FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA

ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

TEMA

HISTORIA CLÍNICA OBTÉTRICA: ANAMNESIS

PRESENTADO POR:

Tesen Revolledo, Dayanne Lizeth

ASIGNATURA:

SEMIOLOGIA OBTETRICA

DOCENTE:

MARIA ROXANA CUETO GUTIERREZ

LIMA – PERÚ

2022
 Historia Clínica
Perinatal

Sus datos dentro del

Fue creado en un sistema informático Nuevo modelo de la
centro latinoamericano son el banco más Objetivos historia clínica
de perinatología valioso que tiene un perinatal
equipo de salud

Contiene datos
Conocer la población referentes a
prestataria y sus acontecimientos
características Constituida por 4
obstétricos y del RN páginas
Evaluar los resultados en periodo neonatal
de atención inmediato.
Reconocer problemas Los componentes
prioritarios neotales o maternos
Realizar finalizan al egreso.
investigaciones Tiene casillas
epidemiológicas amarillas y rojas que
indican riesgo.
 Antecedentes obtétricos,
Fin de gestación anterior

Se debe explicar la historia natural de la

Filiación y Antecedentes
enfermedad, recuperación física, psíquica y social,
antecedentes familiares
se explicará diagnóstico prenatal.
Nuevo modelo de la Historia Clínica Perinatal

Anamnesis: Enfermedades médicas que

edad materna, coinciden con la gestación
grado de Antecedentes personales
aumenta la morbimortalidad
institución materna y perinatal
(importante
conocer Peso (El peso es de preferencia 3 meses antes de la gestación,
porque puede se mide en cada control prenatal y utilizar balanzas de pesas) y
Se presenta la saber como talla (se mide en el 1er control)
1er página cabecera cuidarse),
estado civil y 15 años o primer contacto con el
ocupación Vacunación con el
establecimiento (tt1, ninguna protección) 8
(permite toxoide tetánico en
semanas de tt1(tt2, 6 meses protegido) 6
conocer a que mujer en edad fértil
meses de tt2 (tt3, toda la vida)
riesgo será
expuesta) y Tipo de sangre (se realiza en la primera atención
dos secciones: prenatal junto al factor Rh) y consumo de tabaco

Datos basales Fecha de última menstruación (Se anota el primer día de la última
del embarazo menstruación, si no se conoce o se duda se tomará en cuenta el
resultado de la ecografía), se halla FPP con regla de naegele

Hospitalización (registrar si se necesito hospitalizaión por otra causa

que no sea el parto) y emergencia (Registrar atención, fecha y
diagnóstico, no incluye trabajo de parto)

Serología Luteica (descarte de sífilis) y

Hemoglobina (descarte de anemia)

Exámenes (físicos y de laboratorio)

 Nuevo modelo de la
Historia Clínica Perinatal

2da página 3era página 4ta página

Espacios para Listado de Parto o Recién Puerperio Un listado Egresos y Indicacio Epicrisis Un listado
el resgistro de Patologías las aborto nacido de las reingresos nes de con los
CPN y maternas principales patologías alta códigos de
Horas y
casillero para CIE 10, con patologías El estado, Sexo, días, relacionad las
colocar fechas y en una hora de signos signos as al indicacione
Hora, Con firma del
indicaciones diagnóstico gestación, ingreso, vitales, vitales, recién s
diagnóstico, responsable principales
importantes. parto y signos grupo involución nacido
signos de parto
puerperio. vitales, sanguíne uterina, vitales,
medicación o, característi operatorio o
nombre de inducción y
, exámene cas de establecimie
terminación sy loquios, la
nto, medicación
Perfil biofísico fetal y la vacunas herida anticoncepti
atención operatoria con sus
(determina el bienestar vos. medicamen
fetal durante el embarazo y
observacio tos
en alto riesgo) se realiza a
las 26 ss nes

Parámetros (índice de
líquido amniótico,
movimiento fetal, tono
muscular y postura del
feto, movimientos
respiratorios fetales y
actividad cardíaca
CASO CLINICO-2015

HC 47433, paciente mujer Roxana Revolledo con 25 años, DNI 46081289,

peso habitual 65 kg y mide 1.56cm, con dirección actual en Urb el álamo mz k lt
19 con localidad en el callao, departamento lima, provincia callao y distrito
callao, su número telefónico es 940991003, correo electrónico capricornio-33-
06@hotmail.com , su ocupación es enfermera técnica, estado civil es
conviviente y el nombre de su pareja es Alexis herrera.

Actualmente se encuentra gestando y ha presentado un aborto completo,

refiere que ha sido en junio del 2012 siendo una primigesta nulípara, menciona
que su papá sufre de hipertensión arterial, pero ella no cuenta con ninguna
enfermedad.

Ha tenido solo las vacunas de hepatitis B, papiloma virus y presenta las 2 dosis
previas antitetánicas a las 20 ss y 28ss. Su grupo sanguíneo es O+, no fuma ni
consume drogas.

El primer día de su fecha de última menstruación fue el 5/8/2014, se realizó una

ecografía a las 10 semanas el 10/10/2014, no requirió ni hospitalización ni
emergencia, se le realizo la ficha de tamizaje el 23/10/2014 y no presento
violencia.

Respecto a los exámenes físicos se realizó el clínico, mamas regulares y

elásticas, pelvis ginecoide y odontología, en los exámenes de laboratorio se
realizó el de hemoglobina con 13 el 25/10/14 y 11.5 el 16/3/15, el examen de
glicemia se encuentra normal y se realizó el 16/03/15, su prueba rápida de
sífilis y VIH 1 y 2 no fueron reactivas ambas se realizaron el 23/10/14, examen
completo de orina, leucocituria y nitritos salieron negativos, los otros exámenes
no aplican y se realizó 16/3/2015 y en su examen de PAP se encontraba dentro
de lo normal se realizó 19/01/15.

Tuvo sus 9 controles prenatales que estuvo a cargo de la licenciada Valverde:

1. 23/10/14, 12 ss con 67 kg, temperatura de 37°C, presión arterial 100/70

mm/hg, pulso 82 x 1’, altura uterina 10 cm, situación, presentación y
posición es NA, F.C.F es 156 x 1’, movimiento fetal ++, proteninuria
cualitativa NSH, edema S/E, reflejo osteotendinoso ++, su examen de
 pezón es formado, si consume ácido fólico y asiste a la consejería, si
presenta plan de parto y se atendió en el centro de salud el álamo.
2. 30/10/14, 13 ss con 66 kg, temperatura de 37°C, presión arterial 100/70
mm/hg, pulso 82 x 1’, altura uterina 14 cm, situación, presentación y
posición es NA, F.C.F es 152 x 1’, movimiento fetal ++, proteninuria
cualitativa NSH, edema S/E, reflejo osteotendinoso ++, su examen de
pezón es formado, si consume ácido fólico y asiste a la consejería, si
presenta plan de parto y se atendió en el centro de salud el álamo.
3. 19/11/14, 16 ss con 66 kg, temperatura de 37°C, presión arterial 90/60
mm/hg, pulso 82 x 1’, altura uterina 15 cm, situación, presentación y
posición es NA, F.C.F es 148 x 1’, movimiento fetal ++, proteninuria
cualitativa NSH, edema S/E, reflejo osteotendinoso ++, su examen de
pezón es formado, si consume ácido fólico y asiste a la consejería, si
presenta plan de parto y se atendió en el centro de salud el álamo.
4. 27/11/14, 17 ss con 67 kg, temperatura de 37°C, presión arterial 90/60
mm/hg, pulso 82 x 1’, altura uterina 16 cm, situación, presentación y
posición es NA, F.C.F es 148 x 1’, movimiento fetal ++, proteninuria
cualitativa NSH, edema S/E, reflejo osteotendinoso ++, su examen de
pezón es formado, si consume ácido fólico y calcio y asiste a la
consejería, si presenta plan de parto y se atendió en el centro de salud
el álamo.
5. 15/12/14, 18 5/7 ss con 68 kg, temperatura de 37°C, presión arterial
100/70 mm/hg, pulso 74 x 1’, altura uterina 18 cm, situación,
presentación y posición es NA, F.C.F es 136 x 1’, movimiento fetal ++,
proteninuria cualitativa NSH, edema S/E, reflejo osteotendinoso ++, su
examen de pezón es formado, si consume hierro y ácido fólico y asiste a
la consejería, no presenta ecografía de control, si presenta plan de parto
y se atendió en el centro de salud el álamo.
6. 19/01/15, 25 ss con 70 kg 900, temperatura de 36.5°C, presión arterial
80/60 mm/hg, pulso 82 x 1’, altura uterina 23 cm, situación, presentación
y posición es NA, F.C.F es 142 x 1’, movimiento fetal ++, proteninuria
cualitativa NSH, edema S/E, reflejo osteotendinoso ++, su examen de
pezón es formado, si consume hierro y ácido fólico y asiste a la
 consejería, no presenta ecografía de control, si presenta plan de parto y
se atendió en el centro de salud el álamo.
7. 12/02/15, 28 ss con 72 kg 900, temperatura de 36.5°C, presión arterial
90/60 mm/hg, pulso 82 x 1’, altura uterina 27 cm, situación longitudinal,
presentación cefálica y posición izquierda, F.C.F es 138 x 1’, movimiento
fetal ++, proteninuria cualitativa NSH, edema S/E, reflejo osteotendinoso
++, su examen de pezón es formado, si consume hierro y ácido fólico y
asiste a la consejería, no presenta ecografía de control, si presenta plan
de parto y se atendió en el centro de salud el álamo.
8. 11/03/15, 31 ss con 73 kg 500, temperatura de 36.5°C, presión arterial
90/60 mm/hg, pulso 82 x 1’, altura uterina 30 cm, situación longitudinal,
presentación cefálica y posición izquierda, F.C.F es 134 x 1’, movimiento
fetal ++, proteninuria cualitativa NSH, edema S/E, reflejo osteotendinoso
++, su examen de pezón es formado, si consume hierro y ácido fólico y
asiste a la consejería, no presenta ecografía de control, si presenta plan
de parto y se atendió en el centro de salud el álamo.
9. 24/03/15, 34 ss con 74 kg, temperatura de 36.5°C, presión arterial
90/60 mm/hg, pulso 82 x 1’, altura uterina 30 cm, situación longitudinal,
presentación cefálica y posición izquierda, F.C.F es 142 x 1’, movimiento
fetal ++, proteninuria cualitativa NSH, edema S/E, reflejo osteotendinoso
++, su examen de pezón es formado, si consume hierro y ácido fólico y
asiste a la consejería, no presenta ecografía de control, si presenta plan
de parto y se atendió en el centro de salud el álamo.