Señores:

GMC Engineering Solutions

Ca. Los Gavilanes 115 – San Isidro
Presente.-

Atención: Frank Espinoza Mendoza

Gerente de Proyectos

Referencia: Declaración Jurada de Seguridad y Salud en el Trabajo

Estimados señores:

Por medio del presente documento, nosotros, SOINTEL PERU S.A.C, con RUC
N°20600649885, señalando domicilio legal en Mz G54 Lt1 Sec 5 Bocanegra, distrito de
Callao, provincia de Callao, departamento de Lima, debidamente representada por Jorge
Luis Rivasplata Moncada, identificado con DNI N° 44294620, según facultades que se
encuentran inscritas en la Partida N°12554401 del Registro de Personas Jurídicas Libro
de Sociedades Mercantiles ; encargados de ejecutar los trabajos de Telefónica, en el
marco del contrato de locación de servicios celebrado con su empresa , declaramos bajo
juramento lo siguiente:

1. Que, los trabajadores (propios o terceros), asignados por nuestra empresa para
ejecutar los trabajos asociados al contrato de servicios, en sus instalaciones, han
sido debidamente entrenados y capacitados en materia de Seguridad y Salud en el
Trabajo.
2. Que, hemos verificado y comprobado que los trabajadores asignados (propios o
terceros) encargado de realizar los trabajos asignados tiene la experiencia y los
conocimientos necesarios para ejecutar las diferentes tareas asociadas a este,
incluyendo aquellos trabajos calificados como de alto riesgo*.
3. Que, hemos comprobado que los trabajadores asignados (propios o terceros) a los
que hacemos referencia, conocen y comprenden a plenitud las normas de seguridad
establecidas en la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y su
Reglamento; el Reglamento Nacional de Edificaciones vigente (Norma G-050); los
procedimientos de seguridad definidos por nuestra empresa, definidos por Telefónica
y demás normas de seguridad y salud en el trabajo vigentes.
4. Que, se ha entregado a los trabajadores asignados (propios o terceros), todo el
equipamiento de seguridad necesario en óptimas condiciones (casco, botines,
sistema anti caídas, lentes, etc.) para realizar los trabajos asociados al contrato de
servicios, en sus instalaciones.
5. Que, los trabajadores asignados (propios o terceros) han pasado el examen médico
ocupacional correspondiente, encontrándose “aptos” para la ejecución de todos los
trabajos asignados.

*Trabajo de alto riesgo: trabajo en altura ( a mas de 1.8 m.), trabajo eléctrico, trabajo en
caliente y trabajo en espacios confinados.
 6. Que, los trabajadores asignados (propios o terceros), cuentan con el Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) vigente.
7. Que, los trabajadores asignados (propios o terceros), tienen pleno conocimiento de
los riesgos asociados a las tareas asignadas, en especial de los relacionados a los
trabajos de alto riesgo*.
8. Que, los trabajadores (propios o terceros), ha sido capacitados, conocen y
comprenden los conceptos básicos para la identificación de peligros y evaluación de
riesgos.
9. Que hemos informado, entregado, capacitado y entrenado a cada uno de los
trabajadores asignados (propios o terceros), en los procedimientos de Seguridad y
Salud en el Trabajo específicos para desarrollar las labores en su centro de trabajo ,
así como los respectivos protocolos de seguridad, en especial en los relacionados a
trabajos de alto riesgo*.
10. Que, nos comprometemos a supervisar y garantizar el cumplimiento de los
estándares de Seguridad y Salud en el Trabajo durante todo el tiempo que
demanden los trabajos asociados al contrato de servicios por parte nuestro personal,
para lo cual designaremos a un Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo cuya
única y exclusiva función será la de supervisar que las labores se lleven a cabo en
estricto cumplimiento de las normas de Seguridad y Salud en el Trabajo.
11. Que, nos comprometemos a dar inicio a las labores (emisión del permiso de trabajo
de alto riesgo), únicamente cuando se haya verificado la implementación de todas
las medidas de seguridad necesarias para la labor, se haya llenado la ATS con la
participación de los trabajadores asignados y se haya dado la Charla de 5 minutos
respectiva y los documentos exigido por GMC Engineering Solutions con el fin de
controlar los riesgos en las operaciones.

Ratificamos la veracidad de todo lo señalado en el presente documento, por lo tanto,

asumimos la responsabilidad que pudiera generarse como consecuencia de la
inobservancia de las declaraciones expresadas.

Suscribimos el presente documento en la ciudad de Lima, el 06 de Marzo del año 2017.

Atentamente,

*Trabajo de alto riesgo: trabajo en altura ( a mas de 1.8 m.), trabajo eléctrico, trabajo en
caliente y trabajo en espacios confinados.