CENTRO UNIVERSITARIO TECNOLÓGICO

ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA PARA ADULTOS

I. DATOS GENERALES

Nombre: EXP. #:

Sexo: F M

Estado civil:

Lugar de Nacimiento:

Fecha de Nacimiento:

Ocupación:

Escolaridad:

Dirección Actual:

Teléfono:

Religión:

Informante(s):

Fecha de Entrevista:

Entrevistador:

II. MOTIVO DE LA ENTREVISTA (síntoma principal)

1
 CENTRO UNIVERSITARIO TECNOLÓGICO

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

IV. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

2
 CENTRO UNIVERSITARIO TECNOLÓGICO

V. FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES

A. Apetito

B. Sed

C. Sueño

D. Defecación

E. Micción

VI. ANTECEDENTES PERSONALES

1. Circunstancias de la gestación. Condición de la madre durante el embarazo, nacimiento a
término, parto normal. Condición del niño al nacer. Alimentado con pecho o biberón.
Dificultad de Alimentación y sueño etc.

2. Desarrollo Neuropsicológico: edad de darse vuelta, sentarse, pararse, caminar, hablar,

control de esfínteres etc.

3. Síntomas Psicológicos en la niñez, terrores nocturnos, sonambulismo, berrinches,

enuresis, Encopresis, onicofagia, chuparse el dedo, tartamudez, dislalia manerismos.

4. Salud durante su vida, infecciones, dolores de cabeza, convulsiones, traumatismo,

operaciones.

3
 CENTRO UNIVERSITARIO TECNOLÓGICO

5. Desarrollo Social, introvertido, extrovertido, tipo de juego con otros niños, seguidor, líder
inquisitivo.

6. Escolaridad, edad de inicio y fin, grados alcanzados, ritmo de progreso, habilidades, tipo
de calificaciones, preferencias y rechazo de materias, relación con los compañeros,
reprobaciones etc.

7. Ocupaciones: Edad de empezar a trabajar, trabajos desempeñados, mayor sueldo

devengado, satisfacción en el trabajo, situación económica actual, ambiciones, metas etc.

8. Historia Menstrual (mujeres), Menarquía, inflamación al respecto, reacción al primer ciclo

menstrual, trastornos menstruales, síntomas climatéricos.

4
 CENTRO UNIVERSITARIO TECNOLÓGICO

9. Inclinaciones y Prácticas Sexuales: Información Sexual, como se adquirió, actividades

masturbadoras, edad de inicio, frecuencia, sentimiento de culpa, fantasías sexuales, tipo
de fantasías, prácticas homosexuales, frecuencia, papel desempeñado en la relación,
experiencias heterosexuales( además del matrimonio).

10. Vida marital/noviazgo

Nombre de la pareja: ___________________________Edad: _________________

Tiempo junto: ________________________ Escolaridad: _____________________

Ocupación: ___________________________ Lugar de Trabajo: _______________

Duración del Noviazgo: _________________________________________________

¿Cómo fue la relación?

¿Cómo define su relación ahora?

Describa la personalidad de su pareja:

¿Cómo es su actividad sexual?

¿Hubo relaciones sexuales prematrimoniales?

Uso de anticonceptivos sí ( ) no ( ) explique:

¿Tiene o ha tenido relaciones extramaritales (infidelidades)?

5
 CENTRO UNIVERSITARIO TECNOLÓGICO

¿Ha sufrido de infidelidades? Si ( ) no ( )

11. Hábitos nocivos:

Hábitos Desde cuando frecuencia cantidad

alcohol
Tabaco
marihuana
cocaína
tranquilizantes
Medicamentos auto
medicados
otros

- Nivel de Intoxicación:
- Dificultad para cesar el consumo después de iniciado sí ( ) No ( )
- Síntomas de abstinencia.
- Tratamientos recibidos.
- Nivel de Conciencia sobre el problema
- Motivación para dejarlo.

12. Problemas con la Justicia:

Ha tenido problemas con la justicia si ( ) no ( ) explique

¿Estuvo detenido? Sí ( ) No ( ) cuanto tiempo.

Cargos:

6
 CENTRO UNIVERSITARIO TECNOLÓGICO

13. Historia Médica, enfermedad, causa, tratamiento, operaciones, traumatismos, etc.

14. Enfermedades Mentales Previas, fechas, duración de sistemas, si estuvo en el hospital,

diagnóstico, tratamiento, reingreso. Etc.

15. Personalidad antes de Enfermarse (se refiere a obtener una conducta y adaptación social
del paciente antes de enfermarse, si es posible ilustrar con ejemplos)

a. Relaciones sociales (con la familia, amigos en el trabajo)

b. Afecciones, memoria, juicio crítico.

7
 CENTRO UNIVERSITARIO TECNOLÓGICO

c. Intelecto e intereses.

d. Afecto, Variaciones.

16. Carácter (Tímido, Sensitivo, suspicaz, resentido, belicoso, irritable, egocéntrico, rígido,
estricto)

17. Energía e iniciativa, patrón de trabajo.

18. Fantasías y sueños

19. Enfermedad presentes, (detalle cuidadoso y cronológico de la enfermedad, desde su

inicio hasta su admisión en el hospital)
8
 CENTRO UNIVERSITARIO TECNOLÓGICO

VII. ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: _____________________________________________ Edad: _______

Viva ( ) Muerta ( ) Causa:____________________________________________

Reacción ante la muerte: ______________________________________________

Escolaridad: ___________________ Ocupación: __________________

Lugar de Trabajo: ____________________________________________________

Actitud y Relación Con el Paciente: ______________________________________

Enfermedades que ha padecido: ________________________________________

Antecedentes Psiquiátricos: ____________________________________________

Hábitos: ____________________________________________________________

Otros: ______________________________________________________________

Padre: _____________________________________________ Edad: _______

Vivo ( ) Muerto ( ) Causa:__________________________________________

Reacción ante la muerte: _________________________________________________

Escolaridad: ___________________________ Ocupación: ______________________

Lugar de Trabajo: _______________________________________________________

Actitud y Relación Con el Paciente: _________________________________________

9
 CENTRO UNIVERSITARIO TECNOLÓGICO

Enfermedades que ha padecido: ___________________________________________

Antecedentes Psiquiátricos: _______________________________________________

Hábitos: _______________________________________________________________

Otros: _________________________________________________________________

Situación Actual De los Padres

Casados ( ) Unión Libre ( ) Separados ( ) Divorciados ( ) Nunca Vivieron Juntos ( )

Observaciones:

HERMANOS EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN RELACIÓN CON PX

Ambiente de la Casa, Relación e influencia Familiar.

Incidencia de Enfermedad (Convulsiones, malformaciones, desadaptaciones, enfermedades

mentales etc.)

Hábitos, rasgos de carácter, relaciones interpersonales de cada uno de los miembros de la

familia, situación social de la familia.

10
 CENTRO UNIVERSITARIO TECNOLÓGICO

Situación Económica de la Familia:

Quien sustenta la Familia:

Ingresos: bueno ( ) regular ( ) malo ( )

Vivienda: Propia ( ) alquiler ( ) invasión ( ) otros ( )

Material de construcción: Ladrillo ( ) madera ( ) otros ( )

Número de habitaciones:

Servicios: agua ( ) alcantarillado ( ) Luz ( ) teléfono ( ) internet ( )

VIII. MOTIVO DE CONSULTA LATENTE

IX. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

X. ENCUADRE

XI. PRONÓSTICO

11
 CENTRO UNIVERSITARIO TECNOLÓGICO

XII. RECOMENDACIONES

12