SISTEMA DE GESTION

DE GSG-R/4.5.3.1/IST
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

Informe de Investigación de Incidente 00/00/2010

Elaborado por Revisado por Aprobado por

Nombre: Nombre: Nombre: Revisión
N° de Pág. 1
Cargo: Cargo: Cargo: N° 00
Firma: Firma: Firma:

1. TIPO DE INCIDENTE
2. AREA INVOLUCRADA
3. PERSONA (S) AFECTADA (S)
4. MEDIDAS TOMADAS
5. EVIDENCIA LEVANTADA
6. PERSONAS ENTREVISTADAS

7. CAUSAS DEL INCIDENTE

N° Causa raíz del incidente

8. ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS, OPORTUNIDADES DE MEJORA PROPUESTAS

N° Acción propuesta Tipo

Investigador Firma Fecha

Control de Revisiones

Revisión Descripción del cambio Fecha

00 Fecha creación documento 00/00/2010

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