A.

Caso sanitario

El 25 de octubre se obtiene cultivo positivo para Serratia marcescens en la secreción de herida

operatoria en una paciente con implante mamario bilateral, al quinto día post operatorio, con diagnóstico
clínico de infección de sitio quirúrgico. Al día siguiente se obtuvo un segundo cultivo positivo para S.
marcescens en hemocultivo de un paciente sometido a neurocirugía 9 días antes, que presentó filtración
de LCR por la herida quirúrgica, la cual se resuturó, y evolucionó con fiebre.

La tasa de infección del sitio operatorio (ISO) por implante mamario en la institución había sido 0 x 100
cirugías en los últimos 3 años y el Nº de cultivos positivos a S. marcescens por semana en los últimos 20
meses había sido de 0.3. Ante esta situación, se dio inicio inmediatamente a una investigación
epidemiológica.

1. ¿Cuál es su consideración inicial respecto a estos datos? ¿Se puede considerar un brote? ¿Por
qué?

Se puede considerar con los datos iniciales que se puede estar en presencia de un brote por
Serratia marcescens , ya que los cultivos positivos fueron en el ámbito intrahospitalario, Un
brote se define como un aumento excepcional o inesperado del número de casos de una infección
nosocomial conocida o del surgimiento de casos de una nueva infección, en este caso, la tasa de
infección del sitio operatorio previo al cultivo positivo era de 0x100 cirugías en los últimos 3
años, y el N° de cultivos positivos pasó de 0.3 en los últimos 20 meses, a 2 en los últimos 2 días.

2. ¿Cuáles son los propósitos de realizar la investigación epidemiológica?

 Identificación de un brote: La pronta identificación de un brote es importante para limitar

la transmisión a los pacientes por medio de los trabajadores de salud o de material
contaminado. Cualquier problema que se avecine puede ser identificado en un principio
por el personal de enfermería, los médicos, los microbiólogos o cualquier otro trabajador
de salud o por un programa de vigilancia de infecciones nosocomiales.
 Investigación de un brote
 Planificación de la investigación epidemiológica en el brote
 Definición de casos
 Describir el brote
 Establecer medidas de control y seguimiento

3. ¿Cuáles son las características clínicas epidemiológicas de las infecciones causadas por Serratia
marcescens?

Clínicamente, las bacteremias por S. marcescens se presentan con mayor frecuencia en pacientes
con enfermedades de base como diabetes, neoplasias e insuficiencia renal crónica, pacientes que
recientemente tuvieron cirugía, ya sea plástica, neuroquirúrgica y en los pacientes
politraumatizados

Las principales puertas de entrada de este microorganismo son la urinaria, respiratoria y vascular.
La mortalidad asociada a este agente oscila entre 25 y 32%
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En una primera etapa se incluyó en el estudio todo cultivo positivo a S. marcescens obtenido en el
laboratorio de microbiología durante el mes previo al caso índice. Posteriormente, y de acuerdo al
análisis de registros y categorización según evolución clínica, se ajustó la definición de caso a ISO o SIC
con cultivo positivo a S. marcescens, cuya cirugía, instalación de catéter o curación de catéter hubiera
ocurrido entre el 25 de septiembre y 7 de noviembre de ese año, (tomando en cuenta como fechas un
mes previo a la detección del caso índice, hasta el día en
que se detectó el producto y lote contaminado y se retirara de circulación).

Se definieron tres categorías de pacientes:

• Infectado: Aquellos pacientes con cultivo positivo a S. marcescens, que presentó repercusión
clínica (parámetros inflamatorios alterados) y que requirió antimicrobianos y/o reintervención
quirúrgica en el caso de ISO o retiro de catéter por ese cultivo, en caso de ISC.
• Colonizado: Aquellos pacientes con cultivo positivo a S. marcescens, que no presentaron
repercusión clínica ni alteración de parámetros inflamatorios en relación al cultivo, y que no
requirieron terapia antimicrobiana.
• Pseudo-bacteriemia: Aquellos pacientes que presentaron hemocultivo positivo a S. marcescens
sin repercusión clínica y no requirieron tratamiento antimicrobiano por este microorganismo.

El estudio epidemiológico se puede sistematizar en diferentes etapas:

 Debido a que se encontró numerosos casos con cultivo positivo de ingreso a Clínica Las Condes,
se consultó con otros centros la existencia de situación similar, con el fin de descartar que se
estuviera en presencia de un brote comunitario.
 Dado que hubo cultivos positivos sin repercusión clínica, se decidió hacer estudio de clonalidad,
enviando las dos cepas de los casos índice, dos de pseudo-bacteriemia y una de caso catalogado
como colonizado, al Laboratorio de Microbiología de la Pontificia Universidad Católica de Chile
(PUC), para estudio mediante electroforesis de campo pulsado (EFCP).
 Se buscó factores comunes entre los pacientes con cultivo positivo: pabellón, médico tratante,
personal de salud involucrado en atención del paciente, procedimientos invasores, etc. Y se realizó
entrevistas al personal involucrado en los procedimientos invasores, toma de muestras de pacientes
con cultivos positivos, con el fin de detectar posibles quiebres en la técnica de preparación de piel
y/o punción.

Una vez descartados los quiebres en los procedimientos, el único factor común detectado fue el uso de
antiséptico en la preparación de piel (clorhexidina acuosa tinturada, al 2%) para cirugía, toma de
hemocultivos y curación de catéter, así como el uso de esponjas con clorhexidina (4%), por lo que se
decidió cultivar muestras de los lotes en uso de este antiséptico en la institución, así como de las
esponjas. Cabe destacar que debido a normativa interna que exige uso único de estos insumos, sólo se
recuperó frascos cerrados en su envase original en cada servicio involucrado.

4. Una vez detectada la fuente de S. marcescens que acciones se incluirían en el plan de control del
brote:

Los fines son:

• Controlar el brote en curso mediante la interrupción de la cadena de transmisión.

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• Prevenir la futura incidencia de brotes similares.

La selección de medidas de control se determina por los resultados del análisis inicial en consulta
con profesionales idóneos (especialistas en control de infecciones, epidemiólogos, médicos,
microbiólogos y personal de enfermería).

El brote contó con episodios de pseudo-bacteriemia, colonización, ISO e infección de sitio de

inserción de diferentes tipos de catéteres, debido a que se usa clorhexidina acuosa en la preparación
de la piel para obtener hemocultivos, además de la preparación pre-operatoria de la piel y curación
de SIC y heridas. Si bien el uso de clorhexidina acuosa en la toma de hemocultivos no es la práctica
habitual, este hecho permitió relacionar los casos y asociarlos a la fuente detectada.

En este brote, las principales acciones a tomar para el control, son tratar a los pacientes que
aparecieron positivos al cultivo por S. marcescens la mayoría requirieron reintervención, ya fuese
para retiro de implante o aseo quirúrgico, y todos recibieron antimicrobianos.

Asimismo, se concluye en base al estudio epidemiológico y microbiológico que, tanto las ISO, ISC,
las colonizaciones como las pseudo-bacteriemias, fueron producidas por la cepa encontrada en el
lote de clorhexidina contaminado. Finalmente, el análisis precoz y alto grado de sospecha frente a la
aparición de casos no habituales permitió descubrir de forma rápida, el origen del brote, con el
consiguiente retiro del producto contaminado desde nuestra institución y luego en el país, evitando
así la producción de nuevas infecciones.

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