CÓDIGO: MPA-SSOMA-REG-16 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) VERSIÓN: V - 01

ÁREA / OFICINA / OBRA: JEFE / RESIDENTE / ASISTENTE / MAESTRO PROBABILIDAD / FRECUENCIA

Ra ro Prácticamente
Ha Podría que
Común imposible que
FECHA: JEFE / RESPONSABLE DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE sucedido suceder
suceda suceda

Catastrófico 1 2 4 7 11

CONSECUENCIA
SEVERIDAD /
NOMBRE DEL TRABAJO: DESCRIPCION DEL TRABAJO: 3 5 8 12 16
Fatalidad
Permanente 6 9 13 17 20
Los trabajadores que firman el presente ATS declaran haber leído y Temporal 10 14 18 21 23
entendido el trabajo que se va realizar durante el día. 15 19 22 24 25
_ Menor
Riesgo Inicial Riesgo Residual
N° Descripción pasos de la Tarea PELIGROS ASOCIADOS Riesgos A M B Medid as de Control A M B
tarea (específicos)

Firma y sello del prevencionista de SSOMA

Controlar PELIGRO, s e Iniciar medidas para
ALTO paraliza los trabajos 0 - 24 Horas MEDIO 0 - 72 Horas BAJO Este riesgo 1 Mes
ELIMINAR/REDUCIR el riesgo. puede ser
operacionales en la labor. Evaluar si la acción se puede
Riesgo intolerable, requiere tolerable.
ejecutar de manera inmediata.
controles inmediatos.

NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA

1. 9.
2. 10.
3. 11.
4. 12.
5. 13.
6. 14.
7. 15.
8. 16.

JEFE / RESIDENTE SUPERVISOR ESPECIALISTA JEFE / RESPONSABLE DE SSOMA