DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE

Señores
INDRA PERÚ S.A.
Presente.-

Alihcom Build SAC, con RUC N° 20565808592, debidamente representada por Vera Haro Katherine
Celeste, identificado con DNI N° 70939106, en su calidad de representante legal, según poder
inscrito en la Partida Registral N° 13304442 del Registro de Personas Jurídicas de Lima, declaro
bajo juramento que contamos con un Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, de
acuerdo con la Ley No.29783 – Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, su Reglamento aprobado
por D.S. No. 005-2012-TR y normas modificatorias; así como con las normas sectoriales que resulten
aplicables a las actividades contratadas, así mismo declaramos haber recibido y conocer las
POLÍTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO y documentos de SST, así como la
POLÍTICA AMBIENTAL de INDRA PERÚ S.A., enviados por correo y anexados al contrato de
servicios.

De esta manera, declaramos que como contratista de INDRA PERÚ S.A. previo al inicio del Servicio
cumplimos con las siguientes obligaciones en materia de Seguridad y Salud en el trabajo y Medio
Ambiente:

1. Que cuento, con los siguientes documentos, procedimientos, registros y lineamientos de

SSO:
1.1. Política de Seguridad y salud en el Trabajo (SST) y Medio Ambiente (MA).
1.2. Objetivos y metas en SST y MA.
1.3. Matriz IPER e IAAS de sus procesos y actividades.
1.4. Programa anual de seguridad y salud ocupacional y MA.
1.5. Plan de emergencias.
1.6. Comité o Supervisor de SST.
1.7. Programa de capacitaciones y entrenamientos en SST y MA.
1.8. Reglamento interno de SST (Empresas con un número de trabajadores mayor o igual a
20).
1.9. Medico ocupacional o servicio médico ocupacional.
1.10. Registro de ejecución de exámenes médicos ocupacionales a sus trabajadores.
1.11. Procedimientos de trabajos seguro para actividades criticas o de alto riesgo.
1.12. Procedimiento para investigación de accidentes e incidentes de trabajo.
1.13. Programa de inspecciones y auditorias en SST y MA.
1.14. Programa de monitoreos ocupacionales.
 1.15. Entre otros que resulten aplicables.
2. Que conozco y aseguro que mis proveedores, contratistas, empleados y/o cualquier persona
que utilice el (las) área(s) asignada(s) para la ejecución del Contrato que tengo con INDRA
PERÚ S.A., cumplen con todos los requerimientos de Medio Ambiente y Seguridad y Salud
Ocupacional aplicables; garantizando las condiciones de seguridad de las actividades que
realizarán en los locales que INDRA PERÚ designe, conforme al Principio de Prevención
establecido en la Ley N° 29783 “Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo”.
3. Que el personal que sea asignado para la ejecución del servicio deberá cumplir con el
“Procedimiento de Requisitos de SST para Homologación de Proveedores”; asimismo, el
personal estará dotado de Equipos de Protección Personal (EPP´s) acorde a los riesgos y
señalización del área donde ejecutará el servicio, los cuales son de uso obligatorio de
acuerdo a las actividades identificadas en el IPERC correspondiente.

Que conozco que INDRA PERÚ podrá verificar el cumplimiento de lo dispuesto en la presente
Declaración Jurada, a través de inspecciones, auditorías o evaluaciones técnicas integrales al
Servicio realizado a la sola solicitud de INDRA PERÚ. Por tanto, me comprometo a brindar todas las
facilidades para las inspecciones que realice INDRA PERÚ, comprometiéndome a, de ser el caso,
levantar las observaciones identificadas en el menor tiempo posible o según plazo acordado con
INDRA PERÚ.
Que conozco que en caso de incumplimiento de lo indicado en la presente Declaración Jurada,
INDRA PERÚ se encontrará facultado a Paralizar actividades que pongan en riesgo la vida o la salud
de los trabajadores, así como aplicar las Penalidades que se establezcan en el futuro Contrato.

Lima; 13 de febrero del 2024

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Firma del Representante

*1: Nombre de la empresa

*2: Nombre del representante legal o apoderado de la empresa