Señores:

PESQUERA CENTINELA S.A.C

Calle 3, N° 264, Zona Industrial – Gran Trapecio – Chimbote - Ancash

Av. _________________________________________________________________

Presente.-
Área de Seguridad y Salud Ocupacional
Atención: _________________________________

Referencia: Declaración Jurada de Seguridad y Salud en el Trabajo

Estimados señores:

TFM S.A.C.
Por medio del presente documento, nosotros, ______________, 20602403441
con RUC N°____________
Jr. Almirante Guisse # 1263 – Miraflores distrito de ________-
señalando domicilio legal en ______________________________________, Chimbote
Santa
provincia de ___________, Ancash
departamento de____________, debidamente representada por
Edwin Michel Alejos Callan
_________________________, 80331533 según facultades que se
identificado con DNI N°___________,
11102923
encuentran inscritas en la Partida N°____________ del Registro de Personas Jurídicas de
la Oficina Registral de Chimbote
____________________________ ; encargados de ejecutar los trabajos de
DESGRASADOR DE LODO
______________________________________________, en el marco del contrato de locación de
servicios celebrado con su empresa ; declaramos bajo juramento lo siguiente:

1. Que, los trabajadores designados por nuestra empresa para ejecutar los trabajos
DESGRASADOR DE LODO
de_____________________________________________ en su centro de trabajo, ubicado en
Calle 3, N° 264, Zona Industrial – Gran Trapecio – Chimbote - Ancash
______________________________________________________________,han sido
debidamente entrenados y capacitados en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo.

2. Que, hemos verificado y comprobado que el personal encargado de realizar los trabajos
asignados tiene la experiencia y los conocimientos necesarios para ejecutar las diferentes tareas
asociadas a este, incluyendo los trabajos calificados como de alto riesgo*.

3. Que, hemos comprobado que los trabajadores a los que hacemos referencia, conocen y
comprenden a plenitud las normas de seguridad establecidas en la Ley N° 29783, Ley de Seguridad
y Salud en el Trabajo y su Reglamento; el Reglamento Nacional de Edificaciones vigente (Norma G-
050); los procedimientos de seguridad definidos por nuestra empresa, definidos por Pesquera
Centinela (incluyendo el RISST) y demás normas de seguridad y salud en el trabajo vigentes.

4. Que, hemos entregado a nuestros trabajadores asignados, todo el equipamiento de seguridad

necesario en óptimas condiciones (casco, botines, sistema anti caídas, lentes, etc.) para realizar los
DESGRASADOR DE LODO
trabajos de ________________________________________ en el centro de trabajo señalado en
el punto 1.

*Trabajo de alto riesgo: trabajo en altura (a más de 1.8 m.), trabajo eléctrico, trabajo en caliente y
trabajo en espacios confinados.
5. Que, nuestros trabajadores han pasado el examen médico ocupacional correspondiente,
encontrándose “aptos” para la ejecución de todos los trabajos asignados.

6. Que, nuestros trabajadores cuentan con el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR)
vigente.

7. Que, nuestro personal tiene pleno conocimiento de los riesgos asociados a las tareas asignadas,
en especial de los relacionados a los trabajos de alto riesgo*.

8. Que, nuestro personal ha sido capacitado, conoce y comprende los conceptos básicos para la
identificación de peligros y evaluación de riesgos.

9. Que hemos informado, entregado, capacitado y entrenado a cada uno de los trabajadores
designados, en los procedimientos de Seguridad y Salud en el Trabajo específicos para desarrollar
las labores en su centro de trabajo , así como los respectivos protocolos de seguridad, en especial
en los relacionados a trabajos de alto riesgo*.

10. Que, nos comprometemos a supervisar y garantizar el cumplimiento de los estándares de

Seguridad y Salud en el Trabajo durante todo el tiempo que demanden los trabajos de
DESGRASADOR DE LODO
_________________________________________________realizados por nuestro personal en su
centro de trabajo, para lo cual designaremos a un Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo
cuya única y exclusiva función será la de supervisar que las labores se lleven a cabo en estricto
cumplimiento de las normas de Seguridad y Salud en el Trabajo.

11. Que, nos comprometemos a dar inicio a las labores (emisión del permiso de trabajo seguro),
únicamente cuando se haya verificado la implementación de todas las medidas de seguridad
necesarias para la labor, se haya llenado la ATS con la participación de los trabajadores asignados y
se haya dado la Charla de 5 minutos respectiva.

Ratificamos la veracidad de todo lo señalado en el presente documento, por lo tanto, asumimos la

responsabilidad que pudiera generarse como consecuencia de la inobservancia de las
declaraciones expresadas.

Suscribimos el presente documento en la ciudad de ____________, 30 de ____

Chimbote el ___ 05 del año 2020

Atentamente,

______________________

Firma y sello del representante legal

*Trabajo de alto riesgo: trabajo en altura (a más de 1.8 m.), trabajo eléctrico, trabajo en caliente y
trabajo en espacios confinados.