Protocolo Sistema Vigilancia Iaas Version 2

HOSPITAL SANTA ISABEL DE LEBU
AREA
GCL3.2
" SISTEMA DE VIGILANCIA DE

LAS IAAS"
N
VERSIN
2
FECHA
MODIFICACIN
JUNIO 2014
SISTEMA DE VIGILANCIA DE LAS IAAS

Hospital Santa Isabel de Lebu
Responsable Modificacin
Revis
Aprob
Nombre
Bernardita Ramrez Camao
Ignacio Gericke Zuiga
Rodrigo Monslvez Fuentes
Cargo
Enfermera encargada IAAS
Mdico IAAS
Mdico Director
Firma
Resolucin N:

Dr. Octavio Orellana Fuentes 54- Fono 41 - 2724500Fax 41- 2519750 www.hospitaldelebu.cl
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LAS IAAS"
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FECHA
MODIFICACIN
JUNIO 2014
NDICE
Pgina
Materia
Introduccin
Objetivo General
Objetivos Especficos
Alcance
Dirigido a
Definiciones
Procedimiento
IAAS Vigiladas
Indicadores
Plan de sociabilizacin
Actualizaciones
Anexos

03
03
04
04
04
05
07
09
11
28
29
30
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LAS IAAS"
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MODIFICACIN
JUNIO 2014
1.-Introduccin
Las infecciones intrahospitalarias (IIH) o como ya son conocidas las infecciones
asociadas a la atencin de salud (IAAS), son definidas como: Todo proceso infeccioso
general o localizado, producido como consecuencia de la permanencia o concurrencia a
un centro de salud y que se manifiesta durante la misma o despus del egreso y que no
estaba incubndose al momento del ingreso o consulta.
Dentro de algunas caractersticas podemos encontrar que estn relacionadas con
las
prcticas
del
equipo
de
salud,
presentan
un
aumento
en
la
morbilidad,
potencialmente en mortalidad y elevan los costos de atencin, por lo que son un

problema de salud pblica del pas y son un muy buen indicador de la calidad de
atencin.
Es por lo anterior que el sistema de vigilancia permite una observacin y estudio
de
eventos o condiciones que incrementan o disminuyen el riesgo de ocurrencia de
ellas, mediante visita y revisin directa de procedimientos,
registros de enfermera y
ficha clnica, el cumplimiento de normas de prevencin de IAAS en todos los

procedimientos invasivos que se realicen en diferentes unidades clnicas, para velar por
la seguridad del paciente y prevenir riesgos de IAAS.
2.-Objetivo General
Generar acciones para la prevencin y control de las infecciones que se producen por
prcticas derivadas de la atencin de salud.
3.-Objetivos Especficos
Conocer la morbilidad y mortalidad de las IAAS y sus tendencias.

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MODIFICACIN
JUNIO 2014
Conocer los factores de riesgo de las IAAS.
Detectar brotes epidmicos de las IAAS.
Aportar informacin para tomar medidas de prevencin y control de las IAAS.
Aportar informacin para investigaciones epidemiolgicas.
Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control realizadas.
4.-Alcance
Todos los Servicios Clnicos y de Apoyo clnico del Hospital de Lebu.
5.-Dirigido a:
Servicio de Obstetricia
Servicio de Medicina
Servicio de Pediatra y Unidad de recin nacido
Servicio de Odontologa
Laboratorio Clnico ( Sensibilidad Antimicrobiana)
6.-DEFINICIONES
Vigilancia
seguimiento
de
activa
selectiva:
Se
refiere
al
registro
algunas infecciones asociadas a procedimientos
invasivos de carcter obligatoria exigidos por el MINSAL y otras

infecciones optativas asociadas a procedimiento invasivos elegidos por
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MODIFICACIN
JUNIO 2014
el comit de IAAS de acuerdo a condiciones particulares de la

Institucin.
Infeccin: Se considera infeccin a la reaccin adversa
localizada, producida por la presencia de microorganismos o sus
toxinas.
El
evidencia,
diagnstico
es
un
clnico
criterio
por
aceptable
el mdico tratante, sin otra

siempre
que
se
encuentre
registrado en la historia clnica del paciente.

Infecciones asociadas a la atencin de salud (IAAS): Son las
que se presentan durante la permanencia o concurrencia a un centro
asistencial; aquellas que se manifiestan despus del egreso del
paciente, producidas como consecuencia de la hospitalizacin y las
infecciones tardas asociadas a implantes, sean los microorganismos
causantes de procedencia endgena o exgena.
Tambin se consideran IAAS adquiridas como consecuencia del
pasaje por el canal del parto.
No se consideran intrahospitalarias:
Complicaciones de otra infeccin presente o en incubacin al
ingreso, a no ser que existan evidencias clnicas o de laboratorio de

que se trata de una nueva infeccin.
Infecciones
transplacentariamente
del
ni
recin
las
nacido
infecciones
adquiridas
ocurridas
como
consecuencia de infeccin ovular presente al ingreso de la madre, en

que la infeccin del recin nacido se manifiesta dentro de las primeras
48 horas despus del parto.
Colonizaciones: definidas
como
la
sola
presencia

de
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MODIFICACIN
JUNIO 2014
microorganismos en piel, mucosas, heridas abiertas, excreciones o

secreciones sin evidencia que produzcan algn tipo de reaccin
adversa en el husped.
Infeccin del torrente sanguneo (ITS): El paciente tiene al
menos uno de los siguientes sntomas o signos: fiebre mayor a 38C,
escalofros, hipotensin, hipotermia, taquicardia o bradicardia y un
patgeno aislado en dos o ms hemocultivos
a
una
infeccin
en
otra
que
no
se
relaciona
localizacin. Corresponde a
Hemocultivos positivos en pacientes con CVC.

Endometritis Puerperal: El paciente tiene al menos dos de los
siguientes signos o sntomas: fiebre mayor a 38C, sensibilidad uterina,
secrecin uterina purulenta o de mal olor.
Infeccin
Respiratoria
Baja: C u a d r o
infeccioso
respiratorio
que ocurre a las 48 horas posteriores al ingreso y no se est incubando al

momento de la admisin, con: Presencia de signos clnicos de fiebre, tos,
coriza y secreciones bronquiales, acompaados de crepito, estertores y/o
imgenes patolgicas a la radiografa de trax.
Herida operatoria limpias Herida quirrgica no infectada en
la que no se encuentra inflamacin y en la que no se penetra el tracto
respiratorio,
digestivo,
genital
urinario.
Corresponde
pacientes
operados de Colecistectoma laparoscopa, Colecistectoma abierta y

hernia.
Infeccin de herida operatoria en pacientes con heridas limpias
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(IHO):
Corresponde
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MODIFICACIN
JUNIO 2014
pacientes
operados
de
Colecistectoma
laparoscpica, colecistectoma abierta y hernia.

Infeccin intestinal en pacientes Lactantes: Corresponde al total de
pacientes Lactantes hospitalizados que presentan diarreas.
7.-Procedimiento
a) Norma
Establecer un sistema de vigilancia de IAAS, que conduzca a acciones de control
y prevencin de estas
b) Indicaciones de Procedimiento
Todo paciente que se someta a procedimientos invasivos.
c) Desarrollo del Procedimiento
Visitas a los servicios clnicos, con periodicidad (una vez por semana en servicio de
Medicina, Pediatra y Maternidad), observando procedimientos invasivos, verificando
registros (ficha clnica, hoja enfermera),
y exmenes de laboratorio de los
pacientes.
Coordinacin con Laboratorio, con el fin de obtener los resultados de sensibilidad

oportunamente.
Registrar en formulario los pacientes con procedimientos invasivos
y hacer
seguimiento de ellos en el tiempo.
Calcular
las
tasas
emitir
informe
Direccin
Jefes
de
Servicios
trimestralmente.
d) Mtodo de Evaluacin de Aplicacin de la Norma

Los procedimientos invasivos en seguimiento de carcter obligatorios,
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MODIFICACIN
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se evaluarn por medio de indicadores.
8.- Responsabilidad
Supervisor de rea Clnica
Vigilancia
activa selectiva de indicadores en Servicio de Medicina,
Pediatra y Maternidad.
Enfermera IAAS,
Vigilancia activa selectiva de indicadores en servicios Medicina, Pediatra y
Maternidad.
Recolectar toda la informacin, llevar clculo de tasas y realizar informes

pertinentes.
9.- IAAS VIGILADAS

En el Hospital de Lebu se realizar una vigilancia activa selectiva, focalizada
los pacientes con los siguientes procedimientos:
en
Endometritis puerperal
En parto vaginal
En cesrea sin trabajo de parto
En cesrea con trabajo de parto
Infeccin herida operatoria
En cesrea
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FECHA
MODIFICACIN
JUNIO 2014
Infecciones intestinales en lactantes y neonatos

Infeccin intestinal en lactantes
Infeccin intestinal en neonatos
Infecciones respiratorias agudas virales en lactantes
Infeccin respiratoria aguda viral en lactantes
Infeccin del torrente sanguneo
Pacientes adultos inmunodeprimidos
Pacientes con catter umbilical
Pacientes peditricos inmunodeprimidos
Infecciones urinarias
Infeccin urinaria en pacientes con catter urinario permanente

en medicina (ITU/CUP).
Infeccin urinaria en pacientes con catter urinario permanente

en ciruga (ITU/CUP).
Letalidad por ITS en neonatologa
Reacciones adversas en odontologa
Exodoncia del tercer molar
Exodoncia distinta del tercer molar

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FECHA
MODIFICACIN
JUNIO 2014
Salud del personal
Indicador:
Denominacin
del Indicador
N de funcionarios con accidentes cortopunzantes
Miembros del equipo que se diagnostican con TBC
Endometritis puerperal en pacientes con parto vaginal

Endometritis puerperal en
pacientes con parto vaginal
Responsable
Enfermera de
IAAS
Objetivo
Evitar riesgos de IAAS derivadas de los procedimientos relacionados con

endometritis en mujeres con parto vaginal
Descripcin
Evaluar mediante vigilancia activa selectiva y comparar tasas de Infecciones

asociadas a endometritis puerperal en parto vaginal con lmites de tolerancia
emitidos por MINSAL
Excepciones
Frmula
No hay
N de endometritis puerperal en parto vaginal
N total pacientes con parto vaginal
X 100

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FECHA
MODIFICACIN
JUNIO 2014
Umbral
0 0.78x100
Valores de
Anlisis
Fuente de
Datos
Niveles de
Aplicacin
Planillas de vigilancia
Frecuencia
Servicio de Maternidad
Usuarios
Excelente: 0 0,78 x100

Aceptable:0,79-1.0 x100
Deficiente: Mas de 1.0 x100
Mensual
Direccin
Of. Calidad
Jefe Servicio de Maternidad
Indicador: Endometritis puerperal en cesrea con trabajo de parto

Denominacin Endometritis puerperal en cesrea
del Indicador
con trabajo de parto
Responsable
Supervisora de
IAAS
Objetivo

endometritis puerperal en cesrea con trabajo de parto
Descripcin

asociadas
a endometritis en cesrea con trabajo de parto con lmites de
tolerancia emitidos por MINSAL
Excepciones
Frmula
Umbral
Fuente de
Datos
No hay
N de endometritis puerperal en cesrea con trabajo de parto
X 100
N total de pacientes cesrea con trabajo de parto
0 0.72 x100
Valores de
Anlisis
Aceptable:0,73 -0,83 x100
Deficiente: Mas de 0,83 x100
Frecuencia
Mensual

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Niveles de
Aplicacin
AREA
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FECHA
MODIFICACIN
JUNIO 2014
Usuarios
Jefe Servicio maternidad

Direccin
Of. Calidad
Indicador: Endometritis puerperal en cesrea sin trabajo de parto

Denominacin Endometritis puerperal en cesrea
del Indicador
sin trabajo de parto
Responsable
Supervisora de
IIH
Objetivo

endometritis en mujeres con cesrea sin trabajo de parto
Descripcin

asociadas
a endometritis en cesrea sin trabajo de parto con lmites de
tolerancia emitidos por MINSAL
Excepciones
Frmula
Umbral
Fuente de
Datos
Niveles de
Aplicacin
No hay
N de endometritis puerperal en cesrea sin trabajo de parto
X 100
N total de pacientes cesrea sin trabajo de parto
0 0.72 x100
Valores de
Anlisis
Aceptable:0,73 -0,83 x100
Deficiente: Mas de 0,83 x100
Frecuencia
Mensual
Usuarios
Jefe Servicio maternidad

Direccin
Of. Calidad

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FECHA
MODIFICACIN
JUNIO 2014
Indicador: Infeccin de herida operatoria en Cesrea

Denominacin
del Indicador
Infeccin de herida operatoria en

Cesrea (IHO)
Responsable
Enfermera de
IAAS
Objetivo
Evitar riesgos de IAAS de manejo de heridas post operatorias

limpias en Cesrea
Descripcin
Excepciones
Frmula
Umbral
Fuente de
Datos
Niveles de
Aplicacin
en heridas
asociadas a Cesrea, con lmites de tolerancia emitidos por MINSAL

No hay
N de IHOp en Cesreas
X 100
N total de pacientes partos con Cesreas
1.23 x100
Valores de
Excelente: 0 -1.23 x100
Anlisis
Aceptable: 1.24- 1.60x100
Deficiente: Ms de 1.60 x100
Frecuencia
Mensual
Servicio de Maternidad.
Usuarios
Jefes de Servicios clnicos

Direccin
Of. Calidad
Indicador: Infeccin gastrointestinal en Lactantes

Denominacin
del Indicador
Infeccin intestinal en pacientes

Lactantes
Responsable
Enfermera IAAS

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FECHA
MODIFICACIN
JUNIO 2014
Objetivo
Evitar riesgos de infecciones intestinales derivadas de los procedimientos

relacionados con la atencin de pacientes lactantes
Descripcin
Evaluar mediante vigilancia activa selectiva el riesgo de infecciones

intestinales en Lactantes
Excepciones
No hay
Frmula
N de infecciones gastrointestinales en lactantes hospitalizados X 100
N total de pacientes Lactantes hospitalizados
Umbral
Fuente de
Datos
Niveles de
Aplicacin
0 1,58
Valores de
Anlisis
Excelente: 0 1,58
Aceptable:1,59- 3,2
Deficiente: Ms de 3,2
Frecuencia
Mensual
Servicio de Pediatra
Usuarios
Jefe Servicio Pediatra

Direccin
Of. Calidad
Indicador: Infeccin gastrointestinal en neonatos

Denominacin
del Indicador
Infeccin intestinal en pacientes

neonatos
Responsable
Enfermera IAAS
Objetivo
Evitar riesgos de infecciones intestinales derivadas de los procedimientos

relacionados con la atencin de pacientes neonatos
Descripcin

intestinales en neonatos
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Excepciones
AREA
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LAS IAAS"
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FECHA
MODIFICACIN
JUNIO 2014
No hay
Frmula
N de infecciones gastrointestinales en neonatos hospitalizados X 100
N total de pacientes neonatos hospitalizados
Umbral
0 1,58
Valores de
Anlisis
Excelente: 0 1,58
Aceptable:1,59- 3,2
Deficiente: Ms de 3,2
Fuente de
Datos
Niveles de
Aplicacin
Frecuencia
Mensual
Usuarios
Jefe Servicio Pediatra

Direccin
Of. Calidad
Indicador: Infeccin Respiratoria Agudas Virales en Lactantes

Denominacin
del Indicador
Infeccin respiratoria virales

agudas en pacientes Lactantes
Responsable
Enfermera IAAS
Objetivo
Evitar riesgos de Infecciones Respiratorias derivadas de los procedimientos

relacionados con la atencin de pacientes lactantes
Descripcin

respiratorias virales en Lactantes
Excepciones
No hay
Frmula
N de Infecciones respiratorias agudas virales en lactantes hospitalizados X 100
N total de pacientes lactantes hospitalizados

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Umbral
Fuente de
Datos
Niveles de
Aplicacin
AREA
GCL3.2

LAS IAAS"
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VERSIN
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FECHA
MODIFICACIN
JUNIO 2014
0X100
Valores de
Anlisis
Excelente: 0x100
Deficiente: Mas de 0x100
Frecuencia
Mensual
Usuarios

Direccin
Of. Calidad
Indicador: Vigilancia ITS en pacientes adultos inmunodeprimidos

Denominacin
del Indicador
Vigilancia ITS en pacientes

adultos inmunodeprimidos
Responsable
Enfermera IAAS
Objetivo
Evitar riesgos de ITS en pacientes adultos inmunodeprimidos
Descripcin
Evaluar mediante vigilancia activa selectiva el riesgo de ITS en pacientes

adultos inmunodeprimidos
Excepciones
No hay
Frmula
N de ITS en pacientes adultos inmunodeprimidos X 100
N de pacientes inmunodeprimidos adultos
Umbral
0X100
Valores de
Anlisis
Excelente: 0x100
Fuente de
Datos
Frecuencia
Mensual

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Niveles de
Aplicacin
AREA
GCL3.2

LAS IAAS"
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FECHA
MODIFICACIN
JUNIO 2014
Servicio de Medicina
Usuarios

Direccin
Of. Calidad
Indicador: Vigilancia ITS en pacientes con catter umbilical

Denominacin
del Indicador
Vigilancia ITS en pacientes con

catter umbilical
Responsable
Enfermera IAAS
Objetivo
Evitar riesgos de ITS en pacientes con catter umbilical
Descripcin

con catter umbilical
Excepciones
No hay
Frmula
N de ITS en pacientes con catter umbilical X 100
N de pacientes con catter umbilical
Umbral
Fuente de
Datos
Niveles de
Aplicacin
0X100
Valores de
Anlisis
Excelente: 0x100
Frecuencia
Mensual
Usuarios

Direccin
Of. Calidad

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AREA
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LAS IAAS"
N
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FECHA
MODIFICACIN
JUNIO 2014
Indicador:
Vigilancia
inmunodeprimidos
Denominacin
del Indicador
ITS
en
Vigilancia ITS en pacientes

peditricos inmunodeprimidos
pacientes
Responsable
peditricos
Enfermera IAAS
Objetivo
Evitar riesgos de ITS en pacientes peditricos inmunodeprimidos
Descripcin

peditricos inmunodeprimidos
Excepciones
No hay
Frmula
N de ITS en pacientes peditricos inmunodeprimidos X 100
N de pacientes inmunodeprimidos en pediatra
Umbral
Fuente de
Datos
Niveles de
Aplicacin
0X100
Valores de
Anlisis
Excelente: 0x100
Frecuencia
Mensual
Usuarios

Direccin
Of. Calidad

Pgina 18 de 33
Indicador:
AREA
GCL3.2

LAS IAAS"
N
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FECHA
MODIFICACIN
JUNIO 2014
catter
urinario
Infeccin urinaria en pacientes

permanente en ciruga (ITU)
Denominacin
del Indicador
con
Objetivo
Infeccin urinaria en pacientes Responsable

Enfermera IAAS
con catter urinario
permanente en ciruga (ITU)
Evitar riesgos de IAAS derivadas del manejo y uso inadecuado de los CUP
Descripcin
Evaluar mediante vigilancia activa selectiva
y comparar tasas de ITU
asociado a CUP en pacientes ciruga con lmites permitidos por MINSAL
Excepciones
Frmula
No hay
N de ITU en pacientes CUP en ciruga
N de pacientes con CUP en ciruga
Umbral
Indicador:
100
Valores de
Anlisis
Excelente: 0 3,6 x 100

Aceptable: 3,7 - 7,3 x 100
Deficiente: Ms de 7,3 x100
Frecuencia
mensual
Servicio Medicoquirrgico
Usuarios
Jefes de Servicios Clnicos

Direccin
Of. Calidad
0 - 3,6 x 100
Fuente de
Datos
Niveles de
Aplicacin
Infeccin urinaria en pacientes

permanente en medicina (ITU)
con
catter

urinario
Pgina 19 de 33
Denominacin
del Indicador
AREA
GCL3.2

LAS IAAS"
N
VERSIN
2
FECHA
MODIFICACIN
JUNIO 2014
Objetivo
Infeccin urinaria en pacientes Responsable

Enfermera IAAS
con catter urinario
permanente en medicina (ITU)
Evitar riesgos de IAAS derivadas del manejo y uso inadecuado de los CUP
Descripcin
y comparar tasas de ITU
asociado a CUP en pacientes medicina con lmites permitidos por MINSAL
Excepciones
Frmula
No hay
N de ITU en pacientes CUP en medicina
N de pacientes con CUP en medicina
Umbral
100
Valores de
Anlisis
Excelente: 0 3,6 x 100

Aceptable: 3,7 - 7,3 x 100
Deficiente: Ms de 7,3 x100
Frecuencia
mensual
Servicio Medicoquirrgico
Usuarios

Direccin
Of. Calidad
0 - 3,6 x 100
Fuente de
Datos
Niveles de
Aplicacin
Indicador: Vigilancia Letalidad por ITS en neonatologa

Denominacin
del Indicador
Objetivo
Vigilancia Letalidad por ITS en

Responsable
Enfermera IAAS
neonatologa
Evitar riesgos de ITS en neonatologa evitando la letalidad

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Descripcin
AREA
GCL3.2

LAS IAAS"
N
VERSIN
2
FECHA
MODIFICACIN
JUNIO 2014
Evaluar mediante vigilancia activa letalidad por ITS en neonatologa
comparar tasas MINSAL
Excepciones
Frmula
No hay
N de neonatos con ITS X 100
N de pacientes fallecidos neonatos con ITS
Umbral
Valores de
Anlisis
Excelente: 0 x 100
Deficiente: Ms de 0 x100
Frecuencia
mensual
Servicio Pediatra
Usuarios

Direccin
Of. Calidad
0x100
Fuente de
Datos
Niveles de
Aplicacin
Indicador: Reaccin adversa en odontologa extraccin tercer molar

Denominacin
del Indicador
Reacciones adversas
en
odontologa en la extraccin
al tercer molar
Responsable
Enfermera IAAS
Objetivo
Evitar
reacciones
adversas
extraccin del tercer molar.
Descripcin
Evaluar mediante vigilancia activa las reacciones adversas tales como;
en
odontologa
asociadas
la
hemorragia, alveolitis, edema, trismus, flegmn, alvolo seco, absceso,

parestesia.
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Excepciones
AREA
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LAS IAAS"
N
VERSIN
2
FECHA
MODIFICACIN
JUNIO 2014
No hay
Frmula
N de reacciones adversas relac.3 molar X 1000
N de extracciones tercer molar
Umbral
0X1000
Valores de
Anlisis
Excelente: 0x1000
Fuente de
Datos
Niveles de
Aplicacin
Frecuencia
Mensual
Usuarios
Jefe Servicio Dental

Direccin
Of. Calidad
Indicador: Reaccin adversa en odontologa

Denominacin
del Indicador
Reacciones adversas
en
odontologa en la extraccin
Distinta al tercer molar
Responsable
Enfermera IAAS
Objetivo
Evitar
reacciones
adversas
en
extraccin distinta del tercer molar.
Descripcin
Evaluar mediante vigilancia activa las reacciones adversas tales como;
odontologa
asociadas
la
hemorragia, alveolitis, edema, trismus, flegmn, alvolo seco, absceso,

parestesia.
Excepciones
No hay
Frmula
N de reacciones adversas distintas al 3 molar X 1000
N de extracciones tercer molar

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Umbral
Fuente de
Datos
Niveles de
Aplicacin
AREA
GCL3.2

LAS IAAS"
N
VERSIN
2
FECHA
MODIFICACIN
JUNIO 2014
0X1000
Valores de
Anlisis
Excelente: 0x1000
Frecuencia
Mensual
Usuarios
Jefe Servicio Dental

Direccin
Of. Calidad
Indicador: N de funcionarios con accidentes corto punzantes, durante la

instalacin de fleboclisis en S.CLINICOS (Salud del personal )
Denominacin
del Indicador
N de funcionarios infectados por pinchazos

durante la instalacin de fleboclisis en el
Servicio Clnicos (Salud del personal)
Responsable
Enfermera IAAS
Objetivo
Evitar riesgos de IAAS transmitidas por sangre durante los procedimientos de instalacin de
fleboclisis , en pacientes adultos de Servicios Clnicos
Descripcin
y comparar tasas de Infecciones adquiridas por
sangre por pinchazos durante las instalaciones de fleboclisis realizadas en pacientes adultos en
Servicios Clnicos
Excepciones
No hay
Frmula
N de funcionarios que sufren accidentes cortopunzantes en Servicios Clnicos X100
N total de vas venosas instaladas en Servicios Clnicos

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Umbral
Fuente de
Datos
Niveles de
Aplicacin
AREA
GCL3.2

LAS IAAS"
N
VERSIN
2
FECHA
MODIFICACIN
JUNIO 2014
0x100
Valores de
Anlisis
Excelente: 0x100
Frecuencia
Mensual
Todos los Servicios

Clnicos.
Usuarios

Of. Calidad
Indicador: N de miembros del equipo de salud que se diagnostican con

TBC
Denominacin
del Indicador
N de funcionarios infectados
con TBC en relacin a atencin
en paciente infectado (Salud del
personal)
Responsable
Objetivo
Evitar riesgos de IAAS (TBC)

pacientes infectados con TBC
Descripcin

adquiridas
Enfermera IAAS
en el personal en relacin a atencin de
y detectar Infecciones
de TBC en funcionarios que brinden atencin a pacientes con
esta patologa.
Excepciones
Frmula
Umbral
No hay
N de TBC del personal que atiende pacientes con TBC X 1000
N total de personal que desarrolla labores clnicas
0x1000
Valores de
Anlisis
Excelente: 0x1000

Pgina 24 de 33
Fuente de
Datos
Niveles de
Aplicacin
AREA
GCL3.2

LAS IAAS"
N
VERSIN
2
FECHA
MODIFICACIN
JUNIO 2014
Notificaciones ENO
Frecuencia
Mensual
Todos los Servicios

Clnicos.
Usuarios

Direccin
Of. Calidad
PLAN DE SOCIABILIZACIN
9.1 Difusin y Capacitacin

Se aplicar un programa de capacitacin que permita presentar y
aplicar la norma para el sistema de vigilancia de las IAAS, inicindose con la
fase de difusin y capacitacin con el objetivo de introducir su aplicacin en
todas las unidades involucradas, para luego comenzar con la induccin del
protocolo.
Este plan de capacitacin estar a cargo de la encargada de
Infecciones Asociadas a atencin en salud, apoyado y asesorado por el
comit de IAAS, y la Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente del
Establecimiento.
9.2 Induccin personal.
En la induccin se presentara la documentacin del sistema de
vigilancia
sus respectivos indicadores, los cuales debern reflejar los
registros de cada una de las reas a vigilar y con la finalidad de instruir al

personal nuevo en los procesos.

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N
VERSIN
2
FECHA
MODIFICACIN
JUNIO 2014
ACTUALIZACIONES DEL PROTOCOLO
La vigencia del presente Protocolo corresponder al perodo de 3 aos,

sin perjuicio de ello, ser el responsable del indicador en conjunto con sus
pares clnicos el encargado de realizar modificaciones, si producto de la
dinmica de las operaciones o de nuevas formas de trabajo implementadas,
el
documento
requiere
de
una
actualizacin.
Para
ese
efecto,
las
modificaciones propuestas debern ser remitidas a la Oficina de Calidad

para revisin y publicacin.
El
proceso
de
actualizacin
del
Protocolo
debe
ser
registrado
en documento que especifique los respectivos cambios, segn se especifica

en el anexo
Bibliografa:
- TAPIA, Carmen, Sistema de Vigilancia de las IIH Instituto Nacional
del Cncer, 2009.
-
MINSAL,
Indicadores
de
referencia
nacional
de
Infecciones
Asociadas a la Atencin en Salud- IAAS vigentes desde Mayo 2012. Ref.

Circular N2 del 10 Abril de 2012.-

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ANEXO 1: Hoja Enfermera Registro Vigilancia IAAS.

Fecha ________________
INFORMACION
N total
Total de pacientes hospitalizados

Total de pacientes con Infeccin Herida Operatoria (IHO)
Cesrea_ _____________________
Total
Total infecciones gastrointestinales en Lactantes
lactantes
Total infecciones respiratorias agudas en Lactantes

Medicina
Total de pacientes con ITU asociadas a CUP( 24 hrs y +) segn dgn
Total de pacientes con Aislamiento
Areo
Contacto
_______________________________

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Firma Responsable.

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ANEXO 2: VIGILANCIA SERVICIO CLINICO MATERNIDAD

MES DE VIGILANCIA:
RUT
PACIENTE
H CLINICA
PARTO
VAGINAL
CESAREA
C/TRABAJO DE
PARTO
CESAREA
S/TRABAJO DE
PARTO
FECHA
PARTO
HORA PARTO
ENDOMETRIT
IS SI/NO
INF HO SI/NO

FECHA
END O
INF
PATOGE
NO
OBSERVACIO
NES
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JUNIO 2014
ANEXO 3: VIGILANCIA SERVICIO ODONTOLOGA

MES DE VIGILANCIA:
TOTAL EXODONCIAS TERCER

MOLAR
TOTAL REACCIONES ADVERSAS
HEMORRAGIA
ALVEOLITIS
EDEMA
TRISMUS
FLEGMN
ALVEOLO SECO
ABSCESO
PARESTESIA
TOTAL EXODONCIAS
DISTINTAS TERCER MOLAR
TOTAL REACCIONES ADVERSAS
HEMORRAGIA
ALVEOLITIS
EDEMA
TRISMUS
FLEGMN
ALVEOLO SECO
ABSCESO
PARESTESIA

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MODIFICACIN
JUNIO 2014
ANEXO 4: VIGILANCIA SERVICIO MEDICINA

MES DE VIGILANCIA:
RUT
PACIENTE
ANEXO 5:
H
CLINICA
FECHA
INSTALACIN
CUP
FECHA
RETIRO CUP
FECHA
INGRESO
FECHA
EGRESO
OBSERVACIONES
TOMA CONOCIMIENTO DEL DOCUMENTO

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NOMBRE
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MODIFICACIN
JUNIO 2014
FECHA
FIRMA
ANEXO 6: FORMULARIO REGISTRO DE MODIFICACIONES.

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FECHA
MODIFICACIN
JUNIO 2014
MODIFICACIONES
FECHA
ANEXO 7: TARJETA NOTIFICACIN IAAS

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" SISTEMA DE VIGILANCIA DE

SISTEMA DE VIGILANCIA DE LAS IAAS

Bernardita Ramrez Camao

Ignacio Gericke Zuiga

Rodrigo Monslvez Fuentes

Enfermera encargada IAAS

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" SISTEMA DE VIGILANCIA DE

HOSPITAL SANTA ISABEL DE LEBU

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" SISTEMA DE VIGILANCIA DE

potencialmente en mortalidad y elevan los costos de atencin, por lo que son un

eventos o condiciones que incrementan o disminuyen el riesgo de ocurrencia de

ellas, mediante visita y revisin directa de procedimientos,

ficha clnica, el cumplimiento de normas de prevencin de IAAS en todos los

Conocer la morbilidad y mortalidad de las IAAS y sus tendencias.

HOSPITAL SANTA ISABEL DE LEBU

" SISTEMA DE VIGILANCIA DE

Conocer los factores de riesgo de las IAAS.

Detectar brotes epidmicos de las IAAS.

Aportar informacin para tomar medidas de prevencin y control de las IAAS.

Aportar informacin para investigaciones epidemiolgicas.

Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control realizadas.

Servicio de Pediatra y Unidad de recin nacido

Laboratorio Clnico ( Sensibilidad Antimicrobiana)

algunas infecciones asociadas a procedimientos

invasivos de carcter obligatoria exigidos por el MINSAL y otras

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" SISTEMA DE VIGILANCIA DE

el comit de IAAS de acuerdo a condiciones particulares de la

el mdico tratante, sin otra

registrado en la historia clnica del paciente.

Complicaciones de otra infeccin presente o en incubacin al

ingreso, a no ser que existan evidencias clnicas o de laboratorio de

consecuencia de infeccin ovular presente al ingreso de la madre, en

HOSPITAL SANTA ISABEL DE LEBU

HOSPITAL SANTA ISABEL DE LEBU

" SISTEMA DE VIGILANCIA DE

microorganismos en piel, mucosas, heridas abiertas, excreciones o

Hemocultivos positivos en pacientes con CVC.

que ocurre a las 48 horas posteriores al ingreso y no se est incubando al

operados de Colecistectoma laparoscopa, Colecistectoma abierta y

HOSPITAL SANTA ISABEL DE LEBU

" SISTEMA DE VIGILANCIA DE

laparoscpica, colecistectoma abierta y hernia.

y exmenes de laboratorio de los

Coordinacin con Laboratorio, con el fin de obtener los resultados de sensibilidad

Registrar en formulario los pacientes con procedimientos invasivos

seguimiento de ellos en el tiempo.

d) Mtodo de Evaluacin de Aplicacin de la Norma

HOSPITAL SANTA ISABEL DE LEBU

" SISTEMA DE VIGILANCIA DE

se evaluarn por medio de indicadores.

activa selectiva de indicadores en Servicio de Medicina,

Recolectar toda la informacin, llevar clculo de tasas y realizar informes

9.- IAAS VIGILADAS

HOSPITAL SANTA ISABEL DE LEBU

" SISTEMA DE VIGILANCIA DE

Infecciones intestinales en lactantes y neonatos

Infeccin urinaria en pacientes con catter urinario permanente

Infeccin urinaria en pacientes con catter urinario permanente

Exodoncia del tercer molar