CODIGO: SSOMA-FOR-07-35

ANALISIS DE RIESGO POTENCIAL (ARP)

FECHA: 01/01/2019
VERSION: 02
PAGINA: 1 DE 2

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD: AREA DE TRABAJO:

SUPERVISOR RESPONSABLE: FIRMA: FECHA:

PREVENCIONISTA RESPONSABLE: FIRMA: HORA DE INICIO : HORA FINAL :

Nº Personal involucrado - Apellidos y Nombres Firma Nº Personal involucrado - Apellidos y Nombres Firma

1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

PASOS DE LA TAREA PELIGROS RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS DE CONTROL

OBSERVACIONES: Probabilidad

Consecuencia
BAJO MEDIO ALTO

LEVE 1 2 3
MODERADO 2 4 6
SEVERO 3 6 9
GOLPES CONTRA OBJETOS CAIDA ,RESBALONES O TROPEZONES ATROPELLO POR VEHICULO
ATRAPAMIENTO BAJO O ENTRE OBJETOS CONTACTO CON CORRIENTE ELECTRICA CAIDA,RESBALONES O TROPEZONES
GUIA
(PIENSA) CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA RIESGO ERGONOMICO FALTA DE VENTILACION
POSIBLE RIESGOS EXPOSICION A PRESION EXTREMA FUEGO O EXPOSICION OTRO RIESGOS IDENTIFICADOS
EXPOSICION A SUSTANCIAS QUIMICAS MOVIMIENTO INESPERADO DE VEHICULO

NOMBRE/FIRMA DEL NOMBRE/FIRMA DEL FACILITADOR DEL

USUARIO SOLICITANTE AREA (DUEÑO DE AREA)
 Comprendo que soy responsable de cumplir con lo indicado en el análisis de riesgo potencial realizado para esta actividad.

Nº Personal involucrado - Apellidos y Nombres Firma N° Personal involucrado - Apellidos y Nombres Firma
1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

SI NO
AUTORIZADOS PARA REALIZAR EL TRABAJO DE ALTO
AUTORIZADO POR :
RIESGO

Cuidado de Manos. Área de trabajo Permisos de Trabajo de Alto Riesgo EPP's EPP's E. Orden y Limpieza
Si No Si No Si No Si No Si No No
Superficies calientes Extintor Altura Casco Arnes de seguridad Pasadizos libr
Superficies filosas Botiquín Esp. Confinado Lentes de seguridad Linea de vida Tachos de bas
Superficies Punzantes Señalización Excavación Tapón de oídos Respirador Área limpia
Puntos de pellizco Delimitación Izaje Bpm Careta Herramienta
s en su lugar
puntos atrapamiento Punto de reunión Caliente Ropa de trabajo Guantes de caña larga Equipos bien
ubicados
Productos químicos Plan de trabajo en camp Guantes Mandil de cuero
Energía eléctrica IPERC Zapato de seguridad Escarpin
Examen medico Ocup.
Certificados
SUPERVISOR DE SSOMA: JESUS
Andamios Izajes de cargas Sustancias químicas Escaleras Herramientas y Equipos Emergencias
GAVINO COLLADO
Si No Si No Si No Si No Si No 954191316
Estandarizados Plan de izaje Hojas MSDS Buenos peldaños Estandarizados COORDINADOR DE OPERACIONES:
JOSE BENITES TORRES
Horizontalidad Rigger certificado Bandejas antiderrame Escalera adecuada En perfecto estado 923975248
Verticalidad Eslingas Código NFPA 714. uso de arnés Cinta de inspección
SUPERVISOR GENERAL: MERVIS
Tarjeta de operación Grilletes Kit antiderrame Escalera con inspección Adecuados CASTRO DELGADO
Check List check List Grúa Ventilación Buenos apoyos Check List 993185060
Rodapiés Extintores cercanos inclinación correcta
Herramientas atadas GERENTE GENERAL: JACQUELINE
AMAO
964301850
-Diga "esta llamada es una emergencia"
e identifíquese.
POST ASIGNACIÓN DE TAREA SEGURA -Indique el tipo de emergencia
-Indique su ubicación.
Nombres Apellidos del Responsable cierre de ARP :

Fecha y hora de cierre de ARP: Firma del Responsable:

1. ¿Alguien se lesiono o hubo daños materiales en la tarea de hoy u ocurrió un incidente no previsto? Si ………No……… (si es Si explique)

2. ¿Se reporto al area de prevencion de riesgos de Didalusa ? Si……. No …… NA……

3. ¿Hubo algún problema con la tarea asignada?

4. ¿Qué podemos hacer mañana para mejorar la tarea?

5. Otras precauciones:

"SOY RESPONSABLE DE MI SEGURIDAD Y LA DE MIS COMPAÑEROS"

 FORMATO
(ATS) ANALISIS DE TRABAJO SEGURO
Código:CHP PDRGA RV5-E2 FOR 001 Versión: 00
Fecha Aprobación: 15.07.2014 Página : 1 de 1

NOMBRE LA ACTIVIDAD: FRENTE:

INGENIER0 RESPONSABLE: FIRMA: FECHA:

CAPATAZ RESPONSABLE: FIRMA: HORA:

Nº Personal involucrado - Apellidos y Nombres Firma Nº Personal involucrado - Apellidos y Nombres Firma
1 6

2 7

3 8

4 9

5 10
RIESGO
PASOS DE LA TAREA PELIGROS RIESGOS MEDIDAS DE CONTROL
RESIDUAL

OBSERVACIONES: Probabilidad
BAJO MEDIO ALTO

Consecuencia
LEVE 1 2 3
MODERADO 2 4 6
SEVERO 3 6 9