin Canis y col.(102) observaron que 37,5 % de
incorporarse a esta taxonomía. endometriosis estadio IV o severa podrán salir
La revisión de la clasificación se realizó para embarazadas y que 52,9 % de pacientes con menos
proporcionar un esquema uniforme para uso de de 70 puntos lograron embarazos a diferencia de 0
todos los ginecólogos e incluye tanto a pacientes % de embarazos cuando la endometriosis tenía más
infértiles como aquellas que no consultan por este de 70 puntos. Ellos sugieren añadir un estadio V a
problema reproductivo. la clasificación actual de la ASRM.
La última revisión de esta clasificación de la ASRM
se efectuó en 1996 y se publicó en 1997(173). En ella se Conclusiones
añadieron tres nuevos aspectos: la llamada endometriosis
Las clasificaciones de la endometriosis son
adicional o “extrapélvica”, la patología asociada y la
básicamente descriptivas. Los estadios leves y
coloración de los diferentes implantes según su edad y
los severos son claros y no constituyen duda en
grado de actividad.
el diagnóstico y el tratamiento. Sin embargo, hay
Brosens y col.(174) señalaron que la clasificación
poco acuerdo en los estadios llamados moderados.
no contemplaba la respuesta a los tratamientos
Una clasificación debe ser lo más amplia posible
médicos.
para que pueda ser universal. Debe ser simple
La AFS reconoció entre otros, la falla que
y objetiva pero sobre todo reproducible y de un
existió entre la endometriosis severa y el pronóstico
adecuado valor pronóstico.
para futuros embarazos después del tratamiento
quirúrgico.

45
VIII Tratamiento adolescencia no son tomados muy en cuenta
por descuido o por confusión con alguna
Existen varios aspectos interesantes en el alteración funcional.
tratamiento de la endometriosis que ameritan 4. El método diagnóstico por excelencia, hoy por
algunas consideraciones especiales. Ellas son: hoy, es la laparoscopia, la cual no deja de ser
1. La historia natural de la enfermedad y su agresiva y costosa, necesitándose instrumentos
etiopatogenia se desconocen. El diagnóstico y aparatos sofisticados que no están al alcance
no siempre es precoz y la prevención de muchos ginecólogos y centros hospitalarios.
prácticamente no existe. Su práctica amerita un especialista adiestrado
2. Es una afección que deriva de un tejido y con experiencia.
normal pero que se encuentra ubicado en otros 5. Los tratamientos quirúrgicos son muchas
sitios del cuerpo humano. Tejido que puede veces ablativos y se emplean para extirpar las
crecer mensualmente y más aún, sangrar lesiones visibles. Los focos microscópicos
algunas veces. “La endometriosis sigue a la pueden progresar posteriormente y producir
menstruación como la sombra al cuerpo”. Por las recurrencias, que en el fondo son
tanto, un tratamiento eficaz para la enfermedad persistencias.
puede afectar al tejido normal situado en la 6. El tratamiento quirúrgico conservador es
cavidad uterina. requerido en las mujeres jóvenes con deseos de
3. Se presenta en mujeres jóvenes deseosas de fertilidad. Los medicamentos usados con cierto
tener hijos en algún momento de sus vidas. éxito son costosos y deben ser administrados
Cuando los síntomas se presentan en la

46
durante cierto tiempo, no estando exentos de de ser controversial y algo confusa. Para ello
producir efectos secundarios indeseables. consideramos sus cuatro estadios(173):

El tratamiento debe ser siempre individualizado, I o Endometriosis mínima = 1 a 5 puntos


pensando no sólo en tratar la enfermedad sino a II o Endometriosis leve = 6 a 15 puntos
una mujer particular, portadora de los síntomas III o Endometriosis moderada = 16 a 40 puntos
que la incapacitan en su salud, mala calidad de IV o Endometriosis severa = más de 40 puntos
vida y con dificultades en sus funciones sexuales
y reproductivas La conducta expectante ha sido sugerida
Así que dividiremos el tratamiento de la para los casos de endometriosis mínima o leve que
endometriosis en: expectante, quirúrgico, médico no presenten síntomas. Sin embargo, cuando se
y combinado. practica la laparoscopia diagnóstica hoy se añade
Para ello debemos tomar muy en cuenta la la resección o electrocoagulación de los focos o
extensión o severidad de la enfermedad según su implantes que se encuentren presentes. Es decir,
estadio y otros parámetros mencionados al inicio la laparoscopia inicial tiene a la vez propósitos
de este capítulo como son la edad, paridad, deseos diagnósticos y además terapéuticos.
de más hijos, si ya ha habido recurrencias, etc. El material extraído por biopsia se envía al
La clasificación moderna revisada de la laboratorio para estudio anatomopatológico. No
American Fertility Society (AFS) ahora American sabemos muchas veces, cuáles son los implantes
Society for Reproductive Medicine (ASRM) es la inactivos y cuáles son aquellos que van a progresar
más conocida y utilizada en la actualidad a pesar en el futuro para ocasionar una recurrencia.

47
La conducta expectante sufrió un serio revés para el tratamiento de la endometriosis. Los
en 1997 cuando Marcoux y col.(175) en el estudio focos o implantes endometriósicos de hasta 3 mm
colaborativo canadiense (Endocan) a 341 mujeres le de diámetro pueden ser resecados, coagulados
practicaron laparoscopia por endometriosis estadio I o vaporizados utilizando tijeras, instrumentos
y II. A un grupo le resecaron los implantes y al otro eléctricos mono o bipolares, láser, radiofrecuencia
no. A los 3 años investigaron cuál era la diferencia y hasta el bisturí armónico.
en tasas de embarazo, encontrando: 30,7 % en los La laparoscopia ofrece la ventaja de ser un
casos tratados y sólo 17,75 % en los no tratados. método diagnóstico que utiliza incisiones pequeñas
La incidencia de abortos fue de 20 % para ambos en el abdomen, menor número de complicaciones
grupos. y recuperación posoperatoria más rápida. En
El uso de antiinflamatorios no esteroideos su técnica practicamos una incisión umbilical o
(AINES) durante o antes de la dismenorrea ha sido subumbilical de 12 mm por la que se inserta un
utilizado con cierto éxito cuando el síntoma no es tallo óptico con una mini cámara de televisión que
intenso. Los anticonceptivos orales combinados va conectada a uno o dos monitores. Seguidamente
(ACO) también pueden ser útiles por un tiempo se practican l ó 2 incisiones de 0,5 a 1 cm en cada
prudencial y bajo cuidadosa observación. fosa ilíaca para la introducción de pinzas, tijeras,
irrigadores, etc., a través de sus respectivos trocares.
Resulta imprescindible vaciar completamente la
Tratamiento quirúrgico de la endometriosis
vejiga urinaria.
La laparoscopia y la laparotomía constituyen
Se debe tener cuidado de no herir los vasos
hoy por hoy las vías quirúrgicas por excelencia

48
epigástricos superficiales, los cuales son visualizados de una laparotomía con fines conservadores(177).
y evitados fácilmente con la transiluminación Los quistes endometriósicos o “chocolate”
parieto-abdominal. pueden ser resecados en su totalidad a través de
Uno de los dos trócares secundarios servirá la laparoscopia (Figura 55, Figura 56). Se debe
para evacuar el humo intrabdominal, producto de intentar preservar la mayor cantidad de tejido
la electrocoagulación de los tejidos. ovárico sano cargado de folículos primordiales
La disección debe comenzarse con la liberación durante la resección del quiste.
de adherencias, si las hubiese, para reconocer los Existen técnicas que comienzan con una
órganos pelvianos y constatar las lesiones que incisión oval en la pared del quiste, luego se aspira
vamos a resecar. su contenido y seguidamente se toma la cápsula
Nezhat y Nezhat(176) han sugerido el uso de del quiste con una pinza, se tracciona y tuerce
la hidrodisección, la cual consiste en infiltrar el suavemente hasta resecarla en su totalidad.
peritoneo con suero Ringer lactato en aquellos Brosens y col.(152) punzan el quiste e introducen
sitios donde se piensa usar el rayo láser o la una óptica dentro del mismo, toman biopsias y
electrocoagulación, a fin de separar el foco o hacen la vaporización o la electrocoagulación de
implante endometriósico de algún órgano vital o la superficie interna del quiste.
vaso subyacente que pudiera ser lesionado durante Algunos pocos sólo aspiran el quiste, no lo
el procedimiento. resecan y/o inyectan algún compuesto (progestágeno
Se ha demostrado menor formación de o danazol) dentro del mismo. Estas dos últimas
adherencias después de la laparoscopia que después técnicas presentan hasta un 40 % de recurrencias.

49
Muchos pensamos que los mejores resultados Después del trabajo de Roger y Jacobs(179) se
se obtienen con la extirpación del quiste en su cambió el término para aquellos procedimientos
totalidad. Ello ofrece mejoría del dolor elevando las que preservan la anatomía y la función reproductiva
tasas de embarazo cuando se hizo la comparación con de esa paciente.
las técnicas del drenaje o la electrocoagulación. Entre 1960 y 1980, la laparoscopia se impone
El uso de una malla de metilcelulosa como método de diagnóstico en la endometriosis(180).
(Interceed ® de la casa Johnson) de material Es a partir de 1980 que la laparoscopia operatoria
reabsorvible, disminuye la posibilidad de nuevas con el empleo de nuevos instrumentos junto a
adherencias en las superficies cruentas que quedan agentes físicos pasa a sustituir a la laparotomía como
después de la eliminación de los quistes opción quirúrgica con iguales o mejores resultados
La laparoscopia ha demostrado sus ventajas en terapéuticos.
los estadios I y II de la endometriosis, no así en los La cirugía conservadora por laparotomía
estadios más avanzados III y IV. Somos partidarios se reserva para aquellos casos en los cuales
de la laparotomía para estos últimos estadios, sea permanezcan los síntomas somáticos o la infertilidad
con fines conservadores o no conservadores(178). causados por persistencia de enfermedad residual.
Ello puede suceder después de una laparoscopia
Cirugía conservadora por laparotomía
con o sin tratamiento médico no exitoso.
Hasta 1960 se usaba el término “conservador”,
Según Schweppe(181) el mejor momento para
cuando el tratamiento quirúrgico preservaba tejido
practicar la cirugía en endometriosis es en la fase
ovárico para evitar los síntomas hipoestrogénicos
proliferativa del ciclo. Él encuentra, en un análisis
de la ooforectomía total.

50
retrospectivo, el doble de recurrencias cuando ella Opciones terapéuticas en pacientes
se realiza durante la fase lútea. con endometriosis
En aquellos casos de endometriosis avanzada,
Estadios Deseos de embarazo Familia completa
estadio III o IV en los cuales existe la posibilidad AFS
Síntomas
de cirugía intestinal o vesical, es más recomendable Infertilidad Dolor pélvico Dolor pélvico
por supuesto, el abordaje por laparotomía.
1. Laparoscopia Laparoscopia Laparoscopia
El uso de lupas quirúrgicas con aumento entre diagnóstica y operatoria (L.O) operatoria
operatoria
2,5 y 4 X puede ser de gran ayuda para la disección 2. Laparoscopia L.O + tratamiento L.O + tratamiento
de los planos de clivaje y para conservar mayor I y II operatoria + médico
médico
cantidad de tejido normal no endometriósico. tratamiento médico
3. Laparotomía Laparotomía
conservadora (LC) conservadora (LC) HAT + OSB

4. FIV

1. L.O + tratamiento L.O + tratamiento L.O + tratamiento


III médico o embarazo médico médico
2. Laparotomía Laparotomía HAT + OSB
conservadora conservadora

1. LC + embarazo LC (*) más trata- Laparotomía


miento médico conservadora
IV Más tratamiento
médico
2. FIV HAT + OSB

(*) Puede incluir la ablación de los ligamentos uterosacros o la neurecto-


mía presacra(211,212).

51
La sección de los ligamentos uterosacros y en resecar los nervios simpáticos del presacro que
la neurectomía presacra son procedimientos que se originan a nivel de T6 y T12 y que llegan hasta el
han intentado mejorar o aliviar el dolor de algunas útero, trompas y vagina en su tercio superior, cuello
afecciones incluida la endometriosis. Sin embargo, uterino y ligamentos cardinales. La inervación
no existe consenso en los efectos beneficiosos ovárica, proviene del plexo mesentérico inferior,
de ambos procedimientos. Ninguno de los dos por lo que la neurectomía presacra sólo contribuye
mejora o altera el desarrollo y crecimiento de la a aliviar el dolor pelviano de la línea media y no
enfermedad. los dolores laterales.
Ruggi y Crosser en 1915(182) utilizaron por No existen muchos trabajos que apoyen la
primera vez la transección de los ligamentos técnica de la neurectomía presacra, excepto el
uterosacros para mejorar la dismenorrea y más realizado por Tjaden y col.(185) en mujeres con
adelante Doyle(183) describió la denervación del endometriosis estadio III y IV, con dolor en la línea
tejido paracervical, reportando mejoría del dolor media. Recientemente algunos laparoscopistas han
en el 86 % de los casos. El objetivo de estos intentado efectuarla pero todavía no se conocen los
procedimientos fue destruir las fibras nerviosas del resultados de series importantes.
plexo de Frankenhauser a su salida del útero. La laparoscopia operatoria y la laparotomía
La neurectomía presacra estuvo en boga en los conservadora para la endometriosis puede mejorar
años 30 del siglo XX y Black(184) hace una revisión el dolor hasta en 80 % de los casos. En mujeres
en 1964 para recomendarla nuevamente. Ella se infértiles el embarazo está asociado a 75 % en
practicó para esa época a cielo abierto y consistía endometriosis mínima o leve, 65 % en endometriosis

52
moderada y 50 % en endometriosis severa. Las se obtiene con la laparoscopia, la laparotomía, la
recurrencias son mayores en las pacientes que no minilaparotomía y con diferentes instrumentos y
se embarazaron (40 %) que en aquellas que sí lo aparatos diseñados con una tecnología avanzada.
hicieron (10 %)(186). La histeropexia o suspensión uterina a través
Lacirugíaconservadoraescitoohistorreductora, de cualquiera de las técnicas conocidas contribuye
y las recurrencias aparecen en lesiones preexistentes, a separar la cara posterior y el fondo uterino del
microscópicas, que continúan su desarrollo. sigmoide y fondo de saco de Douglas, corrigiendo
Los objetivos de la cirugía conservadora la retroversión uterina y mejorando el dolor sobre
para la endometriosis sea por laparoscopia o por todo la dispareunia.
laparotomía son cuatro, a saber: Cuando la paciente presenta un estadio
1. Deben extirparse completamente todos avanzado, tiene completa su familia y ya no está
aquellos implantes visibles. tan joven, se plantea la cirugía no conservadora
2. Se resecan las adherencias para restaurar que incluye la histerectomía total con anexectomía
el mecanismo fimbrio-ovárico de captación bilateral, esto último con el fin de eliminar
ovular y así elevar las tasas de fertilidad. la fuente ovárica de producción hormonal
3. Mejorar o aliviar el dolor. indispensable para el desarrollo y crecimiento de
4. Disminuir los riesgos de las recurrencias. la endometriosis(187).
En ocasiones se conserva un ovario o parte
Todo esto lo logra un ginecólogo cirujano de él, debido a la edad o deseos de la paciente,
endoscopista adiestrado que tome en consideración pero la posibilidad de recurrencia de la afección
el potencial reproductivo de la paciente. Y ello

53
aumenta conduciendo quizás a un nuevo tratamiento tarde añadir dosis bajas de estrógeno junto con
quirúrgico. Se han reportado recurrencias de 13 % el progestágeno. Se ha demostrado que 100
y 40 % a los 3 y 5 años respectivamente cuando se mg de acetato de medroxiprogesterona (AMP)
deja tejido ovárico residual en una mujer operada administrados el segundo día del posoperatorio
de endometriosis. Henderson(188) igualmente reportó por la vía intramuscular suprime los calorones y
25 % de recurrencias de la enfermedad cuando dejó sudores hasta por 12 semanas. De igual forma 20
ovario residual después de la cirugía. a 30 mg de AMP diarias durante 3 meses por vía
La cirugía no conservadora puede incluir oral obtiene iguales resultados satisfactorios(190).
además la resección intestinal y la cirugía sobre Además el progestágeno disminuiría la
la vejiga y los uréteres. Por ello la importancia de posibilidad remota de cáncer endometrial en los
una buena estadiación a través de los métodos de implantes producido por el tratamiento estrogénico
diagnóstico auxiliares tales como la tomografía axial, sin oposición.
la urografía de eliminación, el colon por enema, etc., Los niveles de estradiol sérico necesarios para
así como la debida preparación preoperatoria del la reactivación de los implantes endometriósicos que
colon en caso de ser necesaria dicha cirugía. hayan quedado después de la cirugía, se calculan en
La terapia hormonal sustitutiva puede más de 50 pg/mL y las concentraciones en sangre
comenzarse inmediatamente después de la cirugía para evitar la pérdida de la masa ósea se sitúan
no conservadora(189). En el caso de haberle dejado entre los 20 y 50 pg/mL(191). Más detalles sobre el
tejido endometriósico residual se administran tratamiento hormonal serán discutidos en la próxima
progestágenos solos durante 3 meses, para más parte correspondiente al tratamiento médico de la

54
endometriosis. La cirugía conservadora no es curativa, pero
En conclusión, el tratamiento quirúrgico mejora el dolor por algún tiempo permitiendo
definitivo de la endometriosis es la histerectomía además la fertilidad en esa mujer. Por lo que la
total con ooforosalpingectomía bilateral, sea por conducta a decidir en cada paciente dependerá
la vía abdominal, vaginal o vaginal asistida por de la extensión de la enfermedad, el potencial de
laparoscopia (Figura 57, Figura 58, Figura 59, recurrencia y la calidad de la cirugía, mucho más
Figura 60, Figura 61). Estas dos últimas presentan que del tipo de abordaje quirúrgico.
limitaciones en el abordaje quirúrgico cuando existe El advenimiento de la laparoscopia, al
obliteración del fondo de saco de Douglas en los principio como un método esencial de diagnóstico,
estadios III y IV. transformado ahora en técnica de tratamiento
Es por ello que alguna que otra vez veremos quirúrgico, constituye el pivote fundamental para
histerectomías subtotales por dificultad técnica para eliminar, en forma de poda, la mayor parte del tejido
resecar el cuello, debido a las múltiples adherencias endometriósico (Figura 62).
y a la ausencia de planos de clivaje.
Tratamiento médico de la endometriosis
Sólo como dato curioso, debemos mencionar
el tratamiento radiante(192) en casos de endometriosis
El objetivo primario del tratamiento de la
severas, el cual producía la castración selectiva,
endometriosis con medicamentos es la supresión
utilizada hasta la década de los 50 y que hoy
de la función ovárica al disminuir la producción de
tendría únicamente una posibilidad terapéutica de
estrógenos y detener el crecimiento de los focos o
excepción.
implantes endometriósicos. Secundariamente se

55
produce la atrofia glandular y la decidualización eficaces contra la enfermedad. Hubo algún intento
del estroma contenido en dichos implantes utilizando andrógenos(193) los cuales producían
La acción medicamentosa no es eficaz en los efectos secundarios indeseables tales como signos
quistes endometriósicos del ovario, aunque pueden virilizantes.
disminuir en algo su volumen, no mejoran las tasas De esa manera, sólo se usaban analgésicos
de embarazos, ni disminuyen las adherencias pero para el alivio del dolor y la dismenorrea.
sí atenúan el dolor producido por la enfermedad. A partir de la síntesis de los progestágenos,
Existen efectos secundarios indeseables durante el administrados por la vía oral después del histórico
tratamiento médico que además puede ser costoso “experimento de Puerto Rico” , realizado por Pincus
en la mayoría de los esquemas terapéuticos. y col.(194) quienes probaron la eficacia anticonceptiva
Los agentes utilizados más frecuentemente y tolerancia de “la píldora”, es cuando se comienzan
para el tratamiento de la endometriosis son a utilizar en el tratamiento de la endometriosis.
anticonceptivos orales, es decir, los estrógenos Kistner en 1958(195) basado en una observación
sintéticos (etinil estradiol y mestranol) y los anecdótica de que el embarazo mejora la
progestágenos (acetato de medroxiprogesterona, endometriosis, informó sobre los primeros
noretisterona, dydrogesterona y la gestrinona), resultados exitosos usando noresteroides (C19)
andrógenos débiles (Danazol®), análogos agonistas, durante varios meses en forma continua en un
y más recientemente antagonistas, de GnRH o factor esquema denominado pseudoembarazo. Se produjo
liberador de las gonadotropinas hipofisarias. alivio del dolor pero no mejoraron las tasas de
Hasta 1960, no existían medicamentos fertilidad y sí hubo un cúmulo importante de

56
efectos secundarios tales como retención de líquido, Si la sospecha de endometriosis es evidente y bien
aumento de peso, cefaleas, intolerancia gástrica y sustentada, el próximo paso debe ser practicar la
melasma facial. laparoscopia diagnóstica que además puede ser
Los principales progestágenos utilizados terapéutica. Es completamente distinto cuando la
mundialmente han sido el acetato de medroxi- ecosonografía detecta un elemento funcional del
progesterona, linestrenol, noretindrona, dydroges- ovario sin signos de sospecha de endometriosis
terona, noretisterona y gestrinona. o de malignidad. En estos casos de elementos
Para esta fecha, año 2008, en nuestro medio, funcionales, cabría un período de prueba de 1 a 3
los medicamentos mayormente utilizados son los meses para observar la reducción y/o desaparición
anticonceptivos orales, los progestágenos orales o o la persistencia de dicho quiste.
inyectables (C20) y los análogos agonistas de la Los anticonceptivos orales pueden
GnRH (leuprolide, buserelin y goserelin). administrarse en forma cíclica o por períodos de
Hay autores que sólo por existir sospecha 3 a 6 meses diariamente para después suspender,
clínica o ecosonográfica de implantes o quistes sangrar y comenzar nuevamente.
endometriósicos (sin confirmación endoscópica) En el tratamiento de la endometriosis los
administran estos medicamentos para obtener llamados ACO monofásicos han demostrado ser
mejoría del dolor e intentar disminuir el volumen de superiores a los ACO trifásicos. Se indican 35 µg
los “quistes chocolate” del ovario. Esos tratamientos de etinilestradiol y noretindrona a razón de 0,35 a 5
de prueba duran 2 ó 3 meses habitualmente. mg o 5 a 10 mg de acetato de medroxiprogesterona
Particularmente no compartimos esta conducta. diarios durante algunos meses. Si administramos

57
sólo la medroxiprogesterona, debe ser en dosis de 20 la hipófisis disminuyendo las gonadotropinas,
ó 30 mg diarios, en tabletas orales en forma continua pueden causar decidualización y atrofia del tejido
o 100 a 200 mg semanales, cuando es inyectable endometriósico actuando directamente. Ellos
intramuscular de depósito. Ello puede ocasionar producen anovulación y un estado hipoestrogénico
síntomas tales como sangrado en forma de manchas, junto a una supresión de SHGB (proteína que se liga
aumento de peso, depresión y mastalgia. los esteroides hormonales) y aumento del andrógeno
La base de su uso incluye la inhibición de libre. Tanto el acetato de medroxiprogesterona
la ovulación, disminución de la producción de como la noretisterona pueden alterar los niveles
gonadotropina (y por ende de los estrógenos de las lipoproteínas plasmáticas por lo que debe
ováricos), hay menor flujo menstrual y se produce efectuarse monitoreo de estas fracciones en forma
decidualización de los implantes y reducción de periódica. Los cambios con la norestisterona son
los receptores intracelulares. más drásticos que con la medroxiprogesterona.
En 1993, Vessey(196) sugirió a través de estudios Recientemente se reportan trabajos con el
epidemiológicos que el uso de ACO por algún uso de dispositivos intrauterinos liberadores de
tiempo disminuye la incidencia de endometriosis. levonorgestrel en pacientes con endometriosis y
En este momento no existen estudios dolor pelviano, que, mejoran notablemente este
clínicos aleatorios con controles que demuestren último(197).
de los ACO disminuyan el dolor producido por la La gestrinona (R2323), potente esteroide
endometriosis. desarrollado originalmente para ser la píldora
Los progestágenos, además de su efecto sobre anticonceptiva semanal, no tuvo el éxito esperado

58
por los investigadores franceses(198). Sin embargo, Telimaa y col. (202) observaron con las
Coutinho de Bahia, Brasil(199), la probó con éxito progestinas, regresión completa de los implantes
en la endometriosis en dosis de 5 mg dos veces en 50 % y regresión parcial en 13 %, comparados
a la semana durante 4 a 8 meses. Su acción es con placebo del grupo control con sólo un 16 % y
androgénica, antiprogestacional y antiestrogénica. 6 % respectivamente. Los progestágenos no tienen
Los efectos secundarios reportados son: piel grasosa acción sobre las adherencias, así como ningún
(70 %-80 %), acné (65 %-80 %), hirsutismo (10 % otro medicamento y tampoco mejoran las tasas
a 15 %), atrofia mamaria (30 %), náuseas y cambios de fertilidad. Los progestágenos y ACO están
de la voz (10 %) y edema maleolar (25 %). contraindicados en mujeres con historia reciente
El levonorgestrel por vía subcutánea en el de accidentes tromboembólicos.
sistema Norplant® utilizado como anticonceptivo El danazol fue el primer medicamento aprobado
de 5 años puede mejorar la endometriosis aunque por la FDA (Administración Norteamericana de
existen pocos estudios al respecto. Coutinho Drogas y Alimentos) para el tratamiento de la
y col. usaron una progestina (ST-1435) como endometriosis(203). Es un derivado isoxazólico
implante subdérmico anticonceptivo en 1981(200) de la 17 alfa etinil testoterona. El danazol es
y luego Ylanen y col.(201) emplearon etonogestrel absorbido rápidamente por el tracto gastrointestinal
(Nestorone®) con éxito en la endometriosis. Las y metabolizado por el hígado en más de 60
dosis diarias liberadas eran de 150, 200 ó 400 metabolitos. Su pico en el suero se produce en 2
microgramos en dos o cuatro implantes durante 7 horas pero su media vida es de sólo 4 ó 5 horas. No
meses. se detectan niveles de danazol a las 8 horas después

59
de una dosis de 400 mg. cambios en los niveles de lipoproteínas plasmáticas.
El Danazol produce supresión hipofisaria, y Disminuye sustancialmente la fracción colesterol
también se une a los receptores endometriósicos. HDL la cual se normaliza a los 5 meses de suspendido
Eleva la LH pero no la FSH. Su efecto androgénico el tratamiento. Por tanto, no debe indicarse en
lo realiza a través del desplazamiento de la SHGB, mujeres con hipercolesterolemia o historia de
produciendo más testosterona libre hacia el plasma. enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
El resultado final es un estado hipoestrogénico Los efectos secundarios, cuando se producen
hiperandrogénico necesario para la atrofia de los son relevantes. Ellos pueden ser: aumento de peso
focos y mejoría de los síntomas. hasta en 69 % con 5 kg o más, calambres musculares
Las dosis de Danazol son de 600 a 800 mg en brazos y piernas (52 %), atrofia mamaria (48 %),
diarios, divididos en cápsulas de 200 mg cada 6 a 8 dolores y sudores (42 %), cambios en el humor (38
horas durante 6 meses, hasta lograr una amenorrea. %), piel grasosa (37 %), depresión (32 %), edema
Hay que utilizar métodos anticonceptivos de barrera (28 %), acné (27 %), fatiga (25 %), hirsutismo (21
durante el tratamiento para evitar la masculinización %), alteraciones en la libido (28 %), cefaleas (17
del feto hembra en caso de producirse un %), erupción (9 %) y ronquera o voz gruesa (7 %),
embarazo. siendo todos los cambios reversibles en 2 meses
Se han reportado casos de hepatitis colestática menos el hirsutismo y la voz gruesa que pueden
e ictericia durante el tratamiento con danazol, por lo persistir.
que deben efectuarse pruebas de función hepática El Danazol está contraindicado en mujeres
durante su administración. Además existen fuertes embarazadas o lactantes, en aquellas que tengan

60
sangrado genital irregular o con alteraciones se realizó en 1990. Los análogos agonistas difieren
hepáticas, renales o cardíacas. del GnRH natural en la sustitución de aminoácidos
Dmowski y Cohen (204) observaron por número 6 y 10 lo cual le confiere una media vida
laparoscopia la regresión completa de implantes de más prolongada y así pueden fijarse mejor a sus
13 de 14 mujeres con endometriosis leve y 10 de 18 receptores y disminuir su metabolismo.
con endometriosis moderada usando 800 mg diarios Al principio de su administración aumenta
por 6 meses. Dosis menores de 400 mg diarias no la producción FSH y LH (“flare up”), hasta elevar
demuestran eficacia en el tratamiento. el estradiol sérico por encima de 100 pg/mL, pero
Igual que los demás medicamentos, no reduce a los 7 a 14 días, con la administración continua,
las adherencias ni mejora las tasas de fertilidad desaparecen los receptores (“down-regulation”)
aunque disminuye el dolor, la dispareunia y reduce y se produce un estado hipogonadotrópico y por
los focos de endometriosis. ende hipoestrogenismo mantenido. Es decir una
Otro medicamento utilizado con éxito en “ooforectomía médica transitoria”. Todo ello
el tratamiento de la endometriosis es el sintético conduce a involución glandular y atrofia estromal
derivado del GnRH hipotalámico aislado por de los implantes endometriósicos. Al GnRH no se
Andrew Victor Schally y col. en 1971(205) lo que le conoce una acción directa sobre los ovarios.
le valió el premio Nobel de Medicina y Fisiología El mejor momento para la administración del
en 1977. Los análogos agonistas de GnRH los GnRH es en la mitad de la fase lútea, no en la fase
usó Meldrum y col.(206) para el tratamiento de la proliferativa. De esa forma se reduce el flare-up o
endometriosis en 1982. Su aprobación por la FDA el aumento de los estrógenos durante los primeros

61
quince días el tratamiento (down-regulation)(207). Los efectos del acetato de leuprolide de
El síntoma dolor, se reduce notablemente a depósito fueron estudiados en 100 mujeres con dolor
partir del segundo mes de tratamiento que dura 6 pélvico crónico no aliviado por antiinflamatorios
meses. La amenorrea causada por el medicamento no esteroideos (AINES) o anticonceptivos orales
se puede prolongar por varios meses después de (ACO).
concluida la terapia. Los AINES inhiben la enzima ciclooxigenasa
Cuando los análogos agonistas del GnRH disminuyendo así la síntesis de prostaglandinas
se comparan con otros esquemas o con placebo, siendo los principales el ibuprofeno y el naproxen
estudios aleatorios controlados demuestran que sódico.
éste es superior sobre todo en lo que al dolor se Los Cox-2, inhibidores de la ciclooxigenasa
refiere(208). 2 no son más efectivos para la endometriosis que
Existen análogos agonistas decapéptidos como los primeros, producen mayor cantidad de efectos
el goserelin y el triptorelin, además del nafarelin y secundarios (gástricos). Los ACO en forma continua
los de nueve aminoácidos o nonapéptidos como el producen efectos secundarios en un 10 % de las
leuprolide, buserelin y el histrelin. pacientes.
Entre los GnRH más conocidos del mercado El acetato de goserelin (Zoladex®, ICI, Pharma)
venezolano se encuentra el acetato de leuprolide viene en forma de implante o “pellet” subcutáneo
(Lupron® y Lupron Depot® de Abbott Laboratories), y contiene 3,6 mg y 10,8 mg del medicamento. Se
dosis de 3,75 mg mensual u 11,25 mg trimestral por inyecta en el abdomen preferiblemente con anestesia
la ruta intramuscular. local. Su acción dura un mes o tres meses.

62
El triptorelin (Decapeptil®-Nolver) es otro nombrados, 82 % de remisión completa de implantes
análogo GnRH con 3,75 mg ruta intramuscular para buserelin y 72 % para el danazol.
y debe administrarse mensualmente, durante 6 Vercellini y col. (216) compararon GnRH
meses. y anticonceptivos orales en 57 pacientes con
Hardt y col.(209) observaron desaparición del endometriosis encontrando mejoría del dolor
dolor en 20 de 26 mujeres tratadas con GnRH y pélvico mayor con los ACO y la dispareunia mejoró
mejoría del síntoma en 4 de las 6 restantes. más con GnRH.
Se han reportado una serie de experiencias El elevado costo de los análogos agonistas del
recogidas en una publicación de Alan R. Liss, de GnRH, así como los efectos secundarios indeseables
Nueva York, en 1986. Ellas son la experiencia que puedan ocasionar han sido los principales
alemana de Cirkel y col.(210), la holandesa, reportada obstáculos para su uso más amplio.
por Franssen y col(211), la inglesa por Jelly y Magil(212), El GnRH puede producir todos los síntomas
la japonesa por Minaguchi y col(213) y la del sur y signos del hipoestrogenismo menopáusico, tales
de California por Gee(214). En todas ellas es obvia como, síntomas vasomotores, resequedad de la piel
la mejoría del dolor, dismenorrea y dispareunia, y mucosas, dispareunia y cefaleas, disminución de
pero sin elevar las tasas de embarazo al final del libido, insomnio, alteración del metabolismo del
tratamiento. calcio conduciendo a osteopenia y osteoporosis,
Un estudio multicéntrico reportado por Matta por aumentar la excreción del calcio urinario.
y Shaw(215) comparó los resultados del danazol Matta y col.(217) reportaron una disminución de
con buserelin favoreciendo al segundo de los la densidad ósea trabecular de la columna lumbar

63
entre 2 % y 7 %, con promedio de 5,6 % en 6 GnRH o de “add-back” utilizándose progestágenos
meses de tratamiento con buserelin. Estos efectos tales como la noretisterona o la terapia hormonal
son revertidos entre 6 meses a 1 año con el uso de sustitutiva (TRH) con estradiol transdérmico y
alendronatos que reponen una mejor masa ósea acetato de medroxiprogesterona. También hay
La amenorrea es casi una constante con este quienes utilizan estrógenos conjugados equinos a
tratamiento y muy pocas pacientes sangran durante dosis bajas (0,3 mg diarios) y la tibolona a razón
la terapia la cual es mejor iniciarla durante un de 2,5 mg diarios.
sangrado menstrual. No debe comenzarse en las Los efectos secundarios el GnRH pueden ser:
cercanías o en la ovulación. síntomas vasomotores (80 % - 90 %), insomnio
Se ha reportado un 11,3 % de deserciones al (60 % - 90 %), sequedad vaginal (30 %), dolores
tratamiento con GnRH debido a que los efectos articulares (30 %), sangrado por deprivación (30
secundarios se hacen insoportables. %), cefaleas (20 % - 30 %), cambios en el carácter
Barbieri(191) sugirió la hipótesis de la “ventana o (10 %) y pérdida de masa ósea (5 %),
dintel o umbral” estrogénico, para significar que los Durante el tratamiento debe existir monitoreo
niveles de estradiol sérico debían estar por debajo de la densidad mineral ósea así como en los pocos
de 50 pg/mL para que se atrofien los implantes casos en que haya que repetir el tratamiento(218).
endometriósicos, pero no por debajo de 20 pg/mL, Con el uso de esta terapia adjuvante además de
de manera de no producirse pérdida de masa ósea corregirse los síntomas hipoestrogénicos, se ha
y causar síntomas hipoestrogénicos. reportado pérdida de masa ósea sólo en el 16 % de
De allí surgió la idea de la terapia adyuvante al las pacientes. De igual manera se han añadido a los

64
esquemas “add-back” los bifosfonatos orgánicos, junto a análogos GnRH después de la cirugía pero
la hormona paratiroidea (PTH) pulsátil(219) y la sus resultados no fueron exitosos, aumentándose
calcitonina nasal. Esta última sin mucho éxito los casos de recurrencia.
terapéutico. En tiempos recientes se han intentado nuevos
Actualmente existe la tendencia en aquellas medicamentos para la endometriosis. Ellos
mujeres jóvenes con endometriosis tratadas son: los inhibidores de la enzima aromatasa(222),
que desean posponer el embarazo, extender el el citrato de raloxifeno (SERM), moduladores
tratamiento con GnRH hasta por un año seguido selectivos de los receptores de progesterona
añadiéndose desde el comienzo la terapia adyuvante (SPRM), la mifepristona (agente antiprogesterona
o add back controlándose la masa ósea cada 6 meses o luteolítico)(223), los antagonistas el GnRH y
con DMO(220). algunos inmunomoduladores o factor antiTNF, la
Es de hacer notar, que el uso de GnRH para los pentoxifilina(224).
endometriomas ováricos mayores de 1 cm no tiene Entre los primeros, inhibidores de la
éxito, pues no los reduce sino en forma mínima. aromatasa, se han usado en el tratamiento de cáncer
Se duda que su acción mejore realmente los planos mamario, el anastrazole y el letrazole, de la primera
de clivaje durante la intervención quirúrgica y generación y el hidrocloruro de fadrozole, los cuales
definitivamente al igual que los medicamentos antes serían útiles en las mujeres con endometriosis
mencionados no soluciona el problema crucial de posmenopáusica pues no actúan ante la presencia
las adherencias pelvianas. de ovarios funcionantes.
Por otra parte, Acien y col.(221) usaron interferón Ellos actúan bloqueando la síntesis de

65
estrógenos a partir de los andrógenos sin alterar la eliminar los implantes macro o microscópicos
producción de otros esteroides importantes. que la cirugía no resecó. De la primera parte,
El tejido endometriósico posee cantidades medicamentos antes de la cirugía, no existe un
anormales de citocromo P450 y un - ARN. acuerdo al respecto. Audebert(189) y Buttram(227)
Los productos inhibidores de la aromatasa en forma separada han sugerido que el uso del
pueden disminuir la densidad mineral ósea hasta en danazol preoperatorio contribuye a mejorar las
6,2 % después de 6 meses de tratamiento(225). tasas de éxito después de la cirugía pero ello no
Pueden causar diarrea, cefaleas y náuseas, ha sido corroborado por la mayoría de los autores.
disnea, eventos trombocitopénicos y sangrado Incluso Mettler y Semm(228) propusieron la terapia
genital. La endometriosis en posmenopausia se de los tres pasos (laparoscopia diagnóstica, danazol
calcula en un 2 %(226). y laparoscopia quirúrgica) que tampoco fue seguida
Últimamente se han comenzado a utilizar los por muchos.
antagonistas GnRH en la endometriosis (cetrorelix, De lo que no queda duda es que la cirugía
ganirelix) pero todavía no hay suficiente experiencia (y mejor la laparoscopia) debe eliminar la mayor
al respecto. Su costo es más elevado y no producen cantidad de tejido endometriósico, quistes y
el efecto flare-up que causan los GnRH. adherencias (poda de lesiones) para que los
El tratamiento combinado en la endometriosis medicamentos administrados en el posoperatorio
consiste en el uso pre y/o posoperatorio de tengan mayor posibilidad de atrofiar el tejido
medicamentos de manera de mejorar las condiciones enfermo residual.
anatómicas para la cirugía o para terminar de En la mujer que desea embarazos, el mejor

66
momento para lograrlo es el período de 12 a 18 Medicamentos utilizados en endometriosis
meses posoperatorio.
1. Progestágenos
La mayoría de la veces, sobre todo mujeres • Acetato de medroxiprogesterona VO 30 mg/diarios
IM 150 mg/ cada 3 meses
jóvenes con endometriosis estadio I o II sin deseo • Acetato de megestrol VO 40 mg/diarios
próximo de embarazo, mejoran notablemente con • Linestrenol VO 10 mg/diarios
• Dihidrogesterona VO 20-30 mg/diarios
los ACO en forma diaria por 3 meses seguidos, luego • DIU con levonorgestrel
• Implante subdérmico etonogestrel
suspenderlo por 1 semana para tener un sangrado • Gestrinona VO 1,25 - 2,5 mg/ 2 veces
y volver a comenzar. semanal
2. Andrógenos
El tratamiento con ACO poscirugía mejora el • Danazol VO 400-800 mg/ diarios
3. GnRH agonistas
dolor por 24 a 36 meses y sobre todo los primeros • Acetato de leuprolide IM-SC 3,75-11,25 mg/
doce meses del posoperatorio mensual/trimestral
• Acetato de goserelina SC 3,6-10,8 mg/mensual
Los estadios III y IV sometidos a cirugía trimestral
• Triptorelina IM 3,75 mg/ mensual
conservadora deben recibir otro medicamento 4. Otros
tales como danazol, gestrinona o GnRH. Nosotros • Inhibidores de la aromatasa
• SERMS
favorecemos a este último. • SPRMS
• Mifepristona (luteolítico) 25-100 mg/diarios
• Inmunosupresores (pentoxifilina)

67
Figura 1
Volvera
texto
68
Figura 2
Volvera
texto
69
Figura 3
Volvera
texto
70
Figura 4
Volvera
texto
71
Figura 5
Volvera
texto
72
Figura 6
Volvera
texto
73
Figura 7
Volvera
texto
74
Figura 8
Volvera
texto
75
Figura 9
Volvera
texto
76
Figura 10
Volvera
texto
77
Figura 11
Volvera
texto
78
Figura 12
Volvera
texto
79
Figura 13
Volvera
texto
80
Figura 14
Volvera
texto
81
Figura 15
Volvera
texto
82
Figura 16
Volvera
texto
83
Figura 17
Volvera
texto
84
Figura 18
Volvera
texto
85
Figura 19
Volvera
texto
86
Figura 20
Volvera
texto
87
Figura 21
Volvera
texto
88
Figura 22
Volvera
texto
89
Figura 23
Volvera
texto
90
Figura 24
Volvera
texto
91
Figura 25
Volvera
texto
92
Figura 26
Volvera
texto
93
Figura 27
Volvera
texto
94
Figura 28
Volvera
texto
95
Figura 29
Volvera
texto
96
Figura 30
Volvera
texto
97
Figura 31
Volvera
texto
98
Figura 32
Volvera
texto
99
Figura 33
Volvera
texto
100
Figura 34
Volvera
texto
101
Figura 35
Volvera
texto
102
Figura 36
Volvera
texto
103
Figura 37
Volvera
texto
104
Figura 38
Volvera
texto
105
Figura 39
Volvera
texto
106
Figura 40
Volvera
texto
107
Figura 41
Volvera
texto
108
Figura 42
Volvera
texto
109
Figura 43
Volvera
texto
110
Figura 44
Volvera
texto
111
Figura 45
Volvera
texto
112
Figura 46
Volvera
texto
113
Figura 47
Volvera
texto
114
Figura 48
Volvera
texto
115
Figura 49
Volvera
texto
116
Figura 50
Volvera
texto
117
Figura 51
Volvera
texto
118
Figura 52
Volvera
texto
119
Figura 53
Volvera
texto
120
Figura 54
Volvera
texto
121
Figura 55
Volvera
texto
122
Figura 56
Volvera
texto
123
Figura 57
Volvera
texto
124
Figura 58
Volvera
texto
125
Figura 59
Volvera
texto
126
Figura 60
Volvera
texto
127
Figura 61
Volvera
texto
128
Figura 62
Volvera
texto
129
Figura 1

Pieza de histerectomía subtotal totalizada. Paredes


uterinas muy engrosadas por la presencia de
adenomiosis difusa y localizada.

Volvera
f
igura
130
Figura 2

Dos piezas quirúricas, a la izquierda un anexo


con endometriosis y a la derecha una fundectomía
uterina realizada por la presencia de una adenomiosis
difusa.

Volvera
f
igura
131
Figura 3

Pieza de hiterectomía y anexectomía izquierda. El


ovario y trompa presentan una formación tumoral
que histológicamente correspondió a endometriosis.
Las paredes uterinas revelan adenomiosis difusa y
en el borde derecho del útero en su porción media
una formación de adenomioma.

Volvera
f
igura
132
Figura 4

Pieza de histerectomía que revela adenomiosis


uterina. Puede observarse tejido granular en el
miometrio que corresponde a focos de adenomiosis.
Igualmente puede verse cicatriz de cesárea en el
istmo uterino. El anexo derecho correponde a un
quiste chocolate por endometriosis.

Volvera
f
igura
133
Figura 5

Útero seccionado en varias partes mostrado paredes


uterinas muy gruesas con algunos nódulos, que
corresponden a miomas y adenomiomas (adenomiosis
localizada). El anexo derecho corresponde a un quiste
edometriósico de paredes internas lisas.

Volvera
f
igura
134
Figura 6

Pieza de histerectomía que demuestra un adenomioma


(adenomiosis localizada). Obsérvese que no exite
la pseudocápsula del mioma uterino ya que forman
parte del mismo miometrio. Son difíciles de resecar
quirúrgicamente.

Volvera
f
igura
135
Figura 7

Pieza de histerectomía practicada por intensa


adenomiosis. Del lado derecho se observa el apéndice
cecal sin lesiones aparentes.

Volvera
f
igura
136
Figura 8

Ovario izquierdo con focos de endometriosis y
formaciones quísticas de la misma etiología.

Volvera
f
igura
137
Figura 9

Quiste chocolate de ovario que corresponde a


endometriosis. Además presenta implantes en su
superficie.

Volvera
f
igura
138
Figura 10

Ovario con formación quística tumoral del


lado izquierdo y quiste del lado derecho, que
correspondieron a una endometriosis ovárica.

Volvera
f
igura
139
Figura 11

Cinco piezas aisladas de resección de endometriosis


ubicada en el tabique recto-vaginal en una paciente
de 27 años que consultó por dispareunia.

Volvera
f
igura
140
Figura 12

Sección vertical de útero con adenomiosis.


Coloración de hematoxilina eosina. Obsérvense
las formaciones blancas quísticas de los focos de
adenomiosis. Además nótese la extensa fibrosis que
rodea a dichos implantes miometriales.

Volvera
f
igura
141
Figura 13

Imagen histológica de formación polipoide en el


peritoneo. Obsérvense las glándulas y el estroma
endometrial que forman pseudopólipos por encima
del mesotelio peritoneal.

Volvera
f
igura
142
Figura 14

Imagen histológica que demuestra la presencia


de glándulas endometriales y estroma. En el
ángulo superior derecho se observan algunas
miofibrillas lo que demuestra que corresponde a
una adenomosis.

Volvera
f
igura
143
Figura 15

Imagen histológica en la que se observan las


gládulas endometriales y su estroma con aumento
en la cantidad de miofibrillas que corresponden a
una adeomiosis uterina.

Volvera
f
igura
144
Figura 16

Fragmento de un ovario que presenta una superficie


lisa, con coloración variada, debido a los cambios
del metabolismo de la hemoglobina. A la izquerda,
un coágulo que estaba en el interior del ovario que
correspondió a un cuerpo lúteo de cierto tiempo.

Volvera
f
igura
145
Figura 17

Imagen de ovario de apariencia tumoral por su


aspecto memelonante de la superficie interna. La
imagen histológica correspondió a una endometriosis
ovárica.

Volvera
f
igura
146
Figura 18

Imagen de un ovario que presenta diversas
formaciones, unas de contenido sanguíneo y
otras de contenido sólido que corresponden a una
endometriosis ovárica.

Volvera
f
igura
147
Figura 19

Varias piezas que correponden a una histerectomía


subtotal totalizada, ooforectomía total del lado
izquierdo y ooforectomía parcial de lado derecho
y peritoneo pélvico con endometriosis.

Volvera
f
igura
148
Figura 20

De izquierda a derecha puede observarse un


quiste de ovario endometriósico, el contenido
del curetaje realizado por la importante poliposis
uterina, una porción peritoneal pelviana (pequeña)
con endometriosis y un mioma uterino de aspecto
blanquecino seccionado en su mitad.

Volvera
f
igura
149
Figura 21

Varias piezas de una intervención quirúrgica


laboriosa por endometriosis y miomatosis uterina.
Del lado izquierdo se observa un quiste chocolate
con la superficie típica amarillenta-parduzca, de
endometriosis. El apéndice cecal en el centro y varias
piezas de peritoneo pelviano con endometriosis.
Mioma uterino seccionado, blanco, en la porción
central y superior. Algunas hidátides de Morgani.
Volvera
f
igura
150
Figura 22

Endometriosis bilateral. Se practicó ooforectomía


parcial. Se observa la imagen típica de la superficie
del quiste de ovario del lado derecho, amarillenta. En
peritoneo pelviano un implante de endometriosis.

Volvera
f
igura
151
Figura 23

Quiste de ovario bilateral con extensa adherencia a


sus órganos circunvecinos.

Volvera
f
igura
152
Figura 24

Pieza de histerectomía que demuestra adenomiosis,


paredes uterinas engosadas. Endometriosis ovárica
bilateral. Apéndice cecal sin lesiones.

Volvera
f
igura
153
Figura 25

Muestra de ambos ovarios demostrando la


bilateralidad de la endometriosis que se observa
en más del 25 % de los casos y que se comprobó
histológicamente.

Volvera
f
igura
154
Figura 26

Tres imágenes que corresponden a dos ovarios en la


que se demuestra que la endometriosis es bilateral
en un alto porcentaje de los casos.

Volvera
f
igura
155
Figura 27

Del lado derecho, ovario y trompa con una imagen


de endometriosis en la superficie inferior. Del lado
izquierdo imágenes correspondientes al otro ovario
con implantes de endometriosis en su superficie.
Conclusión: endometriosis ovárica bilateral.

Volvera
f
igura
156
Figura 28

Del lado izquierdo, imagen ecosonográfica que se
corresponde con un quiste de endometriosis el cual
fue resecado por laparoscopia y que se observa del
lado derecho. Presenta una superficie interna bastante
irregular. Además de practicó apendicectomía cecal
preventiva.

Volvera
f
igura
157
Figura 29

Múltiples piezas. Una corresponde a un quiste de


ovario, con superficie irregular en la que existen
algunas excrecencias. A la izquierda se observan tres
formaciones que corresponden a peritoneo pelviano
con endometrisis la cual se ubica generalmente en
las fositas ováricas, en el ligamento ancho o en los
ligamentos útero-sacros.

Volvera
f
igura
158
Figura 30

Dos piezas del mismo ovario del lado izquierdo


con endometriosis en una paciente que presentó
recurrencia de la enfermedad. Las tres excrecencias
que presentaba una parte del ovario en la superficie
interna planteó la sospecha diagnóstica de cáncer lo
cual fue descartado por estudio histológico.

Volvera
f
igura
159
Figura 31

Muestras de peritoneo pelviano con focos de


endometriosis. A la derecha se observa el apéndice
cecal sin lesiones aparentes.

Volvera
f
igura
160
Figura 32

Pieza de histerectomía en la que se aprecia el


cuello uterino y el crecimiento de una lengüeta
de endometriosis hacia el fondo de saco vaginal
posterior.

Volvera
f
igura
161
Figura 33

Varias piezas que demuestran que el proceso de


endometriosis en la pelvis puede ser diseminado. La
mayor parte de estas lesiones estaban en el peritoneo
pelviano y las visibles fueron extraídas.

Volvera
f
igura
162
Figura 34

Laparoscopia que demuestra los ligamentos útero-


sacros y en el derecho se observan muchas vesículas
de diferente color que corresponden a endometriosis
de distintas edades; las más rojas son más activas
que las azuladas u oscuras (marrones o negras).

Volvera
f
igura
163
Figura 35

Imagen laparoscópica en la que se demuestran


lesiones blancas en el pritoneo del ligamento ancho
del lado izquierdo cerca del ligamento útero-sacro.
Obsérvese la extensa fibrosis producida en el tiempo
debida a la irritación que la endometriosis induce
en el tejido conectivo.

Volvera
f
igura
164
Figura 36

Imagen histológica correspondiente a la lesión


laparoscópica de la Figura 35. Coloración tricrómica
que demuestra la extensa fibrosis que aparece
coloreada en azul.

Volvera
f
igura
165
Figura 37

Quiste chocolate ovárico. La diferenciación con


un cuerpo lúteo a veces no es fácil de realizar. El
cuerpo lúteo es más central y el quiste chocolate es
generalmente excéntrico.

Volvera
f
igura
166
Figura 38

Ovario con quiste endometriósico de superficie lisa


que sufrió ruptura espontánea intraabdominal por
lo que se practicó una laparoscopia operatoria de
emergencia.

Volvera
f
igura
167
Figura 39

Ovario que sufrió ruptura espontánea y fue


extraído por laparoscopia. Obsérvese el contenido
achocolatado que emerge de su interior.

Volvera
f
igura
168
Figura 40

Endometriois en episiorrafia. Paciente con


antecedente de un parto vaginal con episiotomía y a
los pocos meses desarrolla una tumoración dolorosa
en el sitio de la incisión en la que se comprobó la
presencia de una endometriosis extrapélvica.

Volvera
f
igura
169
Figura 41

Pieza operatoria de la imagen vulvar de la Figura


18. Obsérvese que debajo de la lesión roja existe
una tumoración que fue resecada en su totalidad
y correspondió a una endometriosis vulvar muy
activa.

Volvera
f
igura
170
Figura 42

Imagen localizada en introito vulvar, en el área


húmeda de Kolstad, que corresponde a un foco de
endometriosis vulvar.

Volvera
f
igura
171
Figura 43

Imágenes mamelonantes en el fondo de saco vaginal


posterior que hicieron sospechar de un tumor vaginal.
Obsérvese el cuello anterior y las lesiones en la
parte interna del círculo. Corresponden a lesiones
penetrantes y perforantes del fondo de saco de
Douglas hacia el fondo de saco vaginal posterior y
provocaban sangrado poscoital y dolor.

Volvera
f
igura
172
Figura 44

Paciente que había sido sometida a una histerectomía


por endometriosis en la que hubo conservación
de ovarios. Al poco tiempo aparecieron imágenes
granulientas en la cúpula vaginal que sangraban al
menor contacto, inclusive con las relaciones sexuales.
En la biopsia se demostró una endometriosis vaginal
residual posthisterectomía.

Volvera
f
igura
173
Figura 45

Pieza de resección de sigmoide en una paciente


joven a la que se le conservó útero y ovarios por
deseos de tener hijos. Evolución satisfactoria.
La superficie interna del sigmoides era lisa pero
presentaba algunas excrecencias de tipo polipoide
no endometriósicas. La endometriosis se encontraba
en la pared del intestino.

Volvera
f
igura
174
Figura 46

Imagen que demuestra intestino seccionado en


material de autopsia en la que existe extensa fibrosis
de la pared intestinal debido a endometriosis.

Volvera
f
igura
175
Figura 47

Imagen histológica correspondiente a la Figura 46


de endometriosis intestinal. Se observa del lado
izquierdo las glándulas intestinales, del lado derecho
las endometriales y en el centro, en la pared, se
observan tanto las glándulas y el estroma endometrial
como las terminaciones nerviosas en un rojo débil
y su proximidad con la endometriosis.

Volvera
f
igura
176
Figura 48

Endometriosis extrapélvica. Pieza seccionada de un


tumor en cicatriz de cesárea que aumentaba de tamaño
y ocasionaba dolor cada mes coincidiendo con la
menstración. Obsérvese el colorido blanquecino de la
parte central que corresponde a una extensa fibrosis
producida en el tejido subcutáneo y aponeurótico
por la endometriosis.

Volvera
f
igura
177
Figura 49

Ombligo que presenta en su parte interior una lesión


violácea que dolía mensualmente coincidiendo
con la menstruación y que correspondió a una
endometriosis umbilical. Paciente sin antecedentes
quirúrgicos y sin laparoscopia previa.

Volvera
f
igura
178
Figura 50

Anexo que presenta endometriosis en su superficie


y en su interior. A la izquierda se aprecia apéndice
cecal de aspecto normal, aunque tenía endometriosis
en su pared.

Volvera
f
igura
179
Figura 51

Paciente de 52 años en la que se sospechó tumor


de ovario derecho. A la laparotomía se encontró
una apéndice cecal con mucocele importante
producido por la obstrucción del órgano en su base
por endometriosis apendicular.

Volvera
f
igura
180
Figura 52

Ovario con quiste endometriósico y varios tabiques


en su interior que hicieron confundir el diagnóstico
ecosonográfico. No se constató malignidad en la
histología de esta pieza operatoria.

Volvera
f
igura
181
Figura 53

A la izquierda un ecosonograma vaginal en el que


se demuestra un quiste ovárico. A la derecha una
resonancia magnética en la que se confirma la
presencia del quiste endometriósico por encima del
útero.

Volvera
f
igura
182
Figura 54

Trompa uterina izquierda que demuestra en su


superficie una imagen el ojo de perdiz de un implante
de endometriosis de cierta edad.

Volvera
f
igura
183
Figura 55

Imagen laparocópica que correspondió a un quiste


chocolate de ovario izquierdo. Al practicar el
neumoperitoneo se observó una fisura del mismo,
que se encontraba muy adherido al útero y que
permitía la salida del líquido chocolate a la cavidad
pelviana.

Volvera
f
igura
184
Figura 56

Quiste chocolate típico de un ovario con cápsula


delgada y probablemente con alguna ruptura previa
que cicatrizó.

Volvera
f
igura
185
Figura 57

Pieza de histerectomía con quiste de ovario bilateral.


Tanto el CA 125 elevado como el ultrasonido hicieron
sospechar malignidad en estas lesiones ováricas. Se
demostró endometriosis de ovario bilateral.

Volvera
f
igura
186
Figura 58

Pieza de histectomía muy laboriosa con ooforectomía


bilateral, con extensas adherencias en toda la pelvis
la cual se encontraba clínicamente congelada por
el proceso.

Volvera
f
igura
187
Figura 59

Pieza de histerectomía que presentaba miomatosis


uterina discreta y quiste endometriósico grande muy
adherido del ovario derecho.

Volvera
f
igura
188
Figura 60

Pieza de histerectomía que demuestra adenomiosis


uterina discreta. Quiste chocolate del ovario derecho.
Apendicectomía cecal profiláctica.

Volvera
f
igura
189
Figura 61

Pieza de histerectomía con útero seccionado por la


mitad. Obsérvese quiste de ovario izquierdo con
muchas adherencias, con tabiques y excrecencias
en su interior.

Volvera
f
igura
190
Figura 62

Imagen de laparoscopia operatoria utilizando tijeras y


electrocoagulación en la que se realiza ooforectomía
parcial del ovario derecho. Arriba se observa la cara
posterior del útero y en la parte izquierda el ovario
de ese lado.

Volvera
f
igura
191
REFERENCIAS de fertilidad. En: Acosta A, Warman S, editores. Endometriosis
y esterilidad. Río de Janeiro: Roussel UCLAF; 1988.p.115-120.
1. Jayle J. Le solemone du ventre de la femme. Rev Franc de Gyn 13. Moreno-Romero J, Guerra L, Betancourt A, León Rivas J.
Obstetrique. 1926;21:285. Endometriosis externa. Rev Obstet Ginecol Venez. 1975;35:251-
257.
2. Nisolle M, Donnez J. Peritoneal endometriosis, ovarian
endometriosis, and adenomyotic nodules of the rectovaginal septum 14. Ranney B. Am J Obstet Gynecol 1958;76:1044.
are different entities. Fertil Steril. 1997;68:585-596. 15. Salvatore C, Galluci J. Year book Obstet Gynecol. 1960-61:421.
3. Hasson HM. Incidence of endometriosis in diagnostic laparoscopy. 16. TeLinde R. Clin Obstet Gynecol. 1961;4:788.
J Reprod Med. 1976;16:135. 17. Vitalis A. Gynecol Pract. 1968;12:851.
4. Wheeler JM. Epidemiology of endometriosis associated infertility. 18. Aimaku C. Am J Obstet Gynecol. 1971;110:489.
J Reprod Med. 1989;34:41-46.
19. Meigs JV. Endometriosis. Etiologic role of marriage, age and
5. Hernández D’Empaire J. Clínica de la endometriosis. Rev Obstet parity. Conservative treatment. Obstet Gynecol. 1953;2:46.
Ginecol Venez. 1957;17:273-340.
20. Mayobre RA. Endometriosis. Rev Obstet Ginecol Venez.
6. Rodríguez-Armas O, Schwarz H, López C. Métodos de exploración 1961;21:201-214.
en 120 casos de endometriosis. Rev Obstet Gynecol Venez.
21. Strathy C, Molgaard CA, Coulman CB. Endometriosis and
1972;32:99-107.
infertility: A laparoscopic study of endometriosis among fertile
7. Rodríguez-Armas O. Laparoscopy in infertility. Abstracts VII and infertile women. Fertil Steril. 1982;38:667.
World Congress IFFS 1971, Tokyo, Japan.
22. Arici A. Obstetrics and Gynecology Clinics of North Am. WB
8. Flores D, Barboza R, Sánchez H. Endometriosis externa. Rev Saunders 2003:30(1).
Obstet Ginecol Venez. 1980;40:99-102.
23. Overton C, Davis C, Macmillan L, Shaw RW. An Atlas of
9. Hurtado F, Zighelboim I, Aure M, Espinoza Y. Laparoscopia en Endometriosis. 2ª edición. UK 2002 The Parthenon Publishing
un servicio de fertilidad. Rev Obstet Ginecol Venez. 1983;43:93- Club p.15.
97.
24. Houston DE, Noller KL, Melton LJ III, et al. Incidence of
10. Tang F, Zighelboim I, Espinoza Y, Hurtado F. Laparoscopia pelvic endometriosis en Rochester, Minnesota, 1970-1979. Am J
ginecológica ambulatoria. Rev Obstet Ginecol Venez. 1986;46:37- Epidemiol. 1987;125:959-969.
42.
25. Miyazawa K. Incidence of endometriosis among japanese women.
11. Yabur JA, Betancourt A, Brito V, Arcas J, Sánchez R, López C, et Obstet Gynecol. 1976;46:408-409.
al. La celioscopia en la infertilidad. Rev Obstet Ginecol Venez.
26. Cramer DW, Wilson E, Stillman RJ. Epidemiology of endometriosis.
1986;46:185-186.
En: Wilson EA, editor. Endometriosis. New York: Alan Liss;
12. Zighelboim I, Espinoza Y. Incidencia de endometriosis en un servicio 1987.p.5-22.

192
27. Flores H. Prevalence of endometriosis in South Puerto Rico. Poster 38. Keetel WC, Stein RJ. The viability of cast-off menstrual
17. VII World Congress on Endometriosis, San Diego, California endometrium. Am J Obstet Gynecol. 1951;61:440.
2002 (program Supplement). 39. Allan E, Peterson LF, Cambell ZB. Clinical and experimental
28. Lamb K, Hoffman RG, Nichols TR. Family trait analysis. A endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 1954;68:356.
case control study of 43 women with endometriosis and their best 40. Ridley JH, Edwards IK. Experimental endometriosis in the human.
friends. Am J Obstet Gyncol. 1988;154:596. Am J Obstet Gynecol. 1958;76:783.
29. Simpson JL, Elias S, Malinak LR. Heritable aspects of endometriosis 41. Halme J, Hammond MG, Hulka JF. Retrograde menstruation in
I. Genetic studies. Am J Obstet Gynecol. 1984;137:327. healthy women and in patients with endometriosis. Obstet Gynecol.
30. Malinak LR, Buttram VC, Elias S. Heritable aspects of endometriosis 1984;64:151.
II. Clinical characteristics of familial endometriosis. Am J Obstet 42. Huffman N. Endometriosis in young teenage girls. Pediatric Ann.
Gynecol. 1984;137:332. 1981;10:44.
31. Simpson JL. HLA associations in endometriosis. Am J Obstet 43. Clark AH. Endometriosis in a young girl. JAMA.
Gynecol. 1984;148:395. 1948;136:690.
32. Jansen RP. Minimal endometriosis and reduced fecundability: 44. Farber M, Marchant D. Congenital absence of the uterine cervix.
Prospective evidence from an artifitial insemination by donor Am J Obstet Gynecol. 1975;121:414.
program. Fertil Steril. 1986;46:141.
45. MacDonald RE. Uterus didelphys with endometriosis. Am J
33. Sinaii N, Cleary SD, Ballweg M, et al. Autoimmune and related Obstet Gynecol. 1982;143:12.
diseases among women with endometriosis. A survey analysis.
46. Marciulla GJ. Functional endometrial tissue with vaginal agenesis.
Oral Comm VII World Congress of Endometriosis San Diego
J Reprod Med. 1970;21:373.
California 2002 (Program Supplement).
47. Goldstein DP. Laparoscopy in the diagnosis and management of
34. Von Rokitansky C. Ueber uterusdrüsenneu bildung im uterus und
pelvic pain in adolescents. J Reprod Med. 1980;24:251.
ovariansarcomen. Zesch Gesselsch Aerte (Wien). 1980;16:577.
48. Olive DL, Henderson DY. Endometriosis and mullerian anomalies.
35. Sampson JA. Perforating hemorrage chocolate cysts of the ovary.
Obstet Gynecol. 1987;69:412.
Their importance and specially their relation to pelvic adenomas
of endometrial type (“adeno-myoma”) of the uterus, rectovaginal 49. Bartosik D, Jacobs S, Kelly LJ. Endometrial tissue in peritoneal
septum, sigmoid, etc. Arch Surg. 1921;3:245. fluid. Fertil Steril. 1986;46:796.
36. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to menstrual 50. Ridley JH, Edwards F. The histogenesis of endometriosis. A
dissemination of endometrial tissue into peritoneal cavity. Am J review of fact and fancies. Obstet Gynecol Surv. 1938;23:1.
Obstet Gynecol. 1927;14:422. 51. Waldeyer R, Eirstock und EI. Peipsig 1878. En: Goodall JR, editor.
37. Crow RS, Gey G. The viability of cast-off menstrual endometrium. A study of endometriosis. 2ª edición. Filadelfia: JB Lippincott;
Am J Obstet Gynecol. 1927;13:645. 1944.p.2.

193
52. Russell WW. Aberrant portions of the mullerian duct found in Obstet Gynecol. 1928;16:461.
an ovary. Ovarian cysts of mullerian origin. Bull John Hopkins 65. Sampson JA. Postsalpingectomy endometriosis (endosalpingiosis).
Hosp. 1899;10:8. Am J Obstet Gynecol. 1930;20:443.
53. Cullen TS. Adenomyoma of the rectovaginal septum. JAMA. 66. Benaim-Pinto V. Diverticulosis tubárica. Bol Hosp Carlos J Bello.
1916;67:401. 1954;7:5-21.
54. Pick L. Ueber Neubildungen am genitals. Arch Gynakol. 67. Halban J. Metastasic hysteroadenosis. Wien Klin Wochenshar.
1905;76:251. 1924;37:1205.
55. Iwanoff NS. Drüsiges crysthaltiges uterusfibrom complicient durch 68. Sampson JA. Heterotopic or misplaced endometrial tissue. Am
sarcom und carcinom (adeno-fibromyoma cysticum sarcomatodes J Obstet Gynecol. 1925;10:649.
carcinomatosum). Monatsschir Ceburtsh Gynakol. 1898;7:295.
69. Javert CT. Pathogenesis of endometriosis based on endometrial
56. Meyer R. Über der stand der frage der adenomyositis und homeoplasia, direct extension, lymphatic and hematogenous
adenomyoma im allgememen aund ins besondere über metastasis incluiding five cases report. Cancer. 1949:399.
Adenomyositis seroepithelialis und adeno-myometrits sarcomatosa.
70. Scott RB. Umbilical endometriosis and Cullen´s sign. Study of
Zentralbl Gynakol. 1919;36:745.
lymphatic transport from pelvis to umbilians in monkeys. Obstet
57. Gruenwald D. Origin of endometriosis from the mesenchyme of Gynecol. 1958;11:556.
the celomic walls. Am J Obstet Gynecol. 1942;44:470.
71. Hart C. Histologically benign metastasis with the structure of an
58. Meyer R. Über entzündiche heterotope epithelwe-chenrgen und adenomyoma 22 year after extirpation of tumor of the genitals.
weiblichen genitalgebieth und über eine, bis in die wurecl des Frankfurt Pathol. 1912;10:78.
mesocolons avsge de linte benigne wuncherung des darmepithelis.
72. Da Costa CC. Endometriosis outside of the uterus (Abstracts).
Virchows Arch. 1909;195:487.
Surg Gynecol Obstet. 1948;87:360.
59. Olive AJ, Harris AE. Endometriosis of the bladder in a male
73. Hambrick E. Perineal endometrioma in episiotomy incisions.
patient. J Urol. 1971;106:858.
Clinical features and management. Dis Colon Rectum.
60. Levander S, Normann P. The pathogesis of the endometriosis. An 1979;22:550.
experimental study. Acta Obstet Gynecol Scand. 1955;34:366.
74. Urdaneta C, Fleitas F, González N, Uzcátegui O. Endometriosis
61. Merril JA. Endometrial induction of endometriosis across millipore perineal. Rev Obstet Ginecol Venez. 1982;42:225-226.
filter. Am J Obstet Gynecol. 1966;34:780.
75. Stroup PE. Endometriosis in laparatomy scars. J Reprod Med.
62. Macleod D. Clinical aspects of endometriosis. Trans Med Soc 1976;16:85.
Lond. 1949;85:214.
76. Zighelboim I, Kízer S, Acquatella M, Essenfeld-Yahr E.
63. Cullen TS. Adenomyoma of the uterus. Filadelfia: WB Saunders; Endometrioma en cicatriz post cesárea. Rev Obstet Ginecol Venez.
1908. 1981;41:45-49.
64. Sampson JA. Endometriosis following salpingectomy. Am J

194
77. Pinzón A, Gutiérrez O, Gómez J, Cruz A. Endometriosis en cicatriz endometriosis. Am J Reprod Inmunol. 2003;49:285-296.
de cesárea. Rev Obstet Ginecol Venez. 1986;46:202-203. 89. Berkkanoglu M, Arici A. Immunology and endome-triosis. Am
78. Jacobson VC. The autotransplantation of endometrial tissue in the J Reprod Immunol- 2003;50:48-59.
rabbit. Arch Surg. 1922;5:281. 90. Mathur S, Perers MR, Williamson HO. Autoimmunity to
79. Markee JE. Morphological basis for menstrual bleeding. Bull NY endometrium and ovary in endometriosis. Clin Exp Immunology.
Acad. 1948;18:159. 1982;50:259.
80. Brenner RM. Subcutaneous endometrial grafts in Rhesus monkeys 91. Mathur SP. Autoinmunity in endometriosis. Relevance to infertility.
as a model of endometriosis (Abstracts 16). Presented at the 43th Am J Reprod Immunol. 2000;44:89-95.
Annual Meeting of AFS, Reno, Nevada, 1987. 92. Jimbo J. Evidence for monoclonal expansion of epithelial cells in
81. Brosens IA, Koninckx PR. A study of plasma progesterone, estradiol ovarian endometrial cysts. Am J Pathol. 1997;150:1173-1178.
17 b, prolactin and LH levels, and of luteal phase appearance of the 93. Song M, Murphy A, Parthasarathy S. Potential role of glycodelin in
ovaries in patients with endometriosis and infertility. Br J Obstet regeneration of endometrium and the development of endometriosis.
Gynaecol. 1978;85:246. Presented at the VII World Congress on Endometriosis (OC 41),
82. Schenken RS. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: San Diego, California, 2002.
Luteinized unruptured follicles, luteal phase defects, pelvic 94. Scott RB, Wharton LR Jr. The effect of estrone and progesterone
adhesions and spontaneous abortions. Fertil Steril. 1984;41:122. on the growth of experimental endometriosis in Rhesus monkeys.
83. Weed JC, Arquembourg PC. Endometriosis: Can it produce an Am J Obstet Gynecol. 1957;74:852.
autoimmune response resulting in infertility? Clin Obstet Gynecol. 95. DiZerega GS, Barber DL, Hodgen GD. Endometriosis: Role of
1980;23:885. ovarian steroids in irritation, maintenance and supression. Fertil
84. Dmowski WP, Steele RW, Baker GF. Deficient cellular immunity Steril. 1980;33:649.
in endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 1981;141:377. 96. Kitawaki J, Noguchi T, Amatsu T, et al. Expression of aromatase
85. Badawy SZA, Cuenca V, Stitzel A, et al. Autoimmune phenomena cytochrome P450 protein and messenger ribonuclease acid in
in infertile patients with endometriosis. Obstet Gynecol. human endometriode and adenomyotic tissues but not in normal
1984;63:271. endometrium. Biol Reprod. 1997;57:514-519.
86. Olive D, Weinberg JB, Haney AF. Peritoneal macrophages 97. Zeitoun KM, Bulum SE. Aromatase: A key molecule in the
and infertility. The association between cell number and pelvic pathophysiology of endometriosis and a therapeutic target. Fertil
pathology. Fertil Steril 1985;44:772. Steril. 1999;72:961-969.
87. Oosterlynk DJ. Women with endometriosis show a defect in natural 98. Reddy SY, Philipps RP. Activation of CD40/CD40L system in
killer activity resulting in a decreased cytotoxicity to autologus endometriotic fibroblasts is a mechanism for chronic inflammation,
endometrium. Fertil Steril. 1991;56:41. Presented at the VII World Congress on Endometriosis (O C 4)
88. Ming-Yih N, Hong-Nerng HO. The role of cytokines in San Diego California, 2002.

195
99. Cramer DW. Epidemiology of endometriosis. En: Wilson EA, 113. Foster DC. Pleural and parenchymal pulmonary endometriosis.
editor. Endometriosis. New York: Alan R Liss; 1987.p.5-22. Obstet Gynecol. 1981;58:552.
100. Stratton P, Winkel CA, Sinaii et al. Location, color, size and volume 114. Schwayder TA. Umbilical nodule and abdominal pain. Arch
may predict endometriosis in lesions resected by surgery. Fertil Dermatol. 1987;123:105-106.
Steril. 2002;78:743-749. 115. Clausen I, Nielson K. Endometriosis of the groin. Int J Gynecol
101. Bergquist A, Jeppson S, Kullander S, et al. Human uterine Obstet. 1987;25:467-471.
endometrium and endometriotic tissue transplanted into nude mice. 116. Brenner C, Wolgemuth S. Scar endometriosis. Surg Gynecol
Am J Pathol. 1985;121: 1024-1039. Obstet. 1990;170:538-540.
102. Rock JA, Markham SM. Extrapelvic endometriosis. En: Wilson EA, 117. Wolf G, Singh K. Cesarean scar endometriosis. A review. Obstet
editor. Endometriosis. New York: Alan R Liss; 1987.p.185. Gynecol Surv. 1989;44:89-95.
103. Sinder C. Splenoendometriosis. Am J Obstet Gynecol. 118. Agüero O. Publicaciones Obstétrico-ginecológicas-perinatológicas
1965;92:6. venezolanas. Vol I y II (1828-1990). Caracas: Editorial Ateproca;
104. Markham S, Carpenter SE, Rock JA. Extrapelvic endometriosis. 1993.
Obstet Gynecol Clin North Am. 1989;16:163-219. 119. Aure C, Sanabria J, Acosta C. Endometriosis intestinal. Rev Venez
105. Masson JC. Present conceptions of endometriosis and its treatment. Cir. 1979;32(2):33-35.
Trans West Surg Assoc. 1945;53:35. 120. Castro D, López G, Mendoza J, et al. Endometriosis en ileon
106. Weed J, Ray J. Endometriosis of the bowel. Obstet Gynecol. terminal. GEN. 1996;50:248-252.
1987;69:727-730. 121. Rachadell JJ, Caños-Pozo J, Negri C, et al. Reporte de un caso
107. Coronado C. Surgical treatment of symptomatic colorectal de perforación intestinal proximal a un área de endometriosis en
endometriosis. Fertil Steril. 1990;53:411-416. colon. GEN. 1998;52:261-264.
108. Stahl C, Grimes E. Endometriosis of the small bowel. Case report 122. Malaret H. Consideraciones sobre un caso de endometriosis del
and review of the literature. Obstet Gynecol Surv. 1987;42:131- sigmoide tratado quirúrgicamente. Bol Soc Venez Cir. 1955;9:337-
136. 346.
109. Shook T, Nyberg L. Endometriosis of the urinary tract. Urology. 123. Guzmán Fajardo F, Martínez de Ríos E, Balda B, et al. Endometriosis
1988;31:1-6. dentro de una hernia inguinal. Med Priv. 1986;2:11-13.
110. Rosembeck J, Himmelstrup B. Ureteral obstruction caused by 124. Mejías L, Bellorín GG, Lozano EE, et al. Endometriosis extrapélvica
endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 1988;67:411-412. de localización inguinal. Reporte de un caso. Rev Venez Cir.
111. Lucero S. Ureteric obstruction secondary to endometriosis. Br J 2001;61:193-198.
Urol. 1988;61:201-204. 125. Kresh AS. Laparoscopy in 100 women with chronic pelvic pain.
112. Karpel JP. Pulmonary endometriosis. Lung. 1985;163:151. Obstet Gynecol. 1984;64:672.
126. Guzick DS. Clinical epidemiology of endometriosis and infertility.

196
Obstet Gynecol Clin North Am. 1989;16:43. 140. Wild RA, Shivers CA. Antiendometrial antibodies in patient with
127. Ranney B. Endometriosis II. Emergency operations due to endometriosis. Am J Reprod Immunol. 1985;8:84-86.
hemoperitoneum. Obstet Gynecol. 1970;36:437. 141. Dheenadayah K, Mak F, Gordds S, et al. Aromatase P450 messenger
128. Randall CL, Hall DW. Clinical considerations of bening ovarian RNA expression in eutopic endometrium is not a specific marker
cystomas. Obstet Gynecol. 1951;62:806. for pelvic endometriosis. Fertil Steril. 2002;78:825.
129. Coleman BG. Endometriosis: Clinical and ultrasonic correlation. 142. Bedaiwy MA, Falcone T, Goldberg M, et al. Prediction of
Am J Radiol. 1977;132:747. endometriosis with serum and peritoneal fluid markers: A
prospective controlled trial. VII World Congress on Endometriosis
130. Jain KA. Prospective evaluation of adnexal masses with endovaginal
OC 13, San Diego, California, 2002.
gray-scale and duplex and color Doppler US: Correlation with
pathologic findings. Radiology. 1994;191:63-67. 143. Jansen RPS, Russell D. Non pigmented endometriosis; Clinical,
laparoscopic and pathologic definition. Am J Obstet Gynecol.
131. Nishimura K. Endometrial cysts of the ovary: MR imaging.
1986;155:1154-1159.
Radiology. 1987;162:315-318.
144. Donnez J, Squifflet J, Casanas-Roux F, et al. Typical and subme
132. Sugimura K. Pelvic endometriosis detection and diagnosis with
atypical vesions in endometriosis. Obstet Gynecol WB Saunders
chemical shift MR imaging. Radiology. 1993;188:435-438.
Co. 2003; 30(1).
133. Frederic G, Katia G, Emmanuel R, et al. Evaluation of rectal
145. Martin DC, editor. Laparoscopic appearance of endometriosis. 2ª
endometriosis by magnetic resonance imaging. VII World Congress
edición, color atlas. Memphis: Resurge Press; 1990.
on Endometriosis OC 15, San Diego, California, 2002.
146. Koninckyx PR, Meuleman C, Deymeyerl S, et al. Suggestive
134. Mark AS. Adenomyosis and leiomyoma, differential diagnosis
evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease whereas
with MR imaging. Am J Radiology. 1987;163:527-529.
deeply infitrating endometriosis is associated with pelvic pain.
135. Takahashi K, Okada M, Okada A, et al. Diagnosis of pelvic Fertil Steril. 1991;55:759-765.
endometriosis by RMI using “fat saturation” technique. Fertil
147. Redwine DB. The distribution of endometriosis in the pelvis by
Steril. 1994;82:973-977.
age groups and fertility. Fertil Steril. 1987;47:173-175.
136. Bast RG. Reactivity of a monoclonal antibody with human ovarian
148. Stripling MC, Martin DC, van der Zwaag R, et al. Subtle apperance
carcinoma. J Clin Invest. 1981;68:1331-1337.
of pelvic endometriosis. Fertil Steril. 1988;49:427-431.
137. Barbieri RL. CA 125 in patients with endometriosis. Fertil Steril.
149. Martin DC, Hubert GD, van der Zwaag R, et al. Laparoscopic
1986;45:767-769.
apperance of peritoneal endometriosis. Fertil Steril. 1989;51:63-
138. Patton PE. CA 125 levels in endometriosis. Fertil Steril. 67.
1986:45:770.
150. Demco LA. Laparoscopic spectral analysis of endometriosis.
139. Harada T, Kubota T, Aso T. Usefullness of Ca 19-9 versus CA 125 Abstract 40 Global Congress Gynecol Endoscopy 31st Annual
for the diagnosis of endometriosis. Fertil Steril. 2002;78:733. Meeting AAGL, Miami, November 2002.

197
151. Jenkins S, et al. Endometriosis: Pathogenetic implications of the 1966;28:427.
anatomic distribution. Obstet Gynecol. 1986;67:335-338. 164. Ranney B. Endometriosis III: Complete operations. Am J Obstet
152. Brosens IA, Putteman PJ. Double-optic laparoscopy salpingoscopy, Gynecol. 1971;109:113-117.
ovarian cystoscopy and endovarian surgery with argon laser. 165. Acosta AA, Buttram VC, Besh PK, et al. A proposed classification
Balliere’s Clin Obstet Gynecol. 1989;3:595-608. of endometriosis. Obstet Gynecol. 1973;42:21.
153. Ikeda F, Bernardini MA, Vanni D, et al. A comparison of 166. Ingersoll FM. Selection of medical or surgical treatment of
microlaparoscopy under sedation, under general anesthesia and endometriosis. Fertil Steril. 1977;20:849.
conventional laparoscopy for diagnosis and treatment of pelvic
167. Kistner RW. Suggested classification for endometriosis.
endometriosis in early stages. VII World Congress on Endometriosis
Relationship to infertility. Fertil Steril. 1977;28:1008.
OC 61, San Diego, California 2002.
168. Buttram VC. An expanded classification of endometriosis. Fertil
154. Gordts S. Transvaginal hydrolaparoscopy as an outpatient procedure
Steril. 1979;32:635.
for infertility investigation. Human Reproduction. 1988;13:99-
103. 169. Cohen MR. Laparoscopy in the management of endometriosis. J
Reprod Med. 1979;33:81.
155. Campos R. Diagnostic accuracy of transvaginal hydrolaparoscopy
in infertility. Fertil Steril. 1999; 71:1157-1160. 170. American Fertility Society: Classification of endometriosis. Fertil
Steril. 1979;33:81.
156. Meyr E. Theory of biological classification. Nature.
1968;220:545. 171. Hasson HM. Classification of endometriosis (Letter to the editor).
Fertil Steril. 1981;35:368-369.
157. Sampson JA. The development of the implantation theory for
the origin of peritoneal endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 172. American Fertility Society. Revised AFS classification of
1940;40:549. endometriosis. Fertil Steril. 1985;43:351-352.
158. Wicks MI, Larson CP. Histological criteria for evaluating 173. American Society for reproductive medicine classification of
endometriosis. Northwest Med J. 1949; 48:611. endometriosis. Fertil Steril. 1997.
159. Huffman JW. External endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 174. Brosens IA. Evolution of the revised classification of endometriosis.
1951;62:1243. Fertil Steril. 1985;44:714-716.
160. Sturgis SH, Call BJ. Endometriosis peritoneii. Relationship of 175. Marcoux S, Maheux R, Beirube S. Laparoscopic surgery in
pain to functional activity. Am J Obstet Gynecol. 1954;68:1421. infertile women with minimal or mild endometriosis. The
Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med.
161. Norwood GE. Sterility and fertility in women with pelvic
1997;337:217-222.
endometriosis. Clin Obstet Gynecol. 1960;3:456.
176. Nezhat C, Nezhat FR. Safe laser endoscopic excision or vaporization
162. Riva HL. Fruther experience with norethynodrel treatment of
of peritoneal endometriosis. Fertil Steril. 1990;52:149.
endometriosis. Obstet Gynecol. 1962;19:111.
177. Cook AS, Rock JA. The role of laparoscopy in the treatment of
163. Beecham CT. Classification of endometriosis. Obstet Gynecol

198
endometriosis. Fertil Steril. 1991;55:663-680. 189. Schmidt EJ. New perspectives in hormonal therapy for
178. Interceed (TC7) Adhesion barrier study group Prevention of post endometriosis. En: Genazzani AR, et al, editores. Advances
surgical adhesions by interceed (TC7) an absorvable adhesion in gynecological endocrinology. Vol 2 Carnform: Parthenon
barrier; a prospective randomized multicenter clinical study. Fertil Publishing; 1988.p.139-148.
Steril. 1989;51:933-938. 190. Moghisi KS, Boyle CR. Management of endometriosis with oral
179. Rogers SF, Jacobs WM. Infertility and endometriosis. Conservative medroxiprogesterone acetate. Obstet Gynecol. 1976;47:265-
surgical approach. Fertil Steril. 1968;19:529-536. 267.
180. Rodríguez Armas O. Tesis Doctoral. Métodos de exploración de 191. Barbieri RL. Hormone treatment of endometriosis: The estrogen
la endometriosis 1970. Universidad Central de Venezuela. threshold hypothesis. Am J Obstet Gynecol. 1992;166:740-745.
181. Schweppe KW, Ring D. Peritoneal defects and development of 192. Domínguez Gallegos A. Tratamiento de la endome-triosis. Rev
endometriosis in relation to the timing of endoscopic surgery during Obstet Ginecol Venez. 1957;17:365.
the menstrual cycle. Fertil Steril. 2002;78:763. 193. Scott RB, Warthon LR. The effect of testosterone on experimental
182. Ruggi J, Crossier HG. En: Ruggi J, Crossier HS, editores. endometriosis in Rhesus monkeys. Am J Obstet Gynecol.
Gynecology. St Louis: CV Mosby; 1915. 1959;78:1020.
183. Doyle JB. Paracervical uterine denervation by transection of 194. Pincus G. The control of fertility. New York, NY. Academic
the cervical plexus for the relief of dysmenorrhea. Am J Obstet Press, 1965.
Gynecol. 1955;70:11. 195. Kistner RW. The use of newer progestins in the treatment of
184. Black WT. Use of presacral sympathectomy in the treatment of endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 1958;75:264-278.
dysmenorrhea. A second look after twenty five years. Am J Obstet 196. Vessey MP, Villard-Macintosli L, Painter R. Epidemiology of
Gynecol. 1964;89:16. endometriosis in women attending family planning clinics. Br
185. Tjaden B. The efficacy of presacral neurectomy for the relief of Med J. 1993;306:182-184.
midline dysmenorrhea. Obstet Gynecol. 1990;76:89. 197. Vercellini P, Aimi G, Danazza S et al. A levonogestrel-relasing
186. Schenken SR, Malinak RL. Reoperation after initial treatment of intrauterine system for the treatment of dysmenorrhea associated
endometriosis with conservative surgery. Am J Obstet Gynecol. with endometriosis: A pilot study. Fertil Steril. 1999;72:505-
1978;131:416. 508.
187. Wheeler JH, Malinak RL. Recurrent endometriosis: 198. Sakiz E, Aradian-Boulanger G. R2323 – an original contraceptive
Incidence, management and prognosis. Am J Obstet Gynecol. compound. En: Hormonal Steroids Proceedings of the Third
1983;146:247. International Congress. Excepta Medica Nº 219:865-871.
188. Henderson AF. A retrospective study of estrogen replacement 199. Coutinho EM. Treatment of endometriosis with Gestrinone (R2323)
therapy following hysterectomy for treatment of endometriosis. a synthetic antiestrogen, antiprogesterone. Am J Obstet Gynecol-
En: Shaw RE, editor. Parthenon; 1989.p.131. 1982;144:895-898.

199
200. Coutinho EH, Da Silva AR, Carrera CMV, Silvin J. Long term DR, Willensen WNP, editores. Gonadotropin down-regulation in
contraception with a single implant of the progestin ST-1435. Fertil gynecological practice. New York: Alan R Liss; 1986.p.189.
Steril. 1981;36:737-740. 211. Franssen AM. Effect of LH-RH agonist therapy in the treatment
201. Ylanen K, Laatikainen T, Lahteenmäki P, Moo-young AJ. Subdermal of endometriosis (Ductch experience). En: Rolland R, Chadda
progestin implant (Nestorone-R) in the treatment of endometriosis: DR, Willensen WNP, editores. Gonadotropin doen-regulation in
Clinical response to various doses. Acta Obstet Gynecol Scand. gynecological practice. New York: Alan R Liss; 1986.p.201.
2003;82:167-172. 212. Jelley RY, Magill L. Effect of LH-RH agonist therapy in the treatment
202. Telimaa S. Placebo-controlled comparison of danazol and high- of endometriosis (English experience En: Rolland R, Chadda
dose medroxiprogesterone acetate in the treatment of endometriosis. DR, Willensen WNP, editores. Gonadotropin down-regulation in
Gynecol Endocrinol. 1987;1:13-23. gynecological practice. New York: Alan R Liss; 1986.p.227.
203. Greenblatt RB. Clinical studies with an antigona-dotropin, danazol. 213. Minaguchi H. Effect of LH-RH agonist therapy in the treatment
Fertil Steril. 1971;22:102. of endometriosis (Japanese experience). En: Rolland R, Chadda
204. Dmowski WP, Cohen MR. Treatment of endometriosis with an DR, Willensen WNP, editores. Gonadotropin down-regulation in
antigonadotropin, danazol. Obstet Gynecol. 1975;46:147. gynecological practice. New York: Alan R Liss; 1986.p.211.
205. Schally AV, Arimura A, Baba Y, et al. Isolation and properties of 214. Yee B. Effect of LH-RH agonist therapy in the treatment of
the FSH and LH-releasing hormone. Biochem Biophysics Res endometriosis (Southern California experience). En: Rolland
Commun. 1971;43:393-399. R, Chadda DR, Willensen WNP, editores. Gonadotropin down-
regulation in gynecological practice. New York: Alan R Liss;
206. Meldrum DR, Chang RJ, Lu J, et al. Medical oophorectomy
1986.p.175.
using a long-acting GnRH agonist: A possible new approach to the
treatment of endometriosis. J Clin Endocrinol Metab. 1982;54:1081- 215. Matta WH, Shaw RW. A comparative study between buserelin
1083. and danazol in the treatment of endometriosis. Br J Clin Pract.
1986;41:69-73
207. Lessey BA. Medical management of endometriosis and infertility.
Fertil Steril. 2000;73:1089-1096. 216. Vercellini P, Trespidi L, Colombo A, Vendova N, et al. A
gonadotropin-releasing hormone agonist vs a low dose oral
208. Lemay A. Comparison of GnRH analogues to conventional
contraceptive for pelvic pain associated with endometriosis. Fertil
therapy in endometriosis. En: International Simposium on GnRH
Steril. 1993;60:75-79.
Analogues. Geneva 1988, Abstract 020.
217. Matta WH, Shaw RW, Hesp R, Evans R. Reversible trabecular bone
209. Hardt W. Erste Engenbnisse beider behandling der endometriose
density loss following induced hypoestrogenism with the GnRH
mit dem LH-RH-analoguen Buserelin. Geburtshilfe Fraunheilkd.
analogue Buserelin in premenopausal women. Clin Endocrinol.
1986;46:483.
1988;29:45-54.
210. Cinkel V. Effect of LH-RH agonist therapy in the treatment of
218. Kiessel L, Schweppe KW, Sillen M, et al. Should add-back therapy
endometriosis (German experience). En: Rolland R, Chadda
for endometriosis be deferred for optimal results? Br J Obstet

200
Gynaecol. 1999;103:15-17.
219. Finkelstein JS, Klibans A, Arnold AL, et al. Prevention of estrogen
deficiency-related bone loss with human parathyroid hormone.
JAMA. 1998;28:1067-1073.
220. Hornstein MA, Surrey ES, Weisber G CW, et al. Leuprolide
acetate depot and hormonal add-back therapy in endometriosis.
A 12 month study. Obstet Gynecol. 1998;91:16-24.
221. Acien P, Quesada F, Campos A, et al. Use of intraperitoneal interferon
alpha 2 b therapy after conservative surgery for endometriosis
and postoperative medical treatment with depot gonadotropin-
releasing hormone analogue: A randomized trial. Fertil Steril.
2002;78:705.
222. Takayama K, Zeitoun K, Gunby RT, et al. Immunology of
endometriosis. Fertil Steril. 2001;75:1-10.
223. Kettel LM, Murphy AA, Morante AJ, et al. Treament of
endometriosis with the antiprogesterone mifepristone. Fertil Steril.
1996;65:23-28.
224. Nothwick WB, Curry TE, Vernon MW. Immu-nomodulation of
rat endometriosis implant growth and protein reduction. Am J
Reprod Immunol. 1994;31:151-162.
225. Vignalli M, Infantino M, Matrone R, et al. Endometriosis: Novel
etiopathogenic concepts and clinical perspectives. Fertil Steril.
2002;78:665-678.
226. Magtibay DM, Heppell J, Leslie KO. Endometriosis-associated
invasive carcinoma involving the rectum in a postmenopausal
female. Dis Colon Rectum. 2001;44: 1530-1533.
227. Buttram VC. Treatment of endometriosis with danazol: Report of
a 6 year prospective study. Fertil Steril. 1985;43:353.
228. Mettler L, Semm K. 3-step therapy of genital endometriosis in cases
of human infertility with lynestrenol danazol or gestrinone. En:
Raynava JP, et al, editores. Medical management of endometriosis.
New York: Raven Press; 1984.p.233-247.

201
Cortesía de

También podría gustarte