Manejo del riesgo cardiovascular en

adultos mayores a 18 años

Lena Barrera MD PhD
Profesora
Facultad de Salud
Universidad del Valle

1
Temario
1. Definición del riesgo

2. Evaluación del riesgo cardiovascular

3. Intervenciones para modificar el riesgo

2
Definición del riesgo cardiovascular
Riesgo cardiovascular: es la probabilidad (riesgo absoluto) de
sufrir un evento aterosclerótico cardiovascular en un período
de tiempo

* Es una probabilidad que se mide a través de calcular el riesgo

absoluto

European Heart Journal (2016) 37, 2315–2381

Circulation. 2019;140:e596–e646

3
Definición del riesgo cardiovascular
Riesgo cardiovascular: es la probabilidad de sufrir un
evento aterosclerótico cardiovascular dada la presencia
de unas características definidas (factores de riesgo) en
un período de tiempo definido usualmente 10 años

Eventos: muerte por enfermedad coronaria, infarto de

miocardio, angina, enfermedad cerebro-vascular
(accidente isquémico transitorio, enfermedad cerebro-
vascular hemorrágica o isquémica, y enfermedad
arterial periférica crónica

OMS, 2.002
Circulation. 2008;117: 743-753.)
2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease, Circulation. 2019;000
4
Predicción del riesgo cardiovascular

GLOBAL HEART, VOL. 8, NO. 1, 2013 March 2013: 11-23

5
Estudios de Cohorte
Ocurrencia
Exposición de la enfermedad

Tiempo

Exposición: medición de marcador

Desenlace: ocurrencia de enfermedad
Temporalidad : prospectivo

Gordis, L. Epidemiology
Modelo de predicción del riesgo cardiovascular

• Se realiza a través de modelos de regresión en el cual se incluyen las variables de

interés (demostrada asociación) y puedan ser medidas de acuerdo con su
prevalencia
• El modelo más utilizado en es el modelo de regresión de Cox
• Se han desarrollado al menos 326 modelos para predecir el riesgo cardiovascular

GLOBAL HEART, VOL. 8, NO. 1, 2013 March 2013: 11-23

BMJ 2016;353:i2416
¿Por qué se require evaluar el riesgo
cardiovascular?

8
Por qué se requiere evaluar el riesgo

El riesgo no es igual para todos los personas aunque los factores de riesgo sean los mismos
La observación clínica no es suficiente para realizar la intervención

9
Por qué se requiere evaluar el riesgo

El riesgo cardiovascular en una población puede ser diferente cuando se

mide usando diferentes escalas

10
 Por qué se requiere evaluar el riesgo

El nivel del factor de riesgo no es el único determinante del

riesgo
11
Concepto edad vascular

Es la relación entre el riesgo absoluto de sufrir

un evento cardiovascular a una edad dada la
presencia de factores de riesgos que
correspondería a una edad mayor.
O
La edad del sistema cardiovascular

12
Concepto edad vascular

13
14
Modelos para evaluar el riesgo

15
Escalas y variables para determinar el riesgo

Las escalas más conocidas

Framingham
Score
PROCAM
Reynolds
QRISK

Se han descrito al menos 363 escalas para medir el riesgo cardiovascular

BMJ 2016;353:i2416

16
Ejemplo: comparación tablas de riesgo cardiovascular
Comparación tablas de riesgo cardiovascular

ECC Enfermedad cardíaca coronaria

 Validez externa escala de Framingham

Las escala de Framingham sobre-estima el riesgo cuando se usa en población diferente a

la americana.
Se ha considerado que lo sobrestima en aproximadamente un 25%
20
Colombia: escala de Framingham 1998 X0.75
21
Clasificación de la población de acuerdo con el riesgo vascular

Categoría Definición
Alto y muy Presencia de enfermedad aterosclerótica definida,y/o
alto riesgo enfermedad renal crónica modera a severa, y/o
dislipidemia familiar, y/o diabetes mellitus

Alto riesgo Más de dos factores de riesgo y un riesgo mayor a 10- 20%

Bajo riesgo No presencia de factores

European Heart Journal (2021) 42, 3227- 3337 22

Clasificación de la población de acuerdo con el riesgo vascular

Condición Definición Clasificación

Enfermedad Enfermedad renal crónica moderada Alto riesgo CV
CKD (eGFR 30−44 mL/min/1.73 m2
renal and ACR <30 o
crónica eGFR 45−59 mL/min/1.73 m2 and
ACR 30−300 o
eGFR ≥60 mL/min/1.73 m2 and ACR
>300)
Enfermedad renal crónica severa Muy alto riesgo CV
(eGFR<30 mL/min/1.73 m2 o
eGFR 30−44 mL/min/1.73 m2 and
ACR >30)

European Heart Journal (2021) 42, 3227- 3337 23

Clasificación de la población de acuerdo con el riesgo vascular

Condición Definición Clasificación

Diabetes Pacientes controlados y tiempo de evolución Moderado riesgo CV
menor a 10 años, sin evidencia de órgano
mellitus blanco ni otros factores de riesgo.

Pacientes que no se encuentran en la Alto riesgo CV

categoría moderado y alto RCV
Paciente con ECV y/o compromise severo de Muy alto riesgo CV
órgano blanco
Depuración menor a 45 mL/min/1.73 m2
Depuración 45-59 mL/min/1.73 m2 y
microalbuminuria (ACR 30 -300 mg/g)
Proteinuria (ACR >300 mg/g)
Presencia de enfermedad
microvascular en al menos tres sitios
diferentes (microalbuminuria +
retinopatía + neuropatía)

European Heart Journal (2021) 42, 3227- 3337 24

Otros modelos para valorar riesgo
Método Indicación Comentario
Escala OMS Grupo AMR B Usar en población sin datos Validez externa limitada
de colesterol. Modelos estadísticos

Escala Framingham no Indicación para pacientes con Mayor uso

especifica año niveles de colesterol No evaluada en población
latinoamericana
FINDRISK Determinar el riesgo para No validada en población
diabetes latinoamericana

25
Modelos para valora riesgo cardiovascular

European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care

2020, Vol. 9(5) 522–532
26
Modelos para valora riesgo cardiovascular

European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care

2020, Vol. 9(5) 522–
532

27
Modelos para valora riesgo cardiovascular

European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care

2020, Vol. 9(5) 522–
532
28
Cómo se valora el riesgo
cardiovascular

29
Componentes de la evaluación
1. Identificación de los factores
2. Compromiso de órgano blanco
3. Presencia de enfermedad cardiovascular
4. Marcadores
5. Antecedente familiar
6. Edad del paciente
7. Pronóstico global

30
Marcadores

31
32
33
Valoración de enfermedad aterosclerótica

Atheroscler Thromb, 2017; 24: 227-239 34

Correlación entre calcio y riesgo cardiovascular

Am J Epidemiol. 2014; 180 (6): 590-598.)

J Atheroscler Thromb, 2017; 24: 227-239.

35
Valoración de enfermedad aterosclerótica

Atheroscler Thromb, 2017; 24: 227-239 36

Limitaciones
Calcio coronario:
1. Excesivo riesgo para el paciente
2. Alto costo
3. No evidencia en ensayos clínicos
Medición de la íntima coronaria
1. Alto costo del procedimiento
2. No evidencia sufiente para utilizarlo como tamizaje en prevención
primaria.
Conclusión
Nivel de evidencia uso IIB

European Heart Journal, June 8, 2016

doi:10.1093/eurheartj/ehw106

37
Péptidos natriuréticos
1. Péptido natriurético tipo B (BNP) <35 pg/mL

2. Pro B-Péptido natriurético N-terminal (NT-proBNP) <125

pg/ml

3. NICE (UK) propone como punto de corte alternativo

para PROBNP una mayor o igual 400 pg/ml
Estos valores hacen poco probable el diagnóstico de falla
cardíaca
Valor predictivo negativo 0.94 – 0.98

European Heart Journal (2021) 42, 3227- 3337

38
Péptidos natriuréticos

Journal of Cardiac Failure Vol. 11 No. 5 Suppl. 2005

39
Péptidos natriuréticos
Falsos aumentos
1. Fibrilación auricular
2. Edad
3. Insuficiencia renal crónica
4. Insuficiencia renal aguda

Falsos valores bajos

1. Obesidad

European Heart Journal (2021) 42, 3227- 3337

40
Variables: predictores o modificadores
Inactividad física

Obesidad
Depuración de creatinina <= 60cc/min/1.73M2

Hipertrofia ventricular izquierda

Microalbuminuria
Dieta

41
Escala de Framingham 1998
Variables: factores de riesgo
Modificable No modificable
Consumo tabaco. Edad

Colesterol LDL. Sexo

Colesterol HDL. Antecedente familiar

Colesterol total

Presión arterial
Diabetes 42
Poblacionales con alto riesgo cardiovascular

Condición Riesgo
Artritis reumatoidea Riesgo de enfermedad cerebro-vascular
RR 1,48, 95% IC 0,70–3,12
Riesgo de infarto agudo miocardio
RR 2,00 95% IC 1,23-3,29

Gota Mayor riesgo de desarrollar enfermedad

cardiovascular, hipertensión y falla cardíaca
ECV hazard risk 1,29, 95% IC 1,14–1,44

Lupus eritematoso 1,9 A 2 veces mayor riesgo de desarrollar

aterosclerosis
sistémico

Lancet Rheumatol 2020 Published Online September 1, 2020 https://doi.org/10.1016

Current Opinion in Rheumatology: September 2018 - Volume 30 - Issue 5 - p 441-448
43
 Poblaciones con alto riesgo cardiovascular
Condición Definición

Síndrome de ovario Resistencia a la insulina

poliquístico Obesidad

Historia Familiar Tríada dislipédimica

Hipertrigliceridemia
Bajo nivel de HDL
Exceso de pequeñas partículas de LDL
colesterol

44
Valoración del riesgo cardiovascular

Variables metabólicas
1. Nivel de glicemia
2. Nivel de lípidos colesterol, HDL, LDL y
triglicéridos
3. En personas con intolerancia a la glucosa o
prediabetes, realizar nivel de triglicéridos
posprandial
4. En personas con presencia de enfermedad
cardiovascular y/o diabetes se indica la medición de
LDL colesterol en forma directa.

45
Valoración del riesgo cardiovascular

No es posible utilizar en personas con niveles de TGL mayor a 400 mgr/dl y

también es inexacta con niveles de colesterol mayores a 200 mgr/dl

46
Valoración del riesgo cardiovascular

5. Niveles de apolipoproteína B y/o razón apo

Se recomienda medir
Monitorizar respuesta al tratamiento con
estatinas
Estudio de dislipidemia (TGL>=150 mgr/dl y
HDL<40
Diabetes, prediabetes o intolerancia a la
glucosa
47
INTERVENCIONES ES RIESGO
CARDIOVASCULAR

48
 Intervención
Factores de riesgo y presencia de enfermedad
población mayor a 40 -70 años

Factores de riesgo Enfermedad

Presión arterial -Dislipidemia Enfermedad coronaria

Diabetes-Tabaquismo-Obesidad- Enfermedad cerebro vascular
A Familiares Insuficiencia cardíaca
Insuficiencia renal

Con diagnóstico de factores de

Sin diagnóstico de riesgo modificables
factores de riesgo Especiales
modificables Y/O Diabetes mellitus Enfermos-caso
Hipercolesterolemia familiar
A Familiar Enfermedad renal crónica
49
European Heart Journal (2021) 42, 3227-3337
Intervención
1. En los nuevos modelos se ha incorporado la
población mayor a 70 años

2. El tamizaje se desarrolla en mujeres mayores

a 50 años y hombres mayores a 40 años

50
Intervenciones

51
 Intervenciones

No
Farmacológicas
farmacológicas

Riesgo
Nivel del factor Universales
cardiovascular

52
Modificación del riesgo cardiovascular: estilo de vida

53
Por qué se requiere evaluar el riesgo cardiovascular

Las intervenciones modifican el riesgo incluso el genético

54
Por qué se requiere evaluar el riesgo cardiovascular

55
Por qué se requiere evaluar el riesgo cardiovascular

56
Por qué se requiere evaluar el riesgo cardiovascular

57
Intervenciones no farmacológicas
Intervención Impacto
Actividad física Reducción 2- 5 mm Hg presión arterial
3-4 sesiones por sistólica y 1 – 4 mm Hg presión arterial
semana diastólica
Duración 40 minutos
Ejercicio aeróbico Reducción LDL colesterol 3 -6 mgr/dL
Aumento HDL 6 mgr/dl
Reducción ingesta de 6 – 10 mm Hg en la presión arterial
sal a menos de 6 sistólica
gr/día

58
Intervenciones no farmacológicas
Intervención
Dieta DASH
Rica en vegetales, frutas, baja en
grasas saturadas, colesterol y grasa
en general, azúcares y carnes rojas.
Rica en semillas, proteínas, fibras,
calcio y potasio, pescado y pollo.
Impacto
Reducción 6 a 7 mm Hg Presión arterial
sistólica
Reducción 2 a 3 mm Hg Presión arterial
diastólica
Aumento HDL 3 mgr/Dl
Reducción 19 mgr/dL Colesterol

Dieta Mediterráneo Reducción 6 a 7 mm Hg Presión arterial

sistólica
Alta en frutas frescas, vegetales,
granos (cereales, pan, pasta, arroz),
Reducción 2 a 3 mm Hg Presión arterial
pescado rico en omega3, nueces, diastólica
aceite de oliva, margarina mezclada
con aceite de semillas.
Baja en carne rojas
59
Intervenciones no farmacológicas
Intervención
Dieta DASH
Rica en vegetales, frutas, baja en
grasas saturadas, colesterol y grasa
en general, azúcares y carnes rojas.
Rica en semillas, proteínas, fibras,
calcio y potasio, pescado y pollo.
Impacto
Reducción 6 a 7 mm Hg Presión arterial
sistólica
Reducción 2 a 3 mm Hg Presión arterial
diastólica
Aumento HDL 3 mgr/Dl
Reducción 19 mgr/dL Colesterol

Dieta Mediterráneo Reducción 6 a 7 mm Hg Presión arterial

sistólica
Alta en frutas frescas, vegetales,
granos (cereales, pan, pasta, arroz),
Reducción 2 a 3 mm Hg Presión arterial
pescado rico en omega3, nueces, diastólica
aceite de oliva, margarina mezclada
con aceite de semillas.
Baja en carne rojas
60
Intervenciones no farmacológicas
Dieta saludable

J. Nutr. 142: 1009–1018, 2012

61
Intervención en factores: ver
presentación individual

62
 FACULTAD DE
SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO O SECCIÓN DE
MEDICINA INTERNA

Correo: lena.i.barrera@correounivalle.edu.co
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