Código: SIM-FOR-020

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD,

SEGURIDAD INDUSTRIAL Y MEDIO Versión N°: 02
AMBIENTE
Área: SSIMA Página 1 de 2

Señores:

Cerámica Lima S.A.:

Presente-

Atención:

Referencia: Declaración Jurada de Seguridad y Salud en el Trabajo y Medio Ambiente

Estimados señores:

Por medio del presente documento, nosotros, con RUC N° 20510150458, señalando domicilio
legal en Pasaje 1 #153, distrito San Miguel provincia de Lima, departamento de Lima, debidamente
representada por Juan Guillermo Castro Merchor, identificado con DNI N° 25546758, según
facultades que se encuentran inscritas en la Partida N° 11716488 del Registro de Personas
Jurídicas de Lima; encargados de ejecutar los trabajos de Saneamiento Ambiental,
durante el periodo 2023; declaramos bajo juramento lo siguiente:

1. Que, los trabajadores (propios o terceros), asignados por nuestra empresa para ejecutar los
servicios en sus instalaciones, han sido debidamente entrenados y capacitados en materia
de Seguridad y Salud en el Trabajo.
2. Que, hemos recibido, entendido y difundido el Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el
Trabajo de su empresa (cliente) a nuestro personal (propios o terceros) asignados a realizar
los trabajos.
3. Que, hemos verificado y comprobado que los trabajadores asignados (propios o terceros)
encargados de realizar los trabajos asignados tiene la experiencia y los conocimientos
necesarios para ejecutar las diferentes tareas asociadas a este, incluyendo aquellos
trabajos calificados como de alto riesgo*.
4. Que, hemos comprobado que los trabajadores asignados (propios o terceros), conocen y
comprenden a plenitud las normas de seguridad establecidas en la Ley N° 29783, Ley de
Seguridad y Salud en el Trabajo y su Reglamento; los procedimientos de seguridad
definidos por nuestra empresa, definidos por su empresa y demás normas de seguridad y
salud en el trabajo vigentes.
5. Que, se ha entregado a los trabajadores asignados (propios o terceros), todo el equipamiento
de seguridad necesario en óptimas condiciones (casco, zapatos de seguridad, sistema anti
caídas, lentes, etc.) para realizar los trabajos asociados al servicio y/o contrato.
6. Que, los trabajadores asignados se encuentran “aptos” médicamente para la ejecución de
todos los trabajos asignados.
7. Que, los trabajadores asignados (propios o terceros), cuentan con el Seguro Complementario
de Trabajo de Riesgo (SCTR) Salud y Pensión vigente.

*Trabajo de alto riesgo: trabajo en altura (A más de 1.8 m.), trabajo eléctrico, trabajo en caliente, trabajo en espacios confinados,
trabajos con materiales peligrosos, trabajos de izaje, trabajos de excavaciones.
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SEGURIDAD INDUSTRIAL Y MEDIO Versión N°: 02
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8. Que, los trabajadores asignados (propios o terceros), tienen pleno conocimiento de los
riesgos asociados a las tareas asignadas, en especial de los relacionados a los trabajos de
alto riesgo*.
9. Que, los trabajadores (propios o terceros), han sido capacitados, conocen y comprenden los
conceptos básicos para la identificación de peligros y evaluación de riesgos.
10. Que hemos informado, entregado, capacitado y entrenado a cada uno de los trabajadores
asignados (propios o terceros), en los procedimientos de Seguridad y Salud en el Trabajo
específicos para desarrollar las labores en su centro de trabajo, así como los respectivos
protocolos de seguridad, en especial en los relacionados a trabajos de alto riesgo*
11. Que, nos comprometemos a supervisar y garantizar el cumplimiento de los estándares de
Seguridad y Salud en el Trabajo durante todo el tiempo que demanden los trabajos
asociados al servicio y/o contrato por parte nuestro personal, para lo cual designaremos a
un Supervisor y para casos de Trabajo de Alto Riesgo* adicionalmente se deberá asignar un
Prevencionista o Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo.
12. Que, nos comprometemos a dar inicio a las labores, únicamente cuando se haya verificado
la implementación de todas las medidas de seguridad necesarias para la labor, se haya
llenado el ATS con la participación de los trabajadores asignados y se haya dado la Charla
de 5 minutos respectiva y permisos de Trabajo de Alto Riesgo* en caso se requiera.
13. Que, nos comprometemos a cumplir con los lineamientos en Gestión Ambiental que nos
aplique y aquellos que su empresa (cliente) lo requiera.

Ratificamos la veracidad de todo lo señalado en el presente documento, por lo tanto,

asumimos la responsabilidad que pudiera generarse como consecuencia de la
inobservancia de las declaraciones expresadas.

Suscribimos el presente documento en la ciudad de Lima, el 03 de abril del año

2023.

Atentamente,

Firma y sello del representante legal.

*Trabajo de alto riesgo: trabajo en altura (A más de 1.8 m.), trabajo eléctrico, trabajo en caliente, trabajo en espacios confinados,
trabajos con materiales peligrosos, trabajos de izaje, trabajos de excavaciones.