Declaración Jurada

Señores: TELEFONICA DEL PERU S.A.A

Av. San Felipe 1144 Surquillo. Lima

Presente. -

Atención: Sres Telefonica del Perú

Referencia: Declaración Jurada de Seguridad y Salud en el Trabajo

Estimados señores:

Por medio del presente documento, nosotros, ATM TECNOCOM SRL, con RUC N°20546467989,
señalando domicilio legal en PP JJ 3de Octubre Mz G1 Lt 17, distrito de Callao, provincia de
Callao, departamento de Lima, debidamente representada por JESUS JIMENEZ ISIDRO,
identificado con DNI N° 46965518, según facultades que se encuentran inscritas en la Partida
N°11399251 del Registro de Personas Jurídicas de Lima ; encargados de ejecutar los trabajos
de TOMADEFOTOS; declaramos bajo juramento lo siguiente:

1. Que, los trabajadores designados por nuestra empresa para ejecutar los trabajos de
Toma de Fotos, su centro de trabajo, ubicado en el departamento de Lima, han sido
debidamente entrenados y capacitados en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo.

CODIGO
EMPLAZAMIENTO DISTRITO
UNICO
LI5790 OVALO_FATIMA SAN ISIDRO

2. Que, los trabajadores designados por nuestra empresa se encuentran aptos medicamente.

3. Que, hemos verificado y comprobado que el personal encargado de realizar los trabajos
asignados tiene la experiencia y los conocimientos necesarios para ejecutar las diferentes
tareas asociadas a este, incluyendo los trabajos calificados como de alto riesgo*.

4. Que, hemos comprobado que los trabajadores a los que hacemos referencia conocen y
comprenden a plenitud las normas de seguridad establecidas en la Ley N° 29783, Ley de
Seguridad y Salud en el Trabajo y su Reglamento; el Reglamento Nacional de Edificaciones
vigente (Norma G-050); los procedimientos de seguridad definidos por nuestra empresa,
definidos por Telefónica y demás normas de seguridad y salud en el trabajo vigentes.

5. Que, hemos entregado a nuestros trabajadores asignados, todo el equipamiento de

seguridad necesario en óptimas condiciones (casco, botines, sistemas anticaídas, lentes, etc.)
para realizar los trabajos de Instalación de Radioenlace en el centro de trabajo señalado en el
punto 1.
Declaración Jurada
6. Que, nuestros trabajadores han pasado el examen médico ocupacional

Correspondiente, encontrándose “aptos” para la ejecución de todos los trabajos asignados.

7. Que, nuestros trabajadores cuentan con el Seguro Complementario de Trabajo de

Riesgo (SCTR) vigente.

8. Que, nuestro personal tiene pleno conocimiento de los riesgos asociados a las tareas
asignadas, en especial de los relacionados a los trabajos de alto riesgo*.

9. Que, nuestro personal ha sido capacitado, conoce y comprende los conceptos básicos para
la identificación de peligros y evaluación de riesgos.

10. Que hemos informado, entregado, capacitado y entrenado a cada uno de los trabajadores
designados, en los procedimientos de Seguridad y Salud en el Trabajo específicos para
desarrollar las labores en su centro de trabajo, así como los respectivos protocolos de
seguridad, en especial en los relacionados a trabajos de alto riesgo*.

11. Que, nos comprometemos a supervisar y garantizar el cumplimiento de los estándares de

Seguridad y Salud en el Trabajo durante todo el tiempo que demanden los trabajos de
Instalaciones de Radioenlace por nuestro personal en su centro de trabajo, para lo cual
designaremos a un Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo cuya única y exclusiva
función será la de supervisar que las labores se lleven a cabo en estricto cumplimiento de las
normas de Seguridad y Salud en el Trabajo.

12. Que, la persona designada como Prevencionista es FREDY CRISTOBAL VILLARREAL, DNI
10787139.

13. Que, nos comprometemos a iniciar las labores (emisión del permiso de trabajo

Seguro), únicamente cuando se haya verificado la implementación de todas las medidas de

seguridad necesarias para la labor, se haya llenado la ATS con la participación de los
trabajadores asignados y se haya dado la Charla de 5 minutos respectiva.

A continuación, detallamos los datos de los trabajadores asignados:

N° Nombre del trabajador EMPRESA DNI

1 Ítalo Bianor Roque Ramos ATM TECNOCOM SRL 70214915
2 Antonio Anaya Isidro ATM TECNOCOM SRL 40590540
3 Miguel Estevan Tume Fanning ATM TECNOCOM SRL 77066983
4 Jesus Jimenez Isidro ATM TECNOCOM SRL 46965518

Ratificamos la veracidad de todo lo señalado en el presente documento, por lo tanto,

asumimos la responsabilidad que pudiera generarse como consecuencia de la inobservancia de
Declaración Jurada
las declaraciones expresadas.

Suscribimos el presente documento en la ciudad de Callao, el 02 de octubre del año 2022.

Atentamente,