DECLARACIÓN JURADA

Yo, Oscar Andrés Torres Muñoz, Apoderado(a) Legal de la empresa HARTMETALL SAC identificada con RUC N°
20392958224 y domicilio Calle Los Antares N°320 Torre B Of. 809, Santiago de Surco - Lima a, DECLARO BAJO
JURAMENTO que, considerando la coyuntura actual del Estado Emergencia, mi representada viene cumpliendo con las
medidas de seguridad e higiene necesarias para la prevención de la propagación del COVID-19 en el trabajo, como parte
de nuestra responsabilidad como empleador del personal que destacaremos a sus instalaciones y/o operaciones.
Asimismo, mediante la presente:

1. Declaramos que FERREYROS ha cumplido con remitirnos su ¨Plan para la Vigilancia, Prevención y Control del
COVID-19 en el Trabajo, respecto del cual nos comprometemos a su integral cumplimiento durante la ejecución
del servicio.
2. Adjuntamos el Anexo N° 1 que forma parte integrante de la presente declaración jurada con la relación de
trabajadores que serán destacados a sus instalaciones y/o operaciones a fin de cumplir con la prestación de
servicios requerida, declarando que los mismos que no están considerados como personal con factores de riesgo
establecido en el ítem 6.1.17.de la Resolución Ministerial N° 972-2020-MINSA. Que asimismo, tampoco serán
destacadas personal en periodo de lactancia ni en estado de gestación, de conformidad con las disposiciones
legales vigentes.
3. Que, declaramos los colaboradores que serán destacados para la ejecución del servicio han acreditado su estado
de salud mediante los exámenes médicos ocupacionales, así como a través de la ficha sintomatológica u otras
comunicaciones efectuadas al Área de Salud Ocupacional de nuestra empresa, de cuyo contenido nos hacemos
plenamente responsable.
4. Que, nuestro personal ha recibido toda la información y recomendaciones necesarias para prevenir el Coronavirus
(COVID-19) en el ámbito laboral. Asimismo, ha recibido por parte de mi representada el material sanitario y/o de
protección apropiado y suficiente para la realización de sus labores, según el nivel de riesgo de exposición.
5. Que mi representada, viene realizando el seguimiento respectivo a fin de velar por el cumplimiento por parte de
nuestros trabajadores de las medidas de higiene y seguridad establecidas en nuestro “Plan para la Vigilancia,
Prevención y Control de COVID-19 en el trabajo”, el cual se adjunta y ha sido realizado de conformidad con la
R.M. 972-2020-MINSA.

De esta manera, eximimos de responsabilidad a FERREYROS S.A., así como de cualquier consecuencia que pueda
derivarse del incumplimiento de las disposiciones establecidas en, si durante la ejecución del servicio prestado, algún
trabajador nuestro es diagnosticado con Coronavirus (COVID-19); adicionalmente, acataremos las acciones que nuestro
cliente tome en caso detecte que uno de nuestros trabajadores no cumpla con las medidas de higiene y seguridad.

Finalmente, queda establecido que FERREYROS S.A. podrá tomar las medidas de seguridad que considere pertinente,
pudiendo incluso realizar auditorías aleatorias a fin de verificar que nuestros trabajadores se han sometido a los Exámenes
Médicos Ocupacionales de ley.

Se suscribe la presente declaración a los 01 días del mes de diciembre del 2022

_______________________
OSCAR ANDRES TORRES MUÑOZ
APODERADO LEGAL
 ANEXO N° 1

PERSONAL DESTACADO PARA PRESTACIÓN DE SERVICIOS

Empresa: HARTMETALL SAC

Representante Legal: OSCAR ANDRES TORRES MUÑOZ

NIVEL DE RIESGO POR

N° Nombres y Apellidos Puesto Edad DNI PUESTO INDICADO EN
EL PLAN COVID
LUIS ENRIQUE OBLITAS TECNICO
1 35 44132213 BAJO
RAMIREZ ELECTROMECÁNICO
LUIS FERNANDO TELLO JEFE DE PROYECTOS
2 25 72225207 BAJO
ARANDA Y SERVICIOS
3

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14

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18

19

20
* El personal detallado no presenta factores de riesgo según lo establecido en el ítem 7.3.4 de la Resolución Ministerial N° 972-
2020-MINSA.