Dra. María Isabel Rojo Gutiérrez

Agradecimientos y reconocimientos ÍNDICE
La presente publicación trata de hacer una correcta compilación de la informa-
ción actualizada existente en el área de Alergia en piel, juntando lo más desta-
cado de la dermatología, pediatría, alergia e inmunología, nutrición, psicología, Prefacio 9
etc., para hacer una sencilla y oportuna revisión de lo más actual en el área, por
lo que se reconoce la valiosa participación a todos los autores y coautores de Capítulo 1 13
los 25 capítulos del libro de Alergia en Piel.
Anatomía y fisiología de la piel
Por otro lado, se reconoce la destacada labor como coeditor de la Dra. Vivian
Moncayo Coello, quien, en representación del Hospital Juárez de México, in- Capítulo 2 25
virtió tiempo y dedicación en el acompañamiento de la mejora del contenido,
además de la revisión de todos y cada uno de los capítulos de este libro que tan Mecanismos inmunológicos celulares y moleculares para
arduamente hemos compilado. la protección de la piel

Un especial agradecimiento a la Sociedad Latinoamericana de Asma, Alergia Capítulo 3 31

e Inmunología (SLAAI), Colegio Mexicano de Pediatras especialistas en Inmu-
nología Clínica y Alergia (COMPEDIA), al Colegio Mexicano de Inmunología El importante papel de la microbiota en la piel
Clínica y Alergia (CMICA) y particularmente al Consejo Nacional de Inmunolo-
gía Clínica y Alergia (CONICA), ya que los autores forman parte activa de estas Capítulo 4 47
asociaciones y particularmente el grupo de autores especialistas en alergia na-
cionales, quienes tienen certificaciones vigentes de este consejo, fortaleciendo Sistema endocannabinoide de la piel
los contenidos aportados por personal certificado.
Capítulo 5 73
Por supuesto, a mi esposo, Guillermo Montaudón y a mi hija, Abril Shantall Qué sabemos y debemos saber sobre la urticaria aguda
Montaudón, que se han comprometido con este proyecto apoyando en todas y
cada una de las actividades.
Capítulo 6 87
Especialmente, se agradece el apoyo de BAYER México, porque sin su partici-
pación jamás se hubiera logrado realizar la presente compilación.
Novedades diagnósticas y terapéuticas en urticaria crónica (UC)

Capítulo 7 105
Biológicos en el manejo de la alergia dermatológica

Capítulo 8 133
Dermatitis atópica
ISBN 978-607-59531-0-6

5
Capítulo 9 163 Capítulo 19 373
Dermatitis por contacto La piel como órgano de choque en la anafilaxia

Capítulo 10 185 Capítulo 20 381

Prurigo por insectos Contaminación ambiental y su impacto en la alergia cutánea

Capítulo 11 195 Capítulo 21 391

Farmacodermias Papel de la inmunoterapia con alérgeno para la alergia cutánea

Capítulo 12 225 Capítulo 22 405

Desensibilización a fármacos Manifestaciones dermatológicas en pacientes con errores innatos
de la inmunidad
Capítulo 13 271
Alergias alimentarias y la piel Capítulo 23 431
Alergia en piel y efecto de la nutrición
Capítulo 14 279
Angioedema hereditario Capítulo 24 457
Manejo integral de las patologías cutáneas alergoinmunológicas:
Enfoque basado en la fisiopatología
Capítulo 15 301
Manifestaciones cutáneas de la infección por SARS-CoV-2
Capítulo 25 489
La mente y sus interacciones con la piel
Capítulo 16 317
Pruebas de diagnóstico útiles en dermopatías alérgicas

Capítulo 17 339
Utilidad de los antihistamínicos en dermatitis atópica y urticaria

Capítulo 18 361
La importancia de la epigenética en la alergia en piel

6 7
Prefacio
Prefacio
Ignacio J. Ansotegui. MD, PhD.
Director Médico Ejecutivo y Expresidente de la Organización Mundial de Alergia.
La prevalencia de las enfermedades alérgicas ha aumentado de forma notable
en las últimas décadas, afectando a personas en todos los rangos de edad y en
todos los estratos socioeconómicos, y causando una importante disminución
de la calidad de vida de los pacientes.
La alergia representa un problema de salud pública con importantes repercu-
siones en el ámbito médico, social y económico. Muchos son los factores que
intentan explicar el crecimiento de la patología alérgica, destacando los cam-
bios en el estilo de vida, la alimentación, el mayor estrés, la alta polución den-
tro y fuera de los domicilios, el cambio climático, la globalización y la movilidad
de las personas, la exposición a nuevas fuentes alergénicas y la disminución
del contacto natural con microorganismos patógenos.
La alergia es una afección sistémica que puede manifestarse en muchos órga-
nos con diferentes grados de intensidad, ya sea de forma individual o conjunta,
simultánea o progresiva, continua o en brotes y con diferentes grados de res-
puesta a los diversos tratamientos.
Por todo ello, se requiere que los pacientes alérgicos sean estudiados de forma
integral, dando especial importancia a sus antecedentes personales y fami-
liares, identificando los desencadenantes y cofactores que modifican la ex-
presión de los síntomas, determinando los componentes ambientales desde
la exposición alergénica a factores contaminantes y valorando la respuesta a
tratamientos anteriores.
La piel es uno de los órganos diana más importantes de la patología alérgica
y uno de los primeros en manifestar síntomas de alergia. Ya desde los pocos
meses de vida, la aparición de dermatitis atópica es un fuerte indicador para la
sospecha de alergia.
Prácticamente la totalidad de las exposiciones alergénicas (alimentos, áca-
ros, pólenes, hongos, insectos, epitelios, fármacos y otros químicos) tienen
la capacidad de manifestarse en la piel. Por este motivo, el conocimiento de la
patología alérgica cutánea es uno de los pilares fundamentales en los que se
basa la alergología.
10
En la última década, hemos asistido al desarrollo de nuevas terapias tanto
farmacológicas como biológicas que han revolucionado el tratamiento de las
enfermedades alérgicas de la piel.
En este libro se recogen con detalle todos los avances terapéuticos explicando
sus mecanismos inmunológicos subyacentes, así como los criterios para la
aplicabilidad y el uso de nuevos medicamentos.
Ya desde hace muchos años, la Dra. Ma. Isabel Rojo con la colaboración del
Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia (CMICA) y el Colegio Mexi-
cano de Pediatras Especialistas en Inmunología Clínica y Alergia (COMPEDIA),
ha organizado múltiples ediciones del curso de “Alergia en Piel” dirigido a mé-
dicos especialistas y residentes en alergología, así como a otros colectivos
médicos interesados en la patología alérgica cutánea. Estos cursos han con-
tado además con el aval de sociedades de ámbito internacional como la Orga-
nización Mundial de Alergia (WAO) y la Sociedad Latinoamericana de alergia,
asma e inmunología (SLaai).
Fruto de esta experiencia docente y con la activa participación de los más
prestigiosos Centros de Alergología e Inmunología Clínica de México nace este
libro, como un planteamiento práctico de la terapéutica de las enfermedades
alérgicas en la piel, desde los conceptos más básicos hasta los últimos avan-
ces de la especialidad.
La excelente calidad de las ilustraciones, tablas y algoritmos diagnósticos,
así como la concreción y claridad de las explicaciones hacen de este libro un
instrumento de consulta fundamental que debe estar presente en todos los
centros y consultorios de alergología.
11
Capítulo 1
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA PIEL

Capítulo 1
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA PIEL
Dra. Angélica Beirana Palencia
Médica especialista en dermatología y dermatología pediátrica.
GENERALIDADES
La piel es el órgano más extenso, más expuesto y también el más agredido del
cuerpo. Es una barrera protectora contra el calor, la radiación solar, las infec-
ciones, entre otros agresores físicos y químicos.1,2
El cuidado de la piel promueve una buena calidad de vida; fomentar su ade-
cuada función de barrera al evitar el uso tópico de sustancias y medicamentos
innecesarios favorece la protección contra múltiples enfermedades.1,2
La piel expresa enfermedades internas o sistémicas, así como enfermedades
de origen emocional o psíquico. Gracias a la piel es posible saber si una perso-
na es saludable, si está deshidratada, desnutrida o incluso si padece enferme-
dades metabólicas, renales o hepáticas, entre otras.2
La piel tiene funciones tan complejas y variadas que la convierten en un órgano
vital. Mantener su función de barrera es fundamental para la salud física, es
por ello que en las últimas décadas se ha intensificado la investigación de la
estructura, composición y formación del estrato córneo.1,2
Las funciones de la piel de acuerdo con Elias P. son las siguientes:1,2
1.- Biosensor de condiciones meteorológicas (especialmente de humedad).
2.- Reguladora de la inmunidad innata y adaptativa.
3.- Sitio de depósito de mediadores químicos (drogas tópicas y cosméticos).
4.- Protección contra la carcinogénesis y el fotoenvejecimiento.
5.- Órgano social de comunicación.
6.- Generadora de humectación natural (factor de humectación natural [FHN]).
EMBRIOLOGÍA DE LA PIEL
La piel se desarrolla a partir de dos capas embrionarias: el ectodermo y el
mesodermo:
14
Capítulo 1
El ectodermo da origen a la epidermis, al folículo piloso, a las glándulas sebá-
ceas y sudoríparas, a las uñas y a los melanocitos.
El mesodermo da origen a la dermis y al tejido conjuntivo que la forma, al
músculo erector del pelo, a los vasos, a los fibroblastos, a los mastocitos y a
las células de Langerhans, entre otras células dérmicas.3
HISTOLOGÍA DE LA PIEL
La piel está constituida por tres capas sucesivas: la epidermis, la dermis y el
tejido celular subcutáneo (hipodermis); y es el órgano más extenso del cuerpo.
Una persona de peso y estatura medios tiene una superficie corporal cubierta
de piel de 1.85 m2, la cual tiene un peso de 4 kg, un volumen de 4.000 cm3 y un
espesor promedio de 2.2 mm, esto es equivalente al 6% del peso corporal total.3
La epidermis es la parte más externa de la piel, es un epitelio plano, estratifi-
cado y queratinizado con diferentes tipos celulares, tales como queratinocitos,
melanocitos, células de Langerhans y células de Merkel; y se compone de 5
estratos celulares del interior a la superficie:3,4
I. Capa basal o germinativa: está constituida por una hilera de células cilíndri-
cas y es en donde se inicia la proliferación de los queratinocitos, los cuales
se encuentran unidos entre sí por los desmosomas, cada 5 a 10 queratino-
citos está presente un melanocito (células dendríticas) y células de Merkel
(células no dendríticas); y en la región suprabasal se encuentran las células
de Langerhans.
II. Capa espinosa o de Malpighi: se trata de varias capas de células poliédri-
cas unidas entre sí por desmosomas. Su núcleo es pigmentado (picnosis)
y es aquí donde se inicia de forma activa la síntesis de queratina.
III. Capa granulosa: es una capa compuesta por 3-5 hileras de células, se cons-
tituye por células con granulaciones de queratohialina (precursora de la
queratina).
IV. Estrato lúcido: solo está presente en piel muy gruesa como en palmas y
plantas, y se encuentra formado por eleidina.
V. Capa córnea: está formada por corneocitos, células aplanadas y sin núcleo
que contienen queratina, y que se encuentran unidos por los corneodes-
15
 Capítulo 1

mosomas. Esta capa junto con su bicapa lipídica formada por ceramidas, Figura 2. Esquema con los componentes más importantes de la piel
colesterol y ácidos grasos forma la barrera cutánea (BC). Su función es
vital para la sobrevivencia humana.3 Pelo

Melanocito

Forma una barrera altamente impermeable, que, gracias a las sustancias

lipídicas en la capa de queratinocitos, deja pasar solo moléculas muy pe-
Epidermis
queñas. El estrato córneo es más delgado en párpados y genitales y más
grueso en palmas y plantas (donde se observa el estrato lúcido).4 Nervio
Capa basal
Dermis
La dermis es tejido conectivo constituido por fibroblastos que sintetizan co-
lágena y elastina; además, en esta capa se encuentran histiocitos, linfocitos,
Tejido
mastocitos y dendrocitos dérmicos. La dermis es rica en matriz extracelular celular
(conjunto de proteínas, glicoproteínas y proteoglicanos que rodean a las célu- subcutáneo
Corpúsculo
las) y se divide en: Folículo piloso
Glándula
Vena de Vater-Pacini
sebácea Corpúsculo
de Ruffini Arteria
Corpúsculo
Dermis papilar: cercana a la epidermis; rica en vasos sanguíneos y con mayor de Krause Músculo Glándula
sudorípara
erector del pelo
celularidad.
Imagen cortesía de la Dra. Angélica Beirana Palencia - Ilustración de Paola Abarca.
Dermis reticular: más profunda y con gran cantidad de fibras. En esta capa de la
piel se encuentran las glándulas sudoríparas y sebáceas, las terminaciones ner- ANATOMÍA DE LA UNIDAD PILOSEBÁCEA
viosas, los vasos sanguíneos y linfáticos, así como el complejo pilosebáceo.4
Comprende al folículo piloso, al músculo erector del pelo y a la glándula sebá-
El Tejido celular subcutáneo es el tejido graso subyacente a la dermis, sobre el cea. El folículo piloso es una invaginación de la capa basal hacia la dermis y
plano muscular y óseo. Se compone por adipocitos que almacenan grasa en sus porciones son:4
forma de triglicéridos; además, tiene vasos sanguíneos y tabiques fibrosos que
separan la grasa en lóbulos (Figuras 1 y 2).4 Infundíbulo: desde la superficie del pelo hasta la profundidad.

Figura 1. Corte histológico de las capas de la piel Istmo: desde el orificio de salida hasta la desembocadura de la glándula sebácea.

Tallo: entre la glándula y la inserción del músculo erector del pelo.

Bulbo piloso: donde el folículo piloso se dilata como fondo de botella.

La glándula sebácea desemboca en el folículo piloso con una secreción ho-

lócrina, su tamaño depende de su localización en el cuerpo, las presentes en
cara, pecho y espalda tienen receptores hormonales que explican el acné.3

Los folículos pilosos son más abundantes en la piel cabelluda, contienen célu-
De arriba abajo: capa córnea, epidermis y dermis. las madre que originan pelo nuevo de forma constante y son ricos en melano-
Imagen cortesía de la Dra. Angélica Beirana Palencia citos que le dan su color.4

16 17

El pelo de toda la superficie cutánea tiene un ciclo de recambio y su duración
depende de la zona en la que se encuentre, la fase de crecimiento se denomina
anágena, la fase de involución catágena y la de eliminación telógena.4
ANATOMÍA DE LAS GLÁNDULAS SUDORÍPARAS
Existen dos tipos de glándulas sudoríparas: ecrinas y apocrinas; las prime-
ras son muy abundantes y en individuos adultos son cerca de 3 millones, se
encuentran principalmente en palmas, plantas, frente y pecho; son las encar-
gadas de la termorregulación, poseen una estructura tubular simple y son in-
dependientes del pelo. Las glándulas apocrinas solo existen en axilas, ingles,
pliegue interglúteo, región perianal, anogenital, pezones y ombligo, se ubican
en la dermis o en la hipodermis y desembocan en el folículo piloso. Además,
participan en la producción de feromonas en varias especies de mamíferos.3,4
ANATOMÍA DEL APARATO UNGUEAL
Está compuesto por células de queratina dura por una modificación del estrato
córneo en la punta de los dedos. Está formada por el pliegue epidérmico o cutí-
cula, por la matríz (lúnula), el lecho ungueal, el plato o lámina ungueal (uña) y el
hiponiquio que se encuentra por debajo del borde distal. Su función primordial
es la protección, aunque interviene también en la sensibilidad fina del tacto y
en la función estética de la piel.3
FISIOLOGÍA DE LA PIEL
La piel actúa como barrera y como enlace entre el mundo exterior y los órganos
internos. Por su extensión y complejidad tiene múltiples funciones, tales como:
• Estética
• De barrera
• Queratógena
• Protectora
• Sensitiva
• Termorreguladora
• Metabólica
• Sebácea
• Sudorípara
• Melanógena
• Inmunológica
18
Capítulo 1
La piel es capaz de proteger al organismo frente a invasiones por microorganis-
mos y gracias a la BC nos defendemos de productos químicos y radiación ultra-
violeta. Las múltiples terminaciones nerviosas y receptores sensitivos hacen de
la piel un órgano que posibilita la percepción y localización de estímulos como la
presión, el roce, la vibración, la temperatura y el dolor.3
FUNCIÓN SEBÁCEA
Inicia en la adolescencia y está controlada hormonal y genéticamente, es por
esto que en esta edad inicia el acné juvenil; asimismo, es importante en la con-
tribución estética de la piel. El sudor y la grasa forman el manto ácido de la piel,
emulsión que funciona como cosmético natural. La evaporación del sudor crea
el manto gaseoso, confiriéndole a la piel suavidad, elasticidad y protección.3
El manto ácido es una barrera de permeabilidad indispensable para la vida,
está constituida por corneocitos (formados por queratina y el factor humec-
tante natural) y lípidos (ceramidas, colesterol y ácidos grasos). Las funciones
del sebo son:
• Barrera de protección
• Regulación de la absorción y pérdida de agua
• Efecto antimicrobiano (antifúngico y antibacteriano)
• Efecto lubricante cutáneo y ocular
FUNCIÓN SUDORÍPARA
Controla la transpiración y está regulada por el sistema nervioso autónomo.
Esta función es efectuada por las glándulas sudoríparas ecrinas (palmas y
plantas principalmente) y apocrinas (axilas, genitales, ombligo). El sudor está
formado por un 99% de agua y 1% de solutos. Entre las funciones de las glán-
dulas sudoríparas se encuentran:3
• Regulación de temperatura (por el sudor)
• Función rudimentaria odorífera (feromonas)
• Metabolismo hidroclorado
FUNCIÓN QUERATÓGENA
La función queratínica se origina en los queratinocitos que migran desde la
capa basal y ascienden a la superficie 3 o 4 semanas después para formar la
19

capa córnea, a este proceso se le conoce como queratopoyesis. La capa cór-
nea frena el paso de la radiación solar hasta en 10% gracias a la estructura de
los queratinocitos, tiene afinidad por las grasas y es resistente a los ácidos y
álcalis débiles, debido a lo cual es una de las principales barreras de defensa
natural del cuerpo.3
FUNCIÓN DE BARRERA CUTÁNEA
Esta barrera está formada por los corneocitos y los lípidos que los rodean.
Los corneocitos tienen una parte interna compuesta por filamentos de que-
ratina y una parte exterior formada por bicapas lamelares compuestas princi-
palmente por cadenas de ceramidas, ácidos grasos no esenciales y colesterol
en distribución equimolar (1:1:1), lo que le proporciona una envoltura lipídica
o matriz extracelular; a esta capa más superficial de la piel se le llama estrato
córneo (EC). La matriz extracelular del corneocito, además de lípidos, contiene
enzimas, proteínas estructurales y péptidos antimicrobianos que realizan la
función de barrera.5
A continuación, se exponen los mecanismos mediante los cuales el EC con-
serva el agua:6-8
1. Por los lípidos lamelares intercelulares dispuestos en paquetes ortorróm-
bicos de 13 nm de longitud que son una gruesa barrera semipermeable al
agua, estos lípidos proveen grosor y efectividad a la barrera, a la vez que
permiten el paso de agua a través de los tejidos.
2. Los corneodesmosomas maduros que unen a los corneocitos con cerami-
das hidrofóbicas que mantienen el agua dentro del EC.
3. La presencia de material higroscópico intra y extracelular (factor de hu-
mectación natural [FHN]).
En la piel seca con daño en la barrera cutánea existe:6-8
• Producción de corneocitos pequeños e inmaduros.
• Cambios de los lípidos epidérmicos, principalmente de las ceramidas.
• Disminución de transglutaminasa.
• Disminución de síntesis de filagrina y del FHN.
• Disminución de la descamación por disminución de enzimas descamati-
vas en la superficie del EC.
• Descamación, engrosamiento y pérdida de higroscopicidad del EC.
20
Capítulo 1
El FHN es fundamental para la retención de agua en la piel. Está compuesto
principalmente por filagrina, urea, lactato y potasio, estos dos últimos compo-
nentes contribuyen a la hidratación, rigidez y pH del EC; mantienen el manto
ácido y por lo tanto un pH que permite las reacciones enzimáticas necesarias
para producir adecuadamente los lípidos epidérmicos.2
MEDIDAS GENERALES PARA EL CUIDADO DE LA PIEL: RESPETAR SU
INTEGRIDAD3
• Evitar frotar exageradamente la piel durante el baño.
• Uso de jabones con pH ácido o syndets.
• Baño breve con agua tibia.
• Evitar el uso directo en la piel de aceites y perfumes.
• Aplicar los emolientes inmediatamente después del baño y con la piel
húmeda para mejorar su absorción.
TRATAMIENTO DE LA PIEL SECA
Corneoterapia (Kligman): Intervención terapéutica usualmente tópica para
reparar el estrato córneo. Se emplean sustancias que aplicadas tópicamen-
te suavizan e influyen en los lípidos y en el estrato córneo, así como en las
capas más profundas de la piel. Los objetivos del tratamiento de la piel
seca son:8-10
• Corregir los cambios bioquímicos y biofísicos en los corneocitos y su
contenido lipídico.
• Suplementar ceramidas, colesterol y ácidos grasos.
• Aumentar la higroscopicidad del EC.
• Aumentar los componentes del FHN.
• Disminuir el grosor del EC para hacerlo más flexible y darle fortaleza.
La piel seca no puede ser vista como un evento estático, es un ciclo que sin
intervenciones se perpetúa a sí mismo.8-10
Elias y Schurer describieron en 1991 la bicapa lipídica del EC formada con
ceramidas, colesterol y ácidos grasos, así como su importancia en la per-
meabilidad cutánea. Posteriormente, en 1993, Man MQ et al demostraron
que la administración de estos lípidos repara la integridad de la BC y conser-
va el FHN.10
21

FUNCIÓN MELANÓGENA
En los melanosomas del melanocito presente en la capa basal de la epidermis
se produce la melanina que es un importante fotoprotector de la piel. Existen
dos tipos de melanina: la eumelanina (que da color café y negro) y la feome-
lanina (da color amarillo-rojo), ambas se sintetizan a partir de la tirosina por
la influencia de la hormona estimulante de los melanocitos producida en la
hipófisis. La melanina le da el color a la piel, al pelo y a los ojos; y, aunque la
cantidad de melanocitos es igual en todas las razas, lo que difiere entre ellas
es el número de melanosomas (Figura 3).3
Figura 3. Diferentes tipos de coloración de la piel
Imagen cortesía de la Dra. Angélica Beirana Palencia
Los melanocitos constituyen aproximadamente el 5% de las células epidérmi-
cas, pueden contribuir activamente en las respuestas inmunitarias locales por
presentación antigénica, protegen al queratinocito contra el daño al ADN por
radiación ultravioleta y atrapan radicales libres.11
Estudios recientes han revelado que los melanocitos tienen la capacidad de
producir varias citocinas y quimiocinas proinflamatorias al ser estimulados
por los receptores tipo Toll (Toll-like) luego de su unión con diferentes ligandos
microbianos desde la respuesta inmunitaria innata, además, pueden expresar
antígeno leucocitario humano (HLA), CD40 y moléculas de adhesión como la
molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM-1) y la molécula de citoadhesión
vascular 1 (VCAM-1) en el contexto de la respuesta inmunitaria adaptativa.
También se ha visto la capacidad de fagocitosis del melanocito a través de los
melanosomas que, además de ser el sitio de producción de la melanina, pue-
den realizar funciones lisosomales en el proceso de fusión del fagolisosoma.11
22
Capítulo 1
FUNCIÓN SENSORIAL
Los receptores sensoriales somáticos permiten captar sensaciones como el
dolor, la temperatura, la presión y el tacto. La piel es un órgano de percepción
múltiple por sus millares de terminaciones nerviosas distribuidas en distintas
porciones. Los corpúsculos de Meissner se relacionan con el tacto y la sensa-
ción vibratoria, los de Krause con el frío, los de Pacini con la presión profunda
y los de Ruffini con la temperatura. Asimismo, las terminaciones nerviosas de
la dermis tienen una función nociceptiva, indispensable para la preservación
de la vida (Figura 2). La piel es entonces un órgano sensitivo por excelencia.3
FUNCIÓN METABÓLICA
Controla el balance de líquidos y electrolitos, temperatura, entre otras muchas
acciones.3
FUNCIÓN INMUNOLÓGICA
Los mecanismos cutáneos de defensa son de dos tipos:3
• Natural o inespecífico
• Adquirido o específico
En el primero participan células como queratinocitos, macrófagos, monoci-
tos, granulocitos y mastocitos, entre otros factores de defensa no celulares
como fibrinolisinas, péptidos antimicrobianos, complemento, neuropéptidos
y citocinas.3
En las defensas adquiridas participan las células presentadoras de antígenos
como las células de Langerhans y dendríticas, queratinocitos, linfocitos, en-
doteliocitos y los ganglios linfáticos. Asimismo, la piel es capaz de producir
sustancias inflamatorias como citocinas, interferón, factor de necrosis tumoral
y factores de crecimiento.3
Por su complejidad, la piel es capaz de brindar protección contra agentes
patógenos externos, agresiones físicas, cáncer de piel, radiación ultraviole-
ta, etc. Estas funciones serán revisadas ampliamente en otros capítulos más
adelante.
23
Referencias
1. Elias PM, Feingold KR. Skin Barrier. 1st Ed. Boca Raton, Florida: Taylor Francis Group, LLC. Parte 1, Introducción; 2006. p. 1-3.
2. Elias PM. Stratum corneum defensive functions: an integrated view. J Invest Dermatol. 2005 Aug;125(2):183-200.
3. Arenas-Guzmán R. Dermatología. 7ª ed. Ciudad de México. McGraw-Hill Interamericana Editores S.A. de C.V. 2019. Capítulo 1,
La piel; p. 1-7.
4. Stetikmed. Anatomía y fisiología de la piel [Internet]. 2022 (consultado el 7 de marzo de 2022). Disponible en: https://www.
stetikmed.cl/articulos-PDF/Steikmed-Anatomia-y-fisiologia-de-la-piel.pdf
5. Elias PM. Structure and function of the stratum corneum extracellular matrix. J Invest Dermatol. 2012 Sep;132(9):2131-3.
6. Rawlings AV. Trends in stratum corneum research and the management of dry skin conditions. Int J Cosmet Sci. 2003 Apr;25(1-
2):63-95.
7. Proksch E, Brandner JM, Jensen JM. The skin: an indispensable barrier. Exp Dermatol. 2008 Dec;17(12):1063-72.
8. Rawlings AV, Matts PJ. Stratum corneum moisturization at the molecular level: an update in relation to the dry skin cycle. J Invest
Dermatol. 2005 Jun;124(6):1099-110.
9. Kligman AM. Corneobiology and corneotherapy – A final chapter. Int J of Cosmetic Sci. 2011 Feb 7;33:197-209.
10. Man MQ M, Feingold KR, Thornfeldt CR, Elias PM. Optimization of physiological lipid mixtures for barrier repair. J Invest
Dermatol. 1996 May;106(5):1096-101.
11. Cifuentes-Tang L, Victoria J. The biology of melanocyte and its role in the cutaneous immune response. Dermatol Rev Mex. 2019
Sep.Oct;63(5):534-538.

Capítulo 2
MECANISMOS INMUNOLÓGICOS
CELULARES Y MOLECULARES PARA
LA PROTECCIÓN DE LA PIEL

24

Capítulo 2
MECANISMOS INMUNOLÓGICOS CELULARES Y MOLECULARES
PARA LA PROTECCIÓN DE LA PIEL
Dr. José Antonio Ortega Martell
Pediatra alergólogo e inmunólogo clínico.
Profesor de Inmunología de la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, México.
Tradicionalmente la piel se ha considerado como una barrera física que protege
contra diferentes agresores ambientales y aunque este concepto sigue siendo
válido, la piel también es un órgano inmunológico muy activo del cual se co-
mentan en este capítulo algunas de sus características principales.
La capacidad inmunológica de la piel establece vías de señalización tolero-
génicas hacia estímulos inofensivos y vías de señalización inmunogénicas
que activan respuestas inflamatorias, innatas y adaptativas hacia estímulos
potencialmente agresivos. Entre las células inmunológicas residentes en las
diferentes capas de la piel existe un diálogo continuo a través de citocinas y
otras moléculas que funcionan como mensajeros para iniciar mecanismos de
tolerancia o inducir respuestas inflamatorias (Figura 1).1
Figura 1. Mecanismos de respuesta inmunológica e inflamatoria en la piel humana
Tolerancia n Inflamación
Adaptado de Guttman-Yassky E, et al. J Allergy Clin Immunol. 2019 Aug;144(2):362-374.
26
Capítulo 2
MECANISMOS DE TOLERANCIA
En condiciones de homeostasis, los queratinocitos en la epidermis liberan ci-
tocinas quimiotácticas como CCL27 para atraer linfocitos T reguladores (Treg)
que ayuden a mantener el ambiente de tolerancia. Existen diferentes pobla-
ciones de células dendríticas que pueden contribuir también a estas señales
de tolerancia; por ejemplo, las células de Langerhans (LC) inmaduras pueden
presentar antígenos en forma incompleta (sin moléculas de coactivación) para
que los linfocitos que interactúen con ellas se diferencien en células Treg.2
Otras células dendríticas convencionales (cDC1 y cDC2) pueden producir ci-
tocinas como IL-10 para ayudar a la diferenciación de linfocitos hacia células
Treg. Los linfocitos Treg y en especial la subpoblación Tr1, producen citocinas
antiinflamatorias como IL-10 e IL-35 que inhiben la actividad de otras estirpes
celulares tales como células cebadas, macrófagos, células linfoides innatas
(ILC) y linfocitos NKT, ayudando así a mantener el estado de tolerancia ante
estímulos inofensivos como los de la microbiota cuando se encuentran en nú-
mero y sitio adecuado o los autoantígenos en la piel (Figura 2).3
Figura 2. Mecanismos de tolerancia inmunológica hacia estímulos inofensivos en
la piel
Queratinocitos Macrófagos
CCL27
IL-35 Cél. cebadas
Tolerancia
Linfocitos Treg
IL-10 Linfocitos NKT
LC, cDC1, cDC2 IL-10
Cél. dendríticas ILC
Adaptado de Seneschal J, et al. Immunity. 2012 May 25;36(5):873-84.
MECANISMOS DE INFLAMACIÓN
Al reconocer estímulos potencialmente dañinos como la invasión de microor-
ganismos patógenos, los queratinocitos, las células dendríticas y las células
27
 Capítulo 2

cebadas cambian radicalmente su comportamiento para favorecer respuestas Figura 3. Mecanismos de respuesta inflamatoria ante estímulos patogénicos
inflamatorias que ayuden a eliminar al agresor.4 en la piel

Los queratinocitos producen péptidos antimicrobianos como las catelicidinas

y las defensinas que, por sus características anfipáticas, pueden formar ca- Queratinocitos IFN-g
Macrófagos
Th1
nales transmembrana preferentemente en los microorganismos patógenos
inhibiendo sus funciones metabólicas e induciendo mecanismos de necrosis o AMP
CCL20, CXCL8
apoptosis. Al mismo tiempo, estos péptidos antimicrobianos junto con citoci-
IL-17, IL-25, IL-4, IL-5
nas proinflamatorias como CXCL8, CCL20, IL-17, TSLP, IL-25 e IL-33, inducen IL-33, TSLP Th2 Eosinófilos
IL-13
la maduración de células dendríticas que son capaces de presentar antígenos

Inflamación
(MHC-II) y expresar moléculas de coactivación (B7), así como atraer y activar a
Linfocitos Th
subpoblaciones de linfocitos T cooperadores (Th) que pueden dirigir respues-
IL-17, IL-8
tas inmunológicas para eliminar al agresor.4 Th17 Neutrófilos

Los linfocitos Th producen diferentes patrones de citocinas dependiendo de

los estímulos patogénicos que reciban y se diferencian hacia Th1 para pro- LC, cDC1, cDC2 MHC-II, B7
ducir interferones y activar a los macrófagos en especial si se requiere una IL-22
respuesta contra patógenos intracelulares, o hacia Th2 produciendo IL-4, IL-5 Th22 Queratinocitos
Cél. dendríticas
e IL-13 para dirigir respuestas humorales con producción de anticuerpos por
linfocitos B y la activación de eosinófilos y células cebadas ante la invasión de
Adaptado de Fujita H, et al. J Allergy Clin Immunol. 2011 Sep;128(3):574-82.e1-12.
patógenos extracelulares o toxinas de insectos o plantas.5

Los linfocitos Th17 producen IL-17 para activar a las células epiteliales, las
cuales, por ejemplo, producen IL-8 para activar y atraer a los neutrófilos en la
defensa contra los hongos. Por otra parte, los linfocitos Th22 pueden producir
IL-22 para inducir la proliferación de fibroblastos y queratinocitos en las res-
puestas de reparación de los tejidos dañados (Figura 3).5
INMUNOPATOLOGÍA
Tanto los mecanismos de tolerancia como las respuestas inflamatorias pueden
ser útiles para mantener la homeostasis o detener la invasión de agresores
potencialmente dañinos. Sin embargo, ambos procesos deben ser regulados
para evitar un daño mayor ya sea al no responder a estímulos agresivos o al
responder exageradamente hacia estímulos inofensivos.6

Por ejemplo, en la inflamación tipo 2 (T2) los queratinocitos y las células

dendríticas producen citocinas de alarma (TSLP, IL-25, IL-33) que activan
a los linfocitos Th2 y a las células linfoides innatas tipo 2 (ILC2), las que a
su vez producen citocinas T2 (IL-4, IL-13, IL-5) que activan diferentes célu-
las efectoras, como células cebadas y basófilos que producen mediadores
químicos proinflamatorios, o células cebadas que producen IgE y dejan po-
blaciones de memoria para una respuesta más rápida e intensa en contactos
subsecuentes con el antígeno, o eosinófilos que también producen media-
dores inflamatorios y proteínas catiónicas que pueden causar daño tisular
(Figura 4).6

28 29
Figura 4. Mecanismos de respuesta inflamatoria tipo 2 ante estímulos
patogénicos en la piel

Queratinocitos
Triptasa
Cél. ceb
Histamina
TSLP IL-4
Histamina
Th2
Inflamación T2

Baso
PGD2

IL-25 IL-13
IgE
Linf B
ILC2 B mem

IL-33 IL-5
LTC4
Eos
ECP
Cél. dendríticas
Capítulo 3
Adaptado de Fujita H, et al. J Allergy Clin Immunol. 2011 Sep;128(3):574-82.e1-12.

En los siguientes capítulos se describirán con detalle los mecanismos inmuno-

EL IMPORTANTE PAPEL DE LA
patológicos en donde estos procesos no se encuentran adecuadamente regu-
lados, lo que ocasiona diferentes enfermedades.
MICROBIOTA EN LA PIEL
Referencias
1. Guttman-Yassky E, Zhou L, Krueger JG. The skin as an immune organ: Tolerance versus effector responses and applications to
food allergy and hypersensitivity reactions. J Allergy Clin Immunol. 2019 Aug;144(2):362-374.
2. Manicassamy S, Pulendran B. Dendritic cell control of tolerogenic responses. Immunol Rev. 2011 May;241(1):206-27.
3. Seneschal J, Clark RA, Gehad A, Baecher-Allan CM, Kupper TS. Human epidermal Langerhans cells maintain immune homeostasis
in skin by activating skin resident regulatory T cells. Immunity. 2012 May 25;36(5):873-84.
4. Divekar R, Kita H. Recent advances in epithelium-derived cytokines (IL-33, IL-25, and thymic stromal lymphopoietin) and allergic
inflammation. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2015 Feb;15(1):98-103.
5. Fujita H, Shemer A, Suárez-Fariñas M, et al. Lesional dendritic cells in patients with chronic atopic dermatitis and psoriasis exhibit
parallel ability to activate T-cell subsets. J Allergy Clin Immunol. 2011 Sep;128(3):574-82.e1-12.
6. Xia M, Hu S, Fu Y, et al. CCR10 regulates balanced maintenance and function of resident regulatory and effector T cells to promote
immune homeostasis in the skin. J Allergy Clin Immunol. 2014 Sep;134(3):634-644.e10.

30

Capítulo 3
EL IMPORTANTE PAPEL DE LA MICROBIOTA EN LA PIEL
Dra. Blanca Estela del Río Navarro
Médica especialista en alergología e inmunología clínica, jefa del Servicio de Alergia del
Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, Centro con Excelencia reconocido por la WAO.
Miembro de la Academia Nacional de Medicina y Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría;
Investigadora del Sistema Nacional de Investigadores SNI 2.
M.C. Nayely Reyes Noriega
Adscrita al área de Investigación Clínica del Servicio de Alergia del Hospital Infantil de México
“Federico Gómez”; Maestra en Ciencias Médicas y de la Salud en el campo de Epidemiología
Clínica.
La piel es la primera barrera de defensa que tiene el ser humano, alberga millo-
nes de microbios como bacterias, hongos y virus que, en conjunto, componen
la microbiota de la piel (Figura 1).1,2 El término “microbiota” puede interpretar-
se como un grupo de microorganismos comensales y simbióticos que com-
parten un microambiente determinado.3 Es una barrera dinámica que permite
la interacción del ser humano con el ambiente que lo rodea y es estable a través
del tiempo a pesar de la exposición a diferentes entornos.4,5
Figura 1. Ecosistema de la piel
El ecosistema de la piel se compone de bacterias, virus y hongos, los cuales comparten un ambiente
simbiótico y estable, con el propósito de conferir protección a la piel y permitir la interacción del ser
humano con el exterior.
Autoría de la imagen: Luis Ángel Pantoja Arredondo.
32
Capítulo 3
De manera similar a la microbiota intestinal, los microorganismos de la piel tie-
nen un papel de protección contra patógenos invasores, están involucrados en
la estimulación del sistema inmune, en la modulación del sistema endócrino y
en vías metabólicas como las relacionadas con la descomposición de produc-
tos naturales.6,7 Estas capacidades funcionales de la microbiota se encuentran
codificadas en su material genético conocido como microbioma.1,8
ESTUDIO DE LA MICROBIOTA Y EL MICROBIOMA
El Proyecto de Microbioma Humano fue una iniciativa conjunta de los Institu-
tos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos para dilucidar el microbioma
de la piel humana sana. Entre sus observaciones, encontraron que la compo-
sición del microbioma de la piel se conserva a niveles taxonómicos altos y,
además, se reportaron variaciones entre las proporciones de especies bacte-
rianas, probablemente debido a las diferentes técnicas de muestreo o estrate-
gias de secuenciación.9-11
Los primeros estudios de la microbiota en la piel emplearon métodos basados
en cultivos para la identificación y caracterización de las bacterias. Las comu-
nidades microbianas descritas por cultivo correspondían a menos del 1% de
las especies bacterianas reportadas hasta el momento, por lo que esta técnica
para el estudio de la microbiota resultó ser insuficiente. Además, dichos estu-
dios se centraron principalmente en la búsqueda de estafilococos coagulasa
negativos y Propionibacterium, lo que limitaba sus hallazgos.10,11
Debido a estos inconvenientes, se introdujo al estudio de la microbiota un en-
foque basado en el ADN microbiano. Actualmente, existen técnicas de secuen-
ciación que permiten determinar a través de marcadores taxonómicos (similar
a las huellas digitales) la identidad de diferentes comunidades bacterianas, así
como su interacción con el ambiente y el sistema inmune.12-14
Entre las técnicas disponibles para la identificación bacteriana, la secuencia-
ción del amplicón 16S rRNA ha sido un gran avance, permitiendo su diferencia-
ción a nivel de especie. El gen de RNA ribosomal 16S es utilizado en el proceso
de secuenciación, ya que con amplicones más cortos permite identificar la
diversidad genética de la población bacteriana, estimar la prevalencia de ta-
xones microbianos cutáneos y conocer su papel en la salud y la enfermedad.15
Otro enfoque conocido como secuenciación de escopeta o “shotgun”, que, al
utilizar todo el ADN presente en la muestra de secuenciación permite analizar,
33

dentro de la diversidad de genes obtenidos, las propiedades funcionales de las
comunidades bacterianas.16,17
Si bien estas técnicas son elegibles para el estudio de la microbiota, también
enfrentan ciertos desafíos. En primer lugar, requieren grandes cantidades de
ADN para realizar el análisis, lo cual es difícil obtener empleando técnicas con-
vencionales de muestreo no invasivo. En segundo lugar, los datos metagenó-
micos son complejos y de gran tamaño, lo que complica ocasionalmente el
análisis y la interpretación de los resultados. Además, es necesario implemen-
tar una base de datos con genomas de referencia y son técnicas costosas.18
COMPOSICIÓN DE LA MICROBIOTA DE LA PIEL
Griece et al caracterizaron la diversidad topográfica de la microbiota de la piel
muestreando 20 sitios del cuerpo en diez individuos sanos asociados con tres
microambientes distintos: sebáceo, húmedo y seco.10
Tanto la diversidad como la abundancia relativa de la microbiota pue-
den categorizarse de acuerdo con su phyla en: actinobacterias (por ejem-
plo, Corynebacterineae, Propionibacterineae) en 51.8%, firmicutes (como
Staphylococcaceae) en 24.4%, proteobacterias en 16.5%, y bacteroidetes en
6.3%.10,19
También se pueden clasificar de acuerdo con su localización y de acuerdo con
las características fisiológicas del tipo de piel que colonizan, como son: piel
grasa o sebosa, húmeda y seca (Figura 2).7,20
En zonas de la piel grasa o sebosa como la cara, área retroauricular, tórax y
espalda, predominan especies de Cutibacterium (específicamente Propioni-
bacterium) y el género Staphylococcus, ya que estos microorganismos pue-
den sobrevivir en un ambiente anaeróbico y alto en lípidos.21 Debido a que
este se trata de un ambiente específico y pocos microorganismos pueden
adaptarse, la composición bacteriana y fúngica de la piel grasa o sebosa es
la más estable.22
Por otro lado, zonas húmedas del cuerpo como el área inguinal, las axilas y
las fosas poplíteas se encuentran dominadas por especies como Corynebac-
terium y Staphylococcus.10 En los pies se encuentran en mayor abundancia
Corynebacterium, mientras que en el área digital de la mano abundante en
glándulas sudoríparas prevalecen los Staphylococcus.23
34
Capítulo 3
Figura 2. Clasificación regional de la microbiota
La microbiota se clasifica de acuerdo con su
localización y el tipo de piel que coloniza. La
piel grasa se caracteriza por especies de Cuti-
bacterium; en piel húmeda prevalecen Coryne-
bacterium y Staphylococcus; y en zonas con
piel seca se encuentran Cutibacterium acnes y
Staphylococcus.
Autoría de la imagen: Luis Ángel Pantoja Arredondo.
Cabe mencionar que las invaginaciones de la piel como los folículos pilosos
o las glándulas sudoríparas tienen diferentes microambientes y gradientes de
oxígeno que pueden promover el crecimiento y la colonización de diferentes
microorganismos, esto podría explicar la variabilidad en la composición de la
microbiota de acuerdo a su localización.23
En zonas secas de la piel como en piernas y antebrazos se encuentran Cutibac-
terium acnes (C. acnes) y Staphylococcus, además de algunas áreas coloniza-
das por Gammaproteobacteria y Betaproteobacteria. Este tipo de piel es muy
diverso en cuanto a su composición bacteriana, ya que se encuentran ejempla-
res pertenecientes a las cuatro phyla previamente mencionadas.1,10
Además de las bacterias, existen otros microorganismos que juegan un pa-
pel importante en la piel. Contrario a la microbiota bacteriana, la comunidad
fúngica es similar en todo el cuerpo a pesar de su función fisiológica. El gé-
nero Malassezia es el más predominante en el torso y los brazos, mientras
que los pies se encuentran colonizados por Malassezia spp., Aspergillus spp.,
Cryptococcus spp., Rhodotorula spp., Epicoccum spp., entre otros. La diversi-
35

dad de microorganismos en esta área del cuerpo puede atribuirse a la presen-
cia transitoria de hongos ambientales.24
A diferencia de las bacterias y de los hongos, la colonización por virus de ADN
eucarionte es específica del individuo y no depende de la región anatómica.23
Debido a que no hay un marcador genético compartido, la diversidad de las
comunidades virales solo se puede determinar a través de partículas similares
a virus purificados o secuenciación “shotgun”. Además, los virus pueden ser
secuenciados solo por secuenciación de RNA, lo que no se ha realizado en
muestras de piel de individuos sanos y, por tanto, no se ha encontrado ningún
viroma de ADN central conservado entre individuos.4,25
Además de la disbiosis bacteriana (pérdida del equilibrio del ecosistema
bacteriano), diversos estudios han sugerido que los hongos y virus de
la piel tienen un impacto en el desarrollo de enfermedades cutáneas, al
crear microambientes propios para favorecer lesiones; tal es el caso de
Malassezia en las lesiones eccematosas26 o el poliomavirus de células de
Merkel, responsable del carcinoma de células de Merkel. 27 Por lo tanto, se
requieren más estudios para conocer la asociación entre la microbiota y
la susceptibilidad a desarrollar enfermedades, así como su transición de
comensal a patógeno.
EVOLUCIÓN DE LA MICROBIOTA DE ACUERDO CON LA EDAD
Contrario a lo que sucede con la microbiota intestinal, la cual se estabiliza a
partir de los tres años de edad, la microbiota de la piel se encuentra en conti-
nua reestructuración en las diferentes etapas de la vida.28,29
Existen reportes de que la colonización bacteriana de la piel pudiera iniciar
antes del nacimiento; sin embargo, esta propuesta es controversial. Krieger
et al reportaron que la exposición fetal al líquido amniótico con meconio po-
dría ser protector contra el desarrollo de dermatitis y enfermedades cutáneas
relacionadas con hospitalizaciones.30 Esta hipótesis se basa en la interacción
íntima entre la microbiota intestino-piel, y sugiere que la exposición al líquido
amniótico con meconio estimula el sistema inmune al incrementar la diversi-
dad bacteriana a nivel intestinal, no obstante, esto requiere ser investigado
ampliamente.30,31
Por otro lado, diferentes estudios han descrito la colonización bacteriana en la
piel humana al momento del nacimiento. En recién nacidos, la colonización de la
36
Capítulo 3
piel es dependiente de diversos factores externos, como el tipo de nacimiento.
Los neonatos nacidos por vía vaginal adquieren bacterias características de la
colonización vaginal, contrario a los neonatos nacidos por cesárea, los cuales
adquieren la microbiota de la piel materna.32,33 Si bien, las consecuencias de
estas diferencias en la colonización inicial de la piel aún se encuentran en in-
vestigación, el antecedente de un nacimiento por cesárea se ha asociado con un
incremento en el riesgo de presentar enfermedades como alergia alimentaria,
asma y rinitis alérgica.34
En individuos en edad escolar se ha reportado una mayor abundancia de fir-
micutes (Streptococcaceae spp.), bacteroidetes y proteobacterias (Betapro-
teobacteria y Gammaproteobacteria), así como una comunidad fúngica más
diversa. Durante la pubertad incrementan los niveles de hormonas sexuales,
las cuales estimulan las glándulas sebáceas. Así, la piel de los individuos pre-
púberes favorece la expansión de microorganismos lipofílicos como Propioni-
bacterium spp., Corynebacterium spp. y Malassezia spp.35,36
En particular, el sexo del huésped durante esta etapa es un factor importante
para la composición y diversidad de la microbiota. La superficie de las manos
y los antebrazos de las mujeres tienen mayor diversidad bacteriana en compa-
ración con los hombres, mientras que los hombres presentan mayor cantidad
de Malassezia.37,38
Si bien no hay muchos estudios sobre la caracterización de la piel en los adul-
tos, es importante conocer los cambios de la microbiota de la piel a través del
tiempo, ya que algunas enfermedades se relacionan con la edad. Por ejemplo,
los casos de dermatitis atópica asociada con Staphylococcus disminuyen en la
mayoría de los niños antes de la pubertad, mientras que la pitiriasis versicolor
asociada con Malassezia es más común en los adultos.39-41
INTERACCIONES DE LA MICROBIOTA CON EL HUÉSPED
La estabilidad y la función de la comunidad microbiana están impulsadas por
factores del huésped, así como por las interacciones entre dichos microor-
ganismos. Estos pueden interactuar de forma competitiva o excluirse unos a
otros de forma sinérgica para beneficio mutuo (Figura 3).20
37
 Capítulo 3

Figura 3. Microbiota e inmunidad innata Este patógeno muestra resistencia a los antibióticos, no genera síntomas en
el 30% de los sujetos colonizados y los niveles de su abundancia son indetec-
tables. Asimismo, el desarrollo de la vacuna ha mostrado poca efectividad,
por lo que el cómo combatir este microorganismo de forma extrínseca aún se
encuentra en investigación.48

Sin embargo, la piel cuenta con mecanismos intrínsecos para combatir este
La microbiota y la inmunidad innata se in- tipo de patógenos. Diversos estudios han reportado que Staphylococcus epi-
volucran en una comunicación bidireccio-
nal constante. El estrato córneo, ubicado
dermidis (S. epidermidis) es capaz de inhibir la formación de biopelículas de
en la epidermis, se encuentra sellado por lí- S. aureus, así como su adhesión epitelial al huésped. Las cepas de S. epi-
pidos intracelulares, queratinocitos conec- dermidis expresan la serina proteasa específica del ácido glutámico (también
tados por uniones estrechas y abundantes
colonias bacterianas comensales. conocida como GluSE), la cual degrada proteínas esenciales para la formación
de biopelículas de S. aureus y que, al combinarse con propiedades antimicro-
Estos mecanismos, en conjunto con las
glándulas sudoríparas, sebáceas y folícu- bianas como las b-defensinas, su actividad bactericida es capaz de eliminar las
los pilosos, contribuyen a la función in- biopelículas de este patógeno con mayor efectividad.49,50
munológica al liberar péptidos y proteínas
antimicrobianas (PAM), los cuales brindan
protección contra microorganismos pató- Además, algunas cepas de S. epidermidis pueden mejorar la inmunidad de la
genos. barrera innata al inducir que células T CD8 IL-17+ se alojen en la epidermis y
Autoría de la imagen: Luis Ángel Pantoja Arredondo. limiten la invasión de patógenos.51 Además, induce también la transcripción de
células CD8 importantes para la reparación del tejido lesionado.52
Estas interacciones entre bacterias derivan en varios escenarios de acuerdo
con sus características. Algunas teorías de la dinámica microbiana atribu- Por otro lado, también se ha reportado en estudios in vitro que la interacción
yen los cambios observados en los estados de disbiosis a la competencia entre S. aureus con el comensal Corynebacterium accolens crea modificacio-
por los recursos, la interdependencia nutricional que conduce a cascadas nes en el ambiente local a nivel cutáneo, el cual permite a S. aureus actuar
tróficas, o a cambios de comportamiento provocados por estímulos exter- como comensal y no como patógeno. Por tanto, también se ha propuesto este
nos e internos.42-44 tipo de interacción como una alternativa terapéutica que evitaría la destrucción
de S. aureus y buscaría la modulación en su actividad.53
Sin embargo, los mecanismos de alteración de la diversidad dentro de las re-
des microbianas y sus resultados son muy complejos para comprenderlos en Otros estudios han reportado que múltiples bacterias coagulasa negativos
su totalidad, por lo que siguen siendo investigados. No está claro si la disbiosis como Staphylococcus spp., S. epidermidis y S. hominis son capaces de produ-
es la causa de la enfermedad o su resultado; no obstante, existen estudios que cir lantibióticos, comprendidos como antibióticos de la clase de los polipépti-
permiten la comparación entre sujetos sanos y enfermos, los cuales son marco dos cíclicos, los cuales contienen aminoácidos de metiltionina, lantionina, des-
de referencia para conocer la composición de la microbiota en el contexto de hidroalanina y ácido 2-aminoisobutírico. Dichos productos les permiten atacar
salud-enfermedad.45-47 bacterias Gram-positivas, estos se sinergizan con el péptido antimicrobiano de
catelicidina humana LL-37 e inhiben el crecimiento de S. aureus.54
Un ejemplo de interacción bacteriana es Staphylococcus aureus (S. aureus), el
cual se ha asociado con un incremento en el riesgo de infecciones invasivas Las cepas que producen estos antibióticos se encuentran limitadas en los
recurrentes en pacientes quirúrgicos, de alteraciones en el proceso de cicatri- pacientes con dermatitis atópica, los cuales se ven afectados frecuentemen-
zación y de lesiones cutáneas crónicas.45-47 te por S. aureus, por lo que estudios experimentales han reportado que la
aplicación tópica de estas cepas productoras de antimicrobianos disminuye

38 39

la colonización de S. aureus en pacientes con dermatitis atópica, demostran-
do que las terapias a base de probióticos podrían ser efectivas contra esta
patología.54
FACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR LA MICROBIOTA CUTÁNEA
Las acciones de la vida diaria como el tacto, comer y respirar dan forma a la
microbiota desde su inicio y pueden alterar su composición a lo largo de todas
las etapas de la vida de un individuo, aun cuando este muestre cierta capaci-
dad para recuperar su composición basal tras la alteración. La intensidad y
duración de la exposición a múltiples factores extrínsecos puede condicionar
un cambio temporal o de corta duración (como es el caso de los antisépticos
y ungüentos tópicos) o condicionar cambios duraderos como la exposición
prolongada a radiación ultravioleta (UV).55,56
Algunos factores que pueden modificar y comprometer la homeostasis de la
microbiota son: edad, sexo (género), dieta, genética, lugar geográfico de resi-
dencia, productos químicos, cosméticos, antibióticos, temperatura, humedad,
exposición a radiación ultravioleta (UV-R), entre otros.57,58 Entre los factores
más estudiados se encuentran la UV-R y los antibióticos.
La UV-R induce la síntesis de péptidos antimicrobianos (PAM), los cuales
desencadenan una respuesta de defensa. Sin embargo, la UV-R también se
asocia con el desarrollo de cáncer de piel debido a respuestas fotoalérgicas y
fototóxicas. Investigaciones con respecto al papel de la microbiota en la inte-
racción entre la UV-R y el sistema inmune han demostrado que la microbiota
actúa como un intermediario que estimula citocinas proinflamatorias como
IL-1, IL-6 e IL-18, mientras que en estado de disbiosis estimula citocinas in-
munosupresoras como la IL-10, IL-20 e IL-7, esto sugiere que la microbiota en
homeostasis tiene un factor protector contra la supresión inmune causada por
la UV-R tipo B (UV-B).59
En el caso de los agentes antimicrobianos como los antibióticos, existe una
evidencia creciente acerca de que la administración de antimicrobianos no es-
pecíficos causa disbiosis en las comunidades bacterianas residentes, afectan-
do a miembros comensales beneficiosos. Como ejemplo de lo anterior se en-
cuentran S. epidermidis y C. acnes, quienes tienen efectos beneficiosos sobre
el huésped, pero después de un tratamiento antimicrobiano pueden provocar
acné. Resulta entonces controversial que las opciones de tratamiento actuales
para el acné incluyen antibióticos y agentes antiinflamatorios.60
40
Capítulo 3
Chien et al analizaron la composición de la microbiota en pacientes con acné
4 semanas antes y después de la administración oral de monociclina. La ad-
ministración del antibiótico provocó una disminución en la diversidad y abun-
dancia bacteriana relativa de la piel de cepas como Cutibacterium, Coryne-
bacterium, Prevotella, Lactobacillus y Porphyromonas, siendo esta última la
única en recuperar la abundancia relativa basal, ocho semanas después de la
interrupción del antibiótico.61
Diversos estudios respaldan la hipótesis de que la antibioticoterapia sisté-
mica puede tener un impacto negativo en la piel al reducir la abundancia de
bacterias protectoras;62,63 como retrasar la formación de cicatrices debido
a la subexpresión de RegIII-g (un gen expresado en heridas para inducir la
proliferación de queratinocitos y promover la cicatrización),64,65 y estimular
cepas bacterianas intestinales con efectos proinflamatorios, lo cual provoca
la activación de las células T contra los melanocitos y, en consecuencia, la
despigmentación en la piel.66
EL PAPEL DE LA DISBIOSIS EN LA DERMATITIS ATÓPICA
La dermatitis atópica (DA) es la enfermedad crónica de la piel más común
afectando al 10-30% de la población pediátrica, y se caracteriza por lesiones
eritematosas y prurito en áreas específicas del cuerpo.66,67 Esta enfermedad
es multifactorial y compleja debido a la interacción entre factores genéticos,
ambientales e inmunológicos, tales como un estrato córneo defectuoso, hiper-
sensibilidad a los alérgenos mediada por inmunoglobulina E (IgE) y la altera-
ción de la microbiota cutánea.66-69
La asociación entre DA y una alta prevalencia de colonización de S. aureus
ha sido reportada en múltiples estudios. Este patógeno aprovecha el am-
biente hostil del huésped con DA (caracterizado por corneocitos irregulares
o deformados y la disminución de péptidos antimicrobianos como LL-37, las
b-defensinas y la dermicidina) para lograr una rápida invasión epidérmica y la
activación de los mecanismos proinflamatorios TH2 y TH17.70,71 Además, los
superantígenos del Staphylococcus como la enterotoxina estafilocócica esti-
mulan la expansión de las células B y la cascada de citocinas.72
De forma específica, S. aureus secreta una b-toxina que le permite penetrar y
romper la barrera de la piel. Esta citotoxina secretada como un monómero so-
luble en agua forma un poro en forma de barril heptamérico en las membranas
de las células del huésped.73 Esto provoca poros en los queratinocitos, lo cual
41

erosiona la integridad de la barrera epidérmica. Esta toxina es fundamental
para la formación del biofilm o biopelícula, dificultando su eliminación. Asimis-
mo, S. aureus produce al menos 10 proteasas que en presencia de citocinas
TH2 y en ausencia de filagrina facilitan la disolución del estrato córneo y su
penetración.74,75
Tomando en cuenta lo anterior, existen varias líneas de evidencia que sugie-
ren que las especies conocidas como Staphylococcus coagulasa negativos
(SCN) podrían tener un beneficio terapéutico. Este enfoque está respaldado
por estudios de cohorte al nacimiento, que han demostrado que la presencia
de estafilococos distintos a S. aureus disminuye el riesgo de padecer DA en in-
fantes de 2 meses en adelante, gracias a que algunas especies de SCN pueden
competir contra patógenos específicos como S. aureus, como es el caso de
S. epidermidis, Staphylococcus hominis y Staphylococcus lugdunensis. Por
esta razón, se cree que estimular este microbioma comensal podría ser bene-
ficioso en pacientes con DA; sin embargo, el trasfondo inmunológico de esta
patología es complejo y se requiere más evidencia al respecto.76
Como es posible apreciar, la piel es más que una barrera física, es un com-
plejo ecosistema de defensa compuesto por comunidades microscópicas, las
cuales tienen la capacidad de interactuar con las células epiteliales e inducir
respuestas inmunológicas beneficiosas y de defensa de acuerdo con el contex-
to fisiológico del huésped. Una mejor comprensión de las interacciones entre
la microbiota y el sistema inmune permitirá la generación de nuevas líneas de
investigación sobre la suplementación exógena de poblaciones microbianas
para el beneficio del huésped. Aunque también son necesarios más estudios
para validar la seguridad y eficacia de este enfoque terapéutico; sin embargo,
está claro que un estado de homeostasis de la microbiota cutánea es crucial
para la salud.
Referencias
1. Grice EA, Segre JA. The skin microbiome. Nat Rev Microbiol. 2011 Apr;9(4):244-53.
2. Salvucci E. Microbiome, holobiont and the net of life. Crit Rev Microbiol. 2016 May;42(3):485-94.
3. Hooper LV, Littman DR, Macpherson AJ. Interactions between the microbiota and the immune system.
Science. 2012 Jun 8;336(6086):1268-73.
4. Oh J, Byrd AL, Park M; NISC Comparative Sequencing Program, Kong HH, Segre JA. Temporal Stability of the
Human Skin Microbiome. Cell. 2016 May 5;165(4):854-66.
5. Sohn E. Skin microbiota’s community effort. Nature. 2018 Nov;563(7732):S91-S93.
6. Scharschmidt TC, Fischbach MA. What Lives On Our Skin: Ecology, Genomics and Therapeutic Opportunities
Of the Skin Microbiome. Drug Discov Today Dis Mech. 2013 Dec 1;10(3-4):e83-e89.
7. Belkaid Y, Segre JA. Dialogue between skin microbiota and immunity. Science. 2014 Nov 21;346(6212):954-9.
42
Capítulo 3
8. Ellis SR, Nguyen M, Vaughn AR, et al. The Skin and Gut Microbiome and Its Role in Common Dermatologic
Conditions. Microorganisms. 2019 Nov 11;7(11):550.
9. Balato A, Cacciapuoti S, Di Caprio R, et al. Human Microbiome: Composition and Role in Inflammatory Skin
Diseases. Arch Immunol Ther Exp (Warsz). 2019 Feb;67(1):1-18.
10. Grice EA, Kong HH, Conlan S, et al. Topographical and temporal diversity of the human skin microbiome.
Science. 2009 May 29;324(5931):1190-2.
11. Gao Z, Tseng CH, Pei Z, Blaser MJ. Molecular analysis of human forearm superficial skin bacterial biota. Proc
Natl Acad Sci U S A. 2007 Feb 20;104(8):2927-32.
12. Godlewska U, Brzoza P, Kwiecie K, Kwitniewski M, Cichy J. Metagenomic Studies in Inflammatory Skin
Diseases. Curr Microbiol. 2020 Nov;77(11):3201-3212.
13. Kong HH, Oh J, Deming C, et al. Temporal shifts in the skin microbiome associated with disease flares and
treatment in children with atopic dermatitis. Genome Res. 2012 May;22(5):850-9.
14. Woese CR, Fox GE. Phylogenetic structure of the prokaryotic domain: the primary kingdoms. Proc Natl Acad
Sci U S A. 1977 Nov;74(11):5088-90.
15. Castelino M, Eyre S, Moat J, et al. Optimisation of methods for bacterial skin microbiome investigation: primer
selection and comparison of the 454 versus MiSeq platform. BMC Microbiol. 2017 Jan 21;17(1):23.
16. Harris JK, Wagner BD. Bacterial identification and analytic challenges in clinical microbiome studies. J Allergy
Clin Immunol. 2012 Feb;129(2):441-2.
17. Grogan MD, Bartow-McKenney C, Flowers L, Knight SAB, Uberoi A, Grice EA. Research Techniques Made
Simple: Profiling the Skin Microbiota. J Invest Dermatol. 2019 Apr;139(4):747-752.e1.
18. Hamady M, Knight R. Microbial community profiling for human microbiome projects: Tools, techniques, and
challenges. Genome Res. 2009 Jul;19(7):1141-52.
19. Dreno B, Martin R, Moyal D, Henley JB, Khammari A, Seité S. Skin microbiome and acne vulgaris:
Staphylococcus, a new actor in acne. Exp Dermatol. 2017 Sep;26(9):798-803.
20. Byrd AL, Belkaid Y, Segre JA. The human skin microbiome. Nat Rev Microbiol. 2018 Mar;16(3):143-155.
21. Scholz CFP, Kilian M. The natural history of cutaneous propionibacteria, and reclassification of selected
species within the genus Propionibacterium to the proposed novel genera Acidipropionibacterium gen.
nov., Cutibacterium gen. nov. and Pseudopropionibacterium gen. nov. Int J Syst Evol Microbiol. 2016
Nov;66(11):4422-4432.
22. Faith JJ, Guruge JL, Charbonneau M, et al. The long-term stability of the human gut microbiota. Science. 2013
Jul 5;341(6141):1237439.
23. Oh J, Byrd AL, Deming C, Conlan S; NISC Comparative Sequencing Program, Kong HH, Segre JA. Biogeography
and individuality shape function in the human skin metagenome. Nature. 2014 Oct 2;514(7520):59-64.
24. Findley K, Oh J, Yang J, et al. Topographic diversity of fungal and bacterial communities in human skin. Nature.
2013 Jun 20;498(7454):367-70.
25. Hannigan GD, Meisel JS, Tyldsley AS, et al. The human skin double-stranded DNA virome: topographical and
temporal diversity, genetic enrichment, and dynamic associations with the host microbiome. mBio. 2015 Oct
20;6(5):e01578-15.
26. Chng KR, Tay AS, Li C, et al. Whole metagenome profiling reveals skin microbiome-dependent susceptibility
to atopic dermatitis flare. Nat Microbiol. 2016 Jul 11;1(9):16106.
27. Feng H, Shuda M, Chang Y, Moore PS. Clonal integration of a polyomavirus in human Merkel cell carcinoma.
Science. 2008 Feb 22;319(5866):1096-100.
28. Yatsunenko T, Rey FE, Manary MJ, et al. Human gut microbiome viewed across age and geography. Nature.
2012 May 9;486(7402):222-7.
29. Schoch JJ, Monir RL, Satcher KG, Harris J, Triplett E, Neu J. The infantile cutaneous microbiome: A review.
Pediatr Dermatol. 2019 Sep;36(5):574-580.
30. Krieger Y, Horev A, Wainstock T, Sheiner E, Walfisch A. Meconium-stained amniotic fluid as a protective factor
against childhood dermatitis and skin rash-related hospitalization in the offspring - a population-based cohort
analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Feb;34(2):319-324.
31. Salem I, Ramser A, Isham N, Ghannoum MA. The Gut Microbiome as a Major Regulator of the Gut-Skin Axis.
Front Microbiol. 2018 Jul 10;9:1459.
32. Dominguez-Bello MG, Costello EK, Contreras M, et al. Delivery mode shapes the acquisition and structure
of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns. Proc Natl Acad Sci U S A. 2010 Jun
29;107(26):11971-5.
43

33. Mueller NT, Bakacs E, Combellick J, Grigoryan Z, Dominguez-Bello MG. The infant microbiome development:
mom matters. Trends Mol Med. 2015 Feb;21(2):109-17.
34. Bager P, Wohlfahrt J, Westergaard T. Caesarean delivery and risk of atopy and allergic disease: meta-analyses.
Clin Exp Allergy. 2008 Apr;38(4):634-42.
35. Oh J, Conlan S, Polley EC, Segre JA, Kong HH. Shifts in human skin and nares microbiota of healthy children
and adults. Genome Med. 2012 Oct 10;4(10):77.
36. Jo JH, Deming C, Kennedy EA, et al. Diverse Human Skin Fungal Communities in Children Converge in
Adulthood. J Invest Dermatol. 2016 Dec;136(12):2356-2363.
37. Fierer N, Hamady M, Lauber CL, Knight R. The influence of sex, handedness, and washing on the diversity of
hand surface bacteria. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008 Nov 18;105(46):17994-9.
38. Staudinger T, Pipal A, Redl B. Molecular analysis of the prevalent microbiota of human male and female forehead
skin compared to forearm skin and the influence of make-up. J Appl Microbiol. 2011 Jun;110(6):1381-9.
39. Havlickova B, Czaika VA, Friedrich M. Epidemiological trends in skin mycoses worldwide. Mycoses. 2008
Sep;51 Suppl 4:2-15.
40. Seebacher C, Bouchara JP, Mignon B. Updates on the epidemiology of dermatophyte infections.
Mycopathologia. 2008 Nov-Dec;166(5-6):335-52.
41. Kyriakis KP, Terzoudi S, Palamaras I, Pagana G, Michailides C, Emmanuelides S. Pityriasis versicolor
prevalence by age and gender. Mycoses. 2006 Nov;49(6):517-8.
42. Kaiser C, Franklin O, Dieckmann U, Richter A. Microbial community dynamics alleviate stoichiometric
constraints during litter decay. Ecol Lett. 2014 Jun;17(6):680-90.
43. Foster JA, Krone SM, Forney LJ. Application of ecological network theory to the human microbiome. Interdiscip
Perspect Infect Dis. 2008;2008:839501.
44. Prosser JI, Bohannan BJ, Curtis TP, et al. The role of ecological theory in microbial ecology. Nat Rev Microbiol. 2007
May;5(5):384-92.
45. von Eiff C, Becker K, Machka K, Stammer H, Peters G. Nasal carriage as a source of Staphylococcus aureus
bacteremia. Study Group. N Engl J Med. 2001 Jan 4;344(1):11-6.
46. Weidenmaier C, Goerke C, Wolz C. Staphylococcus aureus determinants for nasal colonization. Trends
Microbiol. 2012 May;20(5):243-50.
47. Bode LG, Kluytmans JA, Wertheim HF, et al. Preventing surgical-site infections in nasal carriers of
Staphylococcus aureus. N Engl J Med. 2010 Jan 7;362(1):9-17.
48. Totté JE, van der Feltz WT, Bode LG, van Belkum A, van Zuuren EJ, Pasmans SG. A systematic review and
meta-analysis on Staphylococcus aureus carriage in psoriasis, acne and rosacea. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis. 2016 Jul;35(7):1069-77.
49. Iwase T, Uehara Y, Shinji H, et al. Staphylococcus epidermidis Esp inhibits Staphylococcus aureus biofilm
formation and nasal colonization. Nature. 2010 May 20;465(7296):346-9.
50. Sugimoto S, Iwamoto T, Takada K, et al. Staphylococcus epidermidis Esp degrades specific proteins
associated with Staphylococcus aureus biofilm formation and host-pathogen interaction. J Bacteriol. 2013
Apr;195(8):1645-55.
51. Naik S, Bouladoux N, Linehan JL, et al. Commensal-dendritic-cell interaction specifies a unique protective skin
immune signature. Nature. 2015 Apr 2;520(7545):104-8.
52. Linehan JL, Harrison OJ, Han SJ, et al. Non-classical Immunity Controls Microbiota Impact on Skin Immunity
and Tissue Repair. Cell. 2018 Feb 8;172(4):784-796.e18.
53. Ramsey MM, Freire MO, Gabrilska RA, Rumbaugh KP, Lemon KP. Staphylococcus aureus Shifts toward
Commensalism in Response to Corynebacterium Species. Front Microbiol. 2016 Aug 17;7:1230.
54. Nakatsuji T, Chen TH, Narala S, et al. Antimicrobials from human skin commensal bacteria protect against
Staphylococcus aureus and are deficient in atopic dermatitis. Sci Transl Med. 2017 Feb 22;9(378):eaah4680.
55. Cho I, Blaser MJ. The human microbiome: at the interface of health and disease. Nat Rev Genet. 2012 Mar
13;13(4):260-70.
56. Human Microbiome Project Consortium. Structure, function and diversity of the healthy human microbiome.
Nature. 2012 Jun 13;486(7402):207-14.
57. McBride ME, Duncan WC, Knox JM. The environment and the microbial ecology of human skin. Appl Environ
Microbiol. 1977 Mar;33(3):603-8.
58. Faergemann J, Larkö O. The effect of UV-light on human skin microorganisms. Acta Derm Venereol.
1987;67(1):69-72.
44
Capítulo 3
59. Patra V, Wagner K, Arulampalam V, Wolf P. Skin Microbiome Modulates the Effect of Ultraviolet Radiation on
Cellular Response and Immune Function. iScience. 2019 May 31;15:211-222.
60. Nishijima S, Kurokawa I, Katoh N, Watanabe K. The bacteriology of acne vulgaris and antimicrobial susceptibility
of Propionibacterium acnes and Staphylococcus epidermidis isolated from acne lesions. J Dermatol. 2000
May;27(5):318-23.
61. Chien AL, Tsai J, Leung S, et al. Association of Systemic Antibiotic Treatment of Acne With Skin Microbiota
Characteristics. JAMA Dermatol. 2019 Apr 1;155(4):425-434.
62. Prince T, McBain AJ, O’Neill CA. Lactobacillus reuteri protects epidermal keratinocytes from Staphylococcus
aureus-induced cell death by competitive exclusion. Appl Environ Microbiol. 2012 Aug;78(15):5119-26.
63. Mohammedsaeed W, McBain AJ, Cruickshank SM, O’Neill CA. Lactobacillus rhamnosus GG inhibits the
toxic effects of Staphylococcus aureus on epidermal keratinocytes. Appl Environ Microbiol. 2014
Sep;80(18):5773-81.
64. Zhang M, Jiang Z, Li D, et al. Oral antibiotic treatment induces skin microbiota dysbiosis and influences wound
healing. Microb Ecol. 2015 Feb;69(2):415-21.
65. Lai Y, Li D, Li C, et al. The antimicrobial protein REG3A regulates keratinocyte proliferation and differentiation
after skin injury. Immunity. 2012 Jul 27;37(1):74-84.
66. Bieber T. Atopic dermatitis. N Engl J Med. 2008 Apr 3;358(14):1483-94.
67. Bylund S, Kobyletzki LB, Svalstedt M, Svensson Å. Prevalence and Incidence of Atopic Dermatitis: A Systematic
Review. Acta Derm Venereol. 2020 Jun 9;100(12):adv00160.
68. Brüssow H. Turning the inside out: the microbiology of atopic dermatitis. Environ Microbiol. 2016
Jul;18(7):2089-102.
69. Paller AS, Kong HH, Seed P, et al. The microbiome in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2019
Jan;143(1):26-35.
70. Riethmuller C, McAleer MA, Koppes SA, et al. Filaggrin breakdown products determine corneocyte
conformation in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2015 Dec;136(6):1573-1580.e2.
71. Geoghegan JA, Irvine AD, Foster TJ. Staphylococcus aureus and Atopic Dermatitis: A Complex and Evolving
Relationship. Trends Microbiol. 2018 Jun;26(6):484-497.
72. Spaulding AR, Salgado-Pabón W, Kohler PL, Horswill AR, Leung DY, Schlievert PM. Staphylococcal and
streptococcal superantigen exotoxins. Clin Microbiol Rev. 2013 Jul;26(3):422-47.
73. Song L, Hobaugh MR, Shustak C, Cheley S, Bayley H, Gouaux JE. Structure of staphylococcal alpha-hemolysin, a heptameric
transmembrane pore. Science. 1996 Dec 13;274(5294):1859-66.
74. Berube BJ, Bubeck Wardenburg J. Staphylococcus aureus α-toxin: nearly a century of intrigue. Toxins (Basel). 2013
Jun;5(6):1140-66.
75. Anderson MJ, Lin YC, Gillman AN, Parks PJ, Schlievert PM, Peterson ML. Alpha-toxin promotes Staphylococcus aureus mucosal
biofilm formation. Front Cell Infect Microbiol. 2012 May 9;2:64.
76. Kennedy EA, Connolly J, Hourihane JO, et al. Skin microbiome before development of atopic dermatitis: Early colonization with
commensal staphylococci at 2 months is associated with a lower risk of atopic dermatitis at 1 year. J Allergy Clin Immunol. 2017
Jan;139(1):166-172.
45
Capítulo 4
SISTEMA ENDOCANNABINOIDE DE
LA PIEL

Capítulo 4
SISTEMA ENDOCANNABINOIDE DE LA PIEL
Dr. Rafael Acosta Ortíz
Especialista en alergología e inmunología clínica, Centro Médico Nacional Siglo XXI del
Instituto Mexicano del Seguro Social.
ANTECEDENTES
A medida que se fueron desarrollando los organismos multicelulares en la na-
turaleza, comenzó también la necesidad de comunicación entre sus distintas
células; y así, apareció en las plantas el más ancestral sistema de señalización
intercelular conocido, el Sistema Araquidónico.1
El ácido araquidónico o eicosanoide es un ácido graso omega 6 que participa en
el proceso de señalización en plantas y animales, modula las defensas contra las
infecciones y el estrés; y, además de regular el metabolismo, es el precursor de
las prostaglandinas y los leucotrienos. El sistema endocannabinoide (SEC) es la
versión evolucionada del sistema araquidónico, al que incluso ha incorporado.1
EL funcionamiento del SEC se entrelaza con el de las plantas de la variedad
Cannabis, de las cuales se han encontrado restos de sus semillas en vasijas
fechadas al año 8000 a.C. Fue uno de los primeros alimentos de la humanidad
en las estepas de Mongolia y China; y sus fibras se usaron como textiles ya
alrededor del año 4000 a.C.1
En China, apareció el primer registro de su uso como medicamento en forma
tópica hacia el año 2700 a.C., donde se usaba para el tratamiento de la caída
del cabello y las úlceras.
Aunque su uso principal ha sido lúdico, se ha empleado también para el manejo
de diversos trastornos a lo largo de los siglos. Aún a principios del siglo XX,
podía encontrarse en varias presentaciones como terapia para diversas enfer-
medades hasta que su comercio se volvió ilegal, y así, también sus posibles
aplicaciones terapéuticas.²
A finales del siglo XIX el Cannabinol fue el primer fitocannabinoide aislado de
un extracto de Cannabis, pero su estructura fue descrita por Cahn hasta 1930
y fue sintetizada en el laboratorio de Adams en los Estados Unidos y por Lord
48
Capítulo 4
Todd en Inglaterra en 1940. Ese mismo año se obtuvo (también en el laborato-
rio de Adams) un segundo fitocannabinoide, el Cannabidiol (CBD).²
El Tetrahidrocannabinol (THC) se extrajo por primera vez en un laboratorio en
1942 por Wollner et al; 20 años más tarde en 1963, el laboratorio de Mechou-
lam describió la estructura del CBD y un año después la del THC. En 1965 el
mismo laboratorio sintetizó ambos compuestos.²
En 1990 se logró clonar el receptor CB1 y en 1993, el receptor CB2. Ambos re-
ceptores se pueden identificar en prácticamente todas las células del organis-
mo; sin embargo, los receptores CB1 predominan en el sistema nervioso cen-
tral, mientras que los CB2 abundan en las células del sistema inmune. Haber
identificado estos receptores facilitó el descubrimiento del endocannabinoide
anandamida por Hanus y Devane.²
Con la complejidad de las vías de señalización metabólicas, inmunes, neu-
rológicas; los cambios epigenéticos y las agresiones del medio externo,
¿cómo puede el organismo mantener la homeostasis?
SISTEMA ENDOCANNABINOIDE (SEC)
El SEC es responsable de mantener la homeostasis en el medio interno (tem-
peratura, humor, sistema inmune) y el metabolismo. Además, regula los pro-
cesos fisiológicos y actúa directamente en el comportamiento, apetito, estado
de ánimo, funciones neurológicas, neurogénesis, neuroprotección, conciencia,
memoria, aprendizaje, en la percepción del dolor y de la temperatura. Asimis-
mo, interviene en la fertilidad y el embarazo desde la concepción hasta el mo-
mento del parto.³
Por lo anterior, es posible comprender la importancia de conocer su función y
su utilidad como blanco terapéutico.
Entre los componentes proteínicos del SEC se encuentran (Figura 1):
1. Las tres principales clases de receptores con los que interactúan los distin-
tos tipos de cannabinoides (CB) y que consisten primariamente en:
a) Receptores proteicos de membrana: receptores CB1 y CB2; entre otros
identificados en los últimos años y que también se activan con ligandos
endocannabinoides (GPR18, GPR55 y GPR119).
49
 Capítulo 4

b) Un sistema de canales iónicos sensibles a ligandos como TRPV1. receptores CB1 y CB2 con agonistas o antagonistas selectivos podría ser una
c) Receptores nucleares del tipo PPARγ. alternativa terapéutica potencial para estos trastornos de la piel.³

2. Los ligandos endógenos, anandamida o N-araquidonil etanolamida (AEA),
y el 2-araquidonilglicerol (2-AG).
3. Las enzimas responsables de su síntesis y degradación/inactivación, como
la diacilglicerol lipasa, la amida hidrolasa de ácidos grasos (FAAH) y la
N-acilfosfatidiletanolamina fosfolipasa.³
Figura 1. Sistema endocannabinoide de la piel
El SEC juega un papel fundamental en lograr y mantener la homeostasis de
nuestro organismo al afinar la relación entre el sistema nervioso central (SNC),
el sistema endocrino y el sistema inmune sólo por mencionar algunos. La com-
plejidad de su operación lo convierte en un sistema único. Para comenzar, es
un sistema retrógrado que opera de una neurona postsináptica a una presi-
náptica, en otras palabras, regula la liberación de neurotransmisores. Además,
existen receptores endocannabinoides en prácticamente todas las células del
organismo e interactúan con ellas al liberar moléculas endocannabinoides que
se sintetizan en el momento y se degradan inmediatamente.³

Es un sistema con receptores CB1, CB2, GPR18, GPR55, GPR119 y TRPs, que,
si bien sus funciones aún no están bien caracterizadas, es posible que existan
más receptores y más interacciones aún desconocidas. Su activación actúa di-
rectamente sobre las señales que recibe, en lugar de amplificarlas para activar
los receptores, anula las respuestas celulares para regular sus interacciones.³

Ante un proceso inflamatorio, el SEC reconoce las señales de inflamación e

inicia un proceso de control al estimular la formación de mediadores, aumenta
el flujo sanguíneo y la migración celular a los tejidos afectados. Si bien hoy en
día se conocen diferentes tipos de cannabinoides, siguen descubriéndose o
sintetizándose más a pasos acelerados (Tabla 1).³
Los componentes del SEC incluyen: Tres principales clases de receptores proteicos de membrana con
los que interactúan los distintos tipos de cannabinoides (CB1, CB2 y GPR); canales asociados a iones,
como TRPV1 y receptores nucleares del tipo PPARγ. Los ligandos endógenos anandamida (AEA), y el Tabla 1. Cannabinoides conocidos por grupo
2-araquidonilglicerol (2-AG). Y las enzimas responsables de su síntesis y degradación/inactivación,
como la diacilglicerol lipasa, la amida hidrolasa (FAAH), y la acilfosfatidiletanolamina fosfolipasa.
Endocannabinoides Fitocannabinoides Cannabinoides
Adaptado de Lowe H, et al. Int J Mol Sci. 2021 Aug 31;22(17):9472. (Creada con BioRender) sintéticos
- Anandamida (AEA) Cannabidiol (CBD) JWH-133 Agonista CB1 y CB2

En la piel existe un SEC donde los receptores CB1 y CB2 se han identificado en - 2-Araquidonilglicerol (2-AG) Δ9 Tetrahidrocannabinol Metanandamida (MAEA)
(THC)
los queratinocitos, células de los folículos pilosos, glándulas sebáceas, células
- N-araquidonil dopamina Cannabinol (CBN) 8g
de glándulas sudoríparas, neuronas sensoriales, células inmunes, células ce-
badas y fibroblastos. Este sistema participa en funciones como proliferación, - Homo linoleil etanolamida (HEA) Cannabigerol Nabilona Agonista CB1 y CB2
diferenciación, apoptosis celular, así como en la regulación de las respuestas - Docosa tetraenil etanolamida Cannabidivarina (CBDV) Rimonabant antagonista CB1
(DEA)
inflamatoria e inmune.³
-Virodamina β-cariofileno
Las fallas en el sistema pueden dar lugar a enfermedades como esclerosis sis- -Éter de Noladina Cannabicromeno Ac. ajulémico Agonista CB1
témica, acné, dermatitis seborreica, dermatitis atópica, psoriasis y tumores de -Palmitoiletanolamida (PEA) y CB2
Δ9-Tetrahidrocannabivarina
la piel. Por este motivo se ha propuesto que la activación o inactivación de los -Oleoiletanolamida (OEA)

50 51
 Capítulo 4

Tabla 3. Efecto de los fitocannabinoides en los receptores CB1, CB2 y TRPs

El receptor CB2 se expresa primordialmente en las células inmunes y su ex-
presión aumenta en el SNC en el transcurso de algunas enfermedades. Estas Fitocannabinoides Efectos en receptores
moléculas funcionan fundamentalmente como mediadores “retrógrados”.4
Δ9 Tetrahidrocannabinol (THC) CB1, CB2, TRPV2 Agonista

Los ligandos endógenos para los receptores CB son conocidos como endo- Cannabidiol (CBD) Sin actividad agonista en CB1, agonista inverso en
CB2. Antagonismo de CB1 y CB2, modulador de
cannabinoides y son mediadores eicosanoides. Los endocannabinoides son
α-adreno receptor
diferentes de los neurotransmisores clásicos, no se almacenan en vesículas y
Agonista de TRPV1
una vez liberados permanecen unidos a la membrana gracias a su lipofilicidad,
Cannabivarina Antagonista de CB1 y CB2
por lo que pueden volver al interior de la célula a través de transporte de mem-
brana con una alta afinidad.4 Cannabinol (CBN) Agonista de CB1 y CB2
Antagonista de TRPM8
En la actualidad se han desarrollado agonistas y antagonistas sintéticos tanto Cannabicromeno Agonista selectivo de CB2
para ambos tipos de receptores CB, como para los receptores TRP. Sin embar- Agonista de TRPV1
go, tanto la anandamida (AEA) como el 2-araquidonilglicerol (2-AG) ejercen Δ9-Tetrahidrocannabivarina Antagonista de CB1
funciones diversas, pueden actuar como agonistas o antagonistas en procesos Agonista parcial de CB2
muy complejos por su ubicuidad y la gran cantidad de procesos de señaliza- Agonista de TRPA1
ción en los que intervienen. Ejemplos de los efectos producidos por los endo- En rojo se resaltan los que podrían ser más útiles principalmente en el control de la urticaria física y
cannabinoides y fitocannabinoides en los diferentes receptores se muestran el prurito.

en las Tablas 2 y 3.4 Adaptado de Ritter JM. Rang & Dale’s Pharmacology. 9th Edition. London: Elsevier Ltd; 2020.

Es posible que existan receptores locales y mediadores intermedios aún des- Otra hipótesis sugiere que tanto los receptores como las enzimas que partici-
conocidos y que aparecen bajo demanda en circunstancias especiales. La pal- pan en el SEC tienen distintos “sitios activos” y que dependiendo de cuál sitio
mitoiletanolamida (PEA) es un ejemplo de lo anterior, ya que, aunque común- sea activado se logra el efecto requerido.4
mente no actúa sobre los receptores CB1 es capaz de activarlos en presencia
de algunos antagonistas de CB1.4 Es un sistema muy fino, tan ubicuo y necesario, que deben existir muchas al-
ternativas para lograr la percepción de nuestro medio interno y su interrelación
Tabla 2. Endocannabinoides y sus efectos sobre los receptores CB1, CB2 y TRPV1 con el entorno, de este modo se logra una respuesta adecuada para ayudar a
Endocannabinoides-eicosanoides Efecto en receptores endocannabinoides conservar la homeostasis deseada.4
Anandamida (AEA) CB1 agonista
CB2 agonista
La principal enzima que inactiva la anandamida es la enzima amida hidrolasa
TRPV1 agonista de ácidos grasos (FAAH). La eliminación de FAAH en los ratones produce un
gran aumento en la concentración de anandamida con la elevación del umbral
2-Araquidonilglicerol (2-AG) CB1 agonista al dolor. Los inhibidores selectivos de FAAH tienen propiedades analgésicas y
CB2 agonista
ansiolíticas, esto implica a los cannabinoides como potenciales agentes tera-
O-Araquidoniletanolamina (Virodamina) CB1 agonista péuticos para la nocicepción y la ansiedad; sin embargo, un potente antago-
CB2 agonista nista provocó efectos secundarios graves en voluntarios humanos sanos por
N-Araquidonildopamina CB1 agonista razones desconocidas.4
CB2 agonista
TRPV1 agonista Aún no se conocen bien cuáles son las moléculas que transportan endocanna-
Adaptado de Ritter JM. Rang & Dale’s Pharmacology. 9th Edition. London: Elsevier Ltd; 2020. binoides desde las neuronas postsinápticas donde se sintetizan hacia el canal

52 53

sináptico donde acceden a los receptores CB1 presinápticos, y hacia las termi-
nales presinápticas donde se metaboliza el 2-AG (Figura 2).4
Figura 2. Interacciones sinápticas de los cannabinoides
Las interacciones cannabinoides en las sinapsis son muy complejas, distintos estímulos provocan la
formación de anandamida (AEA) y 2-araquidonilglicerol (2-AG) en las neuronas postsinápticas y su
liberación hacia receptores CB1 y CB2 en las neuronas presinápticas, estimulándolos y deteniendo
la liberación de neurotransmisores. CB1 y CB2, también pueden ser activados por fitocannabinoides
como tetrahidrocannabidiol, cannabidiol, compuestos de la Equinacea y muchos otros. Además, exis-
ten receptores como TRPs, PPARγ, que son activados por palmitoiletanolamida (PEA), cannabidiol,
flavonoides y citocinas como IL31 y TSLP.
Adaptado de Lu Y, et al. Can J Physiol Pharmacol. 2017 Apr;95(4):311-327. (Creada con BioRender)
AEA fue el primer endocannabinoide reconocido; su papel en el control del do-
lor y en la generación de memoria es muy importante y posiblemente produce
un estado de bienestar, debido a lo cual se ha especulado su uso en trastornos
por estrés postraumático. Asimismo, tiene efectos antiproliferativos en distin-
tos tipos de cáncer y una mayor afinidad por los receptores CB1, lo que podría
explicar su participación en la analgesia sistémica.6
En la Figura 3 se esquematizan los efectos de los cannabinoides en las células
del sistema inmune.6
54
Capítulo 4
Figura 3. Efecto de los cannabinoides en las células inmunes
Esquema del efecto que tienen distintos ligandos cannabinoides en la función de las células inmunes.
Adaptado de Burstein SH, et al. AAPS J. 2009 Mar;11(1):109-19. (Creada con BioRender)
AEA y 2-AG actúan sobre las células del sistema inmune a través de la acti-
vación del receptor CB2 con diferencias notables en el efecto antiinflamatorio
entre los 2 mediadores. La 2-AG modula funciones que llevan al reclutamiento
de leucocitos como la liberación de quimiocinas, la adhesión a fibronectinas y
la migración celular. Por otra parte, AEA atenúa las funciones de los leucocitos
y obtiene un importante efecto antiinflamatorio liberando IL-10.7
La palmitoiletanolamida (PEA) es un mediador lípido endocannabinoide de la
familia de los fosfolípidos N-aciletanolamidas; está presente en todas las célu-
las, tejidos y fluidos del cuerpo humano incluyendo el SNC y actúa localmente.
Sus niveles se alteran en diversas enfermedades, motivo por el que se cree que
tenga algún efecto protector. Fue aislado en el año 1957 a partir de la lecitina de
la soya y la yema de huevo, desde entonces se le han encontrado propiedades
antiinflamatorias y antialérgicas.8
PEA ejerce sus efectos analgésicos y antiinflamatorios fundamentalmente por
la activación del factor de transcripción PPAR-α, el cual se encuentra relacio-
55

nado con la producción de energía y la inflamación. También está involucrada
en la activación de los receptores CB2 y CB1, además de modular la actividad
de la enzima FAAH responsable de la degradación de AEA.8
En los procesos inflamatorios crónicos los niveles tisulares de PEA endóge-
no disminuyen por la caída de su producción y el incremento de su degrada-
ción, debido a lo cual no hay suficiente PEA para restaurar la homeostasis.
Su baja biodisponibilidad dificulta la administración de una dosis adecuada;
sin embargo, su absorción ha mejorado utilizando micronización y ultrami-
cronización.8
La oleoetanolamida (OEA) puede inducir respuestas inflamatorias tipo 2 en
las vías aéreas, tanto in vivo como in vitro, incrementa los niveles de IL-1, IL-8
e IL-33, además de provocar inflamación eosinofílica, lo que aumenta la pro-
ducción de IL-4, IL-5, IL-13 e IL-33. Por este motivo, no deberá emplearse en
pacientes con dermatitis atópica ante el claro riesgo de exacerbarla.8
RECEPTORES DE POTENCIAL TRANSITORIO (TRP)
La superfamilia de los TRP responde a diversos estímulos físicos, químicos y
ambientales incluyendo la detección de señales de riesgo y placer, entre estas,
se encuentra la sensación de prurito. Se han descrito 27 tipos diferentes de
TRP y al menos 6 de ellos están involucrados en la pruricepción, llevan a cabo
esta función en piel y en los ganglios de las raíces dorsales. La participación de
esta función en la salud, las enfermedades y las mutaciones debería ser mejor
investigada para tratar de controlar positivamente la pruricepción por el alto
grado de malestar que puede ocasionar.8
Los canales iónicos TRP están ampliamente distribuidos por el organismo y
se expresan en casi todos los tipos celulares. Se ha descrito la expresión de
canales TRPC en el SNC, sistema vascular, músculo esquelético y pulmones; la
expresión de canales TRPV en el sistema nervioso periférico (SNP), corazón,
piel, vejiga, músculo esquelético, riñón e intestino; y la expresión de canales
TRPM en el SNP, sistema inmune, piel, próstata, riñón, páncreas e hígado.9
Los TRP son un grupo de proteínas de membrana involucradas en la transduc-
ción de una gran diversidad de estímulos químicos y físicos. Modulan la en-
trada de iones mediante procesos de señalización neural para la sensación del
dolor, temperatura, presión, pH, además de la percepción sensorial de olores,
sabores y estímulos visuales (Figura 4).9
56
Capítulo 4
Muchas enfermedades involucran una disfunción de canales TRP denomina-
das canalopatías. Hay evidencias de que los receptores vainilloides (TRPV),
los de ankirina (TRPA) y melastina (TRPM) pueden ser modulados por varios
cannabinoides endógenos, fitogénicos y sintéticos. Específicamente, 6 de ellos
presentan actividad cannabinoide: TRPV1, TRPV2, TRPV3, TRPV4, TRPA1 y
TRPM8; lo que los ha definido como receptores cannabinoides ionotrópicos
interactuando con los receptores cannabinoides CB1 y CB2.9
El THC actúa con potencia en el TRPV2 y no parece tener acción alguna sobre
el TRPV1; AEA es agonista del TRPV1 y un antagonista endógeno de TRPM8,
acción que comparte con la N-araquido-dopamina. Es importante identificar
los posibles agonistas y antagonistas de TRP para encontrar medicamentos
que los modulen y de este modo ampliar las posibilidades terapéuticas.9
Figura 4. Receptores de potencial transitorio (TRP) con mayor actividad
cannabinoide
Los receptores TRP son un grupo de proteínas de membrana involucradas en la transducción de una
gran variedad de estímulos externos químicos y físicos al modular la entrada de iones mediante pro-
cesos de señalización neural. Los receptores observados en esta figura, son los mejor documentados
hasta ahora.
Adaptado de Shirolkar P, Mishra SK. Role of TRP ion channels in pruritus. Neurosci Lett. 2022 Jan 18;768:136379.
(Creada con BioRender)
La transducción sensorial es el mecanismo mediante el cual los cambios fi-
sicoquímicos ambientales son transformados en señales bioquímicas y/o
eléctricas por regiones especializadas de neuronas sensoriales (receptores
sensoriales) que se diferencian entre sí por su capacidad de responder prefe-
rentemente a una determinada forma de energía (p. ej. estímulos térmicos).10
Los termorreceptores del sistema somatosensorial detectan un amplio rango
de cambios en la temperatura ambiental. Este proceso se inicia cuando el es-
57

tímulo térmico (calor o frío) estimula fibras nerviosas que se proyectan desde
las neuronas sensoriales primarias en los ganglios raquídeos y trigéminos,
hacia los tejidos periféricos que inervan regiones del tronco y cabeza, respec-
tivamente.10
Estas neuronas termorreceptoras transforman estímulos térmicos en señales
eléctricas (en potenciales de acción), y canalizan esta información sensorial
hacia la médula espinal y el cerebro, donde se integra e interpreta desenca-
denando respuestas reflejas y cognoscitivas adecuadas al estímulo térmico
(Figura 5).10
Figura 5. Canal de receptores de potencial transitorio V1 (TRPV1) activado por calor
Adaptado de Muller C, et al. Front Mol Neurosci. 2019 Jan 15;11:487. (Creada con BioRender)
Los mecanismos para la activación de los canales iónicos pueden ser de varios
tipos:
• Por ligando
• Por voltaje o
• Por estímulos mecanosensibles
La disfunción de estos canales iónicos se produce por mutaciones generadas
naturalmente y pueden desencadenar enfermedades específicas. Su descrip-
58
Capítulo 4
ción ha fomentado el entendimiento del papel funcional de los canales iónicos
y la determinación de los dominios funcionales de estas proteínas.11
Algunas enfermedades autoinmunes también pueden ser causantes de cana-
lopatías. Los autoanticuerpos para las proteínas del canal pueden disminuir o
aumentar la función del mismo, como en la miastenia gravis. Y son muy im-
portantes en los procesos inflamatorios cutáneos, porque las células cebadas
no sólo son activadas por alérgenos específicos, también por estímulos físicos
que inducen urticaria física como dermopresión, frotamiento, frío, calor, in-
mersión en agua y luz ultravioleta.11
Esos procesos pueden ser mediados por canales TRP mecanosensibles o ter-
mosensibles, lo que permite suponer que el uso de agonistas o antagonistas
selectivos para los canales implicados pueden ser de gran utilidad para el ma-
nejo de pacientes con canalopatías.11
Entre los ligandos naturales que activan de forma endógena TRPV1 se encuen-
tra la AEA que es conocida además como un activador del receptor cannabi-
noide de tipo 1 (CB1).12
Los mediadores de la inflamación como la bradicinina, la prostaglandina E2
(PGE2) y el factor de crecimiento neuronal (NGF) sensibilizan la respuesta de
TRPV1 hacia sus agonistas naturales (p.ej. capsaicina, calor, protones) a tra-
vés de vías de señalización que resultan en la fosforilación de residuos especí-
ficos del canal iónico.13
AGONISTAS QUÍMICOS DE TRPM8
Entre sus agonistas químicos los mejor estudiados son el mentol (el compo-
nente activo de la planta de la menta) que evoca una sensación refrescante,
y la cilina (un agente refrescante sintético) conocido hasta ahora por ser el
agonista más potente de TRPM8. Si bien la farmacología del canal TRPM8
es todavía incipiente y no se conocen antagonistas específicos, numerosos
trabajos recientes atribuyen a TRPM8 un papel principal como base molecular
para la respuesta de los termorreceptores, no solamente al frío inocuo, sino
también al frío intenso (Figura 6).10,14
59

Figura 6. Respuesta de los receptores de potencial transitorio (TRP) a estímulos radiación UV, cambios de temperatura, acidosis, bradicinina, NGF y metabo-
térmicos
Los TRP responden a diversos estímulos físicos, químicos y ambientales tanto de riesgo como pla-
centeras entre las cuales está el prurito, la urticaria y el broncoespasmo.
Adaptado de Muller C, et al. Front Mol Neurosci. 2019 Jan 15;11:487. (Creada con BioRender)
Además, otros canales iónicos no pertenecientes a la superfamilia de los TRP
estarían también implicados en la transducción sensorial del frío. Además de la
correspondiente sensación térmica, las temperaturas superiores a 43°C (calor
intenso) e inferiores a 15°C (frío intenso) evocan sensaciones dolorosas.14
La “hipersensibilización” de los TRP contribuye a percepción exagerada de
estímulos físicos y mecánicos además de prurito persistente. Asimismo, los
canales TRP regulan la inflamación cutánea.15
Los TRPA1 están aumentados en fibras nerviosas, queratinocitos y células
cebadas. La activación de queratinocitos humanos con agonistas de TRPA1
inducen la producción de IL-1α e IL-1β. Mientras que, otros estímulos como
60
Capítulo 4
litos del ácido araquidónico activan el receptor TRPV1, el cual contribuye a la
liberación de prostaglandina 2, IL-18 y aumenta la actividad de COX2, entre
otros mediadores inflamatorios.15
EJE NEUROINMUNE
En la actualidad el vínculo entre el sistema inmune y el SNC es mejor conocido,
pues se sabe que se interrelacionan a través de receptores TRP entre otros
receptores y comparten mediadores. La IL-31 es un mediador muy importante
en el eje neuroinmune, tiene una gran relevancia en distintas enfermedades
que cursan con prurito crónico, se encuentra aumentada hasta 50 veces en las
lesiones de prúrigo nodular y se ha determinado que es capaz de producir pru-
rito intenso en animales de laboratorio. Es producida fundamentalmente por
linfocitos Th2 y se une a un receptor presente en una subpoblación neuronal
TRPV1(+) / TRPA1(+) de los ganglios espinales.16
La vía IL-31 modula a los TRPV3 de los queratinocitos humanos. La respuesta
Th2 puede llevar indirectamente a la remodelación dérmica y a la hiperplasia
típica de la dermatitis atópica crónica. La señalización TRPV3 normal es esen-
cial para mantener la homeostasis de la barrera epidérmica.17
La hiperactivación de TRPV3 influencia directamente la proliferación celular
normal, el crecimiento capilar normal, la liberación de mediadores inmunes
y otras más. Esto se observa en muchos casos de dermatitis atópica y en
otras enfermedades inflamatorias de la piel. Cuando su función aumenta por
mutaciones, la pérdida de cabello puede desencadenar prurito exagerado en
pacientes con eccema atópico. Asimismo, TRPV3 incrementa los niveles de
TSLP, además del NF-kB.16
En los queratinocitos humanos, aumenta la sensibilidad de activación de
TRPV3 al estimular el receptor M1 de acetilcolina. Está cascada neuroinmune
involucra a IL-31 y al péptido natriurético tipo B (PNB). La IL-31 induce la sínte-
sis neuronal de PNB y éste, a su vez, activa al receptor TRPV3. Así, el proceso
pasa de una estimulación sensorial al prurito y a enfermedades cutáneas con
prurito crónico (Figura 7).17
El último mediador es la serpina 1, la cual se libera desde los queratinocitos
humanos y está implicada en el prurito. Por lo anterior, la manipulación farma-
cológica de esta vía puede tener grandes implicaciones terapéuticas.17
61

Figura 7. Estímulos en neuronas sensoriales y producción de prurito
Existen citocinas como la IL-31 y la TSLP que son mediadores muy importantes, no sólo en el desa-
rrollo de inflamación, sino también en la producción de prurito. Las neuronas sensoriales tienen re-
ceptores para distintos mediadores y estímulos. Cuando son activados, envían señales a los ganglios
dorsales y entonces aparece el prurito.
Adaptado de Nemmer JM, et al. Front Med (Lausanne). 2021 Feb 10;8:639097. (Creada con BioRender)
La linfopoyetina del estroma tímico (TSLP) puede iniciar una dermatitis atópica
grave con producción de IL-4, IL-5 e IL-13, y puede contribuir a la producción de
prurito y la disfunción de la barrera epitelial.18,19
La hipersensibilización de los receptores TRP ocasiona un aumento de las
sensaciones somáticas y su presencia se incrementa en fibras nerviosas epi-
teliales.18
Los agonistas de TRPV3 aumentan la producción de IL-33, TSLP, NGF, PGE2.
TRPV4 está expresada selectivamente en macrófagos dérmicos y queratinoci-
tos epidérmicos de ratones y pueden mediar el inicio de prurito crónico. Todo
este conjunto de estímulos sensoriales e inmunológicos viajan por las neuro-
nas sensoriales hasta los ganglios basales donde se integra una respuesta ca-
racterizada por la liberación de sustancia P (que participa en la degranulación
62
Capítulo 4
de las células cebadas y los eosinófilos), aparecen linfocitos T activados y se
desencadenan la inflamación y el prurito (Figura 8).20
TRPA1 interviene en la aparición rápida y en la persistencia de la inflamación.
Muchos agonistas endógenos de TRPA1 se producen durante el proceso in-
flamatorio como resultado de la oxidación de los lípidos, la formación de pe-
róxido, así como la aparición de radicales libres y prostaglandinas. En este
sentido, TRPA1 se ha relacionado con los síntomas inflamatorios de la rosácea
y también en la inmunomodulación.20
TRPA1 es muy sensible a la luz ultravioleta en una forma dependiente de la
longitud de onda y su activación se encuentra aparentemente relacionada
con el dolor y la sensación de quemadura desencadenada por la terapia fo-
todinámica.20
Figura 8. Mecanismo de potenciación de la respuesta inflamatoria y el prurito en
el eje neuroinmune
Extremo final del eje neuroinmune: a la estimulación de las células sensoriales por IL-31 y TSLP, la res-
puesta es la liberación de sustancia P, misma que actúa en las células inmunes para iniciar o potenciar
la respuesta inflamatoria y el prurito.
Adaptado de Meng J, et al. Front Immunol. 2021 Jun 30;12:696784. (Creada con BioRender)
ANTAGONISMO DE TRPA1
La gran importancia de TRPA1 en la generación del dolor, la inflamación y di-
versas enfermedades, ha creado una gran demanda de antagonistas.
63

El TRPA1 es inhibido por compuestos naturales como el alcanfor (derivado de
Cinnamomum camphora) y algunos carotenoides. Otro antagonista natural de
TRPA1 es la luteína, misma que ha sido ampliamente utilizada en las últimas
décadas.
TRPA1 Y PRURITO
El prurito está relacionado con la activación de TRPA1, esta sensación depen-
de de otro mediador de gran importancia, la serotonina (5 hidroxitriptamina,
5-HT) que también es liberada por células cebadas. La estimulación del recep-
tor de serotonina (HTR7) produce la activación de TRPA1 al desencadenar una
cascada de producción de prurito.15
Los receptores 2 activados por proteincinasa (PAR2) juegan un papel impor-
tante en la producción de la citocina TSLP que se expresa en las células epite-
liales de la piel y en las células del epitelio bronquial. La activación de TRPA1
es requerida para la activación de neuronas sensoriales mediada por TSLP.15
La IL-13 es uno de los mediadores críticos en la dermatitis atópica; favorece
el crecimiento de nervios aferentes y eso aumenta la expresión de TRPA1 en
fibras sensoriales, neuronas de los ganglios dorsales y en las células cebadas.
La ablación de TRPA1 disminuye el prurito.15
El TRPA1 parece ser la primera señal de alarma en advertir a través de los
sentidos que algo en el entorno está mal, ya sea para desencadenar respuestas
de protección o, en su caso, de reparación tisular. Se expresa en neuronas sen-
soriales, células epiteliales y de músculo liso, fibroblastos, oligodendrocitos,
células enteroendócrinas, entre otras. Tanto su función como su regulación
aún no se conocen plenamente, lo que ha complicado la realización de pruebas
clínicas. TRPA1 parece ser un sensor “molecular” y debe estar regulado por
pH, oxidación, niveles de O2, hidroxilación, temperatura, lípidos de membrana,
voltaje y radiación ultravioleta.15
RECEPTORES DE MEMBRANA ACOPLADOS A PROTEÍNA G (GPR) LIGADOS
AL SISTEMA ENDOCANNABINOIDE
Los receptores GPR18, GPR55 y GPR119 se han relacionado con el SEC porque
son activados por algunos ligandos cannabinoides. Aún no se conoce su papel
con certeza, sin embargo, se están revisando exhaustivamente y logrando ago-
nistas y antagonistas sintéticos para poder comprender mejor sus funciones.21
64
Capítulo 4
El GPR18 tal vez tiene relación con el control de la presión arterial y el tono
vascular, pero no se ha comprobado. Su ligando natural parece ser el 2-AG,
pero también es activado por THC, AEA y CBD. Actualmente existe una intensa
búsqueda de agonistas y antagonistas para este receptor.21
GPR55 es un GPR que puede ser activado tanto por lisofosfatidilinositol
como por algunos cannabinoides. Hay algunas bases para pensar que in-
terviene en el metabolismo óseo y en el control del dolor inflamatorio; no
obstante, su posible participación en células de distintas neoplasias es su
papel de mayor importancia. Es activado por THC, AEA, 2-AG y algunos can-
nabinoides sintéticos. En la actualidad está por determinarse si el lisofosfa-
tidilinositol es su ligando natural y su posible uso como marcador evolutivo
de ciertos tumores.22
El receptor GPR119 puede encontrarse principalmente en páncreas y tracto
gastrointestinal, parece aumentar la secreción de insulina dependiente de glu-
cosa y de elevar los niveles de péptido insulinotrópico, así como de una posible
pérdida de peso asociada. Por lo anterior existe un gran interés en encontrar
agonistas y antagonistas de utilidad clínica para este receptor.23
SISTEMA ENDOCANNABINOIDE EN LAS ENFERMEDADES DE LA PIEL
El SEC está relacionado con muchas enfermedades inflamatorias, tanto autoin-
munes como alérgicas. Los cannabinoides pueden tener propiedades antiin-
flamatorias tanto en piel como en vías aéreas, pero en algunas circunstancias
también pueden exacerbar el asma y la dermatitis atópica, tal vez debido a la
señalización del receptor CB2.3
DERMATITIS ATÓPICA
Se ha demostrado que AEA tiene efectos antipruríticos debido a que puede ac-
tivar los canales TRPV1. Esos canales, al igual que los receptores CB2, pueden
encontrarse en los queratinocitos y se metabolizan por la enzima FAAH. Tam-
bién se ha destacado que PEA incrementa la actividad de AEA en los receptores
vainilloides al inhibir la FAAH, esto también se obtiene con inhibidores sintéti-
cos de la FAAH. De este modo, PEA puede disminuir el prurito en los pacientes
con dermatitis atópica.24
La reducción en la degranulación de las células cebadas por adelmidrol (aná-
logo de la PEA) se ha demostrado en especímenes de laboratorio in vivo e in
65

vitro al bloquear la liberación de otros mediadores inflamatorios. Con este an-
tecedente, se llevó a cabo un estudio piloto para evaluar la eficacia y seguridad
de una emulsión tópica de adelmidrol administrada cada 12 horas en una serie
de 20 pacientes (11 hombres y 9 mujeres), con una edad promedio de 8 años
en un rango de 3 a 16 años.24
Como resultado se observó una resolución completa y sin efectos secundarios
en 16 pacientes (80%) después de 4 semanas de tratamiento, además, no se
observaron recaídas en un seguimiento de 8 semanas. Como grupo control
se estudiaron 6 pacientes con lesiones múltiples a los que no se administró
tratamiento, ninguno de ellos mostró mejoría clínica.24
Wollenberg et al observaron en ratones con deficiencia de receptores CB1 y
CB2 que la aplicación tópica de THC disminuyó la producción en los queratino-
citos de interferón gamma y otras quimiocinas,.25
Mimyx, una crema que contiene PEA sin esteroides ni inhibidores de calci-
neurina, ha demostrado que puede reparar la barrera epitelial. Es empleada
para regenerar componentes del estrato córneo con la intención de restaurar
la función de la barrera epitelial y disminuir la pérdida transdérmica de líquido
que aparece en varias enfermedades inflamatorias de la piel. Además, tiene
efecto antiinflamatorio por la capacidad de PEA de unirse a los receptores CB2
de las células cebadas e inhibir su activación.25
Eberlein et al realizaron un estudio prospectivo que incluyó 2,456 pacientes
con dermatitis atópica, a quienes se les instruyó para aplicarse una crema
emoliente con PEA en áreas afectadas 2 veces al día por 4 a 6 semanas. Tras el
tratamiento, se observó una mejoría significativa de los síntomas reportados
previamente, disminución en el uso de esteroides tópicos y mejoría del sueño
relacionado con el rascado. También observaron una mejoría significativa en la
percepción de los médicos con respecto a los síntomas, que incluyó sequedad,
escoriación, prurito y eritema.26
DERMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO
Los fitocannabinoides pueden modular las respuestas inflamatorias al regular
la producción de citocinas en distintos modelos experimentales. En los países
industrializados, la dermatitis alérgica de contacto afecta al menos a 5% de los
hombres y a 10% de las mujeres, además, representa una de las principales
causas de enfermedad ocupacional. En modelos con ratones deprivados de
66
Capítulo 4
receptores cannabinoides se ha observado una exacerbación de la inflamación
alérgica. Por el contrario, en los ratones con deficiencia de FAAH y por con-
secuencia con elevación de los niveles de AEA, existe una disminución de la
respuesta alérgica en la piel.27
Los antagonistas de los receptores cannabinoides exacerban la inflamación
alérgica y los agonistas la atenúan. Esto demuestra el papel protector del sis-
tema endocannabinoide en la dermatitis alérgica de contacto, y sugiere que
debería ser objeto de intervención terapéutica.27
Bajo un modelo in vitro de dermatitis alérgica de contacto en el que se evalua-
ron varios fitocannabinoides entre otros antagonistas de los receptores CB1,
CB2 y TRPV1, la activación del receptor CB2 redujo la producción de proteína
quimiotáctica 2 de monocitos humanos (MCP2) en los queratinocitos, mos-
trando también la disminución en la producción de IL-6, IL-8 y factor de necro-
sis tumoral.28
Basu et al describieron la capacidad de los receptores CB2 para mediar en la
exageración e inhibición de la respuesta inflamatoria en la dermatitis alérgica
de contacto. La administración subcutánea de un antagonista sintético de CB2
(SR144528) en ratones sensibilizados con DNFB antes y después de la expo-
sición a los alérgenos involucrados resultó en un incremento de la respuesta
inflamatoria. HU-308, otro agonista selectivo de CB2, también acrecentó la in-
flamación. Sin embargo, los antagonistas/agonistas inversos de CB2, JTE-907
y SR144528 disminuyeron el proceso inflamatorio en la dermatitis alérgica de
contacto inducida por oxalozona.29
En algunos estudios se ha investigado el efecto de los cannabinoides sintéti-
cos, uno de los más concluyentes es el de Mugnani, donde se observó que el
agonista de CB2 conocido como 8g, fue el único de su tipo que pudo unirse
selectivamente al receptor y bloquear la producción de MCP2.30
PRURITO
El uso más prometedor de los cannabinoides en enfermedades de la piel es
probablemente sobre el control del prurito. Administrar PEA en forma tópica
tiene la capacidad de atenuar el prurito inducido por histamina en humanos.
Esto se ha observado en pacientes con dermatitis atópica, liquen plano, prúri-
go nodular, entre otros.31
67

PSORIASIS
Los cannabinoides han sido prometedores para tratar la psoriasis, aunque sus
mecanismos de acción propuestos son diversos. En uno de ellos, Wilkinson et
al postularon que actúan directamente sobre los receptores PPARγ, mientras
que Derakhsan y Kazemi mencionaron que la activación de los receptores CB1
regula la producción de queratinas K6 y K16 en los queratinocitos humanos.
Este hecho se menciona debido a su potencial importancia en la dermatitis ató-
pica para controlar la inflamación, limitar los daños y ayudar a la recuperación
del tejido afectado.31
La cicatrización cutánea es un proceso dinámico que pasa por varias fases:
• Inflamación
• Proliferación
• Remodelación
Cada fase es un estadio complejo en el que intervienen diversas células, fac-
tores de crecimiento, citocinas, así como mediadores pro y antiinflamatorios
que conducen mecanismos moleculares complejos que resultan en la curación
o fibrosis de las lesiones.32,33
En modelos experimentales de fibrosis cutánea, la inactivación del receptor
CB1 y la activación del receptor CB2 producen efectos antifibróticos. La ac-
tivación de los receptores CB2 también promueven la epitelización. Otros re-
ceptores asociados al SEC como los receptores A2A y PPARγ también están
involucrados en la cicatrización, el A2A favorece la fibrosis y el PPARγ la cica-
trización normal, favoreciendo la migración de queratinocitos y suprimiendo la
actividad de los fibroblastos.32,33
La activación del receptor CB2 con WIN55,212 (uno de sus agonistas no se-
lectivos) o con JWH (un agonista selectivo) reduce la infiltración de leucocitos
y la fibrosis de la piel. Por otra parte, la inactivación de CB2 en ratones con un
antagonista selectivo (AM630) anula el efecto protector de CB2 y aumenta el
edema cutáneo, la infiltración leucocitaria y la fibrosis.34
Se ha demostrado que el β-cariofileno (un agonista del receptor CB2) au-
menta la proliferación y diferenciación, conduciendo a una mejor reepite-
lización en la piel de ratones con heridas cutáneas. Los endocannabinoi-
des y los cannabinoides sintéticos pueden activar los receptores PPAR y
68
Capítulo 4
PPARg para disminuir la fibrosis cutánea y mejorar la regeneración de la
piel afectada. 32,33
EFECTOS ADVERSOS
Todos los derivados de cannabinoides están asociados con posibles efectos
secundarios. Pueden producir un síndrome de hiperémesis, que incluye dolor
abdominal y náuseas con vómito que con frecuencia disminuye al tomar un
baño caliente. También se han descrito ansiedad, confusión, trastornos del
humor, paranoia, psicosis, ideación suicida, disminución de la memoria, con-
vulsiones, sudoración, midriasis, taquicardia, hipertensión arterial, dolor torá-
cico, rabdomiólisis, depresión respiratoria, taquifilaxia y en raras ocasiones,
sensibilización alérgica a los cannabinoides, la cual puede tener reacciones
cruzadas con el tabaco, el látex y algunas bebidas alcohólicas.35
Por todo esto, debe elegirse la composición de cannabinoides que se admi-
nistren por vía cutánea a fin de lograr una adecuada tolerancia a los mismos.35
CONCLUSIONES
• La naturaleza y función del SEC son muy complejas, tanto por sus múltiples
funciones, su ubicuidad, la gran cantidad de posibles ligandos que van au-
mentando cada día, además de la fugacidad de sus componentes. Sin em-
bargo, poco a poco se van dilucidando estos factores.
• En los próximos años deberán aplicarse varias estrategias que nos pongan
en mejor control de su utilidad terapéutica, por ejemplo:
 Bloquear la degradación de los endocannabinoides o cannabinoides
exógenos.
 Inhibir la captura celular de los ligandos.
 La modulación farmacológica de los receptores cannabinoides como po-
tenciales blancos terapéuticos.
 Conseguir fármacos más selectivos con su objetivo (por ahora, la ubicuidad
de los receptores condiciona múltiples efectos secundarios potenciales).
 Es muy posible que deban mezclarse fármacos agonistas y antagonistas
para lograr efectos más intensos y con menos reacciones adversas.
• Mejorar las vías de administración y biodisponibilidad de las posibles alter-
nativas farmacoterapéuticas.
69
 Capítulo 4

26. Karsak M, Gaffal E, Date R, et al. Attenuation of allergic contact dermatitis through the endocannabinoid
Referencias system. Science. 2007 Jun 8;316(5830):1494-7.
27. Petrosino S, Verde R, Vaia M, Allarà M, Iuvone T, Di Marzo V. Anti-inflammatory Properties of Cannabidiol,
1. Kumar A, Premoli M, Aria F, Bonini SA, Maccarinelli G, Gianoncelli A, Memo M, Mastinu A. Cannabimimetic a Nonpsychotropic Cannabinoid, in Experimental Allergic Contact Dermatitis. J Pharmacol Exp Ther. 2018
plants: are they new cannabinoidergic modulators? Planta. 2019 Jun;249(6):1681-1694. Jun;365(3):652-663.
2. Crocq MA. History of cannabis and the endocannabinoid system. Dialogues Clin Neurosci. 2020 28. Malfitano AM, Basu S, Maresz K, Bifulco M, Dittel BN. What we know and do not know about the cannabinoid
Sep;22(3):223-228. receptor 2 (CB2). Semin Immunol. 2014 Oct;26(5):369-79.
3. Lowe H, Toyang N, Steele B, Bryant J, Ngwa W. The Endocannabinoid System: A Potential Target for the 29. Mugnaini C, Rabbito A, Brizzi A, et al. Synthesis of novel 2-(1-adamantanylcarboxamido) thiophene derivatives.
Treatment of Various Diseases. Int J Mol Sci. 2021 Aug 31;22(17):9472. Selective cannabinoid type 2 (CB2) receptor agonists as potential agents for the treatment of skin inflammatory
4. Ritter JM. Rang & Dale’s Pharmacology. 9th Edition. London: Elsevier Ltd; 2020. Section 2, Chapter 20, disease. Eur J Med Chem. 2019 Jan 1;161:239-251.
Cannabinoids. p. 253-259. 30. Ramot Y, Sugawara K, Zákány N, Tóth BI, Bíró T, Paus R. A novel control of human keratin expression: cannabinoid
5. Lu Y, Anderson HD. Cannabinoid signaling in health and disease. Can J Physiol Pharmacol. 2017 Apr;95(4):311-327. receptor 1-mediated signaling down-regulates the expression of keratins K6 and K16 in human keratinocytes in vitro
6. Burstein SH, Zurier RB. Cannabinoids, endocannabinoids, and related analogs in inflammation. AAPS J. 2009 and in situ. PeerJ. 2013 Feb 19;1:e40.
Mar;11(1):109-19. 31. Correia-Sá I, Paiva A, Carvalho CM, Vieira-Coelho MA. Cutaneous endocannabinoid system: Does it have a role
7. Correa F, Hernangómez M, Mestre L, et al. Anandamide enhances IL-10 production in activated microglia by on skin wound healing bearing fibrosis? Pharmacol Res. 2020 Sep;159:104862.
targeting CB(2) receptors: roles of ERK1/2, JNK, and NF-kappaB. Glia. 2010 Jan 15;58(2):135-47. 32. Wang LL, Zhao R, Li JY, et al. Pharmacological activation of cannabinoid 2 receptor attenuates inflammation,
8. Kwon EK, Choi Y, Yoon IH, et al. Oleoylethanolamide induces eosinophilic airway inflammation in bronchial fibrogenesis, and promotes re-epithelialization during skin wound healing. Eur J Pharmacol. 2016 Sep
asthma. Exp Mol Med. 2021 Jun;53(6):1036-1045. 5;786:128-136.
9. Shirolkar P, Mishra SK. Role of TRP ion channels in pruritus. Neurosci Lett. 2022 Jan 18;768:136379. 33. Du Y, Ren P, Wang Q, Jiang SK, Zhang M, Li JY, Wang LL, Guan DW. Cannabinoid 2 receptor attenuates
10. Muller C, Morales P, Reggio PH. Cannabinoid Ligands Targeting TRP Channels. Front Mol Neurosci. 2019 Jan inflammation during skin wound healing by inhibiting M1 macrophages rather than activating M2 macrophages.
15;11:487. J Inflamm (Lond). 2018 Dec 4;15:25.
11. Freichel M, Almering J, Tsvilovskyy V. The Role of TRP Proteins in Mast Cells. Front Immunol. 2012 Jun 34. Eagleston LRM, Kalani NK, Patel RR, Flaten HK, Dunnick CA, Dellavalle RP. Cannabinoids in dermatology: a
12;3:150. scoping review. Dermatol Online J. 2018 Jun 15;24(6):13030/qt7pn8c0sb.
12. Zygmunt PM, Petersson J, Andersson DA, Chuang H, Sørgård M, Di Marzo V, Julius D, Högestätt ED. 35. Wilson SR, Thé L, Batia LM, Beattie K, Katibah GE, McClain SP, Pellegrino M, Estandian DM, Bautista DM.
Vanilloid receptors on sensory nerves mediate the vasodilator action of anandamide. Nature. 1999 Jul The epithelial cell-derived atopic dermatitis cytokine TSLP activates neurons to induce itch. Cell. 2013 Oct
29;400(6743):452-7. 10;155(2):285-95.
13. Zhang X, Li L, McNaughton PA. Proinflammatory mediators modulate the heat-activated ion channel TRPV1
via the scaffolding protein AKAP79/150. Neuron. 2008 Aug 14;59(3):450-61.
14. Takashima Y, Ma L, McKemy DD. The development of peripheral cold neural circuits based on TRPM8
expression. Neuroscience. 2010 Aug 25;169(2):828-42.
15. Talavera K, Startek JB, Alvarez-Collazo J, Boonen B, Alpizar YA, Sanchez A, Naert R, Nilius B. Mammalian
Transient Receptor Potential TRPA1 Channels: From Structure to Disease. Physiol Rev. 2020 Apr
1;100(2):725-803.
16. Docanto-Simon A, Sánchez-Pujol MJ, Silvestre-Salvador JF. Prurigo crónico: Actualización [Internet]. Actas:
Dermo-Sifiliográficas. DOI: 10.1016/j.ad.2021.11.002. 2022 Ene 4 (Consultado el 22/03/2022). Disponible en:
https://www.actasdermo.org/es-prurigo-cronico-actualizacion-articulo-S0001731021004257
17. Nemmer JM, Kuchner M, Datsi A, et al. Interleukin-31 Signaling Bridges the Gap Between Immune Cells, the
Nervous System and Epithelial Tissues. Front Med (Lausanne). 2021 Feb 10;8:639097.
18. Trier AM, Mack MR, Kim BS. The Neuroimmune Axis in Skin Sensation, Inflammation, and Immunity. J
Immunol. 2019 May 15;202(10):2829-2835.
19. Meng J, Li Y, Fischer MJM, Steinhoff M, Chen W, Wang J. Th2 Modulation of Transient Receptor Potential
Channels: An Unmet Therapeutic Intervention for Atopic Dermatitis. Front Immunol. 2021 Jun 30;12:696784.
20. Morales P, Lago-Fernandez A, Hurst DP, et al. Therapeutic Exploitation of GPR18: Beyond the Cannabinoids? J
Med Chem. 2020 Dec 10;63(23):14216-14227.
21. Pertwee RG, Howlett AC, Abood ME, et al. International Union of Basic and Clinical Pharmacology. LXXIX.
Cannabinoid receptors and their ligands: beyond CB1 and CB2. Pharmacol Rev. 2010 Dec;62(4):588-631.
22. Shah U. GPR119 agonists: a promising new approach for the treatment of type 2 diabetes and related
metabolic disorders. Curr Opin Drug Discov Devel. 2009 Jul;12(4):519-32.
23. Pulvirenti N, Nasca MR, Micali G. Topical adelmidrol 2% emulsion, a novel aliamide, in the treatment of mild
atopic dermatitis in pediatric subjects: a pilot study. Acta Dermatovenerol Croat. 2007;15(2):80-3.
24. Wollenberg A, Seba A, Antal AS. Immunological and molecular targets of atopic dermatitis treatment. Br J Dermatol. 2014
Jul;170 Suppl 1:7-11.
25. Eberlein B, Eicke C, Reinhardt HW, Ring J. Adjuvant treatment of atopic eczema: assessment of an emollient
containing N-palmitoylethanolamine (ATOPA study). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008 Jan;22(1):73-82.

70 71
Capítulo 5
QUÉ SABEMOS Y DEBEMOS SABER
SOBRE LA URTICARIA AGUDA

73

Capítulo 5
QUÉ SABEMOS Y DEBEMOS SABER SOBRE LA URTICARIA AGUDA
Dr. Luis Felipe Ensina
Médico especialista en alergia e inmunología clínica. Coordinador del Centro de Referencia
y Excelencia en Urticaria (UCARE) de la Universidad Federal de Sao Paulo, Brasil. Secretario
Científico de la Sociedad Latinoamericana de alergia, asma e inmunología (SLaai).
Dra. Dory Mora Bogado
Médica especialista en alergia, asma e inmunología *Vicepresidenta SPAAI Secretaría General
de la Sociedad de Alergia, Asma e Inmunología SLaai*.
La urticaria aguda (UA) se caracteriza por la aparición de picor y/o ronchas que
pueden persistir por al menos 6 semanas.  Una de cada cinco personas presen-
ta al menos un episodio de urticaria a lo largo de la vida, lo que hace necesario
que todos los profesionales que manejan a estos pacientes tengan el conoci-
miento de los mecanismos fisiopatológicos, diagnóstico y tratamiento de esta
condición.1 En este capítulo se abordan los aspectos más importantes para la
práctica clínica del médico involucrado en la atención de pacientes con UA.
MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOS Y DESENCADENANTES DE LAS
URTICARIAS AGUDAS
Las urticarias tienen al mastocito como célula central de su mecanismo etiopa-
togénico.  Una vez activados, los mastocitos se degranulan liberando gránulos
citoplasmáticos que contienen histamina, proteasas y otros mediadores de la
inflamación, lo que conduce a la activación de los nervios sensoriales de la piel
produciendo prurito, o a la sensación de quemazón o ardor en la piel.1-3
Además, la histamina actúa en los vasos sanguíneos promoviendo la vasodi-
latación, que clínicamente se traduce como eritema y calor local, e induciendo
el vertido del plasma que lleva al edema que origina la urticaria y el influjo de
células del sistema inmunológico.1-3
Después de la degranulación, los mastocitos cutáneos producen y segregan
mediadores neoformados como prostaglandinas, leucotrienos, factor de ac-
tivación plaquetaria y diversas citocinas. Todos esos mediadores en conjunto
con las células inmunes contribuirán a la respuesta inflamatoria inducida por
la degranulación, con la consecuente formación de nuevas urticarias y/o an-
gioedema.1-3
74
Capítulo 5
Diversos desencadenantes de la UA como medicamentos, venenos de insec-
tos, látex y alimentos pueden activar los mastocitos por mecanismo de hiper-
sensibilidad tipo I (mediado por IgE). Existe una variedad de mecanismos que
no involucran la participación de la IgE, pero que pueden activar a los masto-
citos causando urticaria. Entre ellos, se incluyen los receptores X2 acoplados
a la proteína G (relacionados a MRGPRX2), receptores de péptidos N-formil
(RPF) y receptores de C3a y C5a.4
Las causas (o disparadores) más comunes de UA que deben ser identificados
con una historia clínica detallada y eliminados, de ser posible, se muestran en
la Tabla 1.5 Sin embargo, en 30% a 50% de los casos no es posible identificar
una causa específica para la UA.6
Tabla 1. Principales causas de urticaria aguda
• Infecciones: virales, bacterianas y parasitarias;
• Alimentos: leche de vaca, huevos, maní, soya, trigo, pescados, frutos del mar,
nueces y frutas.
• Medicamentos: AINE, antibióticos e iECA;
• Estímulos físicos;
• Venenos de insectos himenópteros;
• Idiopática.
AINE, antiinflamatorios no esteroideos; iECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.
Adaptado de Minasi D, et al. Pediatr Allergy Immunol. 2020 Nov;31 Suppl 26:49-51.
Los diferentes desencadenantes varían de acuerdo con los grupos etarios. En
la infancia, las causas más frecuentes de UA con más de 40% de todos los
casos son las infecciones virales leves del tracto respiratorio superior, aunque
los medicamentos y los alimentos también son causantes frecuentes.5 En los
adultos, los medicamentos son responsables hasta por el 27% de los casos,
especialmente los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los antibióticos.7
La UA inducida por alimentos es principalmente mediada por inmunoglobulina
E (IgE) y, por lo tanto, los síntomas ocurren en un periodo de tiempo que oscila
entre algunos minutos a 2 horas después de su ingestión, y menos del 7%
de todos los casos de urticaria en varios estudios fueron asociados con los
alérgenos alimentarios.8 
La leche de vaca, el huevo, el maní, la soya y el trigo (dependiendo del área
geográfica estudiada) son los alimentos más frecuentemente involucrados en
los casos de UA en niños/as pequeños. Mientras que entre los adolescentes y
75

adultos los alérgenos alimentarios más comunes son el pescado, los mariscos,
las nueces y algunas frutas.9
DIAGNÓSTICO DE LAS URTICARIAS AGUDAS
Las directrices actuales no recomiendan un rastreo extenso de las UA, porque
ellas son generalmente autolimitadas.1 A pesar de que los virus y otras infec-
ciones causan frecuentemente UA, una investigación extensa de patógenos
virales específicos no es indicada, excepto cuando se sospeche de una infec-
ción específica por la historia clínica. Normalmente, los agentes infecciosos
del tracto respiratorio superior son los que más se reportan como desencade-
nantes de UA; sin embargo, esta también se ha asociado con las infecciones
gastrointestinales y urinarias.10,11
En niños/as, las infecciones causadas por varios virus (especialmente citome-
galovirus, virus Epstein-Barr, herpes virus tipo 6 y herpes virus simple 1 y 2)
pueden alternarse entre estados de latencia y reactivación, y son las que más
se asocian con la UA o la UA recurrente (UAR). Otros virus que también se re-
lacionan con la UA son adenovirus, rotavirus, parvovirus B19 y el virus sincitial
respiratorio. En los adultos los virus más frecuentemente relacionados con UA
son los virus de las hepatitis (A, B y C).10
La estacionalidad de varias infecciones respiratorias virales agudas y la UA
suelen coincidir. Tal es el caso de la infección por COVID-19, en la que la UA
y la pirexia pueden ser las manifestaciones iniciales de la enfermedad, lo que
refuerza la importancia de las infecciones como una causa potencial de ur-
ticaria.5,10,11 Las infecciones bacterianas por Streptococcus spp, Mycoplasma
pneumoniae y Chlamydia pneumoniae también deben ser reconocidas como
inductoras de UA, al igual que algunos parásitos. Por otra parte, los hongos no
fueron observados como causa de UA.8,12
Sin embargo, el papel de las infecciones clínicamente silenciosas en la urticaria
infantil es discutible. Esto requiere estudios de casos y controles, así como el
acompañamiento hasta la remisión de la enfermedad en respuesta a la terapia
dirigida a la infección. Y la posibilidad de que sea necesaria una combinación
específica de varios disparadores para desencadenar un episodio de UA puede
ser una explicación del porqué los síntomas pueden no volver a aparecer.10,11
La única excepción en la que se advierte la necesidad de investigación es cuan-
do existe la sospecha de que este trastorno sea la manifestación de una reac-
76
Capítulo 5
ción IgE mediada por alimentos o cuando existe una relación directa con otros
desencadenantes específicos como los AINE u otros medicamentos.1
Una causa alérgica es posible si la historia clínica sugiere un desencadenante
específico al cual el paciente fue expuesto hasta 2 horas antes del inicio de
los síntomas. Si la historia sugiere una posible alergia, deben indicarse tests
cutáneos o la determinación de la IgE específica para el alérgeno sospechoso;
sin embargo, la interpretación de los resultados requiere alguna experiencia.
Un resultado positivo es sospechoso, pero no es automáticamente diagnóstico
de alergia; asimismo, un resultado negativo no la excluye. Los tests alérgicos
asociados con la educación del paciente son importantes para prevenir la so-
breexposición a los factores causales más relevantes.  Algunas veces es im-
portante confirmar el diagnóstico de alergia para no rotular equivocadamente
al paciente como alérgico.1,2
A pesar de que la biopsia de piel no está indicada rutinariamente, puede ser
útil para diferenciar la UA de otros síndromes urticariformes.2 Los síndromes
urticariformes son extremadamente heterogéneos e incluyen reacciones a las
picaduras de insectos, dermatitis de contacto, eritema multiforme, reacción
semejante a la enfermedad del suero, síndrome de Sweet, ptiriasis rosada,
mastocitosis cutánea, angioedema mediado por bradicinina, incluyendo el an-
gioedema hereditario (AEH), dermatitis urticariforme y pápulas urticariformes
pruriginosas del embarazo o erupción polimórfica del embarazo (Tabla 2).9,13
Tabla 2. Condiciones que pueden manifestarse con lesiones urticariformes y/o
angioedema
Enfermedades Características clínicas
Sibilancia, estridor, hipotensión, taquicardia, dolor abdominal,
Anafilaxia
vómitos, mareos, pérdida de conciencia.
Reacción a las Lesiones urticariformes de larga duración, presencia de punto
picaduras de artrópodos central; historia de exposición a insectos.
Dermatitis de contacto Márgenes indistintas, lesiones papulares, persistentes,
(irritativa o alérgica) componente epidérmico presente.
Lesiones que duran semanas, placa heráldica, padrón de árbol de
Ptiriasis rosada
navidad, muchas veces sin prurito.
Lesiones que duran varios días, pápulas en forma de iris,
Eritema multiforme
apariencia de árbol, pueden cursar con fiebre.
77
 Capítulo 5

Enfermedades Características clínicas La presencia de síntomas como fiebre, astenia, artralgia, señales neurológi-
Reacciones cas, respiratorias o cardiovasculares, deben alertar a los especialistas sobre
morbiliformes a Lesión maculopapular, asociada al uso de medicamentos. la posibilidad de un cuadro sistémico, como síndromes autoinflamatorios
medicamentos (síndromes periódicos asociados a la criopirina o síndrome de Schnitzler),
Lesiones urticariformes >24h, síntomas sistémicos (fiebre, hipereosinofilia (síndrome de Gleich) y la vasculitis urticariforme. Esta última
Reacción semejante a la artralgia, mialgia, artritis, linfadenopatía, glomerulonefritis, es probablemente el diagnóstico diferencial más importante de la urticaria.1,9
enfermedad del suero miocarditis y neuritis) después de 1-2 semanas de exposición al
antígeno (suero heterólogo o ciertas infecciones o drogas).
URTICARIA AGUDA POR AINE
Placas urticariformes >24h, síntomas sistémicos (fiebre,
Síndrome de Sweet
artralgia, malestar, cefalea y mialgia), leucocitosis.
Urticaria y angioedema son las principales manifestaciones clínicas asociadas
Lesiones maculopapulares acastañadas, espesamiento difuso, con las reacciones de hipersensibilidad por drogas en América Latina, y los
Mastocitosis cutánea ampollas. Hiperpigmentación residual. Enfermedad de Darier AINE son la clase de medicamento con la que más frecuentemente se relacio-
positiva (mayoría de los casos).
na.14 De esta forma, siempre que se enfrente un caso de UA, es muy importante
Edema súbito, duración más prolongada (36-72h), compromiso avaluar si el paciente utilizó este tipo de medicación 24 horas antes del inicio
Angioedema hereditario frecuente del trato gastrointestinal. Ausencia de asociación con
de los síntomas.1
urticaria y mala respuesta a los anti-H1.
Lesiones de larga duración, pruriginosas, aspecto eccematoso, Las reacciones de hipersensibilidad a los AINE pueden ser mediadas por IgE
Dermatitis urticariforme distribución bilateral y simétrica en el tronco o extremidades
proximales. Mayor prevalencia en personas de la tercera edad.
a pesar de que estas son las menos frecuentes. En estos casos, los síntomas
aparecen rápidamente (hasta 2 horas) después de la exposición a un AINE
Lesión papular urticariforme fija, con coalescencia progresiva en específico, y estos síntomas no deben aparecer nuevamente al utilizar un me-
Pápulas urticariformes
placas, en abdomen y extremidades proximales. Aparece en el
del embarazo
tercer trimestre de embarazo o después del parto. dicamento de otro grupo químico.15,16
Erupción urticariforme desde el nacimiento, persistente y
Síndromes migratoria; síntomas sistémicos (fiebre, artralgia, artritis,
La dipirona, un derivado pirazólico, es la droga que más se asocia con reac-
autoinflamatorios malestar y conjuntivitis). FCAS: corto plazo, después de la ciones que involucran un mecanismo IgE-específico. Así, individuos con hi-
- Síndromes periódicos exposición al frío; MWS: episodios prolongados y disparadores persensibilidad selectiva a la dipirona no deben presentar síntomas al utilizar
asociados con la desconocidos; NOMID/CINCA: inicio precoz. Asociación con fármacos de otros grupos químicos, como el ibuprofeno (derivado del ácido
criopirina supercrecimiento óseo, retraso mental, malformación del nervio
óptico y meningitis aséptica crónica.
arilpropiónico) o diclofenaco (derivado del ácido heteroarilacético).15,16
Pápulas recurrentes, asintomáticas y levemente pruriginosas,
- Síndrome de Schnitzler síntomas sistémicos (fiebre recurrente, artralgia y mialgia); Sin embargo, la mayoría de las veces las reacciones ocurren por mecanismos
aumento de la tasa de sedimentación de eritrocitos y gammapatía no inmunológicos y, por lo tanto, inespecíficos y relacionados con la inhibición
IgM monoclonal.
de la enzima cicloxigenasa (COX). De modo que, cuanto más potente es la
Síndrome
Episodios recurrentes de angioedema y eosinofilia, asociados con inhibición de la COX, mayor el riesgo de la reacción, independientemente del
hipereosinofílico
aumento de IgM sérica. grupo químico del medicamento. Las reacciones por este mecanismo pueden
(Síndrome de Gleich)
ser un poco más tardías, ocurriendo hasta 24 horas después del uso de la
Lesiones urticariformes >24h, púrpura residual, doloroso, medicación.15,16
pruriginoso en 40%, síntomas sistémicos (fiebre, artralgia,
Vasculitis urticariforme
artritis y malestar); linfadenopatía e involucramiento renal y
hepático. Inhibidores leves de la COX (paracetamol) o selectivos/preferenciales de la
Anti-H1, antihistamínicos H1; FACS, síndrome autoinflamatorio familiar al frío; IgM, inmunoglobulina
COX-2 (etoricoxib y nimesulida, respectivamente) son generalmente tolerados
M; MWS, síndrome de Mucklee-Wells; NOMID/CINCA, enfermedad inflamatoria multisistémica de por la mayor parte de los pacientes.15,16 La identificación del mecanismo invo-
inicio neonatal. lucrado en la reacción es de fundamental importancia para la prevención de
Adaptado de Schaefer P. Am Fam Physician. 2017 Jun 1;95(11):717-724.

78 79

episodios futuros, pero la investigación sólo deberá hacerse después de la
resolución completa de la urticaria, una vez que los antihistamínicos y even-
tualmente los corticosteroides utilizados en el tratamiento dejen de interferir
directamente con los resultados de las pruebas.15,16
De manera general, por las dificultades en la definición del mecanismo de una
reacción de hipersensibilidad a los AINE en presencia de síntomas, y por la
posibilidad de que los mismos actúen como factor de empeoramiento, se reco-
mienda que esta clase de fármacos (especialmente los inhibidores fuertes de
la COX) sean evitados durante el curso de la UA. Por lo general, el paracetamol
en dosis de 500 mg o una dosis equivalente para niños/as pueden utilizarse
con seguridad.16,17
URTICARIA AGUDA CAUSADA POR ALIMENTOS Y ADITIVOS ALIMENTARIOS
La urticaria es considerada una de las manifestaciones más comunes de la
alergia alimentaria y, en general, se estima que cerca de 1.3% de las UA son
provocadas por alimentos.18
El abordaje terapéutico de la UA involucra la correcta identificación y elimina-
ción de las causas subyacentes. En otras palabras, evitar el factor desencade-
nante es fundamental para garantizar el control total de los síntomas, así como
la seguridad y la calidad de vida del paciente. Para que un alimento sea retirado
de la dieta, es fundamental que se realice un correcto diagnóstico establecien-
do la relación entre la ingesta del alimento y el surgimiento de los síntomas.1
Cuando la urticaria/angioedema surge en minutos o hasta las 2 horas después
de la ingesta del alimento desencadenante, hay una fuerte sospecha de su
correlación clínica. Estudios han demostrado que el 100% de los pacientes
alérgicos a la leche de vaca desarrollaron síntomas dentro de los 60 minutos
posteriores a su exposición, mientras que 79% de los alérgicos al huevo pre-
sentan síntomas dentro de los siguientes 90 minutos y en 95% de los pacien-
tes alérgicos al maní/nueces los síntomas surgieron dentro de los primeros 20
minutos posteriores a su ingesta.18  para posteriormente realizar el test de provocación oral doble-ciego controla-
Las reacciones a los alimentos pueden implicar mecanismos inmunológicos y
no inmunológicos, siendo el mecanismo mediado por IgE el más común. A pe-
sar de que la concentración de la IgE específica (in vivo o in vitro) establece la
sensibilidad para algunos alimentos, la única prueba definitiva para establecer
la naturaleza causal de un agente sospechoso tanto de las reacciones inmu-
80
Capítulo 5
nológicas como de las no inmunológicas, es la remisión total de los síntomas
después de eliminar el alimento sospechoso y la repetición de los síntomas
después de una nueva exposición, que preferentemente debe ser realizada por
un test doble-ciego controlado por placebo. Así, una vez comprobada esta re-
lación se deberá indicar la exclusión del alimento de la dieta del paciente.1,18
Las reacciones adversas a los aditivos alimentarios como causa de UA, son
poco frecuentes a pesar de ser frecuentemente relatadas por los pacientes o
sus familiares. Los estudios demuestran que la prevalencia estimada de esta
reacción en adultos es menor a 1%, y en la población infantil oscila entre 1%
y 2%. Las manifestaciones clínicas de estas reacciones pueden variar entre
los pacientes, pudiendo ocurrir cuadros leves como rubor, rinorrea y urtica-
ria/angioedema, hasta cuadros más graves y potencialmente fatales como la
anafilaxia.19 
El diagnóstico es siempre desafiante para el especialista y debe sospecharse
ante una historia clínica que así lo sugiera. Algunos datos clínicos que deben
ser considerados relevantes para la sospecha de reacción a los aditivos son:
reacciones adversas a varios alimentos sin relación entre sí, reacciones ad-
versas a un alimento preparado comercialmente (pero al cual no reacciona en
preparaciones caseras), agravamiento de una enfermedad preexistente (p. ej.
dermatitis atópica) sin explicación aparente.19 
Los aditivos alimentarios pueden ser sintéticos o naturales. Los sintéticos po-
seen bajo peso molecular, y debido a eso la mayoría de las veces no causan
reacciones mediadas por IgE. No obstante, algunos aditivos naturales pueden
contener moléculas con peso molecular suficiente para inducir una respuesta
mediada por IgE, como el rojo carmín.19 
Como la mayoría de las reacciones a los aditivos alimentarios no involucran
mecanismos de hipersensibilidad tipo I, en pocos casos la concentración de la
IgE específica podrá auxiliar en la elucidación del diagnóstico. De esta manera,
es posible indicar la exclusión del alimento que contiene el aditivo sospechoso,
do por placebo, que es considerado como la mejor herramienta diagnóstica.19 
Ante la imposibilidad de realizar el test de provocación doble-ciego, podrá ser
considerado un test de provocación abierto. En el caso de que el test de provo-
cación oral indicado sea positivo, deberá indicarse una dieta de exclusión del
alimento que contiene el aditivo responsable de la reacción.19
81

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS URTICARIAS AGUDAS
El tratamiento inicial de las UA debe enfocarse en el alivio rápido del prurito
y la reducción de las urticarias. La literatura relacionada con el tratamiento
de las UA es escasa, probablemente porque esta enfermedad tiene síntomas
autolimitados. Las directrices actuales recomiendan el uso de antihistamínicos
H1 de segunda generación como primera línea de tratamiento para su manejo
sintomático (Tabla 3).21
Tabla 3. Antihistamínicos de segunda generación
Nombre Posología Vía
Adultos y niños/as >12 años = 10mg/día
Niños/as >6 años = 5mg a 10mg/día
Cetirizina Oral
Niños/as de 2 a 5 años = 5mg/día
Niños/as de 6 meses a 2 años = 2,5mg/día
Levocetirizina
Adultos y niños/as >12 años = 5mg/día
Oral
Niños/as 6 a 11 años = 2,5mg/día
Adultos y niños/as >6 años = 10mg/día
Loratadina Oral
Niños/as de 2 a 5 años = 5mg/día
Adultos y niños/as >12 años = 5mg/día
Niños/as de 6 a 11 años = 2,5mg/día
Desloratadina
Niños/as de 1 a 5 años = 1,25mg/día
Oral
Niños/as de 6 meses a 1 año = 1mg/día
Adultos y niños/as >12 años = 180mg/día
Fexofenadina Niños/as 2 a 11 años = 30mg 2x/día Oral
Niños/as de 6 meses a 2 años = 15mg 2x/día
Ebastina Adultos y niños/as >12 años = 10mg/día Oral
Adultos y niños/as >12 años = 20mg/día
Bilastina Oral
Niños/as 6 a 11 años (peso corporal > 20kg) = 10mg/día
Rupatadina Adultos y niños/as >12 años = 10mg/día Oral
Adaptado de Schaefer P. Am Fam Physician. 2017 Jun 1;95(11):717-724.
Los antihistamínicos modernos que no atraviesan la barrera hematoencefálica
son mínimamente (o no) sedantes, y libres de los efectos anticolinérgicos que
limitan el uso de los antihistamínicos H1 de primera generación.20 La mayor
parte de los estudios con estas drogas fueron conducidos en pacientes con
urticaria crónica (UC), y no se tienen conocimientos suficientes para su uso en
la UA. No hay una recomendación específica sobre la molécula a ser elegida,
pero algunos estudios con pacientes con UC espontánea (UCE) sugieren que
la cetirizina y la levocetirizina tienen un efecto discretamente superior a otros
antihistamínicos H1.21
82
Capítulo 5
Algunos pacientes necesitan dosis más altas que las aprobadas para controlar
la urticaria. La administración de hasta cuatro veces la dosis habitual ha demos-
trado ser eficaz y segura en pacientes con UCE. Algunos pacientes pueden mani-
festar una discreta somnolencia, sin embargo, no existen estudios concluyentes
que demuestren que las dosis más altas son eficientes también en las UA.1 La
elección de un determinado antihistamínico deberá ser siempre individualizada,
basada en las necesidades de cada paciente y en la experiencia clínica del médi-
co. No son recomendados el uso de diferentes anti-H1 al mismo tiempo.1
Los antihistamínicos H1 de primera generación son los únicos disponibles para
su administración parenteral (p. ej. prometazina y difenhidramina), por lo que
son frecuentemente utilizados en servicios de emergencia por su inicio de acción
rápido y eficaz. Sin embargo, por estar asociados con diversos efectos adversos
como sedación y alteración de las funciones cognitivas y motoras, así como
efectos anticolinérgicos (boca seca, constipación, inhibición de la micción) su
uso debe ser limitado, prefiriéndose siempre los de segunda generación.22
En pacientes con poca respuesta a los antihistamínicos puede ser necesario
emplear un esquema corto de corticosteroides (máximo 10 días). El tratamien-
to con corticosteroides no excluye la necesidad de la administración de anti-
histamínicos H1, los que deben ser continuados durante y después del uso de
esteroides; debido a que algunos pacientes pueden presentar exacerbaciones
al interrumpir o reducir la dosis de corticosteroides. Si los síntomas no dismi-
nuyen o ceden después de algunos días de interrumpir la terapia con esteroi-
des, se puede considerar también la reducción de las dosis o la suspensión de
los antihistamínicos H1.1
Existe poca evidencia que examine el uso de antihistamínicos H2 para casos
agudos de urticaria y la mayoría de sus resultados pueden causar controver-
sia, por lo que son reservados para los casos más graves con sintomatología
persistente; es el mismo caso con el uso de anti-H1.1,2
PRONÓSTICO DE LAS URTICARIAS AGUDAS
La historia natural de la progresión de la UA hacia UC aún es poco conocida.
Comert et al observaron que en 281 adultos con UA, la duración de los episo-
dios fue menor cuando el desencadenante sospechoso era un alimento o una
infección. De la misma forma, pacientes con historia de rinitis, alergia alimen-
taria y pruebas cutáneas positivas para pólenes o pelaje de perro, también
presentan episodios más cortos de UA, por otro lado, pacientes asmáticos
83

presentan episodios más prolongados. No obstante, la duración de los episo-
dios no se relacionó directamente con la evolución hacia cuadros crónicos.23
En este mismo estudio también fueron evaluados 953 pacientes con UC, y
se observó que la hipersensibilidad a los AINE y la alergia alimentaria fueron
factores independientes asociados con UC. Así, los autores sugieren que la
historia de la hipersensibilidad a los AINE y la alergia alimentaria deben ser
observadas con cuidado en pacientes con UA, una vez que su presencia puede
predecir su evolución hacia la forma crónica.23
En la búsqueda de biomarcadores predictivos de la evolución hacia la UC, 114
pacientes con UA (de los cuales 36% evolucionaron hacia la forma crónica) fueron
evaluados en la primera visita mediante estudios de laboratorio y con la prueba del
suero autólogo (TSA). Evaluación que se repitió de forma posterior en las semanas
7, 12, 24 y 48, comparando los resultados con los de controles saludables.24
Se observó que la TSA positiva en la primera visita fue significativamente de-
terminante para el diagnóstico de UCE en la semana 7. Además, la positividad
de la TSA se asoció con basopenia y la presencia de anticuerpos antitirope-
roxidasa. De esta manera, los autores concluyeron que estos tres factores se
asociaron con la progresión de la UA hacia la forma crónica.24
En un estudio con pacientes preescolares, se observó que apenas 7% de ni-
ños/as con UA evolucionaron con síntomas persistentes por más de 6 sema-
nas. Los factores predictivos de cronicidad fueron urticaria de etiología desco-
nocida, serología negativa para herpes virus y ausencia de dermatitis atópica.25
En general, aún no existen factores predictivos bien definidos para determinar
la evolución de UA hacia UC. Son necesarios nuevos estudios multicéntricos
que involucren muestras más grandes para definir con mayor precisión cuáles
son estos factores para cada población específica.
CONCLUSIONES
• La UA se caracteriza por la presencia de picor y/o ronchas que pueden per-
sistir por al menos 6 semanas.
• Una de cada cinco personas presenta al menos un episodio de urticaria a lo
largo de su vida.
• A pesar de que los virus y otras infecciones causan frecuentemente UA tam-
bién existen diversos desencadenantes como medicamentos, venenos de in-
84
Capítulo 5
sectos, látex y alimentos que pueden activar los mastocitos por mecanismo
de hipersensibilidad tipo I (mediado por IgE).
• Existe una variedad de mecanismos que no involucran la participación de la
IgE, pero que pueden activar a los mastocitos causando urticaria.
• Las directrices actuales no recomiendan un rastreo extenso de las UA por-
que son generalmente autolimitadas.
• El tratamiento inicial de las UA debe enfocarse en el alivio rápido del prurito
y la reducción de las urticarias.
• Las directrices actuales recomiendan el uso de antihistamínicos H1 de segun-
da generación como primera línea para el tratamiento sintomático de las UA.
Referencias
1. Zuberbier T, Abdul Latiff AH, Abuzakouk M, et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI
guideline for the definition, classification, diag-nosis, and management of urticaria. Allergy. 2022
Mar;77(3):734-766.
2. Bernstein JA, Lang DM, Khan DA, et al. The diagnosis and management of acute and chronic urticaria: 2014
update. J Allergy Clin Immunol. 2014 May;133(5):1270-7.
3. Church MK, Kolkhir P, Metz M, Maurer M. The role and relevance of mast cells in urtica-ria. Immunol Rev. 2018
Mar;282(1):232-247.
4. Huston DP, Sabato V. Decoding the Enigma of Urticaria and Angioedema. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018
Jul-Aug;6(4):1171-1175.
5. Minasi D, Manti S, Chiera F, Licari A, Marseglia GL. Acute urticaria in the infant. Pediatr Allergy Immunol. 2020
Nov;31 Suppl 26:49-51.
6. Losappio L, Heffler E, Bussolino C, et al. Acute urticaria presenting in the emergency room of a general
hospital. Eur J Intern Med. 2014 Feb;25(2):147-50.
7. Nettis E, Foti C, Ambrifi M, et al. Urticaria: recommendations from the Italian Society of Allergology, Asthma and
Clinical Immunology and the Italian Society of Allergological, Occupational and Environmental Dermatology.
Clin Mol Allergy. 2020 May 6;18:8.
8. Pite H, Wedi B, Borrego LM, Kapp A, Raap U. Management of childhood urticaria: current knowledge and
practical recommendations. Acta Derm Venereol. 2013 Sep 4;93(5):500-8.
9. Peroni A, Colato C, Zanoni G, Girolomoni G. Urticarial lesions: if not urticaria, what else? The differential
diagnosis of urticaria: part II. Systemic diseases. J Am Acad Dermatol. 2010 Apr;62(4):557-70; quiz 571-2.
10. Imbalzano E, Casciaro M, Quartuccio S, et al. Association between urticaria and virus infections: A systematic
review. Allergy Asthma Proc. 2016 Jan-Feb;37(1):18-22.
11. Techasatian L, Phungoen P, Chaiyarit J, Uppala R. Etiological and predictive factors of pediatric urticaria in an
emergency context. BMC Pediatr. 2021 Feb 19;21(1):92.
12. Minciullo PL, Cascio A, Barberi G, Gangemi S. Urticaria and bacterial infections. Allergy Asthma Proc. 2014
Jul-Aug;35(4):295-302.
13. Schaefer P. Acute and Chronic Urticaria: Evaluation and Treatment. Am Fam Physician. 2017 Jun
1;95(11):717-724.
14. ares EJ, Sánchez-Borges M, Cardona-Villa R, et al. Multinational experience with hyper-sensitivity drug
reactions in Latin America. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014 Sep;113(3):282-9.
15. Sánchez-Borges M. NSAID hypersensitivity (respiratory, cutaneous, and generalized anaphylactic symptoms).
Med Clin North Am. 2010 Jul;94(4):853-64, xiii.
16. Kowalski ML, Woessner K, Sanak M. Approaches to the diagnosis and management of patients with a history
of nonsteroidal anti-inflammatory drug-related urticaria and an-gioedema. J Allergy Clin Immunol. 2015
Aug;136(2):245-51.
85
17. Cunha FS, Mambriz APM, Araujo CA, et al. Tolerância ao paracetamol em crianças com hipersensibilidade não
seletiva aos anti-inflamatórios não esteroidais. Arq Asma Alerg Imunol. 2019;3(2):163-167.
18. Pier J, Bingemann TA. Urticaria, Angioedema, and Anaphylaxis. Pediatr Rev. 2020 Jun;41(6):283-292.
19. Andreozzi L, Giannetti A, Cipriani F, Caffarelli C, Mastrorilli C, Ricci G. Hypersensitivity reactions to food and
drug additives: problem or myth? Acta Biomed. 2019 Jan 29;90(3-S):80-90.
20. Kubo N, Senda M, Ohsumi Y, et al. Brain histamine H1 receptor occupancy of loratadine measured by positron
emission topography: comparison of H1 receptor occupancy and proportional impairment ratio. Hum
Psychopharmacol. 2011 Mar;26(2):133-9.
21. Antia C, Baquerizo K, Korman A, Alikhan A, Bernstein JA. Urticaria: A comprehensive review: Treatment of
chronic urticaria, special populations, and disease outcomes. J Am Acad Dermatol. 2018 Oct;79(4):617-633.
22. Adelsberg BR. Sedation and performance issues in the treatment of allergic conditions. Arch Intern Med. 1997
Mar 10;157(5):494-500.
23. Comert S, Celebioglu E, Karakaya G, Kalyoncu AF. The general characteristics of acute urticaria attacks
and the factors predictive of progression to chronic urticaria. Allergol Immunopathol (Madr). 2013 Jul-
Aug;41(4):239-45.
24. Magen E, Zueva E, Mishal J, Schlesinger M. The clinical and laboratory characteristics of acute spontaneous
urticaria and its progression to chronic spontaneous urticaria. Allergy Asthma Proc. 2016 Sep;37(5):394-9.
25. Cetinkaya PG, Soyer O, Esenboga S, Sahiner UM, Teksam O, Sekerel BE. Predictive fac-tors for progression to
chronicity or recurrence after the first attack of acute urticaria in preschool-age children. Allergol Immunopathol
(Madr). 2019 Sep-Oct;47(5):484-490.

Capítulo 6
NOVEDADES DIAGNÓSTICAS Y
TERAPÉUTICAS EN URTICARIA
CRÓNICA (UC)

86

Capítulo 6
NOVEDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS EN URTICARIA
CRÓNICA (UC)
Dra. María Isabel Rojo Gutiérrez
Médico especialista en alergia e inmunología clínica.
Directora médica del Hospital Juárez de México.
Dra. Patricia Latour Staffeld
Médico especialista en alergia e inmunología clínica.
Presidenta de la Sociedad Latinoamericana de alergia, asma e inmunología (SLaai).
La urticaria es un edema de la dermis asociado con síntomas como prurito y
presencia de ronchas, que puede o no profundizarse hasta convertirse en ede-
ma del tejido celular subcutáneo llamado angioedema. La urticaria se presenta
como manifestación única en el 50% de los casos, se asocia con angioedema
en 40% e incluso puede manifestarse únicamente como angioedema en el 10%
de los casos.1
La urticaria es una enfermedad en la que los efectores finales son los mastoci-
tos cutáneos (MC), mismos que liberan histamina ante diversos estímulos. La
histamina, entre otros mediadores liberados por los MC activados, induce la
activación nerviosa sensorial, vasodilatación y extravasación plasmática, así
como reclutamiento celular para lesiones urticariales.1
Histológicamente la piel afectada por las ronchas muestra un infiltrado peri-
vascular inflamatorio mixto de intensidad variable, compuesto por células T,
eosinófilos, basófilos y otras células. La necrosis de la pared vascular que se
observa en la vasculitis urticariana no se observa en la urticaria. La piel no
lesionada de los pacientes con urticaria crónica espontánea (UCE) presenta
un aumento de moléculas de adhesión, eosinófilos infiltrados, alteración de
la expresión de citocinas y a veces, un aumento leve a moderado del número
de mastocitos. No obstante, estos cambios inflamatorios no son específicos y
pueden aparecer en otras patologías.1
Cuando las lesiones tienen una duración menor a 6 semanas se considera
urticaria aguda (UA), sin embargo, si su duración es mayor a 6 semanas
se conoce como urticaria crónica (UC), y muy frecuentemente se presentan
asociadas.2
88
Capítulo 6
La enfermedad ocurre a cualquier edad y su presentación puede dividirse en
UCE, es decir, de inicio espontáneo sin tener claridad de la causa y en UC indu-
cible (UCInd), cuyos síntomas son mediados por desencadenantes específicos
reproducibles como el frío, el calor, la vibración o la presión.3
En un metaanálisis que incluyó más de 86,000,000 de pacientes se observó
que las regiones de mayor prevalencia de UC fueron Latinoamérica y Asia con
1.5% (IC 95%, 0.0-6.0) y 1.4% IC 95%, 0.5-2.9), respectivamente, muy supe-
rior a la de Europa (0.5%, 0.2-1.0) y América del Norte (0.1%, 0.1-0.1). Las mu-
jeres son más afectadas que los hombres, mientras que en los niños menores
de 15 años no parece haber diferencia específica por sexo en su prevalencia.3
Por lo general, la UC dura varios años en el 25-75% de los pacientes y a menu-
do toma más de un año antes de que se implemente un tratamiento efectivo.3
La UC es asociada con el deterioro en la calidad de vida relacionado con la sa-
lud (CVRS) en un gran número de pacientes, ya que el prurito, las ronchas y el
angioedema a menudo no están suficientemente controlados, y además, suele
asociarse con comorbilidades como ansiedad y depresión.4
El prurito severo y el angioedema son responsables de los trastornos del sue-
ño, la disfunción sexual, las limitaciones en la vida diaria, el trabajo y las ac-
tividades deportivas; la interferencia con la vida social y familiar; así como en
el rendimiento escolar y laboral de los pacientes (6% de ausentismo y 25% de
presentismo).4
Los fenotipos de la urticaria pueden dividirse con base en su duración (aguda
vs. crónica) y la presencia o ausencia de factores de inducción (inducible vs.
espontánea). Los endotipos de la urticaria, por otra parte, se encuentran aso-
ciados con diferentes mecanismos, tales como (Figura 1):5
A. Alérgico: mediada por IgE contra alérgenos exteriores, ya sea que ingresan
al organismo por vía oral, inhalada e incluso por vía cutánea (urticaria de
contacto).
B. Autoalérgica y/o autoinmunidad: que es mediada por IgE, pero contra alér-
genos propios como IL-24, antiperoxidasa tiroidea, etc.
BI. Autoanticuerpos IgE contra autoalérgenos (anti-IL-24, 50% del
UCE-TPO).
BII. IgG contra el receptor de la IgE (autoinmunidad de tipo IIb).
89

BIII. IgG contra la IgE (autoinmunidad de tipo IIb): autoinmunidad mediada
por anticuerpos IgG contra la IgE o contra su receptor. También se ha en-
contrado asociado a otros anticuerpos como IgM, A y D contra el receptor
de IgE.
BIV. IgG, IgM o IgA contra receptor FcεR1.
BV. IgG, IgM o IgA contra la IgE.
C. Mediada por activación de receptores celulares contra IL-4 o IL-5: en ge-
neral, están asociados con las respuestas Th2 (por este motivo es frecuente
que la UC se presente en personas con alergias, aunque esta no sea la causa
de la misma).
D. Otros receptores:
D1: desencadenada por factores del complemento como C5a (anafilatoxi-
nas), dímero D o PAR.
DII: mediada por activación de receptores de MRGPRX2 que en general se
relaciona con la presencia de antibióticos, neuropéptidos como la sustancia
P, las quinolonas o bien con pseudoalérgenos.
DIII: asociada con la presencia de patrones moleculares asociados al pa-
tógeno (PAMS) o bien con la participación misma del complemento cuya
activación libera anafilatoxinas, e incluso con la activación de los epitelios
con factores como los alérgenos, los irritantes ambientales o las infeccio-
nes, desencadenando la activación de alarminas como IL-25, linfopoyetina
estromal tímica (LPET) o IL-33, todas ellas con la capacidad de activar al
mastocito cutáneo y desencadenar las respuestas urticarianas.
DIV: los mastocitos cutáneos expresan receptores de hormonas que al ac-
tivarse pueden estar implicados en la enfermedad.
E. Activaciones por fenómenos físicos como frío, calor, presión, sol, vibra-
ción, etc.
F. Reacciones dadas por fenómenos químicos como el caso de la urticaria
acuagénica o bien el caso de la urticaria colinérgica.
Existen otros fenómenos mixtos, ya que es común encontrar cuadros de UCE
asociada a dermografismo.
90
Capítulo 6
Figura 1. Endotipos de la urticaria
A) ALERGIA: alérgenos (hipersensibilidad tipo I); B) AUTOALERGIA Y/O AUTOINMUNIDAD; BI), au-
toanticuerpos IgE contra autoalérgenos (anti-IL-24, 50% del UCE-TPO); BII), IgG contra el receptor de
la IgE (autoinmunidad de tipo IIb); BIII), IgG contra la IgE (autoinmunidad de tipo IIb); BIV), IgG, IgM o
IgA contra el receptor FcεR1; BV), IgG, IgM o IgA contra la IgE; C) CITOCINAS: citocinas Th2 (IL-4 e IL-
5); D) Otros receptores: DI), receptores de complemento (C5a); DII), pseudoalérgenos (MRGPRX2);
DIII), PAMPs (TLRs); DIV), receptores hormonales; E), FACTORES FÍSICOS (frío, calor, presión, ra-
diación solar, vibración); F), factores químicos.
Adaptado de Sánchez-Borges M, et al. World Allergy Organ J. 2021 Jun 1;14(6):100533.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la UCE es clínico, basado en la presencia de ronchas con una
duración mayor a 6 semanas; sin embargo, se hacen esfuerzos constantes por
encontrar estudios de biomarcadores que orienten hacia la posible etiología,
así como en la respuesta o dirección del manejo. Por lo anterior, se han su-
gerido a lo largo del tiempo estudios de laboratorio en busca de la etiología,
no obstante, esta no puede ser esclarecida en muchas ocasiones debido a las
múltiples implicaciones con diferentes procesos.
De acuerdo con las guías nacionales e internacionales se recomienda la realiza-
ción de estudios básicos en busca de infecciones, reactantes de fase aguda, y
cuando sea posible, realizar una búsqueda más específica como la determina-
ción de autoanticuerpos IgG contra autoantígenos anti-TPO, contra citocinas,
contra el receptor de la IgE, etc.; por desgracia esto no es factible en cualquier
unidad médica. Uno de los estudios que se realiza para demostrar la probable
autorreactividad es la prueba de suero autólogo (PSA o ASST, por sus siglas en
ingles autologous serum skin test), si bien esta puede ser un apoyo para dilu-
91

cidar la etiología del problema, la naturaleza del factor o factores responsables
de las reacciones cutáneas todavía está mal caracterizada.6
Cada vez es más complejo llegar a la verdadera causa del cuadro clínico, sin
embargo, algunos biomarcadores se han relacionado con el pronóstico de la
enfermedad y con la respuesta al manejo. Uno de estos marcadores son los
niveles altos de IgE total, lo cual se traduce en una alta actividad y una mayor
duración de la enfermedad; una buena respuesta al manejo con omalizumab y
una menor probabilidad de respuesta a la ciclosporina. Los niveles bajos de
IgE sugieren UCE autoinmune tipo IIb y una mala respuesta al tratamiento con
omalizumab. Esto sugiere que la IgE total es un buen marcador en UCE.1,7
Otros biomarcadores incluyen moléculas de adhesión celular/quimiotaxis, la
vía interleucina (IL)-6/tirosina cinasa/STAT, la vía IL-17/IL-23, la vía relacionada
con basófilos y mastocitos, las vías relacionadas con la coagulación/fibrinóli-
sis, el polimorfismo de un solo nucleótido y algunas otras vías.8
Los anticuerpos anti-TPO IgG son positivos hasta en el 33% de los pacientes
con UCE y se asocia con mayor duración de la enfermedad, recientemente
también fueron detectados anticuerpos IgE anti-TPO. La IgE anti-IL-24 se ha
detectado en estos pacientes, correlacionándose con un menor número de ba-
sófilos circulantes, y se ha sugerido su asociación con una enfermedad más
grave con una sintomatología cutánea mayor. La expresión del antígeno CD203
en los basófilos resultó ser mayor en la UCE grave.8,9
Se propone que el C3 y C4 aumentan significativamente en el 5-10% de los
pacientes con UCE, se encuentran significativamente correlacionadas con la
proteína C reactiva (PCR) y juntos podrían ser un fuerte predictor del riesgo
cardiometabólico en pacientes con UC. Una prueba de suero autólogo positiva
puede predecir y monitorear la respuesta terapéutica en pacientes con UC.
La prueba de liberación de histamina por los basófilos (BHRA) o prueba de
degranulación de basófilos positiva también se ha relacionado con una buena
respuesta con el uso de omalizumab.8,9
Los biomarcadores citocínicos como IL-17, IL-23 y TNF-α en pacientes con UCE
se correlacionan fuertemente con la puntuación de actividad de la enfermedad.
En pacientes con UCE se ha observado la elevación de la IL-31 producida prin-
cipalmente por linfocitos Th2 activados, sin correlación alguna con la actividad
de la enfermedad; sin embargo, después del tratamiento con omalizumab sus
niveles disminuyeron significativamente.9
92
Capítulo 6
Otros marcadores como la elevación de los niveles de lipocalina-2 (LCN2),
de forma paralela con la reducción de la adiponectina, se ha observado en
pacientes con UCE. Las células linfoides innatas tipo 2 (ILC-2) se relacionan de
forma inversa con la actividad de la enfermedad, mientras que los pacientes
con niveles altos de LCN2 responden mejor a la terapia con antihistamínicos.5,9
Recientemente se han relacionado algunas proteínas de choque térmico con la
gravedad de la enfermedad, mientras que otros estudios indagan la importancia
de los niveles de la vitamina D como predictor de la respuesta al tratamiento; no
obstante, estas propuestas están aún en investigación.9 Entre todos los biomar-
cadores potenciales para la urticaria, destacan 5 que han mostrado una buena
correlación clínica como factores predictivos de la respuesta al manejo:5,9
• Niveles totales de IgE sérica: los niveles basales de IgE bajos predominan
en los pacientes no respondedores, los niveles basales de IgE más altos
predicen una mejor respuesta al tratamiento con omalizumab, así como con
un tiempo de recaída menor.
• Proteína C reactiva (PCR): es un marcador de inflamación sensible correla-
cionado con una corta duración de la actividad, con la positividad a ASST y
a los niveles de dímero D.
• Prueba cutánea de suero autólogo (ASST): una prueba ASST positiva se
correlaciona con crisis mayores a 4 días/semana.
• Autoanticuerpos anti-peroxidasa tiroidea (IgG anti-TPO): los anticuerpos
IgG positivos anti-TPO se asocian con una enfermedad más prolongada en
comparación con los pacientes anti-TPO negativos.
• Citocinas inflamatorias: pueden ser biomarcadores de gravedad ya que los
niveles más altos de IL-17 e IL-33 se relacionan con una mayor gravedad de
la UCE. La gravedad del prurito también se asocia con niveles más altos de
IL-31.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es el control total de la enfermedad con ausencia
de signos y síntomas, así como la normalización de la calidad de vida (QoL).10
Esto se controla mejor mediante la determinación de los resultados reportados
por los pacientes (PROM por sus siglas en inglés Patient Reported Outcomes),
que son cuestionarios validados que consideran la percepción del paciente,
para evaluar su estado de salud y la atención médica recibida, así como el
curso de la enfermedad y la respuesta al manejo.10
93

Entre estos cuestionarios se encuentra el UAS7, que es un diario llevado por el
paciente para el seguimiento de la actividad de la UCE, donde el paciente evalúa
diariamente la presencia y número de ronchas en una escala que reporta la
ausencia de ronchas, o su presencia en números menores a 20, entre 20-50 o
si son más de 50. Además, evalúa el prurito en una escala que lo califica como
ausente, leve, moderado e intenso (Anexo 1).10
Otro es el cuestionario de la calidad de vida en casos de UC (CU-Q2oL), el cual
se divide en aspectos como (Anexo 2):10
 Molestias en los últimos 15 días
 Limitación de sus actividades en ciertos ámbitos de su vida cotidiana
 Dificultades o problemas que la urticaria provoca en ciertos ámbitos de su
vida
También se utiliza el AAS (Angioedema Activity Score) que mide el puntaje de
actividad del angioedema. Además, recientemente se han añadido el cuestio-
nario de calidad de vida del paciente con urticaria colinérgica y la puntuación
de la actividad de la urticaria colinérgica.10
Los enfoques de tratamiento actuales para la UC incluyen medicamentos que
inhiben los efectos de las señales que impulsan la activación y acumulación
de MC, medicamentos que inhiben las vías intracelulares de activación y de-
granulación; y algunos medicamentos que silencian a los MC al unirse a los
receptores inhibitorios.11
En general el objetivo de estos PROM es evaluar la actividad, el impacto, el
control de la enfermedad, y el desarrollo de tratamientos a largo plazo más
efectivos y bien tolerados para todas las formas de UC.11
Las células responsables de la urticaria son los MC y los mediadores que estos
contienen, entre los que destaca la histamina. Sin embargo, hay muchas otras
sustancias producto de los MC como: triptasa, leucotrienos, prostaglandina
D2, PAF, TNF alfa, TGF beta, IFN gamma, serotonina, interleucinas, etc., que
inducen efectos vasculares como la vasodilatación, que permite la migración
y la infiltración celular, además de permitir la activación de las terminaciones
nerviosas, de ahí que los efectos de estos mediadores en la piel sean similares
aumentando los datos clásicos de la urticaria (Figura 2).11
94
Capítulo 6
Figura 2. Mediadores de los mastocitos y los basófilos
Los mediadores de los mastocitos y de los basófilos son: histamina, triptasa, múltiples citocinas,
mediadores de neoformación como leucotrienos, prostaglandinas y tromboxanos, PAF, etc., inducen
la sintomatología clásica de las enfermedades alérgicas y en particular de la urticaria.
Adaptado de Maurer M, et al. Int Arch Allergy Immunol. 2020;181(5):321-333.
Las guías de manejo nacionales e internacionales se han actualizado frecuen-
temente, y plantean en forma resumida cuatro grupos farmacológicos usados
en diferentes momentos y etapas de la enfermedad, estos son:1,12
 Antihistamínicos
 Terapia biológica (omalizumab)
 Ciclosporina
 Otros inmunosupresores
ANTIHISTAMÍNICOS
El primer grupo farmacológico al que se hace referencia en todos los casos son
los antihistamínicos, principalmente los de 2ª generación, ya que estos no po-
seen efectos sedantes y tienen un perfil de seguridad y eficacia suficiente para
permitir aumentar hasta cuatro veces las dosis convencionales con el objetivo
de lograr el control de los síntomas sin producir efectos secundarios.12,13
Los antihistamínicos de 1ª generación tienen un buen perfil de eficacia en el
control de los síntomas de rinitis alérgica como prurito, rinorrea y estornu-
dos, actuando también sobre las ronchas; no obstante, su efecto sedante ha
limitado su uso en la UC, principalmente en el incremento de la dosis para
casos no controlados. Aun así, están presentes en la lista de medicamentos
recomendados por algunas guías.12,13 La razón por la que aún se encuen-
95
 Capítulo 6

tran vigentes en México puede ser que son los únicos con presentaciones Figura 3. Beneficios de los antihistamínicos H1
parenterales (intramuscular o intravenoso) para su uso en los servicios de
urgencias.

Considerando que la degranulación de los mastocitos libera una cantidad im-

portante de mediadores preformados y de neoformación como consecuencia
de la activación del ciclo del ácido araquidónico, es importante reconocer que
el uso de los antihistamínicos ha sido y seguirá siendo una excelente herra-
mienta para el manejo de la urticaria, debido a que los antihistamínicos han de-
mostrado una gran eficacia y un gran perfil de seguridad con mínimos efectos
colaterales14, además de que su mecanismo de acción para inhibir el receptor
de histamina es conocido por modificar no solo la producción o liberación de
histamina, sino otros mecanismos inflamatorios asociados. Algunos de los
mecanismos conocidos son (Figura 3):15-17

1) Bloqueo del receptor específico de la histamina
2) Reducción de la entrada de calcio inhibiendo el mecanismo de degranula-
ción
3) Inhibición de las moléculas de adhesión específicos como ICAM1 capaz de
unir rinovirus
4) Inhibición del factor nuclear Kappa B inhibiendo la replicación proteica a
nivel nuclear para reducir la producción de moléculas proinflamatorias
Adaptado de Farzam K, et al. StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 30844215.; Motala C. Current allergy
& clinical immunology. 2009 Jun;22(2):71-74.; Reznikov LR, et al. Biochem Biophys Res Commun. 2021 Jan
29;538:173-179.
Los beneficios de los antihistamínicos anti-H1 de 2ª generación (que han sido
ampliamente estudiados y comentados en otro capítulo de este libro) han com-
probado su eficacia y seguridad para todos los grupos etarios, además de ser
la primera línea de tratamiento recomendada para todos los casos.1 Desafortu-
nadamente entre el 40-60% de los casos no son controlados con esta línea de
tratamiento teniendo que buscar otras opciones de manejo.

5) Inhibición y modulación de la síntesis de las citocinas proinflamatorias IL-1, TERAPIA BIOLÓGICA

TNF, IL-6, IL-4, IL-13 y el balance Th17/Th2
6) Inhibición del PAF
7) Efecto inmunomoduldor de macrófagos
8) Polarización de la respuesta inmune induciendo las células Th2 a Th1.
9) Probables efectos antivirales cuyos mecanismos aún no están claros y re-
quieren más investigación. La hidroxicina y posiblemente la azelastina se
unen a la enzima convertidora de angiotensina-2 (ECA2) y al receptor sig-
ma-1 como diana.
En los últimos años en México se han comenzado a utilizar medicamentos
biológicos para diversas patologías, incluyendo la UC. Omalizumab fue apro-
bado desde hace varios años para su uso en este escenario clínico, con base
en la evidencia de eficacia de su perfil inmunológico en diversos estudios de
investigación. Para entender el papel de los anticuerpos monoclonales en el
manejo de la urticaria es necesario retomar los aspectos inmunológicos y no
inmunológicos que participan en la degranulación del mastocito (Figura 4,
Figura 5) y que en la actualidad se han convertido en blancos terapéuticos de
la terapia biológica.18,19

96 97

Figura 4. Mecanismos que promueven la activación y degranulación de los
mastocitos
Las citocinas inductoras de inmunidad de tipo 2 (IL-4, IL-5 e IL-13) y las citocinas innatas producidas
por epitelios llamadas alarminas (IL-33, IL-25 y la linfopoyetina del estroma tímico [LPET]) tienen
efectos sobre los mastocitos cutáneos favoreciendo la degranulación, aclarando una de las relaciones
de la IgE y la UCE.
Adaptado de Kocatürk E, et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2018 Oct;18(5):425-431.; Maurer M, et al. J
Allergy Clin Immunol Pract. 2021 Mar;9(3):1067-1078.
Figura 5. Dianas de las terapias con anticuerpos monoclonales para la urticaria
Adaptado de Kocatürk E, et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2018 Oct;18(5):425-431.; Maurer M, et al. J
Allergy Clin Immunol Pract. 2021 Mar;9(3):1067-1078.
98
Capítulo 6
OMALIZUMAB
Omalizumab es un medicamento biológico ampliamente usado y aprobado
para el tratamiento de la UCE resistente a los antihistamínicos. Es un anti-
cuerpo monoclonal anti-IgE indicado en pacientes a partir de los 12 años
de edad. Al bloquear la IgE, omalizumab reduce los niveles sanguíneos de
este anticuerpo debido a su unión con el dominio C3 de la cadena pesada
de IgE, lo que induce una subregulación de la expresión del receptor de
alta afinidad FcεR1 en mastocitos y basófilos. Sus beneficios clínicos en el
manejo de la UC se basan principalmente en la regulación de los siguientes
mecanismos:1
 La presencia de IgE específica contra alérgenos (alérgica) o bien contra los
autoanticuerpos de IgE contra antígenos propios (autoalérgica) (p.ej. IgE an-
ti-TPO, IgE antifactor tisular e IgE antiinterleucina 24 [IL-24]).
 La UCE autoinmune tipo IIb, con presencia de IgG contra IgE o FcεR1.1
Omalizumab no solo reduce los niveles de IgE circulante, también la expresión
de su receptor de alta afinidad involucrado en fenómenos inmunológicos de
reconocimiento de anticuerpos.1
Las actuales guías de manejo recomiendan emplear omalizumab en los casos
donde los antihistamínicos no son capaces de controlar la sintomatología a pe-
sar de incrementar la dosis. Para estos casos se recomienda la administración
de 300 mg de omalizumab subcutáneo cada cuatro semanas, incrementando
la dosis a 450 o 600 mg en caso de no observar respuesta después de 3 a 6
dosis.1
Antes de usar omalizumab deben tenerse en cuenta algunos biomarcadores
que pueden predecir la respuesta a este medicamento y que con base en el
nivel de evidencia se clasifican como predictores fuertes, débiles o sin asocia-
ción. Estos son:20
 La alta actividad de la enfermedad, los altos niveles de PCR y el dímero D son
predictores sólidos de una respuesta deficiente o nula a los antihistamínicos.
 Los niveles séricos de IgE total altos son predictores de eficacia de
omalizumab.
 Una buena respuesta a la ciclosporina se predice sólidamente mediante un
ensayo positivo de BHRA.
99

Los mecanismos de acción asociados con la eficacia del omalizumab son múl-
tiples y en algunos casos como la UCind, no son totalmente comprendidos;
sin embargo, pese a no tener total claridad de los mecanismos participantes,
el uso de este anticuerpo anti-IgE ha demostrado buenos resultados tanto en
UCE como en las formas inducibles. Los efectos documentados más impor-
tantes son:20
 Reducción de los niveles de IgE libre
 Reducción de la expresión de receptores FcεR1 de los basófilos y mastocitos
 Reducción de la liberación de mediadores de los mastocitos
 Revierte la basopenia
 Mejoría de la función del receptor de IgE del basófilo
 Reducción de la actividad de los autoanticuerpos IgG contra FcεR1 e IgE
 Reducción de la actividad de los autoanticuerpos IgE contra un antígeno o un
autoantígeno.
Los procesos que inducen la reducción de la IgE y por consecuencia de los re-
ceptores de este anticuerpo, controlan otros mecanismos en los que están invo-
lucrados, como los mecanismos de alergia, autoinmunidad o autoalergia, etc.21
LIGELIZUMAB
Ligelizumab es un anticuerpo monoclonal IgG humanizado que se une a IgE
(anti-IgE) con alta afinidad de unión a epítopos específicos en la región Cε3, y
que es capaz de bloquear la interacción de la IgE con sus receptores FcεR1 y
FcεR2, así como de reducir la IgE libre, la FcεR1 basófilo y la IgE basófilo de
superficie.19
Ligelizumab tiene una afinidad 40 a 50 veces mayor a la IgE, en comparación
con omalizumab y actualmente se está evaluando en ensayos clínicos condu-
cidos en pacientes con UCE, demostrando inicio rápido, un beneficio depen-
diente de la dosis y un tiempo hacia la recaída más prolongado después de la
interrupción del tratamiento.19
En un estudio reciente conducido en 382 pacientes, los resultados muestran
que el tratamiento con 72 mg o 240 mg de ligelizumab logra el control total
de los síntomas de la UCE, de forma superior a los pacientes tratados con
omalizumab o placebo.22,23 Ligelizumab también puede ser útil en otras en-
fermedades para las que aún no se encuentra aprobado del mismo modo que
ocurrió con omalizumab, demostrando un éxito terapéutico en rinitis alérgica,
100
Capítulo 6
asma, poliposis nasal, mastocitosis, así como en penfigoide ampolloso y lupus
eritematoso sistémico.24
DUPILUMAB
Otro de los anticuerpos monoclonales actualmente aprobados en México es el
dupilumab, el cual se encuentra indicado para el tratamiento de enfermedades
alérgicas como la dermatitis atópica.19
Este es un anticuerpo completamente humano dirigido contra la subunidad
alfa del receptor de IL-4, inhibe la unión de los receptores de IL-4 e IL-13 y ha
sido considerado para su uso en UCE, debido a que esta enfermedad muestra
características de tipo Th2, con IgE elevada y frecuentemente con sensibiliza-
cion a alérgenos o a autoalérgenos. Las citocinas Th2 como la IL-4 e IL-13 que
promueven este isotipo inducen la actividad de la IgE y actuando sobre los MC,
eosinófilos y basófilos, etc., favorecen una mayor producción de citocinas de
tipo Th2 y moléculas involucradas en la patogenia de la UCE.19
Dupilumab ha demostrado eficacia en otras patologías que cursan con infla-
mación tipo 2 y se ha considerado como una opción de tratamiento novedosa
para la UC debido a su capacidad para reducir los niveles de IgE en pacientes
con dermatitis atópica y asma entre otras enfermedades, además de reducir
algunas funciones de los MC.22
BENRALIZUMAB, MEPOLIZUMAB Y RESLIZUMAB
La IL-5 puede participar en la patogenia de la UCE por efectos en los MC, ade-
más promueve reclutamiento de células en el tejido donde aparece la roncha.
Los mastocitos pueden reclutar eosinófilos hacia las lesiones de urticaria me-
diante la liberación de IL-5 y otros mediadores quimiotácticos. Los eosinófilos
y basófilos están elevados en la piel lesionada de pacientes con UCE y los
episodios de agudización se han relacionado con eosinopenia y basopenia.22
Benralizumab es un anticuerpo antirreceptor de IL-5, indicado en ensayos clí-
nicos para administrarse una vez al mes durante 3 meses en pacientes con
UCE.22
Mepolizumab y reslizumab son anticuerpos monoclonales contra IL-5 autoriza-
dos para el tratamiento de pacientes con asma, que también han sido evalua-
dos en ensayos para ser utilizados en UC tanto espontánea como inducible.22
101

SECUKINUMAB
El 50% de los casos de UCE se considera un trastorno autoinmune (tipo I y
tipo II). El hallazgo de anticuerpos anti-FcεR1α en mastocitos o autoanticuer-
pos IgE contra los antígenos tiroideos debe considerarse una consecuencia
del reconocimiento de los antígenos mencionados por parte de las células T
autorreactivas. El aumento de la expresión de Th17 e IL-17 tanto en las células
T CD4+ como en los mastocitos en la piel de los pacientes con UCE grave sus-
tenta la importancia del papel que desempeñan las células T en la patogénesis
de la UCE.25,26
La IL-17 está relacionada con muchos trastornos autoinmunes, y recientemen-
te se informó que los niveles sanguíneos de IL-17 en pacientes con UCE se
encuentran elevados y se asocian con una alta actividad de la enfermedad. El
anticuerpo monoclonal anti-IL-17 secukinumab ha demostrado reducir la acti-
vidad de la enfermedad en pacientes con UCE refractarios a otros tratamien-
tos, incluidos omalizumab y ciclosporina.25,26
Se desconocen los mecanismos que pueden aumentar la expresión de IL-17a
en la urticaria, pero la expresión de semaforina 5A (Sema5A) parece estar in-
volucrada; esta puede aumentar la expresión y los efectos de la IL-17a en la
UCE. Se necesitan más estudios en cohortes más grandes para confirmar el
papel de Sema5A en la patogénesis de la UCE y para explorar su potencial
como objetivo terapéutico.27
TEZEPELUMAB
Los epitelios al ser estimulados liberan sustancias con efecto inflamatorio, a
estas sustancias se les conoce como alarminas, entre ellas se encuentra la IL-
25, IL-33 y la linfopoyetina estromal tímica (TSLP por sus siglas en inglés), la
cual es una citocina inductora de inmunidad innata tipo 2.19,22
La TSLP es una citocina que impulsa respuestas inflamatorias, principalmen-
te a través de su actividad en las células dendríticas, MC e ILC-2. Los MC
expresan TSLP, esta citocina induce el desarrollo de MC y reduce los niveles
de la IgE que previene la interacción del receptor TSLP/TSLP. Tezepelumab
ha demostrado conseguir una reducción progresiva de los niveles séricos
totales de IgE, por lo que se ha investigado su eficacia en el tratamiento de
la UCE.19,22
102
Capítulo 6
AVDORALIMAB
El receptor C5a (C5aR) se expresa en los MC induciendo su degranulación. Los
mecanismos inmunes en los que hay fijación de anticuerpos, inducen la acti-
vación del complemento por la vía clásica y la liberación de factores solubles
como C3a, C2b y C5a.19,21,22
El C5a conocido como anafilatoxina es capaz de inducir la degranulación de los
mastocitos y basófilos por unión con su receptor en estas células, inducien-
do por este mecanismo la sintomatología urticarial clásica. Los trabajos con
anticuerpos monoclonales dirigidos contra esta molécula mostraron inhibir la
reducción de la liberación de histamina inducida por C5a.19,21,22
Algunos trabajos de investigación han demostrado que los polimorfismos del
receptor de C5a (C5aR1) están asociados con la susceptibilidad a la UCE y la
eficacia del tratamiento antihistamínico en pacientes con UCE. Otros trabajos
en pacientes con UCE demuestran que C5a no se elevó en la sangre de estos
pacientes, esto sugiere que la activación del complemento y los efectos de C5a
en los MC se limitan a la piel.19,21,22
El avdoralimab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano que se une
y bloquea específicamente al C5aR1. Actualmente se está evaluando su uso
en pacientes con UCE y en el tratamiento de la neumonía grave inducida por
COVID-19.19,21,22
LIRENTELIMAB
Los MC también expresan receptores inhibidores que silencian a los MC inhi-
biendo su degranulación cuando se activan con ligandos. Lirentelimab es un
anticuerpo monoclonal de la clase IgG1 anti-Siglec-8 humanizado. Siglec-8
es uno de estos receptores inhibidores y se ha demostrado que no permite
la degranulación de los MC, reduciendo también la actividad de otras células
como los eosinófilos.19
Otros fármacos innovadores para el tratamiento de la UCE. Aquí se incluyen
los inhibidores de la cinasa de tirosina de Bruton, un receptor de tirosina del
bazo inhibidor de la cinasa.
103
Referencias
1. Zuberbier T, Abdul Latiff AH, Abuzakouk M, et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline
for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2022 Mar;77(3):734-766.
2. Gonçalo M, Gimenéz-Arnau A, Al-Ahmad M, et al. The global burden of chronic urticaria for the patient and
society. Br J Dermatol. 2021 Feb;184(2):226-236.
3. Fricke J, Ávila G, Keller T, et al. Prevalence of chronic urticaria in children and adults across the globe:
Systematic review with meta-analysis. Allergy. 2020 Feb;75(2):423-432.
4. Maurer M, Abuzakouk M, Bérard F, et al. The burden of chronic spontaneous urticaria is substantial: Real-world
evidence from ASSURE-CSU. Allergy. 2017 Dec;72(12):2005-2016.
5. Sánchez-Borges M, Ansotegui IJ, Baiardini I, et al. The challenges of chronic urticaria part 1: Epidemiology,
immunopathogenesis, comorbidities, quality of life, and management. World Allergy Organ J. 2021 Jun 1;14(6):100533.
6. Asero R, Pinter E, Tedeschi A. 35 years of autologous serum skin test in chronic spontaneous urticaria: what we know
and what we do not know. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2021 Dec 14. doi: 10.23822/EurAnnACI.1764-1489.238.
7. Altrichter S, Fok JS, Jiao Q, et al. Total IgE as a Marker for Chronic Spontaneous Urticaria. Allergy Asthma
Immunol Res. 2021 Mar;13(2):206-218.
8. Zhang Y, Zhang H, Du S, Yan S, Zeng J. Advanced Biomarkers: Therapeutic and Diagnostic Targets in Urticaria.
Int Arch Allergy Immunol. 2021;182(10):917-931.
9. Puxeddu I, Petrelli F, Angelotti F, Croia C, Migliorini P. Biomarkers In Chronic Spontaneous Urticaria: Current
Targets And Clinical Implications. J Asthma Allergy. 2019 Sep 20;12:285-295.
10. Weller K, Groffik A, Magerl M, et al. Development, validation, and initial results of the Angioedema Activity
Score. Allergy. 2013 Sep;68(9):1185-92.
11. Maurer M, Eyerich K, Eyerich S, et al. Urticaria: Collegium Internationale Allergologicum (CIA) Update 2020.
Int Arch Allergy Immunol. 2020;181(5):321-333.
12. Larenas-Linnemann D, Medina-Ávalos MA, Ortega-Martell JA, et al. Guía mexicana para el diagnóstico y el
tratamiento de la urticaria. Rev Alerg Mex. 2014;61 Suppl 2:S117-93.
13. Zuberbier T, Bernstein JA. A Comparison of the United States and International Perspective on Chronic
Capítulo 7
Urticaria Guidelines. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 Jul-Aug;6(4):1144-1151.
14. Iriarte Sotés P, Armisén M, Usero-Bárcena T, et al. Efficacy and Safety of Up-dosing Antihistamines in Chronic
Spontaneous Urticaria: A Systematic Review of the Literature. J Investig Allergol Clin Immunol. 2021 Jul BIOLÓGICOS EN EL MANEJO DE LA
ALERGIA DERMATOLÓGICA
26;31(4):282-291.
15. Farzam K, Sabir S, O'Rourke MC. Antihistamines. 2021 Dec 13. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 30844215.
16. Motala C. H1 antihistamines in allergic disease. Current allergy & clinical immunology. 2009 Jun;22(2):71-74.
17. Reznikov LR, Norris MH, Vashisht R, et al. Identification of antiviral antihistamines for COVID-19 repurposing.
Biochem Biophys Res Commun. 2021 Jan 29;538:173-179.
18. Kocatürk E, Zuberbier T. New biologics in the treatment of urticaria. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2018
Oct;18(5):425-431.
19. Maurer M, Khan DA, Elieh Ali Komi D, Kaplan AP. Biologics for the Use in Chronic Spontaneous Urticaria: When
and Which. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021 Mar;9(3):1067-1078.
20. Fok JS, Kolkhir P, Church MK, Maurer M. Predictors of treatment response in chronic spontaneous urticaria.
Allergy. 2021 Oct;76(10):2965-2981.
21. Kaplan AP, Giménez-Arnau AM, Saini SS. Mechanisms of action that contribute to efficacy of omalizumab in
chronic spontaneous urticaria. Allergy. 2017 Apr;72(4):519-533.
22. Kolkhir P, Altrichter S, Munoz M, Hawro T, Maurer M. New treatments for chronic urticaria. Ann Allergy Asthma
Immunol. 2020 Jan;124(1):2-12.
23. Maurer M, Giménez-Arnau AM, Sussman G, et al. Ligelizumab for chronic spontaneous urticaria. N Engl J Med.
2019;381:1321-1332.
24. Wedi B. Ligelizumab for the treatment of chronic spontaneous urticaria. Expert Opin Biol Ther. 2020
Aug;20(8):853-861.
25. Sabag DA, Matanes L, Bejar J, et al. Interleukin-17 is a potential player and treatment target in severe chronic
spontaneous urticaria. Clin Exp Allergy. 2020 Jul;50(7):799-804.
26. Toubi E, Vadasz Z. The Emerging Role of IL-17 in the Immune-Pathogenesis of Chronic Spontaneous Urticaria.
Immunotargets Ther. 2020 Oct 22;9:217-223.
27. Lobna M, Nasren E, Adi S, et al. The Expression of IL-17, in Chronic Spontaneous Urticaria Is Linked to
Semaphorin5A. Biomolecules. 2021 Mar 2;11(3):373.

104

Capítulo 7
BIOLÓGICOS EN EL MANEJO DE LA ALERGIA DERMATOLÓGICA
Dra. María de Jesús Vázquez García
Especialista en Alergología e inmunología clínica y Pediatría.
Dr. Javier Gómez Vera
Especialista en Alergología e inmunología clínica y Pediatría.
Las alergias cutáneas son uno de los motivos más frecuentes de consulta
médica. La dermatitis atópica (DA), la dermatitis de contacto (DC), la urtica-
ria crónica (UC) y el angioedema (AE) representan un reto para el diagnós-
tico y la elección terapéutica cuando las terapias convencionales no aportan
mejoría al paciente, cuando el paciente necesita múltiples terapias para el
control de su enfermedad o cuando las terapias disponibles están contrain-
dicadas o se han reportado eventos adversos (EA) o intolerancia a los trata-
mientos convencionales.1
Este grupo de padecimientos se caracteriza por debilitar al paciente, deteriorar
su calidad de vida y su salud mental, limitar su interacción social y ocasionar
un desgaste económico familiar.1
Los medicamentos biológicos son moléculas de alto peso molecular pro-
ducidas a partir de organismos vivos que se unen a un solo factor de-
terminante específico; además, tienen una especificidad sin variaciones y
afinidad altas. Esto proporciona una terapia dirigida con potencial de ser
individualizada. Estos medicamentos pueden ser anticuerpos monoclona-
les o proteínas recombinantes dirigidas contra moléculas inmunológicas
(receptores, citocinas, etc.). 2
Los medicamentos biológicos empleados para el tratamiento de la alergia
pueden estar dirigidos ya sea para bloquear o para interactuar con diferentes
blancos terapéuticos dependiendo del efecto que se necesite para el control de
la enfermedad.2
Los blancos del tratamiento con medicamentos biológicos son:2
• Inhibición de IgE
• Bloqueo de las citocinas Th2: IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, IL-31, TSLP
106
Capítulo 7
• Bloqueo de las citocinas inflamatorias: IL-1b, IL-12, IL-17, TNF-alfa
• Interacción con los receptores de quimiocinas: CCR4
• Interacción con las moléculas de superficie: CD2, CD20, CD25, OX-40L
MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS
ATÓPICA
La DA es una enfermedad crónica y sistémica, con manifestaciones cutáneas
que se caracterizan por prurito intenso, resequedad con episodios de exacer-
bación y remisión, así como tener un origen multifactorial, destacando las al-
teraciones en la expresión genética de la filagrina, disfunción de la barrera,
sobreexpresión de la respuesta tipo 2 que ocasiona la activación del sistema
inmune y conduce a la inflamación crónica; el reclutamiento de células inmu-
nológicas no residentes de la piel, la colonización exagerada por Staphylococ-
cus aureus (S. aureus) y la consecuente  penetración de alérgenos.3
Tres citocinas son críticas en la fisiopatología de la DA: IL-4, IL-5 e IL-13. Son
importantes también en el desarrollo, crecimiento, maduración, activación y
supervivencia de los eosinófilos, es por eso que las terapias específicas bus-
can inhibir estas citocinas, ya que se asocian directamente con la permeabili-
dad de la barrera por su acción sobre la disminución de la expresión de la fila-
grina, además de inhibir la expresión de loricrina e involucrina, componentes
esenciales del estrato córneo.4,5
El reciente progreso de la medicina molecular ha provisto un mejor entendi-
miento de la patogenia de la DA y de su control; así, desde 2018 en México, los
expertos recomendaban el uso de biológicos para la DA moderada y grave; y
en 2020 se publicó el International eczema council consensus paper, en el cual
se menciona que la terapia para la DA debe ser holística y multidisciplinaria.6,7
Asimismo, indican que la elección de una terapia sistémica para los pacientes
con DA debe involucrar la evaluación de su gravedad, la comprensión de su
impacto tanto en la salud mental como en la calidad de vida del paciente, e
incluir factores individuales como las preferencias del paciente hacia la terapia,
los aspectos financieros y las comorbilidades asociadas.6,7
El objetivo de una terapia para el manejo de la alergia dermatológica como la
DA es lograr una respuesta rápida y eficaz ante los brotes o exacerbaciones,
y el mayor desafío es lograr el control efectivo a largo plazo manteniendo la
seguridad del paciente.8
107
 Capítulo 7

Figura 1. Estrategias terapéuticas para la dermatitis atópica

Las estrategias actuales de tratamiento tienen como objetivo:8
Microbioma Respuesta inmune innata
• Restaurar los diferentes elementos involucrados en la fisiopatología de la
DA.
• Mejorar la barrera cutánea, incluyendo:
- Restaurar la disbiosis.
- Controlar la marcha inmunológica, la cual, por su complejidad, ocasiona
una respuesta sistémica.
• Clasificar la gravedad de la enfermedad.
• Identificar la mejor estrategia para lograr el control de la enfermedad y la
mejoría de la calidad de vida del paciente. Inhibidores de la cinasa Janus

Los medicamentos biológicos aprobados actualmente para la DA son: dupi-

lumab (FDA, EMA, COFEPRIS), tralokinumab (CE) y lebrikizumab (FDA), sin
embargo, existen diferentes fármacos bajo investigación que podrían ser útiles
para el tratamiento de la DA.

De acuerdo a la forma en la que actúan los medicamentos biológicos en la

fisiopatología de la DA es posible clasificarlos en 4 grandes grupos (Figura 1):
Prurito Respuesta inmune adaptativa
I. Los que impactan en la respuesta inmune innata
II. Los que modifican la respuesta inmune adaptativa
III. Los que bloquean el prurito
IV. Terapias tópicas que inhiben la migración celular*

* Por fines prácticos este grupo no será revisado, en cambio se mencionarán

los inhibidores de la cinasa Janus (JAKs) que, si bien no se consideran bioló-
gicos sino pequeñas moléculas, tienen un potente mecanismo de acción que
actúa sobre las enfermedades inmunomediadas.8
Migración de células T
I. MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS QUE IMPACTAN EN LA RESPUESTA INMUNE
INNATA 

Etokinumab (ANB020)

Es un antagonista del receptor de IL-33 que inhibe la migración de los neutrófi-

los in vitro (NCT03533751). Los primeros reportes in vivo confirman un papel
ascendente de IL-33 en la modulación de la cascada cutánea inflamatoria y Adaptado de Bieber T. Nat Rev Drug Discov. 2022 Jan;21(1):21-40.
definen el potencial terapéutico al inhibir la IL-33 en la DA.9

108 109

Bermekimab (MABp1)
La IL-1α es una citocina proinflamatoria prototípica, su principal reservorio pa-
recen ser los queratinocitos (iniciadores de la respuesta en DA). IL-1α también
mejora la actividad de las metaloproteinasas de la matriz, lo que conduce a la
ruptura de la barrera epitelial.8,9
Bermekimab es un anticuerpo monoclonal (mAb) humano inhibidor de IL-1α.
Citocina proinflamatoria liberada por el queratinocito como respuesta a una
lesión o disbiosis.8,9
En un ensayo de fase II conducido en 38 pacientes con DA de moderada a grave
bermekimab demostró inducir mejoras significativas en todos los objetivos
clínicos. No obstante, se necesitan estudios controlados para evaluar mejor el
potencial de esta nueva alternativa terapéutica para la DA.8,9
Tezepelumab
La IL-33 parece amplificar el efecto de TSLP para inducir la expresión del ligan-
do OX40 en las células dendríticas. Se considera que tezepelumab (AMG157/
MEDI9929), un mAb anti-TSLP, es un potencial supresor de la vía Th2. En un
ensayo de fase IIa (NCT02525094),  tezepelumab no mostró una respuesta
EASI-50 significativa en comparación con el placebo hacia la semana 12 en
pacientes con DA de moderada a grave.7-9
Astegolimab (MST109A/AMG0282) MEDI3606 y REGN3500
Son anticuerpos adicionales anti-IL-33 en fase de prueba para los cuales los
resultados aún no están disponibles.8
Spesolimab
Es un anticuerpo anti IL-36R que ha sido exitosamente probado en una forma
poco común de psoriasis pustulosa, también ha sido explorado para DA en un
estudio fase IIa conducido en 51 pacientes programado para concluir a finales
de 2021 y del que aún no hay resultados publicados.8
110
Capítulo 7
II. MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS QUE INTERACTÚAN CON LA RESPUESTA
INMUNE ADAPTATIVA
Inhibición de la vía Th2
Los antagonistas de IL-4 y/o IL-13 son los mediadores clave de las respues-
tas inflamatorias tipo 2 incluyendo Th2, además de ser las responsables de la
producción de IgE. Los estudios actuales revelan un aumento de los niveles
de IL-4/IL-13 en los individuos con DA que no solo conducen al reclutamiento
de células inflamatorias adicionales, sino que también alteran la función de la
barrera cutánea al inhibir la producción de proteínas estructurales de la barre-
ra como filagrina, lípidos y péptidos antimicrobianos; asimismo, estimulan la
colonización de S. aureus y tienen una correlación directa con la gravedad de
su presentación.10
OX40
El OX40 o el OX40L se expresan en las células dendríticas. Se sabe que el eje
TSLP-OX40 juega un papel importante en el inicio de la respuesta inflamatoria
alérgica Th2.  El TSLP derivado de queratinocitos activa las células dendríticas
para inducir la producción de citocinas de inmunidad Th2, como IL-4, IL-5, IL-
13 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α).10
En enfermedades inmunomediadas, la regulación positiva de OX40/OX40L jue-
ga un papel multifuncional crítico. Se ha observado que interrumpe la toleran-
cia de las células T aumentando la supervivencia celular, reduciendo de forma
significativa la apoptosis, aumentando la proliferación celular y amplificando
la producción de citocinas.10
La interacción OX40/OX40L produce la unión de Th2 y Th1 induciendo la
secreción de IFN-γ y haciendo que las células T autorreactivas adquieran la
función de células T efectoras. En este contexto, la estimulación de OX40 en
las células T reguladoras FoxP3 altera las funciones supresoras propias de
estas células. En pacientes con DA el número y expresión de OX40L está muy
aumentado.10
Los primeros resultados de estudios con el medicamento biológico anti-OX40,
GBR830, demuestran que el bloqueo de OX40 conduce a la subregulación de
los diferentes componentes de las vías desreguladas de Th1 y Th2, lo que se
traduce en la mejoría clínica.10
111

Dos dosis intravenosas de GBR830 en pacientes con DA grave, administradas
con 4 semanas de diferencia, fueron seguras, bien toleradas e indujeron mejo-
ras clínicas significativas y progresivas acompañadas de efectos moleculares
y celulares hasta el día 71 (>42 días después del tratamiento). Este primer
informe indica que GBR830 puede inducir la mejora del proceso inflamatorio
a través de la inhibición de OX40-OX40L, y demostró que tiene implicaciones
extendidas mucho más allá de la piel sobre otras condiciones atópicas o au-
toinmunes (asma, rinitis alérgica y conjuntivitis alérgica).10
Citocinas y receptores de Th2
Dupilumab
Dupilumab es un anticuerpo monoclonal tipo IgG4 humano que inhibe la vía
de señalización de IL-4 e IL-13 al bloquear la subunidad alfa que comparten
los receptores de ambas interleucinas.  Dupilumab se aprobó en 2017 tanto
en EUA como en Europa para el tratamiento de adultos con DA de moderada
a grave, y en 2019 su aprobación se extendió a pacientes mayores de 12 años
con DA de moderada a grave. En México, fue aprobado en 2017 por la autoridad
sanitaria para pacientes a partir de los 12 años con DA moderado a grave que
sean candidatos a terapia sistémica.11,12
El programa de investigación LIBERTY (que engloba los ensayos clínicos de
fase III y diseño idéntico SOLO 1 y SOLO 2) avala su eficacia y seguridad. Estos
ensayos se condujeron en pacientes adultos con DA de moderada a grave,
a quienes se les administró dupilumab en semanas alternadas evaluando la
respuesta terapéutica a la semana 16. Como resultado se observó una mejoría
sintomática (prurito, depresión, ansiedad y calidad de vida) caracterizada por
la reducción del 75% en la severidad de los síntomas desde el basal medido
por el puntaje EASI (EASI-75), de 44-51% en el grupo de dupilumab vs. 12-15%
en el grupo placebo.11
El estudio fase III LIBERTY AD CHRONOS fue un ensayo de 52 semanas de
duración que demostró la eficacia de dupilumab en la reducción de síntomas
de la DA, con un buen perfil de seguridad al combinarse con corticosteroides
tópicos (TCS), reportando como EA más frecuentes la reacción en el sitio de la
inyección y conjuntivitis.12
El estudio LIBERTY AD CAFE incluyó adultos con DA moderada a grave tra-
tados con TCS, que fueron refractarios o intolerantes a la ciclosporina. Sus
112
Capítulo 7
resultados mostraron un EASI-75 del 63% en la semana 16, con un buen perfil
de seguridad.12
Estudios posteriores revelan que dupilumab reduce la expresión de marcado-
res de inmunidad tipo 2 cutáneos, celulares y moleculares causantes de las
alteraciones epidérmicas en la DA. Dupilumab reduce la infiltración de células
inflamatorias, así como la hiperplasia epidérmica relacionada con Th17/Th22.
Un hallazgo importante en pacientes con DA grave es la mejoría en la expresión
de genes que controlan la diferenciación epidérmica y la función de barrera,
entre los que se incluyen los genes de loricrina y filagrina; además, reducen la
carga de la enfermedad.11,12
Dupilumab en poblaciones de jóvenes y niños
En un estudio conducido en 250 pacientes con edad promedio de 14.5 años;
148 (59.0%) de los cuales eran hombres, y la mayoría de los pacientes inclui-
dos tenía comorbilidades alérgicas de tipo 2. Los pacientes fueron aleatoriza-
dos a recibir dosis de dupilumab cada 2 y cada 4 semanas.13
La eficacia del régimen de dosis bisemanales fue generalmente superior a la
del régimen de administración cada 4 semanas. Logrando en el grupo de régi-
men bisemanal una proporción de pacientes con mejoría EASI-75 a la semana
16 de 41.5% vs. 38.1% en el régimen de administración cada 4 semanas y 8.2%
en el grupo placebo. No obstante, los pacientes en los brazos de dupilumab
tuvieron valores porcentuales más altos de conjuntivitis (9.8% [régimen bise-
manal], 10.8% [cada 4 semanas] y 4.7% [grupo placebo]).13
Niños de 6 a 11 años
El grupo de pacientes tratados con dupilumab a los que se administró dosis
cada 2 o cada 4 semanas combinado con TCS mostró una mejoría sintomática
y de calidad de vida clínicamente significativa en comparación con el grupo
placebo en todos los desenlaces evaluados.14
Los estudios de dupilumab en niños de 6 meses a 6 años incluyó una cohorte
inicial de niños ≥2 y <6 años de edad, seguida de una cohorte más joven de
niños ≥6 meses y <2 años. Se realizaron muestreos farmacocinéticos, monito-
reos de seguridad y evaluaciones de eficacia durante un período de 4 semanas
después de una dosis única subcutánea de dupilumab en dos grupos de dosi-
ficación secuencial (3 mg/kg, luego 6 mg/kg).15
113

Se permitió el uso estandarizado de TCS de potencia baja a media con o sin
inhibidores de calcineurina (TCI). Se incluyeron 40 pacientes, 20 para cada
cohorte, los cuales 10 recibieron la dosis de 3 mg/kg y 10 la dosis de 6 mg/
kg. Después de la administración de dupilumab, se redujeron las puntuaciones
medias del índice de gravedad y la extensión del área de eccema con un perfil
de seguridad consistente con el observado en los adultos.15
En un estudio que evaluó la seguridad de dupilumab tras 3 años de seguimiento,
se incluyeron 2,677 pacientes, de los cuales 347 continuaron con el seguimiento
hasta la semana 148. La adherencia al tratamiento con dupilumab fue de 98.2%.
Los datos de seguridad fueron consistentes con los ensayos reportados con an-
terioridad (270.1 EA/100 años-paciente; 6.9 EA graves/100 años-paciente). Los
EA más frecuentes fueron de intensidad leve y moderada, incluyendo nasofarin-
gitis, infección del tracto respiratorio superior y conjuntivitis.16
Un estudio realizado en un escenario del mundo real, conducido en una mues-
tra de 674 pacientes tratados con dupilumab por más de un año, población que
fue capturada y analizada mediante IBM MarketScan Commercial and Medicare
supplemental databases.17
En el estudio se reclutaron inicialmente 1,963 adultos que iniciaron el trata-
miento con dupilumab entre marzo de  2017 y marzo de  2018, mismos que
recibieron seguimiento hasta septiembre de 2018. Se evaluó el porcentaje de
pacientes que requirieron el uso de medicamento tópico para el control de la
sintomatología, así como la satisfacción del paciente ante los resultados clíni-
cos y la adherencia a la terapia indicada mediante encuestas realizadas en los
meses 1, 2, 3, 6, 9 y 12.17
Se observó que el 85% de los pacientes tratados con dupilumab recibieron te-
rapia concomitante a la terapia biológica, el 86% reportó estar muy satisfecho,
extremadamente satisfecho o simplemente satisfecho con los resultados clíni-
cos y se reportó un 77% de adherencia a la terapia a un año de seguimiento.17
Consideraciones de seguridad: Dupilumab no es considerado un inmunosupre-
sor y no se ha asociado con un aumento de las tasas generales de infección. Los
estudios revelan una reducción significativa del riesgo de infecciones graves,
infecciones cutáneas bacterianas no herpéticas en comparación con el placebo.18
Dupilumab parece corregir la disbiosis cutánea de la DA, quizás sea el meca-
nismo que explica la protección observada contra las infecciones cutáneas.
114
Capítulo 7
Las respuestas hacia la vacunación tampoco se ven afectadas por la terapia
con dupilumab. El seguimiento por laboratorio no es requerido ya que no se
han observado daños en los órganos diana. En general, dupilumab ha demos-
trado ser una alternativa terapéutica a largo plazo segura y adecuada para pa-
cientes con DA moderada y grave.18
Pitrakinra 
Es un medicamento biológico que se ha probado en un ensayo de fase IIa y se
dirige solo a la IL-4. Sin embargo, aún no se han informado los resultados y se
desconoce el estado del desarrollo posterior.18
ASLAN004
Es un mAb humanizado inhibidor del receptor de IL-13α que comparten la IL-4
y la IL-13, actualmente se encuentra en la fase I de investigación.8
AK120
Es un mAb inhibidor del receptor alfa de IL-4 que se encuentra en fase de inves-
tigación inicial. Se ha observado que la IL-13 juega un papel importante en la
inflamación alérgica en la DA y se manifiesta tanto con lesiones agudas como
crónicas. Al igual que la IL-4, la IL-13 induce la producción de CCL26 en los
queratinocitos, esta quimiocina es responsable por la atracción y acumulación
de eosinófilos en el área inflamada.8
Lebrikizumab
Lebrikizumab es un mAb humanizado tipo IgG4k que se une de forma selectiva
al receptor soluble de la IL-13, en un epítopo que se superpone fuertemente
con el sitio de unión del IL-4Rα, evitando la señalización a través del receptor
heterodimérico IL-4Rα/IL-13Rα. Al permitir que la IL-13 se una al IL-13Rα2,
deja intacto este mecanismo de regulación endógeno.19,20
El estudio TREBLE evaluó la eficacia y seguridad de lebrikizumab con el uso
concomitante de TCS de potencia media, se condujo en pacientes con DA mo-
derada y grave en 4 grupos de tratamiento (dosis única de 125 mg [grupo 1],
dosis única de 250 mg [grupo 2], 125 mg cada 4 semanas [grupo 3], placebo
cada 4 semanas [grupo 4]) con un seguimiento de 12 semanas. Al final del
tratamiento se logró una tasa de reducción de 50% en la puntuación EASI
115

(EASI-50) desde el basal de 82.4% en los pacientes del grupo 3 vs. 62.3% en
el grupo 4 (p=0.026).18
El metanálisis de Nausbaum K reporta una mejor respuesta clínica de lebrikizu-
mab evaluando EASI 75, DLQI y PP-NRS vs. dupilumab. El programa de estu-
dios de lebrikizumab en DA incluye cinco estudios globales aún en curso: uno
en monoterapia, otro en tratamiento combinado (Adhere), así como ensayos
de extensión a largo plazo (ADjoin) y otro abierto para adolescentes (ADore)
con resultados pendientes de publicación.19,20
Tralokinumab
Tralokinumab es un mAb humano IgG4κ que bloquea la IL-13, actúa me-
diante inhibición competitiva de dos receptores: IL-13Rα1 y el IL-13α2,
que son señuelos que median la regulación endógena de la IL-13. Los
estudios de tralokinumab en DA mostraron una mejoría significativa en
las puntuaciones de EASI e IGA en un estudio de fase II, mejoría que fue
más notoria en pacientes con niveles elevados de biomarcadores séricos
de actividad de la IL-13; reportando mejoría en la calidad de vida y en
la intensidad del prurito, sin EA significativos (nasofaringitis y cefaleas
leves y autolimitadas). 21,22
Los ensayos clínicos de fase III demostraron que los resultados con tralo-
kinumab en monoterapia fueron superiores a los del placebo a las 16 sema-
nas de tratamiento. La buena tolerancia fue consistente hasta las 52 semanas
de tratamiento en la gran mayoría de los pacientes. Los principales estudios
de tralokinumab se evaluaron hasta la semana 16. El éxito del tratamiento se
define como una puntuación IGA de 0 o 1 (eccema resuelto o casi resuelto) y
un EASI-75 (al menos un 75% de mejora en la puntuación EASI con respecto
a la basal).21,22
En los ensayos ECZTRA 1 y 2 a las 16 semanas, este éxito lo consiguieron
entre 16 y 33% de los pacientes tratados con tralokinumab vs. solo entre el
7 y el 12% de los pacientes tratados con placebo. En el ensayo ECZTRA 3, el
38.9% de los pacientes tratados alcanzó el éxito en la puntuación IGA, y el
56% en la puntuación EASI, demostrando que tralokinumab es significativa-
mente superior al placebo. En cuanto a la seguridad, se reportó una tasa de
incidencia aproximada de 10% de conjuntivitis en los pacientes tratados con
tralokinumab.21,22
116
Capítulo 7
Sin embargo, en una revisión sistemática con un nivel de certeza de la eviden-
cia baja, indica que tralokinumab podría ser más efectivo que el placebo para
lograr un EASI 75 a corto plazo (RR 2.54; IC del 95%: 1.21 a 5.34), no así a
largo plazo.23
Antagonistas de IL-5 
Es conocido el efecto que tienen los eosinófilos durante el desarrollo y la evo-
lución de la DA. Su alta prevalencia en los tejidos y la sangre los posicionan
como precursores importantes en la patogenia de la enfermedad. La IL-5 indu-
ce la migración de eosinófilos hacia el interior del tejido inflamatorio de pacien-
tes con enfermedades inflamatorias alérgicas Th2 como el asma y la esofagitis
eosinofílica.23
Mepolizumab
Es un mAb anti-IL-5 aprobado recientemente para el asma eosinofílica grave,
su aprobación se basó en un estudio piloto para el tratamiento de la DA, pero
no alcanzó significación estadística en la puntuación SCORAD, en la puntua-
ción del prurito y en los niveles de TARC a pesar de disminuir el recuento de
eosinófilos en la sangre periférica.23
Dada su eficacia en el tratamiento del asma eosinofílica, se implementó un
ensayo de fase II en pacientes con DA de moderada a grave, a fin de probar
su efectividad en el subtipo de DA con eosinofilia, sin embargo, este estudio
concluyó antes de lo programado al alcanzar los criterios de utilidad predeter-
minados después de un periodo de seguimiento intermedio.23
III. MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS INHIBIDORES DEL PRURITO
Antagonistas de la IL-31
Nemolizumab
Es un mAb anti-IL-31Rα enfocado en la interrupción del ciclo prurito-rascado.
La IL-31, denominada “citocina del prurito”, es producida predominantemente
por las células Th2 activadas y los mastocitos. El receptor de IL-31 (IL-31R) se
expresa en las fibras C de las neuronas periféricas. La IL-31 aumenta significa-
tivamente en la DA aguda y crónica, y desempeña un papel fundamental en la
producción del prurito y en la actividad de la enfermedad.24
117

Nemolizumab mostró una reducción significativa en el prurito, evaluado con
la escala analógica visual (EVA) en pacientes con DA de moderada a grave en
un ensayo de fase II de 12 a 64 semanas de duración, reportando EA limitados
como nasofaringitis y exacerbaciones de la DA.25
Un ensayo reciente de fase IIb reveló que nemolizumab mejoró significativamen-
te las puntuaciones de EASI, IGA y de prurito tras 24 semanas de tratamiento en
comparación con el placebo, además, fue bien tolerado, observando que la dosis
de 30 mg fue la más eficaz. Los últimos estudios reportan que nemolizumab me-
jora la presentación clínica de la DA, documentada por la reducción del puntaje
SCORAD desde la semana 1, siendo consistente hasta la semana 16.26
Vixarelimab (KPL-716)  tanto en DA como en otras indicaciones.26
Es un mAb que se une a la subunidad beta del receptor de oncostatina M de
la IL-31 (anti-OSMRβ), el que inhibe tanto la IL-31 como la oncostatina M, un
precursor de la señal inflamatoria implicada en el prurito, la inflamación Th2
y la fibrosis. En las fases Ia y Ib del estudio KPL-716, vixarelimab mostró un
buen perfil de seguridad y tolerabilidad, así como la reducción del prurito en
pacientes con DA de moderada a grave.26
Actualmente se están realizando estudios de fase II adicionales
(NCT03858634, NCT03816891) para avalar sus indicaciones en otras enfer-
medades pruriginosas.26
Un estudio fase I de 12 semanas de duración demostró que vixarelimab induce
una respuesta rápida y sostenida reduciendo el prurito; sin embargo, los resul-
tados en EASI y SCORAD no mostraron significancia estadística.27
Orientación a la vía Th22
Se ha encontrado que la hiperplasia epidérmica está relacionada con la acti-
vidad de la IL-22 alterando la función de la barrera al inhibir la diferenciación
de queratinocitos y la producción de uniones estrechas. Su sobreproducción
aumenta significativamente las lesiones y la gravedad de la DA.8
Fezakinumab
Es un mAb anti-IL-22 que no mostró beneficios significativos en la reducción
del puntaje SCORAD en comparación con el placebo, pero en un subanálisis
118
Capítulo 7
de pacientes con DA grave fezakinumab mostró una mejora significativa frente
al placebo. En general, fue bien tolerado con un perfil de seguridad limitado,
aunque estudios posteriores hablan de beneficios en poblaciones polarizadas
como las afroamericanas, asiáticas y en aquellas con lesiones psoriasiformes
con orientación a la vía Th17.8
Ustekinumab
Es un mAb humano que inhibe la subunidad p40 del receptor de la IL-12/IL-23
con eficacia en la psoriasis, sin embargo, no demostró mejoras significativas
sobre el placebo con el uso concomitante de TCS en un ensayo de fase II
conducido en pacientes con DA; aunque demostró un buen perfil de seguridad
MOR106
Se trata de un mAb anti-IL-17C, que exhibió un EASI-50 del 83% en pacientes con
DA en la semana 4 de su tratamiento con la dosis más alta, manteniendo la res-
puesta al tratamiento después de 2 meses de haberlo suspendido, así fue obser-
vado en un ensayo de fase I (NCT02739009). MOR106 y secukinumab (un mAb
anti-IL-17ª) se están probando para el tratamiento de la DA en ensayos de fase II.26
Antagonistas de IgE
La IgE es un blanco distintivo en la enfermedad alérgica derivado de la activa-
ción del eje Th2. Está implicado en la activación de basófilos y el inicio de la
sensibilización de las cascadas inflamatorias alérgicas.28
Omalizumab
Es un mAb humanizado y recombinante anti-IgG1κ, los tratamientos anti-IgE
en la DA han fallado al demostrar resultados que prueben su eficacia. Tan solo
en series de casos se han logrado resultados positivos, tanto en poblaciones
especiales como en niños incluidos en algunos estudios como el ADAPT y en
aquellos con niveles altos de IgE sérica.28
Anti CERmX(fb821)
Este biológico produce la inhibición de la síntesis de la IgE expresada en la
membrana de las células b (mIgE) en estudios iniciales.8
119

Lo último que se ha intentado es la restauración de la función de las células T
Reg .
IL-2 recombinante pegilada (rhIL-2, LY3471851)
Este biológico se encuentra iniciando la fase I de investigación y sus resultados
están pendientes de publicación. Ha sido diseñado para atacar el complejo re-
ceptor de IL-2 en las células T que conducen a la activación y proliferación de las
células T reguladoras (Treg). Los estudios iniciales se condujeron en pacientes
con lupus eritematoso sistémico, colitis ulcerosa y psoriasis. LY3471851 es un
ensayo de fase Ib conducido para probar su seguridad, tolerabilidad y eficacia
en el tratamiento de la DA.8
El bloqueo del receptor de histamina es un blanco prometedor. Existen 4 ti-
pos de receptores histamínicos (H1R-H4R) y cada uno tiene un sitio efector
específico. El H4R tiene una función inmunorreguladora de la actividad de los
leucocitos por lo que ya se están iniciando estudios.28,29
Próximamente se tendrán resultados de los estudios de antagonistas de la
migración de células T: CRTH2: fevipiprant, OC000459, ya que en estudios
iniciales se fracasó en lograr resultados positivos en el manejo de la DA.
Todas las alternativas terapéuticas elegidas para el manejo de pacientes con
DA deberían seguir las indicaciones de la iniciativa HOME (home outcomes
measure eczema), las cuales indican que estas terapias deben contar con data
suficiente y adecuada de sus desenlaces. Evaluando tanto su eficacia en el con-
trol de signos y síntomas, así como la calidad de vida, con el fin de promover
la medicina personalizada.30
Los nuevos modelos de tratamiento que se han encontrado para algunas en-
fermedades alérgicas de la piel, son las denominadas pequeñas moléculas o
inhibidores de la cinasa Janus (JAKi).31
De los JAKi aprobados para el tratamiento de la DA o en desarrollo clínico se
observan tres categorías principales:26,31
• Los JAKi no selectivos (delgocitinib, cerdulatinib, jaktinib, CEE321)
• Los inhibidores duales (baricitinib, ruxolitinib, brepocitinib, ATI-1777)
• Los JAKi selectivos (upadacitinib, abrocitinib, SHR0302).
120
Capítulo 7
Su administración por vía oral y la rapidez de su mecanismo de acción ha
incrementado la investigación de su uso en enfermedades cutáneas alérgicas
e inmunomediadas.26
La más reciente aprobación de la FDA fue para abrocitinib en enero 2022 y por
la EMA en 2020 para baricitinib. Estos medicamentos biológicos son los prin-
cipales representantes sobre el cómo se han buscado diferentes estrategias
terapéuticas dirigidas a modificar específicamente una vía inmunitaria distinta,
citocinas o receptores.26,31
Se han publicado recientemente los resultados obtenidos por estudios “cara a
cara” comparando pequeñas moléculas vs. biológicos:
Abrocitinib vs. dupilumab (NCT03720470). Los resultados evaluados a la se-
mana 16 son superiores para abrocitinib, o en el estudio de upadacitinib vs.
dupilimab, el cual reporta resultados favorables para la pequeña molécula con
respecto a la eficacia en la reducción del prurito y lesiones cutáneas en 924
pacientes aleatorizados en relación 1:1.32,33
Dos metanálisis demostraron una eficacia estadísticamente significativa y
un perfil de seguridad bien tolerado para pacientes con DA de moderada
a grave tratados con dupilumab en comparación con el placebo. El pri-
mer metanálisis fue publicado por Silverberg y en él se evaluó la eficacia
y seguridad de las terapias sistémicas en pacientes con DA, analizando
estudios de abrocitinib, baricitinib, dupilumab, lebrikizumab, nemolizumab,
tralokinumab y upadacitinib, tanto en monoterapia como con terapia tópica
concomitante. 34
En monoterapia, la eficacia fue evaluada por la proporción de pacientes que
alcanzaron una mejoría EASI 50, siendo upadacitinib a una dosis diaria por vía
oral de 300 mg la que numéricamente obtuvo mejores resultados con 83.6%,
seguido por abrocitinib 200 mg vía oral al día (74.6%) y dupilumab 300 mg
subcutáneos (SC) cada 2 semanas (63.4%), observándose resultados simila-
res en EASI 75 Y 90.34
En combinación con terapia tópica, el 86.6% de los pacientes con abrocitinib
alcanzaron un EASI 50, así como el 82.4% del grupo de dupilumab; y en el
reporte de seguridad, dupilumab mostró los mejores resultados con un OR
0.6; IC95%.34
121

El segundo metanálisis fue realizado por Nasbaum, y reportó la superiori-
dad de upadacitinib, abrocitinib y lebrikizumab vs. dupilumab en alcanzar un
EASI 75, DLQI y la reducción de >4 puntos en la escala análoga de prurito
PP-NRS.20
La fisiopatología de las enfermedades alérgicas permite el uso de un mismo
medicamento biológico o pequeña molécula para diferentes indicaciones.35
Hasta hoy, las recomendaciones para el uso de estas terapias son como apoyo
del tratamiento para endotipos más complejos de DA que ameriten mecanis-
mos de acción no selectivos.21
De acuerdo con el grupo de expertos de la European Academy of Dermatolo-
gy and Venereology (EADV), estos tratamientos tienen un efecto rápido, pero
ameritan un seguimiento cercano debido a las nuevas recomendaciones de
seguridad publicadas.21
Seguridad de los biológicos en DA
Sin duda aún faltan estudios o modelos predictivos que permitan elegir la me-
jor opción terapéutica con base en la medicina personalizada. Los estudios
más extensos y consistentes en seguridad los presenta dupilumab ya que sus
resultados son consistentes en las revisiones sistemáticas, mostrando que los
EA más frecuentes son leves y moderados, caracterizados principalmente por
conjuntivitis, los cuales resultan menores y tolerables en comparación con las
tasas de eficacia que presenta.13,34
Tralokinumab reportó a las 26 semanas de tratamiento un perfil de seguri-
dad similar al placebo, siendo los EA más frecuentes (≥5% de los pacientes)
las infecciones  bacterianas de las vías respiratorias altas, seguido por las
infecciones virales de vías respiratorias altas (12%), cefalea y conjuntivitis
(9.3%), resultado similar al reportado por dupilumab así como reacciones
en sitio de aplicación.35 El metanálisis de Zhou publicado en 2021 menciona
que a las 52 semanas de tratamiento tralokinumab mantiene un perfil de
seguridad aceptable.29
Respecto a lebrikizumab, los estudios a 16 semanas mostraron algunos EA,
entre los que se reportaron reacciones en sitio de la inyección, infecciones por
herpes virus y conjuntivitis. Aunque faltan estudios a largo plazo que definan el
perfil de seguridad de esta molécula.21 Se espera que en este año se publiquen
los resultados de los estudios ADvocate 1 y 2, ADjoin y ADore,
122
Capítulo 7
El grupo de pequeñas moléculas enfrentan un gran reto, demostrar su se-
guridad para las diferentes poblaciones. Sin embargo, la constante es la
presencia de EA frecuentes como las infecciones de las vías respiratorias
superiores. Se ha demostrado que a mediano plazo estas infecciones no se
incrementan, aunque sí hay presencia de herpes simplex y herpes zóster en
un corto periodo de observación vs. el biológico, lo cual se debe a su meca-
nismo de acción.8,32,33
En el último año se observó un incremento en la probabilidad de desarrollar
eventos cardiovasculares trombóticos y muerte con el uso de JAKi, lo que
derivó en la publicación de un black box warning por FDA en 2021.
Para entender la seguridad de los inhibidores duales a largo plazo, es necesario
entender los mecanismos implicados en la defensa antitumoral.8 La selección
del paciente que puede recibir este tipo de moléculas debe ser muy meticulosa,
incluir el escrutinio de las comorbilidades, los fármacos que estén utilizando y
su edad, debido a las interacciones medicamentosas que pudieran ocurrir y/o
garantizar la adecuada farmacodinamia del producto. El análisis comparativo
extraído de los estudios de seguridad en el mundo real después de su autori-
zación y/o registro será fundamental para evaluar de forma integral el perfil de
seguridad de los diferentes JAKi en el manejo de la DA.
Hoy se cuenta con más de 70 nuevos medicamentos que siguen en desarrollo,
tanto biológicos como pequeñas moléculas, esto aumenta el potencial para
desarrollar una medicina de precisión en el manejo de las enfermedades cutá-
neas alérgicas.8,26,31
TRATAMIENTO DE LA URTICARIA CRÓNICA ESPONTÁNEA CON
MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS
La urticaria es la elevación temporal de la piel en forma de ronchas o habones,
que puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo. La duración de las lesiones
es variable y va de muy poco tiempo hasta un máximo de 24 horas, pudiendo
aparecer de nuevo en otro sitio del cuerpo y continuar así indefinidamente. O
en ocasiones desaparece para volver a aparecer a los pocos días en el mismo
sitio.36
De forma empírica la urticaria se divide en aguda y crónica dependiendo del
tiempo de su duración, si dura menos de 6 semanas se considera aguda y si
es mayor de 6 semanas se denomina crónica. En algunas ocasiones también
123

se acompaña de AE en los sitios declives de la piel sobre todo en la cara, pero
puede presentarse en cualquier parte del cuerpo. Un dato de gravedad ocurre
cuando se presentan de forma concomitante en el mismo paciente urticaria y
AE.36
El término “urticaria” deriva de la ortiga (Urtica urens), la prevalencia de la UC
se ha estimado en 1.5 a 4.0% de la población global, con un promedio del 1.4%
anual; es más frecuente en adultos que en niños, así como en el sexo femenino,
en donde se presenta en una proporción 6:1 en comparación con los hombres.
La edad de presentación más frecuente va de los 35 a los 60 años y se puede
asociar con otras enfermedades autoinmunes.
Es causa de deterioro de la calidad de vida en los pacientes y su tratamiento se
ha modificado en forma importante en los últimos años.37
La urticaria crónica se divide en:38
• Espontánea: aparición de ronchas por más de 6 semanas sin una causa
conocida.
• Inducible: se reconoce una causa externa de la urticaria y puede correspon-
der a:
• Dermografismo sintomático
• Urticaria por frío
• Urticaria por calor
• Urticaria por contacto
• Urticaria por presión retardada
• Angioedema vibratorio
• Urticaria solar
• Urticaria colinérgica
• Urticaria acuagénica
Se han identificado dos endotipos de UC espontánea (UCE), una es provocada
por autoinmunidad tipo I o autoalergia producida por IgE contra autoalérgenos
y la UCE con autoinmunidad tipo IIb en donde los autoanticuerpos IgG anti-
FcεRI estimulan directamente al receptor de alta afinidad de la IgE en la célula
cebada, provocando su degranulación y el inicio de la urticaria. Es posible
detectarla por medio de la prueba de suero autólogo.39
Por el contrario, la estimulación de las células cebadas por autoinmunidad tipo
I con autoanticuerpos de IgE está dirigida a diferentes receptores de la célula
124
Capítulo 7
cebada. En la UC el autoanticuerpo de IgE dirigido contra la IL-24 se ha encon-
trado en la mayoría de estos pacientes y se corresponde con la aparición de las
lesiones y con su persistencia.39,40
Se han encontrado más de 200 autoantígenos de IgE en pacientes con UCE y
los autoanticuerpos contra la IL-24 se detectan en todos los pacientes y contri-
buyen a la liberación de histamina por las células cebadas. Los valores de IgE
contra la IL-24 tienen un valor predictivo para esta enfermedad.39
La meta terapéutica en la UCE es el control total de los síntomas. La presencia
de prurito, la aparición constante de las ronchas y el AE son situaciones que
afectan la calidad de vida y provocan estrés en el paciente, si tomamos en con-
sideración que sin un tratamiento adecuado esta enfermedad puede tener una
duración de 3 a 5 años, que en ocasiones es mayor si se asocian la urticaria y
el AE.41
Para lograr el control de los síntomas es necesario seguir las recomendacio-
nes de las Guías de Práctica Clínica para el manejo de la UC, en las cuales se
considera un tratamiento escalonado en cuatro pasos que inicia con el uso de
antihistamínicos de segunda generación a dosis normal durante dos a cuatro
semanas (paso 1), si no hay control de los síntomas en el paciente el siguiente
escalón de tratamiento es aumentar la dosis de los antihistamínicos hasta 4
veces, valorando al paciente durante dos a cuatro semanas (paso 2).41
Si el control es inadecuado, se considera que la enfermedad es resistente a los
antihistamínicos y se inicia (paso 3) la administración de omalizumab 300 mg
cada 4 semanas. El uso de esteroides sistémicos solo está indicado durante las
exacerbaciones agudas, por corto plazo y a dosis bajas.41
El paciente se valorará durante los siguientes 6 meses, si se controla en forma
adecuada, se continuará con la administración de omalizumab cada 4 semanas
y en caso de no haber un control adecuado del paciente se agregará ciclos-
porina A (paso 4), que es un medicamento inmunosupresor inhibidor de la
calcineurina, a dosis de 3-5 mg por kg por día.42,43
Omalizumab es el único mAb autorizado para su uso en UCE aprobado por
las autoridades sanitarias desde el 2014, para pacientes mayores de 12 años
resistentes al uso de antihistamínicos. Omalizumab es un mAb que contiene
95% de IgG1 humanizado, mientras que el 5% restante es de origen murino y
es el sitio que se une a la molécula de IgE.44
125

Existen diversos mecanismos por los que omalizumab tiene utilidad en los
pacientes con UCE, entre ellos están:45
• La disminución de la IgE sérica
• La reducción de los autoanticuerpos de IgE
• La disminución de los receptores de IgE en las células cebadas y en los
basófilos, entre otros.
El uso de omalizumab para la UCE se inició en 2013 con un estudio multicéntri-
co, aleatorizado, doble ciego y controlado por placebo, cuyo objetivo principal
fue valorar la eficacia y seguridad de omalizumab en pacientes mayores de 12
años con UCE resistentes a los antihistamínicos.45
Los pacientes fueron distribuidos en 4 grupos para recibir 3 dosis diferentes
de omalizumab (75, 150, 300 mg y placebo), las dosis se administraron cada
4 semanas durante 12 semanas con un periodo de observación posterior de
16 semanas.45
323 pacientes fueron aleatorizados en los diferentes grupos y después de las
12 semanas de tratamiento se demostró que omalizumab en dosis de 150 y
300 mg administrados cada 4 semanas reduce los síntomas en forma signi-
ficativa en comparación con el placebo en pacientes con UCE resistente a los
antihistamínicos. La supresión del prurito después de suspender el tratamien-
to fue mayor en los pacientes que recibieron 300 mg de omalizumab.45
Se han publicado numerosos estudios siguiendo estas pautas de tratamiento.
En un grupo de 157 pacientes mayores de 18 años con UCE, el 83% de los
pacientes respondieron a los antihistamínicos a dosis normal y a altas dosis,
el resto de los pacientes se consideraron resistentes a los antihistamínicos y
fueron manejados con omalizumab, respondiendo rápidamente con el control
de los síntomas durante el primer mes y persistiendo sin recaídas durante los
6 meses siguientes a la administración de omalizumab.46
La duración del tratamiento con omalizumab en UC no está determinada aún,
sin embargo, en pacientes ya controlados después de más de 12 meses de tra-
tamiento, se puede alargar el periodo de administración del medicamento a cada
6-8 semanas, y si los pacientes lo toleran adecuadamente sin recaída durante 4
meses su administración puede suspenderse manteniendo una vigilancia estre-
cha del paciente y tomando en cuenta que los síntomas pueden reiniciarse hasta
16 semanas después de haber suspendido el tratamiento con omalizumab.47
126
Capítulo 7
Están en estudio otros medicamentos biológicos para su uso en pacientes con
UCE, entre los que se encuentran anakinra y canakinumab que son inhibidores
de interleucina 1 beta (IL-1β) que actualmente se están evaluando en pacientes
con UCE y con UC inducible (UCI).48
Ligelizumab es un mAb humanizado anti-IgE, tiene 50 veces más afinidad por
la IgE que omalizumab y es más efectivo en bloquearla, inhibe la unión de la
IgE con las células efectoras sin desplazarla de su receptor, y provoca una
mayor supresión de la IgE libre, bloquea los receptores de la IgE de alta y baja
afinidad, disminuye nueve veces más la reactividad de las pruebas cutáneas y
se encuentra actualmente en estudios fase IIb con buenos resultados.49
Ligelizumab demostró un buen perfil de seguridad en los pacientes con UC
al administrarlo por largo plazo y el 75.8% de los pacientes presentaron una
respuesta completa al tratamiento.49
Dupilumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que bloquea el efecto de
la IL-4 e IL-13, porque se une a la cadena alfa del receptor de IL-4 y disminuye
los niveles de IgE en un 40%, por lo que puede tener un papel en el tratamiento
de la UC en un futuro.48
La tirosina cinasa de Bruton activa la maduración de las células B porque actúa
en el receptor de activación de estas células, el bloqueo de este receptor puede
reducir las células cebadas y la activación de los basófilos.48
GDC-0853 (Fenebrutinib) es un inhibidor altamente selectivo de la tirosina ci-
nasa de Bruton, el cual puede ser administrado en forma oral; actualmente
está siendo evaluado en un estudio multicéntrico fase IIb en pacientes con UCE
refractarios al tratamiento con antihistamínicos.48,50
La IL-5 induce la maduración, la activación y el reclutamiento de los eosinó-
filos, los cuales intervienen en las lesiones activas de los pacientes con urti-
caria, por lo cual el bloqueo de la IL-5 se considera en el tratamiento de los
pacientes con UCE.47
Benralizumab es un mAb que bloquea al receptor de la IL-5 y en la actualidad
se encuentra en investigación en estudios clínicos fase IV en pacientes con
UCE refractarios al tratamiento con antihistamínicos48, mepolizumab bloquea
la IL-5 y está siendo evaluado en estudios en fase I, en pacientes con UCE.47,50
Se utilizan diversos biomarcadores en la UC y los más accesibles son la prueba
127

de suero autólogo, en donde un resultado positivo se asocia con la presencia
de autoanticuerpos de IgG en contra del receptor de la IgE de alta afinidad de
la célula cebada, y se relaciona con una mayor resistencia al tratamiento, una
mayor actividad y duración de la urticaria y una peor calidad de vida.42
Determinación de IgE total: aunque la UCE no es una enfermedad mediada
por IgE, sus niveles totales son predictivos en la respuesta al tratamiento con
omalizumab, los pacientes no respondedores tienen un significativo menor ni-
vel de IgE en comparación con los pacientes parcialmente respondedores y los
completamente respondedores.43
Proteína C reactiva elevada: es útil para determinar el incremento de basófi-
los activados, mientras que la determinación de autoanticuerpos de IgE contra
la IL-24 es indicativa del pronóstico y la severidad del padecimiento.51
Con respecto a la seguridad de los medicamentos usados en el tratamiento
de la UCE, el primer punto que llama la atención lo componen los efectos se-
cundarios que se asocian con los antihistamínicos de segunda generación al
cuadruplicar la dosis normal en el segundo paso del algoritmo recomendado
por las Guías de manejo de la UC.52
El riesgo de sedación se relaciona con la tolerancia individual de cada pacien-
tes y el riesgo cardiaco al aumentar los antihistamínicos de segunda genera-
ción es bien tolerado en la mayoría de los pacientes, sin embargo, en aquellos
pacientes con Síndrome de QT largo o con enfermedad cardiaca preexistente
la intensificación de la dosis de antihistamínicos de segunda generación está
contraindicada.52
Se ha reportado anafilaxia en el 0.2% de los pacientes tratados con omali-
zumab, situación que es poco frecuente; con respecto al riesgo de maligni-
dad, no se ha encontrado una asociación significativa con la administración
de omalizumab.52
Entre las herramientas validadas para supervisar la actividad de la urticaria en
los pacientes y valorar el impacto en la calidad de vida, se encuentran el pun-
taje de actividad de la urticaria (UAS), el puntaje de la actividad del AE (ASS),
el cuestionario de calidad de vida (CU-Q2oL) y el test de control de la urticaria
(UCT).37,42 Estas herramientas son muy importantes para el seguimiento de los
pacientes y son de gran utilidad para valorar la respuesta al tratamiento, por
tales motivos deben aplicarse en los pacientes con urticaria.
128
Capítulo 7
CONCLUSIONES
• Se puede concluir que la UCE es una enfermedad multifactorial, compleja y
de difícil control, que puede llegar a afectar en forma importante la calidad de
vida de los pacientes y sus familiares, situación que se incrementa cuando
se retrasa el diagnóstico y el tratamiento adecuado por un envío tardío al
especialista.
• El manejo correcto de los pacientes deberá basarse en las Guías de Práctica
Clínica para el manejo de la UC tanto nacionales como internacionales, con
fundamento en el uso correcto de los antihistamínicos H1 de segunda ge-
neración a dosis normales o altas, a las cuales la mayoría de los pacientes
responde adecuadamente.
• En aquellos pacientes resistentes a los antihistamínicos el tratamiento más
efectivo es el uso de omalizumab que aplicado en forma mensual es seguro
y eficaz como terapia de tercera línea en los pacientes con esta enfermedad.
• La revisión de las potenciales terapias biológicas para las enfermedades cutá-
neas alérgicas refuerza la complejidad de la fisiopatología y la importancia de
su diagnóstico, de la clasificación de su gravedad, así como del conocimiento
de la carga de la enfermedad. De esta forma es posible elegir el medicamento
biológico con eficacia documentada que el paciente requiere para lograr un
control efectivo de su padecimiento a corto y a largo plazo con seguridad.
Referencias
1. Napolitano M, Di Guida A, Nocerino M, Fabbrocini G, Patruno C. The emerging role of dupilumab in
dermatological indications. Expert Opin Biol Ther. 2021 Nov;21(11):1461-1471.
2. Boyman O, Kaegi C, Akdis M, et al. EAACI IG Biologicals task force paper on the use of biologic agents in
allergic disorders. Allergy. 2015 Jul;70(7):727-54.
3. Leung DYM, Berdyshev E, Goleva E. Cutaneous barrier dysfunction in allergic diseases. J Allergy Clin Immunol.
2020 Jun;145(6):1485-1497.
4. Muñoz-Bellido FJ, Moreno E, Dávila I. Dupilumab: A Review of Present Indications and Off-Label Uses. J
Investig Allergol Clin Immunol. 2022 Apr 19;32(2):97-115.
5. Gandhi NA, Bennett BL, Graham NM, Pirozzi G, Stahl N, Yancopoulos GD. Targeting key proximal drivers of
type 2 inflammation in disease. Nat Rev Drug Discov. 2016 Jan;15(1):35-50.
6. Rincón-Pérez C, Larenas-Linnemann D, Figueroa-Morales MA, et al. Consenso mexicano para el diagnóstico
y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos [Mexican consensus on the diagnosis and
treatment of atopic dermatitis in adolescents and adults]. Rev Alerg Mex. 2018;65 Suppl 2:s8-s88.
7. Simpson EL, Bruin-Weller M, Flohr C, et al. When does atopic dermatitis warrant systemic therapy?
Recommendations from an expert panel of the International Eczema Council. J Am Acad Dermatol. 2017
Oct;77(4):623-633.
129

8. Bieber T. Atopic dermatitis: an expanding therapeutic pipeline for a complex disease. Nat Rev Drug Discov.
2022 Jan;21(1):21-40.
9. Chen YL, Gutowska-Owsiak D, Hardman CS, et al. Proof-of-concept clinical trial of etokimab shows a key role
for IL-33 in atopic dermatitis pathogenesis. Sci Transl Med. 2019 Oct 23;11(515):eaax2945.
10. Guttman-Yassky E, Pavel AB, Zhou L, et al. GBR 830, an anti-OX40, improves skin gene signatures and clinical
scores in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2019 Aug;144(2):482-493.e7.
11. Guttman-Yassky E, Bissonnette R, Ungar B, et al. Dupilumab progressively improves systemic and cutaneous
abnormalities in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2019 Jan;143(1):155-172.
12. Strober B, Mallya UG, Yang M, et al. Treatment Outcomes Associated With Dupilumab Use in Patients With
Atopic Dermatitis: 1-Year Results From the RELIEVE-AD Study. JAMA Dermatol. 2022 Feb 1;158(2):142-150.
13. Simpson EL, Paller AS, Siegfried EC, et al. Efficacy and Safety of Dupilumab in Adolescents With Uncontrolled
Moderate to Severe Atopic Dermatitis: A Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2020 Jan
1;156(1):44-56.
14. Paller AS, Siegfried EC, Thaçi D, et al. Efficacy and safety of dupilumab with concomitant topical corticosteroids
in children 6 to 11 years old with severe atopic dermatitis: A randomized, double-blinded, placebo-controlled
phase 3 trial. J Am Acad Dermatol. 2020 Nov;83(5):1282-1293.
15. Paller AS, Siegfried EC, Simpson EL, et al. A phase 2, open-label study of single-dose dupilumab in children
aged 6 months to <6 years with severe uncontrolled atopic dermatitis: pharmacokinetics, safety and efficacy.
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021 Feb;35(2):464-475.
16. Beck LA, Thaçi D, Deleuran M, Blauvelt A, et al. Dupilumab Provides Favorable Safety and Sustained Efficacy
for up to 3 Years in an Open-Label Study of Adults with Moderate-to-Severe Atopic Dermatitis. Am J Clin
Dermatol. 2020 Aug;21(4):567-577.
17. Silverberg JI, Guttman-Yassky E, Gadkari A, et al. Real-world persistence with dupilumab among adults with
atopic dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2021 Jan;126(1):40-45.
18. Na CH, Baghoomian W, Simpson EL. A Therapeutic Renaissance - Emerging Treatments for Atopic Dermatitis.
Acta Derm Venereol. 2020 Jun 9;100(12):adv00165.
19. Gonçalves F, Freitas E, Torres T. Selective IL-13 inhibitors for the treatment of atopic dermatitis. Drugs Context.
2021 Mar 30;10:2021-1-7.
20. Nusbaum KB, Fleischer S, Fleischer AB Jr. Efficacy of biologics and oral small molecules for atopic dermatitis:
a systematic review and meta-analysis. J Dermatolog Treat. 2021 Oct 8:1-11.
21. Wollenberg A, Blauvelt A, Guttman-Yassky E, et al. Tralokinumab for moderate-to-severe atopic dermatitis:
results from two 52-week, randomized, double-blind, multicentre, placebo-controlled phase III trials (ECZTRA
1 and ECZTRA 2). Br J Dermatol. 2021 Mar;184(3):437-449.
22. Silverberg JI, Toth D, Bieber T, et al. Tralokinumab plus topical corticosteroids for the treatment of moderate-
to-severe atopic dermatitis: results from the double-blind, randomized, multicentre, placebo-controlled phase
III ECZTRA 3 trial. Br J Dermatol. 2021 Mar;184(3):450-463.
23. Sawangjit R, Dilokthornsakul P, Lloyd-Lavery A, Lai NM, Dellavalle R, Chaiyakunapruk N. Systemic treatments
for eczema: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Sep 14;9(9):CD013206.
24. Kabashima K, Matsumura T, Komazaki H, Kawashima M; Nemolizumab-JP01 Study Group. Trial of Nemolizumab
and Topical Agents for Atopic Dermatitis with Pruritus. N Engl J Med. 2020 Jul 9;383(2):141-150.
25. Serra-Baldrich E, Santamaría-Babí LF, Francisco Silvestre J. Nemolizumab: An Innovative Biologic Treatment to
Control Interleukin 31, a Key Mediator in Atopic Dermatitis and Prurigo Nodularis. Actas Dermosifiliogr. 2022
Jul-Aug;113(7):674-684.
26. Munera-Campos M, Carrascosa JM. Innovation in Atopic Dermatitis: From Pathogenesis to Treatment. Actas
Dermosifiliogr (Engl Ed). 2020 Apr;111(3):205-221.
27. Fölster-Holst R, Torrelo A, Das K, et al. Biological medication in atopic dermatitis. Expert Opin Biol Ther. 2022
May;22(5):643-649.
28. Chan S, Cornelius V, Cro S, Harper JI, Lack G. Treatment Effect of Omalizumab on Severe Pediatric Atopic
Dermatitis: The ADAPT Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2020 Jan 1;174(1):29-37.
29. Zhou S, Qi F, Gong Y, Zhang J, Zhu B. Biological Therapies for Atopic Dermatitis: A Systematic Review.
Dermatology. 2021;237(4):542-552.
30. Schmitt J, Spuls PI, Thomas KS, et al. The Harmonising Outcome Measures for Eczema (HOME) statement to
assess clinical signs of atopic eczema in trials. J Allergy Clin Immunol. 2014 Oct;134(4):800-7.
130
Capítulo 7
31. Puar N, Chovatiya R, Paller AS. New treatments in atopic dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2021
Jan;126(1):21-31.
32. Bieber T, Simpson EL, Silverberg JI, et al. Abrocitinib versus Placebo or Dupilumab for Atopic Dermatitis. N
Engl J Med. 2021 Mar 25;384(12):1101-1112.
33. Blauvelt A, Teixeira HD, Simpson EL, et al. Efficacy and Safety of Upadacitinib vs Dupilumab in Adults With
Moderate-to-Severe Atopic Dermatitis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2021 Sep 1;157(9):1047-
1055. Erratum in: JAMA Dermatol. 2022 Feb 1;158(2):219.
34. Silverberg JI, Thyssen JP, Fahrbach K, et al. Comparative efficacy and safety of systemic therapies used in
moderate-to-severe atopic dermatitis: a systematic literature review and network meta-analysis. J Eur Acad
Dermatol Venereol. 2021 Sep;35(9):1797-1810.
35. Hendricks AJ, Yosipovitch G, Shi VY. Dupilumab use in dermatologic conditions beyond atopic dermatitis - a
systematic review. J Dermatolog Treat. 2021 Feb;32(1):19-28.
36. Zuberbier T, Asero R, Bindslev-Jensen C, et al. EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification
and diagnosis of urticaria. Allergy. 2009 Oct;64(10):1417-1426.
37. Maurer M, Eyerich K, Eyerich S, et al. Urticaria: Collegium Internationale Allergologicum (CIA) Update 2020.
Int Arch Allergy Immunol. 2020;181(5):321-333.
38. Larenas-Linnemann D, Medina-Ávalos MA, Ortega-Martell JA, et al. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el
Tratamiento de la Urticaria [Mexican guidelines on the diagnosis and treatment of urticaria]. Rev Alerg Mex.
2014;61 Suppl 2:S118-93.
39. Schmetzer O, Lakin E, Topal FA, et al. IL-24 is a common and specific autoantigen of IgE in patients with
chronic spontaneous urticaria. J Allergy Clin Immunol. 2018 Sep;142(3):876-882.
40. Maurer M, Altrichter S, Schmetzer O, Scheffel J, Church MK, Metz M. Immunoglobulin E-Mediated
Autoimmunity. Front Immunol. 2018 Apr 9;9:689.1-17.
41. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, et al. The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification,
diagnosis and management of urticaria. Allergy. 2018 Jul;73(7):1393-1414.
42. Marín-Cabañas I, Berbegal-de Gracia L, de León-Marrero F, Hispán P, Silvestre JF. Management of Chronic
Spontaneous Urticaria in Routine Clinical Practice Following the EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO Guidelines. Actas
Dermosifiliogr. 2017 May;108(4):346-353.
43. Incorvaia C, Mauro M, Makri E, Leo G, Ridolo E. Two decades with omalizumab: what we still have to learn.
Biologics. 2018 Oct 26;12:135-142.
44. Sánchez-Borges M, Ansotegui IJ, Baiardini I, et al. The challenges of chronic urticaria part 2: Pharmacological
treatment, chronic inducible urticaria, urticaria in special situations. World Allergy Organ J. 2021 Jun
3;14(6):100546.
45. Maurer M, Rosén K, Hsieh HJ, et al. Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous
urticaria. N Engl J Med. 2013 Mar 7;368(10):924-35.
46. Gómez-Vera J, Gutiérrez-Ávila SA, Acosta-Gutiérrez DN, López-Tiro JJ, Bedolla-Barajas M. Omalizumab
in the treatment of antihistamine-resistant chronic urticaria in adults. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016
Aug;117(2):204-6.
47. Miller RL, Shtessel M, Robinson LB, Banerji A. Advances in drug allergy, urticaria, angioedema, and anaphylaxis
in 2018. J Allergy Clin Immunol. 2019 Aug;144(2):381-392.
48. Kocatürk E, Zuberbier T. New biologics in the treatment of urticaria. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2018
Oct;18(5):425-431.
49. Maurer M, Giménez-Arnau A, Bernstein JA, et al. Sustained safety and efficacy of ligelizumab in patients with
chronic spontaneous urticaria: A one-year extension study. Allergy. 2022 Jul;77(7):2175-2184.
50. Min TK, Saini SS. Emerging Therapies in Chronic Spontaneous Urticaria. Allergy Asthma Immunol Res. 2019
Jul;11(4):470-481.
51. Sánchez-Borges M, Capriles-Hulett A, Caballero-Fonseca F, González-Aveledo L. Biomarkers of treatment
efficacy in patients with chronic spontaneous urticaria. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2018 Jan;50(1):5-9.
52. Bauer A, Dickel H, Jakob T, et al. Expert consensus on practical aspects in the treatment of chronic urticaria.
Allergo J Int. 2021;30(2):64-75.
131
Capítulo 8
DERMATITIS ATÓPICA

Capítulo 8
DERMATITIS ATÓPICA
Dra. Vivian Moncayo Coello
Médica especialista en Alergología e Inmunología Clínica y Pediatría.
Hospital Juárez de México.
Dr. en C. Jorge Agustín Luna Pech
Médico especialista en Alergología e Inmunología Clínica y Pediatría, con Maestría y Doctorado
en Ciencias Médicas. Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco.
Dra. Marilyn Valentín Rostan
Médica especialista en Alergología e Inmunología Clínica, Directora de la Clínica de Asma,
Alergia e Inmunología en Uruguay y presidenta electa del SLAAI 2023-24.
INTRODUCCIÓN
La dermatitis atópica (DA), también conocida como eccema o eccema ató-
pico, es una enfermedad inflamatoria de la piel de etiología compleja, que se
caracteriza por la alteración de la barrera cutánea, así como desregulación del
sistema inmune con activación de la respuesta tipo Th2, lo que clínicamente
resulta en eccema y prurito de curso crónico y recidivante con exacerbaciones
y remisiones. Este trastorno se encuentra asociado con una predisposición
genética, además de factores inmunológicos y medioambientales.1,2
La DA es considerada el trastorno cutáneo crónico más común en la infancia, afec-
tando al 20% de la población pediátrica y cuya tasa se ha incrementado en los
últimos 30 años. Si bien el 60% de los casos se presenta durante el primer año de
vida, el 70% remite antes de los 16 años y el 7-14% persiste hasta la edad adulta.3,4
Los síntomas aparecen generalmente durante la infancia temprana. La disfun-
ción de la barrera cutánea se considera el primer paso hacia el desarrollo de
la “marcha alérgica” y la precursora de otras enfermedades alérgicas como
el asma y la rinitis alérgica.5 Se caracteriza por tener un amplio espectro de
manifestaciones que varían por región y edad, incluyendo xerosis (piel seca),
escoriación, eritema, erupción (eccema), erosión, formación de costras y li-
quenificación, con alteración en la calidad del sueño y en la calidad de vida.³
El diagnóstico es clínico y los criterios más utilizados para integrarlo son los
de Hanifin y Rajka, los cuales consideran parámetros objetivos y subjetivos. La
DA es una enfermedad difícil de tratar, especialmente en sus formas graves, por
134
Capítulo 8
esta razón es importante evaluar su gravedad a través de cuestionarios como el
SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD), Eczema Area and Severity Index (EASI),
Patient-Oriented Eczema Measure (POEM), entre otros.4
El tratamiento de la DA es complejo, va desde la reparación de la barrera epi-
dérmica con emolientes, terapia antiinflamatoria con corticoesteroides tópi-
cos (TCS) o inhibidores de calcineurina (ICN), así como otros inmunosupre-
sores. Sin embargo, en los últimos años nuevos hallazgos en la fisiopatología
de la DA demuestran la participación de las anormalidades en la capa lipídica
epidérmica, las interacciones neuroinmunológicas y la disbiosis microbiana,
lo que ha llevado a desarrollar nuevos agentes tópicos y sistémicos dirigidos
a mecanismos moleculares que han mostrado eficacia en pacientes con en-
fermedad moderada-grave.3,6
EPIDEMIOLOGÍA
La DA es la enfermedad crónica de la piel con mayor prevalencia a nivel glo-
bal, con un incremento notable en las últimas décadas en los países en vías
de desarrollo. El inicio de la DA ocurre durante los primeros años de vida en
aproximadamente un 80% de los pacientes, siendo más prevalente durante el
primer año (60%) con una remisión del 70% en la adolescencia.3
En el 2010, Bedolla et al reportaron una prevalencia del 3% en niños mexicanos
de 6 a 12 años de edad utilizando el cuestionario International Study of Asthma
and Allergies in Childhood (ISAAC).4
ETIOLOGÍA
Es una enfermedad multifactorial, con una combinación de factores genéticos,
inmunológicos y medioambientales.6
FISIOPATOLOGÍA
Aunque la fisiopatología no se conoce completamente, muchos estudios de-
muestran que la DA se asocia con una disfunción de la integridad de la barrera
cutánea y la desregulación del sistema inmune, las que contribuyen con la
patobiología de la DA. Generalmente inicia con un daño en la estructura y la
función de la barrera cutánea, lo que incrementa el ingreso de alérgenos en la
piel, alterando la interacción saludable de la piel con el microbioma cutáneo y
factores medioambientales.7,8
135

En un ambiente de barrera cutánea alterada, los antígenos se ponen en con-
tacto con las células de Langerhans epidérmicas y con las células dendríti-
cas, portadoras de un receptor de alta afinidad para IgE. Los antígenos son
captados por estas células presentadoras de antígenos e inician la fase de
sensibilizacion alérgica, ocasionando una sobreexpresión de citocinas proin-
flamatorias y la activación de linfocitos y células presentadoras de antígenos
desencadenando la respuesta alérgica (Figura 1).7,8
Figura 1. Fisiopatología de la dermatitis atópica
Adaptado de Stefanovic N, et al. Allergy. 2020 Jan;75(1):63-74.; Cabanillas B, et al. Curr Opin Allergy Clin
Immunol. 2017 Aug;17(4):309-315.
ALTERACIÓN DE LA BARRERA CUTÁNEA
El estrato córneo (SC) es una capa de tejido que consta de corneocitos anu-
cleados sostenido por una matriz lamelar, cuyas funciones básicas incluyen
actuar como una barrera física y funcional que evita la pérdida de agua por
evaporación transcutánea, y proporciona una barrera antimicrobiana. Además,
favorece la colonización de microorganismos no patógenos. Este tejido está
compuesto de altas concentraciones de ceramidas, colesterol y ácidos grasos
libres.9,10
La piel del paciente con DA es seca, pruriginosa e irritable como resultado
de una pérdida de la barrera cutánea, lo que conduce a un incremento de
la pérdida transepidérmica de agua (PTEA) y a la penetración transcutánea
136
Capítulo 8
de microorganismos y alérgenos, que finalmente van a detonar la cascada
inflamatoria desencadenando la respuesta inmune, así como las siguientes
alteraciones:6,11,12
• Estimulación colinérgica que favorece el prurito con la sudoración.
• Disminución en la producción de lípidos cutáneos como las ceramidas, áci-
dos grasos y colesterol, por actividad de la fosfolipasa A2.6
• Los cambios en el pH de la piel, el gradiente de calcio y otro factores pueden
alterar la expresión de proteínas y enzimas necesarias para una función de
barrera adecuada.10
• Disbiosis comensal.
• La alteración de la barrera cutánea determina la secreción de mediadores
inflamatorios (IL-4, IL-13, IL-25 y factor de necrosis tumoral [TNF]) que redu-
cen la expresión de filagrina (FLG).
GENÉTICA
La genética juega un rol importante en la función de la barrera cutánea, de tal
forma que las mutaciones en diversos genes involucrados, la diferenciación de
los queratinocitos, las respuestas inmune innata y adaptativa, las citocinas y
quimiocinas aumentan el riesgo de padecer DA.10
La heredabilidad de la DA es de aproximadamente el 75% y la tasa de concor-
dancia es mayor en gemelos monocigóticos que en gemelos dicigóticos (72%
vs. 23%).9 La alteración genética más significativa ha sido demostrada en las
mutaciones del gen de FLG. Esto genera un defecto en la función de la barrera
cutánea y se ve asociada con un mayor riesgo de desarrollar DA grave, de
inicio temprano, larga duración y con infecciones cutáneas. Además, se asocia
con otras enfermedades alérgicas como asma, rinitis alérgica y alergia a los
alimentos.5,9
Existe una asociación entre el polimorfismo genético y un mayor riesgo para
desarrollar DA a través de cambios en las vías de señalización de las células
T-helper (Th) tipo 2. Una sobrerregulación de IL-4 e IL-13 disminuye la expre-
sión de FLG, lo que conduce a un defecto en la barrera cutánea. Otros genes
involucrados son IL-31, IL-33, el transductor de señal y activador de la trans-
cripción 6 (STAT 6), linfopoyetina estromal tímica (TSLP) y sus receptores
(IL-7R y TSLPR), receptores tipo toll 2 (TLR2) y el receptor de alta afinidad de
IgE (FcεR1).11
137

DESREGULACIÓN DEL SISTEMA INMUNE
Estudios previos muestran que las citocinas tipo 2 (IL-4, IL-13), pero también
IL-31 (que media el prurito), tienen un papel importante en la producción de
quimiocinas, la disfunción de la barrera, la disminución de ceramidas, la supre-
sión de péptidos antimicrobianos (AMP) y la inflamación alérgica.13
La señalización Th2 domina la fase temprana de la enfermedad, donde un cam-
bio de Th2 a Th1 promueve la cronicidad de la enfermedad10, aumentando la
expresión de interferón gamma (IFNγ), IL-12 e IL-2, así como el factor de creci-
miento transformante beta (FCTβ).13
Asimismo, la TSLP se encuentra altamente expresada en la epidermis de pa-
cientes con DA y su producción es desencadenada por la exposición a facto-
res ambientales como alérgenos, microorganismos, diesel, humo de cigarro y
químicos. Sin embargo, no todo se explica por inmunidad Th2. La IL-17 reduce
la expresión de FLG y su producción es mayor en la DA intrínseca con niveles
normales de IgE.11 Estudios recientes mostraron que las células IL-C2 de la piel
intervienen en la DA produciendo IL-5 e IL-13 que dan como resultado en el
desarrollo lesiones tipo DA.11
INFLUENCIA AMBIENTAL EN LA DERMATITIS ATÓPICA
Se ha reportado la capacidad de alérgenos naturales, como los ácaros, cuca-
rachas, epitelio de animales y pólenes, para inducir DA en una subpoblación
de pacientes a través de la exposición cutánea. Estas proteínas ambientales
penetran la epidermis e incrementan la gravedad de la DA. Las lesiones se
distribuyen en áreas de piel expuesta y con historia de exacerbación después
de una exposición a dichas proteínas. Además, estos pacientes desarrollan una
enfermedad severa y resistente a la terapia convencional que, generalmente,
coexiste con asma.9
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es clínico y debe sospecharse en cualquier paciente que pre-
sente lesiones inespecíficas de dermatitis con morfología y distribución ca-
racterística, pruriginosa y de curso crónico o recurrente.14 El uso de criterios
diagnósticos bien definidos es importante, sobre todo en pacientes que care-
cen de características fenotípicas propias de la enfermedad. La mayoría de los
criterios incluyen: historia familiar y personal de atopia, síntomas y curso de la
138
Capítulo 8
enfermedad, lesiones evidenciables clínicamente y parámetros de laboratorio.
Los criterios deben ser inclusivos a todas las edades y fácilmente aplicables.15
Características de la DA:6,15
• Prurito.
• Dermatitis eccematosa con lesiones:
 Agudas: con presencia de pápulas y vesículas sobre una base eritemato-
sa, lesiones exudativas.
 Subagudas: leve engrosamiento, eritema y descamación con pápulas o
placas, exudación variable.
 Crónica: engrosamiento con hiperpigmentación de la piel (liquenifica-
ción), alteraciones pigmentarias, excoriaciones por rascado, eritema y
descamación.
• Evolución crónica y recidivante cuyas características esenciales para la in-
tegración del diagnóstico son: edad de comienzo habitualmente temprana,
atopia personal o familiar, IgE total elevada o IgE específica elevada, xerosis
y liquenificación.
Los criterios de Hanifin y Rajka publicados en 1980 son los más reconocidos,
utilizados y validados. Toman en cuenta 4 criterios mayores (se necesitan 3
para el diagnóstico) y 23 criterios menores (se necesitan 3 para el diagnóstico)
(Tabla 1). Estos criterios consideran parámetros objetivos y subjetivos como
el prurito y afectación del sueño.15,16
La DA tiene un alto grado de heterogeneidad de fenotipos clínicos; el conoci-
miento preciso de estos, así como de los biomarcadores que proporcionan los
endotipos respectivos, son claves para el desarrollo de nuevas terapéuticas
en la medicina de precisión para la DA, y pueden clasificarse de acuerdo con
diferentes criterios como la edad, gravedad, complicaciones, entre otras.17
139
 Capítulo 8

Tabla 1. Criterios de Hanifin y Rajka Figura 2. Fenotipo con base en la edad del paciente
El paciente debe presentar 3 o más de los siguientes criterios mayores: Lactante Infantil
1.     Prurito • Edad de presentación: 3 meses -2 años • Edad de presentación: 2 -12 años
2.     Morfología y distribución típicas • Lesiones: placas eccematosas con forma- • Lesiones: pápulas con menos exudado y
3.     Dermatitis crónica o crónicamente recurrente ción de costras. Descamación de piel cabe- algo de liquenificación, xerosis.
4.     Historia familiar o personal de atopia lluda (costra láctea) • Afecta fosa poplítea y pliegue antecubital
• Afecta mejillas, piel cabelluda, cuello, plie- (zona de flexión), región palpebral, peribu-
Más 3 o más de los siguientes criterios menores: gues auriculares y zonas de flexión de extre- cal, pliegues auriculares, muñecas, manos,
midades pulpejos de los dedos, tobillos y pies.
1.     Xerosis
• Respeta la zona del pañal
2.     Ictiosis/hiperlinealidad palmar/keratosis pilaris
3.     Reactividad cutánea inmediata en pruebas cutáneas Adolescentes/adultos Anciano
4.     IgE sérica total elevada • Edad de presentación: >12 -60 años • Edad de presentación: > 60 años
5.     Inicio en edad temprana • Lesiones extensas y de aspecto eritrodérmi- • Lesiones: eccema con aspecto
co, predomina la liquenificación (xerosis) eritrodérmico, altamente pruriginosas
6.     Tendencia a infecciones cutáneas/defectos de la inmunidad celular
• Áreas: cabeza cuello, zonas de flexión, ma- • Áreas: similar a la del adulto
7.     Tendencia a dermatitis inespecífica de manos y pies nos. En mujeres afecta la región periorbital.
8.     Eccema del pezón
9.     Queilitis
10.   Conjuntivitis recurrentes
11.   Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan
Adultos/Ancianos
12.   Keratocono Niños/Niñas
• Flexuras de los
13.   Catarata subcapsular Bebés/Lactantes • Flexuras de los
codos y las rodillas
14.   Ojeras oscuras codos y las rodillas
• Mejillas y cara • Cara
• Pliegue de la muñeca
15.   Palidez facial/eritema facial (no en triángulo nasolabial)
• Cuello
• Nuca
16.   Pitiriasis alba • Cuero cabelludo • Mejillas
• Tronco y caras externas • Zona perioral mejillas
17.   Pliegues en región anterior del cuello • Dorso de manos y
de las extremidades • Dorso de manos y pies
18.   Picor con la sudoración pies
19.   Intolerancia a disolventes de las grasas y lana Adaptado de Bieber T, et al. J Allergy Clin Immunol. 2017 Apr;139(4S):S58-S64.
20.   Acentuación perifolicular
21.   Intolerancia a alimentos FENOTIPO CON BASE EN LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD
22.   Curso influido por factores ambientales y emocionales
23.   Dermografismo blanco y respuesta retardada frente a agentes colinérgicos La DA posee un amplio espectro de severidad en su presentación clínica, por
Adaptado de Ardusso L, et al. Guías para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica 2019 [Internet]. esto es importante evaluar su gravedad a través de cuestionarios como el
2019. SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD), Eczema Area and Severity Index (EASI),
Patient-Oriented Eczema Measure (POEM).4 El más conocido y utilizado es el
FENOTIPOS SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD), el cual evalúa 3 aspectos (Figura 3):15

1. Fenotipo con base en la edad del paciente (Figura 2). • La extensión de las lesiones
2. Fenotipo con base en la gravedad de la enfermedad. • La intensidad de las lesiones
3. Fenotipo con base en la edad de inicio de los síntomas. • Sintomatología subjetiva (prurito y trastornos del sueño)

140 141
 Alergia en piel
Capítulo 8
1

Figura 3. Cálculo del puntaje de evaluación de la dermatitis atópica basado en el

1. Inicio muy temprano (entre los 3 meses y 2 años de edad). Representa el
sistema SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD)
60-80% de todas las formas de DA. Un gran porcentaje alcanza la remisión
A. Estimar la extensión de la enfermedad completa después de los 2 años, el 40% continúa con la enfermedad por
4.5%
un largo período de tiempo y representa el mayor riesgo para desarrollar la
4.5% 4.5%
• Se utiliza la regla del 9 para calcular el área marcha alérgica.15
afectada "A" (valor máximo de 100%)
4.5%
4.5% 4.5%
• Se suma el porcentaje de cada área 2. Inicio temprano (entre los 2 y los 6 años de edad). Estos pacientes tienen
un alto riesgo de desarrollar enfermedad crónica.15
Cabeza y cuello
3. Inicio en la infancia (entre los 6 y los 14 años de edad). Representa un
Cabeza y cuello Extremidades superiores Cara anterior 4.5%
Cara posterior 4.5% pequeño grupo de pacientes (10%).15
18%
Extremidades superiores 4.5% cada cara 4. Inicio en la adolescencia (entre los 14 y los 18 años de edad). Es el grupo
18%
Extremidades inferiores 9% cada cara más pequeño (<10%).15
Cara anterior del tronco 18% 5. Inicio en adultos (entre los 20 y los 60 años de edad). Representa el 20%
9% 9% 9% 9% Espalda 18%
Genitales 1%
de la población y se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino,
Tronco Extremidades inferiores
mostrando una limitada sensibilización alérgica.15
B. Intensidad de los signos. Evaluar la severidad de los siguientes signos: C. Síntomas subjetivos 6. Inicio muy tardío (>60 años de edad). Se identifican 2 subgrupos, el prime-
Puntaje de 0 a 3 El prurito + trastornos del ro con historia pasada de DA con un periodo largo de remisión, y el segundo
0 Ausente
• Sequedad sueño son valorados por el con un inicio muy tardío de la enfermedad. Generalmente con una presenta-
• Enrojecimiento paciente bajo una escala vi- ción severa de la enfermedad y con niveles elevados de IgE.15
1 Leve • Exudado/formación de costra sual análoga de 0 a 10.
• Lesiones de rascado Estos síntomas dan el valor
3 Moderado Figura 4. Fenotipo con base en la edad de presentación de la enfermedad
• Engrosamiento de la piel "C" (máximo 20 puntos)
4 Severo • Sequedad: evaluar en área sana
(historia natural)

Sumar el valor de gravedad para obtener el valor "B"

(máximo 18 puntos)

INTERPRETACIÓN SUGERIDA DEL PUNTAJE SCORAD

Puntuación total: El puntaje
<25 puntos 25-50 puntos >50 puntos
A/5 + 7B/2 + C máximo es 103
DA leve DA moderada DA severa

Método de evaluación del sistema SCORAD, tomado de las guías de diagnóstico y tratamiento de la
DA 2019, y el soporte multimedia del programa SCORAD en el sitio web de la Fondation Dermatite
Atopique (Recherche & Éducation).

Adaptado de Ardusso L, et al. Guías para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica 2019 [Internet].
2019.

FENOTIPO CON BASE EN LA EDAD DE INICIO DE LOS SÍNTOMAS

Otra forma de clasificar a los pacientes es de acuerdo con la historia natural de
la enfermedad, lo cual permite identificar aquellos pacientes con mayor riesgo
de tener inflamación crónica. En algunos estudios retrospectivos se han iden-
tificado 6 tipos de aparición de la DA, los cuales pueden estar influenciados por
exposiciones medioambientales a diferentes edades (Figura 4).15
Adaptado de Ardusso L, et al. Guías para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica 2019 [Internet]. 2019.
COMPLICACIONES
La más frecuente es la infección agregada por Staphylococcus aureus o virus
del papiloma cursando con frecuencia con molusco contagioso y dermatofitos
como el Trichophyton rubrum.15

142 143

MANEJO DE LA DERMATITIS ATÓPICA
Los objetivos del tratamiento son reducir el prurito, restablecer la barrera cutá-
nea, normalizar la disbiosis de la piel y eliminar la inflamación.15 El tratamiento
óptimo de la DA requiere un abordaje completo que puede incluir estrategias
farmacológicas y no farmacológicas. Entre estas últimas, se discutirán la edu-
cación del paciente enfocada a la eliminación de factores disparadores, la res-
tauración de la hidratación cutánea y de su función de barrera, así como en las
medidas generales de higiene y el cuidado de la piel para limitar o prevenir su
irritación, además del control no farmacológico del prurito.18
Es indispensable aclarar que las medidas generales son complementarias y
no sustituyen a los tratamientos tópicos prescritos por el médico tratante. Los
antiinflamatorios tópicos a base de corticoesteroides e inhibidores de calci-
neurina se usan para el tratamiento de los brotes y como terapia coadyuvante
de control a largo plazo; así, los corticoesteroides continúan siendo el trata-
miento estándar de la DA, mientras que el uso de tacrolimus y pimecrolimus se
prefieren en pacientes con pieles sensibles y para tratamientos prolongados.18
Entre otras terapias están la radiación UV, los antihistamínicos, los antibióti-
cos, el tratamiento antiinflamatorio sistémico, la inmunoterapia y en los últi-
mos años el uso de biológicos para los cuadros graves.18
MANEJO NO FARMACOLÓGICO
a) Educación del paciente
La educación del paciente y sus familiares (individualizada para cada caso) es un
componente importante del manejo de la DA. Una revisión sistemática de nueve
ensayos clínicos aleatorizados (incluyendo un total de 2,003 pacientes) acerca
de las intervenciones educativas para DA sugiere que los niños y sus padres o
cuidadores se pueden beneficiar de un programa educativo bien estructurado,
llevado a cabo por personal de enfermería o equipos multidisciplinarios.18
En el estudio más extenso evaluado en dicha revisión se incluyeron 992 niños
y adolescentes con DA y sus familias, comparando a los pacientes incluidos
en un programa de educación de seis semanas con un grupo de pacientes sin
intervención. El programa consistió en sesiones de dos horas por semana que
incluían aspectos médicos, nutricionales y psicológicos que fueron aplicados
por un equipo multidisciplinario de dermatólogos o pediatras, psicólogos y
nutriólogos.20
144
Capítulo 8
Después de un año, la disminución en el índice SCORAD fue mayor en el grupo
de pacientes en el programa educativo con respecto al control. También se do-
cumentó una mejoría significativa en las evaluaciones subjetivas de gravedad,
sensación de prurito y afrontamiento emocional.19
Otras estrategias para el reforzamiento de la relación médico-paciente como:
seguimiento y monitoreo estrecho, establecimiento de metas terapéuticas con
visitas de seguimiento programadas al menos una vez cada dos meses, per-
mitir al paciente involucrarse activamente en la toma de decisiones respecto al
manejo de su enfermedad, y la referenciación oportuna a los especialistas que
amerite cada caso, pueden servir además para desarrollar y reforzar estrate-
gias de adherencia al tratamiento, en lo que se ha llamado Educación Terapéu-
tica para el Paciente (ETP).20
En este sentido, se publicó un documento de consenso sobre ETP para DA en
México, que incluyó 16 dermatólogos y dermatólogos pediatras con experiencia
en este abordaje. El consenso concluyó con 19 recomendaciones sobre el con-
tenido que debe incluirse en las intervenciones de ETP para pacientes con DA.20
b) Eliminación de factores disparadores
Los factores físicos disparadores de la DA que alteran la barrera epidérmica
(ya alterada en estos pacientes) incluyen calor, fricción sobre la piel (p. ej. por
etiquetas de la ropa, telas sintéticas, telas con colorante, lana), el baño exce-
sivo sin humectación posterior, baja humedad ambiental, xerosis (piel seca),
sobrecalentamiento de la piel (p. ej. por sobreexposición a la radiación solar).23
Entre los factores químicos se incluyen sudoración, saliva, químicos en las pis-
cinas, uso de joyería de fantasía y exposición a solventes y/o detergentes.2,21,22
Asimismo, la colonización de la piel por bacterias (sobre todo Staphylococcus
aureus, por producción de superantígenos y asociado con áreas de impetigini-
zación), virus (p. ej. eccema herpético) u hongos (p. ej. Malassezia spp.) suele
inducir exacerbaciones de diferente intensidad en pacientes con DA.23
El estrés y la ansiedad son agentes disparadores y exacerbantes ampliamente
reconocidos de la DA. Durante el estrés, se elevan los neuropéptidos cerebra-
les y endócrinos con la consecuente liberación de mediadores que regulan la
respuesta inmune inflamatoria con el potencial de alterar la barrera cutánea.23
Evitar estas situaciones es útil tanto para brotes agudos como para el control
de la enfermedad a largo plazo. Debido a que los pacientes atópicos tienden
145

a responder más fácilmente a estímulos que causan prurito, debe evitarse de
forma individualizada cualquier factor o circunstancia que induzca esta sensa-
ción, cuando esto sea posible. Algunas medidas complementarias que pueden
ser útiles para todos los pacientes con DA son:24
• Evitar factores disparadores físicos como ambientes calurosos o con baja
humedad.
• Tratar infecciones e infestaciones de la piel como las producidas por
Staphylococcus aureus, Malassezia spp. y herpes simple.
• Utilizar antihistamínicos para la sedación leve y el control del prurito.
• Identificar y controlar condiciones psicoemocionales como el estrés y los
trastornos de ansiedad (relacionados con presión laboral, evaluaciones,
eventos o acontecimientos importantes).
Aeroalérgenos y alérgenos alimentarios
Existe controversia sobre si las alergias ambientales o alimentarias son fac-
tores exacerbantes en los pacientes con DA. Se cree que la hipersensibilidad
a los ácaros del polvo doméstico (p. ej. Dermatophagoides pteronyssinus,
Dermatophagoides farinae), la caspa de los animales, el moho y el polen está
asociada con los brotes de DA.25,26 Sin embargo, aunque muchos pacientes
con DA están sensibilizados a los ácaros del polvo, la verdadera utilidad de
la reducción de estos antígenos en el entorno del paciente con DA por me-
dio de medidas específicas de control en el ambiente domiciliario (como la
reducción en la cantidad del polvo) sólo ha podido demostrarse de forma
modesta.27,28
Cada vez hay un cuerpo más grande de evidencia que indica que las inter-
venciones específicas enfocadas a la alergia a los ácaros, como la inmuno-
terapia específica con alérgenos, puede ser de utilidad en pacientes con DA
“extrínseca” (alérgica) sensibilizados a los ácaros, no obstante, la evidencia
disponible basada en estudios con buena calidad metodológica todavía es
limitada.29
En todo paciente en el que se sospeche DA extrínseca, se sugiere buscar me-
diante un interrogatorio dirigido una correlación entre las exacerbaciones de
la enfermedad y la exposición a algún alérgeno (inhalado, alimentario o tópico;
p. ej. ácaro de polvo doméstico, mascotas, pólenes, proteína de leche de vaca),
buscando una relación entre la exposición al mismo y la activación de los sín-
tomas.2
146
Capítulo 8
Respecto a los alérgenos alimentarios, no existe suficiente evidencia respecto
a que las intervenciones dietéticas sean útiles para reducir la gravedad o preve-
nir los brotes de DA en pacientes sin intolerancia alimentaria conocida. Aunque
aproximadamente el 50% de los niños con DA pueden tener pruebas cutáneas
positivas o inmunoglobulina E (IgE) específica para uno o más alérgenos ali-
mentarios (en particular, leche de vaca, huevo, trigo y oleaginosas), la sensi-
bilización alimentaria es clínicamente irrelevante en la mayoría de los casos.30
Una revisión sistemática de nueve ensayos clínicos aleatorizados que incluye-
ron 421 niños y adultos con eccema atópico, indica que las dietas altamente
restringidas, particularmente con exclusión de leche y huevo o una dieta ele-
mental, no son beneficiosas en pacientes no seleccionados con DA.31
Además, la restricción de alimentos en los niños pequeños puede provocar
alteraciones antropométricas con puntuaciones Z más bajas con respecto al
peso, la estatura, la circunferencia cefálica y al índice de masa corporal para la
edad.32 Un ensayo clínico sugiere que una dieta restrictiva libre de huevo puede
ser útil sólo para los lactantes con sensibilidad comprobada a este.33
Alérgenos de contacto
Las personas atópicas tienen un mayor riesgo para desarrollar dermatitis
por contacto alérgica (DCA) al níquel (presentes en joyería de fantasía, entre
otros), así como a muchos componentes de los tratamientos tópicos (p. ej.
aceite de coco [Cocamidopril betaina]) presentes en detergentes, jabones y
otros productos aditivos o preservadores como la neomicina.34,35 Se debe sos-
pechar DCA cuando los pacientes no responden a la terapia tópica adecuada o
cuando las áreas afectadas continúan extendiéndose más allá de las ubicacio-
nes habituales de flexión.
c) Uso de emolientes y humectantes
La hidratación de la piel es un componente clave del manejo general de los
pacientes con DA, incluso en piel de aspecto normal o después de que un cua-
dro agudo ha mejorado. Para mantener la hidratación de la piel, los emolientes
deben aplicarse al menos dos veces al día e inmediatamente después del baño
o lavado de manos.
Por lo general, se prefieren las cremas espesas con un bajo contenido de agua,
o los ungüentos que no contienen agua (p. ej. vaselina), ya que protegen mejor
contra la xerosis, pero algunos pacientes pueden quejarse de una sensación
147

grasosa residual. Las lociones, aunque son menos efectivas que las cremas
espesas y los ungüentos, también pueden ser una alternativa para estos pa-
cientes.
Dado que la piel atópica es deficiente en lípidos del estrato córneo (espe-
cialmente ceramida) y “factor de hidratación natural” (una mezcla de ami-
noácidos higroscópicos resultantes de la descomposición de la filagrina),
los humectantes que contienen esos ingredientes pueden ser beneficiosos.
Existen varios humectantes tópicos disponibles en varios países con estas
características, algunos de ellos de venta sólo con receta. Estos agentes
contienen una variedad de componentes destinados a mejorar la función de
barrera de la piel, pero son costosos. Hay pocos datos que demuestren su
eficacia, pero un ensayo aleatorizado sugiere que no son más efectivos que
los emolientes de venta libre.36
Una revisión sistemática de 77 estudios publicada en 2017 que incluyó a 6,603
participantes (mediana de edad de 19 años) con eccema en su mayoría de leve
a moderado, evaluó la eficacia de diferentes tipos de emolientes y humectantes
para reducir los signos y síntomas del eccema y la frecuencia de los brotes.37
Los resultados más importantes son que, según la evaluación del médico y del
paciente, el uso de cualquier humectante redujo la severidad del eccema y la
picazón, y que, en comparación con no usarlos, se observaron menos brotes y
se redujo la necesidad de corticoesteroides tópicos.37
En tres de los estudios revisados se reportó que un humectante que contenía
ácido glicirretínico (un agente antiinflamatorio natural) fue cuatro veces más
efectivo para reducir la gravedad del eccema que aquellos que contenían sólo
el vehículo.37
En cuatro estudios los pacientes que usaron una crema que contenía urea (un
agente humectante) informaron mejoría con más frecuencia que los que usa-
ron una crema de control sin urea. Del mismo modo, tres estudios evaluaron
un humectante que contenía glicerol (un agente humectante) vs. un producto
control. Y la mayoría en el grupo de glicerol experimentaron mejoría, tanto por
la evaluación del médico como por la percepción del paciente.37
Cuatro estudios examinaron humectantes que contenían avena en compara-
ción con placebo o de grupos control sin tratamiento. Como resultado no se
observaron diferencias significativas en la mejoría de la piel entre los grupos
148
Capítulo 8
de estudio, Sin embargo, los pacientes que usaban humectantes con avena
tendían a mostrar menos brotes y una menor necesidad de corticoesteroides
tópicos.37
Los emolientes se aplican mejor inmediatamente después del baño, cuando la
piel está bien hidratada.37
d) Medidas generales de higiene y cuidado de la piel para limitar o prevenir
la irritación
Las estrategias de cuidado de la piel para evitar o limitar su irritación se re-
sumen en la Tabla 2.2 Algunos aspectos específicos de estas estrategias se
detallan a continuación:
Tabla 2. Sugerencias de higiene y cuidado personal para disminuir la irritación de
la piel en pacientes con dermatitis atópica
Previo al baño:
• Limpiar la piel de costras y tejido resecado suavemente, lubricando para aflojar el
tejido muerto con fomentos o aceite.
Durante el baño:
• Baños de cinco a diez minutos evitando agua muy caliente.
• En lactantes es preferible el baño en tina que en regadera.
• Usar dermolimpiador para ducha ya sea en aceite o en barra (aplicarlo durante los dos
últimos minutos del baño para evitar la deshidratación epidérmica).
• No usar jabón ni baño de burbujas.
• Evitar usar cualquier material que raspe la piel, como toallitas, cepillos, esponjas o
esponjas vegetales.
• Secar la piel palpándola en lugar de frotarla.
• Hidratar inmediatamente después de bañarse para sellar la humedad. Podrán usarse
humectantes (con emolientes), preferentemente con sustancias que ayuden a la re-
tención de agua y reduzcan la irritación de la piel. Funcionan mejor las cremas y los
ungüentos. En pieles con exudación durante la fase aguda de la enfermedad se sugiere
emplear lociones o secantes. Usar preparaciones libres de fragancias.
• Usar productos para el cabello sin fragancia.
• Para evitar el contagio de micosis, se recomienda usar siempre sandalias para
bañarse.
Cuidado de las uñas:
• Mantener las uñas cortas y limpias.
• No usar esmaltes de uñas, ya que al rascarse con la pintura aplicada la persona puede
quedar sensibilizada a la misma y desarrollar dermatitis por contacto (p. ej. en la cara).
• Utilizar guantes de algodón por las noches puede ayudar a evitar el rascado durante el
sueño.
149

Cuidado de la ropa:
• Utilizar ropa con telas de algodón suave (evitar ropa de lana o de material sintético).
• No usar ropa ajustada.
• Usar detergentes aptos para piel sensible puede ser beneficioso. Suavizante o aroma-
tizante de telas para su uso en secadora pueden contribuir a la irritación.
• Usar solo la cantidad recomendada de detergente.
• Usar suficiente agua para un enjuague adecuado.
• Comprar ropa sin etiquetas (o cortarlas), ya que estas pueden rozar contra la piel y
causar irritación.
• Lavar la ropa nueva antes de usarla, esto eliminará el exceso de colorantes y termina-
dores de telas (p. ej. formaldehído) que pueden irritar la piel.
• Enjuagar dos veces al lavar la ropa si se observan residuos del jabón, ya que los resi-
duos de detergente (especialmente fragancias o tintes) pueden producir irritación de
la piel. Puede ser útil usar detergente líquido.
• Usar ropa que permita la circulación del aire. La ropa holgada y con mezcla de algodón
puede ser más cómoda.
• Evitar sostenes con encaje, varillas metálicas o costuras en el centro (para evitar el
roce en el pezón).
Maquillaje:
• Evitar usar maquillaje.
• De necesitar maquillaje, debe usar solo el de tipo dermatológico, el maquillaje etique-
tado como hipoalergénico no es suficiente.
• Lo mejor es agregar un nuevo producto de maquillaje por semana para que se pueda
identificar si actúa como irritante para la piel.
• Los protectores solares son otro posible irritante. Se recomiendan pantallas solares a
base de minerales, donde el ingrediente activo sea titanio o zinc por ser menos irritan-
tes. Las cremas solares para la cara irritan menos que las normales.
Natación:
• Antes de nadar se debe aplicar humectante para que actúe como una barrera contra el
agua clorada.
• Los residuos de cloro en la piel después de nadar en piscina pueden irritar la piel. Se
debe enjuagar o bañar inmediatamente después de nadar, usando un limpiador o jabón
suave de los pies a la cabeza y enseguida aplicar crema hidratante.
Depilación:
• Se sugiere depilar solo cuando la piel esté libre de lesiones y empleando las medidas
básicas de lubricación.
• Debe preferirse la depilación con láser.
• El uso de rasuradoras o navajas puede irritar la piel.
• Las cremas para depilar pueden provocar dermatitis por contacto.
• Las ceras para depilar pueden ser una opción más segura que las cremas.
150
Capítulo 8
PRÁCTICAS DE BAÑO
Frecuencia
Los baños o duchas con agua tibia con limpiadores suaves o sin jabón deben
formar parte del cuidado rutinario de la piel de los pacientes con DA. Existe cierta
controversia con respecto a la frecuencia del baño y si es preferible ducharse o
bañarse en pacientes con DA.38,39 La mayoría de los expertos recomiendan un
baño hidratante seguido de la aplicación inmediata de emolientes, pero otros
recomiendan una ducha de corta duración. No obstante, no se han publicado
estudios bien diseñados para abordar esta controversia.40
En general, el consenso es que cualquiera de las dos opciones es razonable y
la decisión debe tomarse considerando también las preferencias del pacien-
te, pero la sugerencia es que los pacientes se deben bañar diariamente. Ya
sea que se prefiera el baño o la ducha, es importante que inmediatamente
después se realice la aplicación rápida de emolientes y/o preparaciones tó-
picas prescritas.40
Un pequeño ensayo cruzado, aleatorizado y simple ciego, examinó el efecto de
los baños frecuentes vs. infrecuentes sobre la DA. En este estudio, 42 niños
(mediana de edad de 3.9 años, rango de 6 meses a 11.5 años) con DA de mo-
derada a grave fueron aleatorizados en dos grupos de estudio.40
El grupo 1 fue asignado a baños con estrategia de “empapa y sella” (una ex-
plicación de este procedimiento se incluye en la Tabla 3)41 por 10 minutos o
menos, dos veces por semana durante dos semanas (baños poco frecuentes),
seguidos por baños con la misma estrategia por 15 a 20 minutos, dos veces
al día, durante dos semanas más (baños frecuentes). El grupo 2 hizo la misma
intervención, pero en orden inverso.40
Los resultados mostraron que el baño frecuente se asoció con una mayor dis-
minución de la severidad de la DA desde el inicio de la intervención, de acuerdo
con el puntaje del método SCORAD en comparación con el baño poco frecuen-
te (promedio de diferencia en SCORAD 21.2 [IC del 95%: 4.9-27.6]).40
151

Tabla 3. Procedimiento sugerido para los baños con estrategia de “remojado y En este sentido, un ensayo clínico aleatorizado, pragmático y bien diseñado
sellado” y cuidados de la piel para prevenir irritación
Baño con estrategia de “remojado y sellado”
1. Tomar por lo menos un baño o ducha al día.
2. Llene la bañera con agua tibia (no caliente) y remojarse durante 5 a 10 minutos.
3. Durante el baño debe evitar frotar la piel con esponja.
4. Usar un jabón suave (p. ej. Dove ®, Eucerin®, Cetaphil ®, Aveeno ® o equivalentes). Du-
rante la exacerbación del eccema se debe limitar el uso de limpiadores para la piel a
modo de evitar posibles irritaciones adicionales.
5. Después del baño o la ducha, secar dando palmaditas suaves con una toalla para
remover el exceso de agua, dejando la piel ligeramente húmeda.
6. Aplicar inmediatamente los medicamentos tópicos e hidratantes bajo prescripción en
las áreas de la piel afectadas por el eccema según las indicaciones médicas, y apro-
ximadamente tres minutos después aplicar generosamente una crema hidratante en
todo el cuerpo. Esperar unos minutos para que la crema hidratante se absorba en la
piel antes de vestirse o aplicar envolturas húmedas. Esto “sella” el agua y hace que la
piel pique menos y no esté tan seca.
Los medicamentos deben aplicarse en las áreas inflamadas y escamosas afectadas
por el eccema. La crema hidratante debe aplicarse en toda la superficie de la piel que
no haya recibido medicamentos (no deben aplicarse cremas hidratantes sobre los
medicamentos). Además, se pueden aplicar otros hidratantes específicos oclusivos
como la vaselina (la cual no contiene agua, y solo ejerce su efecto después de haberse
remojado).
Adaptado de Nicol N, et al. Puntos clave de terapia para pacientes con dermatitis atópica [Internet]. 2022.
ADITIVOS
En general, no se recomienda el uso de aditivos para el baño para el manejo de
la DA. Sin embargo, a pesar de la falta de estudios de alta calidad que brinden
evidencia de su beneficio, algunos aditivos emolientes para usar durante el
baño (p. ej. parafina líquida, aceites con o sin emulsionantes) se usan amplia-
mente para mejorar la hidratación de la piel en niños y en adultos con DA, es-
pecialmente en Europa, donde su uso está respaldado por las guías de práctica
clínica nacionales e internacionales.42,43
En Estados Unidos las sugerencias al respecto son contradictorias, mientras
que las recomendaciones de la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmu-
nología (AAAAI) para el manejo de la DA respaldan el uso de aditivos para el
baño, las pautas de la Academia Americana de Dermatología aconsejan no ha-
cerlo. Cabe mencionar que ambos documentos no han recibido actualizaciones
considerando la fecha de redacción de este capítulo.44,45
152
Capítulo 8
publicado posteriormente, demostró que los aditivos de baño emolientes no
proporcionan beneficios adicionales más allá del cuidado estándar en el trata-
miento de la DA.46
En este estudio se asignó aleatoriamente a 463 niños de 1 a 11 años de edad
con DA de leve a moderada a usar aditivos emolientes para el baño o a no
usarlos además del cuidado estándar (es decir, emolientes que no se aclaran
y/o corticoesteroides tópicos según haya sido necesario) durante 52 semanas.
La variable del objetivo primario fue la gravedad del eccema evaluada semanal-
mente por medio del índice medición del Eccema Orientado al Paciente (POEM,
por sus siglas en inglés) durante 16 semanas.46
Al término de este periodo, no hubo diferencias significativas en el promedio
de la puntuación POEM entre el grupo que empleó aditivos para el baño en
comparación con el grupo que no los usó (7.5 vs. 8.4). Después de ajustar los
posibles factores de confusión (p. ej. gravedad inicial, uso de corticoesteroi-
des tópicos, uso de sustitutos para el jabón) el puntaje POEM en el grupo sin
aditivos para el baño fue 0.41 (IC del 95%: -0.27 a 1.10) puntos más alto que
en el grupo que sí los empleó, lo cual es notablemente inferior a la diferencia
mínima clínicamente relevante aceptada para este instrumento (tres puntos).
En el seguimiento a las 52 semanas se obtuvieron resultados similares.47
En varios países de Latinoamérica se ha extendido la costumbre de recomen-
dar la adición de avena coloidal o “baños coloides” al agua de la bañera. Es-
tos aditivos para el baño son útiles en patologías en donde la piel tiende a
estar humedecida (p. ej. algunos casos de varicela complicada con lesiones
impetiginizadas, o en pacientes con áreas de eccema agudo muy extensas),
pero pueden resecar la piel, lo que tiene el potencial de exacerbar la DA. En la
actualidad, no existe punto de consenso o evidencia de alta calidad a favor o
en contra del uso de estos agentes en DA como para apoyar su indicación de
rutina en todos los casos.
e) Control no farmacológico del prurito
El manejo del prurito atópico requiere un enfoque que aborde los múltiples
factores involucrados en su patogénesis. Estos incluyen:48
• Alteración de la barrera cutánea.49
• Respuesta inmunitaria aberrante de tipo 2, con aumento de la producción de
IgE, eosinofilia, activación de mastocitos y sobreexpresión de citocinas Th2.50
153
 Capítulo 8

• Mediadores del prurito, como histamina, factor de crecimiento nervioso
(NGF), sustancia P (SP), proteasas y citocinas/quimiocinas (p. ej. interleuci-
na [IL] 2, IL-4, IL-13, e IL-31, así como alarminas como la linfopoyetina tímica
estromal [TSLP por sus siglas en inglés]).51
• Hiperinervación de la piel y sensibilización central del prurito.52
na y superinfecciones que suelen ocasionar exacerbaciones, requiriendo terapias
adicionales, algunos pacientes también se beneficiarán del uso de la inmunote-
rapia alérgeno específica con aeroalérgenos en caso de tener una causa alérgica.
En los últimos años, los hallazgos fisiopatológicos han demostrado la presencia
de inflamación Th2 con involucro de citocinas inflamatorias como IL-4 e IL-13.58,59

La hidratación y humectación óptimas de la piel, tal como el tratamiento con Figura 5. Algoritmo de tratamiento de la dermatitis atópica
terapia antiinflamatoria tópica, son la piedra angular del manejo del prurito
asociado con DA.53 Cuidados generales y educación terapéutica
Humectante/emoliente múltiples veces al día
Baño (largo de tina) con dermolimpiador
Los baños tibios para hidratar y refrescar la piel, seguidos por la aplicación de
Ropa de algodón, no joyería, no maquillaje
emolientes pueden aliviar la comezón. En casos más graves, el uso de apósitos DA extrínseca: evitar el contacto con alérgenos (inhalados,
húmedos (envolturas húmedas) ayuda a controlar la sintomatología cutánea, alimentarios)
reduciendo el prurito e interrumpiendo el ciclo picazón-rascado al limitar el
acceso a la piel. Para ello, se aplican emolientes sobre la piel y se usan prendas Tratamiento tópico
En pacientes
con dermatitis
de algodón humedecidas sobre el área afectada, las cuales se cubren con una 1) Antiinflamatorio: Corticoesteroides, inhibidores de calcineurina extrínseca y
prenda seca.53 1era. línea 2) PRN: Antibiótica (mupirocina, ácido fucídico) sensibilización
3) PRN: Antimicótico, antiviral demostrada a
para toda aeroalérgenos
No se debe permitir que la capa húmeda se seque. El paciente puede usar estos gravedad ALERGÓLOGO
apósitos durante la noche si los tolera o cambiarlos frecuentemente (cada po- Tratamiento sistémico
1) Antihistamínico Inmunoterapia
cas horas) durante el día. Algunas sustancias antipruriginosas como el fenol, con alérgenos
2) Antileucotrieno
el mentol y el alcanfor, se encuentran en algunos agentes humectantes. Otras
recomendaciones específicas que se pueden utilizar para disminuir el prurito
incluyen la aplicación en la piel afectada de objetos fríos (como un cojín de
Para exacerbaciones: ciclo corto (dos semanas) de esteroide VO
arroz), presionar la piel, o aplicar agua fría.20

Se ha informado que las intervenciones psicológicas, incluyendo el entrena- No control en tres meses

Si se necesita mejora rápida

miento para revertir hábitos, las estrategias de relajación y la terapia cogniti-
vo-conductual, son beneficiosas en pacientes con prurito crónico.54-56 2da. línea Dermatólogo: fototerapia

MANEJO FARMACOLÓGICO
No control en tres meses o no disponible

El manejo farmacológico debe considerar la variabilidad clínica de la enfer-

medad. La selección del tratamiento se debe basar en la gravedad de la en- 3era. línea Manejo por especialista: Ciclosporina A (CA)
fermedad, con ajustes de acuerdo a la edad del paciente, presencia de atopia
y comorbilidades, respuesta al tratamiento, adherencia y costos (Figura 5).58 No control en tres meses o CA efectos adversos
o contraindicados
Desde el punto de vista fisiopatológico, los emolientes, corticoesteroides tópicos
4ta. línea Manejo por especialista: Dupilumab
e inhibidores de calcineurina son la piedra angular del tratamiento de la alteración
de la barrera cutánea. Estos pacientes pueden cursar con colonización bacteria- Adaptado de Rincón-Pérez C, et al. Rev Alerg Mex. 2018;65 Suppl 2:s8-s88.

154 155

ANTIINFLAMATORIOS TÓPICOS
a) Corticoesteroides tópicos (CE). Son la primera línea de tratamiento redu-
ciendo la recurrencia de la enfermedad cuando se usan de forma intermi-
tente. Estos se agrupan en clases de acuerdo con su potencia antiinflama-
toria, por lo que su selección debe basarse en la localización, extensión,
y tipo de lesiones (agudas o crónicas), edad del paciente y gravedad de la
enfermedad.58
El consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la DA en niños y
adolescentes de 2018 sugiere evitar el uso de CE potentes en zonas de piel
delicada como en la cara, los párpados, así como en los pliegues y las zonas
genitales; mientras que en las zonas de piel gruesa se recomienda usar CE
más potentes.2,6
b) Inhibidores tópicos de la calcineurina. El pimecrolimus y el tacrolimus
poseen propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras. Inhiben la ac-
tivación de las células T dependientes de calcineurina, bloqueando la pro-
ducción de citocinas proinflamatorias y afectando la activación de los mas-
tocitos. El pimecrolimus se encuentra autorizado como terapia de 2ª línea
en cuadros leves a moderados y el tacrolimus en enfermedad moderada
a grave. Los estudios comparativos muestran una mayor efectividad del
tacrolimus sobre el pimecrolimus.60
c) Inhibidores de la fosfodiesterasa. El crisaborol inhibe la enzima del
AMPc intracelular (PDE4) y es útil en pacientes con enfermedad leve a
moderada. 58,61
ANTIHISTAMÍNICOS
Antihistamínicos tópicos. Son de poca utilidad, por lo cual no son recomen-
dados como parte del tratamiento de la DA (nivel de evidencia II).60
Antihistamínicos sistémicos. El control del prurito persistente es uno de los
problemas más frecuentes en el tratamiento de la DA, lo cual resulta en el uso
de antihistamínicos sistémicos. Por su efecto sedante, los antihistamínicos
de primera generación se utilizan para ayudar a conciliar el sueño, pero se ha
demostrado que afectan su calidad al reducir la etapa de movimientos oculares
rápidos (REM).62
156
Capítulo 8
El prurito de la DA no es dependiente de la histamina, se debe al incremento en
la producción de IL-31, por lo cual no hay una mayor utilidad en la administra-
ción de antihistamínicos en esta patología.6
ANTIBIÓTICOS
No se recomiendan de forma rutinaria; la terapia antiestafilocócica es muy
útil solo en caso de sobreinfección bacteriana por Staphylococcus aureus en
los pacientes colonizados. En caso de estar infectado por el virus del herpes
simplex, se debe iniciar terapia oral con aciclovir y suspender temporalmente
el uso de agentes tópicos antiinflamatorios.62
TERAPIAS SISTÉMICAS NO BIOLÓGICAS
La decisión de dar inicio a la terapia sistémica debe basarse en la gravedad
de los síntomas y el riesgo/beneficio para el paciente. Este esquema incluye
el uso de inmunosupresores como ciclosporina A, azatioprina, metotrexate y
micofenolato mofetilo, útiles en los casos severos y refractarios.58
a) Corticoesteroides sistémicos. Se deben administrar por un periodo cor-
to, siendo necesario realizar un descenso gradual para prevenir efectos
adversos.58
b) Ciclosporina. Es útil en el manejo de la DA severa. Inhibe la calcineurina, lo
que ocasiona una disminución de la transcripción de citocinas que activan
los LT, especialmente IL-2. Su uso no debe ser por periodos cortos (1-2
años). Ha demostrado una reducción de la enfermedad y mejoría en la ca-
lidad de vida, sin embargo, posee efectos colaterales de importancia como
hipertensión arterial y nefrotoxicidad.58
c) Azatioprina. Inhibe selectivamente a los LT en una mayor medida que a
los LB en enfermedades inflamatorias. No obstante, es causa de muchos
efectos adversos.58
d) Metotrexate. Es un antagonista del ácido fólico que actúa bloqueando la
síntesis de ADN, ARN y purinas, disminuyendo la proliferación celular. Cau-
sa muchos efectos adversos.58
e) Fototerapia. Es considerada como una segunda línea de tratamiento en pa-
cientes con lesiones extensas y resistentes a los tratamientos convenciona-
les. Actúa como inmunosupresor, inmunomodulador y antiinflamatorio, así
como antiprurítico.58
157

Su mecanismo de acción es a través de la apoptosis de células inflamatorias,
la inhibición de las células de Langerhans y la alteración de la producción de
citocinas.18 Se encuentra aprobado para su uso en mayores de 12 años y no se
recomienda en exacerbaciones agudas de DA ni en combinación con ciclospo-
rina oral o inhibidores de calcineurina por riesgo de malignidad.62
TERAPIAS BIOLÓGICAS
a) Dupilumab. Es un anticuerpo monoclonal humanizado que inhibe la
subunidad IL-4α, bloqueando la vía Th2 completa (a través del bloqueo
de IL-4 e IL-13); es efectivo en pacientes refractarios a corticoesteroides
tópicos y ciclosporina, mostrando una mejoría en la severidad de la en-
fermedad, en la calidad de vida, en la calidad del sueño y en la intensi-
dad del prurito. El mayor efecto adverso asociado con dupilumab es la
conjuntivitis.61,62
b) Tralokinumab y lebrikizumab. Son anticuerpos monoclonales dirigidos
contra la IL-13.60,61
c) Tezepelumab. Es un anticuerpo monoclonal con actividad frente a la vía de la
TSLP, es fundamental en la interacción entre la epidermis y la activación de la
respuesta inmune innata y adaptativa para generar un fenotipo alérgico.61,62
CONCLUSIONES
• La DA es una de las enfermedades de la piel de mayor prevalencia a nivel glo-
bal, asociada con un gran impacto en los recursos para la salud, en la calidad
de vida de los pacientes y con grandes implicaciones para su tratamiento.
• El avance en el conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad más allá
del eje Th2 ha llevado a desarrollar nuevas líneas de tratamiento, entre las
que destacan las terapias biológicas como dupilumab, tralokinumab y le-
brikizumab, así como inhibidores de JAK como baricitinib, upadacitinib y
abrocitinib, entre otros.
• El avance en la investigación de nuevas terapias, tal como la estratificación de
los fenotipos y endotipos, es importante para generar terapias personalizadas.
158
Capítulo 8
Referencias
1. Dierick BJH, van der Molen T, Flokstra-de Blok BMJ, et al. Burden and socioeconomics of asthma,
allergic rhinitis, atopic dermatitis and food allergy. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2020
Oct;20(5):437-453.
2. Rincón-Pérez C, Larenas-Linnemann D, Figueroa-Morales MA, et al. Consenso mexicano para el diagnóstico
y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos [Mexican consensus on the diagnosis and
treatment of atopic dermatitis in adolescents and adults]. Rev Alerg Mex. 2018;65 Suppl 2:s8-s88.
3. Bylund S, Kobyletzki LB, Svalstedt M, Svensson Å. Prevalence and Incidence of Atopic Dermatitis: A Systematic
Review. Acta Derm Venereol. 2020 Jun 9;100(12):adv00160.
4. Herrera-Sánchez DA, Hernández-Ojeda M, Vivas-Rosales IJ. Estudio epidemiológico sobre dermatitis atópica en
México [Epidemiological study on atopic dermatitis in Mexico]. Rev Alerg Mex. 2019 Apr-Jun;66(2):192-204.
5. Yang G, Seok JK, Kang HC, Cho YY, Lee HS, Lee JY. Skin Barrier Abnormalities and Immune Dysfunction in
Atopic Dermatitis. Int J Mol Sci. 2020 Apr 20;21(8):2867.
6. Lozano-Saenz JS, Del Río-Navarro BE, Sacré-Hazouri JA, Ortega-Martell JA. Alergia, Asma e inmunología
clínica. 2ª ed. Ciudad de México: COMPEDIA Colegia Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunología
clínica y Alergia; 2019. Capítulo 28, Dermatitis atópica; p. 205-17.
7. Stefanovic N, Flohr C, Irvine AD. The exposome in atopic dermatitis. Allergy. 2020 Jan;75(1):63-74.
8. Cabanillas B, Brehler AC, Novak N. Atopic dermatitis phenotypes and the need for personalized medicine. Curr
Opin Allergy Clin Immunol. 2017 Aug;17(4):309-315.
9. Luger T, Amagai M, Dreno B, et al. Atopic dermatitis: Role of the skin barrier, environment, microbiome, and
therapeutic agents. J Dermatol Sci. 2021 Jun;102(3):142-157.
10. David Boothe W, Tarbox JA, Tarbox MB. Atopic Dermatitis: Pathophysiology. Adv Exp Med Biol.
2017;1027:21-37.
11. Kim J, Kim BE, Leung DYM. Pathophysiology of atopic dermatitis: Clinical implications. Allergy Asthma Proc.
2019 Mar 1;40(2):84-92.
12. Vakharia PP, Silverberg JI. Adult-Onset Atopic Dermatitis: Characteristics and Management. Am J Clin
Dermatol. 2019 Dec;20(6):771-779.
13. Boggio P, Abad ME, Larralde M. Dermatitis atópica [Internet]. 2018 (consultado el 2 de mayo de 2022).
Disponible en https://www.montpellier.com.ar/separatas.aspx
14. Martorell-Aragonés, Martorell-Calatayud C, Martorell-Calatayud A. Avances en el diagnóstico y tratamiento de
la dermatitis atópica. Anales de pediatría continuada. 2011 Marzo-Abril;9(2):73-140.
15. Ardusso L, Castro C, De Gennaro M, et al. Guías para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica
2019 [Internet]. 2019 (consultado el 2 de mayo de 2022). Disponible en https://alergia.org.ar/index.php/
institucional/socios/beneficios-socios#consensos-normas
16. European Task Force on Atopic Dermatitis. Severity Scoring of Atopic Dermatitis: The SCORAD Index.
Dermatology. 1993;186(1):23–31.
17. Bieber T, D'Erme AM, Akdis CA, et al. Clinical phenotypes and endophenotypes of atopic dermatitis: Where are
we, and where should we go? J Allergy Clin Immunol. 2017 Apr;139(4S):S58-S64.
18. Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema
(atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 May;32(5):657-682.
19. Ersser SJ, Cowdell F, Latter S, et al. Psychological and educational interventions for atopic eczema in children.
Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 7;2014(1):CD004054.
20. Staab D, Diepgen TL, Fartasch M, et al. Age related, structured educational programmes for the management
of atopic dermatitis in children and adolescents: multicentre, randomised controlled trial. BMJ. 2006 Apr
22;332(7547):933-8.
21. García RMT, Medina VI, Durán MC, et al. Consenso mexicano sobre educación terapéutica para el paciente con
dermatitis atópica. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica. 2021;19(3):245-255.
22. Langan SM, Williams HC. What causes worsening of eczema? A systematic review. Br J Dermatol. 2006
Sep;155(3):504-14.
23. Langan SM, Bourke JF, Silcocks P, Williams HC. An exploratory prospective observational study of
environmental factors exacerbating atopic eczema in children. Br J Dermatol. 2006 May;154(5):979-80.
159

24. Suárez AL, Feramisco JD, Koo J, Steinhoff M. Psychoneuroimmunology of psychological stress and atopic
dermatitis: pathophysiologic and therapeutic updates. Acta Derm Venereol. 2012 Jan;92(1):7-15.
25. Ellis C, Luger T, Abeck D, et al. ICCAD II Faculty. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II
(ICCAD II): clinical update and current treatment strategies. Br J Dermatol. 2003 May;148 Suppl 63:3-10.
26. Darsow U, Laifaoui J, Kerschenlohr K, et al. The prevalence of positive reactions in the atopy patch test with
aeroallergens and food allergens in subjects with atopic eczema: a European multicenter study. Allergy. 2004
Dec;59(12):1318-25.
27. Fu T, Keiser E, Linos E, et al. Eczema and sensitization to common allergens in the United States: a multiethnic,
population-based study. Pediatr Dermatol. 2014 Jan-Feb;31(1):21-6.
28. Nankervis H, Pynn EV, Boyle RJ, et al. House dust mite reduction and avoidance measures for treating eczema.
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 19;1(1):CD008426.
29. Garritsen FM, ter Haar NM, Spuls PI. House dust mite reduction in the management of atopic dermatitis. A
critically appraised topic. Br J Dermatol. 2013 Apr;168(4):688-91.
30. Tam H, Calderon MA, Manikam L, et al. Specific allergen immunotherapy for the treatment of atopic eczema.
Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 12;2(2):CD008774.
31. Kjaer HF, Eller E, Høst A, Andersen KE, Bindslev-Jensen C. The prevalence of allergic diseases in an unselected
group of 6-year-old children. The DARC birth cohort study. Pediatr Allergy Immunol. 2008 Dec;19(8):737-45.
32. Bath-Hextall F, Delamere FM, Williams HC. Dietary exclusions for established atopic eczema. Cochrane
Database Syst Rev. 2008 Jan 23;2008(1):CD005203.
33. Low DW, Jamil A, Md Nor N, Kader Ibrahim SB, Poh BK. Food restriction, nutrition status, and growth in
toddlers with atopic dermatitis. Pediatr Dermatol. 2020 Jan;37(1):69-77.
34. Lever R, MacDonald C, Waugh P, Aitchison T. Randomised controlled trial of advice on an egg exclusion diet
in young children with atopic eczema and sensitivity to eggs. Pediatr Allergy Immunol. 1998 Feb;9(1):13-9.
35. Shaughnessy CN, Malajian D, Belsito DV. Cutaneous delayed-type hypersensitivity in patients with atopic
dermatitis: reactivity to topical preservatives. J Am Acad Dermatol. 2014 Jan;70(1):102-7.
36. Malajian D, Belsito DV. Cutaneous delayed-type hypersensitivity in patients with atopic dermatitis. J Am Acad
Dermatol. 2013 Aug;69(2):232-7.
37. Miller DW, Koch SB, Yentzer BA, et al. An over-the-counter moisturizer is as clinically effective as, and more
cost-effective than, prescription barrier creams in the treatment of children with mild-to-moderate atopic
dermatitis: a randomized, controlled trial. J Drugs Dermatol. 2011 May;10(5):531-7.
38. van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Christensen R, Lavrijsen A, Arents BWM. Emollients and moisturisers for
eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 6;2(2):CD012119.
39. Cardona ID, Kempe E, Hatzenbeuhler JR, Antaya RJ, Cohen B, Jain N. Bathing Frequency Recommendations
for Children with Atopic Dermatitis: Results of Three Observational Pilot Surveys. Pediatr Dermatol. 2015 Jul-
Aug;32(4):e194-6.
40. Sarre ME, Martin L, Moote W, Mazza JA, Annweiler C. Are baths desirable in atopic dermatitis? J Eur Acad
Dermatol Venereol. 2015 Jul;29(7):1265-74.
41. Nicol N, Boguniewicz M, Leung D. Puntos clave de terapia para pacientes con dermatitis atópica [Internet].
2022 (consultado el 10 de abril de 2022). Disponible en https://www.nationaljewish.org/conditions/health-
information/espanol/puntos-claves-de-terapia-con-dermatitis-atopica
42. Stein Gold LF, Eichenfield LF. Nonpharmacologic strategies and topical agents for treating atopic dermatitis: an
update. Semin Cutan Med Surg. 2017 Mar;36(2 Suppl 2):S42-S44.
43. Wollenberg A, Christen-Zäch S, Taieb A, et al. ETFAD/EADV Eczema task force 2020 position paper on
diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adults and children. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020
Dec;34(12):2717-2744.
44. The National Institute Of Health and Care Excellence. Atopic eczema in under 12s: diagnosis and management.
London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2021 Mar 2. PMID: 34101396.
45. Schneider L, Tilles S, Lio P, et al. Atopic dermatitis: a practice parameter update 2012. J Allergy Clin Immunol.
2013 Feb;131(2):295-9.e1-27.
46. Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis:
section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2014
Jul;71(1):116-32.
160
Capítulo 8
47. Santer M, Ridd M J, Francis N A. et al. Emollient bath additives for the treatment of childhood eczema (BATHE):
multicentre pragmatic parallel group randomised controlled trial of clinical and cost effectiveness BMJ 2018;
361 :k1332 doi:10.1136/bmj.k1332
48. Gaunt DM, Metcalfe C, Ridd M. The Patient-Oriented Eczema Measure in young children: responsiveness and
minimal clinically important difference. Allergy. 2016 Nov;71(11):1620-1625.
49. Elmariah SB. Adjunctive Management of Itch in Atopic Dermatitis. Dermatol Clin. 2017 Jul;35(3):373-394.
50. Furue M, Chiba T, Tsuji G, et al. Atopic dermatitis: immune deviation, barrier dysfunction, IgE autoreactivity and
new therapies. Allergol Int. 2017 Jul;66(3):398-403.
51. Furue M, Yamamura K, Kido-Nakahara M, Nakahara T, Fukui Y. Emerging role of interleukin-31 and
interleukin-31 receptor in pruritus in atopic dermatitis. Allergy. 2018 Jan;73(1):29-36.
52. Andrade A, Kuah CY, Martin-Lopez JE, et al. Interventions for chronic pruritus of unknown origin. Cochrane
Database Syst Rev. 2020 Jan 25;1(1):CD013128.
53. Misery L, Belloni Fortina A, El Hachem M, et al. A position paper on the management of itch and pain in atopic
dermatitis from the International Society of Atopic Dermatitis (ISAD)/Oriented Patient-Education Network in
Dermatology (OPENED) task force. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021 Apr;35(4):787-796.
54. Krakowski AC, Eichenfield LF, Dohil MA. Management of atopic dermatitis in the pediatric population.
Pediatrics. 2008 Oct;122(4):812-24.
55. Lavda AC, Webb TL, Thompson AR. A meta-analysis of the effectiveness of psychological interventions for
adults with skin conditions. Br J Dermatol. 2012 Nov;167(5):970-9.
56. Bae BG, Oh SH, Park CO, et al. Progressive muscle relaxation therapy for atopic dermatitis: objective
assessment of efficacy. Acta Derm Venereol. 2012 Jan;92(1):57-61.
57. Schut C, Mollanazar NK, Kupfer J, Gieler U, Yosipovitch G. Psychological Interventions in the Treatment of
Chronic Itch. Acta Derm Venereol. 2016 Feb;96(2):157-61.
58. Torres T, Ferreira EO, Gonçalo M, Mendes-Bastos P, Selores M, Filipe P. Update on Atopic Dermatitis. Acta Med
Port. 2019 Sep 2;32(9):606-613.
59. Veilleux MS, Shear NH. Biologics in patients with skin diseases. J Allergy Clin Immunol. 2017 May;139(5):1423-
1430.
60. Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis:
section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2014
Jul;71(1):116-32.
61. Kusari A, Han AM, Schairer D, Eichenfield LF. Atopic Dermatitis: New Developments. Dermatol Clin. 2019
Jan;37(1):11-20.
62. López-Vargas S, Núñez-Picado E, Chaverri-Padilla G. Actualización en dermatitis atópica: líneas de tratamiento.
Rev.méd.sinerg. [Internet]. 22 de noviembre de 2020 [consultado 2 de mayo de 2022];5(11):e596. Disponible
en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/596
161
Capítulo 9
DERMATITIS POR CONTACTO

Capítulo 9
DERMATITIS POR CONTACTO
Dra. Mónica Ivette Rivera Gómez
Médica especialista en Dermatología (HECMNR), con subespecialidad en Dermatología pediátrica
(CMN SXXI). Especialidad en Dermatología laboral por la Universidad Complutense de Madrid.
Dra. María Isabel Rojo Gutiérrez
Especialista en Alergia e Inmunología Clínica, miembro de CMICA y directora médica del
Hospital Juárez de México.
CONCEPTO Y DEFINICIÓN
Por lo general, en el ambiente médico e incluso en el dermatológico existe una
confusión con los términos de dermatología profesional, dermatología indus-
trial, e incluso dermatitis por contacto (DC). Para muchos médicos las DC son
todas profesionales o bien, que todas las dermatosis profesionales son DC.1
El origen del término “dermatosis profesionales” se origina en las inicialmente
consideradas “enfermedades profesionales” causadas por la industria, mientras
que en otros sectores laborales como el agrario, el administrativo, las dermato-
sis simplemente no eran consideradas.1
No obstante, todo eso ha cambiado y en la actualidad no solo los “eccemas” son
considerados como dermatosis profesionales, sino que procesos tan dispares
como el cáncer cutáneo, las micosis, las afecciones cutáneas bacterianas y víri-
cas, etc., pueden ser incluidas entre las dermatitis profesionales:1
“Toda afectación de la piel, mucosas o anexos causada de forma directa o indi-
recta, condicionada, mantenida o agravada por todo aquello que sea utilizado
en la actividad profesional, o exista en el ambiente de trabajo”.2
Dermatitis por contacto es el conjunto de patrones de respuesta inflamatoria
de la piel que ocurren como resultado del contacto con factores externos como
alérgenos e irritantes.2
Las DC afectan al 10% de la población general, de estas son casos de enferme-
dades profesionales de la piel más del 90% y entre éstas la dermatitis por irri-
tantes prevalece con más de 70% de los casos, la mayor parte de ellas involucra
las manos y un 30% son causadas por alérgenos.3
164
Capítulo 9
CALIDAD DE VIDA
En las enfermedades dermatológicas existe una importante repercusión en la
calidad de vida (QoL) y la DC no es la excepción.4
El DLQI (Disease Life Quality Index) fue el primer instrumento específico de
medición de la calidad de vida en dermatología. La versión original fue publicada
en 1994 por Finlay y Khan con el objetivo de evaluar el impacto de las enferme-
dades inflamatorias de la piel como el acné, el eccema, la psoriasis y la urticaria
en las actividades cotidianas. Sin embargo, aunque no detecta adecuadamente
la salud mental y emocional de las personas con estas enfermedades4, el DLQI
sigue siendo el instrumento para la evaluación de la calidad de vida más utiliza-
do, si bien existen otras escalas como la SF-36 y la FQL.5
La severidad de las enfermedades dermatológicas es determinada por el por-
centaje de superficie corporal afectada (SCA), la cronicidad y la adherencia al
tratamiento.5
EPIDEMIOLOGÍA
En un estudio realizado en el Centro Dermatológico Pascua y conducido en 557
pacientes con dermatosis ocupacional, resultó que 55.7% tenían DC por irritan-
tes, 38.6% DC alérgica y solo el 5.7% no presentaban dermatitis.3
Las profesiones con más riesgo de presentar DC son: trabajadores de la cons-
trucción, electricistas, pintores, zapateros, servidores de la salud, dentistas, tex-
tiles, electrónica, mecánicos, imprentas, estilistas, trabajadores de la limpieza,
maquinistas, panaderos, pasteleros, manejadores de alimentos, floristas, gran-
jeros, carpinteros, mineros, herreros, trabajadores de la industria automotriz,
aeronáutica, entre otros.1
LEY FEDERAL DEL TRABAJO
Artículo 473.- Riesgos de trabajo son los accidentes y enfermedades a que
están expuestos los trabajadores en ejercicio o con motivo del trabajo.6
Artículo 474.- Accidente de trabajo es toda lesión orgánica o perturbación fun-
cional, inmediata o posterior, la muerte o la desaparición derivada de un acto
delincuencial, producida repentinamente en ejercicio o con motivo del trabajo,
cualesquiera que sean el lugar y el tiempo en que se preste.6
165

Quedan incluidos en la definición anterior los accidentes que se produzcan al
trasladarse el trabajador directamente de su domicilio al lugar del trabajo y de
éste a aquél.6
Artículo 475.- Enfermedad de trabajo es todo estado patológico derivado de la
acción continuada de una causa que tenga su origen o motivo en el trabajo o en
el medio en que el trabajador se vea obligado a prestar sus servicios.6 Es decir,
enfermedades crónicas o agudas que se sustenten por la relación del trabajador
con la labor desempeñada.
DERMATOSIS OCUPACIONALES
Artículo 513.- La Secretaría del Trabajo y Previsión Social actualizará las tablas
de enfermedades de trabajo y de evaluación de las incapacidades permanen-
tes resultante de los riesgos de trabajo, mismas que se publicarán en el Diario
Oficial de la Federación y serán de observancia general en todo el territorio na-
cional, para este efecto dicha dependencia escuchará la opinión de la Comi-
sión Consultiva Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo, de la Secretaría de
Salud, de la Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales, así como de
especialistas en la materia.6
Dermatosis
Enfermedades de la piel (excluyendo las debidas a radiaciones ionizantes), pro-
vocadas por agentes mecánicos, físicos, químicos inorgánicos u orgánicos, o
biológicos; que actúan como irritantes primarios, o sensibilizantes, o que pro-
vocan quemaduras químicas; que se presentan generalmente bajo las formas
eritematosa, edematosa, vesiculosa, eccematosa o costrosa.6
48.- Dermatosis por acción del calor.6
Herreros, fundidores, caldereros, fogoneros, horneros, trabajadores del vidrio,
panaderos.6
49.- Dermatosis por exposición a bajas temperaturas.6
Trabajadores de cámaras frías, fabricación y manipulación de hielo y de produc-
tos refrigerados.6
50.- Dermatosis por acción de la luz solar y rayos ultravioleta.6
166
Capítulo 9
Trabajadores al aire libre, salineros, artistas cinematográficos, soldadores, vi-
drieros, de gabinetes de fisioterapia, etc.6
51.- Dermatosis producidas por ácidos clorhídrico, sulfúrico, nítrico, fluorhídri-
co, fluosilícico, clorosulfónico.6
Trabajadores de la fabricación del cloro y productos orgánicos clorados (acné
clórico); ácidos grasos, blanqueo, industria química, manejo y preparación del
ácido sulfúrico; fabricación, manipulación y utilización del ácido fluorhídrico,
en las industrias del petróleo y petroquímica, grabado de vidrio, cerámica,
laboratorio, etc.6
52.- Dermatosis por acción de sosa cáustica, potasa cáustica y carbonato de
sodio.6
Trabajadores dedicados a la producción y manipulación de estos álcalis.6
53.- Dermatosis, ulceraciones cutáneas y perforación del tabique nasal por ac-
ción de cromatos y bicromatos.6
Trabajadores de las fábricas de colorantes de cromo, papel pintado, lápices de
colores, espoletas, explosivos, pólvora piroxilada de caza, fósforos suecos; en
la industria textil, hulera, tenerías, tintorerías, fotografía, fotograbado y cromado
electrolítico.6
54.- Dermatosis y queratosis arsenical, perforación del tabique nasal.6
Trabajadores de las plantas arsenicales, industria de los colorantes, pintura, pa-
pel de color, tintorería, tenería, cerámica, insecticidas, raticidas, preparaciones
de uso doméstico y demás manipuladores de arsénico.6
55.- Dermatosis por acción del níquel y oxicloruro de selenio.6
Trabajadores de fundiciones y manipulaciones diversas.6
56.- Dermatosis por acción de la cal, u óxido de calcio.6
Trabajadores de la manipulación de la cal, preparación de polvo de blanqueo,
yeso, cemento, industria química y albañiles.6
167

57.- Dermatosis por acción de substancias orgánicas: ácido acético, ácido oxá-
lico, ácido fórmico, fenol y derivados, cresol, sulfato de dimetilo, bromuro de
metilo, óxido de etileno, fulminato de mercurio, tetril, anhídrido ftálico de trini-
trotolueno, parafinas, alquitrán, brea, dinitro-benceno.6
Trabajadores de la fabricación y utilización de esas substancias (acción fotosen-
sibilizante de las tres últimas).6
58.- Dermatosis por benzol y demás solventes orgánicos.6
Trabajadores de la industria textil, hulera, tintorera, vidriera, química, abonos,
cementos, linóleos, etc.6
59.- Dermatosis por acción de aceites de engrase, de corte (botón de aceite o
elaioconiosis), petróleo crudo.6
Trabajadores que utilizan estos productos en labores de engrase, lubricación,
desengrase, en la industria petrolera, petroquímica y derivados.6
60.- Dermatosis por acción de derivados de hidrocarburos: hexametileno-tetra-
mina, formaldehído, cianamida cálcica, anilinas, parafenileno-diamina, dinitro-
clorobenceno, etc., en trabajadores que utilizan y manipulan estas sustancias.6
61.- Callosidades, fisuras y grietas por acción mecánica:6
Cargadores, alijadores, estibadores, carretilleros, hilanderos, peinadores y ma-
nipuladores de fibras, cáñamo, lana, lino, etc.; cosecheros de caña, vainilleros,
jardineros, marmoleros, herreros, toneleros, cortadores de metales, mineros,
picapedreros, sastres, lavanderas, cocineras, costureras, planchadoras, pelu-
queros, zapateros, escribientes, dibujantes, vidrieros, carpinteros, ebanistas,
panaderos, sombrereros, grabadores, pulidores, músicos, etc.6
62.- Dermatosis por agentes biológicos.6
Panaderos, especieros del trigo y harina, peluqueros, curtidores, trabajadores
de los astilleros que manipulan cereales parasitados, penicilina y otros com-
puestos medicamentosos, etc.6
63.- Otras dermatosis. Dermatosis de contacto.6
168
Capítulo 9
Manipuladores de pinturas, colorantes vegetales, sales metálicas, cocineras,
lavaplatos, lavanderos, mineros, especieros, fotógrafos, canteros, ebanistas,
barnizadores, desengrasadores de trapo, bataneros, manipuladores de petróleo
y de la gasolina, blanqueadores de tejidos por medio de vapores de azufre, hila-
dores y colectores de lana, médicos, enfermeras y laboratoristas.6
64.- Lesiones ungueales y peringueales.6
Onicodistrofias, onicolisis y paroniquia por exposición a solventes, humedad
y traumatismos. Actividades que comprenden el riesgo de exposición a estos
agentes.6
65.- Otros padecimientos cutáneos de tipo reaccional no incluidos en los grupos
anteriores, producidos por agentes químicos orgánicos (melanodermias, acro-
mias, leucomelanodermias, liquen plano).6
CLASIFICACIÓN
Existen múltiples clasificaciones para la DC, una de ellas se basa al tipo de lesio-
nes que se presentan con respecto al tiempo de su duración.7
Para este efecto se clasifica en aguda, subaguda y crónica. La DC aguda se carac-
teriza por manifestarse con edema, vesículas, ampollas, exulceraciones, costras
melicéricas y hemáticas. La crónica se define por la existencia de liquenificación,
escamas, queratosis, costras hemáticas y fisuras. Mientras que en la subaguda
pueden observarse lesiones subagudas y crónicas.7
Otra clasificación, la más sencilla es aquella que toma en cuenta el agente que
potencialmente la provoca. En ella se mencionan los agentes físicos, químicos e
incluso biológicos que pueden aparecer en diversas profesiones y en ocasiones
será difícil conocer cuál de ellos es el causante de las afecciones que presenta
el paciente.7
Mecánicas
Entre los múltiples agentes mecánicos que pueden actuar sobre la piel con efec-
tos negativos, se destacan los siguientes:7
• Vibraciones
• Cuerpos extraños
169
 Capítulo 9

• Amianto • Hierro Vegetales

• Aceite de corte • Plata
• Berilio • Sílice Entre estos se incluyen las plantas ornamentales, las comestibles y las maderas.
• Carbón Las plantas ornamentales producen enfermedades a los jardineros y trabajado-
res de los viveros, cuyas lesiones son producidas por los bulbos de las plantas
Físicas y otras veces por las mismas plantas. Aquí se debe tener en cuenta que pueden
producir lesiones en las personas que las manipulan en sus domicilios, tratán-
Los agentes físicos que pueden inducir lesiones cutáneas son los siguientes:7 dose entonces de dermatosis extraprofesionales.7

1. Calor Biológicos
→ Quemaduras
→ Sudamina Entre los agentes biológicos causales se encuentran:
→ Golpe de calor
2. Frío 1. Bacterias o virus
→ Urticaria a frigore a) Erisipeloide
→ Perniosis b) Tuberculosis verrugosa
→ Congelaciones c) Vacunas y nódulos de los ordeñadores
→ Cutis marmorata d) Chancro sifilítico
3. Electricidad 2. Micosis
4. Radiaciones. Entre ellas se encuentran: a) Micosis superficiales
b) Micosis profunda
Radiaciones lumínicas: Las radiaciones ultravioletas pueden producir 3. Zooparasitarias
cáncer cutáneo profesional. Pero actualmente las reacciones cutáneas alér- a) Sarnas animales
gicas y no alérgicas son producidas por la luz (fotodermatitis).7 b) Afección por artrópodos

Radiaciones Ionizantes: Actualmente las radiodermitis se presentan en el Otras formas

personal sanitario de edad avanzada sin observarse en personas jóvenes,
debido a la calidad de los nuevos equipos y medidas de protección.7 Otros agentes potencialmente causantes de lesiones cutáneas son:7

El empleo cada vez mayor de radiaciones industriales originan lesiones • Baja Humedad: Síndrome del edificio enfermo (SEE).
similares y tan mutilantes como las anteriores.7 • Aerotransportadas.

Químicos PATOGENIA

Existen de 5 a 7 millones de productos químicos, de los cuales en la actualidad
alrededor de 2,800 sustancias se clasifican como alérgenos y esto hace que
puedan actuar de distintas formas. Tal es el caso de las formas irritativas, que
son agentes causales muy frecuentes y característicos de los cuadros esporádi-
cos intensos, como las úlceras necróticas por cromo o niquel.7
De acuerdo con el mecanismo patogénico pueden distinguirse DC irritativas,
alérgicas, fototóxicas y fotoalérgicas. Debiendo tomar en cuenta que una misma
sustancia puede ser responsable de DC por diversos mecanismos.7

170 171
 Capítulo 9

Dermatitis por contacto irritativa Figura 2. Imágenes de dermatitis por contacto alérgica

Las lesiones se circunscriben a la zona donde se produce el contacto de la piel

con el irritante.7

La forma aguda se caracteriza por pápulas o placas eritematosas, edematosas,

vesículas (ampollas), exudación, erosiones y costras. Las formas acumulativas
se caracterizan por un aspecto descamativo, liquenificación, fisuras, prurito,
dolor y escozor. En los niños la orina y las heces son las sustancias que tienen
contacto con la piel y que son causa de dermatitis del pañal, así como la saliva
lo es para las lesiones en la cara y en el cuello, como las lesiones periorales
(Figura 1).7
Entre otros agentes causales de DC irritativa se encuentran los jabones, deter-
gentes, pinturas, plantas, maderas y alimentos. Estos se manifiestan regular-
mente con prurito y dolor.7
Imágenes cortesía de la Dra. Rivera
Dermatitis por contacto fototóxica
La presentación clínica más frecuente es la de un eccema agudo con eritema,
edema y vesículas (ampollas) acompañadas por prurito en la zona de contac-
to. La reacción puede ser inmediata o presentarse horas después del contacto
(Figura 3).7

Figura 1. Imágenes de dermatitis por contacto irritativa
A B
Se caracteriza por lesiones monomorfas, eritema, vesículas (ampollas), ardor
y/o pigmentación en zonas expuestas. En este medio puede ser causada por
plantas que contienen furocoumarinas, como el limón, naranja, ajo, apio, etc.
Después del episodio agudo hay hiperpigmentación persistente, la de berloque
es causada por aceite de bergamota utilizado para la producción de esencias
(colonias, lociones o perfumes).7

Figura 3. Imágenes de dermatitis por contacto fototóxica

A, trabajador de la construcción; B, trabajador de la limpieza

Imágenes cortesía de la Dra. Rivera

Dermatitis por contacto alérgica

Las lesiones más características de este subtipo de DC son las propias del
eccema, como vesículas (ampollas), exudación, costras, prurito y/o erupcio-
nes generalizadas que se producen en las zonas de contacto con el alérgeno Imágenes cortesía de la Dra. Rivera
(Figura 2).7
Dermatitis por contacto fotoalérgica
El tiomersal utilizado en las vacunas se ha descrito como importante responsa-
ble de sensibilizaciones. Los agentes causales más frecuentes son: cosméticos, Las lesiones de la DC fotoalérgica tienen un patrón eccematoso. Son lesiones
medicamentos, gomas, plásticos, cromo, níquel, cobalto, mercurio.7 polimorfas que se presentan en áreas expuestas. En áreas cubiertas pueden

172 173
 Capítulo 9

manifestarse con lesiones eccematosas, ronchas, pápulas, vesículas y se pre-
sentan acompañadas de prurito (Figura 4).7
Figura 4. Imágenes de la dermatitis por contacto fotoalérgica
Prueba de parche
TRUTEST 36 es un apósito adhesivo para la prueba de provocación con alérgenos.
Consta de 3 tiras de cinta quirúrgica con 12 parches cada una, 35 parches están
recubiertos con una película que contiene un alérgeno específico o mezcla de alér-
genos, mientras que uno de ellos (el parche Nº 9) está vacío (Figura 5).9

Figura 5. Apósitos adhesivos para realizar la prueba de provocación con alérgenos

(prueba de parche)

Imágenes cortesía de la Dra. Rivera

Los diez alérgenos principales identificados por el Grupo Norteamericano de

DC (North American Contact Dermatitis Group [NACDG]) se muestran en la
Tabla 1:8

Tabla 1. Los 10 principales alérgenos identificados por el Grupo Norteamericano de

Dermatitis por Contacto (NACDG) Adaptado de Laboratorio Marti Tor Alergia. T.R.U.E. Test. Test diagnóstico para dermatitis alérgica de contacto
[Internet]. 2022.

Sustancia probada Reacciones alérgicas (%)

Distribución de alérgenos en el parche T.R.U.E. test
Sulfato de níquel 14.2
No. de µg/
Sustancia activa del alérgeno µg/cm2
Sulfato de neomicina 13.1 Panel parche
1. Sulfato de níquel 200 162
Bálsamo del Perú 11.8
2. Alcoholes de la lana 1,000 810
Mezcla de fragancias 11.7 3. Sulfato de neomicina 600 486
Timerosal 10.9 4. Dicromato de potasio 54 44

Tiosulfato sódico de oro 9.5 5. Mezcla de caínas 630 510

6. Mezcla de perfumes 430 348
Formaldehído 9.3 Panel 1
7. Colofonia 1,200 972
Quaternium-15 9.0 8. Mezcla de parabenos 1,000 810
Cloruro de cobalto 9.0 9. Parche vacío - -
10. Bálsamo del Perú 800 648
Bacitracina 8.7
11. Etilendiaminadihidrocloruro 50 41
Adaptado de Marks JG Jr, et al. Arch Dermatol. 2000 Feb;136(2):272-3.
12. Cloruro de cobalto 20 16

174 175
 Capítulo 9

Distribución de alérgenos en el parche T.R.U.E. test Si se quita el parche o se despega demasiado pronto, es posible que no se produz-
No. de µg/ can reacciones positivas a los alérgenos realmente causales. Es necesario que el
Sustancia activa del alérgeno µg/cm2
Panel parche paciente informe al médico si el parche se quita o se despega antes de 48 horas.9
13. Resina de p-tert-butilfenol formaldehído 45 36
Después de 48 horas el médico puede retirar los parches y leer el resultado
14. Resina epoxi 50 41
de la prueba media hora después de haberlos retirado, realizando una nueva
15. Mezcla de carbamatos 250 203 lectura 1 o 2 días después de la primera, cuando cualquier reacción alérgica
16. Mezcla de gomas negras 75 61 esté completamente desarrollada y hayan desaparecido las posibles reacciones
17. Cl+Me-Isotiazolinona 4 3 irritantes. De manera ocasional, algunos alérgenos provocan reacciones que no
aparecen sino hasta 4-5 días después de retirar la prueba. Por lo que el médico
18. Quaternium-15 100 81
Panel 2 debe solicitar al paciente que se lo notifique si esto sucede (Figura 6).9
19. Metildibromoglutaronitrilo 5.0 4.1
20. p-Fenilendiamina 80 65 Figura 6. Imágenes de pacientes sometidos a la prueba de provocación con
alérgenos (prueba de parche)
21. Formaldehído 180 146
22. Mezcla de mercapto 75 61
23. Tiomersal 7 6
24. Mezcla de tiuram 27 22
25. Diazolidinil urea 550 450
26. Mezcla de quinoleínas 190 154
27. Tixocortol-21-pivalato 3.0 2.4
28. Tiosulfato sódico de oro 75 61
29. Imidazolidinil urea 600 490 Imágenes cortesía de la Dra. Rivera

30. Budesonida 1.0 0.81

Panel 3 Histopatología
31. Hidrocortisona-17-butirato 20 16
32. Mercaptobenzotiazol 75 61 Durante la etapa aguda de la DC la epidermis muestra edema intra y extracelular,
33. Bacitracina 600 490 espongiosis o formacion de vesículas o ampollas y exocitosis mononuclear; en
la dermis hay edema, infiltrado inflamatorio de eosinófilos, linfocitos y vasodi-
34. Partenolida 3.0 2.4
latación.10
35. Azul disperso 106 50 41
36. 2-bromo-2-nitropropano-1,3-diol 250 200 En la etapa subaguda y crónica del trastorno se observa hiperqueratosis y acan-
tosis. Si la dermatitis es provocada por un irritante puede haber necrosis epi-
dérmica.10
Se pegan las tiras en un área limpia, por lo regular es en la espalda. El paciente
debe llevar puestas las tiras de prueba durante 48 horas sin retirarlas teniendo El infiltrado inflamatorio dérmico contiene predominantemente linfocitos y otras
cuidado de no mojar la zona de la prueba (agua, sudor).9 células mononucleares. La dermatitis alérgica de contacto ocasionalmente pro-
voca un infiltrado atípico de células T que puede simular micosis fungoides
(Figura 7).10

176 177

Figura 7. Detalle de un corte histológico de la dermis de un paciente con dermatitis
por contacto
Imágenes cortesía de la Dra. Rivera
Dermatoscopía
La dermatoscopía se ha utilizado tradicionalmente para diagnosticar neoplasias
y más recientemente en la evaluación de procesos inflamatorios. Estudios ob-
servacionales recientes han sugerido que la dermatoscopía puede tener un pa-
pel en la identificación y diferenciación de trastornos pigmentarios adquiridos
(Figura 8).10
Figura 8. Lesión cutánea candidata a dermatoscopía en un paciente con dermatitis
por contacto
Imágen cortesía de la Dra. Rivera
Esta revisión integral resumirá la creciente literatura sobre el uso de la derma-
toscopía para los trastornos pigmentarios. Se realizó una revisión de la literatura
en PubMed que data desde su inicio hasta octubre de 2020.10
178
Capítulo 9
Los siguientes trastornos pigmentarios se incluyeron en este estudio: melasma,
lentigos solares, poiquilodermia de Civatte, ocronosis exógena, liquen plano
pigmentoso, eritromelanosis folicularis faciei et colli, DC pigmentada, melanosis
de Riehl, hiperpigmentación posinflamatoria, eritema discrómico perstans, der-
matosis cenicienta, papilomatosis confluente y reticulada, acantosis nigricans,
pitiriasis versicolor, tiña versicolor, hipomelanosis guttata idiopática y vitíligo.10
Los términos de búsqueda utilizados incluyeron cada trastorno pigmentario jun-
to con los términos "dermoscopía" o "dermatoscopía". Se incluyeron informes
de casos y series de casos relevantes. Muchos trastornos pigmentarios tienen
características únicas y distinguibles en la dermatoscopía. Dado que estos tras-
tornos pueden ser clínicamente desafiantes para los médicos y emocionalmente
angustiosos para los pacientes, la dermatoscopía proporciona una herramienta
útil adicional en el proceso de evaluación y valoración.10
Diagnóstico diferencial
Los diferenciales en el diagnóstico de la DC son otras formas de eccema (dishi-
drótico, numular, seborreico, etc.) y otros trastornos cutáneos como la erisipe-
la, el impétigo, la dermatitis herpetiforme, etc. Además de otras enfermedades
como la psoriasis pustulosa, la psoriasis palmoplantar, las reacciones alérgicas
a medicamentos y la dermatitis atópica. La identificación del agente causal debe
apoyarse en una exploración física topográfica, en una anamnesis detallada y en
pruebas epicutáneas.11
Diagnóstico
En 1989 Toby Mathias propuso 7 criterios para la evaluación del vínculo entre el
eccema de contacto y una profesión dada.12
Los pacientes se han analizado según el sexo, la edad, la ocupación, la orien-
tación diagnóstica, la localización de la enfermedad, los estudios inmunoalér-
gicos realizados, los resultados del estudio mediante pruebas epicutáneas,
el diagnóstico final y la relevancia profesional, o no, dada por un especialista
en dermatología con base en el resultado de la aplicación de los criterios de
Mathias.12
179

Criterios de Mathias
1. ¿Es la clínica compatible con dermatitis por contacto?
Sí: identificación de eccema con características clínicas (prurito, eritema,
vesículas, exudación, costra, signos de liquenificación).12
No: la clínica no es de eccema.
No concluyente: la dermatitis seborreica, eccema dishidrótico, eccema nu-
mular, eccema atópico y neurodermatitis pueden presentar una reacción ec-
cematosa parecida.12
2. ¿Existe exposición laboral a potenciales irritantes o alérgenos cutáneos?
Sí: se debe preguntar sobre todas las exposiciones en el trabajo, incluyendo
EPI, cremas, jabones. Se debe conocer la información toxicológica.12
No: la información toxicológica y/o la experiencia clínica indican que no hay
exposición irritante o alérgica en el lugar de trabajo.
No concluyente: si el médico no puede determinar este criterio éste no debe
ser evaluado.12
3. ¿ Es la distribución anatómica de la dermatitis compatible con la
exposición cutánea en el trabajo?
Sí: la DC es usualmente más severa en las zonas de exposición de la piel en
el puesto de trabajo.12
No: la dermatitis respeta las zonas de máxima exposición pero afecta otras.
No concluyente: hay excepciones a la anterior consideración, como zonas
más permeables: párpados, cara, genitales.12
4. ¿ El tiempo entre exposición e inicio es compatible con dermatitis por
contacto?
Sí: la exposición fue anterior a la clínica. En el caso de dermatitis alérgica de
contacto el periodo de latencia que se puede esperar es hasta 6 meses.12
No: el máximo de síntomas fue antes de la exposición laboral.
No concluyente: si el periodo de latencia es mayor de 6 meses la relación
causal será difícil de precisar. Considerar que los trabajadores entre 50 y
60 años pueden ser susceptibles de tener más sensibilidad de piel por la
edad.12
5. ¿Se han excluido las exposiciones no laborales como posibles causas?
Sí: otros irritantes como cosméticos, gomas, etc. deben ser excluidos por la
historia clínica y ocasionalmente por prueba epicutánea.12
No: exposiciones no laborales pueden ser la causa de la dermatitis.
180
Capítulo 9
No concluyente: sin una historia completa de exposiciones el médico no
puede confiar en excluir una causa no laboral.12
6. ¿Existe mejoría de la dermatitis al retirar la exposición?
Sí: existe mejoría de la dermatitis en periodos de baja, fines de semana,
vacaciones, etc.12
No: la dermatitis no mejora después del alejamiento del puesto de trabajo.
En las dermatitis crónicas se podría esperar hasta tres o cuatro semanas.
No concluyente: mejorías en periodos de ausentismo o con modificaciones
en el puesto de trabajo a veces son debidas al tratamiento médico.12
7. ¿ Las pruebas epicutáneas o prick test implican una exposición laboral
específica?
Sí: el test de parche positivo apoya una relación causal solo si la exposición
ocurre en el área de trabajo, no indica la fuente de exposición. El test de pro-
vocación puede ser útil para confirmar una probable fuente de exposición a
un alérgeno identificado por el test del parche.12
No: resultados negativos alejan la posibilidad.12
No concluyente: estudios incompletos, resultados falsos positivos o falsos
negativos.12
Las pruebas de parche son un estudio auxiliar del que se puede disponer para la
integración del diagnóstico definitivo.9,12
TRATAMIENTO
Antes de iniciar el tratamiento, los posibles irritantes o alérgenos deben evitarse
por completo. Esto incluye tanto la eliminación del paciente del ambiente que
contiene esas sustancias, como la promoción del metabolismo y expulsión de
los alérgenos que hayan sido absorbidos por el organismo.13 En general el ma-
nejo de la DC consiste en:13
1. Retirar el agente causal
2. Medidas de cuidado general
3. Reparadores de la barrera cutánea
4. Terapia tópica
5. Terapia sistémica
Recomendaciones para manos14
181
 Capítulo 9

1. Lavado de manos las veces necesarias. Agua tibia y sustituto de jabón. Referencias
1. Conde-Salazar L, Ancona-Alayón A. Dermatología profesional. 1ª ed. Madrid; Biblioteca Aula Médica; 2004.
2. Evitar el contacto con el shampoo (usar guantes), jabones o detergentes. 588 p.
2. Ortíz de Frutos FJ, Conde Salazar L. Tratado de dermatología. 1ª ed. Madrid: LUZAN; Act. 1996. Dermatosis
3. No retirar la cáscara de frutas ácidas con las manos sin protección. alérgicas de contacto profesionales; p. 97-112.
3. Romero PLA, Moreno AG, Machado CA. Dermatitis por contacto ocupacional, de tipo alérgico por Alstroemeria.
Presentación de un caso. Rev Cent Dermatol Pascua. 2006 Mayo-Agosto;15(2):95-98.
4. No exprima, corte o rebane frutas o verduras irritantes. 4. Restrepo C, Escobar-Valencia C, Mejía-Giraldo AM, et al. Instrumentos de evaluación de calidad de vida en
dermatología. Iatreia [Internet]. 2013 abril 18;26(4):2013.
5. Swietlik J, Reeder M. Current Quality-of-Life Tools Available for Use in Contact Dermatitis. Dermatitis. 2016
5. No se aplique lociones o tintes para el cabello sin usar guantes. Jul-Aug;27(4):176-85.
6. Congreso de los Estados Unidos Mexicanos. Ley Federal del Trabajo [Internet]. 1970 abril 1 – última reforma
6. Si usa guantes de protección use guantes de algodón y encima los de hule. 2022 abril 5 (consultado el 12 de abril de 2022). Disponible en https://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/ref/
lft.htm
7. Sociedad Argentina de Dermatología. Consenso de dermatitis por contacto [Internet]. 2008 (consultado el 12
7. Use guantes de tela o estambre si el ambiente es frío. de abril de 2022). Disponible en https://sad.org.ar/wp-content/uploads/2019/10/dermaxcontacto08.pdf
8. Marks JG Jr, Belsito DV, DeLeo VA, et al. North American Contact Dermatitis Group patch-test results, 1996-
1998. Arch Dermatol. 2000 Feb;136(2):272-3.
8. Aplicar crema lubricante en las manos (poca cantidad, muchas ocasiones). 9. Laboratorio Marti Tor Alergia. T.R.U.E. Test. Test diagnóstico para dermatitis alérgica de contacto [Internet].
2022 (consultado el 12 de abril de 2022). Disponible en https://martitoralergia.es
9. Protección contra la luz. 10. Krueger L, Saizan A, Stein JA, Elbuluk N. Dermoscopy of acquired pigmentary disorders: a comprehensive
review. Int J Dermatol. 2022 Jan;61(1):7-19.
11. Serra E, Puig L. Dermatitis de contacto alérgica – Revisión. Farmacia Profesional. 2011 Sep-Oct;25(5):40-44.
Los componentes de la terapia tópica y sistémica se muestran en la Tabla 2.14 12. Gómez de Carvallo M, Calvo B, Benach J, Pujol R, Giménez-Arnau AM. Evaluación de los criterios de
imputabilidad de dermatosis profesional definidos por Mathias [Assessment of the Mathias criteria for
Tabla 2. Componentes de las terapias tópica y sistémica establishing occupational causation of contact dermatitis]. Actas Dermosifiliogr. 2012 Jun;103(5):411-21.
13. Li Y, Li L. Contact Dermatitis: Classifications and Management. Clin Rev Allergy Immunol. 2021
Dec;61(3):245-281.
Tratamiento tópico Tratamiento sistémico 14. Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico y tratamiento de dermatitis por contacto en adultos. GPC:
IMSS-560-12 [Internet]. 2017 junio 29 (consultado el 12 de abril de 2022). Disponible en https://www.imss.
• Fomentos fríos con agua de vegeto • Antihistamínicos
gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/560GER.pdf
• Pastas inertes • Corticoides sistémicos
• Emolientes • Inmunosupresores
• Queratolítico
• Glucocorticoides tópicos
Adaptado de Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico y tratamiento de dermatitis por contacto en adul-
tos. GPC: IMSS-560-12 [Internet]. 2017 junio 29

182 183
Capítulo 10
PRURIGO POR INSECTOS

Capítulo 10
PRURIGO POR INSECTOS
Dr. César Daniel Alonso Bello
Médico especialista en medicina interna con subespecialidad en alergia e inmunología clínica,
adscrito al Servicio de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital Juárez de México.
Dr. Diego Ballesteros González
Médico especialista en medicina interna, con subespecialidad en alergia e inmunología clínica,
adscrito al Servicio de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital Juárez de México.
INTRODUCCIÓN
El prurigo se define clínicamente por lesiones cutáneas eritematosas pruri-
ginosas, papulares o papulovesiculares simétricas.1 El prurigo por insectos
(también llamado cimiciasis, prurigo de llegada, estrófulo, prurigo apodémico,
urticaria papulosa o liquen urticado) es una dermatosis inflamatoria relacio-
nada con una reacción de hipersensibilidad a la picadura o mordedura de los
artrópodos que ocurre principalmente en niños.2,3
Se han descrito tres formas clínicas: agudo, subagudo y crónico. La forma aguda
afecta principalmente a los niños entre los 2 y 7 años4, y a los varones con una
proporción de 3:2 con respecto a las mujeres2; su incidencia parece estar relacio-
nada con el clima cálido y las malas condiciones socioeconómicas.3
EPIDEMIOLOGÍA
El prurigo por insectos en niños se produce principalmente en regiones tropi-
cales, y se han observado con una frecuencia de 2.4 a 16.3% en la Ciudad de
México, de 4.4% en Mali y de 5.2% en la India.5
Un estudio realizado en México evaluó su prevalencia en niños y adolescentes
entre 0-18 años, comparando los periodos comprendidos entre 1971-1975 y
1994-2003, este último incluyó una población de 5,250 pacientes.6
Como resultado se observó que el prurigo por insectos fue la primera causa de
consulta dermatológica con 16.3% de las consultas totales durante el periodo
comprendido entre 1971 a 1975; sin embargo, entre 1994 y 2003 este porcentaje
se redujo hasta 2.2% (n=135). Estos pacientes se encontraban en un rango de
edad de 12 meses a 12 años y se evidenció una mayor prevalencia en hombres.6
186
Capítulo 10
En un estudio multicéntrico prospectivo y observacional conducido en 102 pa-
cientes entre 2015 y 2016, se evaluaron las características clínicas del prurigo.
La edad promedio de presentación fue de 5.9 años, 29% presentaba antece-
dente de dermatitis atópica, 18% de rinitis alérgica, 11% asma y 9% urticaria;
37% de los casos se presentaba durante todo el año, 45% solo en verano y
19% de forma intermitente sin asociación estacional.7
Un grupo de 56 pacientes con prurigo asociado al verano fue evaluado con
skin prick test (SPT) y pruebas de parche (PT), presentando reactividad a las
48 horas para Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae,
mosquito y cucaracha (Tabla 1).
Los pacientes con prurigo tuvieron determinaciones de anticuerpos anti-IgE
específica negativos para D. pteronyssinus, y D. farinae en 59% de los casos y
para mosquito y cucaracha en el 73%. La media estándar de la concentración
de eosinófilos en los 56 pacientes fue de 556 ± 393/mm3, mientras que la con-
centración de anticuerpos anti-IgE específica fue de 901 ± 1,188 KU/L.7
Tabla 1. Reactividad SPT y PT para insectos a las 48 horas
Insecto SPT PT
D. pteronyssinus 13% 41%
D. farinae 5% 30%
Mosquito 48% 14%
Cucaracha 30% 13%
SPT, skin prick test; PT, pruebas de parche.
Adaptado de Maridet C, et al. J Allergy Clin Immunol. 2018 Feb;141(2):797-799.e9.
FISIOPATOLOGÍA
Los dípteros (mosquitos, pulgas, etc.) contienen proteínas salivales que pro-
ducen reacciones locales y rara vez respuestas sistémicas.8 La saliva inoculada
a través de la picadura o mordedura origina una reacción de hipersensibilidad
tanto precoz como tardía. La primera se origina por la acción de IgE e histami-
na, que generan un edema vasomotor transitorio en la dermis y se manifiesta
por una roncha; la segunda es una respuesta celular tipo IV dependiente de
linfocitos T, los que producen un infiltrado linfohistiocítico resolutivo que se
manifiesta como pápulas.2,8
187

En algunos casos puede existir una combinación de manifestaciones, forman-
do inicialmente las ronchas y poco tiempo después las pápulas. Se cree que
no todas las lesiones son un efecto directo de la picadura o mordedura, sino
que se producen por un fenómeno de sensibilización que origina lesiones a
distancia al demostrarse la presencia de anticuerpos IgG. Estas lesiones se
han relacionado con la eotaxina, que es promotora de la inflamación (Tabla 2).2
Tabla 2. Insectos asociados a reacciones de hipersensibilidad
Orden Coleoptera: escarabajos
Orden Diptera: moscas, mosquitos, jejenes
Orden Ephemeroptera: efímeras
Orden Hemiptera: pulgones, chinches y chinches besuconas
Orden Hymenoptera: hormigas, abejas y véspidos
Orden Lepidoptera: polillas y orugas
Orden Orthoptera: cucarachas
Orden Siphonaptera: pulgas
Orden Trichoptera: moscas caddis
Adaptado de Tankersley MS, et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015 May-Jun;3(3):315-22; quiz 323.
Algunos insectos son productores de veneno en sus glándulas salivales, y su
contenido es único entre cada familia, variando de acuerdo con la geografía y la
estación. Esto explica parcialmente la variabilidad de las reacciones alérgicas
a las picaduras o mordeduras en diferentes episodios.8
Existe cierta reactividad cruzada entre los venenos que puede explicar su
sensibilidad en individuos que no recuerdan haber experimentado picaduras
o mordeduras previas de insectos específicos. Además, la mayoría de las pro-
teínas en los venenos contienen determinantes antigénicos de carbohidratos
que pueden compartirse entre diferentes especies de insectos o entre antíge-
nos alimentarios. Esto puede explicar la aparente multisensibilidad cuando se
prueban múltiples venenos después de la reacción a un solo insecto. Estos
factores limitan la precisión de las pruebas clínicas.8
La mayoría de las proteínas en los venenos son enzimas, presuntas enzimas o
inhibidores de enzimas (estas fungen como alérgenos) como fosfolipasas, hia-
luronidasa y melitina (abeja), aminas vasoactivas (p. ej. histamina, dopamina),
acetilcolina, quininas y proteínas de función desconocida, como el antígeno
5 (avispas) y pilosulina (hormigas). El veneno de las hormigas de fuego im-
portadas es único y se compone principalmente por una mezcla de alcaloides
188
Capítulo 10
complejos y proteínas mezcladas. El pH alcalino es el responsable de la pústula
estéril que identifica la mordedura de este insecto.8
El prurigo perenne está representado principalmente por el prurigo atópico
(80% de los casos de prurigo perenne). La mayor parte del tiempo se produ-
ce en pacientes con antecedentes médicos de trastorno atópico (dermatitis
atópica, asma y rinitis alérgica). Sin embargo, el 60% de los pacientes con
prurigo atópico no han tenido antecedentes médicos de lesiones cutáneas
características de dermatitis atópica. El prurigo de verano es el subtipo más
frecuente de prurigo crónico infantil con una evolución recurrente. Con ma-
yor frecuencia se asocia con hipersensibilidad retardada a las picaduras de
mosquitos, y es mejor determinada por las respuestas a las pruebas SPT
evaluadas tras 48 horas.7
CUADRO CLÍNICO
La historia sigue siendo el componente más crítico en la evaluación de los
pacientes que presentan reacciones a la picadura o mordedura de insectos.8
El cuadro clínico está dado por la aparición de pápulas pruriginosas y eri-
tematosas, cuya distribución guarda relación con el hábito alimenticio del
insecto, su número puede ser variable y pueden estar diseminadas. Las reac-
ciones normales a las picaduras y mordeduras de insectos se localizan en el
área de inoculación e incluyen eritema, ardor, prurito e inflamación leve. Las
ronchas suelen desaparecer en algunas horas, sin embargo, permanecen las
seropápulas de Tomasoli, que son pápulo-vesículas o pápulas de 3 a 10 mm
con un punto central y cubiertas por costras serosas o hemáticas, así como
formas vesiculosas y ampollares que ocurren con mayor frecuencia en las
extremidades.9-11
Las lesiones de prurigo por insectos se ubican principalmente en las áreas des-
cubiertas, en particular en miembros inferiores (90.2%) y superiores (75.9%),
seguidos en frecuencia por la cara (19.6%). Los demás sitios fueron: glúteos
(9.8%), espalda (6.3%), tórax (5.4%), cuello (4.5%) y abdomen (2.7%). Los
diferentes tipos de lesiones observadas se agruparon en dos clases (primarias
y secundarias) ilustradas en la Tabla 3. Las lesiones papulovesiculares (87.5%)
predominaron en el grupo de lesiones primarias y las lesiones maculares hipo-
pigmentadas con halo hiperpigmentado en el grupo de lesiones secundarias.3
189
 Capítulo 10

Tabla 3. Lesiones principalmente encontradas en el prurigo por insectos derse a través de las líneas articulares, tienden a ser transitorias y resuelven
en unas pocas horas, si bien las reacciones locales muy grandes pueden
Lesiones Porcentaje durar días.8
Lesiones papulovesiculares 87%
Las reacciones locales grandes pueden minimizarse mediante inmunoterapia
Primarias Urticaria 16.1% con el veneno causal, pero el riesgo de reacciones sistémicas no justifica la
evaluación y el tratamiento.8
Bulas 4.5%
Hipopigmentación 66.1% DIAGNÓSTICO
Excoriaciones 59.8%
El diagnóstico de alergia a venenos de insectos comprende la historia clínica,
Costras 51.8% las pruebas cutáneas y/o la detección de anticuerpos IgE séricos específicos
Secundarias para el veneno.9
Lesiones por rascado 13.4%
Impetiginización 8.9% Entre las pruebas de diagnóstico convencionalmente empleadas, la prueba
Liquenificación 5.4% cutánea es la más común con una precisión del 90-95%. Otra prueba es la
medición de la triptasa, la cual debe llevarse a cabo dentro de las 30-38 horas
Adaptado de Philibert F, et al. Ann Dermatol Venereol. 2019 dec;146(125):A244-5.
posteriores a la picadura o mordedura a fin de concluir una reacción alérgica
de tipo anafiláctico; otra herramienta de diagnóstico disponible, pero que no
es ampliamente utilizada, es el desafío de la picadura o mordedura, que es
Las reacciones a insectos mediadas por IgE se presentan en 2 formas:10 aplicable exclusivamente bajo observación médica estrecha.12

• Lesiones locales largas (LLR)
• Reacciones sistémicas (RS)
Las LLR presentan un diámetro mayor a 10 cm, se caracterizan por un área de
inflamación contigua al sitio de la picadura o mordedura que comienza varias
horas después de la misma. Su tamaño se incrementa durante 1 a 2 días y
luego resuelve entre los 3 y 10 días.10
Las pruebas celulares como la prueba de activación de basófilos (BAT) se
pueden utilizar en casos poco claros en los que el paciente no es capaz de
identificar al insecto causal, el diagnóstico puede ser desafiante a pesar de la
convincente historia clínica.13
Los resultados serológicos positivos con relevancia clínica limitada o nula pue-
den ser causados por:13

Estas reacciones pueden causar trazas linfangíticas, pero se pueden diferen- A. IgE dirigida contra epítopos de alérgenos homólogos
ciar de la celulitis por su presencia temprana (después de solo 24 a 48 horas), B. IgE dirigida contra carbohidratos reactivos determinantes
así como por la ausencia de síntomas sistémicos como fiebre o neutrofilia.10 C. Sensibilización

El riesgo de una futura reacción sistémica (RS) en pacientes con antecedentes
de LLR es bajo, algunos estudios documentan que es inferior al 10% para to-
das las RS, y de menos de 3% para la anafilaxia grave.10
Las reacciones locales no ponen en peligro la vida, no obstante, pueden ser
desconcertantes, en particular las LLR que ocasionalmente pueden exten-
Los resultados negativos pueden ser causados por la infrarrepresentación de
alérgenos particulares en extractos de veneno o una IgE específica muy baja.
El desarrollo de un diagnóstico resuelto por componentes ha mejorado la sen-
sibilidad de la detección de IgE y permite discriminar entre la sensibilización
privada y la reactividad cruzada, particularmente en pacientes con sensibiliza-
ción tanto al veneno de la abeja como al de la avispa.13

190 191

PREVENCIÓN
Para evitar reacciones locales grandes, es necesario eliminar la fuente de hi-
persensibilidad, en este caso la picadura o mordedura del artrópodo implicado;
sin embargo, cuando la exposición a esta es inevitable, se pueden utilizar de
ser necesario antihistamínicos H1 no sedantes para reducir los síntomas de
prurito de forma temprana o inmediata.14
Existen repelentes que se pueden emplear como medida preventiva, estos
pueden incluir N, N-dietil-3-metilbenzamida (DEET), N, N-dietilfenilacetamida
(DEPA) o picaridina.15-17 Los dos primeros han demostrado ser seguros para el
sistema respiratorio en modelos murinos16, además de haber demostrado ser
seguros para su uso en humanos desde hace ya muchos años.18
Es necesario evitar a toda costa el contacto directo con el artrópodo causal,
especialmente con los mosquitos; por tal motivo debe indicarse al paciente
la modificación de sus actividades en la medida de lo posible para evitar las
picaduras o mordeduras.19
Las medidas de saneamiento ambiental son otro punto a tomar en cuenta para
disminuir la reproducción de los mosquitos; por ejemplo, la remoción de reci-
pientes o los sitios en los que pueda acumularse la humedad y el agua, ya que
estos son medios necesarios para la reproducción y crecimiento de las larvas,
deben eliminarse de las viviendas y lugares de trabajo; además, se ha demos-
trado que estas acciones reducen la incidencia de enfermedades transmitidas
por vector.19, 20
TRATAMIENTO DE REACCIONES LOCALES GRANDES
Los pacientes que presentan reacciones locales grandes tienen una probabi-
lidad del 10 al 24% de desencadenar reacciones sistémicas, estas reacciones
se definen así cuando el eritema alcanza >10 cm de diámetro dentro de las
24 horas posteriores a la exposición y tardan de 3 a 10 días en resolverse. Es
necesario tomar en cuenta también el número de picaduras o mordeduras y el
tipo de insecto responsable.21,22
Se recomienda el control con compresas frías, antihistamínicos no sedantes y
analgésicos. Puede utilizarse un ciclo corto de corticosteroide sistémico en caso
necesario, la evaluación para descartar sobreinfección bacteriana también puede
ser necesaria, pero no se recomienda el uso rutinario de antibióticos.21
192
Capítulo 10
TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES SISTÉMICAS
La presencia de reacciones sistémicas como urticaria, angioedema, anafilaxia,
o el descrito síndrome hemofagocítico acompañado de lesiones necróticas
en los sitios de picadura o mordedura, ameritan tratamiento individualizado.
Síndromes poco frecuentes como Skeeter, donde las LLR son acompañadas
por vómito o fiebre, han motivado el tratamiento de desensibilización con ex-
tractos completos de cuerpo de mosquito, aunque con poca efectividad. El
estudio de proteínas recombinantes como rAed a1, rAed a2 y rAed a3, alienta
la esperanza de contar con mejores pruebas diagnósticas y mejores medidas
terapéuticas en un futuro.23,24
Referencias
1. Maridet C, Perromat M, Miquel J, et al. Childhood chronic prurigo: Interest in patch tests and delayed-reading
skin prick tests to environmental allergens. J Allergy Clin Immunol. 2018 Feb;141(2):797-799.e9.
2. Arenas-Guzmán R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento. 7ª ed. México: McGraw-Hill; 2019. Capítulo
17, Prurigo por insectos (cimiciasis); p. 112-116.
3. Philibert F, Baubion E, Amazan E, Ferrati-Fidelin G. Recrudescence de prurigo strophulus en Martinique liée aux
piqûres de culicoïdes. Ann Dermatol Venereol. 2019 dec;146(125):A244-5.
4. Kouotou EA, Nguena Feungue U, Engolo Fandio A, Tounouga DN, Ndjitoyap Ndam EC. Prurigo strophulus:
Epidemiological, clinical aspects and environmental factors among children in Yaoundé, Cameroon (Sub-
Saharan Africa). Skin Health Dis. 2021 May 5;1(3):e38.
5. Halpert E, Borrero E, Ibañez-Pinilla M, et al. Prevalence of papular urticaria caused by flea bites and associated
factors in children 1-6 years of age in Bogotá, D.C. World Allergy Org J. 2017;10 (1):36.
6. Del Pozzo-Magaña BR, Lazo-Langner A, Gutiérrez-Castrellón P, Ruiz-Maldonado R. Common Dermatoses in
Children Referred to a Specialized Pediatric Dermatology Service in Mexico: A Comparative Study between
Two Decades. ISRN Dermatol. 2012;2012:351603.
7. Maridet C, Perromat M, Miquel J, et al. Childhood chronic prurigo: Interest in patch tests and delayed-reading
skin prick tests to environmental allergens. J Allergy Clin Immunol. 2018 Feb;141(2):797-799.e9.
8. Tankersley MS, Ledford DK. Stinging insect allergy: state of the art 2015. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015
May-Jun;3(3):315-22; quiz 323.
9. Mohd Adnan K. A review on Respiratory allergy caused by insects. Bioinformation. 2018 Dec
22;14(9):540-553.
10. Mendiola PIR. Prurigo por insecto y alergia a la picadura del mosquito: estudio de caso. Aten Fam.
2018;25(3):129-131.
11. Pali-Schöll I, Blank S, Verhoeckx K, et al. EAACI position paper: Comparing insect hypersensitivity induced by
bite, sting, inhalation or ingestion in human beings and animals. Allergy. 2019 May;74(5):874-887.
12. Sturm GJ, Arzt-Gradwohl L, Varga EM. Medical Algorithms: Diagnosis and treatment of Hymenoptera venom
allergy. Allergy. 2019 Oct;74(10):2016-2018.
13. Foëx BA, Lee C. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary.
Oral antihistamines for insect bites. Emerg Med J. 2006 Sep;23(9):721-2.
14. Katz TM, Miller JH, Hebert AA. Insect repellents: historical perspectives and new developments. J Am Acad
Dermatol. 2008 May;58(5):865-71.
15. Cohen B, Hebert AA. Assault of the arthropods: Which product should you recommend to prevent insect bites.
AAP News. 2011 April;32(4):15. 10.1542/aapnews.2011324-15
193
16. Leal WS. The enigmatic reception of DEET - the gold standard of insect repellents. Curr Opin Insect Sci. 2014
Dec 1;6:93-98.
17. Deb U, Ahmed F, Singh S, Mendki MJ, Vijayaraghavan R. Comparative effects of insect repellent N,N-
diethylbenzamide, N,N-diethylphenylacetamide, and N,N-diethyl-3- methylbenzamide aerosols on the
breathing pattern and respiratory variables in mice. Inhal Toxicol. 2010 May;22(6):469-78.
18. Rao SS, Rao KM. Insect repellent N,N-diethylphenylacetamide: an update. J Med Entomol. 1991
May;28(3):303-6.
19. Organización Panamericana de la Salud. Vectores: Manejo integrado y entomología en salud pública [Internet].
2022 (Consultado el 1 de julio de 2022). Disponible en https://www.paho.org/es/temas/vectores-manejo-
integrado-entomologia-salud-publica
20. Golden DB, Demain J, Freeman T, et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update 2016.
Ann Allergy Asthma Immunol. 2017 Jan;118(1):28-54.
21. Bilò MB, Martini M, Pravettoni V, et al. Large local reactions to Hymenoptera stings: Outcome of re-stings in
real life. Allergy. 2019 Oct;74(10):1969-1976.
22. Engler RJ. Mosquito bite pathogenesis in necrotic skin reactors. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2001
Aug;1(4):349-52.
23. Pérez-Vanzzini R, González-Díaz SN, Arias-Cruz A, et al. Hipersensibilidad a la picadura de mosquito
manifestada como síndrome de Skeeter [Hypersensitivity to mosquito bite manifested as Skeeter síndrome].
Rev Alerg Mex. 2015 Jan-Mar;62(1):83-7.
24. McCormack DR, Salata KF, Hershey JN, Carpenter GB, Engler RJ. Mosquito bite anaphylaxis: immunotherapy
with whole body extracts. Ann Allergy Asthma Immunol. 1995 Jan;74(1):39-44.

Capítulo 11
FARMACODERMIAS

194

Capítulo 11
FARMACODERMIAS
Dra. María Antonia Rivera Gómez
Médica especialista en Alergología e inmunología clínica, Clínica de Inmunología, Asma y
Alergia. Pachuca, Hidalgo.
Dr. Miguel Alejandro Medina Ávalos
Médico especialista en Alergología e inmunología clínica con subespecialidad en Alergología
pediátrica, Servicio de Inmunología y Alergia del Hospital Regional del ISSSTE. Veracruz,
México.
Dra. Rosario Rebollar Alpízar
Médica especialista en Alergología e inmunología clínica, Servicio de Inmunología y Alergia del
Centro Médico ISSEMYM. Toluca, México.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPERSENSIBILIDAD A FÁRMACOS
Las reacciones adversas a fármacos representan del 3% al 6% de todos los
ingresos hospitalarios y pueden ocurrir en el 10% al 15% de los pacientes hos-
pitalizados, condicionando estancias prolongadas y un aumento en el riesgo
de mortalidad. La mayoría de las reacciones adversas registradas son prede-
cibles (dosis-dependientes), mientras que del 10% al 20% son impredecibles;
entre estas, las alergias ocupan el 6% al 10% de todas las reacciones adversas
a fármacos.1
DEFINICIONES
La Organización Mundial de la Salud define una reacción adversa a medicamen-
tos como la respuesta nociva y no intencional que ocurre con las dosis normal-
mente utilizadas en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico y el trata-
miento de una enfermedad, o para la modificación de funciones fisiológicas.2
Las reacciones adversas a fármacos pueden clasificarse para su estudio en
dos amplias categorías:2,3
Tipo A 2,3
 Son reacciones predecibles asociadas con la acción farmacológica de la sus-
tancia y generalmente son consecuencia de una respuesta farmacológica
aumentada en el objetivo terapéutico, aun cuando haya sido administrada a
una dosis terapéutica convencional.
196
Capítulo 11
Tipo B2,3
 También denominadas idiosincráticas, no pueden predecirse a partir del
perfil farmacológico conocido del medicamento. Pueden ser reacciones de
hipersensibilidad mediadas por mecanismos inmunes (alergia) y no inmu-
nes (relacionadas con la susceptibilidad genética o mecanismos indefinidos
[idiosincrasia o intolerancia]).
Tanto las reacciones de hipersensibilidad inmunológicas (alérgicas) clásicas,
como las no alérgicas implican la activación del sistema inmune o de sus vías
efectoras. El término alergia a medicamentos se utiliza en aquellos casos en
los que se demuestre una respuesta mediada por el sistema inmunológico ha-
cia un agente farmacológico y/o a un componente de su fórmula (vehículo o
excipiente) en una persona sensibilizada.2,3
CLASIFICACIÓN
Las reacciones de hipersensibilidad a fármacos se clasifican por su manifesta-
ción clínica considerando su vía de administración, sus metabolitos, la presen-
cia de cofactores o la administración concomitante de otros fármacos, como:3
Reacciones de hipersensibilidad inmediatas
Las reacciones de hipersensibilidad inmediatas son en su mayoría secundarias
a un mecanismo inmunológico mediado por IgE y se presentan durante la pri-
mera hora después de la administración de un fármaco.3
Entre las manifestaciones clínicas más frecuentes se encuentran: urticaria, an-
gioedema, conjuntivitis, rinitis, broncoespasmo, síntomas gastrointestinales
(náuseas, vómito, diarrea, dolor abdominal), anafilaxia o choque anafiláctico.3
Reacciones de hipersensibilidad no inmediatas
Son aquellas que suceden en cualquier momento después de la primera hora
de la administración del fármaco. Entre sus manifestaciones clínicas más co-
munes están los exantemas maculopapulares y la urticaria retardada. A menu-
do, se deben a un mecanismo alérgico dependiente de células T.3
De acuerdo con su mecanismo se clasifican en reacciones de hipersensibili-
dad alérgica y no alérgica.1,3
197

Las reacciones alérgicas a medicamentos se dividen en cuatro tipos utilizan-
do la clasificación de Gell y Coombs:1
Tipo I: Mediada por inmunoglobulina (Ig) E
Su fisiopatología reside en la degranulación de mastocitos y basófilos, ocurre
entre 1 y 6 horas después de la última dosis del fármaco y sus manifestaciones
clínicas más comunes son el shock anafiláctico, el angioedema, la urticaria y
el broncospasmo.1,3
Tipo II: Citotóxica
Su fisiopatología reside en la acción de la IgG y la citotoxicidad mediada por el
complemento. Se presenta generalmente de 5 a 15 días después de haber ini-
ciado la administración del fármaco y se caracteriza por cursar con citopenia.1,3
Tipo III: Inmunocomplejos
Mediada por IgM o IgG y el complemento o receptores FC (FcR). Su fisiopato-
logía reside (como su nombre lo indica) en la deposición de inmunocomplejos.
Los padecimientos representativos de este mecanismo son la enfermedad del
suero, la urticaria y la vasculitis. Se presenta días después de iniciar la admi-
nistración del medicamento (generalmente 7 a 8 días después para la enferme-
dad del suero y la urticaria, y de 7 a 21 días para la vasculitis).1,3
Tipo IV: Mediada por células
Este se subdivide en 4 categorías que implican la activación y el reclutamiento
de monocitos (IVa), eosinófilos (IVb), linfocitos TCD4+ o CD8+ (IVc) y neutró-
filos (IVd). Los tipos I y IV se encuentran con mayor frecuencia.1,3
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO I
Las reacciones mediadas por IgE pueden ocurrir después de la administración
de una gran variedad de fármacos, agentes para su formulación o de productos
biológicos. Los antibióticos son los agentes que más comúnmente se relacio-
nan con este tipo de reacción (p.ej. penicilina).1,3
Además de los antibióticos, medicamentos como insulina, enzimas (asparagina-
sa), antisueros heterólogos (antitoxinas equinas, globulina antilinfocítica), anti-
cuerpos monoclonales murinos, protamina y heparina, pueden causar reacciones
adversas mediante este mecanismo. También se pueden presentar reacciones
alérgicas tipo I tras la exposición a excipientes como eugenol, carmín, gomas
vegetales, parabenos, sulfitos, formaldehído, polisorbatos y sulfonecloramina.3-6
198
Capítulo 11
FISIOPATOLOGÍA
La hipersensibilidad a fármacos tipo I se caracteriza por la presencia de anti-
cuerpos y/o células T activadas contra un medicamento. Este mecanismo de
hipersensibilidad requiere una fase previa de sensibilización asintomática tras
la exposición a un fármaco, promoviendo la síntesis de una IgE específica con-
tra este o contra cualquiera de sus metabolitos, la que posteriormente se unirá
a la superficie de mastocitos y basófilos.7-11
Tras esta primera fase, cuando el individuo vuelve a exponerse al fármaco,
este se une a proteínas transportadoras y el complejo hapteno-portador puen-
tea dos moléculas de IgE específica unidas a la superficie de los mastocitos,
causando la liberación de mediadores vasoactivos y mediadores preformados
(p.ej. histamina, triptasa y algunas citocinas como TNFα), así como la pro-
ducción de nuevos mediadores (p.ej. leucotrienos, prostaglandinas, cininas y
otras citocinas).2-6
PRESENTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones típicas de las respuestas de hipersensibilidad tipo I son
las ya mencionadas para las reacciones inmediatas (urticaria, angioedema,
conjuntivitis, rinitis, broncoespasmo, síntomas gastrointestinales, náuseas,
vómito, diarrea, dolor abdominal, anafilaxia o choque anafiláctico).2-5
La alergia a la penicilina es la reacción adversa a fármacos más frecuente-
mente identificada, con una prevalencia que varía del 6% al 25% dependien-
do de la región y la población estudiada. Las reacciones cutáneas como la
urticaria y el exantema maculopapular son las más frecuentes.1,3,4
DIAGNÓSTICO
I. Historia clínica
El historial, el examen físico, las pruebas clínicas y de laboratorio son compo-
nentes esenciales en la evaluación clínica y el diagnóstico de hipersensibilidad
a medicamentos. La historia debe centrarse en elementos tales como el uso
previo y actual de fármacos, la toxicidad y alergenicidad hacia los mismos, así
como la secuencia cronológica de los eventos entre el inicio del tratamiento y
la aparición de los síntomas.3,6
199

El examen físico debe evaluar todos los sistemas involucrados en el cuadro
clínico. Las manifestaciones cutáneas son la presentación más común en las
reacciones alérgicas a medicamentos, por lo que definir las características
de las lesiones dérmicas es de suma importancia para indagar la causa de la
reacción.3,6
Se han identificado diversos patrones en las reacciones cutáneas asociadas
con alergias a medicamentos, incluyendo: exantema, urticaria, angioedema,
erupciones ampollosas, erupciones pigmentadas fijas, eritema multiforme, fo-
tosensibilidad, púrpura, vasculitis, prurito y reacciones cutáneas graves como
las observadas en el síndrome de Stevens-Johnson (SJS), la necrólisis epidér-
mica tóxica (NET) y la reacción cutánea con eosinofilia y síntomas sistémicos
(DRESS).1-3,6
II. Pruebas de diagnóstico
Las pruebas de diagnóstico clínico pueden incluir: radiografía de tórax, biome-
tría hemática completa con velocidad de sedimentación globular, anticuerpos
antinucleares, anticuerpos anticitoplasmáticos, entre otras pruebas inmunoló-
gicas específicas.5,6
La determinación de niveles de triptasa resulta útil para diagnosticar la ana-
filaxia al observar un incremento en los niveles de triptasa total en suero por
encima del valor inicial.5,6
Otra herramienta útil en el diagnóstico de alergia a medicamentos mediada por
IgE son las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata.5,6
La medición de IgE específica también se emplea para diagnosticar este tipo de
reacciones. Específicamente, en reacciones asociadas con la administración de
penicilina se tiene una especificidad relativamente alta (97-100%), pero menor
sensibilidad (29-68%), por lo tanto, un resultado positivo es altamente predic-
tivo de alergia, sin embargo, un resultado negativo no la excluye totalmente.5
La prueba de activación de basófilos es un método que se utiliza para evaluar
la expresión de CD63 en los basófilos después de la estimulación con un
alérgeno.5,6
La prueba del parche es la técnica más confiable para diagnosticar dermatitis
de contacto causada por medicamentos de aplicación tópica, puede ser útil en
el diagnóstico de ciertas reacciones cutáneas a fármacos incluyendo exante-
200
Capítulo 11
mas maculopapulares, pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG) y
erupciones medicamentosas fijas, pero no tiene utilidad para SJS o erupciones
de urticaria.6
La biopsia de piel puede ser de utilidad para el diagnóstico de casos complejos
en los que están involucrados múltiples fármacos sin una relación temporal.6
Pruebas cutáneas
El Prick test y la intradermorreacción (IDR) se utilizan en la detección de
reacciones de hipersensibilidad tipo I mediadas por IgE para ciertos fármacos
como: pirazolonas, betalactámicos y algunos anestésicos. No obstante, esta
prueba no puede realizarse con todos los medicamentos, ya que algunos como
los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o el ciprofloxacino pueden produ-
cir reacciones irritantes dependientes de la concentración (en estos casos, es
necesario realizar una prueba previa para evitar reacciones indeseables en el
test cutáneo).6
Se recomienda la prueba cutánea como parte de la evaluación inicial debido a
su simplicidad, rapidez, bajo costo y alta especificidad. Las pruebas intradér-
micas se consideran cuando las pruebas cutáneas resultan negativas, ya que
proporcionan una mejor sensibilidad.1,3,4,6
Pruebas de provocación con medicamentos (PPM)
Las PPM son el estándar de oro para identificar al medicamento causante de
una respuesta de hipersensibilidad. Puede confirmarla, excluirla o demostrar
su tolerancia o la menor probabilidad de que un fármaco sugerido como alter-
nativa terapéutica condicione una reacción. Se usa para los AINE, los anestési-
cos locales, los antibióticos ß-lactámicos u otros antibióticos distintos cuando
las pruebas cutáneas son negativas, para su realización se prefiere la vía oral
siempre que esta sea posible.6
Las PPM están contraindicadas en las reacciones de hipersensibilidad grave
que ponen en riesgo la vida del paciente.6
En el caso específico de la penicilina, las PPM se consideran el estándar de
referencia para evaluar la tolerancia al fármaco. La prueba se realiza adminis-
trando un medicamento con dosis fraccionadas en cantidades crecientes y en
un intervalo de tiempo específico (p.ej. una décima parte de la dosis seguida
201

por la dosis completa 30 minutos a 1 hora después de la primera) o adminis-
trando en un solo momento la dosis completa seguida por al menos 1 hora de
observación.6
Comercialmente no hay disponible un panel completo de determinantes
menores que incluya amoxicilina; la peniciloil polilisina y la bencilpenicilina
son los reactivos más comúnmente utilizados para evaluar la alergia a la
penicilina.6
En ausencia de estos reactivos, una prueba de ingestión con amoxicilina des-
pués de una prueba cutánea de penicilina negativa con peniciloil polilisina y
bencilpenicilina se considera un método útil para evaluar la posibilidad de una
reacción mediada por IgE a la amoxicilina y otras penicilinas, aunque no debe
realizarse en los pacientes con reacciones graves mediadas por IgE.1,3,4,6
TRATAMIENTO
Medidas Generales1,3,4,6
 La anafilaxia se debe tratar de forma temprana y apropiada, suspendiendo
todos aquellos fármacos sospechosos.
 En reacciones no anafilácticas en las que existan signos de alerta/gravedad,
los fármacos sospechosos deben ser suspendidos si el riesgo de su admi-
nistración supera sus beneficios potenciales.
Medidas Preventivas
 A todo paciente que ha sufrido una reacción adversa a medicamentos se
le debe entregar una lista de los fármacos que debe evitar, considerando
aquellos que le condicionan un riesgo de reacción alérgica cruzada, así como
señalarle las alternativas terapéuticas que sí puede utilizar.1-4,6
 Las medidas preventivas con premedicación (p.ej. inyección lenta y trata-
miento profiláctico con glucocorticoides y antihistamínicos H1) son útiles
principalmente para las reacciones de hipersensibilidad no alérgicas; sin em-
bargo, los corticoesteroides y los antihistamínicos H1 no pueden prevenir la
anafilaxia dependiente de IgE.5,6
Desensibilización a fármacos
Se llama desensibilización a la inducción de un estado temporal de tolerancia
(ausencia de respuesta clínica) frente a un compuesto causante de una reac-
ción de hipersensibilidad. La desensibilización se debe considerar cuando el
202
Capítulo 11
medicamento implicado es esencial y no existe alternativa terapéutica o la que
existe no es adecuada para el paciente.1-4,6
HIPERSENSIBILIDAD TIPO II/HIPERSENSIBILIDAD TIPO III
Ciertos fármacos son capaces de unirse a las proteínas y haptenizarlas. Contra es-
tos antígenos se pone en marcha una reacción inmune que lleva a la formación de
IgM e IgG, por lo tanto, algunos fármacos tienen preferencia por la haptenización
de la membrana eritrocitaria (fenacetina, clorpromacina), leucocitos (cloramfeni-
col), e incluso plaquetas (quimioterápicos), y la respuesta inmune resultante es
la destrucción de dichas células haptenizadas (hematíes → anemia hemolítica;
granulocitos → agranulocitosis; plaquetas → púrpura trombocitopénica).1,2
Los tres mecanismos de lesiones mediadas por anticuerpos (Ac) son: citotoxi-
cidad dependiente de Ac, reacciones dependientes del complemento y reaccio-
nes de hipersensibilidad antirreceptor.12
Citotoxicidad dependiente de anticuerpos (Ac)12
No implica la fijación del complemento, sino que exige la cooperación de leuco-
citos (monocitos, neutrófilos, eosinófilos y células natural killers). Estas célu-
las se unen por sus FcR a la IgG que se halla fija en la célula diana, produciendo
la lisis celular sin fagocitosis.
Reacciones dependientes del complemento12
Existe lisis directa cuando el Ac, IgM o IgG reaccionan con el fármaco presente
en la superficie celular y activa al complemento. O bien, las células se hacen
sensibles al ser fagocitadas por la fijación del Ac o del fragmento C3 a la su-
perficie celular.
Reacción de hipersensibilidad antirreceptor12
Los Ac son dirigidos contra los receptores de la superficie celular en donde
pueden alterar o modificar su función.
PRESENTACIONES CLÍNICAS
Dentro de las manifestaciones típicas de las respuestas de hipersensibilidad
tipo II relacionadas con fármacos, se encuentra la trombocitopenia inducida
203

por medicamentos. En ella los Ac son dirigidos contra receptores plaquetarios
llevando a su destrucción; por ejemplo, la heparina induce trombocitopenia y
trombosis en la microvasculatura por la formación de anticuerpos contra el
complejo heparina-factor plaquetario 4 en la superficie de las células endote-
liales y plaquetas.13
Por otra parte, muchas drogas causan agranulocitosis idiosincrática y anemia
hemolítica, por ejemplo, la clozapina.13
DIAGNÓSTICO
Para poder determinar este mecanismo de lesión inmunológica se dispone de
las siguientes pruebas:1,4,12
• Prueba de Coombs directa: detecta el Ac y el complemento sobre los he-
matíes. Para la prueba se utiliza antisuero de conejo, uno para la inmuno-
globulina y otro para el complemento, cuando estos reactivos se mezclan
con hematíes revestidos con inmunoglobulina o complemento se produce la
aglutinación.1,4,12
• Prueba indirecta de la antiglobulina: detecta Ac circulantes contra los an-
tígenos (Ag) de las hematíes. Se utiliza suero del paciente que se incuba con
hematíes del mismo grupo sanguíneo y se realiza la prueba de antiglobulina
sobre los hematíes. La aglutinación confirma la presencia de Ac.1,4,12
• Microscopía fluorescente: para detectar la presencia de Ig en el tejido
(prueba directa), o Ac circulante (prueba indirecta).1,4,12
• Pruebas antirreceptor: para detectar Ac contra receptores.1,4,12
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO III
Algunos fármacos son capaces de desencadenar respuestas inmunes tipo III,
los medicamentos más comunes son los antibióticos y los AINE.1,13
Los inmunocomplejos se forman por la unión del Ac al Ag, ya sea en el torrente
sanguíneo o en localizaciones extravasculares. Los inmunocomplejos pueden
ser patógenos de acuerdo con sus características físico-químicas, esto depen-
de de su carga (aniónica o catiónica), de la valencia del Ag, de la avidez del Ac,
de la afinidad del Ag por distintos componentes tisulares y de diversos factores
hemodinámicos.1,13
204
Capítulo 11
También son determinantes el estado funcional del sistema mononuclear fago-
cítico y del tamaño del inmunocomplejo; si son pequeños serán eliminados por
la orina, si son de gran tamaño serán captados por los fagocitos, pero si son de
tamaño intermedio circularán por la sangre y podrán depositarse en diferen-
tes tejidos provocando lesiones, activando complemento para liberar enzimas
proteolíticas o activar células y factores de daño e inflamación, incluyendo el
complejo de ataque a la membrana (MAC).1,13
Un ejemplo de lo anterior es la reacción de Arthus, caracterizada por un área
localizada de necrosis tisular secundaria a vasculitis mediada por inmunocom-
plejos.7
PRESENTACIONES CLÍNICAS
Dentro de las manifestaciones típicas de las respuestas de hipersensibilidad
tipo III relacionadas con fármacos se encuentran: enfermedad del suero, vas-
culitis cutánea y eritema nodoso, este último relacionado con el uso de anti-
conceptivos orales, sulfonamidas, bromuros, y otros más.8
ENFERMEDAD DEL SUERO
Ciertos medicamentos como penicilina, cefaclor y sulfamidas pueden causar
una reacción similar. A diferencia de otras alergias farmacológicas que ocurren
muy rápido después de la administración del medicamento, la enfermedad del
suero se desarrolla entre 7 y 21 días después de la primera exposición a un
fármaco.8
Esta afección cursa clínicamente con fiebre, ataque al estado general, urticaria,
prurito, artralgias, erupción cutánea y linfadenopatías.8
DIAGNÓSTICO
Las pruebas diagnósticas que se han desarrollado para detectar inmunocom-
plejos dependen de la capacidad de estos para reaccionar con el complemento
(prueba de unión al Ciq) o bien de la interacción de los inmunocomplejos que
contienen componentes del complemento con los receptores celulares (prueba
con células Raji).8
Para diagnosticar la enfermedad del suero, es necesario elaborar una historia
clínica detallada, incluyendo síntomas, signos, tiempo de evolución, fecha de
205

inicio de la administración del fármaco sospechoso, así como el uso de medi-
cación concomitante.8
Si se tiene una lesión dérmica sugestiva de vasculitis es posible que se consi-
dere la realización de una biopsia, especialmente en aquellos casos en los que
se requiere descartar otras posibles causas de lesión.8
Dentro de los estudios de laboratorio, se puede solicitar una biometría hemáti-
ca completa y un examen general de orina para detectar signos de una afección
subyacente que podría estar provocando la sintomatología.8
TRATAMIENTO
La enfermedad del suero generalmente se resuelve por sí sola una vez que
el paciente ya no está expuesto al medicamento que causó la reacción. Sin
embargo, el manejo con ciclos cortos de esteroides es una buena opción para
evitar el depósito de los mismos, así como el fenómeno inflamatorio.8
Las reacciones de hipersensibilidad tipo II y III son parecidas, en ambas los
inmunocomplejos pueden ser IgG o IgM, pero la diferencia fundamental es que
el Ag de las de tipo III es soluble y en las de tipo II se encuentra en la superficie
celular.8
HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV
Las reacciones por hipersensibilidad tipo IV, también llamadas reacciones cu-
táneas severas por fármacos (SCAR), son un grupo poco común de reacciones
relacionadas con una alta morbimortalidad, altos costos para su manejo y con
tratamientos que aún no están totalmente estandarizados convirtiéndolas en
un verdadero reto, y que de no ser detectadas y tratadas a tiempo ponen en
peligro la vida de los pacientes. Asimismo, se asocian con secuelas que pue-
den ser severas y/o permanentes. Estas reacciones pueden presentarse en el
contexto de los diferentes mecanismos de respuesta inmune de tipo celular.3
La inmunopatogenia de la respuesta de las células T es central en estas reac-
ciones, las cuales se consideran de tipo retardado. El fenotipo de la reacción en
la piel depende de las células y citocinas que detonan la respuesta.1,12
La incidencia de las respuestas de exantema maculopapular son de 1 por cada
1,000 a 10,000 habitantes (lo mismo que DRESS). Mientras que cuando se
206
Capítulo 11
relaciona con el uso de carbamazepina o fenitoína, la presencia de SSJ (sín-
drome de Stevens-Johnson) y NET (necrólisis epidérmica tóxica) se estima en
2 por cada millón de pacientes.14
Se ha detectado la asociación de alelos específicos de antígenos de histocom-
patibilidad leucocitaria (HLA) en las respuestas de SSJ/NET, de modo que,
si bien la presencia de los alelos es muy importante, no son suficiente para
detonar respuestas tan severas en la piel de los pacientes.8
Actualmente, existe la posibilidad de identificar diferentes biomarcadores en
pacientes que pueden ser susceptibles a un fármaco antes de prescribirlo gra-
cias a la farmacodinamia relacionada con biomarcadores genéticos. Algunas
reacciones de hipersensibilidad tipo IV ya han sido relacionadas con diferentes
Loci de HLA, por ejemplo:8,14
• Carbamazepina utilizada en epilepsia y relacionada al HLA-B 15:02 (chinos)
• Alopurinol utilizada en hiperuricemia relacionada a HLA-A 58:01
• Nevirapina empleada en VIH, relacionada a HLA-C 04:01, HLA-B 35:05 (tai-
landeses) HLA-DRB1:01
• Fenitoína utilizada en epilepsia, relacionada a HLA-A 31:01 (caucásicos/ja-
poneses) HLA-B 15:02 (chinos)
La detección oportuna de HLA relacionados con reacciones de hipersensibilidad
severa puede ayudar a evitar reacciones graves y potencialmente mortales.14
Debido a su alta morbimortalidad el tratamiento de las SCAR debe ser multi-
disciplinario. La evolución de estos pacientes depende mucho del diagnóstico
y el manejo oportuno, así como de la posibilidad de prevenir las respuestas
mapeando el riesgo genético de los pacientes.7
Los biomarcadores disponibles como la proteína de gran movilidad Box-1
(HMGB1) se relacionan con un daño celular severo. Asimismo, existen diver-
sos factores de riesgo para presentar lesiones severas, entre las que se en-
cuentran enfermedades metabólicas, inmunodeficiencias o autoinmuniad.7
EPIDEMIOLOGÍA
Las farmacodermias que no ponen en riesgo la vida (rash maculopapulares,
exantemas, erupciones fotoalérgicas o urticaria) tienen una prevalencia de
3-8%, siendo los AINE y los antibióticos los causales más comunes. En el caso
207

de los pacientes que viven con VIH y el uso de antirretrovirales las reacciones
cutáneas pueden incrementarse hasta un 25%.7,15
La influencia de alelos específicos, por ejemplo, HLA para pacientes con
HLA-B*57:01, se relaciona con una respuesta adversa de hipersensibilidad al
abacavir; el síndrome DRESS se asocia con alopurinol y HLA-58*01, el SSJ y
NET se relacionan con carbamazepina y HLA B*15:02.14
La prevalencia de SSJ y NET es de 1-7 y 1-4 por cada millón de habitantes, res-
pectivamente, esta prevalencia puede incrementarse hasta 2 por cada 10,000
en pacientes con VIH. Por otra parte, la prevalencia de la PEAG se estima entre
3.5 y 5 por cada millón de habitantes.14
Algunos factores no genéticos son importantes para SCAR, incluyendo el uso
de diuréticos, dosis farmacológicas altas o lesiones renales preexistentes
como sucede en la hipersensibilidad al alopurinol, en presencia de cáncer, o
lupus eritematoso sistémico (SLE) que aumentan el riesgo de presentar SSJ/
NET. En la población infantil por ejemplo estas enfermedades están más rela-
cionadas con procesos infecciosos virales, bacterianos o parasitarios.6
ETIOPATOGENIA
Las reacciones tipo IV están mediadas por células T; dependiendo de la acti-
vación celular y del tipo de citocinas que intervienen en la respuesta pueden
subdividirse (como ya se ha mencionado) en cuatro tipos de acuerdo con la
clasificación de Gell y Coombs:9,16
Tipo IVa. Mediadas por la respuesta de Th1, macrófagos y monocitos como
células efectoras. La activación de CD40 e interferón gamma, que a su vez
activan los factores de transcripción NF-kb, STAT1 y IRF-1, respectivamente,
condicionan la liberación de óxido nítrico, reactantes de oxígeno y enzimas
lisosómicas. Los macrófagos activados secretan también factor de necrosis
tumoral (FNT), interleucina (IL) 1 (IL-1) y quimiocinas, factor activador de pla-
quetas (PAF), prostaglandinas y leucotrienos, condicionando el daño epitelial
característico de la dermatitis de contacto.9,16
Tipo IVb. En la respuesta de tipo T2 la célula efectora es el eosinófilo, las cito-
cinas involucradas son IL-4, IL-5 y eotaxina, las cuales al estimular al eosinófilo
condicionan la activación de mediadores inflamatorios que originan el daño
en la piel, también se ha determinado que en la enfermedad aguda existe la
208
Capítulo 11
participación de monocitos, IL-10 y células Treg aumentadas, mientras que en
la fase de resolución se ha observado la presencia de IL-6, IL-17 y citocinas de
daño inflamatorio. El exantema maculopapular y DRESS son ejemplo de este
mecanismo.9,16
Tipo IVc. Las células efectoras son los linfocitos TCD8 y T citotóxicas (LTc),
que al ser activadas liberan proteínas citotóxicas, perforinas y granzimas con
actividad citopática directa. La perforina es una proteína que forma poros y
que está presente en los gránulos de LTc y en los linfocitos NK (LNK), esta
proteína se polimeriza en presencia de altas concentraciones de calcio y for-
ma canales acuosos, a través de los cuales la granzima B penetra en la célula
diana y activa las enzimas caspasas, estas a su vez inducen varios sustratos y
causan apoptosis celular.9,16
El otro tipo de ataque por LTc es la activación del ligando de una proteína de
membrana denominada Fas (FasL), que se une a su receptor en la célula diana.
FasL activa las caspasas y consecuentemente la apoptosis celular. El SSJ/NET
son ejemplos de este mecanismo.9,16,17
Existen también citocinas como IL-12, IL-15, IL-6, IL-17, FNT, inductor débil
de la apoptosis similar al FNT (TWEAK) y ligando inductor de apoptosis re-
lacionado con el FNT (TRAIL) que perpetúan la respuesta inflamatoria y que
actualmente son objetivos importantes en el tratamiento a futuro de estas
enfermedades.16
Tipo IVd. Las células efectoras son los linfocitos T, la activación de los neutró-
filos por la quimiocina CXCL-8, la presencia de células formadoras de colonias
de granulocitos/macrófagos y la activación de IL-8. La enfermedad caracterís-
tica de este daño es la PEAG. El incremento de IL-22 que produce la estimula-
ción de Th17, estimula también la secreción de IL-8 por los queratinocitos para
reclutar más neutrófilos.9,17
Para determinar cómo se activan estas respuestas celulares, Pichler et al des-
cribieron una vía farmacológica directa para el reconocimiento de receptores,
denominada conceptualmente interacción farmacológica con receptor inmune
(p-i). En este escenario un fármaco no puede unirse de forma covalente a un
péptido o una proteína, por lo que activa el sistema inmune uniéndose a molé-
culas de HLA en células presentadoras de antígeno o en receptores de células
T (TCR).12
209

Si el fármaco se une a un HLA específico (p.ej. HLA B*5701) con suficiente
afinidad, algunas células T reaccionarán al complejo HLA-fármaco, resultando
en una respuesta celular agresiva.12
El fármaco se puede unir de forma no covalente a un aproximado de 1,012
diferentes TCR. Durante la estimulación de células T hay proliferación, pro-
ducción de citocinas y citotoxicidad, por lo tanto, la interacción de TCR con
el complejo principal de histocompatibilidad (MHC) estimula la respues-
ta celular. Esta activación resulta indistinguible de la respuesta celular T
hapteno-específica.12,18
En el daño p-i dependiente de hapteno y la estimulación de células T generan
infiltración de la piel, esta reacción es clásica del exantema o la hepatitis, am-
bos inducidas por drogas.12,18
Existen tres mecanismos de respuesta celular a los fármacos; en el caso de
la estimulación por fármacos de moléculas pequeñas, el modelo de hapteno/
prohapteno postula que la droga se une a una proteína que es procesada como
antígeno y genera péptidos haptenados que son presentados al MHC. Este pép-
tido se reconoce como un neoantígeno capaz de estimular respuestas celula-
res (p.ej. penicilina unida a la albúmina).
El modelo p-i propone que una molécula pequeña se puede unir al HLA o al
receptor de la célula T de una forma no covalente con capacidad de estimular
directamente las células T. Ejemplos del modelo p-i son el alopurinol con el
HLA-B*58:01 o la carbamazepina con el HLA-B*15:02.15,17
El modelo de péptido alterado propone que una molécula pequeña se une de
forma no covalente al MHC, alterando así la especificidad de la unión al pépti-
do, esto crea ligandos de péptidos nuevos que inducirán la respuesta celular.
Un ejemplo de este modelo es la respuesta al abacavir y el HLA-B*57:01.12,15,17
En el caso del abacavir, las reacciones se presentan en un 5-8% de los pacien-
tes en las primeras 6 semanas después de haberlo iniciado. Se le ha llamado
también síndrome de hipersensibilidad al abacavir y se caracteriza por fiebre,
ataque al estado general, síntomas gastrointestinales o respiratorios, así como
por una fuerte asociación con el alelo HLA-B*5701.12,15,17
Como se ha mencionado anteriormente, el papel del MHC es crucial en el reco-
nocimiento del fármaco, el tipo de respuesta celular que presentará el paciente,
210
Capítulo 11
así como las lesiones dermatológicas que se expresarán como resultado de la
interacción fármaco-MHC-reconocimiento antigénico y activación de respues-
tas específicas de las células T.14,18
Algunas otras drogas como la fenitoína que han inducido reacciones cutáneas
severas se relacionan con los alelos CYP2C9*3 y HLA-B+15:02. Esta relación
aumenta la posibilidad de presentar un SSJ/NET hasta en 62.5% en los pa-
cientes portadores. El alopurinol es una xantina oxidativa que se asocia hasta
con un 60% de riesgo de SSJ/TEN y DRESS cuando el alelo HLA-B*58:01 se
expresa en personas de ascendencia oriental.18
MODELO DE INMUNIDAD HETERÓLOGA
Los TCR son capaces de responder a múltiples péptidos, por lo tanto, pueden
generar una inmunidad heteróloga; estas son respuestas de reacción cruzada
contra péptidos que no presentan MHC.14,17
En el modelo de inmunidad heteróloga se requiere la presencia de un alelo de
riesgo, una infección viral y la generación de una respuesta celular de memoria
para condicionar una reacción cruzada con el epítopo del péptido inducido por
el fármaco en una exposición posterior. Los virus involucrados en este tipo de
respuestas son el citomegalovirus o el herpes virus humano 6 (HHV-6) y se
relacionan fuertemente con DRESS.14,17
Los diferentes modelos hapteno-prohapteno (el concepto p-i comentado
anteriormente) llevan a la activación de células T citotóxicas que desenca-
denarán la producción de diversas citocinas, enzimas líticas, activación de
células y proteínas que originarán los diferentes tipos de farmacodermias
tipo IV.17
CLASIFICACIÓN
Como ya se mencionó, las reacciones tipo IV son mediadas por células T y
se agrupan en cuatro diferentes subtipos (A-D) dependiendo de la respuesta
celular que media el daño. Estos síndromes son los siguientes:9,12
• Reacciones Tipo IVa
 Dermatitis de contacto
 Erupción medicamentosa fija (FDE)
211
 Capítulo 11

• Reacciones Tipo IVb Figura 1. Imágenes de dermatitis de contacto

Exantema maculopapular o rash morbiliforme (MPR)

Reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS)


• Reacciones Tipo IVc

Eritema multiforme mayor

Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)

Necrólisis epidérmica tóxica (NET) o Síndrome de Lyell


• Reacciones Tipo IVd Imágenes cortesía de la Dra. Rivera Gómez

Pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG)

Figura 2. Imágenes de erupción medicamentosa fija
De acuerdo con Pichler et al, algunas de estas farmacodermias pueden mos-
trar un comportamiento celular mixto, por ejemplo:12

El exantema buloso puede tener aspectos de daño tipo IVa y IVc, el eritema ma-
culopapular presenta respuestas del tipo IVb y IVc, la pustulosis exantemática
puede tener una combinación de respuestas IVb, IVc y IVd, y la dermatitis de
contacto puede presentar respuestas tipo IVa y IVc.12

Farmacodermia tipo IVa

Imágenes cortesía de la Dra. Rivera Gómez

Dermatitis de contacto
Figura 3. Imágenes de exantema buloso
Dermatosis pruriginosa con presencia de eritema, vesículas y exudación que en fase
crónica puede llegar a la liquenificación. Este cuadro inicia al momento del contacto
con un fármaco de aplicación tópica, pero que dada la respuesta celular induce la
activación de citocinas (ver el capítulo dermatitis de contacto) (Figura 1).7,8,14,15,18

Erupción medicamentosa fija

Farmacodermia de origen celular caracterizada por la presencia de una lesión
vino-azulosa que se presenta siempre en el mismo lugar y que puede ser o no
pruriginosa. Es una lesión secundaria a la administración de un medicamento,
Imágenes cortesía de la Dra. Rivera Gómez
los más frecuentemente asociados con esta lesión son las sulfas, los derivados
de la penicilina, la fenitoína y los AINE (Figura 2).7
Farmacodermia tipo IVb + IVc
Exantema buloso
Es una dermatosis que se presenta de 2-11 días después del contacto con el fár- Exantema maculopapular
maco, es similar al exantema maculopapular con la presencia de células T, CD8 e Es una reacción de hipersensibilidad simétrica, pruriginosa y frecuente que
IL-5. Son lesiones eritematosas, confluentes con un centro ampolloso y tendencia afecta entre 2-8% de los pacientes hospitalizados. Es producida por betalac-
a debridar. Puede ser confundido con el Síndrome de Stevens-Johnson (Figura 3).14 támicos, sulfas, quinolonas y diuréticos, entre otros. En algunas poblaciones

212 213

se reporta una muy alta incidencia del alelo HLA-A*3101 relacionado con car-
bamazepina.19
El exantema maculopapular es de las farmacodermias de tipo celular más fre-
cuentes, las lesiones se presentan de 7 a 14 días después de haber iniciado
la administración del medicamento y se caracteriza por presentarse de forma
simétrica con lesiones de tipo macular rosáceas a rojas, suelen integrarse y
formar pápulas en placas que pueden llegar a diseminarse, el prurito es muy
frecuente y puede haber hipertermia mayor de 38.5 grados (Figura 4).19
Figura 4. Imágenes de exantema maculopapular
Imágenes cortesía de la Dra. Rivera Gómez
REACCIÓN CUTÁNEA CON EOSINOFILIA Y SÍNTOMAS SISTÉMICOS (DRESS)
Esta farmacodermia fue descrita en 1996, también es llamada síndrome de hi-
persensibilidad con eosinofilia y síntomas sistémicos. Se presenta después de
2-6 semanas de la exposición al fármaco y se caracteriza por la tríada clásica
de fiebre, erupción cutánea con edema facial e involucro de órganos internos
(hígado, riñones y ganglios linfáticos). La lesión hepática puede presentarse en
hasta un 80% de los casos, puede haber citólisis, coléstasis hepática o ambas,
pudiendo llegar a la falla hepática, o a la lesión renal con nefritis intersticial.11
Los pulmones se afectan hasta en 15% de los casos, manifestando disnea,
tos, neumonitis eosinofílica e incluso falla respiratoria: Puede presentarse
miocarditis o pericarditis, así como niveles anormales de enzimas cardiacas
que pueden ser fatales.11
Las anormalidades celulares pueden condicionar hipereosinofilia, linfocitos
atípicos e hipergammaglobulinemia, así como reactividad al herpes virus hu-
mano tipo 6 (HHV-6) de dos a tres semanas después del inicio del cuadro,
aunque algunos otros procesos virales como el virus de Epstein-Barr (EBV),
HHV-7, citomegalovirus y parvovirus también han sido implicados.11
214
Capítulo 11
Los medicamentos más relacionados con esta reacción son fenitoína, carba-
mazepina, alopurinol, vancomicina y minociclina. Las lesiones características
son similares a las de la dermatitis exfoliativa y puede presentarse hasta en
50% de la superficie corporal, caracterizándose por edema, eritema descama-
tivo y púrpura.11
Los criterios para integrar su diagnóstico son: rash maculopapular, tempera-
tura >38°C, alanina aminotransferasa (ALT) >100 U/L, leucocitos >11,000/µL,
linfocitos atípicos >5%, eosinofilia 1.5x109/L, linfadenopatia y reactivación de
HHV-6 (Figura 5).11,12
Figura 5. Imágenes de reacciones cutáneas con eosinofilia y síntomas sistémicos
(DRESS)
Imágenes cortesía de la Dra. Rivera Gómez
Farmacodermia tipo IVc
Eritema polimorfo mayor (EPM)
Dermatosis caracterizada por la presencia de lesiones clásicas de tiro al blanco
(lesiones blanquecinas circunscritas dentro de un halo eritematoso) que pue-
den presentarse después de dos semanas de la administración de un fármaco;
sin embargo, esta farmacodermia está relacionada con otras entidades clínicas
como enfermedades autoinmunes, así como con infecciones virales, bacte-
rianas o por Mycoplasma o con fármacos como alopurinol, AINE, penicilina,
fenitoína y sulfonamidas (Figura 6).3,10
En algún momento se describió como eritema polimorfo menor si no involu-
craba mucosas y mayor si lo hacía, esta descripción también fue importante
para realizar el diagnóstico diferencial con el SSJ. Algunos autores lo descri-
ben como una entidad que puede ser considerada como un overlap del eritema
polimorfo mayor y SSJ.3,10
215

Figura 6. Imágenes de eritema polimorfo menor
Imágenes cortesía de la Dra. Rivera Gómez
SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Y NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA
(SJS/NET)
SSJ/NET son los espectros de farmacodermias más severas que existen, se
caracterizan por la formación de ampollas grandes y dolorosas con signo de
Nikolsky positivo asociados con inflamación y falla multiorgánica. Los pacien-
tes presentan fiebre, anormalidades hematológicas, oftalmopatías y proble-
mas genitourinarios; incluso pueden llegar a presentar sepsis, complicaciones
respiratorias y mucositis. Esta es una entidad patológica que deja secuelas
permanentes en los ojos y las vías urinarias.17,18
Las lesiones inicialmente pueden ser máculas de color rojizo que se convierten
en bulas o ampollas que al confluir forman grandes regiones de piel denudada.
Las lesiones presentan interfaces de necrosis de queratinocitos y separación
epidérmica. Estas enfermedades, además de las secuelas físicas, conllevan
un nivel de ansiedad importante, así como problemas de depresión y fobias
posteriores a los medicamentos (Figura 7).14,17
Se considera que SSJ y NET son la misma enfermedad y que la característica
que las diferencia es el porcentaje de piel afectada. Además, el SSJ también ha
sido relacionado con procesos virales aparte de su etiología farmacológica.17
Por lo tanto, de acuerdo con la superficie corporal afectada se habla de SSJ
si es menor a 10%, SSJ/NET overlap si es de 10%-30% y de NET si es mayor
al 30%. El SSJ tiene una mortalidad de 5 a 10% mientras que la mortalidad
asociada con NET es mayor al 30%, que entre adultos mayores y pacientes
inmunocomprometidos asciende a más del 50%.17
En los niños, además de la asociación con fármacos, el 30% de SSJ/NET se
relaciona con Mycoplasma pneumoniae y herpes simplex. Los fármacos que
216
Capítulo 11
con más frecuencia se asocian con el SSJ/NET en niños son las sulfas, los an-
timicrobianos y los anticonvulsivantes aromáticos (fenobarbital, carbamaze-
pina, fenitoína y lamotrigina). Los AINE se consideran también como factor
etiológico en el 30% de los casos. La tasa de mortalidad en los niños es similar
a la de los adultos y el 50% de los afectados presentan secuelas desde lesiones
oculares permanentes hasta ceguera.17
En los adultos mayores de 65 años la mortalidad asociada a SSJ/NET puede
llegar hasta un 70%, debido a que suelen presentar comorbilidades o inmuno-
supresión secundaria a diversas patologías que incrementan la gravedad de las
secuelas y la agresividad de las lesiones.5,6
Figura 7. Imágenes de Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica
Imágenes cortesía de la Dra. Rivera Gómez
En el caso de SSJ/NET asociado con el embarazo, numerosos estudios consi-
deran que este binomio se relaciona principalmente con el uso de nevirapina
en mujeres con VIH y con HLA-C*04:01. Afortunadamente este medicamento
ha sido sustituido por efavirenz, gracias a lo cual la incidencia de SSJ/NET
durante el embarazo ha disminuido.20
Solo en una publicación se ha sugerido que la lesión cutánea en la madre tam-
bién ocasionó maceración de la piel del producto, así como lesiones con mácu-
las purpúricas que llevaron a la muerte del feto; sin embargo, posteriormente
no se ha descrito ningún otro evento parecido. Además, se considera que las
mujeres con SSJ/NET manejadas oportunamente pueden llegar al término del
embarazo sin afectar al producto.20
El pródromo de la enfermedad es la aparición de fiebre, odinofagia y picor
ocular; las lesiones maculopapulares inician con un centro violáceo y poste-
riormente aparece una ampolla que al llegar a la necrosis dérmica se rompe
fácilmente para denudar grandes extensiones de piel.17
217

Se presenta más frecuentemente en mujeres que en hombres con relación 2:1,
estas farmacodermias pueden llevar al paciente a presentar una afección mul-
tiorgánica y sepsis por la gran extensión de piel que afectan. Por lo anterior,
es necesario evaluar al paciente empleando la puntuación de SCORTEN (edad
>45 años, presencia de malignidad, frecuencia cardiaca >120 latidos por minu-
to, superficie de piel denudada >10%, urea >28 mg/dL, glucosa >252 mg/dL,
bicarbonato > 20 meq), esto determinará en qué momento el paciente necesita
manejo multidisciplinario en un área de terapia intensiva, así como su probabi-
lidad de supervivencia a la farmacodermia.16,20
FARMACODERMIA TIPO IVD
Pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG)
Es una enfermedad cuya patogénesis se ha asociado con una alteración del
gen IL-36 RN que actúa de manera antagónica sobre el receptor de IL-36.7-11,14-19
Esta farmacodermia es considerada menos severa que SSJ/NET y DRESS, los
síntomas cutáneos pueden aparecer simultáneamente con fiebre y pústulas
estériles no foliculares en zonas con eritema y edema. Las lesiones iniciales
aparecen en zonas intertriginosas, el tronco y las extremidades superiores,
además, puede presentarse el signo de Nikolsky positivo. En las lesiones su-
perficiales se observan pústulas descamativas y menos del 20% de las lesio-
nes puede involucrar a las mucosas (Figura 8).9
Figura 8. Imágenes de pustulosis exantemática aguda generalizada
Imágenes cortesía de la Dra. Rivera Gómez
Los exámenes de sangre revelan un aumento significativo de neutrófilos y eo-
sinófilos; los cambios histológicos muestran un infiltrado de neutrófilos de
tipo espongiforme y pústulas subcorneales o intraepidérmicas con o sin ede-
ma dérmico. Existen también infiltrados de queratinocitos necróticos. PEAG
puede provocar alteraciones viscerales como hepatitis, nefritis y neumonitis
en el menor de los casos.9
218
Capítulo 11
Las lesiones pueden ser pruriginosas y ardorosas, las pústulas miden menos
de 5 mm y se relacionan fuertemente con el uso de macrólidos.9,12
Diagnóstico de farmacodermias tipo IV
Las lesiones esperadas en estos trastornos se presentarán después de 72 h del
contacto con el fármaco e incluso, como ya se ha comentado, algunos de ellos
pueden presentarse de 2 a 8 semanas después de su administración.14
El tiempo de aparición es el primer parámetro para determinar la enfermedad a la
que se hace frente, el tipo de lesión, si presenta signo de Nikolsky o no, si existe
piel denudada, si presenta ardor o comezón, si hay pequeñas pústulas (PEAG) o
ampollas (SSJ/NET), si hay signo de tiro al blanco (EPM) y si hay compromiso o
no de órganos y mucosas. Tomando en consideración que el SSJ/NET involucra
mucosas, tracto intestinal, riñón e hígado, DRESS involucra riñón, hígado, pulmo-
nes, nódulos linfáticos, medula ósea, y PEAG solo en ocasiones hígado y pulmón.14
El antecedente de los medicamentos más frecuentemente asociados con estas
lesiones, como son los anticonvulsivantes, AINE, alopurinol, macrólidos, qui-
nolonas, etc., serán otro parámetro a tomar en cuenta.14,15
Lo ideal sería realizar un estudio hematoinmunológico completo para orientar
más el diagnóstico. Esto es, la toma de una biometría hemática completa y una
química sanguínea, donde sea posible valorar leucocitosis, eosinofilia, neu-
trofilia, elevación de transaminasas, alteración de la función renal, saturación
arterial, creatinina, proteínas totales, cultivos para Mycoplasma, HHV-7, par-
vovirus B19, citomegalovirus y EBV para descartar EPM y SSJ/NET; evaluar la
presencia de HHV-6 en caso de DRESS, así como el estudio de subpoblaciones
linfocitarias para evaluar la presencia de células T citotóxicas y NK, CD14+,
CD16+ y monocitos en las reacciones tipo IVc.15
Determinar la elevación de IL-15, RIPK3 (proteína serina/treonina-cinasa de inte-
racción con receptor), granulosina, IL-6 e IL-1 se asocia con una alta mortalidad
en SSJ/NET. En el caso de DRESS es muy importante también medir los niveles
de CD8+, FNT e interferón gamma, ya que estos factores ayudan a reconocer el
HHV-6 y EBV como parte de la patogénesis del reconocimiento fármaco-viral. En
el caso del PEAG la determinación de IL-8, TH17 e IL-22 que favorecen el recluta-
miento de los neutrófilos como causales del daño dérmico.12,15
El test de transformación de linfocitos (LTT) se realiza un mes después de la
reacción en SSJ/NET, y 5-8 semanas después del inicio del DRESS. El estu-
219

dio enzimático por ImmunoSpot ® (ELISpot) puede ser utilizado en etapas más
tempranas después del inicio de la farmacodermia. ELISpot ha demostrado una
sensibilidad del 82% y el LTT de 50% en su capacidad para detectar la inmu-
nopatogenia de estas farmacodermias severas, vía fármaco-interferón gamma,
IL-4 o la producción de granulosina, granzima B y citocinas importantes.14,17
También es relevante el diagnóstico inmunogenético en los casos donde la
determinación de HLA específicos (como ya se ha mencionado) podrá evaluar
la predisposición genética de un individuo a presentar una respuesta a ciertos
fármacos.8,18
Desde el punto de vista inmunológico es imprescindible orientar el diagnóstico
preciso, para que a futuro el paciente sensibilizado pueda evitar un medica-
mento. Por ello, es responsabilidad del médico realizar pruebas de parche para
identificar con certeza al fármaco causante de una reacción. Esta prueba es la
única que se permite en la evaluación de farmacodermias tipo IV.8,18
En el caso de SSJ/NET las pruebas de parche se harán 6 meses después de que
el paciente haya sido dado de alta, haciendo un seguimiento al 2º, 6º y 12º mes,
y a partir de ese momento cada año por los siguientes 5 años para mapearlo
en DRESS. En el caso de PEAG la prueba de parche se realizará a los 6 meses
y posteriormente cada 2 meses hasta cumplir el año de seguimiento, para des-
pués realizar una evaluación anual; la primer prueba se hace 6 semanas des-
pués de haber dado de alta al paciente. Las pruebas de Prick o intradérmicas
están totalmente contraindicadas en las reacciones tipo IV.7,18
COVID-19 Y FARMACODERMIAS
Actualmente en el esfuerzo desesperado por encontrar terapias para el SARS-
CoV-2, se han propuesto diversos fármacos antivirales e inmunomoduladores
de los cuales ya se han reportado reacciones adversas. El uso de umifenovir
ha detonado síntomas de urticaria, angioedema y anafilaxia; y, aunque se han
reportado y publicado reacciones exantemáticas, se ha sugerido que estas se
deben más a la infección por SARS-CoV-2 que a su farmacoterapia.21
Se ha reportado también la presencia de PEAG a cloroquina e hidroxicloro-
quina, exantema flexural secundario a cefalosporinas, además de un caso re-
portado de SSJ/NET sin causa farmacológica aparente, pero sí relacionado
con la actividad viral. Hasta ahora no se han reportado casos de DRESS o de
erupciones fijas por fármacos.21
220
Capítulo 11
TRATAMIENTO
El manejo de las farmacodermias tipo IV debe ser oportuno, ya que de no ser
así los pacientes pueden presentar secuelas físicas, psicológicas e incluso la
muerte. Por tanto, lo primero que debe hacerse es identificar al fármaco agre-
sor potencial y suspenderlo de inmediato.10,20
El estándar de oro en el manejo de las reacciones tipo IVa-d es la adminis-
tración de esteroides que pueden ser tópicos o sistémicos, mostrando muy
buenos resultados para los tipos IVb y c. Los pacientes deberán ser hospita-
lizados y con base en el puntaje SCORTEN, decidir su ingreso a la unidad de
cuidados intensivos o unidades para el manejo de quemados.10,20
El grupo médico deberá estar apoyado por diferentes especialistas como in-
munoalergólogos, dermatólogos, ntensivistas, oftalmólogos y algólogos para
el manejo del dolor.10,20
El manejo en terapia intensiva deberá estar dirigido a evitar la falla multior-
gánica y la pérdida de líquidos que es común en estos pacientes, así como a
restaurar el equilibrio hemodinámico y prevenir o tratar las complicaciones.10,20
Los pacientes con pérdida importante de piel se exponen a una alta pérdida de
fluidos y proteínas, hipovolemia, insuficiencia renal, desregulación de la tem-
peratura y sepsis. La dieta adecuada para estos pacientes es sobre todo líquida
por la odinofagia y la disfagia que presentan, así como en los casos leves de
EPM, o al inicio de la enfermedad en SSJ/NET.10,20
Esta dieta deberá ser hipercalórica e hiperproteica, y en caso que el paciente se
encuentre con ventilación asistida se deberá proporcionar nutrición parenteral.
Las líneas de canalización periférica que se requieran deberán ser colocadas
en zonas donde no exista denudación de la piel.10,20
La piel denudada deberá protegerse con cubiertas no adhesivas; para el ma-
nejo del dolor se pueden utilizar opioides, benzodiacepinas y paracetamol.10,20
El control de la temperatura y la administración de fluidos corporales se harán
calculando las pérdidas hídricas para su adecuada reposición, como en el caso
de un paciente quemado.10,20
221

El uso de antibióticos no se indica de forma profiláctica, salvo que tenga evi-
dencia de algún foco séptico.10,20
El uso de esteroides a dosis inmunosupresoras y gammaglobulina son muy
utilizados, aunque todavía no hay estudios amplios que soporten su uso. La
gammaglobulina es importante en NET porque bloquea la unión de FAS a su
ligando (FASL) y, por lo tanto, disminuye la apoptosis, reparando así el daño a
los queratinocitos; su uso combinado con esteroides ha demostrado disminuir
el tiempo de internamiento de los pacientes, pero no ha mostrado una diferen-
cia significativa con respecto a la mortalidad.4,15
El uso de esteroides en pacientes hospitalizados deberá ser vía endovenosa. La
metilprednisolona a dosis de 1 a 2 g al día en pulsos ha sido el tratamiento de
elección por muchos años, ya que modifica la respuesta de células T, neutrófilos,
eosinófilos y citocinas. El uso de otros inmunosupresores como la ciclosporina
-un potente bloqueador de células T y un agente antiapoptosis- utilizada a razón de
3-10 mg/kg de peso también ha sido utilizada en algunas revisiones con buenos
resultados; sin embargo, se sugieren estudios en poblaciones más grandes.20
Aun cuando se sabe que existe daño por FNT alfa, el uso de anticuerpos mono-
clonales anti-FNT, ciclofosfamida, inhibidores de calcineurina o plasmaféresis
no ha sido bien estandarizado.20
El manejo que está siendo investigado es el uso de factor estimulante de co-
lonias de granulocitos y macrófagos, los resultados de estudios preliminares
conducidos en dos pacientes con NET sugieren que tienen efecto en la epite-
lización, movilizando a la vía Treg (células T reguladoras) y condicionando la
expansión de precursores mieloides tolerogénicos, la movilización de células
dendríticas y la facilitación de funciones citolíticas de las células NK.20
El oftalmólogo de apoyo deberá evaluar el daño ocular y el manejo de
sinequias, así como evitar las infecciones agregadas y el daño corneal. Es ne-
cesario prevenir las sinequias y la fibrosis de los genitales con una adecuada
lubricación de las superficies y de la piel en general.14
En DRESS, la terapia con gammaglobulina ha demostrado beneficios clínicos ha-
cia la mejoría por su efecto inmunomodulador y antiviral observado en un gru-
po de pacientes; sin embargo, aunque la administración de esteroides es más
utilizada, esta puede facilitar el agravamiento de la respuesta viral. En caso de
evidenciar la presencia de VHH-6, se recomienda el uso de antivirales. Si existe
222
Capítulo 11
evidencia clínica del virus, algunas revisiones sugieren que en etapas tempranas
el uso de esteroides tópicos puede ser suficiente para evitar la reactivación viral.11
En el caso de PEAG el uso de esteroides tópicos también puede ser el único
esquema de manejo que se requiera, todo dependerá del estado clínico del
paciente y de la extensión de la respuesta dérmica.11
Lo más importante es evitar las secuelas a largo plazo que pueden ser desde
despigmentaciones, alopecias, distrofias, queratoconjuntivitis de Sicca, que-
ratitis ocular o ceguera; y en algunos casos estenosis esofágica, úlceras in-
testinales, necrosis de colon, bronquitis, bronquiectasias, progresión de daño
renal o la aparición de enfermedades autoinmunes como: lupus, tiroiditis, dia-
betes, esclerodermia o patologías relacionadas con DRESS.11
La secuela más común es la despigmentación, xerosis, pérdida de faneras,
ansiedad y depresión; secuelas que en su momento también deberán ser ma-
nejadas oportunamente. Se reporta que hasta un 65% de los pacientes con
SSJ/NET pueden presentar secuelas oculares incluso hasta 15 meses después
de haber remitido el cuadro.20
CONCLUSIONES
• En el caso de las farmacodermias tipo IV, la intervención temprana es crucial
para evitar la evolución grave.
• Es crucial referir siempre al paciente con el especialista en inmunología y
alergia para adecuar el manejo oportuno y específico de la farmacodermia y
evitar las secuelas a largo plazo.
• Es de suma importancia que el médico tratante conozca los efectos adver-
sos potenciales de los medicamentos de alto riesgo en los pacientes con
factores predisponentes al momento de decidir el manejo correcto para cada
enfermedad.
• El médico no debe olvidar que el manejo integral y multidisciplinario del
paciente le dará la posibilidad de superar su enfermedad evitando compli-
caciones.
223
Referencias
1. Broyles AD, Banerji A, Barmettler S, et al. Practical Guidance for the Evaluation and Management of Drug
Hypersensitivity: Specific Drugs. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Oct;8(9S):S16-S116.
2. Carr DF, Pirmohamed M. Biomarkers of adverse drug reactions. Exp Biol Med (Maywood). 2018
Feb;243(3):291-299.
3. Böhm R, Proksch E, Schwarz T, Cascorbi I. Drug Hypersensitivity. Dtsch Arztebl Int. 2018 Jul 23;115(29-
30):501-512.
4. Joint Task Force on Practice Parameters; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American
College of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. Drug allergy:
an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010 Oct;105(4):259-273.
5. Castells M, Khan DA, Phillips EJ. Penicillin Allergy. N Engl J Med. 2019 Dec 12;381(24):2338-2351.
6. Demoly P, Adkinson NF, Brockow K, et al. International Consensus on drug allergy. Allergy. 2014 Apr;69(4):420-
37.
7. Khan DA, Solensky R. Drug allergy. J Allergy Clin Immunol. 2010 Feb;125(2 Suppl 2):S126-37.
8. White KD, Abe R, Ardern-Jones M, et al. SJS/TEN 2017: Building Multidisciplinary Networks to Drive Science
and Translation. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 Jan-Feb;6(1):38-69.
9. Jakubovic BD, Vecillas LL, Jimenez-Rodriguez TW, Sanchez-Sanchez S, Castells M. Drug hypersensitivity in
the fast lane: What clinicians should know about phenotypes, endotypes, and biomarkers. Ann Allergy Asthma
Immunol. 2020 Jun;124(6):566-572.
10. Trayes KP, Love G, Studdiford JS. Erythema Multiforme: Recognition and Management. Am Fam Physician.
2019 Jul 15;100(2):82-88.
11. Choudhary S, McLeod M, Torchia D, Romanelli P. Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms
(DRESS) Syndrome. J Clin Aesthet Dermatol. 2013 Jun;6(6):31-7.
12. Pichler WJ. Immune pathomechanism and classification of drug hypersensitivity. Allergy. 2019
Capítulo 12
Aug;74(8):1457-1471.
13. Curtis BR, McFarland JG, Wu GG, Visentin GP, Aster RH. Antibodies in sulfonamide-induced immune
thrombocytopenia recognize calcium-dependent epitopes on the glycoprotein IIb/IIIa complex. Blood. 1994 DESENSIBILIZACIÓN A FÁRMACOS
Jul 1;84(1):176-83.
14. Peter JG, Lehloenya R, Dlamini S, et al. Severe Delayed Cutaneous and Systemic Reactions to Drugs: A
Global Perspective on the Science and Art of Current Practice. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017 May-
Jun;5(3):547-563.
15. Auquier-Dunant A, Mockenhaupt M, Naldi L, et al Severe Cutaneous Adverse Reactions. Correlations between
clinical patterns and causes of erythema multiforme majus, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal
necrolysis: results of an international prospective study. Arch Dermatol. 2002 Aug;138(8):1019-24.
16. Duong TA, Valeyrie-Allanore L, Wolkenstein P, Chosidow O. Severe cutaneous adverse reactions to drugs.
Lancet. 2017 Oct 28;390(10106):1996-2011.
17. White KD, Chung WH, Hung SI, Mallal S, Phillips EJ. Evolving models of the immunopathogenesis of T
cell-mediated drug allergy: The role of host, pathogens, and drug response. J Allergy Clin Immunol. 2015
Aug;136(2):219-34; quiz 235.
18. Isabwe GAC, Garcia Neuer M, de Las Vecillas Sanchez L, Lynch DM, Marquis K, Castells M. Hypersensitivity
reactions to therapeutic monoclonal antibodies: Phenotypes and endotypes. J Allergy Clin Immunol. 2018
Jul;142(1):159-170.e2.
19. Stern RS. Clinical practice. Exanthematous drug eruptions. N Engl J Med. 2012 Jun 28;366(26):2492-501.
20. Cardona M, Galindo LF, Díaz-Guío DA. Síndromes de hipersensibilidad inducidos por medicamentos en las
unidades de cuidados intensivos. Rev. asoc. colomb. dermatol. cir. dematol. [Internet]. 16 de noviembre de
2018 (consultado el 25 de abril de 2022);26(3):170-83. Disponible en: https://revista.asocolderma.org.co/
index.php/asocolderma/article/view/58
21. Manjaly-Thomas ZR, Leuppi-Taegtmeyer A, Jamiolkowski D, et al. Emerging treatments in COVID-19: Adverse
drug reactions including drug hypersensitivities. J Allergy Clin Immunol. 2020 Oct;146(4):786-789.

224

Capítulo 12
DESENSIBILIZACIÓN A FÁRMACOS
Dra. Margarita Ortega Cisneros
Médica especialista en alergología e inmunología clínica en pediatría, jefa del departamento de
inmunología clínica y alergia de la Unidad médica de alta especialidad, Hospital de especialida-
des del Centro médico nacional de occidente (UMAE HECMNO).
Dra. Rosalaura Virginia Villarreal González
Médica especialista en alergología e inmunología clínica, y pediatría; coordinadora de la clínica
de alergia a medicamentos del Centro regional de alergia e inmunología clínica en el Hospital
Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo León.
INTRODUCCIÓN
La desensibilización (DS) a medicamentos (DSM) consiste en administrar
en un periodo corto de tiempo dosis progresivas y crecientes de un me-
dicamento responsable de reacciones de hipersensibilidad (RHS) previas,
hasta alcanzar la dosis terapéutica completa. Debido al riesgo de aparición
de reacciones alérgicas agudas durante este proceso, es necesario que un
equipo de médicos inmunoalergólogos capacitados vigilen al paciente en un
ambiente hospitalario.1
En el siglo XXI, las RHS a fármacos o medicamentos (RHM) están aumen-
tando debido a la exposición a un número cada vez mayor de medicamentos
disponibles para el tratamiento de diversos padecimientos, como el cáncer,
enfermedades inflamatorias crónicas, fibrosis quística o diabetes, entre otros.
La exposición a dosis repetidas de un medicamento o la reactividad cruzada
con alérgenos ambientales pueden desencadenar reacciones alérgicas al tra-
tamiento de primera línea.1
La DS induce un estado temporal de hiporrespuesta, mediante el aumento
progresivo de dosis subóptimas del fármaco problema.1 Los modelos in vi-
tro han evidenciado que la DSM de IgE es un proceso antigénico específico
que bloquea el flujo del calcio, afecta la internalización del complejo antígeno/
inmunoglobulina E/receptor de alta afinidad (antígeno/IgE/FcεRI) y previene
las reacciones de fase aguda y tardía, así como la liberación de mediadores
de mastocitos, lo que permite generar tolerancia transitoria al medicamento
indicado para el tratamiento óptimo del paciente.1
226
Capítulo 12
HISTORIA
La historia de la DS nació ante la necesidad de generar tolerancia de manera
segura a medicamentos indispensables para conservar la vida de los pacientes
en situaciones de extrema urgencia, como en el caso de pacientes con alergia
a la penicilina IgE dependiente, incluso con antecedente de anafilaxia, que re-
querían penicilina como primera línea de tratamiento.2
La primera DS a la penicilina la realizó O'Donovan durante la 2ª Guerra Mundial
en un soldado con antecedente de reacción anafiláctica a la penicilina admi-
nistrada por vía intramuscular. El procedimiento se realizó empleando la vía
oral, con incrementos en la concentración de penicilina diluida en leche hasta
alcanzar la dosis ideal.2
En la década de 1980 se lograron más avances cuando se crearon los primeros
protocolos orales e intravenosos (IV) de DS a la penicilina. Estos se condu-
jeron de manera segura y sin reportes de anafilaxia, utilizándose incluso en
mujeres embarazadas con sífilis y alergia a la penicilina.2
El primer protocolo de DS IV a la penicilina se publicó en 1987, sentando las
bases de los protocolos de DS que se emplean en la actualidad. Así, en 2009
Legere et al. desensibilizaron exitosamente a 15 pacientes con fibrosis quísti-
ca, utilizando un protocolo ya estandarizado de 3 bolsas y 12 pasos.2
EPIDEMIOLOGÍA
Las RHM representan un importante problema de salud debido a la dificultad
para clasificar el tipo de reacción y el mecanismo subyacente. La Organización
Mundial de la Salud define las reacciones adversas a medicamentos (RAM)
como cualquier efecto nocivo o no deseado de un fármaco, que se produce con
las dosis indicadas para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento. Se esti-
ma que representan entre el 3% y el 6% de todas las admisiones hospitalarias
y ocurren en 10% a 15% de los pacientes hospitalizados. Las reacciones tipo A
o predecibles ocupan el 80% de todas las RAM.3,4
Las manifestaciones clínicas cutáneas por reacción a los medicamentos se en-
cuentran entre las más comunes, reportando una incidencia anual de 2.26 por
cada 1,000 personas, misma que se incrementa entre los adultos mayores. Aun-
que algunas RAM se presentan como síntomas leves, muchas otras son graves y
pueden provocar la muerte entre el 0.2% y 0.4% de los pacientes hospitalizados.5
227
 Capítulo 12

Las reacciones alérgicas a los antibióticos son una causa frecuente de aten-
ción en los servicios de urgencias para adultos, de las cuales más del 75% co-
rresponden a mujeres.6 Por otro lado, las reacciones adversas cutáneas graves
(SCAR) son poco comunes, pero pueden provocar una morbilidad y mortalidad
significativas. La anafilaxia farmacológica, particularmente a los antibióticos
es más común en adultos que en niños y se asocia con reacciones más graves,
incluyendo la anafilaxia mortal.7
mastocitos, mientras que las reacciones más graves pueden acompañarse de
cambios en los signos vitales y edema u obstrucción de las vías respiratorias
superiores.9,14
La clasificación de la severidad de la reacción se realiza mediante dos siste-
mas, el primero sugerido por Brown y el segundo con base en los sistemas
modificados de Ring y Messemer. Las RHM se clasifican como:15,16

El advenimiento de la medicina de precisión proveerá más herramientas para la • Leves/Grado I: síntomas cutáneos o con un solo sistema orgánico sintomá-
publicación de protocolos de DS con elementos más objetivos.8 tico, moderadas/grado II (dos o más sistemas afectados sin cambios en los
signos vitales).
FISIOPATOLOGÍA • Graves/Grado III: cuando más de dos sistemas están afectados con altera-
ción de signos vitales.
La DSM induce un estado temporal de hiporrespuesta mediante el aumento
progresivo de dosis subóptimas del fármaco problema. Los modelos in vitro Los endotipos se basan en mediadores celulares y biológicos, así como en
han puesto en evidencia que la DS de la IgE es un proceso específico de an- biomarcadores, y se han vuelto vitales para estudiar las vías moleculares. Las
tígeno que bloquea el flujo del calcio, afecta la internalización del complejo reacciones que ocurren en las primeras 1-6 horas tras la administración del
antígeno/IgE/FcεRI y previene las reacciones de fase aguda y tardía, así como fármaco se clasifican como inmediatas, e incluyen al endotipo mediado por IgE
la liberación de mediadores de mastocitos.1 En las nuevas perspectivas, se de activación de mastocitos.17,18
enfatiza el enfoque clínico a través de fenotipos, endotipos y biomarcadores
con relación a la hipersensibilidad farmacológica.1,9-10 Figura 1. Nuevas vías de la anafilaxia
Desencadenantes Aeroalérgenos, Quimioterapia Quimioterapia Medios de contraste

La clasificación de las RHM se basa en la temporalidad de la presentación del Alérgenos alimentos,

Fármacos Anticuerpos Anticuerpos
Glicosaminoglicanos
Condroitina

cuadro clínico con respecto a la exposición al medicamento.11 Fueron descritas

Quimioterapia, monoclonales (mAb) monoclonales (mAb) Membrana de diálisis
mAbs, himenópteros

originalmente por Gell y Coombs como:12 Fenotipos Tipo I IgE/no IgE Liberación citocinas Mixto Complemento
c5a
mrxgprx2 KIT c4a
(D816V) Célula T
Célula T Basófilo Mastocito
Mastocito Macrófago
Macrófago Mastocito Basófilo
Endotipos Basófilo
• Tipo I (reacciones mediadas por IgE) IgG Monocito Monocito

• Tipo II (reacciones de citotoxicidad mediadas por anticuerpos) IgE

• Tipo III (reacciones mediadas por inmunocomplejos) Biomarcadores Histamina Triptasa TNF-α
Il-6 IL-1β TNF-α Il-6 IL-1β
Histamina
Triptasa
Histamina Triptasa
• Tipo IV de hipersensibilidad de tipo retardado Síntomas Rash, prurito, urticaria, Fiebre, escalofríos, Fiebre, escalofríos, Hipotensión
disnea, dolor espalda, náusea, dolor, cefalea, náusea, dolor, cefalea, Desaturación O2
náusea, vómito, diarrea, hipotensión, Síntomas cutáneos

Recientemente, los fenotipos, endotipos y genotipos de estas RHM se están colapso cardiovascular desaturación O2 gastrointestinales,
respiratorios, cardiacos

conociendo y aplicando para proporcionar un tratamiento con enfoque perso- Tratamiento Adrenalina Adrenalina Adrenalina Adrenalina

nalizado (Figura 1).13 Desensibilización Sí Casos selectos Casos selectos No

Adaptado de Jimenez-Rodriguez TW, et al. J Asthma Allergy. 2018 Jun 20;11:121-142.

Los fenotipos en la alergia a medicamentos hacen referencia a los síntomas
que se presentan al momento de la reacción. Los más frecuentes son cutáneos
como enrojecimiento, prurito, urticaria, angioedema; los síntomas respirato-
rios y gastrointestinales se relacionan más comúnmente con la activación de

228 229

Otros endotipos involucran las reacciones mediadas por la activación directa del
complemento, por la inhibición de la ciclooxigenasa-1 en la enfermedad respira-
toria exacerbada por ácido acetilsalicílico (ASA) (AERD) y la enfermedad cutánea
exacerbada por ASA (AECD), o las reacciones debidas a algunos fármacos con
secuencias de aminoácidos conformacionales como la tetrahidroisoquinolina
(THIQ). Estas reacciones se incluyen en el endotipo de activación de mastocitos,
emiten señales a través del receptor acoplado a la proteína G humana (MrgprX2)
y también pueden inducir la liberación de histamina.17,18 Se conocen también las
reacciones relacionadas con la liberación de citocinas proinflamatorias que acti-
van macrófagos y otras células inmunitarias con receptores FcγR.17
Las reacciones de tipo IV o tardías tienen una presentación más heterogénea y
se relacionan con síntomas mediados por células T. Clínicamente se presentan
como exantema maculopapular o urticaria tardía, y también pueden afectar a
otros órganos como el hígado, los pulmones, los riñones o provocar alteracio-
nes hematológicas.9
Las SCAR que incluyen pustulosis exantemática generalizada aguda (AGEP),
reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), síndrome
de Stevens-Johnson (SJS) y necrólisis epidérmica tóxica (NET), tienen una
presentación clínica grave y malos resultados clínicos.19,20
Los biomarcadores en el estudio de las reacciones alérgicas se refieren a los
diferentes procedimientos in vivo e in vitro para evaluar de manera objetiva:21-24
• Los fenotipos y endotipos
• Identificar las células involucradas en las reacciones
• La reactividad cruzada entre fármacos
• Estratificar el riesgo de la reacción del paciente.
Entre las pruebas de biomarcadores se encuentran:21-24
• Pruebas cutáneas (PC)
• IgE específica y pruebas de activación de basófilos (BAT)
• Niveles de mediadores de activación de basófilos/mastocitos durante las
RHM como la triptasa y la histamina
• Producción de citocinas y leucotrienos
Estas pruebas son útiles para identificar la celularidad involucrada en la reac-
ción, así como la estratificación del riesgo del paciente.21-24
230
Capítulo 12
Es importante caracterizar a los genotipos mediante el antígeno mayor de his-
tocompatibilidad (HLA) específico en relación con las RHS a los antibióticos,
antirretrovirales y anticonvulsivantes21,25, por ejemplo, la detección de HLA-B
57:01 en pacientes con VIH positivo para identificar individuos potencialmente
reactivos.20 Otros instrumentos de diagnóstico incluyen pruebas cutáneas de
parche y pruebas de transformación de linfocitos (LTT), así como la determi-
nación de las proteínas de células T citotóxicas como granulosina, perforina y
granzima B.26
La DSM está indicada cuando los pacientes tienen RHM mediadas por acti-
vación de mastocitos ante el medicamento de primera elección y no se tie-
nen otras alternativas. La DSM se logra aumentando progresivamente dosis
subóptimas del medicamento hasta alcanzar la dosis terapéutica, induciendo
una tolerancia temporal que evita la anafilaxia en el paciente.27
En la actualidad la DS se emplea para medicamentos indicados en enfermeda-
des crónicas, oncológicas y en terapias con anticuerpos monoclonales (mAbs)
en donde el tratamiento de primera línea es vital para los pacientes.28
Hoy en día se sabe que las células cebadas o mastocitos son clave en muchas
respuestas inmunitarias, además de ser células diana para la regulación posi-
tiva y negativa durante la DS, y en donde el receptor de alta afinidad para la IgE
(FcεR1) juega un papel determinante en la regulación hacia la DS mediante la
disminución del flujo del calcio, lo que limitará la degranulación, la liberación
de factores lipídicos y la producción de citocinas tras la exposición al medica-
mento problema (Figura 2).1,29
CLASIFICACIÓN
Las RAM son eventos adversos (EA) inherentes a los efectos biológicos del
medicamento, y los cuales a su vez se dividen en reacciones mediadas por el
fármaco (tipo A) y RHS (tipo B).30 Por lo general las reacciones tipo A son do-
sis-dependientes, mientras que las reacciones tipo B se consideran indepen-
dientes de la dosis una vez que se ha excedido un umbral bajo. Las reacciones
clásicas de hipersensibilidad inmunológica (alérgicas) y no alérgicas implican
la activación del sistema inmunitario o de sus vías efectoras, como las reac-
ciones inflamatorias.31
Las RAM tipo A se presentan en el 80% de los casos, y su mecanismo depende
de su perfil farmacológico (farmacodinamia y farmacocinética). Las reacciones
231
 Capítulo 12

de tipo B se presentan en el 20% de los casos y son resultado de mecanismos
de hipersensibilidad inmunológicos y no inmunológicos. De éstas, el 15% son
un mecanismo tipo I mediado por IgE (p.ej. la alergia a la penicilina); y un me-
canismo no alérgico o “pseudoalérgico” (p.ej. el síndrome de hombre rojo a la
vancomicina).32
Las RHS se clasifican clínicamente como inmediatas (surgen <1 hora después
de la exposición) o tardías (surgen >1 hora después de la exposición).31 La cla-
sificación de las RHM se basa en la presentación clínica de los síntomas típicos
y su sincronización; fueron descritos originalmente por Gell y Coombs como se
observa en la Tabla 1.11,31

El 5% de las reacciones tipo B son mediadas por células T tipo tardío: tipo Tabla 1. Principales respuestas de hipersensibilidad a medicamentos
IVa, como la dermatitis por contacto; tipo IVb, como la reacción a fármacos Tipo IV
con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS); tipo IVc, en los casos de Sín- Tipo I Tipo II Tipo III
drome de Stevens-Johnson/Necrosis epidérmica tóxica (SJS/NET); y tipo IVd, Tipo IVa Tipo IVb Tipo IVc Tipo IVd
como el exantema maculopapular y el exantema pustuloso agudo generalizado Respuesta IgE IgG IgG Th1 Th2 T citotóxica Linfoci-
(AGEP).32 tos T

Células Mastocitos y Fagocitos, Complemento Monocitos Eosinófilos CD4 y CD8 Neutró-

Figura 2. Modelo simplificado que compara los resultados de mastocitos activados activadas basófilos NK filos
y desensibilizados rápidamente
Síndromes Urticaria, Algunas Enfermedad Dermatitis Exantema SJS/NET, AGEP
Mecanismos de desensibilización angioedema, alergias a suero, por maculo- exantema
anafilaxia fármacos Reacción contacto papular, pustular
Arthus DRESS

IgE: inmunoglobulina E, IgG: inmunoglobulina G, NK: natural killer, SJS: Síndrome de Stevens-
Dosis secuencial incrementada Johnson, NET: necrosis epidérmica tóxica, DRESS: reacción de sensibilidad a medicamentos con
Mastocito en reposo Sensibilización Adición de antígenos
eosinofilia y síntomas sistémicos, AGEP: Pustulosis exantemática generalizada aguda.
Adaptado de Demoly P, et al. Allergy. 2014 Apr;69(4):420-37.
1:1000
ACTIVACIÓN
de la dosis total
(Ag/IgE/FcεRI) Modelo in vitro
Es importante reconocer que un mismo medicamento puede causar diferentes
Flujo de Ca
extracelular Intervalo de tiempo suficiente síndromes clínicos en individuos diferentes. Cuando se reconoce alguno de
ellos, parte del diagnóstico involucra la identificación de datos de alarma como
DESENSIBILIZACIÓN
(Protocolo 11 pasos) Desensibilización elimina la disnea inspiratoria, disfonía, piel dolorosa, erosión de mucosas, fiebre mayor a
Degranulación
(mediadores entrada de calcio 38.5°C, edema centrofacial, infiltrado papular purpúrico y necrosis.11
preformados)

Mastocitos inhiben la liberación

de B-hexosaminidasa
El tiempo de aparición de las manifestaciones clínicas de las RHM puede va-
Mediadores
lipídicos recién riar. Las reacciones inmediatas ocurren por lo general dentro de la primera
formados (min) Reorganización de
la membrana de Evita generación de ácido hora, aunque la distinción de este tiempo en reacciones inmediatas o no inme-
receptores
Producción
araquidónico, LT; PGs y citocinas
diatas puede no reflejar suficientemente la extensión de las reacciones de tipo
citocinas y
quimiocinas Receptor FcεRI Mediadores preformados
Mediadores lipídicos recién generados
inmediato determinadas fisiopatológicamente hasta las 6 h (tardías) y las ma-
IgE
(horas)
Antígeno Citocinas y quimiocinas nifestaciones clínicas de tipo tardío que ocasionalmente comienzan tan pronto
multivalente Inhibe la internalización del
receptor como 8-12 h (acelerado) facilita la comparación de estudios y debería ayudar a
mejorar y validar las técnicas de diagnóstico.11
Adaptado de Las Vecillas Sánchez L. Int J Mol Sci. 2017 Jun 20;18(6):1316.
Las RHS inmediata son el resultado de la producción de IgE por las células
plasmáticas específicas después de la sensibilización. La IgE específica hacia

232 233

un medicamento o un complejo hapteno-proteína se une a su receptor de alta
afinidad (FcεRI) en la superficie de mastocitos y basófilos, lo que causa su
degranulación inmediata iniciando la producción de nuevos mediadores, esto
causa una respuesta inflamatoria intensa minutos después de la exposición,
pero que tarda varias horas en desarrollarse.11
Una vez que un paciente manifiesta este tipo de respuesta, se recomienda evi-
tar el medicamento que lo provocó (así como el resto de los fármacos que
causen reactividad cruzada) por el resto de su vida. Debido a que actualmente
no se conoce la historia natural de todos los fármacos, los betalactámicos son
la excepción a esta regla, ya que por lo general pueden llegar a ser tolerados
más adelante. El dato de alarma más relevante de este tipo de reacciones es la
hipotensión.11
Las reacciones de hipersensibilidad tardía pueden subdividirse en 4 tipos:11
IVa: son mediadas por un mecanismo Th1 con inflamación monocítica y el
ejemplo clásico es la dermatitis atópica.
IVb: son mediadas por un mecanismo Th2 con inflamación eosinofílica y los
ejemplos clásicos son el exantema maculopapular y el DRESS.
IVc: es causada principalmente por linfocitos T citotóxicos y sus síndromes
clásicos son el SSJ/NET y exantema pustular.
IVd: es mediada por inflamación neutrofílica y el síndrome que la representa es
la pustulosis exantematosa generalizada aguda (AGEP).
DIAGNÓSTICO
Las RHS inmediata generalmente se presentan como urticaria, angioedema,
rinitis, conjuntivitis, broncoespasmo, síntomas gastrointestinales (náuseas,
vómitos, diarrea) o anafilaxia con compromiso de 2 o más sistemas que puede
conducir al colapso cardiovascular (shock anafiláctico) poniendo en peligro la
vida al paciente expuesto.33
El diagnóstico de las RHS inmediata a fármacos es clínico. Para las reacciones
anafilácticas se debe solicitar una determinación de triptasa sérica basal den-
tro de los primeros 60 minutos tras el inicio de la reacción aguda. Se espera
que la triptasa se encuentre por encima de 11.4 ng/ml o presente una elevación
234
Capítulo 12
del 20% + 2 ng/ml con respecto a su nivel basal; razón por la cual, debe solici-
tarse un control posterior a las 4-6 semanas.34
Cuando se sospeche que el mecanismo inmunológico de la anafilaxia fue la
liberación de citocinas deben solicitarse niveles séricos de IFN-γ, TNF-α, IL-6,
IL-8 e IL-10; debido a que estas se han visto implicadas principalmente en la
alergia a fármacos quimioterapéuticos y mAbs.34
Las pruebas prick epicutáneas e intradérmicas pueden ser exámenes com-
plementarios, así como la determinación de IgE sérica específica al fármaco
sospechoso y/o un test de activación de basófilos, las cuales se recomienda
realizar entre 4 y 6 semanas después del evento anafiláctico.35
Las dos formas más comunes de los RAM cutáneos y que representan entre
el 90% al 95% del total son los exantemas maculopapulares y urticariales.
Estos dos tipos de erupciones conllevan pocas o ninguna consecuencia a largo
plazo. En el otro extremo del espectro están las SCAR que incluyen entre otras,
AGEP, SJS/NET y DRESS/síndrome de hipersensibilidad inducida por fármacos
(DIHS), los cuales representan alrededor del 2% de todas las RAM.36
Las SCAR están asociadas con altas tasas de morbilidad y mortalidad y, por lo
tanto, es crítico actuar oportuna y rápidamente para hacer el reconocimiento
de la reacción, retirar el fármaco causal, realizar una evaluación adecuada,
integrar el diagnóstico e iniciar el tratamiento.36
Los avances recientes en la farmacogenética de las RHM, especialmente la
restricción de HLA (antígeno leucocitario humano), han proporcionado evi-
dencia convincente de que algunas de estas reacciones tienen un componente
inmunológico.37
Desde la comprensión del genoma humano, se han realizado algunos avances
notables en el esclarecimiento de la base genética de las RHM. Esto se ha
centrado en gran medida en los alelos HLA del complejo mayor de histocom-
patibilidad (CMH) en el brazo corto del cromosoma 6. Esta región del genoma
es altamente polimórfica y se ha relacionado tanto con enfermedades autoin-
munes como con enfermedades infecciosas. Desde el año 2001, al menos 24
RAM se han relacionado con diferentes alelos HLA.38
Se ha identificado la presencia de diversos HLA como factor de riesgo para
presentar SCAR, p.ej. carbamazepina HLA-B 15:02 para SJS/NET y HLA-B
235
 Capítulo 12

31:01 para DRESS; abacavir HLA-B 57:01, alopurinol HLA-B 58:01, fenitoína Tabla 2. Reacciones adversas cutáneas a fármacos
HLA-B 15:02 y lamotrigina HLA-A 68:01.39 Estas asociaciones ofrecen una vi- Tiempo de inicio Síntomas
sión fascinante de la complejidad de la respuesta inmune, evidenciando una Clínica Laboratorio
de síntomas Sistémicos
comprensión incompleta de la patogénesis de estas reacciones. Sin embargo, Exantema 4-14 días Exantema con No hay Inespecíficos
también proporcionan varias ideas importantes que deben abordarse en futu- maculopapular máculas y pápulas
ras investigaciones.40 pruriginosas

AGEP <3 días Pústulas asépticas Edema y fiebre Neutrofilia

El tiempo desde la administración de un fármaco hasta el desarrollo de una en zonas flexoras

RAM es variable. La historia clínica debe incluir detalles del inicio y evolución DRESS/DIHS 15-40 días (2-8 <3-4 días Exantema prurigi- Fiebre, lindenopatías,
de la erupción.17 La presentación clínica de las reacciones adversas cutáneas a semanas) noso y papular. edema, afectación
Mucositiv no hepática
fármacos (CADR) tiene algunas características superpuestas que pueden ha- erosiva. Afecta PCR Herpes virus 6, 7
cer difícil la identificación del fenotipo (Tabla 2).41 >50% SCT y Epstein-Barr

SJS 7-21 días Eritema violáceo Fiebre, malestar PCR y VSG elevados
Se deben de evaluar los síntomas sugestivos de SCAR como fiebre (presen- con lesiones en general, artralgias, Transaminasas
“tiro al blanco” faringitis, laringitis, elevadas
te en 90-100% de los casos), edema facial, linfadenopatía (cervical 70%), Erosión de mucosa uretritis, proctitis,
lesiones bulosas o pustulares, signo de Nikolsky positivo, involucro de <10% SCT bronquitis, nefritis
mucosas, síntomas sistémicos, anormalidades en pruebas de laboratorio Overlap SJS/NET 7-21 días Eritema violáceo Fiebre, malestar PCR y VSG elevados
como eosinofilia periférica (30-90%), presencia de linfocitos atípicos, ni- con lesiones en general, artralgias, Transaminasas
veles elevados en las pruebas de función hepática (50-60%) y elevación de “tiro al blanco” faringitis, laringitis, elevadas
Erosión de mucosa uretritis, proctitis,
la creatinina (11%).42 10-30% SCT bronquitis, nefritis

NET 7-21 días Eritema violáceo Fiebre, malestar PCR y VSG elevados
Si hay una sospecha de una alergia medicamentosa con mecanismo media- con lesiones en general, artralgias, Transaminasas
do por células T, deben efectuarse exámenes confirmatorios como pruebas “tiro al blanco” faringitis, laringitis, elevadas.
de parche o pruebas intradérmicas de lectura tardía. Además de un test de Erosión de uretritis, proctitis, Neutropenia,
mucosa >30% SCT bronquitis, nefritis, infopenia,
transformación de linfocitos para determinar una RHS tardía. 35 involucro ocular, Hipoproteinemia,
sangrado GI Hipoalbuminemia
Las SCAR pueden presentarse como sobreexposición (overlap) hasta en el AGEP, Exantema generalizado pustuloso agudo; DRESS, Reacción a fármaco con eosinofilia y sín-
21% de los casos (47% SJS/NET + DRESS, 33% DRESS + AGEP, 11% SJS/ tomas sistémicos; DIHS: Síndrome de hipersensibilidad inducida por fármacos; SJS, Síndrome de
Stevens-Johnson; NET, Necrosis epidérmica tóxica; SCT, Superficie corporal total; PCR, Proteína C
NET + AGEP, y 9% SJS/NET + DRESS + AGEP).43 Reactiva; VSG, Velocidad de Sedimentación Globular; GI, Gastrointestinal.
Adaptado de Swanson L, et al. Med Clin North Am. 2015 Nov;99(6):1337-48.
El descubrimiento del papel de los alelos HLA del CMH en la hipersensibilidad
del fármaco abre un nuevo panorama con respecto a la disposición y las fun-
ciones efectoras de los antígenos relacionados con el fármaco.44 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES PARA DESENSIBILIZAR

En el caso de alergia a medicamentos mediada por IgE, las pruebas cutáneas

positivas y la IgE sérica específica pueden emplearse como biomarcadores
junto con el nivel elevado de triptasa sérica durante la reacción aguda.22,44 Los
pacientes sin evidencia del mecanismo de IgE son buenos candidatos para la
DS siempre que el fenotipo de la reacción al fármaco sea de tipo I o tipo IV sin
características de SJS/NET (Tabla 3).45-47

236 237
 Capítulo 12

Tabla 3. Indicaciones, contraindicaciones y pacientes de alto riesgo para bradicinina si el paciente tiene una ingesta de inhibidores de la enzima conver-
desensibilizar tidora de la angiotensina (ACE).34

Indicaciones Pacientes alto riesgo Contraindicaciones El tratamiento de primera línea en las RHS tardía a fármacos consiste en des-
Reacciones tipo I (IgE/ Anafilaxia grave (intubación) SCARs Reacciones adversas continuar el fármaco causal. En caso de haber compromiso sistémico deben
mastocitos/basófilos/no IgE) cutáneas graves (SJS, NET, DIHS, iniciarse esteroides sistémicos como prednisona (1-2 mg/kg/día), además de
DRESS, AGEP)
Reacciones tipo IV (excepto esteroide tópico de alta potencia cada 12 horas durante 1-2 semanas en caso
SCARs) de presentar prurito e inflamación cutánea.48
No hay fármaco alternativo Enfermedad respiratoria grave Reacciones tipo II
inmunocitotóxicas También se ha observado la eficacia de la administración de pulsos de cor-
ticoesteroide en SCAR con afectación renal, SJS y NET; así como beneficios
Fármaco es más efectivo y/o tiene Enfermedad cardiaca grave Vasculitis clínicos de la inmunoglobulina IV (2 g/kg) como inhibidor del ligando FAS, y de
menos efectos adversos
la ciclosporina en esta última patología.48
Fármaco tiene un mecanismo de Enfermedad sistémica grave Reacciones tipo III
acción único Uso de Beta-bloqueadores (Enfermedad del suero) PREMEDICACIÓN
Uso de IECA
Embarazo
Se define como la administración de medicamentos para prevenir RHS antes
IgE, inmunoglobulina E; SCAR, reacción adversa grave a medicamentos; IECA, inhibidores de la en-
zima angiotensina convertasa; SJS, Síndrome Stevens-Johnson; NET, necrosis epidermica tóxica;
de la administración terapéutica de un fármaco. Los esquemas de premedi-
DIHS, síndrome de hipersensibilidad inducida por fármcos; DRESS, reacción de sensibilidad a medi- cación varían de un centro a otro y su objetivo además de la prevención es
camentos con eosinofilia y síntomas sistémicos; AGEP, pustulosis exantemática generalizada aguda. disminuir la severidad de las reacciones alérgicas.49
Adaptado de Castells M. Front Immunol. 2017 Nov 8;8:1472.

Algunos protocolos de DS son:49

TRATAMIENTO
La anafilaxia farmacológica debe tratarse de manera rápida y adecuada, sus-
pendiendo todos los medicamentos sospechosos.11
La primera línea de tratamiento para la anafilaxia es la administración de
adrenalina intramuscular 0.01 mg/kg/dosis (máximo 0.5 mg en adultos y 0.3
mg en niños) con revaloración cada 5-10 minutos para la administración de
una segunda o tercera dosis. El tratamiento de segunda línea es colocar al
paciente en posición de Trendelenburg con oxígeno suplementario, soporte
hídrico con cristaloides (20 ml/kg), así como la administración de agonista
β-2 inhalado en caso de broncoespasmo. Finalmente deben administrarse
antihistamínicos H1 y corticoesteroides sistémicos IV como tratamiento de
tercera línea.33
La administración parenteral de glucagón puede ser útil en el tratamiento de
pacientes con anafilaxia que no responden a la adrenalina -particularmente en
aquellos que toman beta-bloqueadores-, así como administrar un inhibidor de
• Difenhidramina (1 mg/kg) o famotidina (20 mg) IV en pacientes mayores
de 12 años de edad y/o ranitidina (1,5 mg/kg) 20 minutos antes de iniciar el
tratamiento.
• Una dosis de dexametasona (10 mg/m2, máximo 20 mg en niños) adminis-
trada una noche antes de iniciar el tratamiento y el mismo día por la mañana.
• Se sugiere la administración oral de montelukast en pacientes con fracaso
de la DS o para aquellos que experimentan rash hiperémico a razón de:
 >14 años de edad: 10 mg
 6-14 años de edad: 5 mg
 2 a 5 años de edad: 4 mg
• Se sugiere también la administración de ácido acetilsalicílico (ASA) (10 a
15 mg/kg) 1 hora antes de la DS como premedicación adicional.
• En los pacientes bajo tratamiento con mAbs con antecedente de fracaso
previo al protocolo de DS o que están presentando rash hiperémico, se su-
giere la premedicación con paracetamol 15 mg/kg y antihistamínico a fin de
disminuir la liberación de citocinas.

238 239

La premedicación incluye la administración de corticosteroides y antihista-
mínicos antes de la infusión de quimioterápicos como taxanos, epipodofilo-
toxinas y pegasparaginasa. Este esquema disminuye la incidencia de RHS a
taxanos en 2 a 4% de los casos. Sin embargo, la premedicación es ineficaz
para prevenir las reacciones mediadas por IgE en pacientes tratados con sales
de platino. La DS rápida a fármacos es la mejor opción para las RHS mediadas
por mastocitos, ya sean mediados por IgE o no.50
Con base en la metodología GRADE, el Grupo de Trabajo Conjunto en Pa-
rámetros Prácticos en Anafilaxia 2020, mostró evidencia que apoya el
papel de los antihistamínicos y glucocorticoides como premedicación en
protocolos de quimioterapia específicos. No hay evidencia suficiente para
soportar el uso rutinario de antihistamínicos y glucocorticoides como pre-
medicación para pacientes que reciben medios de radiocontraste de baja
osmolaridad o isoosmolares para prevenir la anafilaxia por medios de ra-
diocontraste. 51
Entre los múltiples esquemas de premedicación publicados, se encuentra la
administración de cetrizina (10 mg) y prednisona (20 o 50 mg) 13, 7 y 1 hora
antes de la administración de medios de contraste yodado.51
Omalizumab es un mAb humanizado y recombinante anti-IgE que se une espe-
cíficamente al dominio C-ε-3 de la IgE libre y a la IgE de superficie de las célu-
las B que expresan IgE, pero no a la IgE unida a los receptores de IgE de alta o
baja afinidad (FcεRI, respectivamente FcεRII) y, por lo tanto, no desencadena
la degranulación de las células efectoras.52
Los complejos formados entre omalizumab e IgE resultan en la disminución
significativa de la IgE libre en suero. También evitan que la IgE se una a las
células efectoras, lo que mejora la liberación de mediadores en respuesta a los
alérgenos y una disminución reversible de los receptores FcεRI en basófilos,
mastocitos y células dendríticas.52
Aunque omalizumab no está autorizado como premedicación o terapia adyu-
vante en el protocolo de DS a quimioterápicos, se han publicado algunos infor-
mes de casos y estudios con resultados prometedores. Omalizumab también
se ha utilizado para lograr tolerancia a otros fármacos como insulina, elosul-
fasa-α y ASA. La mayor evidencia se refiere al uso de omalizumab en la DS al
ASA para la AERD.52
240
Capítulo 12
Ligelizumab es un mAb anti-IgE de nueva generación, de alta afinidad y más
potente que omalizumab y quilizumab (también mAbs de alta afinidad). Estos
medicamentos biológicos podrán ser considerados durante la DSM que invo-
lucran un mecanismo mediado por IgE.56 En la actualidad se sigue estudiando
la posibilidad de emplear premedicación en pacientes con enfermedades de
células cebadas con el uso de mAbs (Tabla 4).52,53
Tabla 4. Evidencias de la premedicación en la hipersensibilidad a medicamentos
Prevención de reacciones de hipersensibilidad a medicamentos
• Prevención primaria: no tiene un posicionamiento.
• Prevención secundaria: en individuos con reacciones de hipersensibilidad previas.
Agentes biológicos (mAbs) y quimioterápicos
• La evidencia le proporciona un papel a los antihistamínicos (difenhidramina) y glucocorticoides (dexa-
metasona) premedicación en protocolos específicos de quimioterapia; por ejemplo, cetuximab, paclitaxel,
rituximab.
Anafilaxia perioperatoria
• Hay poca evidencia sobre el uso rutinario de antihistamínicos o glucocorticoides como premedicación
en estos pacientes.
Medios de radiocontraste
• La evidencia es baja en relación al uso rutinario de antihistamínicos y/o premedicación con glucocorti-
coides en pacientes recibiendo medios de contraste de baja osmolaridad o isoosmolares, para prevenir
anafilaxis recurrente a medios de contraste.
Medios de contraste con Gadolinio
• No hay evidencia de la premedicación con antihistamínicos y esteroides previo a la utilización de medios
de radiocontraste a base de Gadolinio.
Enfermedades clonales por células cebadas
• El valor de la premedicación no está suficientemente estudiado en este grupo de pacientes.
Adaptado de Thong BY, et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021 Aug;9(8):2958-2966.
DESENSIBILIZACIÓN (DS)
Como ya se ha mencionado, la DS a fármacos se define como la inducción de
un estado temporal de falta de respuesta/tolerancia clínica a un compuesto
responsable de una RHS, desencadenada por mecanismos inmunológicos me-
diados y no por IgE.1
La posibilidad de DS debe de considerarse cuando no exista un fármaco alter-
nativo, este es más efectivo y/o tiene menos efectos adversos; o presenta un
mecanismo de acción único. La DS está indicada en RHS tipo I y tipo IV (excep-
to SCAR) y está contraindicada en reacciones de tipo II o III como la vasculitis
y la enfermedad del suero.47
241

Siempre debe considerarse la posibilidad de DS cuando el fármaco causante de
una RHS es esencial y no existen alternativas o estas son insatisfactorias, como
en los siguientes casos:11
• Sulfonamidas en pacientes infectados por VIH
• Alergia a quinolonas en pacientes con fibrosis quística
• Infecciones graves con alergia a b-lactámicos
• Medicamentos antituberculosis
• Alergia a la vacuna antitetánica
• Hemocromatosis con alergia a desferoxamina
• Agentes quimioterapéuticos contra padecimientos oncológicos como los taxa-
nos o sales de platino
• mAbs utilizados en neoplasias hematológicas y no hematológicas
• Hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico (ASA) y/o antiinflamatorios no este-
roides (AINE´s) en pacientes con necesidad de tratamiento para enfermedades
cardiovasculares o reumáticas.
Al desensibilizar se debe de clasificar el grado de anafilaxia al fármaco que presen-
ta el paciente y posteriormente se procede a realizar un protocolo personalizado
para la administración del medicamento, escalando paulatinamente su concentra-
ción (1/1,000, 1/100, 1/10 y 1/1) y duplicando la dosis cada 15 minutos. Es reco-
mendable que los pacientes con anafilaxia grave inicien la DS a una concentración
de 1/1,000.34
ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS
Los antibióticos betalactámicos fueron descubiertos en 1929, son los antimi-
crobianos de mayor uso y actualmente se encuentran entre los antibióticos
más seguros y eficaces. El uso de antibióticos alternativos y con un espectro
más amplio se asocia con el incremento en los costos del tratamiento.54
El medicamento más representativo de los betalactámicos es la penicilina.
Esta se utilizó por primera vez en la década de 1940 y los reportes de alergia
inicialmente incluyeron reacciones como la enfermedad del suero y las erup-
ciones cutáneas tardías mediadas por células T.55
La alergia a la penicilina a menudo se diagnostica en etapas muy tempranas
de la vida y su antecedente persiste en el historial médico del paciente du-
rante muchos años sin una correcta verificación. La realización de pruebas
de alergia a la penicilina ha demostrado que aproximadamente el 90% de los
242
Capítulo 12
pacientes con antecedentes de alergia a la misma realmente no la presentan.
Esto tiene una importante relevancia clínica ya que la falta de confirmación
genera mayores gastos por el uso indiscriminado de otro tipo de antibióticos
que pueden favorecer la resistencia bacteriana.56
El anillo betalactámico define químicamente a esta familia de antibióticos y
consiste en un anillo heterocíclico de cuatro átomos, tres de carbono y uno de
nitrógeno. Sus distintas moléculas se diferencian de acuerdo con la naturaleza
de sus radicales, siendo las cadenas laterales complementarias las que más se
asocian con su actividad antimicrobiana, farmacocinética y toxicidad.57
Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la síntesis de la pared bac-
teriana, interfiriendo en la producción del peptidoglicano mediante un bloqueo
en la última etapa de su síntesis (transpeptidación), pero también actúa activan-
do la autolisina bacteriana endógena que destruye el peptidoglicano.57 Según su
actividad antimicrobiana pueden clasificarse en las siguientes clases:58
I. Penicilinas naturales
Penicilina-G, la cual mantiene su buena actividad de forma uniforme frente
a Streptococcus pyogenes, Clostridium perfringens y Treponema pallidum.
II. Penicilinas semisintéticas o aminopenicilinas
Ampicilina y amoxicilina.
III. Penicilinas resistentes a penicilinasas
Meticilina, cloxacilina, carboxipenicilinas (carbenicilina y ticarcilina), urei-
dopenicilinas (mezlocilina, azlocilina y piperacilina) y piperacilina-tazobactam.
IV. Cefalosporinas (existe una fusión con una molécula de dihidrotiazina)
1ª generación: cefalotina, cefazolina, cefalexina, cefapirina y cefadroxilo
2ª generación: cefoxitina, cefuroxima, cefaclor, cefotetán y cefonicid
3ª generación: cefminox, cefotaxima, ceftriaxona, cefixima, ceftazidima,
ceftibuteno y efditorem
4ª generación: cefepima y cefpirona
5ª generación: ceftarolina y ceftobiprole
V. Carbapenémicos (el sistema bicíclico se completa con una pirroina)
Imipenem, meropenem, doripenem y ertapenem.
243
 Capítulo 12

VI. Monobactámicos (conformados por sistemas monocíclicos) Aztreonam.
Los términos “determinante mayor y menor” se refieren a la frecuencia con
la que aparecen anticuerpos frente a estos haptenos. Benzyl penicilol es un
determinante antigénico mayor al ser responsable del 95% de los compues-
tos de degradación. Recientemente Mata et al. propusieron a penamyd como
otra molécula con características de determinante antigénico mayor; y entre
los determinantes antigénicos menores se encuentran penicilinato, peniloato
y peniciloato.59
Epidemiología
Coombs. Desde reacciones inmediatas mediadas por IgE, vasculitis y citopenias
que involucran al sistema del complemento e IgG, enfermedad del suero y reac-
ciones cutáneas retardadas mediadas por células, siendo estas últimas las más
frecuentes.61
La Tabla 5 proporciona un resumen de las RHS inducidas por las penici-
linas, y de manera general muestra los métodos en los que se apoya su
diagnóstico.66
Tabla 5. Clasificación de Gell y Coombs de reacciones de hipersensibilidad
inducidas por las penicilinas, y métodos diagnósticos

¿Qué prueba se puede

La penicilina es la alergia a medicamentos más común identificada en los re- Ejemplos de
Clasificación realizar?
gistros médicos, con una prevalencia que varía del 6 al 25% en varias regiones Tiempo reacciones
de Mecanismo Prueba Desafío Prueba
y poblaciones de tratamiento, pudiendo ocurrir a cualquier edad.60 La penicilina de inicio adversas a
Gell-Coombs cutánea de de
se asocia con RHS, muy probablemente relacionadas con la frecuencia de su penicilinas
drogas parche
uso y las interacciones medicamentosas relacionadas con las infecciones.61
Anafilaxia, urticaria,
angioedema, prurito,
Minutos a
Los pacientes que se someten a una evaluación de alergia a la penicilina repor- I Mediada por IgE
horas
hipotensión, distrés Sí Sía No
tan reacciones similares entre las cuales la urticaria y el exantema maculopa- respiratorio,
broncoespasmo
pular son las más comunes.62
Anemia hemolítica,
Dependiente del
trombocitopenia, ci-
Las aminopenicilinas se encuentran entre los fármacos con mayor riesgo de II complemento >72 hrs No No No
topenia, proteinuria,
IgG/IgM
causar exantemas benignos tardíos, que suelen ocurrir en el contexto de una hematuria
infección aguda por el virus de Epstein-Barr. Sin embargo, a menudo las histo- Fiebre, enfermedad
del suero, vasculitis,
rias de reacciones están mal caracterizadas, ya que los síntomas pueden haber
Mediada por eritema multiforme,
sido consecuencia de una enfermedad subyacente como otra infección viral, o III inmunocomple- 10-21 días nefritis intersticial, No No No
la interacción entre una penicilina y un agente infeccioso.63 jos IgG/IgM linfadenopatía,
esplenomegalia,
artralgias
Según la tasa de pruebas cutáneas de penicilina positivas, la prevalencia de
Erupciones morbili-
reacciones inmediatas a las penicilinas ha ido disminuyendo en las últimas formes, síndrome de
2 décadas. La anafilaxia inducida por penicilina es relativamente rara; diver- Retardada/Hi- 2-4
Stevens-Johnson,
sos estudios sugieren una prevalencia aproximada de 0.01% a 0.04% de los IV persensibilidad (o más)
necrólisis epidérmi-
No Sí b Síc
ca tóxica, dermatitis
pacientes tratados.64 Recientemente se ha investigado la participación de los celular días
de contacto,
genes implicados en la síntesis de IgE en la reacción alérgica a la penicilina.65 erupción medica-
mentosa fija.

Fisiopatología de la alergia a las penicilinas Precaución con antecedentes de anafilaxia; use una dosis inicial más baja con una tasa incremental
a

más lenta. bSolo indicado para erupciones morbiliformes; contraindicado en Stevens-Johnson y NET.
La prueba del parche o la provocación con fármacos se pueden realizar en una erupción farmacológica fija.
c

Se ha documentado que los antibióticos betalactámicos, especialmente las pe-

nicilinas, pueden inducir RHS de los cuatro grupos de la clasificación de Gell y Adaptado de Adkinson NF Jr, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018 Nov;121(5):537-544.

244 245

Manifestaciones clínicas de la alergia a la penicilina
Se pueden clasificar por su severidad y el tiempo de presentación. Las
reacciones inmediatas no severas incluyen urticaria leve y rash cutáneo; y las
retardadas incluyen rash maculopapular y rash benigno de la infancia. Entre
las reacciones severas consideradas como inmediatas se encuentran: anafi-
laxia, compromiso hemodinámico o respiratorio, angioedema, o urticaria ex-
tensa. Mientras que entre las reacciones severas pero retardadas se incluyen
la reacción a los fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos, pasando por
síndrome de Stevens-Johnson, hasta la NET.67
Reactividad cruzada entre betalactámicos
Como ya se ha mencionado, los betalactámicos incluyen las penicilinas,
las cefalosporinas, los carbapenémicos y los monobactámicos. Todos ellos
contienen el anillo β-lactámico, el cual es una amida cíclica con alta tensión
anular y alta reactividad. Un resultado de esta reactividad es la formación de
haptenos alergénicos in vivo, ya que algunas proteínas forman conjugados
covalentes penicilina-proteína que inducen una respuesta alérgica. Las peni-
cilinas poseen como estructura básica el ácido 6-aminopenicilánico, que se
compone del anillo β-lactámico y el anillo tiazolidínico. La cadena lateral (R)
es lo que diferencia a las diferentes penicilinas.68
Las cefalosporinas se sintetizan a partir del anillo 7-aminocefalosporánico
que se conforma del anillo β-lactámico y el anillo dihidrotiazínico. La pre-
sencia de un átomo sulfuro en la posición 1 define al grupo de las cefalos-
porinas.74 Poseen dos cadenas laterales (R1 y R2) y las modificaciones en
estos grupos químicos resultan en cambios en el espectro de su actividad
antibiótica y de sus propiedades farmacocinéticas.69,70
Los carbapenémicos, además del anillo β-lactámico, contienen una estruc-
tura similar al anillo tiazolidínico, pero con un átomo de carbono en lugar del
sulfuro unido por un enlace doble. Se diferencian de acuerdo con la cadena
lateral R.70,71 Y los monobactámicos poseen un anillo β-lactámico monocíclico
no unido a otra estructura anular.54
La reactividad cruzada entre los diferentes grupos de betalactámicos puede
deberse al propio anillo β-lactámico, al anillo tiazolidínico, al anillo dihidro-
tiazínico o a las cadenas laterales (R1 en las penicilinas o R1 y R2 en las cefa-
losporinas). Las cadenas laterales contribuyen de forma significativa al reco-
246
Capítulo 12
nocimiento inmunológico, por lo que son frecuentemente responsables de la
verdadera reactividad cruzada.69,70
La reactividad cruzada entre cefalosporinas, carbapenémicos y penicilinas (de
acuerdo con diversas revisiones) se ha reportado en tasas tan bajas como 1%.
La reactividad entre cefalosporinas y penicilinas se considera menor al 2%,
excepto para aquellas aminopenicilinas y aminocefalosporinas que comparten
grupo y para las cuales se han reportado porcentajes tan altos como 40%. Por
otra parte, entre las penicilinas y los carbapenémicos la reactividad cruzada
parece ser menor al 1%.71,72
Se han descrito penicilinas y cefalosporinas con grupos R1 idénticos o simila-
res. La cefalexina y el cefaclor tienen un grupo R1 idéntico al de la ampicilina;
el grupo R1 de la amoxicilina es similar al de la piperacilina; y entre las penicili-
nas, la VK y la G tienen una cadena lateral R similar. Estos datos conciernen pri-
mariamente a la hipersensibilidad inmediata, aunque también se han reportado
patrones similares en la hipersensibilidad retardada no grave. La información
respecto a las reacciones retardadas graves es limitada.71,72
Diagnóstico
Evaluación inicial: ¿Qué y cómo preguntar?
La prevalencia de alergia a la penicilina en la población general es del 10%
aproximadamente, sin embargo, hasta en el 90% de esos se descarta después
de una evaluación adecuada. Es así que una evaluación clínica minuciosa re-
sulta indispensable.73 Asimismo, el interrogatorio sobre las reacciones presen-
tadas previamente es crucial, haciendo énfasis en los siguientes aspectos:74
• ¿Hace cuánto tiempo presentó la reacción?
• ¿Qué síntomas presentó?
• ¿Dosis y vía de administración?
• ¿Tiempo transcurrido desde la administración hasta el inicio de los sínto-
mas?
• ¿Manejo empleado para tratar la reacción?
• ¿Cuál fue la indicación para el empleo de penicilina?
Estratificación de riesgo
Una vez obtenido el historial de alergia se procede a realizar la estratificación
del riesgo, clasificándolo en tres grupos (bajo, medio o alto). Con base en la
siguiente estadificación es posible determinar la acción a seguir (Tabla 6).54,75
247
 Capítulo 12

Tabla 6. Estratificación del riesgo de alergia a la penicilina y acciones a seguir IgE específica
La determinación sérica de IgE se realiza tradicionalmente mediante inmu-
Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto
noensayo de fase sólida (p.ej. InmunoCap), su rendimiento varía según el
Antecedente de: anafilaxia,
Síntomas no alérgicos prueba cutánea positiva, reac-
fármaco utilizado con un rango de positividad promedio de 28% a 85% para
-Urticaria u otro tipo betalactámicos. La inclusión de todos los fármacos sospechosos se ha asocia-
aislados (gastrointes- ciones recurrentes a múltiples
de rash pruriginoso.
tinales, cefalea).
-Otras reacciones
betalactámicos. do con el aumento de la sensibilidad.78 La sensibilidad de InmunoCap frente a
Historial -Prurito sin rash. Síntomas de riesgo moderado
-Reacciones mal
compatibles con
como usuarios de oxígeno
amoxicilina y bencilpenicilina se estimó en 65%, mientras que su especificidad
reacciones mediadas fue de hasta el 95%.76
caracterizadas más de suplementario, función
por IgE.
10 años atrás. cardiaca comprometida y
embarazadas.
Prueba de activación de basófilos (BAT)
Prueba cutánea Mide la respuesta de los basófilos ante el entrecruzamiento de la IgE específica
Prueba de reto con seguida por prueba Tratamiento alternativo o
Acciones a con su antígeno.79 Se apoya en la citometría de flujo identificando y cuantificando
amoxicilina bajo de reto con amoxici- desensibilización según sea
seguir
vigilancia médica. lina si la primera es el caso. la aparición de marcadores específicos de activación en la membrana celular.80
negativa. Para RHS inmediata a betalactámicos se ha reportado una sensibilidad de 22-
Adaptado de Shenoy ES, et al. JAMA. 2019 Jan 15;321(2):188-199. 55% y una especificidad de 80-97% con un buen valor predictivo negativo.79,81

Pruebas cutáneas
Son consideradas de primera línea en la evaluación de alergia a la penicilina
mediada por IgE, con un valor predictivo negativo de 95%. Primero debe rea-
lizarse una prueba epicutánea y si esta es negativa se procede con la prueba
intradérmica.76,77
Pruebas epicutáneas: Estas deben incluir los determinantes alergénicos ma-
yores y menores disponibles como bencilpenicilina, amoxicilina y el fármaco
sospechoso. Deben realizarse con el medicamento en presentación líquida
realizando una escoriación superficial que involucre únicamente la epidermis y
colocando sobre esta una gota del medicamento. Se considera como resultado
positivo la aparición de una pápula 3 mm mayor al control negativo.76
Pruebas intradérmicas: Esta debe realizarse si la prueba epidérmica resultó
negativa, inyectando intradérmicamente de 0.02 a 0.04 mL del medicamento
en la cara volar (interna) del brazo levantando una ampolla de 4 a 6 mm. En el
caso de pacientes con antecedentes de reacciones graves, las pruebas intra-
dérmicas pueden comenzar con una dilución de 1/100 de la dosis terapéutica
del fármaco, incrementándolo 10 veces hasta alcanzar una concentración no
irritante. Un aumento en la medida de la ampolla mayor a 3 mm desde su ta-
maño inicial se considera positivo.76
Es más sensible que la determinación de la IgE específica, pero el uso de ambas
pruebas permite diagnosticar a un mayor número de pacientes. La prueba de ac-
tivación de basófilos es el único ensayo in vitro disponible para el diagnóstico de
pacientes con reacciones de hipersensibilidad inmediata al ácido clavulánico.77,79
Prueba de reto con amoxicilina
Es la prueba más objetiva para eliminar la sospecha y etiqueta de alergia a
penicilina. Se realiza en pacientes con riesgo bajo sin necesidad de pruebas cu-
táneas previas o con pruebas cutáneas negativas. La combinación de pruebas
cutáneas negativas con reto oral con amoxicilina tiene un valor predictivo ne-
gativo mayor de 99% en la exclusión de alergia a penicilina mediada por IgE.82
Los pacientes que hayan presentado reacciones sistémicas como DRESS, SJS
o NET, no deben someterse a ninguna prueba con uso de medicamentos, op-
tando por opciones diagnósticas mediante pruebas in vitro. Las pruebas in
vitro ofrecen el potencial de realizar el diagnóstico sin poner en riesgo al pa-
ciente, ya sea porque existe contraindicación para realizar pruebas in vivo, o
bien cuando estas no son concluyentes.82
Las pruebas in vitro para la reacción de hipersensibilidad inmediata en fase
aguda, evalúan la activación de mastocitos y basófilos mediante la medición
de mediadores inflamatorios como triptasa e histamina, sus resultados de-
penden de la vida media de estas moléculas, requieren su medición basal y no
permiten identificar al fármaco responsable por sí mismas. Durante la fase de

248 249
 Capítulo 12

resolución las pruebas de medición de IgE específica y de activación de basó- Tabla 7. Protocolo de desensibilización oral a la penicilina
filos (BAT) permiten identificar al fármaco responsable.78
Paso Dilución Volumen Dosis administrada Dosis acumulativa
1 0.5 mg/ml 0.1 ml 0.05 mg 80 U 0.05 mg 80 U
Desensibilización (DS)
2 0.5 mg/ml 0.2 ml 0.1 mg 160 U 0.15 mg 240 U
La DS es un procedimiento mediante el cual un paciente alérgico a un fárma- 3 0.5 mg/ml 0.4 ml 0.2 mg 320 U 0.35 mg 560 U
co recibe una dosis subterapéutica del mismo (generalmente 1/1,000 de la 4 0.5 mg/ml 0.8 ml 0.4 mg 640 U 0.75 mg 1,200 U
dosis efectiva) bajo vigilancia médica estrecha, con un incremento progresi-
5 0.5 mg/ml 1.6 ml 0.8 mg 1,280 U 1.55 mg 2,480 U
vo de la dosis hasta lograr la administración de dosis terapéuticas efectivas
6 0.5 mg/ml 3.2 ml 1.6 mg 2,560 U 3.15 mg 5,040 U
induciendo una tolerancia temporal, generalmente de manera segura.2
7 0.5 mg/ml 6.4 ml 3.2 mg 5,120 U 6.35 mg 10,160 U
La base inmunológica de la DS consiste en lograr una tolerancia temporal al 8 5 mg/ml 1.2 ml 6.0 mg 9,600 U 12.35 mg 19,760 U
disminuir la reactividad de células efectoras del sistema inmune como los 9 5 mg/ml 2.4 ml 12.0 mg 19,200 U 24.35 mg 38,960 U
mastocitos y los basófilos, e incrementando las células reguladoras evitando
10 5 mg/ml 4.8 ml 24.0 mg 38,400 U 48.35 mg 77,360 U
la presentación de reacciones inmediatas.83
11 50 mg/ml 1.0 ml 50.0 mg 80,000 U 98.35 mg 157,360 U

La DS está contraindicada en reacciones tardías mediadas por células T con 12 50 mg/ml 2.0 ml 100.0 mg 160,000 U 198.35 mg 317,360 U
afectación órgano-específica, o reacciones cutáneas o sistémicas graves 13 50 mg/ml 4.0 ml 200.0 mg 320,000 U 398.35 mg 637,360 U
(SJS, NET, AGEP, DRESS).83 14 50 mg/ml 8.0 ml 400.0 mg 640,000 U 798.35 mg 1,277,360 U
Adaptado de Castells M, et al. N Engl J Med. 2019 Dec 12;381(24):2338-2351
La DS tiene efectos temporales que duran al menos dos intervalos de dosis
del medicamento, de manera que en caso de suspenderlo el efecto de tole- Tabla 8. Protocolo de desensibilización intravenosa a la penicilina
rancia se pierde y es necesario repetir todo el proceso para lograr nuevamen-
te la tolerancia al fármaco. La DS empírica sin pruebas cutáneas positivas a la Volumen Dosis Dosis
Paso Bolsa Velocidad Tiempo
penicilina, requiere iniciar el abordaje diagnóstico una vez concluido el curso infusión administrada acumulativa
de tratamiento para confirmar o descartar la alergia.55 1 1 2 ml/hr 15 min 0.5 ml 200 U 200 U
2 1 5 ml/hr 15 min 1.25 ml 500 U 700 U
Para la administración oral se recomienda ir duplicando la dosis con un inter- 3 1 10 ml/hr 15 min 2.5 ml 1,000 U 1,700 U
valo de tiempo de 15 a 30 minutos entre cada una de ellas (Tabla 7), las cua- 4 1 20 ml/hr 15 min 5 ml 2,000 U 3,700 U
les se administran en miligramos o su equivalente en unidades (1 unidad de 5 2 5 ml/hr 15 min 1.25 ml 5,000 U 8,700 U
penicilina equivale a 0.0006 mg). En la DS vía IV, se administran 3 bolsas con
6 2 10 ml/hr 15 min 2.5 ml 10,000 U 18,700 U
concentraciones de fármaco a diluciones de 1/100, 1/10 y 1/1 en 12 pasos
7 2 20 ml/hr 15 min 5 ml 20,000 U 38,700 U
(Tabla 8). Cada bolsa es administrada en 4 pasos, la dosis se va duplicando
en cada paso y la velocidad de infusión se incrementa cada 15 minutos. En 8 2 40 ml/hr 15 min 10 ml 40,000 U 78,700 U
caso de RA, la infusión se debe suspender hasta la resolución del EA.55 9 3 10 ml/hr 15 min 2.5 ml 98,032.5 U 176,732.5 U
10 3 20 ml/hr 15 min 5 ml 196,065 U 372,797.5 U
Con ambos protocolos, 20% de los pacientes presentan EA leves que permi- 11 3 40 ml/hr 15 min 10 ml 392,130 U 764,927.5 U
ten continuar con el procedimiento sin complicaciones importantes. La ana- 12 3 80 ml/hr 61.875 min 82.5 ml 3,235,072.5 U 4,000,000 U
filaxia es rara, ocurriendo en menos del 1% de los pacientes sometidos a DS,
y la dosis terapéutica se alcanza en más del 99% de los pacientes, incluyendo Adaptado de Castells M, et al. N Engl J Med. 2019 Dec 12;381(24):2338-2351

aquellos con antecedente de anafilaxia.55

250 251

Un grupo candidato para la DS a la penicilina está comprendido por las mu-
jeres embarazadas con sífilis por el alto riesgo de trasmisión al producto,
sobre todo en las primeras etapas de la infección. La penicilina es el único
tratamiento efectivo para la sífilis durante el embarazo, debido a que otras
opciones terapéuticas para esta enfermedad, como las tetraciclinas, están
contraindicadas en este grupo de pacientes o no son efectivas para evitar la
infección congénita, como el caso de los macrólidos.82
Por lo anterior, aunque la DS expone a la madre y al feto al riesgo de anafilaxia,
se encuentra indicada debido a las complicaciones potenciales y al aumento
en la morbilidad y mortalidad asociadas con esta enfermedad en caso de no
tratarse, entre las que se encuentran: aborto, parto prematuro, retraso en el
crecimiento intrauterino, muerte perinatal y sífilis congénita.84,85
La primera serie de desensibilizaciones a la penicilina oral que se condujo en
15 pacientes embarazadas con sífilis se describió en 1985 por Wendel. Un
tercio de las pacientes desarrollaron EA leves durante el procedimiento y todas
completaron la DS con éxito. Actualmente la DS oral en estas pacientes se
considera segura, sin embargo, es importante el monitoreo estrecho, así como
el diagnóstico y tratamiento inmediato de cualquier RA para evitar complica-
ciones materno-fetales.86
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE’s)
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE’s) son fármacos con actividad
antipirética, analgésica, antiinflamatoria y, en distinto grado inhibitoria de la
función plaquetaria. Se utilizan ampliamente en todo el mundo y frecuen-
temente sin prescripción médica, estimando un promedio de 80 dosis por
persona al año.87,88
Epidemiología
El ASA y otros AINE’s han sido reportados como la segunda causa más fre-
cuente de RHM a nivel mundial. Entre los AINE's el grupo de los acéticos hete-
roaril como el naproxeno, diclofenaco e ibuprofeno presentan un mayor riesgo
de ocasionar anafilaxia. Por otra parte, las pirazolonas son consideradas como
los AINE’s que ocasionan el mayor número de RHS inmediata.87,88
252
Capítulo 12
Prevalencia de las reacciones de hipersensibilidad por AINE’s
La prevalencia de RHS por AINE’s en la población general es del 0.6% al 5.7%,
en la edad pediátrica es de 0.3%, en niños con asma se incrementa hasta 5% y
en adultos asmáticos es de 11%. En pacientes con urticaria crónica se reporta
una prevalencia de RHS por AINE’s del 20 al 60% y en poliposis nasal aumenta
de manera significativa hasta el 70%. Los pacientes con asma de difícil control
muestran una prevalencia del 21%.88
La prevalencia de anafilaxia por AINE’s es del 0.01%, mientras que la hiper-
sensibilidad al ASA afecta del 0.5% a 1.9% de la población general. En algu-
nas ocasiones los pacientes desconocen que este tipo de medicamentos les
desencadenan los síntomas bronquiales y nasales, por lo que probablemente
se encuentre subdiagnosticada.88
Mecanismos de hipersensibilidad a AINE’s
Se describen dos mecanismos de hipersensibilidad a AINE’s:89
• Mecanismo No Inmunológico:
Estado clínico similar a una reacción alérgica, que ocasiona signos y/o sín-
tomas reproducibles, los cuales inician tras la exposición a un AINE con
dosis habitualmente toleradas en humanos. Este mecanismo no es mediado
por IgE, en este caso, existe inhibición de la ciclooxigenasa y alteración del
metabolismo del ácido araquidónico de la membrana celular.89
• Mecanismo Inmunológico;
RHS inducida por AINE’s, iniciada por un mecanismo inmunológico (media-
do por IgE o células T).89
La forma como se presentan las manifestaciones clínicas ante la administra-
ción de un AINE se conoce como fenotipo selectivo de las reacciones de hiper-
sensibilidad a AINE’s y puede ser de dos tipos:90
 Reactor selectivo: individuo en quien las manifestaciones clínicas se deben a un
solo fármaco o subclase de AINE’s con buena tolerancia a otras subclases.90
 Reacción cruzada: cuando las manifestaciones clínicas son ocasionadas
por más de una subclase de AINE’s, con un mecanismo fisiopatológico oca-
sionado por el medicamento.90
253
 Capítulo 12

Las reacciones cruzadas a distintos AINE’s pueden ocurrir en el 75% de todos Tabla 9. Grupos químicos y nombres específicos de los AINE’s
los pacientes con reacciones cutáneas agudas asociadas con estos medica-
Ácido acetilsalicílico (ASA), Ácido salicílico,
mentos. Las RHM a AINE’s se describen más frecuentemente asociadas a Ácidos salicílicos
Diflunisal, Salsalatos
pirazolonas, ibuprofeno, diclofenaco, ASA y en menor medida al paracetamol.89
Ácidos acéticos
Los AINE’s se clasifican también de acuerdo con su acción farmacológica con- carbo y Indometacina, Sulindaco, Ketorolaco, Etodolaco, Tolmetina
tra la ciclooxigenasa (COX). Los AINE’s que tienen un máximo efecto inhibi- heterocíclicos
torio sobre la COX tipo 1 (COX-1) son ASA, piroxicam, sulindaco, ibuprofeno, Ibuprofeno, Naproxeno, Ketoprofeno, Dexketoprofeno,
ketoprofeno, indometacina, diclofenaco y ketorolaco.91 Fenoprofeno, Fenbufeno, Benoxaprofeno, Suprofeno,
Ácidos propiónicos
Pirprofeno, Flurbiprofeno, Indoprofeno, Ácido tiaprofénico,
Los AINE’s con efecto inhibitorio preferencial sobre la COX tipo 2 (COX-2) y Oxaprozina
efecto parcial sobre COX-1 son etodolac, meloxicam, nimesulida y nabumeto-
Fenilacético Diclofenaco, aceclofenaco
ne. Además, los AINE’s con gran efecto inhibidor sobre COX-2 a dosis bajas y
mínima acción inhibitoria sobre COX-1 son rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib, Ácidos enólicos Meloxicam, piroxicam, tenoxicam
lumiracoxib, celecoxib. Los que tienen un débil efecto inhibidor sobre COX-1
son paracetamol, diflunisal y sulfasalazina.91 Ácido fenámico Ácido mefenámico, ácido flufenámico

4-acetaminofenol Paracetamol
En la Tabla 9 se muestran los diferentes grupos químicos y nombres específi-
cos de los AINE’s.92 Sulfonamida
Nimesulida
piridínica
Fisiopatología Naftilalcanona Nabumetona

Dipirona, propifenazona, fenilbutazona, oxifenilbutazona,

Como se mencionó previamente, la clasificación de los AINE’s se realiza con
base en su estructura química o por su efecto sobre la enzima COX-1 y COX-
2. En este sentido las RHS a AINE’s se producen por diferentes mecanismos
fisiopatológicos, las más frecuentes son ocasionadas por un mecanismo no
inmunológico que inhibe la COX y altera el metabolismo del ácido araquidónico
de la membrana celular. En otros casos, predomina un mecanismo inmuno-
lógico de hipersensibilidad mediada por inmunoglobulina E (IgE), linfocitos T
(LT) reactivos y/o la afectación de la inmunidad innata.93
La RHS a los AINE’s inhibidores de la COX-1 se relacionan con un mecanismo
no inmunológico, lo que a su vez se asocia con un incremento en la produc-
ción de leucotrienos desde mastocitos, basófilos y eosinófilos, así como con la
disminución de la producción de prostaglandinas inhibitorias, principalmente
prostaglandina E2 (PGE2) y de la actividad de su receptor. Esto genera la con-
tracción del músculo liso bronquial, además de vasodilatación y edema de las
vías respiratorias, lo que se manifiesta no solo a nivel de vías respiratorias,
sino también a nivel cutáneo y/o sistémico.93 En la Tabla 10 se muestra la cla-
sificación de las RHS de los AINE’s.92
Pirazolones
azapropazona
Diaril-hetorocíclicos Celecoxib, Etoricoxib, Paracoxib, Lumeracoxib
Benzotiazolina Tiaramida
Adaptado de Blanca-Lopez N, et al. Expert Rev Clin Immunol. 2017 Nov;13(11):1017-1027.
Estas reacciones y sus síntomas se presentan tras la administración de AINE’s
que produzcan la inhibición de la COX-1, y pueden ser inducidas por la admi-
nistración de un solo fármaco o de un grupo de fármacos aun cuando estos no
tengan relación química entre sí. En estos casos el mecanismo inmunológico
mediado por IgE es el menos frecuente.93
Recientemente se ha reportado un defecto de la respuesta inmune innata aso-
ciado con la producción de alarminas en el epitelio, este defecto puede desen-
cadenar inflamación eosinofílica y activación de las células cebadas a través de
células linfoides innatas tipo 2 (ILC-2) con sobreexpresión de interleucina 33
(IL-33) y linfopoyetina estromal tímica (TSLP).93

254 255
 Capítulo 12

Tabla 10. Clasificación de las reacciones de hipersensibilidad a los AINE’s • Cuantificación de IgE sérica específica: es útil para diagnosticar reacciones
a un solo AINE. Sin embargo, se cuenta con un panel limitado de medica-
Tipo de Manifesta- Enfermedad Intolerancia
Cronología Mecanismo mentos y no está validada.94
reacción ción clínica subyacente cruzada
• Prueba de activación de basófilos: tiene una sensibilidad del 60% y un valor
Enfermedad
respiratoria predictivo positivo del 100%, cuenta con índice de reproductibilidad elevada,
Asma/ Inhibición de pero en ocasiones no es accesible.94
agravada Rinitis/asma Inmediato Sí
rinosinusitis COX-1
por AINE’s • Prueba de estimulación antigénica celular (CAST): tiene una sensibilidad
(NERD)
del 38%, pero no está validada.94
Enfermedad • Pruebas cutáneas o prick test: son una técnica sencilla y segura, pero no
cutánea Urticaria/ Urticaria Inhibición de
agravada por angioedema
Inmediato
crónica
Sí
COX-1 existe un antígeno adecuado. La sensibilidad para las reacciones de tipo in-
AINE’s (NECD) mediato es baja y la interpretación del resultado requiere una dilución ade-
Urticaria/ cuada para no inducir una reacción irritativa (falsos positivos). Desafortuna-
Sin enfer- Inhibición de
angioedema Urticaria/
medades COX-1 damente no está estandarizada y su negatividad no excluye el diagnóstico.94
/anafilaxia angioedema Inmediato Sí
inducidos por Anafilaxia
crónicas Probable- • Prueba de parche: es útil en reacciones retardadas, pero puede dar falsos
subyacentes mente negativos por emplear una técnica irregular o en caso de que la reacción
AINE’s (NIUA)
Urticaria / se deba a los metabolitos del fármaco. La lectura debe realizarse en 2
angioedema
Urticaria/
Sin enfer- tiempos.94
/ anafilaxia No medades Mediada por • Prueba de reto o prueba de provocación controlada: estándar de oro para
angioedema No
inducidos inmediato crónicas IgE
por AINE’s
Anafilaxia
subyacentes confirmar el diagnóstico de alergia; en esta:94
(SNIUA)
Exantemática → Se debe suspender la administración de antihistamínicos, corticoesteroi-
Reacciones
/ Urticaria des sistémicos y antileucotrienos antes de su realización.
/ Vesicular Sin enfer-
retardadas
/ Bullas No medades Mediada por
→ Requiere que el paciente se encuentre clínicamente estable al momento de
inducidas por No realizarla.
en la piel inmediato crónicas células T
AINE’s únicos
(SNIDR)
Reacciones subyacentes → Descarta la alergia al medicamento.
específicas
de órganos
→ Evita la exclusión de AINE’s por largos períodos.
→ Permite la búsqueda de fármacos alternativos.
Adaptado de Blanca-Lopez N, et al. Expert Rev Clin Immunol. 2017 Nov;13(11):1017-1027.

Esta prueba no puede realizarse durante el embarazo, en asmáticos con intole-

El espectro clínico de la respuesta a los AINE’s es variado y sus reacciones
pueden ser de los siguientes tipos:94
 Reacciones cruzadas a varios AINE’s: inhibición de la COX-1 (enfermedad
respiratoria, urticaria, angioedema y anafilaxia).
 Reacciones inmediatas a un solo AINE: IgE específica (urticaria, angioede-
ma y anafilaxia).
 Reacciones retardadas: hipersensibilidad celular (reacción tipo IV).
Además de la sospecha clínica, existen varios métodos complementarios de
diagnóstico por laboratorio para determinar la alergia a los AINE’s:94
rancia al ASA o en pacientes con comorbilidades como enfermedad cardíaca,
hepática o renal grave. Debe realizarse en una unidad hospitalaria por personal
médico entrenado ya que puede producir reacciones graves.94
En menores de edad requiere el consentimiento de los padres y no debe rea-
lizarse en pacientes con historia de reacciones graves (anafilaxia, SJS, NET,
DRESS).94,95
En la medida de lo posible, es recomendable realizar pruebas de función pul-
monar de manera previa a la prueba de reto, a la cual se procederá solo con un
VEF1 por lo menos mayor al 70%.95

256 257

La prueba de reto debe iniciar con dosis bajas y subsecuentes en intervalos de
60 minutos (esto puede modificarse dependiendo del tipo de reacción).95
Se sugiere suspender la prueba al identificar datos de respuesta alérgica e
iniciar tratamiento tras observar una reacción de 2-4 horas. La prueba se
considera negativa al alcanzar la dosis terapéutica total acumulada para la
edad.95
Finalmente, se recomienda la observación del paciente 1.5 a 2 horas después
de la prueba.95
Desensibilización
Es el procedimiento que modifica la respuesta inmunológica al fármaco y da
como resultado la tolerancia temporal al mismo. Esto permite que el paciente
hipersensible al medicamento lo reciba por un ciclo ininterrumpido de manera
segura. Sin embargo, una vez que se suspende o interrumpe el tratamiento,
la hipersensibilidad regresa. Los mecanismos por los que se lleva a cabo este
proceso son mediados por IgE, inmunocomplejos, inhibición por haptenos,
disminución de mediadores de células cebadas y basófilos, DS de las células
cebadas, señales inhibitorias o aparición de IgG.95
Las indicaciones para realizar la desensibilización son las siguientes:94
• Reacciones inmediatas a medicamentos (también se han aplicado con éxito
a reacciones retardadas).94
• Cuando no existen medicamentos alternativos para pacientes con sensibili-
zación documentada por:94
 Historia clínica muy sugestiva.
 Pruebas cutáneas o pruebas in vitro IgE específica positivas.
 Elevación de la triptasa durante la reacción inicial.
 Prueba de reto con riesgo.94
Desensibilización al ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroideos
(AINE’s)
La primera DS la realizó Widal en 1927 con la administración de pequeñas
dosis de ASA en pacientes asmáticos hasta lograr la tolerancia (Tabla 11). El
mecanismo de la DS en estos casos no se conoce, no obstante, se alcanzó la
258
Capítulo 12
tolerancia a las dosis terapéuticas de ASA y AINE’s; además, la administración
diaria de los mismos mantuvo un estado de DS constante.96
Tabla 11. Desensibilización al ácido acetilsalicílico en pacientes asmáticos
Tiempo (min) Dosis (mg)
0 4
90 40
180 81
240 162
330 325
420 650
La administración de ASA debe continuarse a 650 mg dos veces al día.99
Adaptado de White AA, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005 Oct;95(4):330-5.
Estos protocolos se basan en la administración progresiva de dosis cada vez
mayores de ASA y AINE’s, iniciando con 30 mg e incrementando a 60 mg,
100 mg, 150 mg, 325 mg y 650 mg en intervalos de 90 minutos, tal como se
describe en los parámetros prácticos.97
La DS cruzada es universal para todos los AINE’s una vez que se ha conseguido
llegar a niveles terapéuticos.96 Por otra parte, la prueba de reto respiratoria
se considera positiva si el volumen espiratorio forzado en el primer segun-
do (VEF1) disminuye 15%. Se administra la misma dosis hasta no observar
reacciones y se incrementa de forma paulatina hasta llegar a 325 o 650 mg. Se
puede utilizar la lisil-ASA (lisil aspirina) por vía nasal o bronquial para realizar
la prueba de reto en pacientes con intolerancia gastrointestinal grave a AINE’s
o ASA.98
La DS es menos efectiva en pacientes con manifestaciones cutáneas.
En la Tabla 12 se muestra un protocolo de DS a la ASA en pacientes
con urticaria y angioedema relacionados con ASA. 99 La administración de
inhibidores de leucotrienos durante la DS promueve una mayor tasa de
éxito terapéutico.100,101
259
 Capítulo 12

Tabla 12. Desensibilización al ácido acetilsalicílico (ASA) en un paciente con ses.103 Las reacciones atípicas observadas incluyen trombocitopenia, síndro-
urticaria y angioedema relacionados con ASA me mano-pie, dermatitis, anemia hemolítica, síntomas neurológicos, fiebre y
rigidez.106
Tiempo (min) Dosis (mg)
0 0.1 Taxanos
20 0.3
40 1 El paclitaxel se aísla de la corteza del tejo en la región del Pacífico de América
del Norte (Taxus brevifolia) y del nogal. Por otra parte, el docetaxel se deriva de
60 3
la corteza del tejo europeo (Taxus baccata). La incidencia de RHS a paclitaxel y
80 10
docetaxel es alta (30%), pero su administración tras la premedicación de corti-
100 30 coides y antihistamínicos disminuye esta cifra hasta un rango del 2 al 4%.104,108
120 40
140 81 Los factores de riesgo para presentar una RHS con estos medicamentos son la
160 162 alergia a aeroalérgenos y el tiempo de administración del fármaco. Suele utili-
El ASA debe continuarse a dosis de 162 mg una vez al día. zarse Cremophor ® RH 40 para solubilizar el paclitaxel y polisorbato 80 para el
Adaptado de White AA, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005 Oct;95(4):330-5. docetaxel, ambos pueden causar activación del complemento y desencadenar
degranulación mastocitaria y RHS.104 Las reacciones atípicas que se suelen
manifestar son dolor grave de espalda, tórax y pelvis (Tabla 13).107
La DS al ASA es un procedimiento que se realiza de manera frecuente en
pacientes con alergia documentada a este medicamento antes de la rea- Tabla 13. Protocolo de desensibilización a paclitaxel en pacientes con cáncer de
lización de un cateterismo o de tratamientos cardiológicos que ameriten ovario y anafilaxia moderada
su administración.102,103 Volumen
Infusión Tiempo Dosis infundida Dosis acumulada
Paso Solución infundido
mL/h (min) (mg) por paso (mg)
QUIMIOTERAPÉUTICOS (mL)
1 1 2.5 15 0.625 0.004 mg 0.004 mg
Platinos 2 1 5 15 1.25 0.0085 mg 0.0125 mg
3 1 10 15 2.5 0.017 mg 0.03 mg
Es uno de los grupos con mayor riesgo para desarrollar RHM, son molécu-
4 1 20 15 5 0.034 mg 0.064 mg
las pequeñas que requieren ser haptenizadas. La RHS a sales de platino fue
5 2 5 15 1.25 0.085 mg 0.149 mg
descrita por primera vez en 1945 en una refinería cuyos trabajadores estaban
6 2 10 15 2.5 0.17 mg 0.319 mg
expuestos a sales de platino, desde entonces se han descrito casos de asma
7 2 20 15 5 0.34 mg 0.66 mg
ocupacional en joyeros y trabajadores de refinerías. El primer caso de hiper-
8 2 40 15 10 0.68 mg 1.34 mg
sensibilidad a un compuesto de platino usado como quimioterápico fue descri-
to en 1970 en un paciente tratado con cisplatino.104,105 9 3 10 15 2.5 1.68 mg 3.02 mg
10 3 20 15 5 3.37 mg 6.39 mg
Los factores de riesgo asociados con esta RHS son la alergia a fármacos y/o 11 3 40 15 10 6.75 mg 13.1 mg
aeroalérgenos, la administración de un medicamento a una mayor velocidad, 12 3 80 174.4 232.5 156.9 mg 170 mg
ser portador del gen BRCA1, los tumores del sistema nervioso central en niños, Tiempo total=5.67 h
el incremento en el número de exposiciones al medicamento o la exposición
Adaptado de Sala-Cunill A, et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2019 Oct;19(5):439-446.
a un nuevo ciclo de tratamiento después de un periodo libre mayor a 12 me-

260 261
 Capítulo 12

L-asparaginasa
L-asparaginasa es una enzima bacteriana altamente inmunogénica que estimu-
la la rápida formación de anticuerpos de IgG e IgE tras las primeras exposicio-
nes a esta enzima. Los anticuerpos de IgG pueden unirse a la L-asparaginasa
disminuyendo su biodisponibilidad e inactivando sus funciones; mientras que
los anticuerpos de IgE pueden causar RHS, que pueden variar desde indura-
ción local con eritema y edema hasta la anafilaxia en el 10% de los casos.105
Los factores de riesgo que se asocian con RHS a esta enzima son: pacientes
jóvenes de raza blanca, exposición a un nuevo ciclo de tratamiento después de
un periodo libre de 1-2 meses, intervalos de exposición superiores a una sema-
na, administración vía IV y dosis superiores a 6,000 UI/m2 /día.3 Como conse-
cuencia de la alta incidencia de RHM, se puede considerar realizar una prueba
cutánea siempre que el intervalo entre dosis sea superior a una semana.105
Epipodofilotoxina
Sin embargo, hay casos en los que estas reacciones se presentan desde la
primera aplicación. Los anticuerpos IgE preexistentes contra la galactosa-al-
fa-1,3-galactosa (alfa-gal) fueron identificados como la causa subyacente de
la anafilaxia en la primera dosis para cetuximab e infliximab (ejemplo típico
de esta reacción). Los pacientes mordidos por la garrapata estrella solitaria
(Amblyomma americanum) desarrollan anticuerpos IgE contra alfa-gal. Por lo
tanto, la primera dosis de cetuximab o infliximab puede causar anafilaxia.110
Las RHS hacia mAbs suelen ser de leves o moderadas (grado 1-2) y su inciden-
cia varía de un fármaco a otro (77% para rituximab, 40% para trastuzumab,
19% para cetuximab y 1-3% para bevacizumab y panitumumab). Sin embargo,
la incidencia de RHS graves (grado 3-4) es muy baja.107 A manera de ejemplo, el
protocolo de DS a trastuzumab en pacientes con cáncer de mama y anafilaxia
grave se muestra en la Tabla 14.111
Tabla 14. Protocolo de desensibilización a trastuzumab en pacientes con cáncer de
mama y anafilaxia grave

Solución Infusión Tiempo Volumen Dosis

La epipodofilotoxina se extrae de la raíz de la mandrágora (Podophyllum pel- Dosis acumulada
(Bolsa) (ml/hr.) (min) infundido administrada
tatum). El mecanismo demostrado en las RHS es la liberación inespecífica de
histamina. Los factores de riesgo para las RHS en el caso de tenipósido, se 1 1 2.5 15 0.625 ml 0.00118 mg 0.00118 mg
asocia con una mayor incidencia en los niños con diagnóstico de leucemia lin- 2 1 5 15 1.25 ml 0.00235 mg 0.00353 mg
foblástica aguda (41%) y en quienes reciben dosis altas de 1,500 a 2,000 mg/ 3 1 10 15 2.5 ml 0.0047 mg 0.00823 mg
m2. En el caso de etopósido se asocia una mayor incidencia de RHS en niños 4 1 20 15 5 ml 0.0094 mg 0.0176 mg
con enfermedad de Hodgkin y administración del medicamento vía IV.104 5 2 2.5 15 0.625 ml 0.0118 mg 0.0294 mg
6 2 5 15 1.25 ml 0.0235 mg 0.0529 mg
Las manifestaciones clínicas atípicas son: fiebre, escalofríos, oliguria, hemo- 7 2 10 15 2.5 ml 0.047 mg 0.1 mg
lisis intravascular y sudoración. Se ha demostrado que la premedicación y la 8 2 20 15 5 ml 0.094 mg 0.194 mg
infusión lenta del medicamento (como el indicado para los taxanos) redujeron 9 3 5 15 1.25 ml 0.22 mg 0.414 mg
la tasa de algunas RHS leves a moderadas, pero no evitaron la anafilaxia.104 10 3 10 15 2.5 ml 0.44 mg 0.854 mg
11 3 20 15 5 ml 0.88 mg 1.734 mg
ANTICUERPOS MONOCLONALES (MABS)
12 3 40 15 10 ml 1.76 mg 3.494 mg

Por lo general, son mejor tolerados y menos tóxicos que la quimioterapia con- 13 4 10 15 2.5 ml 4.365 mg 7.86 mg
vencional, pero también son capaces de producir RHM. Su poder inmunogéni- 14 4 20 15 5 ml 8.73 mg 16.59 mg
co está condicionado por su estructura.108
15 4 40 15 10 ml 17.46 mg 34.05 mg

Pueden desencadenar una respuesta adversa secundaria a la infusión, la libe- 16 4 80 174.4 232.5 ml 405.95 mg 440 mg
ración de citocinas y la producción de anticuerpos contra el medicamento, lo Adaptado de Hong DI, et al. Expert Rev Clin Immunol. 2012 Jan;8(1):43-52; quiz 53-4.
cual ocurre tras repetidas aplicaciones.109

262 263

Las manifestaciones clínicas clásicas incluyen síntomas cutáneos como pru-
rito, urticaria y enrojecimiento, pero puede producirse anafilaxia. En algunos
casos, los pacientes pueden presentar síntomas atípicos como sensación de
rigidez (en quijada y extremidades superiores), fiebre, escalofríos, dolor en las
articulaciones y mialgia.112
Las reacciones tardías por lo general ocurren dentro de las primeras 2 sema-
nas del tratamiento y se caracterizan por artralgia, mialgia, erupciones cutá-
neas, fiebre, urticaria y prurito; en casos graves se han reportado infiltrados
pulmonares irregulares y vasculitis necrotizante que pueden presentarse con
infiltrados inflamatorios y de complemento.113
PRONÓSTICO
La DS proporciona una esperanza de vida similar a la de los pacientes no alér-
gicos sin aumentar los costos sanitarios. Sloane et al. reportaron que los pa-
cientes desensibilizados al carboplatino tuvieron una ventaja de vida útil no
estadísticamente significativa sobre los controles no alérgicos, lo que indica
que la eficacia del carboplatino no se redujo en pacientes alérgicos y que los
protocolos de DS son tan efectivos como las infusiones regulares.27
La mortalidad en los SCAR depende del grado de afectación sistémica; se es-
tima que la mortalidad asociada con AGEP es de 1 a 2%, de 1 a 5% en SJS,
de 10 a 20% en DRESS, de 20 a 25% en SJS/NET y de 25 a 35% para NET.114
CONCLUSIONES
• El diagnóstico de las RHM a menudo es desafiante y requiere un enfoque cui-
dadoso, sin importar el medicamento específico que se encuentra involucrado.
• El diagnóstico de las RHM sigue siendo en gran parte clínico con la ayuda de
ciertas pruebas de alergia que están disponibles para algunos medicamentos.
• Recientemente, la tipificación de HLA ha proporcionado una herramienta im-
portante para detectar poblaciones de pacientes susceptibles a las RHM.
• Comprender la epidemiología de las RAM en general y particularmente de las
RHS sigue siendo una prioridad para la investigación futura.
• Es necesario intensificar la investigación básica colaborativa en la fisiopa-
tología de estas reacciones para comprender mejor este complejo conjunto
de enfermedades asociadas o inducidas por la exposición a medicamentos y
mediadas o no por inmunidad.
264
Capítulo 12
Referencias
1. de Las Vecillas Sánchez L, Alenazy LA, Garcia-Neuer M, Castells MC. Drug Hypersensitivity and Desensitizations:
Mechanisms and New Approaches. Int J Mol Sci. 2017 Jun 20;18(6):1316.
2. Stone CA Jr, Trubiano J, Coleman DT, Rukasin CRF, Phillips EJ. The challenge of de-labeling penicillin allergy.
Allergy. 2020 Feb;75(2):273-288.
3. Khan DA, Solensky R. Drug allergy. J Allergy Clin Immunol. 2010 Feb;125(2 Suppl 2):S126-37.
4. Thong BY, Tan TC. Epidemiology and risk factors for drug allergy. Br J Clin Pharmacol. 2011 May;71(5):684-
700.
5. Koelblinger P, Dabade TS, Gustafson CJ, Davis SA, Yentzer BA, Kiracofe EA, Feldman SR. Skin manifestations
of outpatient adverse drug events in the United States: a national analysis. J Cutan Med Surg. 2013 Jul-
Aug;17(4):269-75.
6. Castells M. New role for the modern allergist in drug allergy: Assess, diagnose, and de-label. Ann Allergy
Asthma Immunol. 2018 Nov;121(5):515-516.
7. Mirakian R, Ewan PW, Durham SR, Youlten LJ, Dugué P, Friedmann PS, English JS, Huber PA, Nasser SM;
BSACI. BSACI guidelines for the management of drug allergy. Clin Exp Allergy. 2009 Jan;39(1):43-61.
8. Scherer K, Brockow K, Aberer W, et al. Desensitization in delayed drug hypersensitivity reactions -- an EAACI
position paper of the Drug Allergy Interest Group. Allergy. 2013 Jul;68(7):844-52.
9. Muraro A, Lemanske RF Jr, Castells M, et al. Precision medicine in allergic disease-food allergy, drug allergy,
and anaphylaxis-PRACTALL document of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology and the
American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. Allergy. 2017 Jul;72(7):1006-1021.
10. Chen CB, Abe R, Pan RY, Wang CW, Hung SI, Tsai YG, Chung WH. An Updated Review of the Molecular
Mechanisms in Drug Hypersensitivity. J Immunol Res. 2018 Feb 13;2018:6431694.
11. Demoly P, Adkinson NF, Brockow K, Castells M, Chiriac AM, Greenberger PA, Khan DA, Lang DM, Park HS,
Pichler W, Sanchez-Borges M, Shiohara T, Thong BY. International Consensus on drug allergy. Allergy. 2014
Apr;69(4):420-37.
12. Gell PGH, Coombs RRA. Clinical aspects of immunology. 1st edition. Ed. Oxford: Blackwell; 1963. 883 p.
13. Jimenez-Rodriguez TW, Garcia-Neuer M, Alenazy LA, Castells M. Anaphylaxis in the 21st century: phenotypes,
endotypes, and biomarkers. J Asthma Allergy. 2018 Jun 20;11:121-142.
14. Rajan TV. The Gell-Coombs classification of hypersensitivity reactions: a re-interpretation. Trends Immunol.
2003 Jul;24(7):376-9.
15. Brown SG. Clinical features and severity grading of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2004 Aug;114(2):371-6.
16. Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet.
1977 Feb 26;1(8009):466-9.
17. McNeil BD, Pundir P, Meeker S, et al. Identification of a mast-cell-specific receptor crucial for pseudo-allergic
drugs reactions. Nature. 2015;519:237-241.
18. Pichler WJ, Hausmann O. Classification of Drug Hypersensitivity into Allergic, p-i, and Pseudo-Allergic Forms.
Int Arch Allergy Immunol. 2016;171(3-4):166-179.
19. Leckband SG, Kelsoe JR, Dunnenberger HM, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium
guidelines for HLA-B genotype and carbamazepine dosing. Clin Pharmacol Ther. 2013 Sep;94(3):324-8.
20. Mallal S, Phillips E, Carosi G, et al. HLA-B*5701 screening for hypersensitivity to abacavir. N Engl J Med. 2008
Feb 7;358(6):568-79.
21. Torres MJ, Romano A, Celik G, et al. Approach to the diagnosis of drug hypersensitivity reactions: similarities
and differences between Europe and North America. Clin Transl Allergy. 2017 Mar 13;7:7.
22. Picard M, Pur L, Caiado J, et al. Risk stratification and skin testing to guide re-exposure in taxane-induced
hypersensitivity reactions. J Allergy Clin Immunol. 2016 Apr;137(4):1154-1164.e12.
23. Giavina-Bianchi P, Galvão VR, Picard M, Caiado J, Castells MC. Basophil Activation Test is a Relevant Biomarker
of the Outcome of Rapid Desensitization in Platinum Compounds-Allergy. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017
May-Jun;5(3):728-736.
24. Galvão VR, Phillips E, Giavina-Bianchi P, Castells MC. Carboplatin-allergic patients undergoing desensitization:
prevalence and impact of the BRCA 1/2 mutation. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017 May-Jun;5(3):816-818.
25. Guéant JL, Romano A, Cornejo-Garcia JA, et al. HLA-DRA variants predict penicillin allergy in genome-wide
fine-mapping genotyping. J Allergy Clin Immunol. 2015 Jan;135(1):253-9.
265

26. Chung WH, Hung SI, Yang JY, et al. Granulysin is a key mediator for disseminated keratinocyte death in
Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Nat Med. 2008 Dec;14(12):1343-50.
27. Sloane D, Govindarajulu U, Harrow-Mortelliti J, et al. Safety, Costs, and Efficacy of Rapid Drug Desensitizations
to Chemotherapy and Monoclonal Antibodies. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 May-Jun;4(3):497-504.
28. Bonamichi-Santos R, Castells M. Diagnoses and Management of Drug Hypersensitivity and Anaphylaxis in
Cancer and Chronic Inflammatory Diseases: Reactions to Taxanes and Monoclonal Antibodies. Clin Rev Allergy
Immunol. 2018 Jun;54(3):375-385.
29. Ang WX, Church AM, Kulis M, Choi HW, Burks AW, Abraham SN. Mast cell desensitization inhibits calcium flux
and aberrantly remodels actin. J Clin Invest. 2016 Nov 1;126(11):4103-4118.
30. Kaumanns K, Kayser C, Paeschke N, et al. Medikationsfehler im Fokus der Forschung und Pharmakovigilanz.
Bulletin zur Arzneimit- telsicherheit.2015;6:27–35.
31. Böhm R, Proksch E, Schwarz T, Cascorbi I. Drug Hypersensitivity. Dtsch Arztebl Int. 2018 Jul 23;115(29-
30):501-512.
32. Böhm R, Cascorbi I. Pharmacogenetics and Predictive Testing of Drug Hypersensitivity Reactions. Front Pharmacol.
2016 Oct 21;7:396.
33. Simons FE, Ebisawa M, Sanchez-Borges M, Thong BY, Worm M, Tanno LK, Lockey RF, El-Gamal YM, Brown
SG, Park HS, Sheikh A. 2015 update of the evidence base: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines.
World Allergy Organ J. 2015 Oct 28;8(1):32.
34. Castells M. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol. 2017
Aug;140(2):321-333.
35. Mayorga C, Celik G, Rouzaire P, et al. In vitro tests for drug hypersensitivity reactions: an ENDA/EAACI Drug
Allergy Interest Group position paper. Allergy. 2016 Aug;71(8):1103-34.
36. Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L. Dermatology. 3rd ed. United Kingdom: Elsevier/Saunders; 2012. Section 4. Drug
reactions; p. 335-56.
37. Pavlos R, Mallal S, Ostrov D, et al. T cell-mediated hypersensitivity reactions to drugs. Annu Rev Med.
2015;66:439-54.
38. Pirmohamed M, Ostrov DA, Park BK. New genetic findings lead the way to a better understanding of
fundamental mechanisms of drug hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol. 2015 Aug;136(2):236-44.
39. Khan DA. Pharmacogenomics and adverse drug reactions: Primetime and not ready for primetime tests. J
Allergy Clin Immunol. 2016 Oct;138(4):943-955.
40. Pirmohamed M. Personalized pharmacogenomics: predicting efficacy and adverse drug reactions. Annu Rev
Genomics Hum Genet. 2014;15:349-70.
41. Swanson L, Colven RM. Approach to the Patient with a Suspected Cutaneous Adverse Drug Reaction. Med Clin
North Am. 2015 Nov;99(6):1337-48.
42. Bouvresse S, Valeyrie-Allanore L, Ortonne N, et al. Toxic epidermal necrolysis, DRESS, AGEP: do overlap cases
exist? Orphanet J Rare Dis. 2012 Sep 25;7:72.
43. Peter JG, Lehloenya R, Dlamini S, et al. Severe Delayed Cutaneous and Systemic Reactions to Drugs: A
Global Perspective on the Science and Art of Current Practice. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017 May-
Jun;5(3):547-563.
44. Wang AL, Patil SU, Long AA, Banerji A. Risk-stratification protocol for carboplatin and oxaliplatin hypersensitivity:
repeat skin testing to identify drug allergy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015 Nov;115(5):422-8.
45. Phillips EJ, Chung WH, Mockenhaupt M, Roujeau JC, Mallal SA. Drug hypersensitivity: pharmacogenetics and
clinical syndromes. J Allergy Clin Immunol. 2011 Mar;127(3 Suppl):S60-6.
46. Pirmohamed M, Friedmann PS, Molokhia M, et al. Phenotype standardization for immune-mediated drug-
induced skin injury. Clin Pharmacol Ther. 2011 Jun;89(6):896-901.
47. Castells M. Drug Hypersensitivity and Anaphylaxis in Cancer and Chronic Inflammatory Diseases: The Role of
Desensitizations. Front Immunol. 2017 Nov 8;8:1472.
48. Hoetzenecker W, Nägeli M, Mehra ET, et al. Adverse cutaneous drug eruptions: current understanding. Semin
Immunopathol. 2016 Jan;38(1):75-86.
49. Caimmi S, Caffarelli C, Saretta F, et al. Drug desensitization in allergic children. Acta Biomed. 2019 Jan
28;90(3-S):20-29.
50. Bumbacea RS, Ali S, Corcea SL, Spiru L, Nitipir C, Strambu V, Bumbacea D. Omalizumab for successful
chemotherapy desensitisation: What we know so far. Clin Transl Allergy. 2021 Dec 13;11(10):e12086.
266
Capítulo 12
51. Specjalski K, Górska L, Wajda B, Chełmiñska M, Jassem E. Oral premedication in patients with a history
suggesting hypersensitivity to iodinated contrast media. Postepy Dermatol Alergol. 2020 Aug;37(4):520-523.
52. Fernandez J, Ruano-Zaragoza M, Blanca-Lopez N. Omalizumab and other biologics in drug desensitization.
Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2020 Aug;20(4):333-337.
53. Thong BY, Vultaggio A, Rerkpattanapipat T, Schrijvers R. Prevention of Drug Hypersensitivity Reactions:
Prescreening and Premedication. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021 Aug;9(8):2958-2966.
54. Shenoy ES, Macy E, Rowe T, Blumenthal KG. Evaluation and Management of Penicillin Allergy: A Review.
JAMA. 2019 Jan 15;321(2):188-199.
55. Castells M, Khan DA, Phillips EJ. Penicillin Allergy. N Engl J Med. 2019 Dec 12;381(24):2338-2351.
56. Trubiano JA, Adkinson NF, Phillips EJ. Penicillin Allergy Is Not Necessarily Forever. JAMA. 2017 Jul
4;318(1):82-83.
57. Gómez J, García-Vázquez E, Hernández-Torres A. Los betalactámicos en la práctica clínica [Betalactams in
clinical practice]. Rev Esp Quimioter. 2015 Feb;28(1):1-9.
58. Har D, Solensky R. Penicillin and Beta-Lactam Hypersensitivity. Immunol Allergy Clin North Am. 2017
Nov;37(4):643-662.
59. Matas S, Broto M, Corominas M, et al. Immediate hypersensitivity to penicillins. Identification of a new
antigenic determinant. J Pharm Biomed Anal. 2018 Jan 30;148:17-23.
60. Baxter M, Bethune C, Powell R, Morgan M. Point prevalence of penicillin allergy in hospital inpatients. J Hosp
Infect. 2020 Sep;106(1):65-70.
61. Blumenthal KG, Peter JG, Trubiano JA, Phillips EJ. Antibiotic allergy. Lancet. 2019 Jan 12;393(10167):183-198.
62. Zhou L, Dhopeshwarkar N, Blumenthal KG, Goss F, Topaz M, Slight SP, Bates DW. Drug allergies documented
in electronic health records of a large healthcare system. Allergy. 2016 Sep;71(9):1305-13.
63. Shah NS, Ridgway JP, Pettit N, Fahrenbach J, Robicsek A. Documenting Penicillin Allergy: The Impact of
Inconsistency. PLoS One. 2016 Mar 16;11(3):e0150514.
64. Blumenthal KG, Ryan EE, Li Y, Lee H, Kuhlen JL, Shenoy ES. The Impact of a Reported Penicillin Allergy on
Surgical Site Infection Risk. Clin Infect Dis. 2018 Jan 18;66(3):329-336.
65. Yang J, Qiao HL, Zhang YW, Jia LJ, Tian X, Gao N. HLA-DRB genotype and specific IgE responses in patients
with allergies to penicillins. Chin Med J (Engl). 2006 Mar 20;119(6):458-66.
66. Adkinson NF Jr, Mendelson LM, Ressler C, Keogh JC. Penicillin minor determinants: History and relevance for
current diagnosis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018 Nov;121(5):537-544.
67. Devchand M, Trubiano JA. Penicillin allergy: a practical approach to assessment and prescribing. Aust Prescr. 2019
Dec;42(6):192-199.
68. Mohamed OE, Beck S, Huissoon A, et al. A Retrospective Critical Analysis and Risk Stratification of
Penicillin Allergy Delabeling in a UK Specialist Regional Allergy Service. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019
Jan;7(1):251-258.
69. Fernandes R, Amador P, Prudencio C. β-Lactams. Reviews in Medical Microbiology. Reviews in medical
microbiology. 2013 Jan;24(1):7-17.
70. Caruso C, Valluzzi RL, Colantuono S, Gaeta F, Romano A. β-Lactam Allergy and Cross-Reactivity: A Clinician's
Guide to Selecting an Alternative Antibiotic. J Asthma Allergy. 2021 Jan 18;14:31-46.
71. Zagursky RJ, Pichichero ME. Cross-reactivity in β-Lactam Allergy. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 Jan-
Feb;6(1):72-81.e1.
72. Caruso C, Valluzzi RL, Colantuono S, Gaeta F, Romano A. β-Lactam Allergy and Cross-Reactivity: A Clinician's
Guide to Selecting an Alternative Antibiotic. J Asthma Allergy. 2021 Jan 18;14:31-46.
73. Joint Task Force on Practice Parameters; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American
College of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. Drug allergy:
an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010 Oct;105(4):259-273.
74. Gonzalez-Estrada A, Radojicic C. Penicillin allergy: A practical guide for clinicians. Cleve Clin J Med. 2015
May;82(5):295-300.
75. Fox SJ, Park MA. Penicillin skin testing is a safe and effective tool for evaluating penicillin allergy in the
pediatric population. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014 Jul-Aug;2(4):439-44.
76. Mirakian R, Leech SC, Krishna MT, et al. Management of allergy to penicillins and other beta-lactams. Clin Exp
Allergy. 2015 Feb;45(2):300-27.
77. Zembles T, Mitchell M, Alqurashi W, Castells M, Phillips EJ, Vyles D. Skin Testing for Penicillin Allergy: a
Review of the Literature. Curr Allergy Asthma Rep. 2021 Mar 18;21(3):21.
267
 Capítulo 12

78. Mayorga C, Ebo DG, Lang DM, Pichler WJ, Sabato V, Park MA, Makowska J, Atanaskovic-Markovic 103. Cortellini G, Romano A, Santucci A, et al. Clinical approach on challenge and desensitization procedures with
M, Bonadonna P, Jares E. Controversies in drug allergy: In vitro testing. J Allergy Clin Immunol. 2019 aspirin in patients with ischemic heart disease and nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity.
Jan;143(1):56-65. Allergy. 2017 Mar;72(3):498-506.
79. Eberlein B, Santos AF, Mayorga C, et al. Basophil activation testing in diagnosis and monitoring of allergic 104. Castells MC. Anaphylaxis to chemotherapy and monoclonal antibodies. Immunol Allergy Clin North Am.
disease – an overview. Allegro J Int. 2016;25:106-113. 2015 May;35(2):335-48.
80. Mangodt EA, Van Gasse AL, Bastiaensen A, et al. Flow-assisted basophil activation tests in immediate drug 105. Cortijo-Cascajares S, Jiménez-Cerezo MJ, Herreros de Tejada A. Review of hypersensitivity reactions to
hypersensitivity: two decades of Antwerp experience. Acta Clin Belg. 2016 Feb;71(1):19-25. antineoplastic agents. Farm Hosp. 2012 May-Jun;36(3):148-58.
81. Campos L, Galvão VR, Kalil J, Castells M, Giavina-Bianchi P. BAT in the Diagnosis of Drug Allergy: a Novel Tool 106. Castells M. Drug Hypersensitivity and Anaphylaxis in Cancer and Chronic Inflammatory Diseases: The Role
in Clinical Daily Practice? Curr Allergy Asthma Rep. 2019 Mar 11;19(4):20. of Desensitizations. Front Immunol. 2017 Nov 8;8:1472.
82. Phillips EJ, Bigliardi P, Bircher AJ, et al. Controversies in drug allergy: Testing for delayed reactions. J Allergy 107. Sala-Cunill A, Luengo O, Cardona V. Biologics and anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2019
Clin Immunol. 2019 Jan;143(1):66-73. Oct;19(5):439-446.
83. Macy E, Vyles D. Who needs penicillin allergy testing? Ann Allergy Asthma Immunol. 2018 Nov;121(5):523- 108. Galvão VR, Castells MC. Hypersensitivity to biological agents-updated diagnosis, management, and
529. treatment. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015 Mar-Apr;3(2):175-85.
84. Fica A, Muñoz D, Rojas T, Sanzana C, Muñoz C. Penicillin desensitization in allergic pregnant women with 109. Isabwe GAC, Garcia Neuer M, de Las Vecillas Sanchez L, Lynch DM, Marquis K, Castells M. Hypersensitivity
syphilis. Report of two cases. Rev Med Chil. 2020 Mar;148(3):344-348. reactions to therapeutic monoclonal antibodies: Phenotypes and endotypes. J Allergy Clin Immunol. 2018
85. Furness A, Kalicinsky C, Rosenfield L, Barber C, Poliquin V. Penicillin Skin Testing, Challenge, and Jul;142(1):159-170.e2.
Desensitization in Pregnancy: A Systematic Review. J Obstet Gynaecol Can. 2020 Oct;42(10):1254-1261.e3. 110. Hilger C, Fischer J, Wölbing F, Biedermann T. Role and Mechanism of Galactose-Alpha-1,3-Galactose in the
86. Pham MN, Ho HE, Desai M. Penicillin desensitization: Treatment of syphilis in pregnancy in penicillin-allergic Elicitation of Delayed Anaphylactic Reactions to Red Meat. Curr Allergy Asthma Rep. 2019 Jan 23;19(1):3.
patients. Ann Allergy Asthma Immunol. 2017 May;118(5):537-541. 111. Hong DI, Bankova L, Cahill KN, Kyin T, Castells MC. Allergy to monoclonal antibodies: cutting-edge
87. Kowalski ML, Makowska JS, Blanca M, et al. Hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs desensitization methods for cutting-edge therapies. Expert Rev Clin Immunol. 2012 Jan;8(1):43-52; quiz 53-4.
(NSAIDs) - classification, diagnosis and management: review of the EAACI/ENDA(#) and GA2LEN/HANNA*. 112. Cáceres MC, Guerrero-Martín J, Pérez-Civantos D, Palomo-López P, Delgado-Mingorance JI, Durán-Gómez
Allergy. 2011 Jul;66(7):818-29. N. The importance of early identification of infusion-related reactions to monoclonal antibodies. Ther Clin
88. Comité Nacional de Alergia. Alergia e intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos en pediatría [Allergy and Risk Manag. 2019 Aug 1;15:965-977.
intolerance to nonsteroidal anti-inflammatory drugs in children]. Arch Argent Pediatr. 2020 Feb;118(1):S1-S11. 113. Santos RB, Galvão VR. Monoclonal Antibodies Hypersensitivity: Prevalence and Management. Immunol
89. Kowalski ML, Agache I, Bavbek S, et al. Diagnosis and management of NSAID-Exacerbated Respiratory Allergy Clin North Am. 2017 Nov;37(4):695-711.
Disease (N-ERD)-a EAACI position paper. Allergy. 2019 Jan;74(1):28-39. 114. Darlenski R, Kazandjieva J, Tsankov N. Systemic drug reactions with skin involvement: Stevens-Johnson
90. Kidon M, Blanca-Lopez N, Gomes E, et al. EAACI/ENDA Position Paper: Diagnosis and management of syndrome, toxic epidermal necrolysis, and DRESS. Clin Dermatol. 2015 Sep-Oct;33(5):538-41.
hypersensitivity reactions to non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in children and adolescents.
Pediatr Allergy Immunol. 2018 Aug;29(5):469-480.
91. Szczeklik A, Sanak M. The broken balance in aspirin hypersensitivity. Eur J Pharmacol. 2006 Mar 8;533(1-
3):145-55.
92. Blanca-Lopez N, Perez-Alzate D, Canto G, Blanca M. Practical approach to the treatment of NSAID
hypersensitivity. Expert Rev Clin Immunol. 2017 Nov;13(11):1017-1027.
93. Laidlaw TM, Boyce JA. Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease--New Prime Suspects. N Engl J Med. 2016
Feb 4;374(5):484-8.
94. Sánchez-Borges M, Caballero-Fonseca F, Capriles-Hulett A, González-Aveledo L. Hypersensitivity Reactions to
Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs: An Update. Pharmaceuticals (Basel). 2010 Jan 5;3(1):10-18.
95. Castells M, Sancho-Serra Mdel C, Simarro M. Hypersensitivity to antineoplastic agents: mechanisms and
treatment with rapid desensitization. Cancer Immunol Immunother. 2012 Sep;61(9):1575-84.
96. Berges-Gimeno MP, Simon RA, Stevenson DD. Long-term treatment with aspirin desensitization in asthmatic
patients with aspirin-exacerbated respiratory disease. J Allergy Clin Immunol. 2003 Jan;111(1):180-6.
97. Macy E, Bernstein JA, Castells MC, et al. Aspirin challenge and desensitization for aspirin-exacerbated
respiratory disease: a practice paper. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007 Feb;98(2):172-4.
98. Patriarca G, Nucera E, DiRienzo V, Schiavino D, Pellegrino S, Fais G. Nasal provocation test with lysine
acetylsalicylate in aspirin-sensitive patients. Ann Allergy. 1991 Jul;67(1):60-2.
99. Grzelewska-Rzymowska I, Roznlecki J, Szmidt M. Aspirin "desensitization" in patients with aspirin-induced
urticaria and angioedema. Allergol Immunopathol (Madr). 1988 Sep-Oct;16(5):305-8.
100. Castells M. Rapid desensitization for hypersensitivity reactions to medications. Immunol Allergy Clin North
Am. 2009 Aug;29(3):585-606.
101. White AA, Stevenson DD, Simon RA. The blocking effect of essential controller medications during aspirin
challenges in patients with aspirin-exacerbated respiratory disease. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005
Oct;95(4):330-5.
102. Wong JT, Nagy CS, Krinzman SJ, Maclean JA, Bloch KJ. Rapid oral challenge-desensitization for patients with
aspirin-related urticaria-angioedema. J Allergy Clin Immunol. 2000 May;105(5):997-1001.

268 269
Capítulo 13
ALERGIAS ALIMENTARIAS Y LA PIEL

Capítulo 13
ALERGIAS ALIMENTARIAS Y LA PIEL
Dra. Rosa Elena Huerta Hernández
Especialista en alergología pediátrica, Instituto Nacional de Pediatría; Directora de la Clínica de
Alergia pediátrica, Pachuca Hidalgo. México.
INTRODUCCIÓN
El eccema y la alergia alimentaria son afecciones de salud comunes que ge-
neralmente comienzan en la primera infancia y a menudo ocurren de mane-
ra simultánea en un solo individuo. Es probable que estos trastornos estén
asociados con una barrera cutánea deteriorada durante esta etapa de la vida;
sin embargo, aún no está claro si tratar de evitar o revertir el deterioro de la
barrera cutánea poco después del nacimiento es una estrategia efectiva para
prevenir el desarrollo del eccema o la alergia alimentaria.1
Existe una fuerte asociación entre la dermatitis atópica (DA), la sensibilización
y la alergia a los alimentos. La alergia alimentaria puede estar presente en
aproximadamente un tercio de los pacientes con DA de moderada a grave. No
obstante, su diagnóstico requiere una evaluación cuidadosa por parte de espe-
cialistas para confirmar la relación causal entre los alimentos y la exacerbación
de la sintomatología de la DA, ya que las eliminaciones dietéticas innecesarias
pueden conducir a la pérdida de la tolerancia hacia los alimentos alergénicos y
a deficiencias nutricionales.2
Actualmente se están investigando estrategias para prevenir la alergia alimen-
taria en pacientes de alto riesgo con DA, obteniendo resultados prometedores
de la introducción temprana de alimentos alergénicos.2
REACCIONES ALÉRGICAS A LOS ALIMENTOS
Las respuestas alérgicas agudas secundarias a la ingesta de alimentos van
desde un leve prurito labial, urticaria o dolor abdominal, hasta eventos que
comprometen la vida como la anafilaxia. El tratamiento incluye la eliminación
estricta de los alérgenos alimentarios (AA) y el manejo de las reacciones anafi-
lácticas agudas con adrenalina intramuscular tras las ingestas accidentales de
dichos alérgenos. Por otro lado, diversos tratamientos como la inmunoterapia
272
Capítulo 13
con alimentos alergénicos por diferentes vías de administración para inducir la
tolerancia siguen siendo estudiados.3-5
La alergia alimentaria generalmente se desarrolla durante los primeros años
de vida, su prevalencia en la población pediátrica es del 6% y su incidencia es
mayor en los hijos de padres con enfermedades alérgicas.6
ALERGIAS ALIMENTARIAS Y DERMATITIS ATÓPICA
En etapas tempranas de la vida, la alergia a los alimentos se asocia con DA y a
su vez la DA que se presenta durante los primeros meses de vida se relaciona
con un mayor riesgo de sensibilización alérgica a los alimentos y asma bron-
quial desarrolladas a los dos y siete años de edad, respectivamente.7,8
La alergia a los alimentos mediada por IgE se observa en más del 35% de los
pacientes con DA. En este sentido y desde hace varios años se ha sugerido que
las intervenciones en etapas tempranas de la vida pueden influir positivamente
en la asociación de DA y alergia alimentaria.9
En un estudio conducido en ratones recién nacidos, la exposición simultánea
de la piel a AA y ambientales condujo a la inducción de alergias alimentarias
antes de desarrollar manifestaciones clínicas de DA.9
Por otra parte, en los ratones neonatos con mutaciones heterocigotas de la barrera
cutánea y en aquellos nacidos de madres alérgicas, se observó un incremento en
la sensibilización a los AA, en los niveles de mediadores inflamatorios y en la res-
puesta anafiláctica a la prueba de reto con AA, en comparación con los individuos
sin mutaciones de la barrera cutánea o los descendientes de madres no alérgicas.
Además, en los ratones bebés la tolerancia a los AA fue atenuada por la preexposi-
ción de la piel a alérgenos ambientales durante la preexposición oral a AA.9
El bloqueo del receptor ST2 durante la sensibilización de la piel inhibió la ana-
filaxia y los mediadores inflamatorios. Sin embargo, en seres humanos se ne-
cesitan más estudios para examinar los mecanismos que intervienen en el
desarrollo de las alergias alimentarias, así como los mecanismos para inducir
la tolerancia hacia los AA en las primeras etapas de la vida.10
Si bien, tanto la alergia a los alimentos como la DA afectan a ambos sexos, se
observa un ligero predominio de ambas entre individuos del sexo masculino.
273
 Capítulo 13

Figura 1. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en niños

Los bebés con DA tienen 6 veces más probabilidades de desarrollar alergia al
con sospecha de alergia alimentaria
huevo y 11 veces más probabilidades de tener alergia al cacahuate a los 12
meses de edad en comparación con los bebés sin eccema.11 La función de la
Niños con DA moderada a grave
barrera cutánea es importante en el desarrollo y la persistencia de la alergia a
los alimentos, su presencia en la infancia y la adolescencia se asocia con mu- Manejo integral de DA
(en síntomas graves, referir al especialista)
taciones que condicionan la pérdida de función de la filagrina.11
Sin historia de alergia inmediata Historia de reacciones inmediatas
(considerar IgE específica)
El posicionamiento de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica
1. Investigación alergológica
(EAACI) sobre las reacciones eccematosas tardías a los alimentos en indivi- IgE específica IgE específica IgE específica 2. Eliminar alérgeno
duos con DA, recomienda más investigaciones en los siguientes escenarios <0.35 kUa/L: negativa: positiva* 3. Referir al especialista en nutrición
clínicos:12 • Poco probable • Alergia mediada 4. Educación al paciente sobre el uso
alergia mediada por IgE de adrenalina en las reacciones
por IgE improbable anafilácticas
1. Dermatitis atópica (DA) y antecedentes de una reacción inmediata contra Eliminar el alérgeno
• Probable alergia • Alergia no
uno o más alimentos. no mediada por mediada por IgE
Dar entrenamiento en emergencia
Referir al especialista en alergia
IgE probable
2. DA persistente de moderada a grave, sin antecedentes de reacciones media- Considerar prueba de eliminación
Reevaluar después de 4 semanas con rein-
troducción del alimento, si no hay mejoría
tas a los alimentos, ni sospecha de reacciones eccematosas a los alimentos. supervisada del alérgeno alimentario de la DA
sospechoso por 4-6 semanas

3. En casos donde los pacientes o sus padres sospechan que los alimentos Mejoría del cuadro clínico: Sin mejoría sintomática: *95% PPV para IgE específica sérica
son un factor desencadenante de la DA persistente (sin reacciones inmedia- Reintroducir el alimento para El alérgeno eliminado parece
1. Leche (32 kUa/L o 5 kUa/L para niños
confirmar el diagnóstico poco probable como
tas obvias). desencadenante. <de 2 años de edad)
Reintroducir el (los) 2. Huevo (6 kUa/L o 2 kUa/L para niños
alimentos <de 2 años de edad)
Las directrices del Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) del Reino individualmente 3. Trigo (100 kUa/L)
4. Soya (65 kUa/L)
Unido sobre la DA en menores de 12 años, coinciden en que los niños con Confirmación del diagnóstico con la recurrencia de
eccema atópico moderado o grave y sospecha de alergia alimentaria deben ser los síntomas: Los niños <6 meses de edad en riesgo ele-
Continuar dieta de eliminación por al menos 6 meses vado de presentar AA requieren asesoría
remitidos para el estudio y tratamiento especializado de la DA y la alergia, en con soporte nutricional y planear reintroducción por un médico especialista en alergología
especial si se asocia con dismotilidad gastrointestinal o falta de crecimiento.13
En la Figura 1 se presenta un algoritmo que describe cómo abordar a un niño DA, dermatitis atópica; IgE, inmunoglobulina E; PPV, valor predictivo positivo; AA, alergia alimentaria.
con DA de moderada a grave y posible alergia alimentaria.14 Adaptado de Cartledge N, et al. Curr Pediatr Rev. 2018;14(3):171-179.

Las intervenciones para el cuidado de la piel como los emolientes durante

el primer año de vida en lactantes sanos, probablemente no sean efectivas
para prevenir el eccema y probablemente aumenten el riesgo de infecciones
cutáneas.1

Los efectos de las intervenciones para el cuidado de la piel sobre el riesgo de

alergia alimentaria son inciertos, se necesita más investigación para compren-
der si los diferentes enfoques para el cuidado de la piel infantil podrían promo-
ver o prevenir el eccema, así como para determinar sus efectos sobre la alergia
alimentaria con base en la evaluación de resultados sólidos.1

274 275

CONCLUSIONES
• La alergia a los alimentos en niños con DA de moderada a grave es común,
por tal motivo estos pacientes requieren una historia clínica completa.
• La presencia de síntomas de inicio agudo es suficiente para justificar un es-
tudio de alergia que incluya la búsqueda de IgE séricas específicas y pruebas
percutáneas con alérgenos.
• Es pertinente derivar a estos pacientes con un especialista en alergología y
la eliminación estricta del alérgeno responsable de su dieta.
• La alergia no mediada por IgE también desempeña un papel importante en
los niños con alergia alimentaria; no obstante, las pruebas de laboratorio son
menos capaces de distinguir la alergia alimentaria no mediada por IgE.
• Los pacientes también pueden manifestar una combinación de síntomas in-
mediatos (mediados por IgE) y tardíos (no mediados por IgE).
• La decisión sobre qué casos justifican su investigación debe tomarse de for-
ma individual tomando en cuenta su historial clínico, la edad del niño, la
gravedad de la DA y el número de posibles alérgenos implicados.
• Los resultados de las pruebas de alergia de inicio agudo en individuos asin-
tomáticos deben interpretarse con precaución.
• El tratamiento tópico es el primer paso en el tratamiento de la DA.
• Las dietas de eliminación de alimentos son la columna vertebral para el ma-
nejo de las alergias alimentarias, pero deben realizarse bajo una supervisión
cuidadosa.
276
Capítulo 13
Referencias
1. Kelleher MM, Cro S, Van Vogt E, et al. Skincare interventions in infants for preventing eczema and food
allergy: A cochrane systematic review and individual participant data meta-analysis. Clin Exp Allergy. 2021
Mar;51(3):402-418.
2. Graham F, Eigenmann PA. Atopic dermatitis and its relation to food allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2020
Jun;20(3):305-310.
3. Wang J, Sampson HA. Food allergy. J Clin Invest. 2011 Mar;121(3):827-35.
4. DaVeiga SP. Epidemiology of atopic dermatitis: a review. Allergy Asthma Proc. 2012 May-Jun;33(3):227-34.
5. Shaker M. New insights into the allergic march. Curr Opin Pediatr. 2014 Aug;26(4):516-20.
6. Makhija MM, Robison RG, Caruso D, Cai M, Wang X, Pongracic JA. Patterns of allergen sensitization and
self-reported allergic disease in parents of food allergic children. Ann Allergy Asthma Immunol. 2016
Oct;117(4):382-386.e1.
7. Carlsten C, Dimich-Ward H, Ferguson A, et al. Atopic dermatitis in a high-risk cohort: natural history, associated
allergic outcomes, and risk factors. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013 Jan;110(1):24-8.
8. Kelleher MM, Dunn-Galvin A, Gray C, et al. Skin barrier impairment at birth predicts food allergy at 2 years of
age. J Allergy Clin Immunol. 2016 Apr;137(4):1111-1116.e8.
9. Alduraywish SA, Lodge CJ, Campbell B, et al. The march from early life food sensitization to allergic disease:
a systematic review and meta-analyses of birth cohort studies. Allergy. 2016 Jan;71(1):77-89.
10. Walker MT, Green JE, Ferrie RP, Queener AM, Kaplan MH, Cook-Mills JM. Mechanism for initiation of food
allergy: Dependence on skin barrier mutations and environmental allergen costimulation. J Allergy Clin
Immunol. 2018 May;141(5):1711-1725.e9.
11. Martin PE, Eckert JK, Koplin JJ, et al. Which infants with eczema are at risk of food allergy? Results from a
population-based cohort. Clin Exp Allergy. 2015 Jan;45(1):255-64.
12. Werfel T, Ballmer-Weber B, Eigenmann PA, et al. Eczematous reactions to food in atopic eczema: position
paper of the EAACI and GA2LEN. Allergy. 2007 Jul;62(7):723-8.
13. Lewis-Jones S, Mugglestone MA; Guideline Development Group. Management of atopic eczema in children
aged up to 12 years: summary of NICE guidance. BMJ. 2007 Dec 15;335(7632):1263-4.
14. Cartledge N, Chan S. Atopic Dermatitis and Food Allergy: A Paediatric Approach. Curr Pediatr Rev.
2018;14(3):171-179.
277
Capítulo 14
ANGIOEDEMA HEREDITARIO

Capítulo 14
ANGIOEDEMA HEREDITARIO
Dra. María Margarita Olivares Gómez
Médica especialista en Alergología clínica. Clínica Medellín Poblado, Unidad Alergológica.
Grupo de Inmunodeficiencias Primarias, Universidad de Antioquia Medellín, Colombia.
Dr. Oscar Manuel Calderón Llosa
Médico especialista en Alergología clínica, Sociedad Peruana de Alergia, Asma e Inmunología
(SPAAI). Médico principal del centro de referencia para estudio de Angioedema (ACARE),
certificado por la Clínica SANNA El Golf, Lima, Perú.
Dr. Francisco Alberto Contreras Verduzco
Médico especialista en Alergología e inmunología clínica con subespecialidad en Alergología
pediátrica, adscrito al Instituto Nacional de la Pediatría de la Ciudad de México, miembro activo
de CoMPEDIA.
INTRODUCCIÓN
El angioedema (AE) hace referencia a la “hinchazón” o inflamación localizada
y autolimitada de los tejidos subcutáneos y/o submucosos (que podría llegar a
afectar además a los tractos gastrointestinal, respiratorio y/o genitourinario),
esto como consecuencia a un aumento transitorio de la permeabilidad vascular
secundaria a la liberación de mediadores vasoactivos, tales como la histamina,
prostaglandinas, leucotrienos y bradicinina. El AE puede clasificarse en hista-
minérgico y bradicininérgico en función del mediador principal.1
En el AE las lesiones se localizan en la dermis profunda, pero pueden afectar al
tejido subcutáneo. Es necesario destacar que algunas formas de AE mediado
por histamina (debido a degranulación mastocitaria) pueden acompañarse de
habones (ronchas) o urticaria; estos pacientes generalmente responden a la te-
rapia convencional de antihistamínicos, corticoides y/o adrenalina/epinefrina.2
Por otro lado, la gran mayoría de tipos de AE sin habones son mediados por
bradicinina, siendo este el mediador final en estos tipos de AE. La bradicinina
es un nonapéptido producido endógenamente en humanos y otros mamíferos,
como resultado de la actividad proteolítica de las calicreínas sobre los cininó-
genos (vía de contacto o de las cininas), la resolución de estos episodios suele
ser más lenta (72 a 96 horas) a comparación del AE mediado por histamina
(24 horas).2
280
Capítulo 14
Los tipos de AE mediados por bradicinina se pueden clasificar en: AE heredi-
tario (AEH) con deficiencia de inhibidor de la C1 esterasa (AEH-C1-INH), AEH
con inhibidor de la C1 esterasa normal (AEH-nC1-INH), AE adquirido (AEA),
AE asociado a inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
o por la ingesta de otros medicamentos como las gliptinas y algunas formas
de AE idiopático (AEI) (Tabla 1).2,3
Tabla 1. Angioedema inducido por bradicinina
Deficiencia de inhibidor C1 Inhibidor C1 normal
Hereditario Adquirido Hereditario Adquirido
AEH-NC1-INH (AEH-FXII,
IECA-AE
AEH-1 AEH-PLG, AEH-KNG1,
INDUCIDOS
AEA-C1-INH AEH-HS3ST6, AEH-AN-
AEH-2 POR OTROS
GPT1+, AEH-MYOF+, AEH-
FÁRMACOS*
UNK)
AE-ACEI
C1-INH, inhibidor de la C1 esterasa; AEH-1, angioedema hereditario debido a deficiencia de C1-INH;
AEH-2, angioedema hereditario debido a alteración en la función del C1-INH; AEA-C1-INH, angioedema
adquirido debido a la deficiencia de C1-INH; AEH-nC1-INH, angioedema hereditario con niveles nor-
males de C1-INH, por mutación en el FXII (Factor 12); ANGPT1, angiopoyetina-1; PLG, plasminógeno;
KNG1, cininógeno; MYOF, mioferlina; HS3ST6, heparán-sulfato-glucosamina 3-O-sulfotransferasa 6;
UNK, desconocido. AEH-ANGPT1 y MYOF se deben a mutaciones a nivel del endotelio vascular y el
rol de la bradicinina como mediador del angioedema. IECA-AE, angioedema inducido por inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina; otros fármacos, como los bloqueadores del receptor de
angiotensina tipo II (ARA II); gliptinas, inhibidores neprisilin o activadores del plasminógeno tisular
podrían ser potenciales inductores del AE mediado por bradicinina.
Adaptado de Maurer M, et al. Allergy. 2022 Jan 10. doi: 10.1111/all.15214.
ANGIOEDEMA HEREDITARIO (AEH)
El AEH está entre las denominadas enfermedades huérfanas o raras, se ma-
nifiesta por episodios recurrentes de edema subcutáneo y/o submucoso (las
crisis más frecuentes pueden ser a nivel cutáneo), así como cuadros de dolor
abdominal o de vía respiratoria superior (edema de glotis). Las crisis se pro-
ducen por aumento de bradicinina, lo que lleva a una vasodilatación transitoria
y al aumento de la permeabilidad vascular; ocasionalmente estos episodios
también pueden manifestarse con habones.3
Las crisis de AEH resultan en síntomas que pueden afectar la calidad de
vida de los pacientes, pudiendo llegar a ser mortales por asfixia secundaria
al edema de la vía aérea superior (laringe). Estos episodios de AEH no res-
281
 Capítulo 14

ponden al tratamiento convencional o tradicional para reacciones alérgicas o
mediadas por histamina, por lo que requieren farmacoterapia específica para
esta enfermedad tanto para su profilaxis como para el manejo de las crisis
agudas.4
El AEH es una enfermedad genética autosómica dominante, tiene una preva-
lencia mundial estimada de aproximadamente 1 por cada 50,000 habitantes.
Los tipos I y II son los más frecuentes y resultan de mutaciones en el gen
SERPING1 que dan lugar a una deficiencia en la cantidad o la función  de la
proteína inhibidora de la C1 esterasa (C1-INH). En la actualidad se han reco-
nocido más de 700 mutaciones del gen SERPING1 relacionadas con AEH tipo
I y II; asimismo, aproximadamente entre un 20 a 25% de pacientes presentan
una mutación inicial o de novo a nivel del gen SERPING1 como responsable de
la enfermedad.3
El C1-INH es una proteína que se sintetiza fundamentalmente en los hepa-
tocitos y tiene una función reguladora en el sistema del complemento, en el
sistema intrínseco de la coagulación y en el sistema de contacto o vía de las
cininas; siendo esta vía la más relevante para la fisiopatología del AEH, ya
que a este nivel inhibe la actividad del factor XIIa y la calicreína plasmática,
dos enzimas que regulan la formación de bradicinina y que al no estar pre-
sentes o tener una función alterada condicionan el aumento de la concentra-
ción de bradicinina.2-4
FISIOPATOLOGÍA DEL AEH-I Y AEH-II
En condiciones de déficit y/o alteración funcional de la proteína C1-INH (AEH-
C1-INH), la activación poco controlada del sistema de contacto o vía de las
cininas conduce a la sobreproducción de bradicinina, un péptido vasoactivo
potente que funge como el mediador principal del AEH. En este proceso, el
factor XII(a) convierte la precalicreína en calicreína para catalizar la formación
del cininógeno de alto peso molecular (HMWK) y producir bradicinina. El factor
XII(a) actúa sobre el factor XII en un ciclo de autoactivación que resulta en la
generación de factor XII(a) adicional. Además, con la deficiencia de C1-INH la
actividad de calicreína se encuentra menos controlada, lo que resulta en una
mayor conversión de HMWK a bradicinina (Figura 1).3,5
Figura 1. Fisiopatología del AEH
Desencadenantes del AEH (p.ej., Trauma, Precalicreína
infecciones, estrés
B
Factor XII Factor XIIa HMWK
C
Calicreína
A
Bradicinina
D
Inhibido por C1-INH
ANGIOEDEMA
Papel de C1-INH en la regulación de la bradicinina en el AEH. Al inhibir la actividad del factor XIIa, C1-
INH inhibe la autoactivación del factor XII (A) y evita la conversión de precalicreína en calicreína (B).
Al inhibir la calicreína, C1-INH bloquea la escisión de HMWK en bradicinina (C) e inhibe la retroalimen-
tación de calicreína (D), que genera factor XIIa adicional. C1-INH, inhibidor de la C1 esterasa; AEH,
angioedema hereditario; HMWK, cininógeno de alto peso molecular.
Adaptado de Henry Li H, et al. Clin Rev Allergy Immunol. 2019 Apr;56(2):207-218.
FISIOPATOLOGÍA DEL AEH CON INHIBIDOR DE LA C1 ESTERASA NORMAL O
“AEH-III”
El AEH con C1-INH normal (AEH-nC1-INH) se presenta menos frecuentemen-
te que los tipos de AEH-C1-INH, su cuadro clínico es muy parecido al de los
tipos de AEH I y II. Existe evidencia clínica de que la bradicinina tiene un
papel importante en la mayoría de los tipos de AEH-nC1-INH, ante todo en
pacientes con AEH-FXII y AEH-PLG. En AEH-ANGPT1 y AEH-MYOF se deben
a mutaciones en el endotelio vascular. Por otra parte, el AEH-nC1-INH com-
parte características clínicas y posiblemente opciones terapéuticas con los
tipos de AEH I y II.3
CLASIFICACIÓN DEL AEH
1) AEH Tipo I o con deficiencia cuantitativa de C1-INH:
AEH caracterizado por una disminución cuantitativa en la expresión de C1-INH
a niveles inferiores al 50% del valor normal y, en consecuencia, una dismi-
nución en la actividad funcional de la proteína. Este fenotipo es la forma más

282 283

frecuente de AEH, corresponde al 80-85% de los casos de la enfermedad, y se
atribuye a la deficiencia de C1-INH.2-4
2) AEH Tipo II o con disfunción de C1-INH:
AEH en el que los niveles de C1-INH son normales o elevados, pero la función
de la proteína se encuentra alterada y en niveles inferiores al 50% de su valor
normal.2-4
3) AEH con C1-INH normal:
Esta forma de AEH se identificó más recientemente que las otras formas de
la enfermedad. Aunque afecta principalmente a las mujeres también ha sido
identificada en hombres. Esta forma se caracteriza por síntomas clínicos simi-
lares a los del AEH-C1-INH, junto con patrones hereditarios y estos pacientes
presentan niveles y funciones normales de C1-INH y complemento C4.2
Actualmente se reconocen 6 tipos de AEH-nC1-INH con base en sus muta-
ciones:2
1. Factor XII (FXII) de la coagulación,
2. Angiopoyetina-1 (ANGPT-1),
3. Plasminógeno (PLG),
4. Cininógeno-1 (KNG-1),
5. Mioferlina (MYOF), y
6. Heparán sulfato-glucosamina 3-O-sulfotransferasa 6 (HS3ST6).
En muchos pacientes con AEH-nC1-INH, aún no se han reconocido nuevas
mutaciones que podrían ser las desencadenantes de la enfermedad.3
Una de las variantes de AEH-nC1-INH (y se podría decir de la que más se sabe)
denominada anteriormente “tipo III”, describe alteraciones en el gen F12 que
codifica el factor FXII de la coagulación, esta clasificación se ha asociado con
un aumento de los niveles séricos de estrógenos (menstruación, embarazo y
administración exógena), estas pacientes suelen tener una buena respuesta al
ácido tranexámico.4,6
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El AEH se manifiesta como episodios recurrentes de edema localizado en los te-
jidos subcutáneos en las extremidades, cara, tronco o genitales; o en los tejidos
submucosos del tracto gastrointestinal y respiratorio superior (Figura 2). El ede-
ma subcutáneo no deja fóvea, no presenta prurito, ni urticaria o habones, aunque
284
Capítulo 14
puede manifestarse con hormigueo transitorio. Por lo general se resuelve en 2 a
5 días y su distribución suele ser asimétrica.7,8
Figura 2. Imagen de angioedema
A B C
A) Paciente con angioedema facial; B) paciente con AEH con C1-INH normal, edema grave en lengua
que no le permite pasar saliva; C) paciente con crisis de AEH en mano derecha. AEH, angioedema
hereditario; C1-INH, inhibidor de la C1 esterasa.
Imágenes 1 y 2 cortesía de los Drs. Olivares-Gómez, Calderón-Llosa, Contreras-Verduzco; imagen 3 cortesía de
la Asociación Mexicana de Angioedema Hereditario.
Los síntomas del AEH generalmente inician durante la niñez o la adolescencia,
empeoran alrededor de la pubertad y persisten a lo largo de la vida del pacien-
te. La mediana de edad para el inicio de los síntomas es de 11.2 años, aproxi-
madamente el 50% de los pacientes experimentan su primer crisis antes de los
10 años de edad. La frecuencia de los episodios suele aumentar después de la
pubertad. En la mayoría de los casos, el diagnóstico se realiza en la segunda o
tercera década de la vida y puede retrasarse aún más si no hay antecedentes
familiares.9,10
La frecuencia de los episodios varía mucho de un paciente a otro, algunos pa-
cientes son generalmente asintomáticos y otros tienen episodios cada pocos
días. Su incidencia también es variable, un paciente puede pasar de presentar
un episodio por semana a presentar menos de un episodio por año. La frecuen-
cia y la gravedad de los episodios también varían considerablemente en las
familias afectadas con la misma mutación del C1-INH.7,11
Los episodios de angioedema hereditario a menudo están precedidos por
pródromos que ocurren generalmente dentro de las 24 horas previas al inicio
del angioedema (aunque no todos los síntomas prodrómicos van seguidos
285
 Capítulo 14

de un episodio de angioedema), caracterizados por fatiga, malestar general,
cambios de humor, dolor articular o muscular, náuseas, sed o eritema margi-
nado (Figura 3), este último ocurre en aproximadamente el 50% de los casos
y no se presenta en los pacientes con AEH-nC1-INH.7,12
Figura 3. Imágenes de eritema marginado
asocian con fiebre. Los síntomas son similares a los de las emergencias abdo-
minales agudas, por lo que hasta un tercio de los pacientes con AEH puede ser
sometido a una intervención quirúrgica abdominal injustificada.7,9,15
Los síntomas en un episodio abdominal generalmente desaparecen espontá-
neamente dentro de las 24 horas posteriores a la expresión máxima de los
síntomas, con un tiempo total desde la presentación hasta la resolución de
aproximadamente 2 a 5 días. El dolor abdominal recurrente ocurre en el 70% al
90% de los pacientes diagnosticados con AEH.10,11

Tabla 2. Síntomas y hallazgos físicos frecuentes en angioedema hereditario

Sistema Síntomas Hallazgos

Fatiga, malestar, síntomas se-

Generales Ninguno
mejantes a la gripa

Edema facial, edema en labios,

Edema asimétrico sin
edema localizado no
Cutáneo fóvea, eritema marginal
dependiente de las extremidades
(pródromo variable)
Imágenes cortesía de la Asociación Mexicana de Angioedema Hereditario sin prurito

Edema laríngeo, edema

El AEH afecta a 3 áreas principales: tejido subcutáneo (cara, extremidades Respiratorio Odinofagia, disfonía, disnea,
faríngeo o uvular, edema
Superior disfagia
superiores o inferiores, genitales), órganos abdominales (estómago, intesti- de lengua (glositis)
nos, vejiga) y las vías respiratorias superiores (laringe, lengua). Los sitios más
Aturdimiento (presíncope),
frecuentes de inflamación son la piel (100%), el abdomen (97%) y la laringe Cardiovascular Hipotensión, taquicardia
palpitaciones
(54%), pudiendo involucrar a cualquiera de las áreas anteriormente menciona-
das de forma aislada o en combinación. Se observa con mayor frecuencia en Edema intestinal,
Dolor abdominal, náuseas,
las extremidades superiores e inferiores, siendo las extremidades superiores Gastrointestinal
vómito, borborigmos, diarrea
obstrucción intestinal,
las más afectadas (Tabla 2).10,13,14 ascitis

Genitourinario Dolor en genitales, calambres Edema en área genital

Los episodios cutáneos además del edema, con frecuencia se asocian con do-
lor (causado por la congestión vascular) y disfunción. Un episodio cutáneo Entumecimiento, hormigueo en Disminución de la
Neurológico
comienza con hormigueo o sensación de plenitud e irritación, seguido por ede- los sitios de crisis inminente sensibilidad
ma y sensación de tirantez en las próximas dos o tres horas. El AE se acumula
Adaptado de Azmy V, et al. Allergy Asthma Proc. 2020 Nov 1;41(Suppl 1):S18-S21.
durante las primeras 24 horas y luego desaparece gradualmente; sin embargo,
en algunos pacientes puede durar hasta cinco días.15
El AE de cara y labios comprende aproximadamente el 3% de los episodios de
Los episodios abdominales en el AEH son causados ​​por edema transitorio de edema subcutáneo. El edema en estas áreas debe ser monitoreado, debido a
la pared intestinal, edema visceral u obstrucción intestinal se manifiestan con que hasta el 30% de los episodios de edema en las vías respiratorias superio-
cólico gastrointestinal, náuseas, vómitos y/o diarrea, y por lo general no se res son precedidos por edema facial/labial.15

286 287

El edema laríngeo ocurre en aproximadamente la mitad de todos los pacientes
a lo largo de su vida; sin embargo, solo un pequeño porcentaje experimenta
episodios recurrentes. Es una manifestación clínica poco frecuente (menos
del 1% de todas las crisis de AE involucran la laringe), pero es la complicación
más grave y puede amenazar la vida del paciente si no se actúa prontamente,
particularmente en pacientes no diagnosticados o mal diagnosticados, por lo
que en estos episodios es vital realizar el diagnóstico y tratamiento de manera
rápida y precisa.7,8,10,15
El edema de la laringe puede ocurrir de forma aislada o en asociación con el
edema de labios, lengua, úvula y paladar blando. Los episodios pueden incluir
dolor de garganta, picazón, sensación de tirantez o abultamiento en la gargan-
ta, disfagia, cambios en la voz, ronquera, aspereza de la voz o tos resonante y
«perruna».10,15
La mediana de la edad del primer edema laríngeo es de 26.2 años, aproxima-
damente el 80% de los edemas laríngeos ocurren entre los 11 y los 45 años.
Aunque, en promedio, un episodio letal de edema laríngeo dura unas pocas ho-
ras antes de la asfixia, en algunos casos puede durar menos de 20 minutos.7,16
Debido a la naturaleza impredecible de estos episodios, y la posibilidad de una
progresión rápida de síntomas menores a potencialmente mortales, los pa-
cientes, familiares y médicos tratantes deben ser conscientes de la posibilidad
de una crisis de edema laríngeo, así como de su manejo.7,16
La mayoría de los episodios ocurren espontáneamente, pero se han identi-
ficado varios factores desencadenantes, entre los que se incluyen trauma-
tismos locales, permanecer sentado o de pie por mucho tiempo, enferme-
dades infecciosas, estrés emocional, procedimientos médico-quirúrgicos o
procedimientos dentales, insomnio, exposición al frio o al calor, ingestión de
ciertos alimentos y fluctuaciones hormonales; o con medicamentos como:
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antiinflamatorios no
esteroideos, anticonceptivos estrogénicos y terapias de reemplazo hormo-
nal. Los desencadenantes para un paciente pueden cambiar con el transcur-
so del tiempo.7-9,15
DIAGNÓSTICO DEL ANGIOEDEMA HEREDITARIO
Las guías más recientes establecen que debe sospecharse AEH tipo I o II cuan-
do un paciente tiene una historia de edema recurrente en piel (extremidades,
288
Capítulo 14
cara y genitales), crisis gastrointestinales (dolores abdominales, cirugías blan-
cas) y/o edema laríngeo.3,7,18
La sospecha de AEH I o II es mayor cuando los pacientes refieren alguno de los
siguientes datos de relevancia clínica:
1) Antecedentes familiares positivos
La historia familiar nos orienta aún más hacia el diagnóstico y todos los
miembros de la familia de un paciente diagnosticado deben ser evaluados,
pero no es absolutamente necesario el presentar estos antecedentes ya que,
como lo demostró Pappalardo et al, se estima que hasta un 25% de pacien-
tes con AEH presentan variantes patogénicas de novo del gen SERPING1.19
2) Inicio de síntomas durante la infancia o la adolescencia
En la mayoría de los pacientes, los síntomas clínicos inician en la infancia o
adolescencia, con un promedio de inicio de presentación de la enfermedad
de 11.2 años (SD ± 7.7, rango de 1 a 40 años). Con la presentación inicial de
síntomas durante la primera década de la vida.10
3) Recurrencia de síntomas abdominales dolorosos
Las crisis abdominales pueden causar dolor intenso, náusea y vómito; los
ruidos intestinales pueden estar disminuidos o silentes, y puede haber hi-
persensibilidad semejando un cuadro de abdomen agudo, lo que en algunos
casos conduce a cirugías innecesarias. En ultrasonidos o tomografías de
pacientes con crisis abdominales se han descrito ascitis, edema de la pared
intestinal o cambios en el calibre del eje esplenoportal.10,20-22
Las crisis abdominales no se asocian con fiebre y los parámetros inflamato-
rios son normales, además, tampoco se asocia con anormalidades especí-
ficas en los estudios de laboratorio, aunque puede ocurrir leucocitosis con
hemoconcentración. También puede existir diarrea acuosa posterior a una
crisis.22
4) Edema de vía respiratoria superior
Puede asumirse que existe un edema laríngeo cuando ocurren cambios de
la voz (ronquera, afonía) asociados con disnea y miedo de asfixia. Los pa-
cientes refieren una sensación de “bulto” u opresión en la garganta y disfa-
gia.10 La apariencia del edema no es diferente de otras etiologías inflamato-
rias y se ha llegado a diagnosticar erróneamente como edema por asma y
epiglotitis.22
289

De acuerdo con un estudio conducido por Bork et al, el diagnóstico opor-
tuno de AEH podría reducir la mortalidad en el 29% en pacientes sin diag-
nóstico previo, hasta lograr una tasa de mortalidad de 3%, misma que se
observa en pacientes previamente diagnosticados.23
5) Nula respuesta a los antihistamínicos, glucocorticoides o adrenalina
Una situación clave para poder pensar en el AEH como diagnóstico diferen-
cial es que el uso de medicamentos convencionales (p.ej. los empleados
para el edema de la vía respiratoria) que usualmente proporcionan una dra-
mática mejoría tales como glucocorticoides, antihistamínicos y adrenalina,
son inefectivos para reducir el edema secundario a AEH.22
6) Síntomas prodrómicos previos a la presencia de un edema
Las crisis son a menudo, pero no siempre, precedidas por síntomas pro-
drómicos que ponen en alerta al paciente ante un inminente episodio de an-
gioedema.24 Los síntomas prodrómicos más comunes incluyen fatiga, dolor
muscular y/o dolor abdominal, náuseas, hambre, agresividad, sensación de
piel apretada u hormigueo25 y rash o eritema marginado, este último es el
más común en la población pediátrica, presentándose del 42 al 58% de los
casos.3
7) Ausencia de urticaria
Los pacientes cuentan con una historia de angioedema recurrente en ausencia
de urticaria.3,17,18 En el caso de AEH la inflamación no tiene bordes bien defini-
dos, usualmente no es dolorosa, pero sí es molesta y se desarrolla debido a la
fuga de plasma desde las vénulas poscapilares hacia las capas más profundas
de la piel.26 A menudo el eritema marginado (rash macular no pruriginoso y
evanescente) es erróneamente diagnosticado como urticaria.3,18
El diagnóstico oportuno de AEH depende del reconocimiento de los síntomas
clínicos sugestivos, y ante la sospecha de este trastorno se deberán realizar
estudios de laboratorio para corroborar el diagnóstico. Desafortunadamente,
los estudios de laboratorio no están disponibles de manera habitual para un
rápido diagnóstico, por lo que de manera inicial el diagnóstico será clínico y en
caso necesario se dará tratamiento. Posteriormente se realizarán estudios de
laboratorio para corroborar el diagnóstico.3
Las determinaciones serológicas tanto cuantitativas como funcionales de C1-
INH y C4 incrementan la precisión del diagnóstico en la identificación del AEH
I y II (Tabla 3). Asimismo, se espera que los niveles de la fracción C3 del com-
290
Capítulo 14
plemento sean normales, por lo que su medición no es útil para la integración
del diagnóstico.3
Tabla 3. Perfil diagnóstico de los pacientes con AEH I y II
Cuantificación de Cuantificación
Función de C1-INH
C1-INH de C4
AEH-I ↓ ↓ ↓
AEH-II ↓ N/↑ ↓
El parámetro más directo es la evaluación de la función de C1-INH que se encuentra disminuido en
AEH-I y II. En el AEH-I, la concentración de la proteína inhibidora es baja (<50% de la media normal),
mientras que en el AEH-II la concentración es normal o elevada.
AEH-I, angioedema hereditario tipo I; AEH-II, angioedema hereditario tipo II; ↓, nivel por debajo de lo
normal; N: nivel en límites normales; ↑, nivel por arriba de lo normal.
Adaptado de Maurer M, et al. Allergy. 2022 Jan 10. doi: 10.1111/all.15214.
Los resultados de las pruebas que orientan al diagnóstico de AEH-I y II deben
repetirse idealmente en un laboratorio certificado para confirmar el diagnóstico.3
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los diferenciales en el diagnóstico de AEH-I y II incluyen el AEH con C1-INH
normal (AEH-nC1-INH), AE adquirido (AEA) mediado por bradicinina como el
AEA con deficiencia de C1-INH (AEA-C1-INH) y el AE inducido (AEIn) por los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA-AE) y los tipos de
AEA mediados por mastocitos, tales como el AE en pacientes con urticaria cró-
nica espontánea sin habones y el AE alérgico, también como el AE idiopático
adquirido. Debido a que la fisiopatología y manejo de estas enfermedades son
diferentes al del AEH-I y II, es importante determinar el diagnóstico correcto
(Figura 4).3
En los pacientes con sospecha de AEH con niveles cuantitativos y funcionales
de C1-INH normales, deberán realizarse pruebas genéticas para corroborar el
diagnóstico. La historia familiar es una importante herramienta para la identi-
ficación de los pacientes con AEH con C1-INH normal.
Al ser el AEH I y II una enfermedad genética con una transmisión autosómi-
ca dominante, todos los miembros de la familia, incluyendo abuelos, padres,
hermanos, hijos y nietos de pacientes con AEH, deberán realizarse pruebas de
laboratorio para valorar la función y cuantificación del C1-INH, así como los
niveles plasmáticos de C4.3
291
 Capítulo 14

Figura 4. Algoritmo diagnóstico en pacientes con sospecha de AEH TRATAMIENTO DE EPISODIOS AGUDOS O TRATAMIENTO A DEMANDA
Paciente con
sospecha de AEH Se recomienda tratar todos los episodios de AE independientemente de la
ubicación y hacerlo lo antes posible, principalmente si el episodio afecta la
C1-INH funcional
C1-INH cuantitativo vía aérea superior, lo que se considera una emergencia médica.3,17,28
C4
El tratamiento temprano se asocia con un tiempo más corto para la resolución
C1-INH funcional n C1-INH funcional ↓ C1-INH funcional ↓ de los síntomas y una duración total del episodio más corta. Se recomienda
C1-INH cuantitativo n C1-INH cuantitativo no ↑ C1-INH cuantitativo ↓
C4 ↓
que los pacientes tengan medicación específica disponible en casa. Además,
C4 n C4 ↓
como el AEH es impredecible y cualquier episodio puede ser seguido por otro
en poco tiempo, todos los pacientes deben tener medicación a demanda para
Historia Historia
familiar negativa familiar positiva
el control de al menos dos episodios.3,17,28
y sin identifica- o identificación
ción de variante de variante Los cuatro fármacos específicos utilizados para el tratamiento de la enferme-
genética genética
patogénica patogénica
dad aguda son:3,17,28
causante de causante de
AEH-C1-nINH AEH-C1-nINH Administración intravenosa (IV) de concentrados de C1-INH derivado de

plasma humano, nanofiltrado y purificado (pdC1-INH),
• AE inducido AEH-nC1-INH AEH-II AEH-I AEH-C1-INH
por mediadores Angioedema Angioedema Angioedema Angioedema C1-INH humano recombinante (rhC1-INH) IV,

de mastocitos hereditario con hereditario tipo II hereditario tipo I adquirido con Acetato de icatibant subcutáneo (SC) y,

• AE idiopático C1-INH normal - Confirmar con - Confirmar con deficiencia de Ecallantide subcutáneo (SC).

• IECA-AE nuevas pruebas nuevas pruebas C1-INH

Cuando no exista En los sitios donde no están disponibles estas terapias de primera línea, los
historia familiar y la episodios deben tratarse con plasma tratado con detergente solvente o con
presentación de los plasma fresco congelado. No se recomiendan, la administración de antifibri-
síntomas sean des-
pués de los 30 años, nolíticos o andrógenos, ya que estos fármacos no muestran beneficio clínico
se debe excluir... alguno al ser empleados en episodios agudos.3,17,28
Adaptado de Maurer M, et al. Allergy. 2022 Jan 10. doi: 10.1111/all.15214.
La medicación es esencial para tratar un episodio de AE que compromete las
TRATAMIENTO vías respiratorias superiores, pero además se debe preparar el procedimiento
de emergencia para el manejo de la vía respiratoria: Intubación o intervención
El tratamiento farmacológico del AEH se basa en 3 pilares:17,18 quirúrgica.3,17,28

• Tratamiento a demanda: su objetivo es controlar los episodios de AE tan rá-
pido como sea posible para minimizar la morbilidad y prevenir la mortalidad
de un episodio de AE en curso.
• Profilaxis a corto plazo: su finalidad es reducir las probabilidades de AE
como respuesta a eventos conocidos que puedan desencadenarlo.
• Profilaxis a largo plazo: su meta es prevenir la aparición de nuevos episo-
dios, así como disminuir su número y gravedad.
PROFILAXIS A CORTO PLAZO (PCP)
También es llamada profilaxis situacional. El trauma quirúrgico, la cirugía dental
y otras intervenciones asociadas con un impacto mecánico en el tracto aero-di-
gestivo superior pueden precipitar episodios de AE cerca del sitio de interven-
ción. El AE asociado con estos procedimientos generalmente ocurre dentro de
las 48 horas siguientes (el 50% ocurre dentro de las 10 horas, y el 75% inicia

292 293

dentro de las 24 horas). Más de un tercio de los pacientes que no reciben profi-
laxis previa al procedimiento pueden desarrollar AE local.3,17,18,27
Se debe considerar este tratamiento antes de procedimientos dentales, quirúr-
gicos o médicos o en el caso de exposición a desencadenantes específicos co-
nocidos de los episodios de AE. También se usa como tratamiento preventivo
ante eventos importantes; por ejemplo, antes de exámenes, bodas y durante
períodos de la vida especialmente estresantes que pueden desencadenar los
episodios de AE.3,17,18,27
El tratamiento de elección es pdC1INH IV, se debe administrar lo más cercano
posible al inicio del procedimiento con una dosis de 1,000 unidades o de 20
unidades/kg.
El plasma fresco congelado (PFC) se puede usar para la profilaxis a corto pla-
zo, pero es un agente de segunda línea.
Los andrógenos atenuados (p. ej. danazol) pueden utilizarse durante los 5 días
previos y hasta el segundo o tercer día después del procedimiento. Además, se
recomienda tener un tratamiento a demanda disponible para los episodios que
se puedan desencadenar.3,17,18,27
PROFILAXIS A LARGO PLAZO (PLP)
Se usa para disminuir la frecuencia, severidad y duración de los episodios en
pacientes con AE recurrente cuando el tratamiento a demanda no los controla
adecuadamente. El control completo de la enfermedad, para los pacientes con
AEH, se traduce en la ausencia de nuevos episodios y la normalización de la
vida del paciente.3,17,27,29
La profilaxis a largo plazo debe individualizarse teniendo en cuenta la actividad
de la enfermedad, la calidad de vida del paciente, la disponibilidad de la aten-
ción médica, los recursos, la preferencia del paciente, entre otros.3,17,27,29
Como todos estos factores pueden variar con el tiempo, todos los pacientes
deben ser evaluados para PLP al menos una vez al año a fin de evaluar la efica-
cia y seguridad de la terapia, adaptando la dosis y/o el intervalo de tratamiento
de acuerdo con la respuesta clínica obtenida. Todos los pacientes que usan
profilaxis a largo plazo también deben tener medicamento para tratamiento a
demanda.3,17,27,29
294
Capítulo 14
Terapias de primera línea:3,28
 Los concentrados de C1-INH derivados del plasma (pdC1INH) IV y SC.
Su posología es de dos veces por semana (basado en la vida media de pdC1-
INH) a una dosis de 60 UI por kilogramo de peso corporal. La vía SC puede
proporcionar una aplicación más cómoda, así como mantener mejores con-
centraciones plasmáticas, lo que permite un mejor control de los síntomas.
 Lanadelumab: inhibidor monoclonal de la calicreína plasmática, total-
mente humano, inyectable por vía subcutánea.
La dosis recomendada es de 300 mg cada 2 semanas; sin embargo, un inter-
valo de dosificación de 300 mg cada 4 semanas puede ser considerada si el
paciente está bien controlado (sin crisis).
 Berotralstat:
Es un inhibidor que se une a la calicreína plasmática e inhibe su actividad
proteolítica, se administra a dosis de 150 mg por vía oral con alimentos. La
dosis puede reducirse a 110 mg en caso de disfunción hepática en las regio-
nes donde está autorizado.
LAS TERAPIAS DE SEGUNDA LÍNEA:
Andrógenos: solamente como tratamiento profiláctico a largo plazo de se-

gunda línea, debido a los efectos secundarios.3,17,29
Antifibrinolíticos: como el ácido tranexámico no se recomiendan para la

PLP, se usa cuando las opciones de tratamiento profiláctico de primera línea
no se encuentran disponibles y los andrógenos están contraindicados.3,17,29
TRATAMIENTO EN NIÑOS
Tratamiento a demanda: C1-INH derivado de plasma e icatibant son los úni-

cos aprobados.
Para profilaxis a corto y largo plazo: C1-INH derivado de plasma.

Cuando el concentrado de C1-INH no está disponible para la profilaxis a largo
plazo, se pueden prescribir antifibrinolíticos (ácido tranexámico 20-50 mg/kg),
estos se prefieren a los andrógenos debido a su mayor perfil de seguridad.3,17
EMBARAZO Y LACTANCIA
El C1-INH derivado de plasma se considera la mejor terapia para el tratamiento
a demanda, así como para la profilaxis a corto y largo plazo durante el embara-
295
 Capítulo 14

zo, parto y lactancia. Un resumen de los medicamentos disponibles se muestra CALIDAD DE VIDA EN EL PACIENTE CON AEH
en la Tabla 4.3,17
Siendo el AEH una enfermedad poco frecuente, totalmente impredecible, com-
Tabla 4. Opciones de tratamiento actuales para el angioedema hereditario con pleja y permanente, es lógico pensar que tiene un gran impacto sobre la calidad
deficiencia del inhibidor de C1 de vida del paciente, así como para la de los cuidadores y/o de su familia.3
Mecanismo de Edad de
Medicamento Indicación VA El manejo del AEH requiere una atención integral a través de una coordinación
acción indicación
óptima de los servicios de salud otorgados al paciente, con la finalidad de ayu-
Inducir la
dar a identificar, manejar y mejor aún prevenir posibles complicaciones. Por
Andrógenos atenuados: actividad de la
danazol, oxandrolone, aminopeptidasa
PLP
Oral >18 años todo lo anterior, la guía más actual del AEH realizada por la Organización Mun-
PCP dial de Alergia, la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI
estanozolol P, incrementar la
síntesis de C1-INH por sus siglas en inglés) con la participación de asociaciones de pacientes,
Inhibidor de la emite la siguiente recomendación:3
Berotralstat (Orladeyo) PLP Oral >12 años
calicreína
Concentrado de “Es recomendable que todos los pacientes dispongan de una atención
C1-INH derivado A demanda,
plasmático (Berinert)
C1-INH derivado
PCP
IV Todos integral específica para el AEH”
de plasma

C1-INH derivado
Concentrado de
A demanda,
PLP >6 años Existen esfuerzos de médicos para establecer las pautas para la evaluación
C1-INH derivado IV a demanda y individualizada de la carga de la enfermedad y de la calidad de vida de los pa-
plasmático (Cynrize) PCP, PLP
de plasma PCP >2 años
cientes con AEH, que incluye:30
Concentrado de
Conestat alfa Adolescentes
C1-INH A demanda IV
(Ruconest)
recombinante
y adultos a) Evaluación de la gravedad. Todos los pacientes deberán estar preparados
para una crisis que pueda poner en peligro la vida independientemente de
Inhibidor de la
Ecallantide (Kalbitor)
calicreína
A demanda SC, NA >12 años la frecuencia de estas o no haber tenido una crisis grave. Se recomienda
mantener un registro de sus crisis en un diario para anotar la descripción
Concentrado de
C1-INH derivado
C1-INH derivado PLP SC >12 años
de la crisis, tratamiento usado y respuesta al mismo.
plasmático (Haegarda) b) Evaluación de la carga de la enfermedad. La carga de la enfermedad es
de plasma
Antagonista de
una medida aún más grande que la gravedad e incluye la frecuencia y gra-
Icatibant (Firazyr) receptor B2 de A demanda SC >2 años vedad de las crisis, así como el deterioro en la calidad de vida durante y
bradicinina entre las crisis, incluyendo la interferencia con las actividades de la vida
Inhibidor de la diaria y el incremento en la angustia emocional (Figura 5).30
Lanadelumab (Takhzyro) PLP SC >12 años
calicreína
Inhibidor Los pacientes con AEH pueden sufrir miedo o ansiedad antes de su próxima
competitivo de crisis y tendrán que hacer modificaciones en su estilo de vida en un esfuerzo
la activación Adolescentes para reducir la probabilidad de una crisis.31
Acido tranexámico PLP Oral
del Factor XII y adultos
mediada por
plasminógeno
C1-INH; inhibidor de la C1 esterasa; PLP, profilaxis a largo plazo; PCP, profilaxis a corto plazo;
SC, subcutáneo; IV, intravenoso; VA, vía de administración, NA, no autoadministrado.
Adaptado de Fijen LM, et al. Clin Rev Allergy Immunol. 2021 Aug;61(1):66-76.

296 297
 Capítulo 14

Figura 5. Evaluación de la carga de la enfermedad

• Estigmas relacionados con la enfermedad
CARGA TOTAL DE LA ENFERMEDAD • Rol emocional y funcionamiento social
• Preocupación por la descendencia
• Control percibido sobre la enfermedad
Ataque • Salud mental.

Alteración en la c) Manejo clínico del AEH a largo plazo. Se requiere un tratamiento integral
Gravedad del ataque

calidad de vida individualizado para cada paciente en función de la carga de su enferme-

dad y sus circunstancias individuales. Todo paciente con AEH debe tener
acceso inmediato al tratamiento agudo y profilaxis a corto plazo según sea
necesario.31

La profilaxis a largo plazo debe comentarse con cada paciente y tomar

una decisión consensuada. Los avances en los tratamientos de profilaxis a
Línea de vida del paciente largo plazo permiten que los pacientes logren un riesgo de crisis mínimo,
así como una carga de enfermedad y de tratamiento reducida.31
Carga del ataque Carga entre ataques
CONCLUSIONES
• Localización • Miedo al próximo ataque
• El AEH es una enfermedad grave y muy variable que puede poner en riesgo
• Gravedad de los síntomas • Ansiedad y depresión la vida de los pacientes con una carga de la enfermedad significativa.
• Determinar y desarrollar un plan de tratamiento óptimo para los pacientes
• Duración de los síntomas • Interferencia en el avance implica que se consideren múltiples componentes interrelacionados, inclu-
educativo o profesional yendo la frecuencia y la gravedad de las crisis, así como la carga y el control
• Hospitalizaciones de la enfermedad.
• Modificación del estilo de vida
• Alteración de la vida diaria para evitar disparadores
causada por el ataque Referencias
Adaptado de Bork K, et al. Allergy Asthma Clin Immunol. 2021 Apr 19;17(1):40.
1. Caballero-Molina T, Cabañas-Moreno R. Libro monográfico sobre angioedema [Internet]. 2016 Jun 13
(consultado el 2 de mayo de 2022). Disponible en https://www.actasanitaria.com/publicaciones/libro-
monografico-sobre-angioedema_1224727_102.html
Una de las mejores maneras para evaluar la carga de la enfermedad es deter- 2. Calderón-Llosa Ó, Gereda-Solari JE, Larco-Sousa JI, et al. Guía de Práctica Clínica: Tamizaje, Diagnóstico y
Manejo de los Episodios Agudos y Profilaxis del Angioedema Hereditario (AEH). Ciencia Latina [Internet]. 2021
minar la calidad de vida del paciente. Afortunadamente existen herramientas Jun 29 (Consultado el 2 de mayo de 2022);5(3):3534-61. Disponible en https://www.ciencialatina.org/index.
validadas para evaluar la carga de la enfermedad y están disponibles para su php/cienciala/article/view/548
uso en pacientes con AEH, como el cuestionario HAE-QoL que tiene 25 ítems 3. Maurer M, Magerl M, Betschel S, et al. The international WAO/EAACI guideline for the management of
hereditary angioedema-The 2021 revision and update. Allergy. 2022 Jan 10. doi: 10.1111/all.15214.
e indaga siete dominios relevantes sobre la calidad de vida relacionada con la 4. Giavina-Bianchi P, Arruda LK, Aun MV, et al. Brazilian Guidelines for Hereditary Angioedema Management -
salud de pacientes adultos con AEH, estas son:31 2017 Update Part 1: Definition, Classification and Diagnosis. Clinics (Sao Paulo). 2018;73:e310. doi: 10.6061/
clinics/2018/e310.
5. Henry Li H, Riedl M, Kashkin J. Update on the Use of C1-Esterase Inhibitor Replacement Therapy in the Acute
• Dificultades para el tratamiento and Prophylactic Treatment of Hereditary Angioedema. Clin Rev Allergy Immunol. 2019 Apr;56(2):207-218.
• Funcionamiento físico y salud

298 299
6. Deroux A, Boccon-Gibod I, Fain O, et al. Hereditary angioedema with normal C1 inhibitor and factor XII
mutation: a series of 57 patients from the French National Center of Reference for Angioedema. Clin Exp
Immunol. 2016 Sep;185(3):332-7.
7. Longhurst HJ, Bork K. Hereditary angioedema: an update on causes, manifestations and treatment. Br J Hosp
Med (Lond). 2019 Jul 2;80(7):391-398.
8. Azmy V, Brooks JP, Hsu FI. Clinical presentation of hereditary angioedema. Allergy Asthma Proc. 2020 Nov
1;41(Suppl 1):S18-S21.
9. Bernstein JA. Severity of hereditary angioedema, prevalence, and diagnostic considerations. Am J Manag
Care. 2018 Aug;24(14 Suppl):S292-S298.
10. Bork K, Meng G, Staubach P, Hardt J. Hereditary angioedema: new findings concerning symptoms, affected
organs, and course. Am J Med. 2006 Mar;119(3):267-74.
11. Longhurst H, Cicardi M. Hereditary angio-oedema. Lancet. 2012 Feb 4;379(9814):474-81. doi: 10.1016/
S0140-6736(11)60935-5.
12. Kusuma A, Relan A, Knulst AC, et al. Clinical impact of peripheral attacks in hereditary angioedema patients.
Am J Med. 2012 Sep;125(9):937.e17-24.
13. Tse K, Zuraw BL. Recognizing and managing hereditary angioedema. Cleve Clin J Med. 2013 May;80(5):297-308.
14. Farkas H, Varga L, Széplaki G, Visy B, Harmat G, Bowen T. Management of hereditary angioedema in pediatric
patients. Pediatrics. 2007 Sep;120(3):e713-22.
15. Zuraw B, Farkas H. Hereditary angioedema: Epidemiology, clinical manifestations, exacerbating factors, and
prognosis [Internet]. 2020 May 20 (consultado el 2 de mayo de 2022). Disponible en https://www.uptodate.
com/contents/hereditary-angioedema-epidemiology-clinical-manifestations-exacerbating-factors-and-
prognosis
16. Bork K, Hardt J, Schicketanz KH, Ressel N. Clinical studies of sudden upper airway obstruction in patients with

Capítulo 15
hereditary angioedema due to C1 esterase inhibitor deficiency. Arch Intern Med. 2003 May 26;163(10):1229-35.
17. Betschel S, Badiou J, Binkley K, et al. The International/Canadian Hereditary Angioedema Guideline. Allergy
Asthma Clin Immunol. 2019 Nov 25;15:72.
18. Busse PJ, Christiansen SC, Riedl MA, et al. US HAEA Medical Advisory Board 2020 Guidelines for the
Management of Hereditary Angioedema. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021 Jan;9(1):132-150.e3.
19. Pappalardo E, Cicardi M, Duponchel C, et al. Frequent de novo mutations and exon deletions in the C1inhibitor
gene of patients with angioedema. J Allergy Clin Immunol. 2000 Dec;106(6):1147-54.
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE
20. Zuraw BL. Clinical practice. Hereditary angioedema. N Engl J Med. 2008 Sep 4;359(10):1027-36.
21. Agostoni A, Aygören-Pürsün E, Binkley KE, et al. Hereditary and acquired angioedema: problems and progress:
LA INFECCIÓN POR SARS-COV-2
proceedings of the third C1 esterase inhibitor deficiency workshop and beyond. J Allergy Clin Immunol. 2004
Sep;114(3 Suppl):S51-131.
22. Farkas H. Pediatric hereditary angioedema due to C1-inhibitor deficiency. Allergy Asthma Clin Immunol. 2010
Jul 28;6(1):18.
23. Bork K, Hardt J, Witzke G. Fatal laryngeal attacks and mortality in hereditary angioedema due to C1-INH
deficiency. J Allergy Clin Immunol. 2012 Sep;130(3):692-7.
24. Prematta MJ, Bewtra AK, Levy RJ, et al. Per-attack reporting of prodromal symptoms concurrent with C1-
inhibitor treatment of hereditary angioedema attacks. Adv Ther. 2012 Oct;29(10):913-22.
25. Caballero T, Maurer M, Longhurst HJ, et al. Triggers and Prodromal Symptoms of Angioedema Attacks in
Patients With Hereditary Angioedema. J Investig Allergol Clin Immunol. 2016;26(6):383-386.
26. Gülbahar O. Angioedema without wheals: a clinical update. Balkan Med J. 2021 Mar;38(2):73-81.
27. Caballero T. Treatment of Hereditary Angioedema. J Investig Allergol Clin Immunol. 2021 Feb;31(1):1-16.
28. Fijen LM, Bork K, Cohn DM. Current and Prospective Targets of Pharmacologic Treatment of Hereditary
Angioedema Types 1 and 2. Clin Rev Allergy Immunol. 2021 Aug;61(1):66-76.
29. Zuraw B, Farkas H. Hereditary angioedema (due to C1 inhibitor defficiency): General care and long-term
prophylaxis [Internet]. 2022 Mar 21 (consultado el 2 de mayo de 2022). Disponible en https://www.uptodate.
com/contents/hereditary-angioedema-due-to-c1-inhibitor-deficiency-general-care-and-long-term-prophylaxis
30. Bork K, Anderson JT, Caballero T, et al. Assessment and management of disease burden and quality of life in
patients with hereditary angioedema: a consensus report. Allergy Asthma Clin Immunol. 2021 Apr 19;17(1):40.
31. Prior N, Remor E, Pérez-Fernández E, et al. Psychometric Field Study of Hereditary Angioedema Quality of Life
Questionnaire for Adults: HAE-QoL. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 May-Jun;4(3):464-473.e4.

300

Capítulo 15
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE LA INFECCIÓN POR SARS-COV-2
Dr. Ernesto Onuma Takane
Médico especialista en Alergología e inmunología clínica, con subespecialidad en alergología
pediátrica, Coordinador de Alergia e Inmunología del Hospital Médica Sur CDMX.
Dr. en Med. Juan Valente Mérida Palacio
Médico especialista en Alergología e inmunología clínica, con subespecialidad en alergología
pediátrica, Director general de la Clínica de Asma y Alergia, Mexicali, B.C.
Dr. Pablo Manuel Mérida Rodríguez
Médico especialista en Alergología e inmunología clínica, con subespecialidad en alergología
pediátrica, Director médico de la Clínica de Asma y Alergia, Mexicali, B.C.
INTRODUCCIÓN
En diciembre del 2019 las autoridades de salud de China reportaron casos de
neumonía provocados por un virus emergente de la familia de los coronavirus
denominándolo 2019-nCoV y al ser causante del Síndrome Respiratorio Agudo
Severo, se le denominó SARS-CoV-2. La Organización Mundial de la Salud
denominó el trastorno como Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19).1-3
En marzo del año 2020 se le dio la categoría de pandemia, a causa de su rápida
propagación a nivel global. Esto se debe a que el contagio se lleva a cabo a tra-
vés de gotículas producidas en la vía respiratoria de los individuos infectados
y que son vertidas al aire dentro de espacios concurridos y mal ventilados.
Estas gotículas son aspiradas por las personas cercanas que no se encuentran
protegidas por el uso de mascarillas o cubrebocas con capacidad de filtración
de partículas aéreas menores de 5 micrómetros, afectando principalmente a
los adultos y a los niños.1-3
De acuerdo con la Academia Americana de Pediatría, el 22.4% del total de
casos nuevos registrados correspondían a la población pediátrica. Las mani-
festaciones clínicas iniciales de la infección por SARS-CoV-2 fueron las típicas
de un cuadro de infección viral respiratoria, con una rápida progresión y afec-
tación del tejido pulmonar, causando un síndrome de insuficiencia respiratoria
aguda con altos niveles de mortalidad.1-3
Desde entonces se han descrito una amplia diversidad de manifestaciones clí-
nicas asociadas a COVID-19, por considerarse una enfermedad multisistémica
302
Capítulo 15
al afectar prácticamente todos los órganos y sistemas del cuerpo humano.
El 20% de los pacientes desarrollan cuadros clínicos severos asociados con
dificultad respiratoria y neumonía, así como la alteración en el proceso de coa-
gulación, choque séptico, falla multiorgánica y complicaciones relacionadas
con una respuesta inflamatoria sistémica, asociándose con una elevada tasa
de mortalidad.4
Las manifestaciones por COVID-19 en la piel son poco frecuentes y su presen-
tación es diversa e inespecífica, van desde exantema, lesiones maculopapula-
res, petequias, lesiones purpúricas, urticaria, lesiones en placas secas, mácu-
las eritematosas-purpúricas puntiformes en áreas axilares, pápulas violáceas
en dedos, hasta la pérdida del cabello en los varones.4
FRECUENCIA DE LAS MANIFESTACIONES CUTÁNEAS ASOCIADAS CON
COVID-19
Las primeras publicaciones de las manifestaciones cutáneas secundarias a
COVID-19 fueron descritas por Guan et al. a finales del 2019, tras evaluar a
1,099 pacientes y observar que el 0.2% de ellos presentaban rash.5 Por otra
parte, Recalcati et al. en Italia describieron lesiones cutáneas en 88 pacientes
hospitalizados por COVID-19, de ellos, 18 (20.4%) desarrollaron manifestacio-
nes cutáneas; 14 presentaron exantema eritematoso, 3 presentaron urticaria y
el último lesiones vesiculares del tipo de la varicela zóster.6
Desde este reporte inicial, se intensificó a nivel global la exploración clínica
en busca de los posibles efectos de la infección viral en la piel, incluyéndolos
como dato importante en la evaluación diagnóstica inicial de pacientes con
sospecha de contagio.6
Se considera que los casos de niños infectados por SARS-CoV-2 es de 14%;
sin embargo, la incidencia de las manifestaciones cutáneas se desconoce. Se
ha observado que la morfología y distribución de las lesiones cutáneas por
COVID-19 en niños difieren a la de los adultos. En diversas series publicadas
se calcula que la incidencia de lesiones cutáneas secundarias a la COVID-19
en la población pediátrica oscila entre 0.25% y 3%. En la actualidad, con el
predominio de las nuevas variantes virales Delta y Ómicron se han disparado
exageradamente el número de casos de COVID-19 a nivel global, por lo que se
espera que la incidencia de lesiones cutáneas relacionadas con esta patología
se incremente en forma paralela.7,8
303

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES
Las lesiones cutáneas en pacientes con COVID-19 se han tratado de clasificar
de manera general y con base en la información consultada en los diferentes
artículos de esta revisión documental. Concluyendo que las lesiones cutáneas
secundarias a COVID-19 pueden clasificarse en cuatro grandes grupos:9,10
1. Las relacionadas directamente con la infección viral.
2. Las relacionadas con el uso de medidas preventivas que incluyen uso de
cubrebocas, sustancias desinfectantes, medicamentos, etc.
3. Las relacionadas con el uso de vacunas contra la COVID-19.
4. Las relacionadas con las medidas terapéuticas aplicadas durante la enfer-
medad, incluyendo las reacciones adversas asociadas con la medicación o
con los procedimientos médicos.
1. Lesiones cutáneas relacionadas con la infección por COVID-19
En una revisión documental realizada por Rahimi y Theranchinia se describen
las lesiones cutáneas asociadas con la infección por SARS-CoV-2 (mismas que
fueron reportadas en la literatura mundial en 451 pacientes) categorizándolas
en 6 grupos principales de acuerdo con la frecuencia de su presentación.4
Asimismo, se han realizado diversas revisiones de la literatura mundial sobre
investigaciones conducidas tanto en adultos4-8 como en niños11-14 intentando
clasificar la morfología de las lesiones cutáneas observadas en los pacientes
infectados por SARS-CoV-2, y entre las cuales, las más frecuentes son:4-6,9,10,15
Exantema maculopapular morbiliforme con o sin prurito
Fue observado en 200 pacientes (44.4%), es más común en personas del sexo
femenino y se localiza principalmente en el tronco. El prurito se reportó en el
57% de los casos, mientras que el 35% de ellos cursaron de forma asintomática;
este signo se observó especialmente durante la fase activa de la enfermedad. En
los niños, este tipo de lesión se presenta con mayor frecuencia en las extremida-
des y en su fase resolutiva se acompaña con exfoliación (Figura 1).4,5,12
Urticaria
Esta fue la segunda manifestación más frecuente; se reportó en 84 pacientes
(18.6%), es más común en mujeres (66%) y también se observa de forma pre-
dominante en la fase activa de la infección. Al igual que en el exantema macu-
lopapular, el mecanismo fisiopatológico de la urticaria se debe a una tormenta
304
Capítulo 15
de citocinas y al efecto citopático del virus, así como a la degranulación directa
de los mastocitos (Figura 2).4,6,8,15
Figura 1. Exantema maculopapular
Imagen proporcionada por los Drs. Mérida-Palacio JV, Mérida-Rodríguez PM y Onuma-Takane E.
Figura 2. Lesiones características de urticaria
Imagen proporcionada por los Drs. Mérida-Palacio JV, Mérida-Rodríguez PM y Onuma-Takane E.
Lesiones acrales (livedoides/sabañones)
Son tumefacciones o lesiones inflamatorias de color rojo o violáceas, son pro-
vocadas comúnmente por exposición al frío. Estas lesiones se observaron en 81
pacientes (18%) sin relación con la exposición al frío, fueron más frecuentes en
personas jóvenes con predominio en el sexo femenino (68%) y su localización
habitual es en las extremidades, principalmente en los talones y los dedos de
los pies (97.5%), acompañándose de dolor en el 32% de los casos (Figura 3).4-6
A diferencia de las dos manifestaciones cutáneas previamente descritas, estas
se presentaron con distribución uniforme (mitad y mitad) durante la fase de
recuperación de la enfermedad y en individuos completamente recuperados.
Además, el 10% de los pacientes asintomáticos con pruebas de PCR positivas
a SARS-CoV-2 presentaron estas lesiones. Los mecanismos fisiopatológicos
relacionados con estas lesiones son: infección y daño endotelial diseminada
por el virus, trombosis y sobreproducción de IFN-1, así como su manejo con
esteroides y antibióticos locales.4-6
305

Figura 3. Lesiones acrales (livedoides/sabañones)
Imagen proporcionada por los Drs. Mérida-Palacio JV, Mérida-Rodríguez PM y Onuma-Takane E.
Lesiones vesiculares
Estas lesiones se reportaron en 61 pacientes (13.5%); fueron similares a las
causadas por la varicela zóster y se describieron como un exantema papulo-
vesicular pruriginoso que involucró principalmente el tronco y áreas palmo-
plantares. Se observaron desde los primeros días y durante la fase activa de
la enfermedad persistiendo de 7 a 14 días y, al parecer, son causadas por una
tormenta de citocinas y por el daño directo causado por el virus (Figura 4).4-6,15
Figura 4. Lesiones vesiculares
Imagen proporcionada por los Drs. Mérida-Palacio JV, Mérida-Rodríguez PM y Onuma-Takane E.
Livedo reticularis/racemosa o piel marmórea
Es un trastorno de la piel que se presenta como un patrón reticular de colo-
ración rojiza y azulada. Se reportó en 23 pacientes (5.1%) sin predominio de
distribución por género (igual en mujeres y hombres), sin síntomas asociados,
de corta duración y resolución espontánea. Si bien su distribución anatómi-
ca fue de predominio bilateral, se reportaron solo dos casos de localización
unilateral. Su mecanismo fisiopatológico se caracteriza por un estado de hi-
percoagulabilidad e inflamación provocada por el SARS-CoV-2 en el endotelio
vascular.4,6,15
306
Capítulo 15
Petequias/púrpura
Pocos casos de petequias relacionadas con COVID-19 fueron registrados. En
1 caso reportado en Afganistán, el paciente presentó lesiones purpúricas pal-
pables localizadas en abdomen y miembros inferiores que desaparecieron al
mejorar su condición clínica. Estas lesiones se relacionan con un daño micro-
vascular catastrófico mediado por la activación del sistema de complemento,
trombocitopenia, y/o tormenta de citocinas (Figura 5).6,9,10
Figura 5. Lesiones petequiales
Imagen proporcionada por los Drs. Mérida-Palacio JV, Mérida-Rodríguez PM y Onuma-Takane E.
Como se observa, las manifestaciones cutáneas por COVID-19 pueden ser di-
versas y se presentan independientemente del sexo o del grupo etario de los
pacientes. La frecuencia de su presentación es muy variable, reportándose en
las diferentes revisiones sistemáticas en menos del 6%.4
Si bien pueden manifestarse en cualquier parte del cuerpo, no se han reporta-
do lesiones en las mucosas. A excepción de las lesiones acrales que se acom-
pañaron de dolor, todas las demás manifestaciones cutáneas de la infección
por SARS-CoV-2 fueron acompañadas por prurito.4
En general, las lesiones en la piel se presentaron durante la fase activa de la
enfermedad con una duración promedio de 7 días y no se relacionan con la
severidad de la infección. Su resolución es espontánea sin requerir tratamiento
específico en la mayoría de los casos, con excepción de las lesiones purpúricas
o trombóticas.8,15
Aunque las lesiones cutáneas relacionadas con la COVID-19 son poco frecuen-
tes y no patognomónicas, es muy importante tener en consideración que pue-
den ser signos de la infección por SARS-CoV-2. Por este motivo, es de una
gran utilidad clínica tenerlas siempre en mente para establecer una pronta sos-
307

pecha diagnóstica aun en pacientes asintomáticos y, en consecuencia, iniciar
el manejo adecuado para impedir además la dispersión de la enfermedad.4,6
Las manifestaciones cutáneas de COVID-19 son polimórficas, por lo que un
paciente puede presentar más de un tipo de lesión. Sin embargo, debe tomarse
en cuenta que dichas lesiones no son específicas y pueden ser causadas por
otros factores, como son otros virus, medicamentos o alteraciones del tejido
conectivo.6
2. Lesiones cutáneas relacionadas con el uso de medidas preventivas
La mayoría de las lesiones cutáneas observadas son secundarias al uso de me-
didas preventivas para evitar el contagio por SARS-CoV-2. Estas medidas inclu-
yen reacciones por hipersensibilidad, expresadas como dermatitis por contacto
al uso de cubrebocas, equipo de protección (p.ej. caretas, guantes y material
desechable) y al uso de sustancias desinfectantes como geles o líquidos antisép-
ticos. Estas lesiones son del tipo rash eritematoso maculopapular (Figura 6).10,16
Figura 6. Lesiones cutáneas causadas por el uso de cubrebocas
Imagen proporcionada por los Drs. Mérida-Palacio JV, Mérida-Rodríguez PM y Onuma-Takane E.
3. Lesiones cutáneas relacionadas con el uso de vacunas contra COVID 19
Debido al uso autorizado de emergencia para la aplicación de vacunas contra
la COVID-19, la información relacionada con sus efectos secundarios se está
actualizando de forma constante.17
La mayoría de las reacciones alérgicas (tipo I) son causadas por los componen-
tes no activos de las vacunas y no por el antígeno viral. Los polietilenglicoles
308
Capítulo 15
(PEGs) y la reactividad cruzada con polisorbato 80 ha sido la causa más frecuen-
te de urticaria, angioedema o incluso anafilaxia asociada con la vacunación.17
Las reacciones de hipersensibilidad tardía tipo IV, conocidas como “brazo
COVID”, ocurren una semana después e incluyen eritema, induración y dolor.
Estas se han asociado más con la aplicación de la vacuna de RNA mensajero;
sin embargo, a diferencia de las reacciones de hipersensibilidad inmediata, es-
tas no representan una contraindicación para recibir una segunda aplicación.17
Otra reacción descrita por Loaptiynsiky-Reyes es la reactivación de la vacuna
de BCG después de haber recibido la vacuna contra la COVID-19, esta se acom-
paña de mialgias, artralgias, malestar general y cefalea.17
El síndrome autoinmune inflamatorio inducido por adyuvantes (Síndrome de
ASIA) se ha observado como un fenómeno posvacunal que puede incrementar la
respuesta autoinmune principalmente de tipo endocrinológico. Se puede presen-
tar positividad de autoanticuerpos como los antinucleares con patrón moteado,
anti-Ro y anti-La. Además, se ha reportado la activación de vasculitis leucocito-
clástica en pacientes en remisión tras la vacunación contra la COVID-19.17
Se ha reportado un mayor número de reacciones a la vacuna contra la
COVID-19 en pacientes que han utilizado tratamientos cosméticos inyectados,
como en el caso del ácido hialurónico.17
A finales de 2021 se describió un síndrome caracterizado por trombosis cere-
bral de seno venoso y/o trombosis venosa esplácnica con trombocitopenia en
pacientes que recibieron vacunas de vectores virales, se le llamó trombocito-
penia inmune protrombótica inducida por vacuna (VIPIT), este efecto no se ha
reportado con el uso de vacunas de RNA mensajero. Este síndrome también se
ha visto reportado después de la aplicación de las vacunas contra sarampión,
parotiditis y rubeola (MMR), hepatitis A, hepatitis B y varicela.17
Una extensa revisión de las reacciones cutáneas asociadas con cada vacu-
na fue realizada por Temiz SA, et al. Las vacunas de RNA mensajero Pfizer-
BioNTech y Moderna se relacionaron con anafilaxia en el 0.0002-0.0005% de
los casos y la incidencia de lesiones cutáneas fue: brazo COVID 0.2 a 0.8%,
pitiriasis rosácea 0.4%, urticaria 0.2% y lesiones tipo chilblain <0.1%.10
Para las vacunas de vector viral que incluyeron Johnson & Johnson y Astra
Zeneca no se reportaron reacciones alérgicas inmediatas, sin embargo, se
309

observó rash morbiliforme en el <0.1% de los casos, igual que para el rash
cutáneo petequial.18
En vacunas de virus inactivados que comprenden las marcas comerciales Si-
novac, Novavax y Sinopharm no se reportaron reacciones alérgicas inmedia-
tas, no obstante, entre los pacientes que recibieron estas vacunas se reportó
brazo COVID en 0.2 a 0.6% de los casos, así como pitiriasis rosea y herpes
zóster en <0.1%. Algunas publicaciones han descrito al liquen plano, el síndro-
me de Rowell y el eritema multiforme como manifestaciones cutáneas posva-
cunales adicionales.18
Muchas reacciones a vacunas se han reportado en pacientes que han recibido
inyecciones de ácido hialurónico mediadas por reacciones de hipersensibilidad
tardía. Asimismo, se han relacionado reacciones alérgicas y anafilácticas con
compuestos no activos agregados a la formulación de la vacuna más que al
componente viral.19
Un compuesto de las vacunas de RNA mensajero además del PEG, es la trome-
tamina que se encuentra en medios de contraste y cosméticos. En la vacuna
de Astra Zeneca el componente que más produce alergia es el polisorbato 80,
mientras que las vacunas de virus inactivados parecen ser las más seguras en
caso de reacción posvacunal a estos compuestos.19
4. Lesiones cutáneas relacionadas con la terapia contra la COVID-19
Se han reportado diferentes reacciones secundarias a medicamentos emplea-
dos en el tratamiento de la enfermedad, y que es posible clasificar en:19
1. Antimalaria (como la cloroquina): incluye exantema, urticaria, prurito, piel
seca, rash, ámpulas, síndrome similar a Stevens-Johnson, síndrome de
despigmentación mucocutánea y alopecia.
2. Azitromicina: se ha descrito conjuntivitis, dolor de piel, rash, vasculitis
leucocitoclástica y síndrome de rash con eosinofilia y síntomas sistémicos
inducido por medicamentos (DRESS).
3. Colchicina: se ha reportado rash morbiliforme, erupción liquenoide, alo-
pecia, reacción similar a la necrólisis epidérmica, eritema buloso y eritema
nodoso.
4. Antivirales: remdesivir se ha relacionado con rash; lopinavir y ritonavir
con erupciones maculopapulares, eritrodermia exudativa, Síndrome de
Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica.
310
Capítulo 15
5. Esteroides: en pacientes con COVID-19 y síndrome de distress respiratorio
se han asociado con efectos secundarios como atrofia cutánea, telangiec-
tasias, eritema, edema, fisuras, urticaria, acné, lesiones papulopustulares,
hirsutismo y estrías.
6. Inmumoduladores: tocilizumab (anti-rIL-6) se asocia con infecciones cutá-
neas, prurito, reacciones de hipersensibilidad y dermatitis psoriasiforme. El
biológico anti-IL-1-alfa anakinra se ha relacionado con el desarrollo de rash,
reacciones en el sitio de aplicación, celulitis e infecciones de la piel.
INMUNOPATOGENIA
González et al. han propuesto la hipótesis fisiopatológica basada en la interpre-
tación de las presentaciones clínicas relacionadas con la COVID-19, dividién-
dola en 2 categorías:20
1. Reacciones basadas principalmente en el efecto citopático directo del virus
sobre los queratinocitos, incluyendo en este grupo erupciones maculopapu-
lares, urticaria y vesiculares similares a varicela (chickenpox like).
2. Manifestaciones secundarias a cambios en células blancas específicas
como linfocitos T y macrófagos. Esta se subdivide en:
2a. Manifestaciones cutáneas con características de síndrome de activación
de macrófagos que incluye isquemia distal de extremidades o acral, gan-
grena y petequias/púrpura.
2b. Lesiones livedoides o ulceraciones en extremidades inferiores.
2c. Manifestaciones cutáneas secundarias a una respuesta temprana sobre
el interferón tipo 1 (IFN-1) que incluyen lesiones tipo sabañones o pernio.
Para tener un mejor entendimiento clínico de las lesiones dermatológicas
secundarias a la infección por SARS-CoV-2 debido a la heterogeneidad de
su presentación, los diferentes tipos de lesiones deben de ser analizadas
de acuerdo con los patrones de erupción vesicular, costras, y erosiones; así
como lesiones que no desaparecen con la presión como petequia/púrpura,
lesiones distales de extremidades o acrales, lesiones livedoides y lesiones
que desaparecen con la presión como la urticaria y el exantema maculopa-
pular eritematoso.11
Un caso especial es la presencia del Síndrome multiinflamatorio sistémico pe-
diátrico (MIS-C) que aparece generalmente después de 2 a 3 semanas de la
infección por SARS-CoV-2 y se caracteriza por un cuadro general que incluye
311

manifestaciones cutáneas del tipo del exantema morbiliforme que asemejan a
la enfermedad de Kawasaki.21
La presentación clínica en general, la evolución y el pronóstico de la infección
por SARS-CoV-2, al igual que las manifestaciones cutáneas de la COVID-19 en
niños, difieren de aquellas que presentan los adultos; sin embargo, las biop-
sias de las lesiones en este grupo de edad rara vez han sido reportadas en la
literatura médica, salvo por algunos casos individuales o de grupos pequeños
de pacientes confirmados y con sospecha de infección. En pacientes pediátri-
cos, los mecanismos mediante los cuales la infección por SARS-CoV-2 puede
causar lesiones cutáneas pueden dividirse en tres:5,6,22
1. Vasculitis
2. Coagulopatía
3. Infección viral directa en células de la piel
La mayoría de las lesiones cutáneas se pueden presentar en diferentes formas
de vasculitis, considerándose este mecanismo patológico como el responsable
más probable de las lesiones cutáneas como en las lesiones mucocutáneas
similares a enfermedad de Kawasaki, exantemas maculopapulares o vesicula-
res eritematosas, púrpura o urticaria. A la fecha aún no es claro si las lesiones
cutáneas son el resultado del efecto directo del virus en las células de la piel, ya
que no se han encontrado datos que determinen cuál es el mecanismo preciso
del daño.20
Se ha propuesto que cuando el virus se une a los receptores ACE2 de las célu-
las endoteliales ampliamente expresados en su superficie, provocan inflama-
ción endotelial difusa, este ha sido confirmado en biopsias de otros órganos
infectados por SARS-CoV-2 (p.ej. riñones, corazón e intestino).14
En biopsias de piel se ha documentado la presencia del receptor ACE2 y de la
enzima TMPRS2 a nivel del estrato basal de la epidermis. El papel de esta enzima
es de suma importancia, ya que su carencia permite el contacto de la proteína
espiga viral (spike [proteína S]) con ACE2, no obstante, la fusión de membranas
no se realiza sin el efecto de la enzima sobre la proteína (Figura 7).14
Otros mecanismos propuestos son los asociados con una vasculitis linfocítica
por la formación de complejos inmunes y la activación de los queratinocitos
por estimulación de las células de Langerhans secundaria a un proceso infla-
matorio.23
312
Capítulo 15
Figura 7. Representación esquemática del virus SARS-CoV-2 con su proteína
espiga y sus 2 subunidades
En la capa basal de la epidermis se presentan unidas a la célula la enzima convertidora de angiotensina
2 (ACE2) y a la proteasa de serina 2 transmembrana (TMSP2). La subunidad S1 contiene la región de
unión a la proteína (RBD) y entre la subunidad S1 y la subunidad S2 se encuentra el sitio de cataliza-
ción de la enzima para permitir la unión de las membranas citoplásmicas del virus y de la epidermis,
siendo esta última subunidad la que permite la fusión y la entrada del virión a la célula. La unión incluye
aminoácidos, enlaces de hidrógeno e interacciones hidrofóbicas y electroestáticas. A la derecha una
imagen amplificada de la unión del receptor y la proteína S; así como la imagen cristalográfica de la
proteína S, región RBD y ACE2.
Adaptado de Larenas-Linnemann D, et al. Curr Allergy Asthma Rep. 2021 Feb 25;21(2):13.
La asociación entre COVID-19 y coagulopatías es secundaria a un estado de hi-
percoagulabilidad que puede manifestarse de forma leve y moderada en los pa-
cientes, y puede relacionarse con diversos mecanismos que alteran la coagula-
ción sanguínea provocando la formación de microtrombos, como son: aumento
en los niveles de factor VIII y de fibrinógeno, macropartículas protrombóticas
circulantes, trampas extracelulares de neutrófilos (NET’s), hiperviscosidad plas-
mática y liberación del factor de von Willebrand por lesión del endotelio.24
Existen reportes de biopsias que han encontrado un patrón de microtrombos
mediados por el depósito de las fracciones 5b y 4d del complemento provo-
cando lesiones purpúricas retiformes. Otro mecanismo propuesto con base
en los hallazgos de infiltración elevada de linfocitos sin eosinófilos, edema de
papilas dérmicas, espongiosis e infiltración linfohistiocitaria, es el del daño
viral directo en las células de la piel, ya que estos hallazgos histopatológicos
simulan una infección viral especialmente por virus de la familia Herpesviridiae
(p.ej. herpes simple y herpes zóster).20
313

HISTOPATOLOGÍA
Las lesiones cutáneas son heterogéneas. Bouaziz dividió las lesiones en dos
categorías:23
1. Lesiones inflamatorias (exantema, variciliformes, urticarianas).
2. Lesiones vasculares (máculas violáceas, livedo, púrpura, lesiones tipo sa-
bañón, angioma.
Desde el punto de vista histopatológico, en una extensa revisión de la litera-
tura, la Dra. Nieto et al. dividieron las lesiones por COVID-19 en 5 patrones
clínicos bien caracterizados:22
• Acral
• Vesicular
• Purpúrico
• Urticariano
• Macular
Las lesiones acrales se han reportado frecuentemente (19%) y consisten en
máculas y pápulas eritematosas eritematovioláceas en pies y/o manos, que se
pueden acompañar de ampollas o edema digital. Histopatológicamente hay in-
filtrado moderado inflamatorio periecrino, perivascular en la dermis con míni-
ma afección de la epidermis. Hay dilatación e inflamación de vasos, crecimien-
to nuclear de células endoteliales y extravasación de eritrocitos sin vasculitis
leucocitoclástica.23
Las erupciones vesiculares (19%) predominan en tronco, muslos, cara y muco-
sas. Histopatológicamente la epidermis está atrófica y hay degeneración vacuolar
de la membrana basal con queratinocitos necróticos sin infiltrado inflamatorio.23
Las lesiones purpúricas incluyen petequias, placas purpúricas, livedo y necro-
sis. Esta última es mayor en pacientes de edad avanzada (6%). Puede generar-
se vasculopatía trombótica con depósito de C5b-9 y C4d, sugiriendo un daño
por activación de complemento.22
Las erupciones maculopapulares se han reportado frecuentemente (47%),
histopatológicamente existe dermatitis perivascular profunda, cambios en la
epidermis con disqueratosis, necrosis, lesiones tipo herpes y vasculitis linfo-
cítica. Lo anterior se ha reportado en exantemas hemorrágicos, microtrombos
314
Capítulo 15
en vasos de la dermis con infiltrado linfocítico perivascular, espongiosis y de-
generación vacuolar de la membrana basal.23
Muchos investigadores toman biopsias de pacientes buscando datos patogno-
mónicos de la enfermedad, hasta ahora sin éxito, pero un hallazgo común es la
presencia del virus en las células epiteliales de la piel afectada.23
Las lesiones tipo chilblain y vesiculares pueden ser marcadores epidemiológi-
cos de infección por SARS-CoV-2. Dermatólogos franceses han mencionado 3
hipótesis asociadas a formas de COVID-19 no tan severas:23
• Un factor adicional a COVID-19.
• Una reacción posinmunológica.
• Una reacción antiviral.
Histopatológicamente son vesículas intraepidérmicas, con alteración vacuolar
de la membrana basal, edema de la dermis papilar, infiltrado linfocítico en patrón
periecrino y perivascular, células plasmáticas ocasionales e inmunofluorescen-
cia directa negativa. Las lesiones necróticas no son comunes y se asocian más
con los pacientes con una evolución tórpida, principalmente en epidermis y se
acompañan con trombos en la dermis papilar y en los vasos sanguíneos, además
de necrosis fibrinoide, endotelitis y vasculitis leucocitoclástica.24
El eritema es una de las manifestaciones más frecuentes y se acompaña por
disqueratosis de queratinocitos basales, espongiosis, cambios vacuolares,
infiltrado de neutrófilos e histiocitos perivasculares con mínima satelitosis
linfocítica. La extravasación de eritrocitos y la vasodilatación aparece en la
dermis media y papilar. Además, aunque no es común pueden encontrarse
microtrombos en la dermis media.24
El rash urticariano se puede encontrar en pacientes con COVID-19 que presen-
tan eosinopenia. Histopatológicamente hay dermatosis tipo vacuolar y querati-
nocitos necróticos, infiltrado perivascular de linfocitos y eosinófilos, así como
edema dérmico.24
315
Referencias
1. Munster VJ, Koopmans M, van Doremalen N, van Riel D, de Wit E. A Novel Coronavirus Emerging in China -
Key Questions for Impact Assessment. N Engl J Med. 2020 Feb 20;382(8):692-694.
2. Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected
Pneumonia. N Engl J Med. 2020 Mar 26;382(13):1199-1207.
3. Phelan AL, Katz R, Gostin LO. The Novel Coronavirus Originating in Wuhan, China: Challenges for Global
Health Governance. JAMA. 2020 Feb 25;323(8):709-710.
4. Rahimi H, Tehranchinia Z. A comprehensive review of cutaneous manifestations associated with COVID-19
[Internet]. BioMed Research International (Hindawi). 2020 Jul 7 (Revisado el 31 de marzo de 2022). Disponible
en https://www.hindawi.com/journals/bmri/2020/1236520/
5. Seque CA, Enokihara MMSES, Porro AM, Tomimori J. Skin manifestations associated with COVID-19. An Bras
Dermatol. 2022 Jan-Feb;97(1):75-88.
6. Fernández-Lázaro D, Garrosa M. Identification, Mechanism, and Treatment of Skin Lesions in COVID-19: A
Review. Viruses. 2021 Sep 24;13(10):1916.
7. Recalcati S. Cutaneous manifestations in COVID-19: a first perspective. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020
May;34(5):e212-e213.
8. Dinulos JE, Dinulos JG. Cutaneous coronavirus disease 2019 in children: a clinical primer for diagnosis and
treatment. Curr Opin Pediatr. 2021 Dec 1;33(6):691-703.
9. Mohseni Afshar Z, Babazadeh A, Hasanpour A, et al. Dermatological manifestations associated with COVID-19: A
comprehensive review of the current knowledge. J Med Virol. 2021 Oct;93(10):5756-5767.
10. Temiz SA, Abdelmaksoud A, Wollina U, et al. Cutaneous and Allergic reactions due to COVID-19 vaccinations:
A review. J Cosmet Dermatol. 2022 Jan;21(1):4-12.
11. Andina D, Belloni-Fortina A, Bodemer C, et al. Skin manifestations of COVID-19 in children: Part 3. Clin Exp
Dermatol. 2021 Apr;46(3):462-472.
12. Sediqi AW, Nemat A, Raufi N, Asady A. The Third Wave of the COVID-19 Arrived in Afghanistan: A Severe Case
with Skin Manifestation. Int Med Case Rep J. 2021 Nov 11;14:761-764.
Capítulo 16
13. Andina D, Belloni-Fortina A, Bodemer C, et al. Skin manifestations of COVID-19 in children: Part 1. Clin Exp
Dermatol. 2021 Apr;46(3):444-450.
14. Larenas-Linnemann D, Luna-Pech J, Navarrete-Rodríguez EM, et al. Cutaneous Manifestations Related to PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO ÚTILES
EN DERMOPATÍAS ALÉRGICAS
COVID-19 Immune Dysregulation in the Pediatric Age Group. Curr Allergy Asthma Rep. 2021 Feb 25;21(2):13.
15. Andina D, Belloni-Fortina A, Bodemer C, et al. Skin manifestations of COVID-19 in children: Part 2. Clin Exp
Dermatol. 2021 Apr;46(3):451-461.
16. Gambichler T, Boms S, Susok L, et al. Cutaneous findings following COVID-19 vaccination: review of world
literature and own experience. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022 Feb;36(2):172-180.
17. Pourani MR, Shahidi Dadras M, Salari M, Diab R, Namazi N, Abdollahimajd F. Cutaneous adverse events related
to COVID-19 vaccines: A cross-sectional questionnaire-based study of 867 patients. Dermatol Ther. 2022
Feb;35(2):e15223.
18. Ricardo-Criado P, Pincelli TPH, Criado RFJ, Abdalla BMZ, Belda-Junior W. Potential interactions of SARS-
CoV-2 with human cell receptors in the skin: Understanding the enigma for a lower frequency of skin lesions
compared to other tissues. Exp Dermatol. 2020;29(10):936– 944.
19. Türsen Ü, Türsen B, Lotti T. Cutaneous sıde-effects of the potential COVID-19 drugs. Dermatol Ther. 2020
Jul;33(4):e13476.
20. Sharma S, Raby E, Prasad Kumarasinghe S. Cutaneous manifestations and dermatological sequelae of
Covid-19 infection compared to those from other viruses. Australas J Dermatol. 2021 May;62(2):141-150.
21. Koskella U, Helve O, Sarvikivi E, et al. Multi-inflammatory síndrome and Kawasaki disease in children during
the COVID-19 pandemic: A nationwide register-based study and time series análisis. Act. Paediatrica. 2021
Nov;110(11):3063-68.
22. González González F, Cortés Correa C, Peñaranda Contreras E. Cutaneous Manifestations in Patients With
COVID-19: Clinical Characteristics and Possible Pathophysiologic Mechanisms. Actas Dermosifiliogr (Engl
Ed). 2021 Apr;112(4):314-323.
23. Nieto-Benito LM, Hernández de la Torre-Ruiz E, Balaguer-Franch I, et al. Histopathological findings in COVID-
19-induced cutaneous lesions. Clinicopathological correlation of SARS-CoV-19 dermatologic patterns: review
of the literature. Australas J Dermatol. 2021 Feb;62(1):e98-e101.
24. Li H, Zhao Y, Zhou L, Hu J. Cutaneous, skin histopathological manifestations and relationship to COVID-19
infection patients. Dermatol Ther. 2020 Nov;33(6):e14157.

316

Capítulo 16
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO ÚTILES EN DERMOPATÍAS ALÉRGICAS
Dr. César Fireth Pozo Beltrán
Médico especialista en alergia e inmunología clínica pediátrica del Hospital Infantil de México,
Centro de excelencia WAO; director de enseñanza, investigación y calidad de la Secretaría de
Salud de BCS.
Dra. Elsy M. Navarrete Rodríguez
Médica especialista en pediatría, alergia e inmunología pediátrica del Hospital Infantil de
México; maestría y doctorado en Ciencias Médicas y de la Salud, UNAM.
Las dermopatías alérgicas corresponden a un grupo muy heterogéneo de en-
fermedades de la piel en el que por definición se incluyen todos los trastornos
con un mecanismo inmunológico en su fisiopatología, ya sea inmediato o
tardío.
Para establecer tanto el diagnóstico como el agente causal de gran parte de
estas enfermedades, además de la historia clínica es necesario realizar algunas
pruebas complementarias; entre las más empleadas se encuentran pruebas
in vivo (prick test y pruebas de parche) y pruebas in vitro (IgE específicas y
diagnóstico componentes).
PRUEBAS IN VIVO PARA LA ALERGIA CUTÁNEA
Prueba de Prick
La prueba cutánea de Prick (SPT) es el método in vivo más fácil y sencillo para
evaluar la presencia de sensibilización en humanos. Consiste en introducir un
alérgeno en la piel a través de una lanceta para estimular la respuesta de los
mastocitos dérmicos al promover su degranulación, con la consecuente libe-
ración de histamina y otros mediadores que inducen una reacción cutánea
(característicamente una roncha con eritema circundante) en los pacientes
sensibilizados a dicho alérgeno.1
Específicamente hablando de alergias cutáneas, la prueba Prick está indicada
para aquellos casos en los que se sugiere una alergia de tipo inmediata a in-
halantes, alimentos, venenos de himenópteros, fármacos y, en algunos casos,
alérgenos ocupacionales. El panel de alérgenos se decidirá de acuerdo con la
sintomatología y la sospecha diagnóstica.1
318
Capítulo 16
Una vez que se ha establecido la pertinencia de la prueba, es de suma impor-
tancia recabar el registro de medicamentos utilizados por el paciente ya que en
algunos casos pueden interferir con los resultados de las pruebas e incremen-
tar el riesgo de falsos negativos (Tabla 1). En el caso de una reacción sistémica
(p.ej. anafilaxia por himenópteros) se recomienda esperar por lo menos 4-6
semanas para realizar el estudio.2 Los extractos alergénicos se preservan ge-
neralmente en glicerina al 50% y se deben almacenar a una temperatura entre
2 y 8°C para mantener su estabilidad.
Las pruebas pueden realizarse en la cara volar del antebrazo (>5 cm de sepa-
ración con la muñeca y 3 cm de la fosa antecubital) o en la parte superior de la
espalda. La zona se debe limpiar y desinfectar con alcohol después de marcar
o de aplicar una plantilla sobre la piel y enseguida se deposita una gota del
extracto alergénico a través del cual debe de pasar la lanceta en un ángulo de
45 a 60 grados con respecto a la superficie de la piel; en todos los casos deberá
de utilizarse un control positivo (histamina 10 mg/ml) y un control negativo
(glicerina 50% o solución salina) tanto para asegurar la correcta respuesta de
la piel como para evitar falsos positivos en caso de observar respuestas muy
exageradas o al emplear dispositivos de punción demasiado grandes. Cada
prueba debe colocarse con una separación de 2 cm entre sí.1
Los resultados deben registrarse 15 a 20 minutos después midiendo el diá-
metro mayor y perpendicular de la reacción a cada alérgeno y resolviendo la
siguiente fórmula:1
(Diámetro mayor + diámetro perpendicular)/2
Las reacciones ≥3 mm con respecto al control negativo se consideran reac-
ciones positivas.1
Se pueden presentar falsos positivos por impurezas y contaminantes en los
extractos, por dermografismo o por no tomar en cuenta el diámetro del control
negativo, sobre todo en los casos de dispositivos de punción más grandes. La
causa más común de falsos negativos es la ingestión de medicamentos que
inhiben el efecto de la histamina o una técnica inadecuada.1
Al obtener los resultados de las pruebas es muy importante establecer su re-
levancia con el fin de separar las reacciones de sensibilización (asintomáticas)
de las alérgicas (sensibilización sintomática) para brindar asesoría sobre las
medidas de evitación y de los tratamientos disponibles.3 Un resultado nega-
319
 Capítulo 16

tivo en la SPT en niños no excluye la posibilidad de desarrollar enfermedades PRUEBA DE PARCHE

alérgicas en el futuro.
La prueba de parche constituye el gold standard para establecer el diagnós-
Tabla 1. Intervalo de días de supresión de reactividad inmediata para algunos tico de dermatitis de contacto alérgica (DCA).4,5 Consiste en aplicar sobre
fármacos la piel un producto idealmente en concentraciones estandarizadas, disuelto
en un vehículo apropiado y bajo oclusión durante 24 a 48 h. Posteriormente
Fármaco Intervalo de días de supresión de reactividad inmediata debe identificarse si existe una respuesta y el tipo de esta, su objetivo es
Clorfeniramina 2-6 maximizar las reacciones en la piel a través del contacto continuo con los
productos sospechosos.4,5
Ciproheptadina 9-11
Difenhidramina 2-5 INDICACIONES
Hidroxicina 5-8
La prueba de parche está indicada en los siguientes casos:4,5
Azelastina nasal 3-10
Ebastina 3-10 • Empeoramiento de cuadros de dermatitis anteriormente estables (dermatitis
Cetirizina 3-10 atópica [DA], dermatitis seborreica, psoriasis, dishidrosis, dermatitis numu-
lar, etc.).
Fexofenadina 2
• Pacientes con ocupaciones de alto riesgo y con presencia de dermatitis de
Loratadina 7-10 difícil control (trabajadores de la salud, dentistas, cosmetólogos, trabajado-
Desloratadina 3-10 res de salones de uñas, trabajadores de industria del caucho y plástico, etc.).
• Sospecha de dermatitis de contacto alérgica.
Levocetirizina 3-10
• Dermatitis ocupacional de manos.6
Bilastina 4-5 • Dermatitis crónica recalcitrante presente durante 2 o más meses y que no
Rupatadina 3-7 ha mejorado siguiendo los protocolos de tratamiento estándar o requiere
Imipramina >10
medicamentos inmunosupresores sistémicos.7
• Dermatitis eccematosas recurrentes (dos o más veces dentro de un período
Doxepina 6-11 de 12 meses).8
Las pruebas se pueden realizar después de 6 semanas, • Erupciones en piel y/o mucosas con sospecha de hipersensibilidad tardía a
Omalizumab
pero puede haber falsos negativos hasta por un año fármacos.9
Montelukast No suprime las pruebas Prick
En pacientes con dermatitis activa grave y/o generalizada en el sitio de aplica-
30 mg prednisona
No suprime las pruebas Prick ción de los parches, así como en el caso de uso reciente de esteroides tópicos
diario por 1 semana
y radiación UV en el sitio en el que se realizará la prueba, es preferible esperar
Prednisona >20 mg/ para la colocación del parche hasta su remisión o hasta cumplir el tiempo de
Posible supresión de reacciones inmediatas
día uso crónico
suspensión deseado (Tabla 2).9 Si bien, los inmunosupresores e inmunomo-
Corticoesteroides tó- Suprime reacciones inmediatas si se utilizan en el área duladores no son contraindicaciones absolutas para la realización de la prueba
picos de alta potencia donde se realizan las pruebas del parche, deben evitarse o usarse en la dosis más baja en la medida de lo
Se prefiere considerar el límite alto del intervalo posible.7
Adaptado de Ansotegui IJ, et al. World Allergy Organ J. 2020 Feb 25;13(2):100080.

320 321
 Capítulo 16

Tabla 2. Recomendaciones para el uso de medicación tópica y parenteral con • Limitadas: Generalmente implican la realización de pruebas con paneles de
pruebas de parche detección comercialmente disponibles, por ejemplo, True Test 24-36 alér-
genos, que ayudan a identificar alrededor de 2/3 partes de los alérgenos
Tipo de ¿Se pueden implicados en las reacciones de DCA más comunes.10
Vía Recomendaciones
medicamento realizar parches? • Exhaustivas: Se incluyen paneles mucho más grandes, como los propues-
Corticoesteroide Evitar en el sitio de la prueba del tos por el Grupo de Dermatitis de Contacto de Norteamérica (NACDG) de 70
No alérgenos o el de la Sociedad de Dermatitis de Contacto Alérgica (ACDS) de
tópico parche durante 1 semana antes
Tópico

90 alérgenos.
Inhibidores de Evitar en el sitio de la prueba del
No • Integrales: De 65 hasta 200 alérgenos que pueden incluir además los pro-
calcineurina parche durante 1 semana antes
ductos propios del paciente.11
Evitar en el sitio de la prueba del par-
Fototerapia No
che durante 1 a 2 semanas antes Tabla 3. Puntos clave a considerar en la historia clínica
Considerar realizar la prueba antes de
Anti-TNF Sí Descripción de los síntomas
la siguiente dosis
Inicio, duración y ubicación de la dermatitis
Oral/Parenteral

Considerar realizar la prueba antes de

Anti-IL-17/22 Sí
la siguiente dosis
Áreas más afectadas en los últimos 3 meses y áreas nunca afecta-
Azatioprina Precaución La dosis más baja posible das
Evitar si es posible, puede probar en Propios del Factores asociados al incremento y disminución de síntomas
Corticoesteroides Precaución dosis baja (<20 mg/d), pero puede padecimiento
haber falsos negativos Percepción del propio paciente de la causa de la dermatitis

Ciclosporina Precaución La dosis más baja posible Medicamentos orales y tópicos previos y actuales, así como res-
puesta obtenida
Considerar realizar la prueba antes de
Dupilumab Precaución Pruebas de alergia previas (Prick, parche)
la siguiente dosis
Metotrexate Sí Considere mantener la dosis semanal Relación con fotoexposición

Mofetil Historia familiar de atopia (asma, rinitis, dermatitis atópica)

Precaución La dosis más baja posible
micofenolato Alergias conocidas a medicamentos y alimentos
Adaptado de Goldenberg A, et al. Dermatitis. 2020 Sep/Oct;31(5):287-296
Antecedentes
Historial ocupacional
Pasatiempos / actividades
SELECCIÓN DE ALÉRGENOS
Productos de higiene personal
Establecer la pertinencia de la prueba, así como la sospecha del agente causal Uso de aceites esenciales, medicamentos de venta libre, remedios
depende en gran medida de realizar una historia clínica completa y extensa caseros
(Tabla 3). Es posible dividir a las pruebas de parche de acuerdo en el número Exposiciones Frecuencia de lavado de manos y productos de higiene empleados
de alérgenos a probar en: Reacciones específicas (joyas, guantes, cuero, caucho, plásticos,
plantas, etc.)
• Dirigidas: Cuando los alérgenos sospechosos son contados, por ejem-
Mascotas, exposición al jacuzzi / alberca
plo, en el caso de sospecha de alergia al níquel contenido en joyería, <24
alérgenos. Adaptado de Goldenberg A, et al. Dermatitis. 2020 Sep/Oct;31(5):287-296

322 323

El número de pruebas a realizar depende mucho de la sospecha diagnóstica,
no todos los pacientes requieren el mismo panel o número de pruebas,11 probar
todos los alérgenos posibles en todos los pacientes (actualmente se usan más
de 82,000 productos químicos en Estados Unidos)7 implicaría un gasto exage-
rado y una pérdida de tiempo importante, por lo que elegir el panel a realizar
constituye un reto y una parte crucial del abordaje diagnóstico.
COLOCACIÓN
La concentración de la mayor parte de los alérgenos a utilizar en las pruebas
se ha determinado en la piel de la espalda, por lo que este sitio será el lugar
preferido para su aplicación, aunque en ocasiones especiales puede emplearse
la parte superior del brazo.4
El día de la colocación de la prueba del parche se considera el día 0. El área
debe estar libre de vello, en caso de requerir removerlo es preferible afeitar
con máquina 1 o 2 días antes, sin utilizar productos químicos para depilar; se
recomienda bañarse el mismo día de las pruebas previo a su aplicación y no se
deben utilizar humectantes ni otras sustancias aceitosas en la zona en la que
se aplicará.4
Las cámaras en donde se cargan los alérgenos podrán ser de polietileno
(allergEAZE IQ/IQUltra ) o de aluminio (Finn Chamber); existen en tamaños
de 8, 10 o 12 mm; sin embargo, en el caso de sospecha de alergia a metales,
si se emplean cámaras de aluminio deberá utilizarse un recubrimiento de poli-
propileno para disminuir el riesgo de reacciones.4
La cinta incluida con las cámaras es de grado médico y con la mayoría de los
proveedores puede encontrarse micropore o una película de poliuretano que
les permite ser relativamente resistentes a pequeñas cantidades de agua.4
Todos los haptenos deben protegerse de la luz solar directa y almacenarse
a una temperatura entre 2 y 8°C, a excepción de los acrilatos e isocianatos
que requieren guardarse bajo congelación. Los haptenos no volátiles pueden
cargarse y almacenarse en las cámaras hasta 2 semanas previas a la prueba,
pero en el caso de haptenos volátiles y líquidos se recomienda cargarlos direc-
tamente en las cámaras justo antes de la aplicación de los parches (formalde-
hído, fragancias, acrilatos, etc.).12
324
Capítulo 16
En el caso de antígenos líquidos se recomienda colocar una gota en papel filtro
dentro de la cámara.4 La vida útil de los haptenos varía entre 12 y 30 meses
para aquellos embebidos en vaselina y de 6 a 12 meses para haptenos en agua
o etanol. Se estima que cada jeringa o botella de hapteno puede utilizarse apro-
ximadamente en 150 pacientes.7
En caso de requerir algún producto que utilice el paciente, se recomienda soli-
citar una pequeña cantidad, de preferencia en su envase original y en aquellos
casos en los que se requieran fibras 1 cm2 será suficiente.
Durante la aplicación se recomienda que el paciente esté sentado, erguido y
con los hombros en ligera dorsiflexión; las tiras de parches deben aplicarse
de abajo hacia arriba evitando el área central (columna), tatuajes, cicatrices y
área de las axilas. Después de colocar el parche se recomienda marcar la parte
superior e inferior de cada tira y colocar una cinta de soporte adicional sobre
los paneles para asegurar que los parches se mantengan en su lugar durante
un periodo de 24 a 48 h, al tiempo que se permite al paciente cierta flexibilidad
y movimiento en la espalda.4
Una vez aplicados los parches se recomienda al paciente que evite nadar, fro-
tarse la espalda, hacer ejercicio, realizar actividades que conlleven una sudora-
ción excesiva, así como exponerse al sol.4
LECTURA
Los parches se retiran de 24 a 48 h después de haberlos colocado (en niños
menores de 8 años se prefieren las lecturas más tempranas)13 y se leen tras 20
a 30 minutos de haberlos retirado para permitir que se resuelva el eritema de la
oclusión o del desprendimiento de la cinta y/o las cámaras (Tabla 4). El retiro
de las cámaras debe de ser lento y se recomienda para la lectura remarcar la
zona o utilizar placas de lectura.4
El tiempo para realizar la segunda lectura puede variar de 3 a 7 días, sin em-
bargo para la mayor parte de los alérgenos 72 h serán suficientes; algunos
haptenos con propensión a causar reacciones muy tardías como metales
(sulfato de níquel, tiosulfato de oro y sodio, cloruro de paladio, dicromato
de potasio, cloruro de cobalto), algunos antibióticos (neomicina), corticoes-
teroides tópicos (tixocortol-21-pivalato, budesonida) y colorantes (parafeni-
lendiamina) pueden requerir lecturas tardías a los 7-10 días de haber retirado
los parches.4
325
 Capítulo 16

Tabla 4. Puntuación de las reacciones de prueba del parche RELEVANCIA

Resultado Interpretación
- Reacción negativa
Reacción dudosa,
? o +/-
eritema leve
Reacción débil, erite-
+ ma, infiltración leve,
posibles pápulas
Fuerte reacción,
++ eritema, infiltración,
vesículas, pápulas
Extrema, ampollosa,
+++
ulcerativa
IR Reacción irritante
NT
Adaptado de Fonacier L, et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015 May-Jun;3(3 Suppl):S1-39.
Recomendaciones
Considerar la posibilidad de repetir la prueba
o realizar un seguimiento con la prueba ROAT
El eritema debe ser palpable y ocupar >50%
del sitio de prueba del parche
Buscar microvesículas que ocupen al menos
el 50% del sitio de prueba del parche
Vesículas confluentes
Existe una amplia gama. Las reacciones
irritantes leves tienen un aspecto vidrio.
Las reacciones moderadas son foliculares
(pustulosas en atópicos). Las reacciones
extremas pueden ser ulcerativas
No probado
Una vez aplicada la prueba y realizada la lectura es muy importante evaluar la
relevancia clínica de la misma para lo cual podemos clasificar los resultados
en 3 categorías:
• Definitiva: Si la prueba del parche del objeto o producto que usa el paciente
fue positiva
• Probable: Si se verificó que el alérgeno estaba presente en el producto del
paciente
• Posible: Si la exposición al alérgeno era probable que hubiera ocurrido, pero
no se probó
Hasta después de realizar el análisis consistente y exhaustivo de los resultados
se deberá proporcionar a los pacientes la asesoría para evitar la exposición al o
a los alérgenos implicados, para lo cual es posible buscar el apoyo de recursos
en línea como en la Sociedad Americana de Dermatitis de Contacto (www.
contactderm.org) o aplicaciones para teléfonos celulares como el de la Clínica
Mayo (www.skinsafeapp.com).
Los beneficios clínicos para los pacientes asociados con las pruebas de par-
che son claros. La mejora en el diagnóstico de dermatitis de contacto alér-
gica mediante el uso apropiado de estas pruebas puede disminuir tanto la
morbilidad como el impacto económico de este trastorno crónico de la piel,11
así como en la mejoría en la calidad de vida de los pacientes que padecen
este trastorno.15

Se pueden presentar falsos negativos hacia algunos alérgenos en caso de que
exista una cantidad, concentración u oclusión insuficiente; duración de con-
tacto breve, lectura muy temprana (neomicina, esteroides tópicos, etc.), uso
tópico de esteroides o inhibidores de calcineurina, así como con el uso de
tratamientos sistémicos; o falsos positivos en el caso de concentraciones de-
masiado altas, sustancia problema impura o contaminada, vehículo irritante,
influencia de la reacción a pruebas adyacentes, dermatitis actual o reciente en
el lugar de la prueba, efectos de la presión de las cintas o irritación mecánica
de los materiales de pruebas sólidos.14
Es importante recordar que las reacciones irritantes aparecen primero y se
resuelven prontamente, no obstante, las reacciones alérgicas suelen aumentar
progresivamente con el tiempo.
PRUEBAS IN VITRO PARA LA ALERGIA CUTÁNEA
Durante años, los métodos tradicionales han marcado la pauta en el manejo de
la alergología, pero con el tiempo la medicina molecular ha venido a revolucio-
nar la práctica médica. Fue en la década de los 60’s cuando Kimishige, Teruko
Ishizaka, Hans Binnish, SGO y Johansson hicieron la descripción de la inmu-
noglobulina E.16-20 Con el paso del tiempo ha cobrado mayor relevancia en el
diagnóstico y a finales de la década de 1980, el papel del ADN para la clonación
de ciertas moléculas ha servido para dilucidar su papel en diversas enferme-
dades alérgicas.19,21 Inicialmente se realizaron pruebas como radioinmunoen-
sayos (RAST), logrando que con el tiempo las pruebas in vitro se convirtieran
en parte fundamental del diagnóstico alergológico.20

326 327
 Capítulo 16

Con este avance fue posible aislar de manera más frecuente moléculas con po- Figura 1. Alergia alimentaria mediada por IgE
tencial alergénico. Actualmente, se cuenta con una base de datos (http://www.
allergome.org/) que contiene más de 3,000 componentes. La nomenclatura de AA mediada por IgE: diagnóstico molecular
cada molécula es asignada por su género y especie en latín y se añade un nú-
mero con base en el orden de su descubrimiento. Además, estas moléculas se Cacahuate SPT +
clasifican por familias, dependiendo de la función biológica que desempeñan y
Fuente alergénica
la estructura química que poseen.19 Ara h + Ara h 2 +

Actualmente las técnicas in vitro para diagnóstico de alergia son: Se permite ingesta Dieta estricta de
de cacahuate exclusión a cacahuate
- IgE específica con extractos totales.
Componentes alergénicos Incremento del riesgo a síntomas alérgicos
- Diagnóstico molecular (alérgenos naturales o recombinantes purificados),
Proteínas lábiles al Proteínas estables
estos en plataforma singleplex o multiplex. calor y digestión al calor y digestión
- Activación de basófilos. BAJO RIESGO ALTO RIESGO

Riesgo
Han existido diferentes métodos de diagnóstico basados inicialmente en RAST, Componentes Componentes de Proteínas de
especie-específicos Profilina PR-10 LTP
posteriormente, en quimioluminiscencia (CLA) y en el ensayo del polímero aca- reactividad cruzada almacenamiento

rreador hidrofílico (CAP), capaces de detectar anticuerpos en el suero de pa-
cientes alérgicos. La IgE específica para los aeroalérgenos en estos estudios
tiene una sensibilidad que oscila entre 60 y 80%, con una especificidad de 90%
dependiendo del método utilizado; y en la alergia alimentaria varía de acuerdo
con el alimento.22
Los estudios in vitro vinieron a complementar de manera consistente la infor-
mación obtenida en las pruebas cutáneas y la clínica, ya que había fenómenos
que no podían ser explicados en los resultados de las mismas y, a su vez,
estos métodos ayudaron a cuantificar la alergia en un paciente determinado.
Sin embargo, estas técnicas in vitro identifican anticuerpos específicos frente
a proteínas enteras.23
Es importante mencionar que un extracto crudo es una mezcla heterogénea
de diferentes proteínas, glicoproteínas y polisacáridos (CCDs) que se obtienen
de una fuente alergénica. Unos poseen un efecto clínico importante y otros no
tienen correlación con la clínica (Figura 1). Al obtener el extracto del alérgeno,
su estandarización y cuantificación tiene importancia clínica, ya que de eso
puede depender el diagnóstico del paciente.18
Ara h 8 Ara h 9 Ara h 1
Oleosinas
Ara h 2
Ara h 10 Ara h 3
Ara h 11
AA, alergia alimentaria; IgE, inmunoglobulina E; SPT, prueba cutánea de Prick; Ara h, alérgeno Arachis
hipogaea; PR-10, proteína PR-10, LTP, proteína transportadora de lípidos.
Adaptado de Matricardi PM, et al. Pediatr Allergy Immunol. 2016 May;27 Suppl 23:1-250.
En los últimos años, gracias al desarrollo tecnológico en el diagnóstico de
la alergia mediada por IgE, se ha aplicado tecnología ADN para secuenciar y
clonar moléculas con capacidad alergénica, lo que ha permitido hacer bases de
datos más completas. Por este motivo, desde hace años se utiliza el nombre de
"diagnóstico molecular de la alergia".16
A diferencia de otros sistemas de diagnóstico tradicionales, el diagnóstico mo-
lecular no utiliza extractos proteicos, sino alérgenos naturales o recombinan-
tes purificados, lo que permite una adecuada estandarización. Estos se han
acoplado a matrices convencionales para la detección de IgE específica (Im-
munoCAP y otros) o a plataformas que permiten identificar de manera simultá-
nea IgE específica a más de 100 alérgenos múltiples (ISAC, ALEX) purificados
y acoplados a un microchip (Tabla 5).16

328 329
 Capítulo 16

Tabla 5. Discrepancias entre extractos de alérgenos y alérgenos moleculares en TÉCNICA MULTIPLEX

los resultados de los ensayos de IgE
A partir del 2001, la tecnología multiplex se incorpora al método diagnóstico
Extractos Molecular Explicación basado en microensayos.23,24 Inicialmente se incorpora el método ISAC (Ther-
Diferencias cualitativas mo Fisher Scientific, Phadia, Suecia), este método in vitro utiliza alérgenos
a) La IgE sérica solo se une a moléculas del purificados acoplados a un microchip que son reconocidos por la IgE en el
extracto que todavía no están disponibles suero del paciente y cuya interacción es revelada empleando un anticuerpo
A Positivo Negativo en estudios moleculares anti-IgE secundario acoplado a un marcador fluorescente.24 Este método diag-
b) Estudios moleculares menos sensibles que nóstico permite analizar 112 moléculas derivadas de 48 fuentes de alérgenos
el extracto diferentes.16-19,25
c) La IgE sérica se une a moléculas que son
B Nega-
Positivo poco abundantes en el extracto En el mercado actual existen otros métodos de diagnóstico molecular multi-
tivo
d) Extracto menos sensible que el molecular. plex como Euroline (Euroinmun AG, Alemania) y Alex (Macroarray Diagnostics,
Diferencias cuantitativas Viena), el cual posee 282 alérgenos: 156 extractos y 126 componentes.19
Negativo para
IgE sérica se une a componentes menores o
C Positivo alérgenos ImmunoCAP ISAC es una plataforma de inmunoensayo en miniatura (múltiples
CCD
(componentes) mayores componentes alergénicos inmovilizados en un portaobjetos) que tiene como
D Niveles IgE sérica se une a componentes que se objetivo evaluar la presencia de múltiples anticuerpos en un solo análisis de
Niveles altos
bajos presentan en niveles bajos en el extracto sangre. Los anticuerpos IgE de la muestra sanguínea del paciente se unen a los
Explicación componentes alergénicos inmovilizados en el portaobjetos, y los anticuerpos
- Sin existencia del alérgeno especie IgE unidos a alérgenos se detectan posteriormente a través de anticuerpos
Extracto anti-IgE marcados con fluorescencia.18
Extracto molecular específico
alergénico
negativo - Positivo para alérgeno reactividad cruzada
positivo Figura 2. Algoritmo del diagnóstico molecular de las enfermedades mediadas por
- Alérgeno molecular no identificado
IgE
Extracto
Extracto molecular - Alérgeno con baja concentración en el Historia individual (síntomas clínicos) ?
alergénico
positivo extracto crudo Exploración física ( hallazgos clínicos) ?
negativo
IgE, inmunoglobulina E; CCD, determinantes de reacción cruzada de los carbohidratos.
PC y/o IgE específica
Adaptado de Matricardi PM, et al. Pediatr Allergy Immunol. 2016 May;27 Suppl 23:1-250.
y/o Activación de basófilos (extractos)

DIAGNÓSTICO SINGLEPLEX 2 IgE moleculares (selección de moléculas) CDR

Actualmente existen distintos sistemas de ensayo de IgE, como Immulite (Sie- Interpretación
mens Healthcare Diagnostics, Erlangen, Alemania), HYTEC 288/Falcon (HY- (Reto opcional)
COR Biomedical, Garden Grove, Calif.) y Microtest allergy system (Microtest
Diagnostics, Londres, Reino Unido), además del método diagnóstico Immuno- Claro Poco claro
CAP, los cuales cuantifican la unión de anticuerpos IgE específicos a los alér-
genos séricos u otros fluidos corporales.20 En un inicio se realizaban pruebas Tratamiento
(evitación del alérgeno, inmunoterapia alérgeno-específica, pronóstico)
simplex, las cuales consisten en la búsqueda intencionada de un solo alérgeno
basado en el historial clínico (abordaje de arriba hacia abajo) (Figura 2).16 Adaptado de Matricardi PM, et al. Pediatr Allergy Immunol. 2016 May;27 Suppl 23:1-250

330 331

La técnica de ISAC (Immuno-Solid Phase Allergy Chip) consiste en un inmu-
noensayo de fase sólida, el cual se encuentra diseñado para el diagnóstico de
moléculas sensibilizantes. El estudio puede analizar de manera simultánea los
anticuerpos unidos a las moléculas para los cuales hay sensibilización (p.ej.
IgE, IgG, IgA). Por otra parte, ISAC 112 analiza 112 componentes de 51 fuentes
de alérgeno. Este estudio utiliza una sola muestra de 30 μl de suero, plasma o
sangre, lo cual facilita la obtención de la muestra. La sangre se coloca sobre
una micromatriz que contiene alérgenos inmovilizados que se colocan en tri-
pletes para facilitar su lectura.18
Al haber contacto entre la sangre y los alérgenos, estos se unen de manera
covalente a la capa de polímero si existe sensibilización. Después de la fase
de incubación sigue un proceso en el que se eliminan las inmunoglobulinas
no unidas y el exceso de IgE marcadas con fluorescencia, quedando unidos al
biochip solo aquellos que presentaron unión al polímero.18
El chip es leído por un láser confocal (recomendado por el fabricante - Capi-
talBio LuxScan 10k microarray scanner [Capitalbio, San Diego, CA, E.U.]) para
posteriormente ser interpretado por un software (Phadia Microarray Image
Analysis software [MIA] - Phadia AB, Uppsala, Suecia) (Imagen 1).18
Imagen 1. Tecnología Multiplex basada en microensayos del sistema ISAC
Preparación Incubación de Tinción con el
del suero la muestra anticuerpo
3 horas
Escaneo del Análisis de las Creación del
Biochip imágenes informe
3 minutos
IgE, inmunoglobulina E; CCD, determinantes de reacción cruzada de los carbohidratos.
Adaptado de Nieto A, et al. Rev Alergia Mex. 2014;61:363-367.
Al final se genera un reporte que, además de ser cuantitativo, arroja también
un análisis semicuantitativo:
332
Capítulo 16
• Los valores <0.3 ISU-E se definen como negativos
• Valores entre 0.3 y 1.0 ISU-E como nivel bajo positivo
• Valores entre 1.0 y 15.0 ISU-E como moderadamente alto
• Valores ≥15.0 ISU-E como muy altos
Después de la generación del reporte de los pacientes en el estudio. Los resultados
únicamente se tomaron como positivos y negativos; el rango para un resultado
negativo fue menor a 0.35 ISU-E, mientras que para los positivos fue de 0.35 a 100
ISU-E de acuerdo con las recomendaciones de las guías NICE 2016, "ImmunoCAP
ISAC 112 and Microtest for multiplex allergen testing" (imagen de la prueba).18
IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO IN VITRO Y SUS INDICACIONES
Puede haber discrepancias entre los extractos alergénicos y moleculares en
los resultados, en un mundo ideal se espera encontrar extracto alergénico po-
sitivo con extracto molecular específico positivo, o bien un extracto alergénico
negativo con un molecular específico negativo. Sin embargo, se han encon-
trado diferencias entre los resultados, los cuales han motivado investigar las
causas por las que en ocasiones existen estas discrepancias (Figura 1).16
Por lo tanto, el avance en el diagnóstico molecular de la alergia es im-
portante como complemento a las pruebas cutáneas y a la clínica, ya que
proporciona:16,19,26
- Mayor precisión diagnóstica: identifica nuevos alérgenos capaces de expli-
car reacciones alérgicas previamente inexplicables.
- Distingue moléculas clínicamente relevantes, a diferencia de otras que
tienen capacidad de fijar IgE y no tienen importancia clínica.
- Explicación a los fenómenos de reactividad cruzada.
- Mayor precisión en la selección de alérgenos para inmunoterapia.
- Identificación de alérgenos alimentarios en pacientes con datos clínicos
poco claros.
- Pronóstico y marcadores de riesgo.
Las pruebas in vitro se deben realizar en quienes esté contraindicado realizar
pruebas cutáneas, como pacientes con dermatitis atópica grave, dermografis-
mo, en quienes por algún motivo no pueden suspender ingesta de antihista-
mínicos o los que tienen una patología grave como cardiopatías inestables.22
Además, se deben usar las pruebas in vitro como complemento a la prueba por
punción epicutánea (PCP).16,19,20,22,26-28
333
 Capítulo 16

Las indicaciones actuales para el uso del diagnóstico molecular son ACTIVACIÓN DE BASÓFILOS
(Figura 3):16,19,20,22,26-28
Las células efectoras en la patología alérgica son los mastocitos y los basófilos
1. Pacientes polisensibilizados con síntomas poco claros o que no responden que se sensibilizan a una proteína específica y que en un segundo contacto
al tratamiento. de la célula con esta proteína se degranulan, liberando mediadores inflamato-
2. Pacientes donde la historia clínica y los métodos tradicionales de diagnósti- rios que ocasionan la sintomatología alérgica. Los basófilos en específico se
co de alergia no pueden identificar el alérgeno causal. encuentran fácilmente accesibles en la sangre a diferencia de los mastocitos,
3. Indicación de inmunoterapia (ITA) en pacientes con múltiples sensibilizacio- por lo tanto, la prueba de activacion de basófilos (BAT) que se hace in vitro, no
nes a pólenes en la prueba cutánea. solo identifica el alérgeno al cual el paciente esta sensibilizado, sino también
4. Anafilaxia. la actividad alergénica de estos anticuerpos mediante la exposición a concen-
5. Alergia a látex. traciones decrecientes de alérgenos, por lo que se puede medir la dosis de
6. Alergia a himenópteros. activación más baja o el umbral al que la célula llega a responder.16,22,26-28
7. Alergia alimentaria.
En conclusión, identifica cómo un alérgeno induce una respuesta en los basófilos
Aplicaciones de uso del diagnóstico molecular en la alergia de piel:16,19,20,22,26-28 a través de FcεRI (reactividad de los basófilos), en concentraciones en las que los
pacientes no alérgicos no reaccionarían (sensibilidad de los basófilos).16,22,26-28
- Dermatitis atópica
- Anafilaxia Se ha demostrado que la reactividad de los basófilos se correlaciona con los
- Urticaria síntomas. Una vez que se documenta la reactividad, puede ser útil conocer la
- Alergia a medicamentos sensibilidad de los basófilos sanguíneos a los alérgenos; esto requiere pruebas
- Alergia a veneno de himenópteros en una amplia gama de concentraciones alergénicas (generalmente en pasos
- Alergia ocupacional de dilución de 3 o 10 veces).16,22,26-28
Figura 3. Diagnóstico de anafilaxia por componentes
La indicación de la realización de BAT son las siguientes:
Anafilaxia
Tratamiento - Cuando las pruebas cutáneas o IgE específica sean negativas y el cuadro
clínico sea sugestivo a alergia.
Enviar al servicio - Alergia respiratoria y alimentos.
de alergia
- Alergia a medicamentos.
- Alergia a himenópteros.
- Urticaria crónica.
AEE ARC AEE ARC
En la BAT se aíslan los basófilos de una muestra de sangre del paciente ex
AEE ARC AEE ARC
Ara h 1 Ara h 8 (PR-10) Gly m 5 Gly m 4 (PR-10) vivo y se exponen al o a los alérgenos investigados y se mide la concentración
Ara h 2 Ara h 5 (Profilina) Gly m 6 Gly m 3 (Profilina)
Ara h 3 Ara h 9 (LTPs) Gly m 8 de moléculas de activación del basófilo (CD63 o CD203c). La BAT presenta
Abeja
Ara h 6 CCDs Tri a 19 (Omega 5
Api m 1, Api m 3,
sensibilidad moderada (50 a 85%), según el tipo de alérgeno, pero con alta
gliadina) Tri a 12 (Profilina)
Tri a 14 (LTPs)
Api m 4, Api m 10 Api m 2, Ves v 2 (hialuronidasa) especificidad (85-100%).16,22,29,30
Avispa Api m 5, Ves v 3 ( Dipeptidilpeptidasas)
CCDs Ves v 1, Ves v 5 Api m 12, Ves v 6 (vitellogenins )

AEE, alérgeno especie específico; ARC, alérgeno de reactividad cruzada Las ventajas de realizar la BAT son:16,22,29,30
Adaptado de Larenas-Linnemann D, et al. Rev Alerg Mex. 2019;66 Suppl 1:1-105.

334 335

• No requiere exposición del paciente con el alérgeno como en las pruebas
de reto
• No requiere de suspensión de tratamiento en el paciente
• Es posible analizar varios alérgenos individuales simultáneamente (75-100 µl
de sangre)
• CD63 es un marcador de anafilaxia, por lo que podría reflejar la gravedad de
la reacción
• Emplea menos recursos y puede ser más reproducible que una prueba de
reto
Las desventajas más importantes de la prueba es que no está estanda-
rizada y depende del operador, además, en algunas indicaciones no está
validada.16,22,29,30
CONSIDERACIONES ESPECIALES DEL DIAGNÓSTICO MOLECULAR EN
ALERGIA A PIEL
 La sensibilización temprana a alérgenos moleculares de ácaro y gato ayuda
a identificar el riesgo de progresión del asma; asimismo, permite hacer una
intervención temprana hacia estos alérgenos y mitigar la inflamación de la
piel en pacientes con dermatitis atópica.31
 Los ácaros se han identificado como un alérgeno mayor, tanto para síntomas
respiratorios como dermatológicos.
 Der p 11 se ha encontrado como alérgeno predominante en pacientes con
DA, y como alérgeno menor en síntomas respiratorios; por lo tanto, podría
ser un marcador serológico útil para un subgrupo de pacientes con alergia a
los ácaros y DA.32
 Malassezia spp. son alérgenos fúngicos mayormente identificados en DA.
 En la DATA se conocen 14 alérgenos asociados con Malassezia spp., entre
ellos, Mala s 11 y Mala s 13 inducen células T autorreactivas contra proteínas
humanas y son los más predominantes en pacientes con DA.
 Los alérgenos no fúngicos de mayor relevancia en DA son Der p 11, Der p 1,
Der f 1, las cucarachas, la enterotoxina B de S. aureus y Fel D 4.16
 El diagnóstico diferencial entre la dermatitis alérgica de contacto (DCA) y
las formas no alérgicas de dermatitis inducida por productos químicos se
realiza de forma rutinaria mediante pruebas de parche. Sin embargo, en oca-
siones, esto puede ser un desafío para los pacientes con piel muy sensible
o aquellos que presentan resultados positivos bajos (dudosos) en la prueba
del parche y relevancia clínica incierta.33
336
Capítulo 16
 Se están buscando nuevos marcadores moleculares que puedan diferenciar
entre alérgenos relevantes de dermatitis por contacto contra irritantes no
alergénicos que ocasionen la misma sintomatología, es un área de estudio
nueva para reforzar el diagnóstico clínico de la dermatitis por contacto.33
Referencias
1. Ansotegui IJ, Melioli G, Canonica GW, et al. IgE allergy diagnostics and other relevant tests in allergy, a World
Allergy Organization position paper. World Allergy Organ J. 2020 Feb 25;13(2):100080.
2. Heinzerling L, Mari A, Bergmann KC, et al. The skin prick test - European standards. Clin Transl Allergy. 2013 Feb
1;3(1):3.
3. Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI, et al. Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter. Ann Allergy
Asthma Immunol. 2008 Mar;100(3 Suppl 3):S1-148.
4. Fonacier L. A Practical Guide to Patch Testing. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015 Sep-Oct;3(5):669-75.
5. Fonacier L, Bernstein DI, Pacheco K, et al. Contact dermatitis: a practice parameter-update 2015. J Allergy Clin
Immunol Pract. 2015 May-Jun;3(3 Suppl):S1-39.
6. Garg V, Brod B, Gaspari AA. Patch testing: Uses, systems, risks/benefits, and its role in managing the patient with
contact dermatitis. Clin Dermatol. 2021 Jul-Aug;39(4):580-590.
7. Goldenberg A, Ehrlich A, Machler BC, Jacob SE. Patch Test Clinic Start-up: From Basics to Pearls. Dermatitis.
2020 Sep/Oct;31(5):287-296.
8. Uyesugi BA, Sheehan MP. Patch Testing Pearls. Clin Rev Allergy Immunol. 2019 Feb;56(1):110-118.
9. Johansen JD, Aalto-Korte K, Agner T, et al. European Society of Contact Dermatitis guideline for diagnostic patch
testing - recommendations on best practice. Contact Dermatitis. 2015 Oct;73(4):195-221.
10. Schalock PC, Dunnick CA, Nedorost S, et al. American Contact Dermatitis Society Core Allergen Series: 2020
Update. Dermatitis. 2020 Sep-Oct;31(5):279-282.
11. Zhu TH, Suresh R, Warshaw E, et al. The Medical Necessity of Comprehensive Patch Testing. Dermatitis. 2018
May/Jun;29(3):107-111.
12. Jou PC, Siegel PD, Warshaw EM. Vapor Pressure and Predicted Stability of American Contact Dermatitis Society
Core Allergens. Dermatitis. 2016 Jul-Aug;27(4):193-201.
13. Tam I, Yu J. Allergic Contact Dermatitis in Children: Recommendations for Patch Testing. Curr Allergy Asthma
Rep. 2020 Jun 16;20(9):41.
14. Netis E, Angelini G. Practical Guide to patch testing. 1st ed. Switzerland: Springer; 2020. P. 71.
15. Ramirez F, Chren MM, Botto N. A review of the impact of patch testing on quality of life in allergic contact
dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2017 May;76(5):1000-1004.
16. Matricardi PM, Kleine-Tebbe J, Hoffmann HJ, et al. EAACI Molecular Allergology User's Guide. Pediatr Allergy
Immunol. 2016 May;27 Suppl 23:1-250.
17. Westwood M, Ramaekers B, Lang S, et al. ImmunoCAP® ISAC and Microtest for multiplex allergen testing in
people with difficult to manage allergic disease: a systematic review and cost analysis. Health Technol Assess.
2016 Sep;20(67):1-178.
18. Nieto A, Nieto M, Mazón A. Progresos en el diagnóstico de la alergia. Rev Alergia Mex. 2014;61:363-367.
19. Steering Committee Authors; Review Panel Members. A WAO - ARIA - GA2LEN consensus document on
molecular-based allergy diagnosis (PAMD@): Update 2020. World Allergy Organ J. 2020 Mar 7;13(2):100091.
20. Dramburg S, Matricardi PM. Molecular Diagnosis of Allergy: The Pediatric Perspective. Front Pediatr. 2019 Sep
24;7:369.
21. Matricardi PM, Dramburg S, Skevaki C, Renz H. "Molecular extracts" for allergy diagnostics and therapy.
Pediatr Allergy Immunol. 2019 Feb;30(1):55-58.
22. Larenas-Linnemann D, Luna-Pech JA, Rodríguez-Pérez N, et al. GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia.
Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e inmunoterapia aplicando el método ADAPTE [GUIMIT
2019, Mexican Guideline on Immunotherapy. Guideline on the diagnosis of IgE-mediated allergic disease and
immunotherapy following the ADAPTE approach]. Rev Alerg Mex. 2019;66 Suppl 1:1-105.
337
23. Ferreira F, Wolf M, Wallner M. Molecular approach to allergy diagnosis and therapy. Yonsei Med J. 2014
Jul;55(4):839-52.
24. Kleine-Tebbe J, Jappe U. Molecular allergy diagnostic tests: development and relevance in clinical practice. Allergol
Select. 2017 Aug 4;1(2):169-189.
25. Mothes-Luksch N, Jordakieva G, Hinterhölzl L, et al. Allergy diagnosis from symptoms to molecules, or from
molecules to symptoms: a comparative clinical study. World Allergy Organ J. 2018 Sep 11;11(1):22.
26. Canonica GW, Ansotegui IJ, Pawankar R, et al. A WAO - ARIA - GA²LEN consensus document on molecular-
based allergy diagnostics. World Allergy Organ J. 2013 Oct 3;6(1):17.
27. Hauser M, Roulias A, Ferreira F, Egger M. Panallergens and their impact on the allergic patient. Allergy Asthma
Clin Immunol. 2010 Jan 18;6(1):1. doi: 10.1186/1710-1492-6-1.
28. Alessandri C, Zennaro D, Zaffiro A, Mari A. Molecular allergology approach to allergic diseases in the paediatric
age. Ital J Pediatr. 2009 Oct 5;35(1):29.
29. Brandström J, Nopp A, Johansson SG, et al. Basophil allergen threshold sensitivity and component-resolved
diagnostics improve hazelnut allergy diagnosis. Clin Exp Allergy. 2015 Sep;45(9):1412-8.
30. Hoffmann HJ, Santos AF, Mayorga C, et al. The clinical utility of basophil activation testing in diagnosis and
monitoring of allergic disease. Allergy. 2015 Nov;70(11):1393-405.
31. Wisniewski JA, Agrawal R, Minnicozzi S, et al. Sensitization to food and inhalant allergens in relation to age and
wheeze among children with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy. 2013 Oct;43(10):1160-70.
32. Banerjee S, Resch Y, Chen KW, et al. Der p 11 is a major allergen for house dust mite-allergic patients suffering
from atopic dermatitis. J Invest Dermatol. 2015 Jan;135(1):102-109.
33. Lefevre MA, Nosbaum A, Hacard F, et al. Molecular diagnosis of skin allergy. World Allergy Organization
Journal. 2020 Aug 1;13(8):100350.

Capítulo 17
UTILIDAD DE LOS ANTIHISTAMÍNICOS
EN DERMATITIS ATÓPICA Y
URTICARIA

338
 Capítulo 17

Capítulo 17 4. Favorece la proliferación y diferenciación Th1 y la producción de INF-α

5. Incrementa la maduración de las células presentadoras de antígeno y la
UTILIDAD DE LOS ANTIHISTAMÍNICOS EN DERMATITIS ATÓPICA Y expresión de antígenos clase II
URTICARIA 6. Favorece la liberación de citocinas proinflamatorias (IL-1β, IL-6, TNF-α) y en-
Dr. Diego Betancourt Sánchez zimas lisosomales de los macrófagos. La histamina contribuye a la respuesta
Médico especialista en pediatría médica con subespecialidad en alergia e inmunología clínica por alérgica temprana y tardía, jugando un papel en la autoinmunidad y en el
la Universidad de Guadalajara. cáncer.
Dra. Blanca María del Refugio Morfin Maciel
Médica especialista en pediatría con subespecialidad en alergia e inmunología clínica; y maestría Sus principales funciones y la localización de sus receptores se muestran en
en ciencias por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). la Figura 1.
Figura 1. Principales funciones de la histamina y la localización de sus receptores
en los diferentes órganos
LA HISTAMINA Y SUS FUNCIONES

La histamina es una bioamina ubicua con infinidad de funciones fisioló-

gicas. La histamina fue descubierta en 1910 por Dale como un producto
de la putrefacción de la histidina, pero fue hasta 1919 que se asoció con
la anafilaxia. La timoxidietilamina, sustancia que posee algunas acciones
antihistamínicas, se sintetizó en 1937 por Bovet y Staub, y en 1942 Hal-
pern sintetizó el primer antihistamínico (fenbenzamina) para uso clínico. La
síntesis de los antihistamínicos de segunda generación con pocos efectos
sedantes inició en 1979.1

El receptor H2 (H2R) fue descubierto en 1964, el H3R en 1980 y los H4R en 2009.
A casi 80 años del descubrimiento de los antihistamínicos se conocen más de
45 compuestos.1

La histamina se produce en el hipotálamo posterior, se sintetiza a partir del

aminoácido histidina por la L-histidina decarboxilasa que se expresa en dife-
rentes células. Contribuye a la proliferación y diferenciación celular, el desarro-
llo embrionario, así como en la regeneración y cicatrización tisular. Interviene
en la neurotransmisión y tiene acciones anticonvulsivantes, regulando la vigilia
y la homeostasis endócrina. Además, ejerce acciones inmunorreguladoras du-
rante la respuesta alérgica, tales como:1-5
1. Favorece la liberación de histamina y otros mediadores de las células ceba-
das, eosinófilos y basófilos
2. Aumenta la expresión de moléculas de adhesión y la quimiotaxis de eosinó-
filos y neutrófilos
3. Inhibe la inmunidad humoral
Adaptado de Lieberman P. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011 Feb;106(2 Suppl):S2-5.
RECEPTORES DE HISTAMINA
Los receptores de histamina son moléculas transmembrana que traducen se-
ñales extracelulares a través de la proteína G a segundos mensajeros intra-
celulares. Tienen actividad constitutiva basal, por lo que pueden activarse en
ausencia de un ligando. Sus formas activa e inactiva coexisten en equilibrio. La
forma inactiva sufre cambios conformacionales (isomerización) hacia la for-
ma activa y viceversa. Los agonistas inversos se unen de modo selectivo a la
forma inactiva del receptor estabilizándolo y desplazan el equilibrio de confor-
mación hacia el estado inactivo (Figura 2). Los antihistamínicos son agonistas

340 341

inversos, que reducen la actividad constitutiva del receptor y compiten con la
unión de la histamina.2,4
Figura 2. Cambios conformacionales que sufre el receptor de histamina ante
agonistas y agonistas inversos
A: Los receptores de histamina tienen actividad constitutiva basal. La forma inactiva y activa del re-
ceptor existen en equilibrio. B: la histamina tiene actividad agonista con afinidad por el estado activo y
al unirse estabiliza la conformación activa. C: los antihistamínicos H1 son agonistas inversos con gran
afinidad por el estado inactivo y al unirse estabiliza la conformación inactiva. GDP: guanosin difosfato;
GTP: guanosin trifosfato.
Adaptado de Simons FE, et al. J Allergy Clin Immunol. 2011 Dec;128(6):1139-1150.e4
342
Capítulo 17
La histamina media su efecto a través de 4 receptores y todos ellos tienen
actividad constitutiva basal (sus principales funciones se esquematizan en la
Figura 1). De manera general, el receptor H1 (H1R) provoca la respuesta alérgi-
ca; el H2R de las células parietales del estómago y el duodeno interviene en la
secreción de ácido gástrico; el H3R es un neurotransmisor y el H4R estimula la
hematopoyesis y la inflamación alérgica.5,6
El H3R es un autorreceptor presináptico que se expresa en las neuronas que
sintetizan histamina, autoinhibiendo su secreción. También funciona como he-
terorreceptor, modulando la liberación de otros neurotransmisores. La activa-
ción del H3R inhibe la liberación neuronal de histamina en el SNC y periférico,
y participa en la trasmisión neuronal de la señal del prurito. Los antagonistas
del H3R en desarrollo incrementan la liberación de histamina y de otros neu-
rotransmisores, por lo que se utilizan en narcolepsia, déficit de la atención y
enfermedad de Parkinson, pero no están aprobados por la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA).3,5
El H4R se expresa en las células inmunes, así como en el SNC, la médula dorsal
y en los ganglios de las raíces dorsales. Ejerce acciones inflamatorias en la piel
moduladas por Th2/Th17 y pruritogénicas moduladas por la producción de
IL-31 en las células T y por vías neuronales específicas que activan las fibras
sensoriales transmitiendo la señal al cerebro. Esto explica la eficacia de los
antagonistas H4R en el control del dolor nociceptivo y neuropático.3
Los receptores H1, H3 y H4 se expresan en las neuronas con receptor valinoide
(TRPV1) en los ganglios de las raíces dorsales. En modelos experimentales se
ha demostrado un efecto sinérgico antiprurítico y antiinflamatorio con el uso
combinado de antagonistas de H1R y H4R.3
CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIHISTAMÍNICOS
Los antihistamínicos se clasifican funcionalmente en dos grupos:4,7
Los de primera generación tienen poca selectividad por el H1R, por lo que se
fijan parcialmente a los receptores muscarínicos, serotonínicos, alfa-adrenér-
gicos y atraviesan la barrera hematoencefálica (BHE) provocando somnolencia
entre otros efectos secundarios.
Los de segunda generación no cruzan la BHE porque son menos lipofílicos y
más selectivos para el H1R.
343
 Capítulo 17

Si bien la eficacia antiprurítica es semejante para los antihistamínicos de am- APROBADO DOSIS
ANTIHISTAMÍNICO PRESENTACIÓN DOSIS NIÑOS
EN: ADULTO
bas generaciones, los de segunda generación se prefieren porque han sido es-
Ketotifeno Jarabe 0.2 mg/mL >6 meses 6 meses a 3 años: 0.05 mg/ 1 mg cada
tudiados en ensayos doble ciego y controlados por placebo (DCCP) verificando
2 a gen Gotas 2 mg/mL kg en dos tomas 12 h
su eficacia y seguridad, así como la baja frecuencia de dosis.4,7 Tab. 1 mg >3 años: 2 mg una vez al día 2 mg una
toma/d
La Tabla 1 muestra los antihistamínicos más usados en México y sus presen- Levocetirizina Gotas 5 mg/mL >2 años 6-12 m: 1.25 mg (2.5 ml)= 5 5 mg una
2 a gen Sol. oral 2.5 mg/5 mL gotas una toma toma/d
taciones. Tabletas 5 mg 2-6 años: 1.25 mg (2.5 ml)
cada 12 h = 5 gotas
Tabla 1. Antihistamínicos más usados en México, su clasificación, presentaciones
>6 años: 5 mg una toma =
farmacológicas, rango etario de aprobación y dosis recomendadas para 20 gotas o una tableta
niños y adultos Loratadina Jarabe y sol. pediátrica >2 años 2 años: 2.5 mL (2.5 mg) 10 mg
APROBADO DOSIS 2 a gen 1 mg/mL una vez/d una
ANTIHISTAMÍNICO PRESENTACIÓN DOSIS NIÑOS Tabletas 10 mg <30 kg: 5 mg una toma/d toma/d
EN: ADULTO
>30 kg: 10 mg una toma/d
Cetirizina Sol. infantil: 1 mg/mL >2 años Dosis ponderal: 10 mg
Rupatadina Solución oral 1 mg/mL >2 años 10-25 kg: 2.5 mg una toma/d 10 mg una
2 a gen Sol. pediátrica: 10 mg/mL 0.2-0.3 mg/kg/d una
2 a gen Tabletas 10 mg >25 kg: 5 mg una toma/d toma/d
Tab. 10 mg 2-6 años: 2.5 mg toma/d
>12 años: 10 mg una toma/d
sol. ped. cada 12 h=5 gotas
6-12 años: 5 mg cada Difenhidramina Sol. oral 2.5 mg/mL > 2 años 2-6 años: 2.5 mL = 6.5 mg 25 mg
12 h=1/2 tab., 10 gotas 1a gen Tab. 25 mg cada 6-8 h cada
>12 años: 10 mg=20 gotas o 6-12 años: 5 a 10 mL = 12.5 6-8 h
1 tab. una toma/d a 25 mg cada 6-8 h

Clorfeniramina Sol. oral 2.5 mg/mL >12 años 5 ml (2 mg) cada 6 u 8 h 4 mg Mequitazina Jarabe 50 mg/60 mL >6 años Dosis ponderal: 0.25 mg/kg/d 10 mg una
1a gen Tab. 4 mg cada 6 u 8 h 0.2 mg/kg cada 8 h en <12 cada 4-6 h 2 a gen Tab. 10 mg (no pasar de 10 mg) toma/d
Tab. Liberación prolongada años 12 mg 6-12 años: 10 mL = 5 mg
12 mg c/12 h 10-20 mg IM, SC, IV (máx cada 12 h Epinastina Jarabe 2 mg/mL >6 años Dosis ponderal: 0.4 mg/kg/d 20 mg una
40 mg/d) 2 a gen Tab. 20 mg (no pasar de 20 mg) toma/d
Ciproheptadina Jarabe 0.4 mg/mL >2 años 2-6 años: 2 mg cada 8-12 h 4 mg 10-12 años: 7.5 mL = 15 mg
1a gen Tab. 4 mg 7-14 años: 4 mg cada 8 h cada 8 h Bilastina Sol. oral 2.5 mg/mL >6 años 6-11 años (>20 kg): 10 mg = 10-20 mg
2 a gen Tab. 10 mg y 20 mg 4 mL, una toma/d una
Desloratadina Solución oral 0.5 mg/mL >1 año 1-5 años: 1.25 mg=2.5 ml 5 mg
>12 años: 10-20 mg, una toma/d
2 a gen Tab. 5 mg una toma/d una
toma/d
toma/d
Adaptado de Sala-Cunill A, et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2019 Oct;19(5):439-446.
Ebastina Solución 1 mg/mL >2 años 6-11 años: 5 mg una toma/d 10-20 mg
2 a gen Tab. 10 y 20 mg >12 años: 10-20 mg una una
Tab. sublinguales 10 y toma/d toma/d FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA DE LOS ANTIHISTAMÍNICOS
20 mg
Fexofenadina Solución oral 30 mg/5 ml >2 años <2 años:15 mg cada 12 h 120 o
2 a gen Tab. 120 y 180 mg 2-6 años: 15 mg una o dos 180 mg
Los antihistamínicos de primera generación se absorben rápidamente a través
veces/d una de la vía oral y alcanzan su concentración máxima en 1 a 3 h, sus efectos
6-12 años: 30 a 60 mg una toma/d sistémicos duran entre 4 y 6 h, y en la piel hasta 7 días. Se metabolizan en el
toma/d
>12 años: Tab. 120 o 180 mg
citocromo P450 y se excretan por orina. No existen estudios controlados para
una toma al día los antihistamínicos de primera generación, por lo que su eficacia y seguridad
Hidroxicina Jarabe 2 mg/ml >1 año <40 kg: 2 mg/kg/d en 1-4 25 a 50 mg son inciertos en ancianos, infantes y pacientes vulnerables.²,4
1a gen Tab. 10 y 25 mg dosis = 1 ml/kg 1a4
>40 kg: máximo 100 mg/d tomas/d
Los de segunda generación han sido ampliamente estudiados en ensayos ri-
Adaptado de Sala-Cunill A, et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2019 Oct;19(5):439-446. gurosos, comprobando su eficacia y seguridad en todos los grupos etarios. Se

344 345

absorben rápidamente alcanzando su concentración máxima entre 0.8 y 3 h. El
metabolismo por citocromo es mínimo para fexofenadina, levocetirizina y epi-
nastina (<10%); es medio para cetirizina (<40%) y es muy rápido para deslora-
tadina y rupatadina.2,4
La farmacocinética de los antihistamínicos de segunda generación no se afecta
por la edad del usuario ni por disfunción hepática o renal. Raramente ocurren
interacciones clínicamente relevantes con el uso de otros fármacos o produc-
tos herbolarios. Inician su acción entre 0.7 y 2.6 h después de su administra-
ción y la ejercen con una gran potencia en el rango de 75 al 100%. La duración
de su efecto terapéutico es mayor de 24 h, lo que facilita su administración a
una sola vez al día y su vida media va de 6 a 27 horas.3
Levocetirizina y cetirizina se excretan a través de la orina, fexofenadina en las
heces y la epinastina se elimina tanto por la orina (55%) como en las heces
(30%). Su uso regular no crea tolerancia y al suspenderlo los efectos perduran
de 1 a 5 días.2,4
ANTIHISTAMÍNICOS EN URTICARIA
La urticaria es un padecimiento cutáneo frecuente que afecta al 20% de la
población en algún momento de su vida. Su prevalencia es de 1% y es más
frecuente en mujeres entre la 2ª y 4ª década de la vida. Se caracteriza por
ronchas muy pruriginosas y evanescentes que duran menos de 24 h y que se
acompañan de angioedema en el 45% de los casos.8,9
La urticaria puede ser clasificada por su duración como aguda o crónica si
la sintomatología dura menos de 6 semanas o si persiste por un periodo de
tiempo mayor. La duración promedio para la urticaria crónica es de 1 a 5
años.8,9
La urticaria aguda generalmente se debe a reacciones asociadas con medica-
mentos, alimentos, infecciones o inhalantes, pero en más del 50% el factor
desencadenante no logra identificarse.8,9
La urticaria crónica tiene una patogénesis compleja, ya que la célula cebada
tiene múltiples receptores que pueden ser activados por una infinidad de
compuestos. Se ha asociado en el 45% de los casos con reacciones de au-
toinmunidad (anticuerpos IgG vs. FcεRI o vs. receptor IgG de célula cebada,
o antitiroides), mientras que el 55% se considera idiopática; también se ha
346
Capítulo 17
relacionado con infecciones crónicas por agentes bacterianos, virales y/o
fúngicos, siendo su asociación con H. pylori la más persistente.8,9
Se sabe que el estrés exacerba la urticaria crónica en 30% de los pacientes y
que en la urticaria crónica inducible el desencadenante puede ser dermografis-
mo, exposición al calor o al frío, al sol, a la presión (retardada), al agua, al ejer-
cicio o por contacto; además, puede asociarse con angioedema por vibración
o por una combinación de desencadenantes.8,9
La eficacia de los antihistamínicos anti-H1 en el control de la urticaria es in-
cuestionable. Los antihistamínicos reducen el prurito, así como el tamaño, el
número y la duración de las ronchas y el eritema, mejorando la calidad de vida
de los pacientes con urticaria aguda y crónica.3
Los antihistamínicos de primera generación se emplean aún sin evidencia de
su perfil de seguridad y eficacia. Mientras que los ensayos clínicos DCCP y los
conducidos en escenarios de la vida real han demostrado la eficacia y seguri-
dad de los antihistamínicos de segunda generación entre los que se encuen-
tran fexofenadina, bilastina, loratadina, cetirizina, desloratadina, levocetirizina,
mizolastina y rupatadina, sin presentar efectos adversos aun con dosis cuadri-
plicadas (4X).3
En la urticaria crónica idiopática deben usarse inicialmente dosis estándar. No
obstante, en los pacientes refractarios al tratamiento las guías recomiendan
cuadriplicar la dosis estándar, y en caso de no lograr una respuesta, deben
introducirse otros medicamentos (p.ej omalizumab, ciclosporina o ciclos de
esteroides). Al momento, es incierto si el incremento de la dosis funciona al
ocasionar una inhibición más completa del H1R o si sucede por las acciones
antiinflamatorias de los antihistamínicos de segunda generación al inhibir (a
nivel nuclear) la proteína activadora 1 y el factor nuclear Kappa B.3
A pesar de lo anteriormente expuesto, incrementar las dosis estándar de an-
tihistamínicos hasta 4X no se ha validado y no se recomienda en niños, ni en
mujeres embarazadas.8
Los antihistamínicos anti-H1 deben usarse el tiempo que sea necesario –hasta
que la urticaria remita-, ajustando las dosis de acuerdo con la evolución del
cuadro, empleando las diferentes mediciones de resultados reportadas por el
paciente (PROM) con las que se cuente para evaluar la respuesta al tratamien-
to. Una vez que se conoce el desencadenante (p.ej. urticaria inducible) debe
347

tratar de eliminarse, esto ayudará a disminuir la agresividad del cuadro, pero
difícilmente controlará la urticaria completamente; sin embargo, los antihista-
mínicos empleados como profilácticos ofrecen ciertas ventajas.2,4,7,8
Algunos estudios han reportado beneficios con el uso de desloratadina y ru-
patadina en la urticaria por frío al aumentar el umbral de provocación y reducir
el tamaño de las ronchas.10,11 Las guías internacionales EAACI/GA 2LEN se pro-
nunciaron contra el uso de terfenadina y astemizol, así como al uso cotidiano
de antihistamínicos de primera generación en el manejo de la urticaria aguda y
crónica, tanto en niños como en adultos.8
No se ha demostrado sinergia al emplear combinaciones de antihistamínicos
anti-H1 para el tratamiento de la urticaria aguda o crónica.4,8 Aunque los an-
tagonistas H2R tienen un efecto modesto en la supresión de la roncha y el
eritema, una revisión Cochrane concluyó que su uso no está justificado como
terapia agregada en la urticaria, ya que no existe evidencia clínica de que sean
útiles para el prurito y su beneficio es inconsistente.6,8
Durante el embarazo y la lactancia se recomienda el uso de loratadina, deslo-
ratadina, cetirizina y levocetirizina por su seguridad y eficacia.8 Para los pa-
cientes con prurito nocturno que afecta el sueño, se puede valorar en forma
individual el uso de los antihistamínicos de primera generación.2,4
ANTIHISTAMÍNICOS EN DERMATITIS ATÓPICA (DA)
La DA es una enfermedad inflamatoria de la piel en la que el prurito es uno de
los síntomas más característicos; sin embargo, aunque los antihistamínicos se
han usado en forma tradicional en su tratamiento, ofrecen muy poca mejoría y
su uso permanece controversial.7
A pesar de haberse demostrado la elevación de los niveles de histamina y del
número de células cebadas en la piel de pacientes con DA, los beneficios de
los antihistamínicos son mínimos y pudieran deberse a sus efectos antiinfla-
matorios y a la sedación por bloqueo en el H¹R cerebral que impide el rascado
nocturno.13 La histamina causa prurito a través del receptor H4 en la DA, pero
también intervienen IL-31, proteasas, péptido liberador de gastrina y sustancia
P, entre otros.7
El componente predominante de prurito está mediado por el receptor 2 acti-
vado por proteasa (PAR-2) presente en los queratinocitos y las células cutá-
348
Capítulo 17
neas, que activa la vía neural compleja que involucra mecanismos neurales y
mentales (cognición y comportamiento) relacionados al prurito, provocando
ansiedad y falta de sueño, que justifican la utilidad de los antihistamínicos de
primera generación por sus efectos sedantes.7
Minimizar el prurito en la DA es crucial para reducir las molestias, mejorar la
calidad de vida e impedir el rascado que favorece la impetiginización. La gene-
ración de autoalérgenos en los queratinocitos se favorece por el rascado, a lo
que se suma la resequedad por la pérdida transdérmica de agua, esto origina
un círculo vicioso de rascado que irá empeorando el eczema. El prurito se
controla sustancialmente con el uso de emolientes y cremas antiinflamatorias
(esteroides e inhibidores de calcineurinas), por lo tanto, el uso de antihistamí-
nicos es complementario.12
Las guías NICE para DA recomiendan evitar el uso rutinario de antihistamíni-
cos; sin embargo, sugieren un mes de prueba con anti-H1 no sedantes en niños
con DA moderada a severa que presentan rascado intenso; y si el tratamiento
resulta exitoso debe continuarse mientras persistan los síntomas, revisando
el tratamiento cada 3 meses. Asimismo, recomiendan administrar un ciclo de
7-14 días con antihistamínicos sedantes a dosis apropiadas en niños menores
de 6 meses con recaídas agudas que afecten el sueño, y esto podrá repetirse
en recaídas subsecuentes.13
No se recomienda el uso de antihistamínicos anti-H1 tópicos en DA, ya que
no reducen el prurito, ni la severidad de la DA. Ocasionan picazón, sensación
urente y favorecen la dermatitis de contacto y la dermatitis alérgica; además, si
se usan sobre una piel lesionada con pérdida de continuidad aumentan el ries-
go de absorción y toxicidad, asociándose con somnolencia y psicosis tóxica.14
En los modelos de DA crónica, la combinación de antagonistas H1R y H4R
ejerce un efecto sinérgico para el prurito y la inflamación. Los H4R juegan un
papel importante en el prurito y la inflamación de la DA, ya que se expresa en
queratinocitos, fibroblastos y células dendríticas epidérmicas, favoreciendo la
producción de IL-17 por las células Th17; IL-22, IL-23 y de IL-31 por las células
Th2, así como la proliferación de queratinocitos y el acúmulo de eosinófilos y
células cebadas.3
El H4R interviene en la DA intrínseca, que se caracteriza por una función de
barrera epitelial normal con deficiencia de suprabasina, niveles normales de
IgE, incremento de citocinas Th1 y Th17 e INF-gamma, activación Th17/Th22 y
349

sensibilización por haptenos proteicos como metales. El desarrollo de nuevos
antihistamínicos H4 permitirá un manejo más eficaz del prurito en la DA gracias
a sus efectos antiinflamatorios.15 Mientras tanto se recomienda el uso de glu-
cocorticoides tópicos, inhibidores de calcineurina, emolientes y restauradores
de la barrera epitelial, así como antibióticos de ser necesarios.14
ANTIHISTAMÍNICOS EN OTROS PADECIMIENTOS CUTÁNEOS
Algunos estudios DCCP recomiendan el uso de antihistamínicos anti-H1 para
prevenir y aliviar el prurito y el eritema en dermatitis de contacto, dermatitis
por hiedra venenosa, mastocitosis, picaduras de mosquito, y para reducir las
reacciones adversas a la inmunoterapia por veneno de himenópteros. Mos-
trando también efectividad en el prurito y el edema de la enfermedad del suero.
Existen otras enfermedades que ocasionan prurito cutáneo muy intenso en
las que los antihistamínicos son inefectivos, como la psoriasis, el linfoma de
células T, el prurito urémico y la colestasis hepática.16
FISIOPATOLOGÍA DEL PRURITO
Todas las personas han experimentado el prurito alguna vez en su vida, este
trastorno fue descrito en 1941 por Stephen Rothman como “una sensación
cutánea desagradable que provoca el deseo de rascarse”. El rascado a su vez
daña la barrera epidérmica y facilita una cascada fisiológica que incluye una
comunicación multidireccional entre el sistema nervioso y el sistema inmu-
nológico. La fisiopatología del prurito depende del agresor, ya sea el contacto
con algún alérgeno o asociado con alguna enfermedad como colestasis o DA.16
En una clasificación breve es posible considerar al prurito como agudo o cró-
nico dependiendo de su duración, el agudo tiene una duración menor a 6 se-
manas mientras que el crónico persiste por más de 6 semanas.16 El prurito
también puede ser clasificado de acuerdo a su origen como:16
• Neurogénico: inducido por mediadores, pero en ausencia de un daño neural.
• Neuropático: asociado con daño neuronal como la neuralgia post herpética.
• Pruritoceptivo: relacionado con la activación de fibras sensoriales.
• Psicogénico: de origen psiquiátrico o psicosomático.
El prurito tiene su origen en la unión dermoepidérmica, en donde se liberan los
mediadores inductores de prurito como una respuesta al rascado, la fricción o
la inflamación. Estos mediadores son histamina, triptasa, catepsinas, péptido
350
Capítulo 17
liberador de gastrina, opioides, sustancia P, leucotrienos, interleucinas, y fac-
tor de necrosis tumoral.17
Las vías neuronales que participan en la transmisión del prurito son:18
A. Vía mediada por histamina: estimula las fibras C mecanosensibles y en
ella participan 4 tipos de receptores; los que están involucrados con la
transmisión del prurito son los H1 y H4. La acción de la histamina sobre sus
receptores se realiza por medio de la activación del receptor de potencial
transitorio V1 (TRPV1). Cuando el prurito no está mediado por la histami-
na, se activan nociceptores polimodales mediante receptores asociados
con la proteína G, los cuales se relacionan con la actividad de los recepto-
res de potencial transitorio A1 (TRPA1).
B. Vía mediada por proteasas: utiliza el modelo de activación de receptores
de la Mucuna pruriens, que es una leguminosa que contiene proteasas ca-
paces de estimular las fibras C polimodales o mecanosensibles, así como
fibras nerviosas mielínicas Aδ.
Los receptores activados por proteasas son los que principalmente se re-
lacionan con la transmisión del prurito independiente de histamina, estos
se activan por la triptasa de los mastocitos, así como de catepsina S y ca-
licreínas de los queratinocitos. Los receptores PAR2 y PAR4 se encuentran
en los queratinocitos y el ganglio de la raíz dorsal, donde por medio del
calcio intracelular generan la liberación de neuropéptidos y la activación del
receptor TRPV1.
C. Receptores acoplados a proteína G, que son activados por cloroquina,
péptidos antimicrobianos y sustancia P.
D. Receptor de NK-1 activado por sustancia P.
E. Receptores centrales, como el péptido liberador de gastrina y el péptido
cerebral natriurético.
Las vías neurológicas del prurito son diferenciadas de las nociceptivas desde
la médula espinal. Estas vías son llevadas por las fibras tipo C y Aδ, donde
realizan una sinapsis en el cuerno dorsal de la médula espinal, activando en ese
sitio a las neuronas de segundo orden. Posteriormente ascienden a través del
tracto espinotalámico lateral, donde se decusan y continúan su trayecto hasta
351

llegar al tálamo. En el tálamo se proyectan los núcleos ventral posterolateral,
ventral posteroinferior y posterior con neuronas sensitivas a proteasas, termi-
nando en los núcleos suprageniculado y geniculado medial.18
EFECTOS ADVERSOS EN SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Los antihistamínicos de primera generación son conocidos por sus múltiples
efectos secundarios debido a su pobre selectividad hacia el receptor y su unión
inespecífica a receptores serotoninérgicos, muscarínicos y adrenérgicos. Es-
tos cruzan la barrera hematoencefálica y se unen con los receptores H1 en el
cerebro, con lo cual promueven la depresión y la toxicidad del sistema nervioso
central; alteran el ritmo circadiano resultando en discapacidad psicomotora,
déficit de la atención y de la memoria, discrepancia en la coordinación sen-
somotora, alteración en el procesamiento de información e incluso pueden
resultar en coma y muerte.19,20
Estos antihistamínicos de primera generación son utilizados como coadyuvan-
tes para el sueño por su capacidad de sedación; sin embargo, no se obtiene
una calidad de sueño adecuada. Un dato importante es que la dosis que se uti-
liza para lograr la sedación es la misma que se utiliza para tratar los problemas
alérgicos.19,21 Mediante un estudio de tomografía por emisión de positrones,
se observó que los antihistamínicos que más penetran en el sistema nervioso
central son difenhidramina, clorfeniramina, ketotifeno e hidroxizina.22
Se considera que los antihistamínicos de segunda generación tienen un menor
potencial para la ocupación del receptor H1 en el cerebro, ya que en su es-
tructura química se incluyeron grupos funcionales hidrofílicos para reducir la
permeabilidad de la barrera hematoencefálica y que sus efectos se extiendan
exclusivamente a los receptores H1 periféricos; además, los antihistamínicos
de segunda generación son capaces de unirse a P glicoproteínas, las cuales
actúan como un transportador en la barrera hematoencefálica que repele a
estas moléculas.22,23
Los efectos secundarios de los antihistamínicos han sido evaluados utilizando
un cociente (ratio) proporcional de incapacidad (RPI), que muestra si el uso
de un antihistamínico se asocia con el deterioro psicomotor. Mientras más
grande sea el RPI, mayor es el deterioro asociado con su uso. No todos los
antihistamínicos de segunda generación están libres de efectos cognitivos y
psicomotores.20 En un estudio japonés donde comparan estos RPI, reportan
que la fexofenadina fue el antihistamínico que menor RPI obtuvo, seguido por
352
Capítulo 17
la desloratadina y la levocetirizina, mientras que la olopatadina obtuvo un RPI
8 veces mayor que el resto de los antihistamínicos utilizados en este estudio.20
Es de suma importancia que previo a la prescripción de un antihistamínico, se
tomen en cuenta los efectos secundarios a nivel de sistema nervioso central
para elegir el más acorde a la patología a tratar. Se recomienda que para tratar
las enfermedades alérgicas más comunes y sobre todo aquellas que afectan
piel, se considere la prescripción de los antihistamínicos de segunda genera-
ción, ya que son los únicos con el perfil de seguridad suficiente para cuadripli-
car su dosis en patologías como la urticaria.
CARDIOTOXICIDAD
De manera global, los antihistamínicos son medicamentos utilizados amplia-
mente para tratar problemas alérgicos, y tienen un menor uso para el manejo de
desórdenes relacionados con la activación del centro del vómito y la sedación.
Estos medicamentos se pueden obtener sin prescripción médica, lo que permite
que sus efectos secundarios se exacerben por el abuso y la ausencia de una
prescripción adecuada, dejando la posología a criterio del propio paciente.24
Dentro de los efectos secundarios más frecuentes de los antihistamínicos
anti-H1, la sedación y los efectos antimuscarínicos ocupan el primer lugar, pero
aunque la cardiotoxicidad es un efecto adverso poco frecuente, se considera
como uno de los más severos.24
Después de diez años de uso de los antihistamínicos de segunda generación
descritos como no sedantes, se observó que algunos como el astemizol y la
terfenadina causaban prolongación del intervalo QT, motivo por el cual fueron
retirados del mercado por el alto riesgo de muerte súbita y taquiarritmia ven-
tricular.25 Los antihistamínicos de segunda generación que permanecen en uso
han demostrado estar libres de efectos secundarios cardiacos potenciales.26
Aunado a estos antihistamínicos, existen algunos antibióticos como los macró-
lidos que tienen efectos adversos indeseables en la fisiología cardiovascular,
especialmente prolongando el intervalo QT, por lo que es de vital importancia
conocerlos para evitar combinarlos con algunos antihistamínicos.27
Algunos antihistamínicos de primera generación pueden causar efectos ad-
versos cardiacos relacionados con la dosis. Estos efectos pueden incluir ta-
quicardia sinusal, taquicardia refleja, arritmias supraventriculares y torsade
353
 Capítulo 17

de pointes, después de una dosis alta intencional.24 Se ha documentado que
la difenhidramina a dosis altas (0.5-1 g) es capaz de producir prolongación del
intervalo QT con arritmias ventriculares y torsade de pointes.24 También se han
observado algunas propiedades arritmogénicas con prometazina, feniramina y
clorfeniramina.25 Existe evidencia que otros antihistamínicos de primera gene-
ración como hidroxizina, clorfeniramina, pirilamina y difenhidramina tienen la
propiedad de bloquear los canales de potasio.28
que los caucásicos presentan una mayor sensibilidad genética para desarrollar
la prolongación del segmento QT inducido por medicamentos.32
Se debe prestar especial atención al uso de antihistamínicos en pacientes con
alguna condición cardiaca, o que estén utilizando medicamentos que induzcan
la prolongación del QT como: macrólidos, opiáceos, imidazoles, antipsicóticos,
antimaláricos o medicamentos antimigrañosos (Tabla 2).32

La cardiotoxicidad de los antihistamínicos no ocurre a través del receptor H1, Tabla 2. Cardiotoxicidad asociada con el consumo de antihistamínicos de primera
se debe al bloqueo de iones como los canales de sodio y potasio.26 El mecanis- y segunda generación
mo molecular más importante de los medicamentos para la prolongación del Nombre genérico Compuesto químico Cardiotoxicidad
QT ha sido el bloqueo del canal rectificador de potasio, codificado por el gen Antihistamínicos de 1ª generación
relacionado con ether-a-go-go que se localiza en el cromosoma 7. Este puede Doxepina Tricíclico del tipo
inducir torsade de pointes asociado al retraso de la repolarización cardiaca que Sí
Dibenzoxepina
se manifiesta con un intervalo QT prolongado en el electrocardiograma, causan- Carbinoxamina Etanolamina ?
do clínicamente síncope, convulsiones, fibrilación ventricular y muerte súbita.24 Clemastina Sí
Difenhidramina Sí (dosis dependiente)
Algunos mecanismos adicionales pueden estar relacionados con la actividad
Dimenhidrinato Sí
proarrítmica de los antihistamínicos anti-H1, como ejemplo se sugiere tomar en
Pirilamina Etilendiaminas Sí (sobredosis)
cuenta el bloqueo de los canales de sodio que producen los antihistamínicos de
Tripelenamina ?
primera generación, siendo la difenhidramina uno de los más estudiados.29 Las
Maleato de Clorfeniramina Alquilaminas Sí (sobredosis)
propiedades antimuscarínicas de algunos antihistamínicos pueden relacionarse
Maleato de Bromofeniramina Sí (no clínicamente)
con taquiarritmias; por ejemplo, la desloratadina y la difenhidramina expresan
actividad antimuscarínica alta en el corazón, lo que pudiera alterar el ritmo de Hidroxizina Piperazinas Sí
los marcapasos, mientras que la loratadina y la cetirizina muestran una menor Ciclizina ?
afinidad por los receptores cardiacos muscarínicos.30 Meclizina ?
Prometazina Fenotiazinas Sí
Es importante señalar que existen factores de riesgo asociados con el incre- Ciprohepatina Piperidinas No
mento del intervalo QT tales como: sexo femenino, bradicardia, hipocalemia, Fenindamina ?
hipomagnesemia, hipocalcemia, utilización de agentes diuréticos, hipotermia, Antihistamínicos de 2ª generación
cardioversión reciente por fibrilación auricular, antecedente de síndrome de QT Acrivastina Aquilaminas ?
largo, polifarmacia e historia de enfermedad cardiaca.31 Por lo tanto la gran ma- Cetirizina Piperazinas No
yoría de los casos de los pacientes con torsade de pointes están influenciados Azelastina Ftalazinona Sí
por la condición médica de cada paciente.24,26 Levocabastina Piperidinas No
Loratadina No
Cada paciente tiene una reserva fisiológica de repolarización cardiaca, la cual Desloratadina No
está genéticamente determinada y puede ser modificada por factores farmacoló- Ebastina  Sí
gicos. De modo que la reducción de la reserva de repolarización derivada de poli- Mizolastina No
morfismos es probablemente un mecanismo de predisposición a la prolongación Fexofenadina Sí (un caso reportado)
del intervalo QT inducido por medicamentos. Así, se ha reportado por ejemplo Adaptado de Galán-Martínez L, et al. Journal of Analytical and Pharmaceutical Research. 2018 Apr 12;7(2):197-201.

354 355

ANTIHISTAMÍNICOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA
Cada vez que se plantea utilizar un medicamento durante el embarazo, se debe
poner en una balanza el efecto benéfico del mismo y valorar los efectos te-
ratogénicos que este pueda tener. Los antihistamínicos son uno de los me-
dicamentos más utilizados durante el embarazo ya sea para tratar el prurito
o como coadyuvante para la emesis.33 Un 25 a 30% de las mujeres padecen
enfermedades alérgicas que requerirán tratamiento farmacológico durante el
embarazo y la lactancia.34
El médico se enfrenta a un reto al seleccionar el antihistamínico adecuado, y
debe decidir si emplear un antihistamínico más antiguo, pero mejor estudiado,
o uno más reciente con menos efectos adversos e impacto en la calidad de
vida, pero con un potencial efecto teratogénico. Hasta el momento, ningún
antihistamínico se ha declarado totalmente seguro para su administración du-
rante el embarazo.33
Los medicamentos que se catalogan como categoría B son aquellos que no
han mostrado un riesgo para el feto en los estudios de reproducción animal;
sin embargo, hay una falta de estudios adecuados y bien controlados en mu-
jeres embarazadas. Mientras que los medicamentos que se catalogan como
categoría C son aquellos que han mostrado efectos adversos en el feto en
estudios de reproducción animal, sin la conducción de estudios adecuados y
bien controlados en humanos, pero cuyos beneficios potenciales garantizan su
uso en mujeres embarazadas a pesar de los riesgos potenciales.35
Medicamentos como la prometazina e hidroxizina han sido clasificados como
categoría C y al igual que la difenhidramina se han asociado al desarrollo de la-
bio y paladar hendido en recién nacidos.36 Otros defectos al nacimiento que se
han reportado son fibroplasia retrolental (retinopatía del prematuro), defectos
del tubo neural, espina bífida, gastrosquisis, además de mostrar que las dosis
altas de difenhidramina pueden actuar como un efecto oxitocínico en el útero.36
Los antihistamínicos de primera generación presentan pobre selectividad y
efectos sedativos y anticolinérgicos, mientras que los de segunda generación
son más potentes, tienen una mayor duración de su acción y producen mínima
sedación.37
Se sugiere que en el primer trimestre del embarazo, de ser posible, se trate
el prurito y otras manifestaciones alérgicas con tratamientos tópicos, como
356
Capítulo 17
emolientes, y tratar de evitar el uso de antihistamínicos sistémicos, ya que
ninguno de ellos han sido catalogados como categoría A, pero si es necesario
utilizar un antihistamínico, el Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmuno-
logía recomienda los antihistamínicos de primera generación como de primera
elección en el embarazo, específicamente clorfeniramina y tripelenamina.38 Sin
embargo, la guía ARIA recomienda que se eviten los antihistamínicos de pri-
mera generación y se utilicen los de segunda generación durante el embarazo
en caso de ser necesario.37
Los antihistamínicos de segunda generación catalogados como categoría C
son fexofenadina y desloratadina, mientras que los que están catalogados
como categoría B son cetirizina, levocetirizina y loratadina, esta última ha sido
la más estudiada de los antihistamínicos de segunda generación usados du-
rante el embarazo.36 Existe evidencia que muestra que el uso de cetirizina y
loratadina durante el embarazo no incrementa la incidencia de malformaciones
menores o mayores en los neonatos, pero aún son necesarios más estudios
con poblaciones mayores de mujeres embarazadas, ya que se ha cuestionado
el riesgo de hipospadias con el uso de estos antihistamínicos en las etapas
tempranas del embarazo.36
La lactancia materna sigue siendo una fuerte recomendación para el adecuado
crecimiento y desarrollo de los recién nacidos, además de sus múltiples pro-
piedades inmunológicas y psicoafectivas. La preocupación de la madre sobre
el consumo de medicamentos durante la lactancia es una de las razones para
suspender la misma. Los medicamentos se excretan en cantidades muy pe-
queñas a través de la leche materna y solo muy pocos están contraindicados
en la lactancia.34
En una revisión de 53 reportes de casos de reacciones adversas a medicamen-
tos en niños expuestos a todo tipo de farmacoterapia, 75% de estas ocurrieron
en infantes menores de 2 meses de edad y el 70% de los efectos adversos fue-
ron relacionados con medicamentos con acción en el sistema nervioso central.
Ninguno de los casos involucraba a los antihistamínicos. En otro estudio de 85
casos de efectos adversos en lactantes, 8 de ellos fueron por antihistamínicos,
pero las reacciones fueron menores como irritabilidad y somnolencia que no
requirieron atención médica.34
En un estudio que investigó la transferencia en la leche materna y la seguridad
de los 69 antihistamínicos identificados, encontró información publicada solo
de 9 antihistamínicos (cetirizina, clorfeniramina, clemastina, ebastina, epinas-
357

tina, loratadina, prometazina, terfenadina y triprolidina), estos estudios mos-
traron que las dosis infantiles relativas fueron menores al 5%, demostrando
que el riesgo de los efectos farmacológicos en los lactantes es mínimo.34
Aún no se ha diferenciado el riesgo que tienen los lactantes expuestos a los
antihistamínicos de primera y segunda generación, sin embargo, dadas las
propiedades farmacológicas de los antihistamínicos de primera generación
sobre irritabilidad y somnolencia, no se recomiendan como primera línea de
tratamiento. Por otra parte, loratadina y cetirizina son en la actualidad los anti-
histamínicos de elección para las mujeres que se encuentran en la lactancia, ya
que tienen una transferencia muy baja a través de la leche materna y un mejor
perfil de seguridad con menos efectos adversos.34
Referencias
1. Bergmann KC, Ring J. History of allergy. Chemical immunology and allergy. 1st ed. Basel: Karger; 2014, Vol.
100, Chapter 5. Antihistamines; p. 302-310.
2. Simons FE, Simons KJ. Histamine and H1-antihistamines: celebrating a century of progress. J Allergy Clin
Immunol. 2011 Dec;128(6):1139-1150.e4.
3. Cowan A, Yosipovitch G. Handbook of experimental pharmacology Vol. 226 - Pharmacology of itch. 1st ed. Berlin
Heidelberg: Springer International Publishing AG; 2015. Chapter 15. Antihistamines and itch; p. 257-290.
4. Simons FE. Advances in H1-antihistamines. N Engl J Med. 2004 Nov 18;351(21):2203-17.
5. Lieberman P. The basics of histamine biology. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011 Feb;106(2 Suppl):S2-5.
6. Parisi GF, Leonardi S, Ciprandi G, et al. Antihistamines in children and adolescents: A practical update. Allergol
Immunopathol (Madr). 2020 Nov-Dec;48(6):753-762.
7. Fedorowicz Z, van Zuuren EJ, Hu N. Histamine H2-receptor antagonists for urticaria. Cochrane Database Syst
Rev. 2012 Mar 14;2012(3):CD008596.
8. Zuberbier T, Abdul Latiff AH, Abuzakouk M, et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline
for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2022 Mar;77(3):734-766.
9. Hatori Y, Seifert R. Handbook of experimental pharmacology Vol. 241 – Histamine and histamine receptors
in health and disease. 1st ed. Switzerland: Springer International Publishing AG; 2017. Chapter 15. Allergy,
histamines and antihistamines; p. 321-331.
10. Siebenhaar F, Degener F, Zuberbier T, Martus P, Maurer M. High-dose desloratadine decreases wheal volume and
improves cold provocation thresholds compared with standard-dose treatment in patients with acquired cold
urticaria: a randomized, placebo-controlled, crossover study. J Allergy Clin Immunol. 2009 Mar;123(3):672-9.
11. Metz M, Scholz E, Ferrán M, Izquierdo I, Giménez-Arnau A, Maurer M. Rupatadine and its effects on symptom
control, stimulation time, and temperature thresholds in patients with acquired cold urticaria. Ann Allergy
Asthma Immunol. 2010 Jan;104(1):86-92.
12. Thurmond RL, Advances in experimental medicine and biology Vol. 709. – Histamine in inflamation. 1st ed.
Boston MA: Springer International Publidhin AG; 2010. Chapter 8. Histamine and antihistamines in atopic
dermatitis; p. 73-80.
13. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). Atopic Eczema in Children: Management
of Atopic Eczema in Children from Birth up to the Age of 12 Years. London: RCOG Press; 2007 Dec. PMID:
21204322.
14. Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis:
section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2014
Jul;71(1):116-32.
358
Capítulo 17
15. Tokura Y, Hayano S. Subtypes of atopic dermatitis: From phenotype to endotype. Allergol Int. 2022
Jan;71(1):14-24.
16. Cevikbas F, Lerner EA. Physiology and Pathophysiology of Itch. Physiol Rev. 2020 Jul 1;100(3):945-982.
17. Villa-Arango AM, Velásquez-Lopera MM, Cardona R. Prurito crónico [Chronic pruritus]. Rev Alerg Mex. 2019
Jan-Mar;66(1):85-98.
18. Pérez-Bernal J, Castellanos-Angarita A, Bendek E. Prurito: fisiopatología y enfoque diagnóstico. Piel. Formación
continuada en dermatología. 2020 Feb;35(2):104-113.
19. Fein MN, Fischer DA, O’Keefe AW, Sussman GL. CSACI position statement: Newer generation H1-antihistamines
after safer than first-generation H1-antihistamines and should be the first-line antihistamines for the treatment
of allergic rhinitis and urticaria. Allergy, asthma & Clinical immunology. 2019 Oct 1;15:61. DOI: https://doi.
org/10.1186/s13223-019-0375-9
20. Isomura T, Kono T, Hindmarch I, et al. Central nervous system effects of the second-generation antihistamines
marketed in Japan--review of inter-drug differences using the proportional impairment ratio (PIR)-. PLoS One.
2014 Dec 12;9(12):e114336.
21. Thakkar MM. Histamine in the regulation of wakefulness. Sleep Med Rev. 2011 Feb;15(1):65-74.
22. Yanai K, Yoshikawa T, Yanai A, Nakamura T, Iida T, Leurs R, Tashiro M. The clinical pharmacology of non-
sedating antihistamines. Pharmacol Ther. 2017 Oct;178:148-156.
23. Naicker P, Anoopkumar-Dukie S, Grant GD, Kavanagh JJ. The effects of antihistamines with varying anticholinergic
properties on voluntary and involuntary movement. Clin Neurophysiol. 2013 Sep;124(9):1840-5.
24. Galán-Martínez L, Curbelo-González. Cardiotoxicity of H1-antihistamines. Journal of Analytical and
Pharmaceutical Research. 2018 Apr 12;7(2):197-201.
25. Taglialatela M, Timmerman H, Annunziato L. Cardiotoxic potential and CNS effects of first-generation
antihistamines. Trends Pharmacol Sci. 2000 Feb;21(2):52-6.
26. Simons FE, Simons KJ. H1 antihistamines: current status and future directions. World Allergy Organ J. 2008
Sep;1(9):145-55.
27. Galán ML, Calderin PAD, Fleites VA. Negative inotropic action and QT prolongation by azithromycin. Rev
Cubana Cardiol Cir Cardiovasc. 2017;23(4): ISSN: 1561-2937
28. Sakaguchi T, Itoh H, Ding WG, et al. Hydroxyzine, a first generation H(1)-receptor antagonist, inhibits human
ether-a-go-go-related gene (HERG) current and causes syncope in a patient with the HERG mutation. J
Pharmacol Sci. 2008 Dec;108(4):462-71.
29. Kuo CC, Huang RC, Lou BS. Inhibition of Na(+) current by diphenhydramine and other diphenyl compounds:
molecular determinants of selective binding to the inactivated channels. Mol Pharmacol. 2000 Jan;57(1):135-43.
30. Liu H, Zheng Q, Farley JM. Antimuscarinic actions of antihistamines on the heart. J Biomed Sci. 2006
May;13(3):395-401.
31. Roden DM. Predicting drug-induced QT prolongation and torsades de pointes. J Physiol. 2016 May
1;594(9):2459-68.
32. Niemeijer MN, van den Berg ME, Eijgelsheim M, Rijnbeek PR, Stricker BH. Pharmacogenetics of Drug-Induced
QT Interval Prolongation: An Update. Drug Saf. 2015 Oct;38(10):855-67.
33. Kar S, Krishnan A, Preetha K, Mohankar A. A review of antihistamines used during pregnancy. J Pharmacol
Pharmacother. 2012 Apr;3(2):105-8.
34. Ngo E, Spigset O, Lupattelli A, et al. Antihistamine use during breastfeeding with focus on breast milk transfer
and safety in humans: A systematic literature review. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2022 Jan;130(1):171-181.
35. Food and Drug Administration, HHS. Content and format of labeling for human prescription drugs and
biological products; Requirements for pregnancy and lactation labeling – Proposed rule 73 FR 30831
[Internet]. 2008 May 29 (consultado el 5 de abril de 2022). Disponible en https://www.federalregister.
gov/documents/2008/05/29/E8-11806/content-and-format-of-labeling-for-human-prescription-drug-and-
biological-products-requirements-for
36. Shawky RM, Deifeldin NS. The relation between antihistamine medication during early pregnancy & birth
defects. Egyptian Journal of Medical Human Genetics. 2015 Oct;16(4): 287-290.
37. Bousquet J, Schünemann HJ, Samolinski B, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA):
achievements in 10 years and future needs. J Allergy Clin Immunol. 2012 Nov;130(5):1049-62.
38. ACOG, ACAAI. The use of newer asthma and allergy medications during pregnancy. The American College
of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) and The American College of Allergy, Asthma and Immunology
(ACAAI). Ann Allergy Asthma Immunol. 2000 May;84(5):475-80.
359
Capítulo 18
LA IMPORTANCIA DE LA EPIGENÉTICA
EN LA ALERGIA EN PIEL

Capítulo 18
LA IMPORTANCIA DE LA EPIGENÉTICA EN LA ALERGIA EN PIEL
Dra. en Med. Sandra Nora González
Médica especialista en Alergología e inmunología clínica con doctorado en medicina. Jefa y pro-
fesora del Centro Regional de Alergia e Inmunología, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González”, Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL). Miembro
SNI Nivel II.
Dra. Cindy Elizabeth de Lira Quezada
Médica especialista en Alergología e inmunología clínica. Profesora del Centro Regional de Aler-
gia e Inmunología, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Facultad de Medicina de
la Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL). Miembro SNI Nivel I.
Dra. Natalhie Acuña Ortega
Médica especialista en Alergología e inmunología clínica. Profesora del Centro Regional de Aler-
gia e Inmunología, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Facultad de Medicina de
la Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL). Miembro SNI candidato.
Dr. Carlos Macouzet Sánchez
Médico especialista en Alergología e inmunología clínica. Profesor del Centro Regional de Alergia
e Inmunología, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Facultad de Medicina de la
Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL). Miembro SNI candidato.
INTRODUCCIÓN
La prevalencia y la gravedad de las enfermedades alérgicas han aumentado
considerablemente en las últimas décadas convirtiéndose en un problema
global. Las modificaciones epigenéticas y los cambios heredables en el ADN
que no están relacionados con su secuencia, influyen en la expresión génica y
pueden estar influenciados por factores ambientales.1
Se ha considerado que el incremento de los casos de alergia observado en
las últimas décadas se debe a cambios ambientales ocurridos en el mismo
período. Actualmente, el exposoma, la totalidad de exposiciones ambientales
externas específicas e inespecíficas (exposoma externo) a las que un sujeto
está expuesto desde la preconcepción en adelante y sus consecuencias a nivel
de órganos y células (exposoma interno), se está considerando para explicar el
inicio, desarrollo y exacerbaciones de las enfermedades alérgicas (Figura 1).
Entre los factores ambientales mejor estudiados del exposoma externo espe-
cífico, los aeroalérgenos interiores y exteriores, así como los contaminantes
362
Capítulo 18
en el aire juegan un papel clave en la etiopatogenia de la respuesta inflamatoria
a los alérgenos y en las manifestaciones clínicas de la enfermedad alérgica.2
El cambio climático, la urbanización y la pérdida de biodiversidad afectan las
fuentes, las emisiones y las concentraciones de los principales aeroalérgenos
y contaminantes del aire, posicionándolo entre los desafíos más críticos que
enfrenta la salud y la calidad de vida del número cada vez mayor de pacientes
alérgicos en la actualidad y en las próximas décadas.2
Figura 1. Exposoma y enfermedades alérgicas
Epigenoma
s
Ambiente externo específico ne nte
Tabaquismo in útero - Alérgenos - Dieta - cio ie
ac b
t er s/am
Contaminación ambiental In ne
ge
Ambiente externo inespecífico
Clima - Desarrollo urbano - Movilidad EXPOSOMA
EXPOSOMA INTERNO
INTERNO
PRINCIPALES ENFERMEDADES ALÉRGICAS
Dermatitis atópica, rinitis alérgica, asma, alergia
alimentaria, reacciones a medicamentos, anafilaxia
Adaptado de Cecchi L, et al. J Allergy Clin Immunol. 2018 Mar;141(3):846-857
Los efectos epigenéticos sobre la enfermedad pueden ser difíciles de estudiar
ya que diversos genes pueden verse afectados y es difícil determinar qué efec-
tos son causales. Además, los efectos pueden tardar años en desarrollarse, lo
que requiere datos longitudinales de alta calidad.3
El análisis de las modificaciones epigenéticas en las enfermedades alérgicas
ha atraído un interés considerable, ya que podrían mediar los efectos ambien-
tales en el desarrollo o la protección contra las enfermedades alérgicas, iden-
tificando una nueva clase de biomarcadores y potencialmente proporcionar
nuevos blancos terapéuticos.4
Los cambios epigenéticos son cambios hereditarios que alteran la expresión gé-
nica sin cambiar la secuencia primaria de ADN. Las implicaciones de estos cam-
bios son amplias e impactan en muchos aspectos del desarrollo normal, la fisio-
patología de la enfermedad y las terapias para el cáncer entre otras afecciones.5
La epigenética incluye modificaciones epigenéticas asociadas con cromatina
abierta (eucromatina) y cerrada (hetero), además de la regulación de genes
363

postranscripción por medio de miRNAs.6,7 El período perinatal que rodea el
nacimiento es un tiempo ideal para la inducción de la tolerancia inmunológica
y la maduración del sistema inmune en la etapa tardía.
La exposición a factores ambientales puede traer consecuencias adversas para
el desarrollo inmunológico y las enfermedades alérgicas. Durante el desarrollo
de las células inmunes, los mecanismos epigenéticos median cambios depen-
dientes de la edad y específicos del individuo en las respuestas inmunes.
EPIGENÉTICA Y URTICARIA
La urticaria es una enfermedad inflamatoria caracterizada por el desarrollo de
ronchas, angioedema o ambos. Es una condición común que se puede clasi-
ficar según la duración de los episodios en aguda y crónica, considerándose
crónica cuando el cuadro clínico dura más de 6 semanas. La urticaria crónica
(UC) resulta de la activación patógena de mastocitos y basófilos, lo que da
lugar a la liberación de mediadores proinflamatorios que favorecen las mani-
festaciones clínicas que caracterizan a esta enfermedad.8
La UC representa del 5 al 20% de todos los casos de urticaria y su causa per-
manece desconocida en el 70 al 90% de los casos. La prevalencia de la UC ha
mostrado diferencias regionales significativas9 y una duración impredecible.
Muchos pacientes la padecen durante más de 1 año y entre el 11% y el 14% de
ellos permanecen sintomáticos por más de 5 años.10
La UC es una enfermedad cutánea que tiene una patogenia multifactorial, y
aunque se han informado estudios previos de genes candidatos asociados con
este trastorno, hasta el momento no se han identificado susceptibilidades o
locus de riesgo ampliamente aceptados para la UC.11
La epigenética se ha propuesto como un mecanismo potencial involucrado
en la patogénesis de las enfermedades alérgicas e inflamatorias de la piel. La
dermatitis atópica (DA), la psoriasis, la mastocitosis y la urticaria son las en-
fermedades cutáneas alérgicas e inflamatorias más frecuentes.12
En cuanto a la UC, la interacción de factores genéticos y ambientales en su
patogenia sugieren una posible desregulación epigenética como contribuyente
al desarrollo de la patología y aunque las teorías autoinmunes de la activación
de los mastocitos de la piel en la UC se han aceptado ampliamente13, los me-
canismos patogénicos epigenéticos del padecimiento siguen sin ser claros.14
364
Capítulo 18
Se ha asociado a la UC con enfermedades autoinmunes, incluidas las enferme-
dades tiroideas, las enfermedades inflamatorias del intestino, la artritis reuma-
toide (AR), la diabetes tipo 1 (DM1) y el vitíligo.8 En un gran estudio conducido
en una población de más de 12,000 sujetos en Israel, se determinó que pacien-
tes con UC muestran una incidencia significativamente mayor de AR, síndrome
de Sjögren, enfermedad celíaca, DM1 y lupus eritematoso sistémico (LES) en
comparación con la población general.15
Al realizarse una mayor investigación sobre los marcadores serológicos de la
enfermedad autoinmune, se determinó que los pacientes con UC en compa-
ración con los sujetos de control, tenían niveles significativamente más altos
de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO), anticuerpos antinucleares
(ANA), antitiroglobulina (es decir, anticuerpos antimicrosomales), factor reu-
matoide, anticuerpos IgA antitransglutaminasa y anticuerpos anticélulas pa-
rietales con anticuerpos anti-dsDNA y anticardiolipina. Además, se observó
que el volumen plaquetario medio (VPM) en el 29% de los pacientes con
UC era anormalmente alto en contraste con solo en el 1% de los sujetos de
control.15
GENES ASOCIADOS CON URTICARIA CRÓNICA
El gen A asociado a la ubiquitina y que contiene el dominio SH3 (UBASH3A),
se ha asociado con varias enfermedades autoinmunes, como DM1, AR y LES.
A la luz del papel de la probable importancia de UBASH3A en el mecanismo
patogénico de múltiples trastornos autoinmunes, se realizó un estudio buscan-
do la asociación del polimorfismo en el gen UBASH3A con el riesgo de UC en
una población China Han, encontrando una fuerte relación entre este gen y los
pacientes que desarrollaron UC.16
AUTOALERGIA Y URTICARIA CRÓNICA
El término “autoalergia” se refiere a una reacción de hipersensibilidad mediada
por IgE de tipo I contra antígenos propios que, a su vez, puede promover la
degranulación de basófilos y mastocitos. Fue propuesto por primera vez por
Rorsman et al como explicación de la basopenia inducida por urticaria.17
La autoinmunidad mediada por IgE se reconoce cada vez más como un posible
contribuyente a la patogenia de una variedad de afecciones sistémicas, inclui-
do el LES y la AR.18 En cuanto a la UC, se teoriza que la IgE dirigida contra los
antígenos de la piel puede unirse con antígenos afines y activar los mastocitos
365
 Capítulo 18

que residen dentro de la piel ocasionando la liberación de mediadores bióge-
nos que desencadenarán las manifestaciones clínicas típicas.19
El concepto de que la UC podría representar un trastorno autoinmune surgió del
reconocimiento de que la disfunción tiroidea y los autoanticuerpos tiroideos son
más frecuentes en pacientes con esta enfermedad. Esto condujo a la búsqueda
de autoanticuerpos y otros factores séricos que pudieran ser responsables del
aumento de la liberación de histamina de los mastocitos y basófilos cutáneos.19
EPIGENÉTICA Y DERMATITIS ATÓPICA
Las modificaciones epigenéticas (Figuras 2 y 3) consisten en reacciones bio-
químicas que modulan y modifican la transcripción genética y pueden ser per-
manentes o transitorias. En este proceso ocurre la apertura temporal de la
cromatina que lleva a la alteración genética.24
Figura 2. Etiología de la dermatitis atópica
Factores epigenéticos que regulan Factores genéticos
la expresión de genes (75%)

La DA es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, que resulta de una

Factores ambientales (25%) Defectos en la función de
mezcla de factores genéticos y ambientales.20 La comprensión de los mecanis- barrera y estructura, defectos
mos subyacentes a través de los cuales estos factores ambientales aumentan en la respuesta innata y
la prevalencia de DA sigue siendo incompleta. No obstante, la epigenética pro- adaptativa
porciona una nueva explicación de las interacciones gen-ambiente.21

La prevalencia del eccema es de aproximadamente 13% en niños y de 7% en Dermatitis atópica

adultos; y su incidencia se ha incrementado de 2 a 3 veces durante las últimas
décadas en los países industrializados. En la infancia, los primeros síntomas Adaptado de Nedoszytko B, et al. Int J Mol Sci. 2020 Sep 4;21(18):6484.
generalmente se desarrollan antes de los 6 años.22
Figura 3. Posibles mecanismos involucrados en la patogénesis de la dermatitis
La fisiopatología de la DA es compleja, con interacción entre los factores am- atópica
bientales, genéticos e inmunológicos, lo que conduce a la disfunción de la ba- Estilo de vida moderno (teoría de la hi-
rrera cutánea y la regulación alterada del sistema inmune. La DA muestra una giene y dieta occidental) y exposición
gran variabilidad en cada paciente (representando múltiples endofenotipos) y ambiental (contaminación)
está asociada con una amplia gama de anomalías como:22 Genética

• Epidérmicas de lípidos y proteasas Epigenética (metilación de ADN, modi-

• Compromiso de la función de barrera cutánea ficación de histonas, microRNA)
• Inflamación

En la DA la función de barrera puede estar afectada por: Alteración en la regulación del

sistema inmune innato y adaptativo
• Disbiosis comensal Dermatitis
• Alteraciones epigenéticas y genéticas (filagrina) atópica
• Defectos estructurales y lipídicos Alteración en la función de la barrera
• Inflamación inducida por células inmunes epidérmica
• Alteración de la barrera/entrada de factores ambientales y mayor activación
del sistema inmunológico.23 Adaptado de Nedoszytko B, et al. Int J Mol Sci. 2020 Sep 4;21(18):6484.

366 367
 Capítulo 18

En la modulación epigenética hay factores que actúan sobre el cuerpo de una

mujer embarazada y afectan el epigenoma del niño, considerando que todos
los factores pueden tener un efecto modificador. La metilación del ADN es un
proceso bioquímico en el cual se añade un grupo metilo a los nucleótidos de
cisteína o adenina del ADN. Así, la inhibición de la transcripción genética con-
lleva al silenciamiento génico.24
Las mayores enzimas reguladoras de la metilación del ADN son las metiltrans-
ferasas (DNMT) (Tabla 1) y juegan un rol importante al mantener el estado de
metilación de un gen.25
Estudiando los perfiles de microARN de pacientes con DA se han generado
mapas de calor que sugirieron la importancia particular de MicroRNA-155
(miR-155) en la patogénesis de la DA. Se demostró que miR-155 modula las
respuestas específicas de las células T a través de la regulación negativa del
antígeno 4 de los linfocitos de células T citotóxicas (CTLA-4); esto se acompa-
ñó de una mayor tasa de proliferación. MicroRNA-155 se expresó preferente-
mente en células inmunitarias infiltrantes y podría aumentar in vivo en PMBC
mediante activadores de células T y estimulantes externos, incluidos superan-
tígenos y alérgenos in vivo.28

Tabla 1. Enzimas ADN metiltransferasas (DNMT) y su papel en los pacientes MECANISMOS EPIGENÉTICOS DEPENDIENTES DE LA EDAD
con alergia
DNMT Función Papel en la alergia Durante el desarrollo de las células inmunes, los mecanismos epigenéticos
- Pérdida de DNMT1 ocasiona median cambios dependientes de la edad y específicos de las respuestas in-
cambios en la IL-2 e IFN. munes del individuo. El período perinatal que rodea el nacimiento es un tiem-
po ideal para inducir la tolerancia inmunológica y la maduración del sistema
Mantenimiento del estado - Aumento en inflamación de la piel inmune en etapa tardía. La exposición a factores ambientales puede traer
DNMT1
de metilación del ADN y los oídos.
consecuencias adversas para el desarrollo inmunológico y las enfermedades
- Diferenciación de los monocitos a alérgicas.7
células dendríticas.
DNMT3a Metilación de novo del - Maduración de las células Estudios en pacientes con DA han reportado la asociación de la enfermedad
ADN dendríticas (CD) inmaduras a CD con numerosos genes, la mayoría de los cuales pertenecen a una de estas 2
mieloides. grandes vías biológicas:29
Adaptado de Harb H, et al. J Allergy Clin Immunol. 2015 Jan;135(1):15-24.
 El mantenimiento de la barrera epidérmica (FLG)
Se han observado diferencias significativas en los niveles del promotor del gen  La ruta de la respuesta inmune (CD14, IL-4, IL-4Ra, IL-13, TLR2, SPINK5 y
que codifica para linfoproteína estromal tímica (TSLP) por metilación del ADN, RANTES)
así como del ARNm de TSLP o de la proteína TSLP, entre muestras de lesiones
cutáneas inflamatorias de pacientes con DA y secciones de tejido cutáneo sano.26 Los factores ambientales pueden desencadenar la DA en individuos genética-
mente susceptibles; así, el concepto gen-gen y gen-ambiente regulan varios
Nakamura et al investigaron los perfiles de metilación del ADN en pacientes efectos subyacentes. A medida que toman diferentes decisiones de vida y ex-
con DA. Ellos describieron una expresión significativamente reducida de ADN perimentan diferentes entornos, la secuencia de ADN generalmente permane-
metiltransferasa 1 (DNMT1) en células mononucleares de sangre periférica de ce igual, pero sus etiquetas epigenéticas pueden cambiar.30
individuos afectados por DA con niveles elevados de IgE en suero.27
En los estudios de asociación de genoma completo (GWAS) se han encontra-
DNMT1 es la enzima clave para el mantenimiento de los patrones de metilación do genes implicados en la diferenciación epidérmica, la inmunidad cutánea o
del ADN durante la división celular. DNMT1 también tiene una capacidad de la inmunidad sistémica. En estudios de genes candidatos se han identificado
metilación del ADN de novo, y su disfunción puede provocar cambios en la aquellos que codifican la interleucina (IL) 4, el receptor de IL-4 y la IL-13, todos
metilación del ADN y en la expresión de genes relacionados con la DA.27 ubicados en el grupo de citocinas Th2 en el cromosoma 5q31.7

368 369

MUTACIONES EN EL GEN DE LA FILAGRINA
Los casos de DA moderada a grave tienen una mayor probabilidad de muta-
ciones de filagrina que los casos leves a moderados. Se presenta además una
enfermedad de inicio temprano, grave y persistente, una mayor incidencia de
eccema herpético, así como un mayor riesgo de múltiples enfermedades alér-
gicas y asma.7,20
MUTACIONES EN SPINK5
Las mutaciones se asocian con la DA en ciertas poblaciones (Asia oriental).
Asimismo, la pérdida de función puede ocasionar degradación de las enzimas
procesadoras de lípidos y de las proteínas constituyentes del corneodesmoso-
ma, lo que conduce a defectos en la permeabilidad de la barrera.7,20
CONCLUSIONES
• La contribución de los factores ambientales al desarrollo de las enferme-
dades alérgicas, mediadas en gran parte por los mecanismos epigenéticos,
está bien establecida.
• Se necesitan enfoques integradores que vinculen múltiples datos clínicos,
epigenéticos y epidemiológicos para desarrollar mejores modelos de trata-
miento y así modificar el pronóstico de la DA.
Referencias
1. Bellanti JA. Genetics/epigenetics/allergy: The gun is loaded … but what pulls the trigger? Allergy Asthma Proc.
2019 Mar 1;40(2):76-83.
2. Cecchi L, D'Amato G, Annesi-Maesano I. External exposome and allergic respiratory and skin diseases. J
Allergy Clin Immunol. 2018 Mar;141(3):846-857.
3. Paluch BE, Naqash AR, Brumberger Z, Nemeth MJ, Griffiths EA. Epigenetics: A primer for clinicians. Blood Rev.
2016 Jul;30(4):285-95.
4. Kabesch M, Tost J. Recent findings in the genetics and epigenetics of asthma and allergy. Semin Immunopathol.
2020 Feb;42(1):43-60.
5. Dor Y, Cedar H. Principles of DNA methylation and their implications for biology and medicine. Lancet. 2018
Sep 1;392(10149):777-786.
6. Tost J. A translational perspective on epigenetics in allergic diseases. J Allergy Clin Immunol. 2018
Sep;142(3):715-726.
7. Løset M, Brown SJ, Saunes M, Hveem K. Genetics of Atopic Dermatitis: From DNA Sequence to Clinical
Relevance. Dermatology. 2019;235(5):355-364.
8. Bracken SJ, Abraham S, MacLeod AS. Autoimmune Theories of Chronic Spontaneous Urticaria. Front
Immunol. 2019 Mar 29;10:627.
370
Capítulo 18
9. Khoshkhui M, Iravani F, Jabbari-Azad F, et al. Significant association between Taq1 gene polymorphism in
vitamin D receptor and chronic spontaneous urticaria in the Northeast of Iran. Clin Mol Allergy. 2021 May
27;19(1):6.
10. Fok JS, Kolkhir P, Church MK, Maurer M. Predictors of treatment response in chronic spontaneous urticaria.
Allergy. 2021 Oct;76(10):2965-2981.
11. Kolkhir P, Borzova E, Grattan C, Asero R, Pogorelov D, Maurer M. Autoimmune comorbidity in chronic
spontaneous urticaria: A systematic review. Autoimmun Rev. 2017 Dec;16(12):1196-1208.
12. Lu Q, Chang CC, Richardson BC. Epigenetics and dermatology [Internet]. 1st ed. United States of America:
Elsevier – Academic Press. 2015; Chapter 13, Epigenetics of allergic and inflammatory skin diseases;
p. 275-306. 2015 (Consultado el 28 de abril de 2022). Disponible en https://www.researchgate.net/
publication/283464160_Epigenetics_and_Dermatology
13. Dolcino M, Friso S, Selmi C, Lunardi C. Editorial: Role of Epigenetics in Autoimmune Diseases. Front Immunol.
2020 Jun 19;11:1284.
14. Qi Y, Zhang L, Yang X, Tang B, Xiao T. Genome-Wide DNA Methylation Profile in Whole Blood of Patients With
Chronic Spontaneous Urticaria. Front Immunol. 2021 Sep 3;12:681714.
15. Confino-Cohen R, Chodick G, Shalev V, Leshno M, Kimhi O, Goldberg A. Chronic urticaria and autoimmunity:
associations found in a large population study. J Allergy Clin Immunol. 2012 May;129(5):1307-13.
16. Lu N, Tan X, Liu X, Niu L, Yao S, Lu B. Association of UBASH3A polymorphism with chronic spontaneous
urticaria in a Chinese Han population. J Cosmet Dermatol. 2021 Nov;20(11):3698-3700.
17. Rorsman H. Basophilic leucopenia in different forms of urticaria. Acta Allergol. 1962;17:168-84.
18. Sánchez J, Sánchez A, Cardona R. Causal Relationship Between Anti-TPO IgE and Chronic Urticaria by In Vitro
and In Vivo Tests. Allergy Asthma Immunol Res. 2019 Jan;11(1):29-42.
19. Maurer M, Altrichter S, Schmetzer O, Scheffel J, Church MK, Metz M. Immunoglobulin E-Mediated
Autoimmunity. Front Immunol. 2018 Apr 9;9:689.
20. Liang Y, Chang C, Lu Q. The Genetics and Epigenetics of Atopic Dermatitis-Filaggrin and Other Polymorphisms.
Clin Rev Allergy Immunol. 2016 Dec;51(3):315-328.
21. Schmidt AD, de Guzman Strong C. Current understanding of epigenetics in atopic dermatitis. Exp Dermatol. 2021
Aug;30(8):1150-1155.
22. Lebwohl M, Alexis AF, Beck LA, et al. Systemic Therapies for Moderate-to-Severe Atopic Dermatitis: Expert
Perspectives in Practice. J Drugs Dermatol. 2019 Feb 1;18(2):122-129.
23. Kuo CH, Hsieh CC, Lee MS, Chang KT, Kuo HF, Hung CH. Epigenetic regulation in allergic diseases and related
studies. Asia Pac Allergy. 2014 Jan;4(1):14-8.
24. Nedoszytko B, Reszka E, Gutowska-Owsiak D, et al. Genetic and Epigenetic Aspects of Atopic Dermatitis. Int J
Mol Sci. 2020 Sep 4;21(18):6484.
25. Harb H, Renz H. Update on epigenetics in allergic disease. J Allergy Clin Immunol. 2015 Jan;135(1):15-24.
26. Potaczek DP, Harb H, Michel S, Alhamwe BA, Renz H, Tost J. Epigenetics and allergy: from basic mechanisms
to clinical applications. Epigenomics. 2017 Apr;9(4):539-571.
27. Nakamura T, Sekigawa I, Ogasawara H, et al. Expression of DNMT-1 in patients with atopic dermatitis. Arch
Dermatol Res. 2006 Oct;298(5):253-6.
28. Sonkoly E, Janson P, Majuri ML, et al. MiR-155 is overexpressed in patients with atopic dermatitis and modulates
T-cell proliferative responses by targeting cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4. J Allergy Clin Immunol.
2010 Sep;126(3):581-9.e1-20.
29. Gupta J, Johansson E, Bernstein JA, et al. Resolving the etiology of atopic disorders by using genetic analysis
of racial ancestry. J Allergy Clin Immunol. 2016 Sep;138(3):676-699.
30. Brunello L. Atopic dermatitis. Nat Rev Dis Primers. 2018 Jun 21;4(1):2. doi: 10.1038/s41572-018-0004-9.
PMID: 29930279.
371
Capítulo 19
LA PIEL COMO ÓRGANO DE CHOQUE
EN LA ANAFILAXIA

Capítulo 19
LA PIEL COMO ÓRGANO DE CHOQUE EN LA ANAFILAXIA
Dra. Alejandra Macías Weinmann
Médica especialista en alergología e inmunología clínica y pediatría. Hospital Universitario de
Monterrey.
Dr. Elías Medina Segura
Médico especialista en alergología e inmunología clínica; presidente del Colegio Mexicano de
Inmunología Clínica y Alergia, 2022-2023.
La anafilaxia es una reacción alérgica aguda y sistémica que puede poner en
riesgo la vida. Debido a que los casos de anafilaxia suelen subdiagnosticarse,
pueden tratarse de manera insuficiente e inadecuada y por lo cual su prevalen-
cia exacta se desconoce.1
FISIOPATOLOGÍA DE LA ANAFILAXIA
La fisiopatología puede ser mediada por mecanismos inmunológicos (depen-
dientes o no de IgE), mecanismos no inmunológicos (activación directa de
células cebadas) o ser idiopática (sin un desencadenante aparente). Las anafi-
laxias dependientes de IgE pueden ser secundarias a la exposición a alérgenos
de origen alimentario, aeroalérgenos, medicamentos, látex, alérgenos ocupa-
cionales, medios de contraste, veneno de himenópteros y líquido seminal.2
Los desencadenantes de la anafilaxia mediada por mecanismos inmunológicos
independientes de la IgE pueden ser medicamentos como antiinflamatorios no
esteroideos, agentes biológicos, dextranos y medios de contraste. Los meca-
nismos no inmunológicos que pueden activar de forma directa a las células
cebadas son la exposición a factores físicos (p.ej. ejercicio, frío, calor, luz so-
lar), el consumo de etanol y algunos medicamentos como los opioides. Las
anafilaxias idiopáticas pueden deberse a un alérgeno aún no identificado o a
una enfermedad clonal de células cebadas subyacente.2
La histamina es el principal mediador que participa en la fisiopatología de la
anafilaxia. Tiene una respuesta sistémica con afectación de múltiples órganos
como la piel, el aparato respiratorio, el aparato gastrointestinal y el sistema
cardiovascular. En la piel, además de la histamina, pueden participar anafiloto-
xinas, factor activador plaquetario y cisteinil leucotrienos, produciendo sínto-
mas/signos como eritema, prurito, urticaria y/o angioedema.³
374
Capítulo 19
PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA ANAFILAXIA
Las manifestaciones respiratorias altas, como rinorrea, estornudos, an-
gioedema y estridor, son secundarias al efecto de la histamina. En las vías
respiratorias bajas es posible observar además el efecto de los cisteinil leu-
cotrienos, que en conjunto con la histamina puede producir tos, sibilancias,
disnea, broncoconstricción e hipoxia. A nivel digestivo, la histamina puede
ser responsable de síntomas como náusea, vómitos, dolor abdominal y
diarrea.4
En las mujeres se describen también síntomas uterinos como dolor y san-
grado. Los síntomas cardiovasculares dependen de la histamina, los cisteinil
leucotrienos y el factor activador de las plaquetas. Se puede presentar hipo-
tensión como único síntoma en pacientes expuestos a un alérgeno al que ya se
sabe que son alérgicos (p.ej. picadura de abeja o administración de inmunote-
rapia). También se puede presentar taquicardia, vasodilatación, incremento de
la permeabilidad vascular y síncope.4
Se describen 3 escenarios clínicos de anafilaxia:2
1) Inicio súbito, con afectación de piel y/o mucosas (urticaria, prurito, erite-
ma, edema en labios, lengua o úvula), además de presentar al menos uno
de los siguientes: síntomas y signos respiratorios de inicio repentino, hi-
potensión arterial o datos de disfunción orgánica (hipotonía, incontinencia,
colapso). En este escenario se desconocen los antecedentes alérgicos del
paciente, así como la exposición a un alérgeno/desencadenante.
2) Inicio minutos u horas después de la exposición a un alérgeno/desen-
cadenante al que no se conoce alergia previa. Pueden presentarse dos o
más de los siguientes:
• Síntomas y signos repentinos en piel o mucosas (urticaria, prurito, eri-
tema, edema en labios, lengua o úvula);
• Síntomas o signos respiratorios repentinos (disnea, sibilancias, tos,
estridor o hipoxemia);
• Disminución repentina de la presión arterial o síntomas de disfunción
orgánica (hipotonía, incontinencia, colapso);
• Síntomas gastrointestinales repentinos (cólicos abdominales, dolor
abdominal, vómito).
375

3) Inicio minutos u horas después de la exposición a un alérgeno al que
el paciente ya está sensibilizado. Se presenta hipotensión (se deben re-
visar los valores que correspondan a la edad del paciente, en adultos se
considera como una presión arterial sistólica menor de 90 mmHg o una
disminución de 30% del valor basal de la presión arterial sistólica).
La piel es el órgano más afectado en la anafilaxia. En la Encuesta Latinoa-
mericana de Anafilaxia se incluyeron 634 pacientes, de los cuales 94% (596
pacientes) presentaron síntomas cutáneos, siendo estos la principal manifes-
tación clínica.5
Las manifestaciones cutáneas pueden estar presentes como síntomas pro-
drómicos al inicio de la anafilaxia, por ejemplo: prurito leve o sensación de
ardor en las palmas y plantas o en el área anogenital. De manera posterior, se
desarrolla prurito, eritema (rubor), urticaria y angioedema en la piel y las mem-
branas mucosas, también pueden afectarse áreas de la piel que no entraron en
contacto directo con el desencadenante (reacción sistémica).6
Los síntomas clínicos de anafilaxia pueden variar de acuerdo con el desen-
cadenante, sin embargo, la piel es el principal órgano afectado con todos
los desencadenantes. Exceptuando el veneno de himenópteros, donde los
síntomas cardiovasculares ocupan el primer lugar seguido por los síntomas
cutáneos. También pueden variar de acuerdo con la edad; en un estudio
realizado en Polonia los síntomas cutáneos fueron más comunes en niños
que en adultos.7
La presencia de síntomas cutáneos durante una anafilaxia se asocia con es-
tancias más cortas en el servicio de urgencias (7 horas vs. 42 horas).8 En la
anafilaxia perioperatoria existe una asociación inversa entre el porcentaje de
participación de síntomas cutáneos y la gravedad de los mismos, donde el
nivel I de gravedad se asocia con el 100% de los síntomas cutáneos, y, por el
contrario, el nivel IV de gravedad se asocia con sólo 20% de síntomas cutá-
neos.9 Incluso hay reportes de aparición tardía de síntomas cutáneos durante
procedimientos dentales bajo anestesia general.10
La anafilaxia puede estar presente en varios fenotipos clínicos de urticaria. En
la urticaria por frío, la prevalencia de anafilaxia va de 4% a 33%. De acuerdo
con una revisión sistemática y metanálisis reciente de Prosty et al. la natación
fue el principal desencadenante de anafilaxia, seguido por la exposición al aire
frío; afortunadamente, no se reportaron fatalidades.11
376
Capítulo 19
En la anafilaxia inducida por el ejercicio y dependiente del trigo (WDEIA), la
urticaria aguda recurrente es la presentación clínica inicial de la anafilaxia en
aproximadamente un tercio de los pacientes (35.4%). Los síntomas cutáneos
son los más frecuentes, tanto durante la anafilaxia como durante las pruebas
de reto con ejercicio y alimento.12
En la anafilaxia por veneno de himenópteros la ausencia de urticaria o angioe-
dema es un factor de riesgo importante para la anafilaxia grave.13 El eritema
puede ser un signo de anafilaxia idiopática si se acompaña de otros signos y
síntomas.14 En niños con mastocitosis los factores de riesgo para anafilaxia
incluyen la extensión (>45%) y la densidad (>15%) de las lesiones cutáneas. El
involucro de lesiones con una extensión mayor al 90% de la superficie cutánea
también representa un factor de riesgo de hospitalización.15
ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA ANAFILAXIA
El tratamiento agudo de la anafilaxia siempre debe incluir un plan de acción,
para el personal de salud, así como para el paciente y su familia/cuidadores,
mismo que debe revisarse y practicarse de forma periódica.2
En primer lugar, se debe tratar de retirar el desencadenante (p.ej. suspender la
administración del medicamento, retirar el aguijón, etc.) y se debe evaluar el
estado clínico del paciente (ABC, además del peso corporal).2
Los siguientes pasos deben realizarse de modo simultáneo:2
1. Pedir ayuda.
2. Inyectar epinefrina (adrenalina) intramuscular en la cara anterolateral del
muslo, a razón de 0.01 mg/kg de una solución de 1:1000 (1 mg/ml), máximo
0.5 mg en adultos y 0.3 en niños. Registrar el tiempo de la dosis y repetir
cada 5-15 minutos, si es necesario.
3. Colocar al paciente sobre la espalda o en una posición cómoda, si existe di-
ficultad respiratoria y/o vómito deben elevarse las extremidades inferiores.
Si es necesario, se puede administrar oxígeno suplementario a flujo alto (6-8 L/
minuto), con máscara facial o por vía orotraqueal. Se debe canalizar al pacien-
te con agujas o catéteres con cánulas de calibre amplio (14-16 G). Considere
administrar 1-2 litros de solución salina al 0.9% (isotónica) de forma rápida
377
 Capítulo 19

(por ejemplo, 5-10 ml/kg en los primeros 5-10 minutos para un adulto; 10 ml/
kg para un niño). Si es necesario iniciar la resucitación cardiopulmonar, debe Si el evento se resuelve de modo favorable y el cuadro clínico incluyó síntomas
hacerlo de acuerdo con los estándares establecidos; además, los signos vita- respiratorios, se recomienda observación por 6-8 horas. En caso de afectación
les deben monitorizarse de modo continuo (Figura 1).2 vascular, el tiempo recomendado de vigilancia es de 12-24 horas. A su egreso
se le debe indicar un autoinyector de adrenalina y proporcionarle un plan de
Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la anafilaxia acción por escrito para prevenir y tratar eventos futuros. Se recomienda trata-
miento con corticoesteroides orales y antihistamínicos de segunda generación
Valorar ABC Valorar estado por al menos 3 días. Debe evitar el alérgeno desencadenante y se recomienda
(permeabilidad de la vía respiratorio, si es la evaluación por un alergólogo para su seguimiento, las pruebas cutáneas
Retirar el desencadenante
aérea, respiración y necesario asegurar la
estado cardiocirculatorio) vía aérea
pueden realizarse 3-4 semanas después de la anafilaxia.2

CONCLUSIONES

Adrenalina intramuscular,
en la cara lateral del
muslo, dosis 0.01 mg/kg
Máximo 0.3 en niños,
0.5 mg en adultos
Posición de decúbito supino
(embarazadas en decúbito
lateral izquierdo con
elevación de extremidades
inferiores)
Estabilizar vía aérea • La anafilaxia es una urgencia alérgica multisistémica.
con oxígeno 6-8 litros/ • La piel es el primer órgano de choque de la anafilaxia.
minuto • El reconocimiento temprano y la pronta administración de adrenalina intra-
Acceso venoso
Cargas de líquidos
muscular siguen siendo la piedra angular del tratamiento.
Monitoreo continuo • Las terapias complementarias con corticoesteroides y antihistamínicos nun-
ca deben retrasar la administración rápida de epinefrina tan pronto como se
reconozca la anafilaxia.

Considerar: En caso de síntomas

Corticoesteroides IV persistentes: Referencias
Antihistamínicos de Se puede repetir la dosis Infusión de adrenalina
primera generación IV de adrenalina cada 5-15 Glucagón en caso de usar 1. Macías-Weinmann A, González Díaz SN, Macouzet Sánchez C, et al. Inmunoalergia para médicos de primer
Beta-agonista de acción minutos betabloqueadores contacto. 1ª ed. Ciudad de México: Edición y Farmacia SA de CV (Nieto Editores); 2021. Capítulo. Anafilaxia. P.
corta inhalado Atropina si presenta 281-293. ISBN: 978-607-7548-59-1.
bradicardia prolongada 2. Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World
Allergy Organ J. 2020 Oct 30;13(10):100472.
Vasopresores si presenta
3. Reber LL, Hernandez JD, Galli SJ. The pathophysiology of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2017
hipotensión resistente
Aug;140(2):335-348.
Ingreso a terapia intensiva 4. Castells M. Diagnosis and management of anaphylaxis in precision medicine. J Allergy Clin Immunol. 2017
Aug;140(2):321-333.
Adaptado de Cardona V, et al. World Allergy Organ J. 2020 Oct 30;13(10):100472. 5. Sole D, Ivancevich JC, Borges MS, et al. Anaphylaxis in Latin America: a report of the online Latin American
survey on anaphylaxis (OLASA). Clinics (Sao Paulo). 2011;66(6):943-7.
6. Ring J, Beyer K, Biedermann T, et al. Guideline (S2k) on acute therapy and management of anaphylaxis: 2021
update: S2k-Guideline of the German Society for Allergology and Clinical Immunology (DGAKI), the Medical
Se deben administrar antihistamínicos en todas las reacciones anafilácticas Association of German Allergologists (AeDA), the Society of Pediatric Allergology and Environmental Medicine
para antagonizar el efecto de la histamina tan pronto como se estabilicen las (GPA), the German Academy of Allergology and Environmental Medicine (DAAU), the German Professional
funciones vitales en la etapa inicial. Bajo ninguna circunstancia deben retrasar- Association of Pediatricians (BVKJ), the Society for Neonatology and Pediatric Intensive Care (GNPI), the
German Society of Dermatology (DDG), the Austrian Society for Allergology and Immunology (ÖGAI), the
se las medidas inmediatas para salvar la vida del paciente -como la administra- Swiss Society for Allergy and Immunology (SGAI), the German Society of Anaesthesiology and Intensive
ción intramuscular de adrenalina, la reposición de volumen o la administración Care Medicine (DGAI), the German Society of Pharmacology (DGP), the German Respiratory Society (DGP),
de oxígeno- por el uso de antihistamínicos.2 the patient organization German Allergy and Asthma Association (DAAB), the German Working Group of
Anaphylaxis Training and Education (AGATE). Allergo J Int. 2021;30(1):1-25.

378 379
7. Poziomkowska-Gęsicka I, Kurek M. Clinical Manifestations and Causes of Anaphylaxis. Analysis of 382 Cases
from the Anaphylaxis Registry in West Pomerania Province in Poland. Int J Environ Res Public Health. 2020
Apr 17;17(8):2787.
8. Kim MY, Park CS, Jeong JW. Management and educational status of adult anaphylaxis patients at emergency
department. Korean J Intern Med. 2018 Sep;33(5):1008-1015.
9. Vitte J, Amadei L, Gouitaa M, et al. Paired acute-baseline serum tryptase levels in perioperative anaphylaxis:
An observational study. Allergy. 2019 Jun;74(6):1157-1165.
10. Hanamoto H, Kozu F, Oyamaguchi A, Inoue M, Yokoe C, Niwa H. Anaphylaxis with delayed appearance of skin
manifestations during general anesthesia: two case reports. BMC Res Notes. 2017 Jul 24;10(1):308.
11. Prosty C, Gabrielli S, Le M, et al. Prevalence, Management, and Anaphylaxis Risk of Cold Urticaria: A
Systematic Review and Meta-Analysis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021 Oct 18: S2213-2198(21)01129-6.
doi: 10.1016/j.jaip.2021.10.012. Epub ahead of print. PMID: 34673287.
12. Srisuwatchari W, Sompornrattanaphan M, Jirapongsananuruk O, Visitsunthorn N, Pacharn P. Exercise-food
challenge test in patients with wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis. Asian Pac J Allergy Immunol.
2021 Jan 2. doi: 10.12932/AP-250520-0856. Epub ahead of print. PMID: 33386792.
13. Quoc QL, Bich TCT, Jang JH, Park HS. Recent update on the management of anaphylaxis. Clin Exp Emerg Med. 2021
Sep;8(3):160-172.
14. Carter MC, Akin C, Castells MC, Scott EP, Lieberman P. Idiopathic anaphylaxis yardstick: Practical
recommendations for clinical practice. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020 Jan;124(1):16-27.
15. Brockow K, Plata-Nazar K, Lange M, Nedoszytko B, Niedoszytko M, Valent P. Mediator-Related Symptoms and
Anaphylaxis in Children with Mastocytosis. Int J Mol Sci. 2021 Mar 7;22(5):2684.

Capítulo 20
CONTAMINACIÓN AMBIENTAL Y SU
IMPACTO EN LA ALERGIA
CUTÁNEA

380

Capítulo 20
CONTAMINACIÓN AMBIENTAL Y SU IMPACTO EN LA ALERGIA
CUTÁNEA
Dra. Marilyn Urrutia-Pereira
Profesora asociada en el Departamento de pediatría de la licenciatura de medicina de la
Universidad Federal do Pampa BR.
Dr. Guillermo Guidos-Fogelbach
Médico y profesor de inmunología e investigación clínica en el Departamento de posgrados de la
Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía del Instituto Politécnico Nacional, Ciudad de México.
Dr. Dirceu Solé
Médico y profesor a tiempo completo de la División de alergia, inmunología clínica y reumatología
del Departamento de pediatría en la Escuela Paulista de Medicina, Universidad de Sao Paulo, Brasil.
INTRODUCCIÓN
La contaminación ambiental es un fenómeno inherente al dinamismo y la in-
teracción de múltiples elementos con el ecosistema del planeta. Sus fuentes
y causas son diversas, y van desde las naturales hasta las antropogénicas,
siendo estas últimas las que han tenido un mayor impacto desde la revolución
industrial, por lo que debería de ser tratado como un tema de suma importan-
cia y de discusión en las políticas públicas por los efectos que esta ejerce sobre
la salud humana.1
Nuestra interacción como seres vivos con el medio ambiente es un fenómeno
continuo, dinámico y cambiante; el impacto que la contaminación tiene sobre
nuestra salud es diverso, afectando de forma sistémica a órganos y tejidos en
diferentes magnitudes. Al ser la piel el órgano más extenso del cuerpo y el de
mayor exposición a la contaminación ambiental, es uno de los más afectados.1-2
Múltiples investigaciones establecen la relación entre la exposición al medio
ambiente y a los contaminantes con el desarrollo/exacerbación de enferme-
dades de la piel, como envejecimiento prematuro, psoriasis, acné, dermatitis
atópica (DA), urticaria, caída del cabello y cánceres (principalmente melanoma
y carcinoma de células escamosas), entre otras.2
La exposición recurrente y sistemática a material particulado (MP), precur-
sores de reactantes de oxígeno, óxido nítrico, ozono, radiación ultravioleta,
382
Capítulo 20
hidrocarburos aromáticos policíclicos (PAH), compuestos orgánicos volátiles
(COV), metales pesados ​​y dióxido de azufre (SO2), pueden alterar la función
normal de la piel y afectar diversas vías fisiológicas de la barrera cutánea.3,4
Además de los factores previamente señalados, la exposición a la humedad, a
las altas temperaturas y a los pólenes también se han relacionado con cambios
en la epidemiología y la gravedad de las enfermedades de la piel.5-7
INTERACCIÓN ENTRE LA CONTAMINACIÓN AMBIENTAL Y LA PIEL
Diversos estudios muestran que los contaminantes llegan a la piel por acumu-
lación directa en la superficie y su absorción por los folículos pilosos; e indirec-
tamente por inhalación o ingestión, llevando a la difusión de estos contaminan-
tes desde la circulación plasmática hasta los tejidos dérmicos más profundos.8
Existen dos formas documentadas en las que la contaminación ambiental im-
pregna la piel: la ruta transepidérmica y la absorción a través de los folículos
pilosos y los conductos sudoríparos. La ruta transepidérmica se puede dividir en
rutas más cortas (transcelulares) y rutas más largas (intercelulares) para la pene-
tración de compuestos hidrofílicos y lipofílicos, respectivamente. La absorción a
través de los folículos pilosos y los conductos sudoríparos es la ruta más corta.8,9
La absorción dérmica depende del depósito de contaminantes ambientales en
la superficie de la piel, la composición y las propiedades físicas de los lípidos
epidérmicos y su difusión a través de la epidermis hacia los vasos sanguíneos.8,10
A pesar de los mecanismos moleculares por los cuales la exposición a los con-
taminantes resulta en manifestaciones cutáneas patológicas, es evidente que
el estado inflamatorio es el denominador común de todas las enfermedades
cutáneas.2
La barrera epitelial cutánea constituye la primera línea de defensa física, quí-
mica e inmunológica, y constituye un muro protector contra los factores am-
bientales.4 La interacción entre los contaminantes y la piel puede ser diferente
en función de las características particulares de cada agente.
El daño a la barrera de la piel parece estar estrechamente relacionado con el
aumento en la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS), la induc-
ción de estrés oxidativo, la activación del receptor de arilo de hidrocarburos
(AHR) y las citocinas inflamatorias.4,11
383

Los daños biológicos y químicos del entorno circundante (exposoma) pertur-
ban la integridad física de la barrera cutánea al degradar las proteínas de la
barrera intercelular en las uniones firmes y adherentes, desencadenando como
respuestas la producción de citocinas, alarminas epiteliales como la interleu-
cina IL-25, IL-33 y linfopoyetina estromal tímica, y culminando con el aumento
de la permeabilidad de la barrera epitelial.12
CAMBIOS BIOQUÍMICOS Y MECANISMOS MOLECULARES INDUCIDOS POR
CONTAMINANTES
Los contaminantes pueden activar el metabolismo celular, así como los pro-
cesos inflamatorios. Se ha documentado que cuando los queratinocitos epi-
dérmicos humanos normales (NHEK) se exponen al ozono (O3), provocan la
activación de AHR e interactúa con los ácidos grasos poliinsaturados presen-
tes en el estrato córneo, formando especies reactivas de oxígeno (ROS) tales
como peróxido de hidrógeno y una mezcla de productos heterogéneos de la
peroxidación lipídica, que incluyen hidroperóxidos, malonildialdehído, radica-
les lipoperoxilo e isoprostanos, generando un efecto solubilizante de las capas
lipídicas que afectan a ceramidas y filagrinas, provocando el aumento de la
resequedad y alterando los mecanismos de autorreparación de la piel.9.11.13
El estrés oxidativo desencadena procesos biológicos complejos que resultan
en daño genético, activación de factores de transcripción como la proteína
activadora 1, el factor nuclear kB y las vías de señalización extracelular regula-
das por cinasas JNK y MAPK (involucradas en el crecimiento y diferenciación
celular), así como la degradación del tejido conectivo de la dermis, agudizando
ciertas patologías que cursan con exantema como la DA.8-14
Aunado a lo anterior, los ROS están asociados con la disminución de las defen-
sas antioxidantes de la piel como: glutatión peroxidasa, glutatión reductasa,
superóxido dismutasa, catalasa, vitamina E y vitamina C; además de promover
la producción de mediadores proinflamatorios y el crecimiento de flora bacte-
riana patógena.8-14
El AHR, también llamado receptor de dioxina, se une a hidrocarburos poliaro-
máticos y dioxinas ambientales con alta afinidad e induce estrés oxidativo al
generar elevadas cantidades de ROS y CYP1A1, esto afecta de forma directa la
producción de las enzimas antioxidantes hemooxigenasa-1 (HMOX1), NAD(P)H
deshidrogenasa, quinona oxidorreductasa-1 (NQO1), glutatión S-transferasa y
uridina 5’-difosfato- glucuronosiltransferasa, resultando en la desregulación
384
Capítulo 20
del proceso homeostático de la piel y el aumento del fenómeno inflamatorio in-
ducido por AHR/ROS/CYP1A, lo que a su vez afecta la transcripción del factor
nuclear eritroide relacionado con el factor 2 (NRF2) y el factor de transcripción
antioxidante, ambos también involucrados en el fenómeno inflamatorio de la
piel.9-13
Por otra parte, algunos ligandos antioxidantes de AHR se han relacionado con
la activación del NRF2, que regula al alza la expresión génica de varias enzimas
antioxidantes que neutralizan a las ROS como la HMOX1, la NAD(P)H des-
hidrogenasa y NQO1. La señalización AHR/ARNT también activa el factor de
transcripción OVO-like 1 (OVOL1) y aumenta la expresión de filagrina (FLG) y
loricrina (LOR), siendo este mecanismo promisorio para el tratamiento futuro
de la DA.9-13
DIOXINAS
Las dioxinas son compuestos organoclorados (clorina) que se forman median-
te procesos químicos y de combustión en presencia de oxígeno, carbón, hidró-
geno y cloro capaces de acumularse en órganos y tejidos.10,15
Las dioxinas peligrosas como la 2, 3, 7, 8-tetraclorodibenzo-p-dioxina (TCDD)
activan la AHR y aumentan la expresión de CYP1A1, CYP1A2 y CYP1B1 indu-
ciendo una producción elevada de ROS.10,15
La expresión elevada de CYP1A1 y ARNT dependiente de AHR también fue
detectada en células NHEK y HaCaT expuestas a partículas del escape de un
motor diésel. Por lo tanto, los contaminantes pueden exacerbar los síntomas
de la DA mediante la activación directa de AHR y la subsecuente sobreexpre-
sión de ARNT.10,15
DERMATITIS ATÓPICA/ECZEMA
La DA es una enfermedad cutánea eczematosa crónica, intermitente y hetero-
génea. Es común que comience en la primera infancia y persista durante toda
la vida. Se caracteriza por recaídas frecuentes y prurito intenso que deteriora
la calidad de vida de los pacientes afectados.8,16
La prevalencia de DA a lo largo de la vida alcanza el 20% en la población gene-
ral17,18, y la incidencia en niños puede ser mayor.19
385

Aunque los factores genéticos claramente participan en el desarrollo de la
DA, el reciente y dramático aumento de su prevalencia en países de bajos
y medianos ingresos sugiere fuertemente que los factores ambientales, el
aumento global de la industrialización, la vida urbana, el aumento de la con-
taminación del aire, la exposición a estos factores en los primeros años de
vida, así como la microbiota intestinal y cutánea pueden jugar un papel im-
portante en su patogenia.8,20,21,23-25
Estudios epidemiológicos recientes han sugerido una relación entre la conta-
minación del aire y la DA. Un estudio transversal que evaluó a 4,907 niños entre
los 9 y los 11 años de edad, observó una asociación positiva entre el desarrollo
de DA y los contaminantes del aire, entre ellos PM10, óxidos de nitrógeno (NOx)
y monóxido de carbono (CO).26
Nakhjirgan et al encontraron una relación estadísticamente significativa entre
la concentración de partículas PM10 y PM2,5 (partículas con un diámetro inferior
a 2.5 mm), y la exacerbación de la alteración del sueño y el prurito. Esta rela-
ción se presentó con mayor intensidad con PM2.5.27
Datos semejantes fueron relatados por Oh et al, constatando que la exposición
a corto plazo a PM puede exacerbar los síntomas de DA en niños pequeños que
viven en un área urbana industrial con una mayor concentración de PM2.5.28
Sin embargo, es importante considerar la edad y la temporada en la que se
produce esta exposición a corto plazo. Un estudio chino documentó una mayor
vulnerabilidad en los niños en comparación con los adultos, así como efectos
más pronunciados durante la estación más fría. Asimismo, la edad tuvo un
efecto más fuerte que las PM10 en la exacerbación de los síntomas de DA.29,30
En un metanálisis publicado por Ngoc et al se observó una asociación entre
los contaminantes y el eczema, esto refuerza la hipótesis de que vivir en un
ambiente contaminado favorece la atopia y empeora los síntomas de las enfer-
medades inflamatorias específicas de la piel en niños y adultos.31
Un estudio prospectivo conducido en 177 niños con DA de 5 años de edad
o menores, investigó los efectos a corto plazo de los contaminantes aéreos
sobre los síntomas de la DA en el área metropolitana de Seúl. Los resultados
documentaron que entre las niñas los síntomas de DA se acentuaron con las
concentraciones crecientes de PM10, mientras que en los niños se registró con
mayores concentraciones de NO2 y O3.32
386
Capítulo 20
Un estudio comparativo realizado entre poblaciones aparentemente similares
desde el punto de vista genético y expuestas a diferentes niveles de contami-
nación ambiental, evaluó adultos con DA residentes de la Ciudad de México
(contaminada) y Cuernavaca (menos contaminada), documentando una mayor
prevalencia de DA y empeoramiento de los síntomas en la Ciudad de México.
Estos hallazgos refuerzan la relación entre la contaminación ambiental y el
agravamiento de la DA.33
Baek et al estudiaron la relación entre las consultas médicas por DA y la expo-
sición ambiental a PM10, O3 y SO2, observando una relación significativa y posi-
tiva. El ozono (O3) se asoció con un mayor riesgo especialmente entre hombres
de 13 a 18 años (RR: 1.127; IC 95%: 1.095-1.159).27 Resultados similares fueron
observados por otros autores.34
De igual forma, Hinz y Lehmann observaron en estudios separados la posible
asociación de la exposición a contaminantes ambientales (principalmente PM
y ROS en mujeres embarazadas) con la desregulación de los linfocitos Th2,
la disminución de IFN-γ y la hipometilacion del gen 5’-CpG de la linfoproteína
estromal tímica (TSLP), todos estos hallazgos asociados con el desarrollo de
DA en los recién nacidos.34-35
El incremento en los niveles de exposición a PM2.5, PM10, SO2 y CO se asociaron
con aumentos significativos en las visitas médicas mensuales de los pacientes
con DA. Un aumento de 10 μg/m3 en la concentración de PM2,5 y PM10 resultó
en el aumento de las visitas en 2.71% (IC 95%: 0.76-4.71; p<0.01) y 2.01%
(IC 95%: 0.92-3.11, p<0.001), respectivamente. Mientras que el incremento
de 1 parte por billón (ppb) en partículas de SO2 y de 100 ppb en partículas de
CO dieron como resultado el alza en las visitas del 2.26% (IC 95 %: 1.35-3.17;
p<0.001) y 2.86% (IC 95%: 1.35-4.40; p<0.001), respectivamente.36-37
La exposición a TRAP (contaminación del aire relacionada con el tráfico) y el
agravamiento/desencadenamiento de la DA también han sido objeto de es-
tudios. En la cohorte de nacimiento BAMSE, se encontró que la exposición
a NOx y PM10 durante el primer año de vida se asoció significativamente con
un mayor riesgo de sensibilización al polen a los 4 años de edad (OR: 1.83;
IC 95%: 1.02-3.28), aunque esto no se mantuvo hasta los 8 años37-39, estos re-
sultados son consistentes con lo observado en el estudio de Morganstern et al.40
Lee et al encontraron, tras ajustar posibles factores de confusión, que el ec-
zema flexural estaba asociado con la exposición a óxidos de nitrógeno y mo-
387

nóxido de carbono en niños taiwaneses en edad escolar que concurrían a una
escuela cercana a carreteras muy transitadas.41
URTICARIA Y CONTAMINACIÓN AMBIENTAL
La etiopatogenia de la urticaria es compleja y multifactorial en la cual se en-
cuentran involucrados mecanismos inmunológicos, metabólicos, neuroendo-
crinológicos, entre otros. La exposición a contaminantes biológicos como los
aeroalérgenos (pólenes, ácaros del polvo) en individuos previamente sensibi-
lizados es un factor desencadenante y/o detonante de episodios urticariales42,
de igual forma la exposición a la contaminación aeroambiental de tipo PM se
ha asociado con el incremento en las visitas hospitalarias por cuadros de ur-
ticaria. Los mecanismos inmunopatológicos de esta asociación aún no se en-
cuentran totalmente establecidos.43
CONCLUSIONES
• Los estudios clínicos han proporcionado evidencia creciente sobre las inte-
racciones entre los contaminantes del aire ambiental y la piel. Los contami-
nantes pueden modificar la homeostasis cutánea y activar vías inflamato-
rias, induciendo el estrés oxidativo al reducir principalmente los niveles de
antioxidantes. La exposición a contaminantes interiores y/o extradomésticos
puede ser acumulativa o actuar sinérgicamente.
• Los contaminantes son solo un componente de la exposición, lo que signi-
fica que se deben considerar factores tanto internos como externos al es-
tablecer medidas de protección contra la contaminación, esto requiere el
desarrollo de métodos estandarizados de evaluación.
• Actualmente no existen pautas establecidas para proteger la piel de la conta-
minación del aire. Además de reducir la exposición, las posibles estrategias
de protección deberían centrarse en reparar la barrera cutánea, reponer la
reserva de antioxidantes y reducir la inflamación causada por los contami-
nantes del aire.
• Los factores ambientales definitivamente participan en la patogenia de en-
fermedades cutáneas, entre las que se encuentra la DA. Cuando sea posible,
todos estos factores ambientales deben ser considerados en el manejo de
un paciente con afecciones cutáneas de índole inmunoalérgica; además, es
necesario implementar las modificaciones apropiadas a nivel poblacional e
individual.
388
Capítulo 20
Referencias
1. Takano H, Inoue KI. Environmental pollution and allergies. J Toxicol Pathol. 2017 Jul;30(3):193-199.
2. Ferrara F, Prieux R, Woodby B, Valacchi G. Inflammasome Activation in Pollution-Induced Skin Conditions.
Plast Reconstr Surg. 2021 Jan 1;147(1S-2):15S-24S.
3. Patella V, Florio G, Palmieri M, et al. Atopic dermatitis severity during exposure to air pollutants and weather
changes with an Artificial Neural Network (ANN) analysis. Pediatr Allergy Immunol. 2020 Nov;31(8):938-945.
4. Abolhasani R, Araghi F, Tabary M, Aryannejad A, Mashinchi B, Robati RM. The impact of air pollution on skin
and related disorders: A comprehensive review. Dermatol Ther. 2021 Mar;34(2):e14840.
5. Engebretsen KA, Johansen JD, Kezic S, Linneberg A, Thyssen JP. The effect of environmental humidity and
temperature on skin barrier function and dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 Feb;30(2):223-49.
6. Fölster-Holst R, Galecka J, Weißmantel S, et al. Birch pollen influence the severity of atopic eczema - prospective
clinical cohort pilot study and ex vivo penetration study. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015 Oct 29;8:539-48.
7. Nguyen GH, Andersen LK, Davis MDP. Climate change and atopic dermatitis: is there a link? Int J Dermatol. 2019
Mar;58(3):279-282.
8. Roberts W. Air pollution and skin disorders. Int J Womens Dermatol. 2020 Nov 25;7(1):91-97.
9. Koohgoli R, Hudson L, Naidoo K, Wilkinson S, Chavan B, Birch-Machin MA. Bad air gets under your skin. Exp
Dermatol. 2017 May;26(5):384-387.
10. Rosso JD, Zeichner J, Alexis A, Cohen D, Berson D. Understanding the Epidermal Barrier in Healthy and
Compromised Skin: Clinically Relevant Information for the Dermatology Practitioner: Proceedings of an Expert
Panel Roundtable Meeting. J Clin Aesthet Dermatol. 2016 Apr;9(4 Suppl 1):S2-S8.
11. Furue M, Tsuji G, Mitoma C, et al. Gene regulation of filaggrin and other skin barrier proteins via aryl
hydrocarbon receptor. J Dermatol Sci. 2015 Nov;80(2):83-8.
12. Furue M, Hashimoto-Hachiya A, Tsuji G. Aryl Hydrocarbon Receptor in Atopic Dermatitis and Psoriasis. Int J
Mol Sci. 2019 Oct 31;20(21):5424.
13. Rinnerthaler M, Bischof J, Streubel MK, Trost A, Richter K. Oxidative stress in aging human skin. Biomolecules.
2015 Apr 21;5(2):545-89.
14. Puri P, Nandar SK, Kathuria S, Ramesh V. Effects of air pollution on the skin: A review. Indian J Dermatol
Venereol Leprol. 2017 Jul-Aug;83(4):415-423.
15. Celebi Sözener Z, Cevhertas L, Nadeau K, Akdis M, Akdis CA. Environmental factors in epithelial barrier
dysfunction. J Allergy Clin Immunol. 2020 Jun;145(6):1517-1528.
16. Ballinger CA, Cueto R, Squadrito G, et al. Antioxidant-mediated augmentation of ozone-induced membrane
oxidation. Free Radic Biol Med. 2005 Feb 15;38(4):515-26.
17. Cotovio J, Onno L, Justine P, Lamure S, Catroux P. Generation of oxidative stress in human cutaneous models
following in vitro ozone exposure. Toxicol In Vitro. 2001 Aug-Oct;15(4-5):357-62.
18. Araviiskaia E, Berardesca E, Bieber T, et al. The impact of airborne pollution on skin. J Eur Acad Dermatol
Venereol. 2019 Aug;33(8):1496-1505.
19. Ono Y, Torii K, Fritsche E, et al. Role of the aryl hydrocarbon receptor in tobacco smoke extract-induced matrix
metalloproteinase-1 expression. Exp Dermatol. 2013 May;22(5):349-53.
20. Hidaka T, Ogawa E, Kobayashi EH, et al. The aryl hydrocarbon receptor AhR links atopic dermatitis and air
pollution via induction of the neurotrophic factor artemin. Nat Immunol. 2017 Jan;18(1):64-73.
21. Kim J, Kim BE, Leung DYM. Pathophysiology of atopic dermatitis: Clinical implications. Allergy Asthma Proc. 2019
Mar 1;40(2):84-92.
22. Kim J, Kim EH, Oh I, et al. Symptoms of atopic dermatitis are influenced by outdoor air pollution. J Allergy Clin
Immunol. 2013 Aug;132(2):495-8.e1.
23. Mannucci PM, Franchini M. Health Effects of Ambient Air Pollution in Developing Countries. Int J Environ Res
Public Health. 2017 Sep 12;14(9):1048.
24. Schachtel A, Dyer JA, Boos MD. Climate change and pediatric skin health. Int J Womens Dermatol. 2020 Jul
24;7(1):85-90.
25. Bonamonte D, Filoni A, Vestita M, Romita P, Foti C, Angelini G. The Role of the Environmental Risk Factors in
the Pathogenesis and Clinical Outcome of Atopic Dermatitis. Biomed Res Int. 2019 Apr 21;2019:2450605.
26. Narla S, Silverberg JI. The Role of Environmental Exposures in Atopic Dermatitis. Curr Allergy Asthma Rep.
2020 Oct 12;20(12):74.
389
27. Baek JO, Cho J, Roh JY. Associations between ambient air pollution and medical care visits for atopic
dermatitis. Environ Res. 2021 Apr;195:110153.
28. Nakhjirgan P, Mahmoodi M, Kashani H, et al. Air pollution and exacerbation of skin itching and sleep
disturbance in Iranian atopic dermatitis patients. J Environ Health Sci Eng. 2019 Aug 23;17(2):811-816.
29. Oh I, Lee J, Ahn K, et al. Association between particulate matter concentration and symptoms of atopic
dermatitis in children living in an industrial urban area of South Korea. Environ Res. 2018 Jan;160:462-468.
30. Wang HL, Sun J, Qian ZM, et al. Association between air pollution and atopic dermatitis in Guangzhou, China:
modification by age and season. Br J Dermatol. 2021 Jun;184(6):1068-1076.
31. Ngoc LTN, Park D, Lee Y, Lee YC. Systematic Review and Meta-Analysis of Human Skin Diseases Due to
Particulate Matter. Int J Environ Res Public Health. 2017 Nov 25;14(12):1458-70.
32. Kim YM, Kim J, Han Y, Jeon BH, Cheong HK, Ahn K. Short-term effects of weather and air pollution on atopic
dermatitis symptoms in children: A panel study in Korea. PLoS One. 2017 Apr 6;12(4):e0175229.
33. Lefebvre MA, Pham DM, Boussouira B, Bernard D, Camus C, Nguyen QL. Evaluation of the impact of urban
pollution on the quality of skin: a multicentre study in Mexico. Int J Cosmet Sci. 2015 Jun;37(3):329-38.
34. Hinz D, Bauer M, Röder S, et al. Cord blood Tregs with stable FOXP3 expression are influenced by prenatal
environment and associated with atopic dermatitis at the age of one year. Allergy. 2012 Mar;67(3):380-9.
35. Lehmann I, Thoelke A, Rehwagen M, et al. The influence of maternal exposure to volatile organic compounds
on the cytokine secretion profile of neonatal T cells. Environ Toxicol. 2002;17(3):203-10.
36. Li A, Fan L, Xie L, Ren Y, Li L. Associations between air pollution, climate factors and outpatient visits for
eczema in West China Hospital, Chengdu, south-western China: a time series analysis. J Eur Acad Dermatol
Venereol. 2018 Mar;32(3):486-494.
37. Park TH, Park S, Cho MK, Kim S. Associations of particulate matter with atopic dermatitis and chronic
inflammatory skin diseases in South Korea. Clin Exp Dermatol. 2022 Feb;47(2):325-334.

Capítulo 21
38. Hassoun Y, James C, Bernstein DI. The Effects of Air Pollution on the Development of Atopic Disease. Clin Rev
Allergy Immunol. 2019 Dec;57(3):403-414.
39. Gruzieva O, Bellander T, Eneroth K, et al. Traffic-related air pollution and development of allergic sensitization
in children during the first 8 years of life. J Allergy Clin Immunol. 2012 Jan;129(1):240-6.
40. Morgenstern V, Zutavern A, Cyrys J, et al. Atopic diseases, allergic sensitization, and exposure to traffic-related
air pollution in children. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Jun 15;177(12):1331-7.
41. Lee YL, Su HJ, Sheu HM, Yu HS, Guo YL. Traffic-related air pollution, climate, and prevalence of eczema in
PAPEL DE LA INMUNOTERAPIA CON
Taiwanese school children. J Invest Dermatol. 2008 Oct;128(10):2412-20.
42. Kayiran MA, Akdeniz N. Diagnosis and treatment of urticaria in primary care. North Clin Istanb. 2019 Feb
ALÉRGENO PARA LA ALERGIA
14;6(1):93-99.
43. Mrad-Nakhlé M, Farah W, Ziade N. et al. Exposure to fine particulate matter and urticaria: an eco-epidemiological
time-series analysis in Beirut. Toxicol. Environ. Health Sci. 2021 Jan 28;13(2):175-182.
CUTÁNEA

390

Capítulo 21
PAPEL DE LA INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENO PARA LA ALERGIA
CUTÁNEA
Dra. Désirée E.S. Larenas-Linnemann
Centro de Excelencia en Asma y Alergia, Hospital Médica Sur, Ciudad de México, México.
Dr. Noel Rodríguez-Pérez
Universidad Autónoma de Tamaulipas. Matamoros, Tamaulipas. México.
ANTECEDENTE
La dermatitis atópica (DA) es la enfermedad cutánea inflamatoria crónica más
frecuente y su etiología es multifactorial. La predisposición genética, la dis-
rupción de la barrera epidérmica y la desregulación inmune son algunos de
los factores más importantes. En este documento se destaca el papel de la
respuesta inflamatoria alérgica.
El papel de los alérgenos ambientales ha sido particularmente relevante en
poco más de la mitad de los pacientes con DA anteriormente clasificada
como extrínseca para diferenciarla de la DA intrínseca, en la cual la alergia no
parece jugar un papel determinante. Ese hecho ha motivado a varios inves-
tigadores a estudiar el beneficio potencial de la inmunoterapia con alérgeno
(ITA) en la DA.
Desde el punto de vista metodológico, aún no se han realizado estudios clíni-
cos que permitan establecer de manera confiable el perfil de eficacia y seguri-
dad de la ITA para el manejo del paciente con DA. Sin embargo, desde el punto
de vista clínico, esta intervención se ha empleado durante los últimos 50 años
de forma complementaria a los cuidados generales de la piel y otras interven-
ciones farmacológicas, favoreciendo el control de los pacientes.
Asimismo, la sensibilización alérgica claramente presente en un subgrupo de
pacientes con urticaria crónica ha permitido indagar los beneficios clínicos
potenciales de la ITA. Las manifestaciones cutáneas que reflejan otro tipo de
alergia (p.ej. a medicamentos), no representan escenarios clínicos donde la
ITA sea considerada una intervención terapéutica útil debido al mecanismo de
hipersensibilidad que los subyace.
392
Capítulo 21
MECANISMOS INMUNOLÓGICOS DE LA ITA
Las citocinas tipo 2, así como la interleucina (IL)-17 y la IL-22, contribuyen a
la disfunción de la barrera cutánea y al desarrollo de DA. Los linfocitos y las
citocinas inmunes tipo 2 (LTh2, ILC2, IL-4, IL-5 e IL-13, respectivamente) des-
empeñan papeles importantes en la producción de quimiocinas, la disfunción
de la barrera cutánea, la supresión de péptidos antimicrobianos (AMP) y la
inflamación alérgica.1
La ITA es la única intervención terapéutica que ha demostrado inducir la re-
misión y curar a mediano y largo plazo las enfermedades alérgicas.2 Se tra-
ta de la administración de extractos alergénicos vía subcutánea o sublingual
con incrementos paulatinos en su concentración hasta alcanzar la dosis de
mantenimiento. La ITA con una duración menor a dos años carece de efectos
benéficos a largo plazo.3
Los mecanismos inmunológicos inducidos por la ITA se dividen en:4
Cambios iniciales: observados en las primeras semanas.
Cambios intermedios: meses después de su inicio.
Cambios a largo plazo: se observan años después de suspender el tratamiento.
Durante los dos primeros meses de haber iniciado la ITA se observa un aumen-
to de la IgE específica contra el alérgeno administrado. Asimismo, se detecta la
inducción de mecanismos de tolerancia inmunológica de forma casi simultá-
nea con un incremento en el número de linfocitos T reguladores (CD4+CD25+),
linfocitos B reguladores, mayor expresión de CTLA-4, PD-1 y un incremento de
la secreción de IL-10, IL-35 y TGF-beta. La IL-10 y el TGF-beta inducen en los
linfocitos B el cambio de isotipo, así como la producción de IgG4 e IgA en lugar
de IgE específica (documentada alrededor del primer año de tratamiento).4
En ITA subcutánea (ITASC) los cambios mencionados y el aumento de IgG4 en
suero son mucho más rápidos y pronunciados que con ITA sublingual (ITASL).
Por otra parte, con la ITASL el aumento de IgA en mucosas es mucho más
marcado.5 A nivel celular se demostró un incremento en el umbral de la activa-
ción de células cebadas, basófilos y eosinófilos desde las primeras dosis.1 En
conclusión, la ITA promueve la tolerancia inmunológica a largo plazo.
Se ha demostrado la eficacia y seguridad de la ITA en el tratamiento de la rinitis
alérgica, el asma y la alergia al veneno de los himenópteros; y actualmente se
393

está estudiando su utilidad para la alergia alimentaria. La calidad de la evi-
dencia que demuestra su utilidad en el manejo de la alergia cutánea es menor
debido a limitaciones metodológicas en los ensayos clínicos.
ALÉRGENOS EN DERMATITIS ATÓPICA
Tanto los alérgenos ambientales (aeroalérgenos) como los alimentarios se han
establecido como causantes de la exacerbación en la DA, cuando hay niveles
elevados de IgE total o sensibilización alérgica demostrada (IgE específica ele-
vada) en pacientes con DA de inicio temprano o DA moderada a grave.6
La influencia de los alérgenos ambientales se debe a que su contacto directo
con algunos alérgenos con capacidad enzimática da como resultado un incre-
mento en la permeabilidad de la barrera epitelial de la piel con la consecuente
inflamación alérgica. Para los alérgenos alimentarios se ha establecido un pa-
pel importante a través del eje enterocutáneo.7,8
Se han propuesto intervenciones no farmacológicas dirigidas a evitar o dis-
minuir el contacto con alérgenos en pacientes con DA y con sensibilización
alérgica documentada. En las guías europeas para el tratamiento de la DA se
señala la importancia de la evitación del contacto con algunos alérgenos en
pacientes con DA destacando el papel de los ácaros de polvo casero donde la
implementación de medidas ambientales (ropa, fundas, colchas) como interfaz
para disminuir el contacto piel-ácaro ha sido efectiva en algunos escenarios.9
Lo anterior también se ha asociado con los pólenes (particularmente del pas-
to) donde el contacto piel-pasto ha demostrado exacerbar la DA en pacientes
preescolares y en pruebas de exposición controlada. Tomando en cuenta la
estrecha relación entre alérgenos ambientales y la exacerbación de la DA
en pacientes sensibilizados, la ITA representa una herramienta terapéutica
potencial.9
USO DE INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENO EN DERMATITIS ATÓPICA
Los ensayos clínicos para establecer la eficacia y seguridad de ITA en pacientes
con DA han sido heterogéneos en cuanto a sus objetivos primarios, sistemas
de evaluación y falta de cegamiento. Sin embargo, dado el reconocido papel
de los alérgenos en el desarrollo y la exacerbación de la DA, es importante
destacar los principales estudios que han intentado dar respuesta a la utilidad
clínica de la ITA.
394
Capítulo 21
En la Guía Europea para el tratamiento del paciente con DA se establece que la
ITA no se recomienda como parte del tratamiento general, pero que puede ser
considerada en pacientes con DA grave sensibilizados a los ácaros de polvo ca-
sero o a los pólenes de pasto o abedul en quienes se demuestre exacerbación
tras su exposición con el alérgeno ambiental o con pruebas de parche positivas
(fuerza de recomendación B).10
El grupo de trabajo del Consenso Mexicano para la DA concluye que un diag-
nóstico preciso de alergia en un paciente con DA favorecerá el control de la
enfermedad mediante recomendaciones más precisas para evitar ciertos alér-
genos. Además, abre la posibilidad de agregar inmunoterapia alérgeno-especí-
fica al tratamiento del paciente (acuerdo del 100%, 1ª ronda).11
Se sugiere realizar una interconsulta con un alergólogo para todo paciente con
DA cuando existe:11
• Presencia de comorbilidades alérgicas.
• Sospecha de alergia, es decir, cuando la DA se exacerba al exponerse a alér-
genos, en cierta época del año, o si el paciente presenta IgE específica posi-
tiva para alérgenos.
• En todo paciente con DA grave.
INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENO SUBCUTÁNEA (ITASC) EN DERMATITIS
ATÓPICA
La patogenia de la DA demuestra una compleja desregulación inmune depen-
diente de linfocitos T cooperadores tipo 2 (LTh2) en las etapas inflamatorias
aguda y crónica, desregulación que es inducida por factores genéticos y epi-
genéticos incluyendo la disfunción de la barrera cutánea y una respuesta in-
flamatoria al contacto con alérgenos e irritantes, en donde dichos alérgenos
(especialmente los ácaros Dermatofagoides) tienen una especial relevancia en
la inducción de las exacerbaciones, por lo que se ha considerado inicialmente a
la ITASC y posteriormente ITASL como un recurso terapéutico potencialmente
efectivo en el tratamiento de la DA.12
En este sentido, desde 1974 se han publicado una serie de estudios doble
ciego, controlados por placebo y aleatorizados, aunque con diferentes nive-
les de rigor metodológico o un número reducido de pacientes. La mayoría
han obtenido resultados que promueven el uso de ITA en DA especialmente
en niños.13,14
395

Con el propósito de evaluar la calidad de la evidencia en los estudios publi-
cados sobre el uso de ITASC, Gendelman et al15 (utilizando la metodología
GRADE), Lee et al16 y Tam et al17 -el último con colaboración de la biblioteca
Cochrane- realizaron una revisión sistemática de estudios relevantes alea-
torizados y controlados sobre ITA en DA. Se incluyeron 8 ensayos clínicos
(Kaufman 1974, Warner 1978, Ring 1982, Glover 1992, Silny 2006, Werfel
2006, Novak 2012 y Sánchez 2012) que cumplieron los requerimientos me-
todológicos para su análisis, los cuales se condujeron en una población
total de 466 pacientes entre niños y adultos de 2 a 66 años, con diagnóstico
de DA leve-moderada–grave mal controlada o refractaria, con sensibilidad
(IgE) positiva contra ácaros dermatofagoides, pólenes y caspa de animales
domésticos.15-17
Los autores de los tres metaanálisis independientes coincidieron en que al
momento no existe una evidencia científica fuerte para hacer recomendacio-
nes respecto al uso de la ITASC como recurso terapéutico de primera elección
en el manejo de la DA. Sin embargo, en el análisis individual de los estudios
aleatorizados y controlados que cumplieron con los criterios de inclusión, se
encontró en todos una reducción estadísticamente significativa y de forma
dosis-dependiente en la intensidad del eczema (SCORAD), prurito, calidad de
sueño y mejoría global de la enfermedad. Especialmente en aquellos estudios
que incluyeron pacientes con DA leve y moderada empleando para la inmuno-
terapia alérgenos de alta calidad.18
Respecto a la seguridad de la ITA, no se observó una diferencia estadística-
mente significativa en la incidencia de reacciones adversas entre grupos acti-
vos y controles.15-17 Sin embargo, se sugiere que en los pacientes con DA se-
vera o altamente sensibles se espere hasta lograr la mejoría con el tratamiento
estándar e iniciar su tratamiento con ITA empleando una dosis más baja (p.ej.
1AU/mL) e incrementarla muy cuidadosamente y bajo estricta vigilancia para
evitar exacerbaciones sobre todo en la fase inicial u otros efectos adversos
como anafilaxia.18
INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENO SUBLINGUAL (ITASL) EN DERMATITIS
ATÓPICA
La vía de administración sublingual ha demostrado eficacia y sobre todo segu-
ridad para el tratamiento de pacientes con enfermedades alérgicas. Después
de la revisión sistemática mencionada anteriormente, en 2015, Gendelman y
Lang realizaron un nuevo metaanálisis empleando el sistema GRADE para eva-
396
Capítulo 21
luar la calidad de la evidencia y la fuerza de su recomendación sobre la utilidad
de la ITASL para pacientes con DA.19
En esta ocasión encontraron cinco estudios clínicos (Galli 1994, Mastrandrea
2000, Cadario 2007, Pajno 2007 y Qin 2013) que cumplieron con los criterios
de inclusión y que se condujeron en pacientes con DA moderada a grave y
sensibilización (IgE) positiva contra aeroalérgenos, refractaria a los cuidados
generales de la piel y al tratamiento sintomático.19
Es importante destacar que los extractos alergénicos utilizados fueron pre-
dominantemente ácaros de polvo casero estandarizados (Dermatophagoides
spp.) que contenían los dos tipos de alérgenos mayores (grupo 1 y 2) y sólo un
estudio incluyó alérgenos de un grupo de 5 pastos, y alérgenos mayores para
Parietaria judaica (Par j 1) y para Olea europea (Ole e 1).19
El objetivo primario de todos los estudios incluidos fue evaluar la mejoría en
la gravedad de la DA, para lo cual tres de ellos utilizaron el sistema SCORAD
(Scoring Atopic Dermatitis). En cuatro de los cinco estudios se demostró mejoría
para los pacientes que recibieron ITASL; sin embargo, el tiempo de duración del
tratamiento y de evaluación de la respuesta al mismo fue variable (entre 12 y 36
meses), por lo que no es posible saber con precisión el momento en el que co-
menzó a notarse dicha mejoría. Respecto a la seguridad, no hubo eventos adver-
sos graves en ninguno de los estudios, aunque en algunas cohortes de pacientes
un pequeño porcentaje presentó exacerbación de la DA tras el inicio de la ITA.19
Desde el punto de vista inmunológico, dos estudios demostraron la disminu-
ción de los niveles de IgE total e IgE específica para los ácaros de polvo casero,
así como elevación de IgG4. La percepción subjetiva de los pacientes demostró
una tendencia hacia la mejoría en los grupos que recibieron ITA versus el grupo
control.19
En cuanto a la eficacia para reducir el consumo de medicamentos, se demostró
una disminución de la administración tópica de corticosteroides e inhibidores
de la calcineurina, así como de antihistamínicos sistémicos. Un estudio evaluó
la adherencia al tratamiento sin encontrar diferencias entre el grupo de inter-
vención y el grupo control. Se emitió una recomendación débil ya que la calidad
de evidencia es débil tomando en cuenta la heterogeneidad en la metodología
de los estudios. Sin embargo, destacan que los pacientes pueden beneficiarse
de la ITA y que los médicos pueden considerarla como parte de las interven-
ciones terapéuticas para el manejo de pacientes con DA.19
397
 Capítulo 21

Tabla 2. Metas sin alcanzar en la investigación sobre la utilidad de la ITA en DA

En la Tabla 1 se presenta un resumen de los principales metaanálisis acerca de
la eficacia de la inmunoterapia (subcutánea o sublingual) utilizada para pacien- Metas sin alcanzar Comentario
tes con DA. Y en la Tabla 2 algunas de las metas sin alcanzar sobre la utilidad
No se ha realizado un estudio clínico de intervención prospectivo, do-
de la inmunoterapia con alérgeno en la DA.19
Eficacia y seguridad ble ciego y controlado por placebo que evalúe la eficacia y seguridad
de la ITA en DA vs. de ITASC o ITASL en pacientes con DA, en el que se demuestre tanto
Tabla 1. Eficacia de la inmunoterapia con alérgeno (ITA) (tanto SC y SL) en
cuidados generales la sensibilización como la relevancia clínica de los alérgenos ambien-
pacientes con dermatitis atópica (DA)
de la piel (SC y SL). tales. Tampoco alguno que compare la eficacia/seguridad de ambas
vías de administración.
Año de No. estudios
Población Conclusiones** Referencia No se ha realizado un estudio clínico de intervención prospectivo, do-
publicación analizados*
ble ciego y controlado por placebo que evalúe la eficacia y seguridad
Aunque la mayoría de los es-
N=478 Eficacia y seguridad de ITO en pacientes con DA donde se demuestre tanto la sensibiliza-
tudios demuestran un efecto Bussmann
2006 11 de la ITO en DA vs. ción como la relevancia clínica de los alérgenos alimentarios.
positivo, no puede establecerse 200620
Niños y adultos cuidados generales
una conclusión contundente
de la piel Se estima que la mitad de los pacientes con DA grave presentan sensibi-
No se confirma la eficacia de- lización positiva a los alimentos, y una tercera parte demuestra exacer-
bido al tamaño de la muestra, a bación de la DA tras la ingesta de alimentos. Por lo que resulta de parti-
N=254 falta de información acerca de Compalati cular interés conocer el impacto tanto de las dietas de exclusión para el
2012 4
metodología, a riesgo de sesgo 201221 control de la DA como de la ITO con alimentos para el control de la DA.
Niños y adultos
y a la falta de observaciones a
largo plazo No se ha realizado un estudio clínico de intervención prospectivo, do-
Eficacia y seguridad
Calidad moderada a favor del ble ciego y controlado que compare intervenciones terapéuticas de
de la ITA/ITO en DA
uso de ITA aunque debe con- primera línea para DA moderada a grave (agentes biológicos, inmuno-
N=397 Bae adicional a la primera
siderarse la heterogeneidad supresores, moléculas pequeñas) con o sin la utilización de ITA/ITO
2013 8 línea de manejo para
en los estudios, así como en pacientes con DA, en el que se demuestre tanto la sensibilización
Niños y adultos 201322 DA moderada a grave
limitaciones por el tamaño de como la relevancia clínica de los alérgenos ambientales/alimentarios.
la muestra
ITA, inmunoterapia con alérgeno; ITO, inmunoterapia oral; DA, dermatitis atópica; SC, subcutánea;
N=313 SL, sublingual.
Gendelman
2015* 8 Recomendación débil
Niños y adultos 201519 Adaptado de Tam H, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 12;2(2):CD008774; Gendelman SR, et al. Curr
Allergy Asthma Rep. 2015 Feb;15(2):498; Bussmann C, et al. J Allergy Clin Immunol. 2006 Dec;118(6):1292-8;
Insuficiente para establecer Compalati E, et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012 Aug;12(4):427-33; Bae JM, et al. J Allergy Clin Immunol.
conclusiones. No se encontró 2013 Jul;132(1):110-7.
evidencia a favor de la eficacia
N=733 de la inmunoterapia en pa- Tam
2016 12 cientes con DA. Tampoco se
Niños y adultos demostró daño asociado a la 201617 INMUNOTERAPIA CON AEROALÉRGENOS PARA LA URTICARIA CRÓNICA
inmunoterapia en comparación ESPONTÁNEA (UCE)
con el tratamiento estándar o
el placebo
Aunque en las guías mundiales más recientes sobre el manejo de la urticaria
*En los metaanálisis pueden haberse incluido estudios que también formaron parte de los metaanálsis crónica se mencionan las pruebas cutáneas con alérgenos como eventuales
previos
**Se presentan los resultados de un metaanálisis con evaluación de calidad de evidencia y fuerza de la
estudios de extensión, reconociendo a los alérgenos como posibles desenca-
recomendación siguiendo el sistema GRADE (por sus siglas en inglés para Grading of Recommenda- denantes de la patología, se hace referencia a los alérgenos alimentarios y no
tions, Assessment, Development and Evaluation) a los aeroalérgenos, además, no se menciona la ITA.23
Adaptado de Tam H, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 12;2(2):CD008774; Gendelman SR, et al. Curr
Allergy Asthma Rep. 2015 Feb;15(2):498; Bussmann C, et al. J Allergy Clin Immunol. 2006 Dec;118(6):1292-8;
Compalati E, et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012 Aug;12(4):427-33; Bae JM, et al. J Allergy Clin Immunol.
La guía mexicana de urticaria es un poco ambigua en sus recomendaciones.
2013 Jul;132(1):110-7. Si bien recomienda la búsqueda de IgE específica contra aeroalérgenos en pa-

398 399

cientes con alergia respiratoria concomitante en estudios de extensión me-
diante pruebas cutáneas o pruebas en suero, también puntualiza que estas
pruebas no son aconsejables porque la alergia a aeroalérgenos no es causa
de UCE.24
Es remarcable que dentro de las reacciones adversas a la ITA la urticaria es una
manifestación bien reconocida, indicando que la exposición a aeroalérgenos
puede resultar en lesiones de urticaria. En relación al empleo de ITA para redu-
cir la urticaria, en la literatura global se encuentran algunos reportes de casos
de mejoría o cura de la urticaria después de la ITA en pacientes con alergia
respiratoria concomitante.
SENSIBILIZACIÓN A AEROALÉRGENOS EN PACIENTES CON UCE Y
COMORBILIDAD RESPIRATORIA ALÉRGICA
En pacientes con urticaria crónica se ha documentado la sensibilización a
varios aeroalérgenos. Un grupo de investigadores de Nueva York realizó dos
estudios caso-control en pacientes con/sin rinitis alérgica y con/sin urticaria
crónica. Mostraron que los pacientes con rinitis alérgica y urticaria tenían una
mayor probabilidad de pruebas cutáneas positivas para artemisia, en compa-
ración con sujetos sin urticaria (67 contra 30%; p= 0.004). También mostraron
una mayor frecuencia de sensibilización al gato, al ácaro de polvo casero y a
la ambrosía.25
Más recientemente, en 2020, investigadores de la Universidad McMaster en
Canadá realizaron un metaanálisis acerca de la sensibilización a los aeroalér-
genos en pruebas cutáneas realizadas en pacientes con UCE. En 16 estudios
revisados más del 38% de los pacientes tuvieron pruebas cutáneas positivas;
tres estudios controlados mostraron una positividad de 34.2% en pacientes
con UCE vs. 13.6% de los pacientes en el grupo control. Para el ácaro de polvo
casero la señal fue aún mayor: se mostró positividad en 27.5% vs. 2.1% en los
controles. En conclusión, en pacientes con UCE la frecuencia con la cual se en-
contró positividad de pruebas cutáneas a los aeroalérgenos y al ácaro de polvo
casero fue 3.1 y 6.1 veces mayor que en la población control, respectivamente.26
Específicamente en pacientes pediátricos con urticaria crónica en China, y en
regiones con un elevado nivel de humedad ambiental como en México, se re-
portó positividad para IgE específica hacia alérgenos en suero en un 95%,
siendo los ácaros los de mayor importancia.27 Queda claro que esta relación
no indica causalidad, como comentan los investigadores.
400
Capítulo 21
INMUNOTERAPIA CON AEROALÉRGENOS EN PACIENTES CON UCE
Existe solo un estudio observacional publicado en una revista indexada acerca
del perfil clínico de la ITASC contra los ácaros, conducido en más de 250 pa-
cientes con UCE en Corea. Sus resultados mostraron que más del 90% de los
pacientes presentaron una mejoría clínica o inmunológica.27
En México durante la elaboración de la guía de urticaria se comentaron va-
rios casos de cura de la urticaria en pacientes con alergia respiratoria con-
comitante manejados con ITA (comunicación personal). Por lo tanto, en este
momento no hay evidencia sólida que apoye el uso de ITA en pacientes con
UCE para lograr su mejoría. Sin embargo, en presencia de trastornos alér-
gicos concomitantes como rinitis o asma, la presencia de UCE no es una
contraindicación para la ITA.27
CONCLUSIONES
• La utilidad de la inmunoterapia con alérgeno en la alergia cutánea no ha sido
demostrada con evidencia de calidad desde el punto de vista metodológico
en los ensayos clínicos realizados.
• Sin embargo, en pacientes con DA en quienes se demuestre un perfil de
sensibilización positivo para aeroalérgenos y comorbilidad con alergia res-
piratoria, la ITA (SC o SL) ofrece una alternativa terapéutica efectiva que a
largo plazo promete evitar nuevas o mayores reacciones de sensibilización
alérgica debido a su mecanismo inmunomodulador.
• En pacientes con DA en quienes se demuestre un perfil de sensibilización
positiva para alimentos y la asociación directa de sus exacerbaciones (inme-
diata o retardada) con la ingesta de un alimento, una dieta de exclusión del
alimento causal puede ofrecer un mejor control de la DA.
• A la fecha no existe indicación para la inmunoterapia oral (ITO) como parte
del manejo de la DA.
COMENTARIO DEL EXPERTO
La inflamación tipo 2 juega un papel importante en la fisiopatología de la mayo-
ría de los casos de DA, y en varios pacientes existe una sensibilización alergé-
nica. En ellos, la exposición a sus alérgenos puede exacerbar la sintomatología
de la DA y la inmunoterapia con alérgenos puede tener su lugar como parte del
manejo integral, en conjunto con el manejo sintomatológico básico.
401

En la urticaria, la degranulación de las células cebadas generalmente se lleva
a cabo por mecanismos no mediados por IgE, pero en algunos casos selectos
con sensibilización alergénica la exposición a aeroalérgenos (o alimentos) sí
puede exacerbar las ronchas.
La experiencia del experto en inmunoterapia con alérgenos ha demostrado la
mejoría de la DA en pacientes alérgicos, cuando existe una clara historia de
exacerbación sintomática con la exposición al alérgeno.
La ITASL es generalmente mejor tolerada que la ITASC; con respecto a esta
última uno de los autores de este capítulo menciona su preferencia por iniciarla
con diluciones 10:1.
Aunque las guías de urticaria no mencionan la ITA como una alternativa tera-
péutica, el comentario personal del experto refiere que en casos muy selectos
sí puede tener lugar, pero de forma excepcional.
Referencias
1. Kim J, Kim BE, Leung DYM. Pathophysiology of atopic dermatitis: Clinical implications. Allergy Asthma Proc.
2019 Mar 1;40(2):84-92.
2. Kucuksezer UC, Ozdemir C, Cevhertas L, Ogulur I, Akdis M, Akdis CA. Mechanisms of allergen-specific
immunotherapy and allergen tolerance. Allergol Int. 2020 Oct;69(4):549-560.
3. Scadding GW, Calderon MA, Shamji MH, et al. Effect of 2 Years of Treatment With Sublingual Grass Pollen
Immunotherapy on Nasal Response to Allergen Challenge at 3 Years Among Patients With Moderate to Severe
Seasonal Allergic Rhinitis: The GRASS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Feb 14;317(6):615-625.
4. Shamji MH, Durham SR. Mechanisms of allergen immunotherapy for inhaled allergens and predictive
biomarkers. J Allergy Clin Immunol. 2017 Dec;140(6):1485-1498.
5. Huoman J, Papapavlou G, Pap A, Alm J, Nilsson LJ, Jenmalm MC. Sublingual immunotherapy alters
salivary IgA and systemic immune mediators in timothy allergic children. Pediatr Allergy Immunol. 2019
Aug;30(5):522-530.
6. Sugita K, Akdis CA. Recent developments and advances in atopic dermatitis and food allergy. Allergol Int. 2020
Apr;69(2):204-214.
7. Shimura S, Takai T, Iida H, et al. Epicutaneous Allergic Sensitization by Cooperation between Allergen Protease
Activity and Mechanical Skin Barrier Damage in Mice. J Invest Dermatol. 2016 Jul;136(7):1408-1417.
8. Suaini NHA, Siah KTH, Tham EH. Role of the gut-skin axis in IgE-mediated food allergy and atopic diseases.
Curr Opin Gastroenterol. 2021 Nov 1;37(6):557-564.
9. Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema
(atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 May;32(5):657-682.
10. Wollenberg A, Barbarot S, Bieber T, et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema
(atopic dermatitis) in adults and children: part II. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 Jun;32(6):850-878.
11. Rincón-Pérez C, Larenas-Linnemann D, Figueroa-Morales MA, et al. Consenso mexicano para el diagnóstico
y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos [Mexican consensus on the diagnosis and
treatment of atopic dermatitis in adolescents and adults]. Rev Alerg Mex. 2018;65 Suppl 2:s8-s88.
402
Capítulo 21
12. Kantor R, Silverberg JI. Environmental risk factors and their role in the management of atopic dermatitis.
Expert Rev Clin Immunol. 2017 Jan;13(1):15-26.
13. Kaufman HS, Roth HL. Hyposensitization with alum precipitated extracts in atopic dermatitis: a placebo-
controlled study. Ann Allergy. 1974 Jun;32(6):321-30.
14. Caminiti L, Panasiti I, Landi M, et al. Allergen immunotherapy in atopic dermatitis: Light and shadow in
children. Pediatr Allergy Immunol. 2020 Nov;31 Suppl 26:46-48.
15. Gendelman SR, Lang DM. Specific immunotherapy in the treatment of atopic dermatitis: a systematic review
using the GRADE system. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013 Dec;111(6):555-61.
16. Lee J, Park CO, Lee KH. Specific immunotherapy in atopic dermatitis. Allergy Asthma Immunol Res. 2015
May;7(3):221-9.
17. Tam H, Calderon MA, Manikam L, et al. Specific allergen immunotherapy for the treatment of atopic eczema.
Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 12;2(2):CD008774.
18. Werfel T, Breuer K, Ruéff F, et al. Usefulness of specific immunotherapy in patients with atopic dermatitis and
allergic sensitization to house dust mites: a multi-centre, randomized, dose-response study. Allergy. 2006
Feb;61(2):202-5.
19. Gendelman SR, Lang DM. Sublingual immunotherapy in the treatment of atopic dermatitis: a systematic
review using the GRADE system. Curr Allergy Asthma Rep. 2015 Feb;15(2):498.
20. Bussmann C, Böckenhoff A, Henke H, Werfel T, Novak N. Does allergen-specific immunotherapy represent a
therapeutic option for patients with atopic dermatitis? J Allergy Clin Immunol. 2006 Dec;118(6):1292-8.
21. Compalati E, Rogkakou A, Passalacqua G, Canonica GW. Evidences of efficacy of allergen immunotherapy in
atopic dermatitis: an updated review. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012 Aug;12(4):427-33.
22. Bae JM, Choi YY, Park CO, Chung KY, Lee KH. Efficacy of allergen-specific immunotherapy for atopic
dermatitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol.
2013 Jul;132(1):110-7.
23. Zuberbier T, Abdul Latiff AH, Abuzakouk M, et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI
guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2022 Mar;77(3):734-
766.
24. Larenas-Linnemann D, Medina-Ávalos MA, Ortega-Martell JA, et al. Guía Mexicana para el Diagnóstico y el
Tratamiento de la Urticaria [Mexican guidelines on the diagnosis and treatment of urticaria]. Rev Alerg Mex.
2014;61 Suppl 2:S118-93.
25. de Vos G, Kravvariti E, Collins J, Tavdy A, Nazari R, Hudes G, Rosenstreich D. Increased allergic sensitization
to mugwort in chronic urticaria. Dermatology. 2012;225(2):141-6.
26. Wong MM, Keith PK. Presence of positive skin prick tests to inhalant allergens and markers of T2 inflammation
in subjects with chronic spontaneous urticaria (CSU): a systematic literature review. Allergy Asthma Clin
Immunol. 2020 Aug 4;16:72.
27. Zhou Y, Sheng M, Chen M. Detection and allergen analysis of serum IgE in pediatric patients with chronic
urticaria. Pak J Med Sci. 2018 Mar-Apr;34(2):385-389.
403
Capítulo 22
MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS
EN PACIENTES CON ERRORES
INNATOS DE LA INMUNIDAD
 Capítulo 22

Capítulo 22 Figura 1. Clasificación fenotípica de los Errores Innatos de la Inmunidad

MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS EN PACIENTES CON I. Inmunodeficiencias

II. Inmunodeficiencias III. Deficiencias
combinadas con hallazgos predominantemente de
ERRORES INNATOS DE LA INMUNIDAD combinadas
característicos o sindromáticos anticuerpos
Dr. Francisco J. Espinosa Rosales V. Defectos congénitos VI. Defectos que
Especialista en Alergología pediátrica del INP y presidente de FUMENI (Fundación Mexicana IV. Enfermedades de
en el número y/o función de involucran la inmunidad
para Niños con inmunodeficiencias primarias, AC). disregulación inmune
fagocitos innata
Dra. María Dolores Mogica Martínez
VII. Trastornos VIII. Deficiencias del IX. Insuficiencia de la
Especialista en Alergología pediátrica, miembro certificado de CONICA y activo en CMICA y autoinflamatorios complemento médula ósea
COMPEDIA.

Dra. Ana Luisa López González

X. Fenocopias de IDP
Especialista en Alergología pediátrica del INP. Alergóloga certificada por CONICA en Mexicali,
Baja California.
Adaptado de Bousfiha A, et al. J Clin Immunol. 2020 Jan;40(1):66-81.

Los errores innatos de la inmunidad, también conocidos como trastornos por
inmunodeficiencia primaria (PIDD), son causados por mutaciones de línea ger-
minal (por lo general monogénicas) que provocan la pérdida o ganancia de
función de la proteína codificada. Pueden ser dominantes o recesivas, auto-
sómicas o ligadas al cromosoma X y con penetrancia completa o incompleta.
Estas inmunodeficiencias se manifiestan como una mayor susceptibilidad a
desarrollar infecciones, así como autoinmunidad, alergia, autoinflamación y
malignidad.1
Actualmente se han descrito más de 430 errores innatos de la inmunidad (EII)
distintos, los cuales se encuentran enlistados en la clasificación del comité
de expertos en inmunodeficiencias primarias de la Unión Internacional de So-
ciedades de Inmunología (IUIS por sus siglas en inglés) de 2019. Esta clasi-
ficación está organizada en grupos de acuerdo con la patogénesis de cada
padecimiento (Figura 1).1
A pesar de que como grupo los EII son enfermedades relativamente frecuentes
con una incidencia de 1:200 en la población general, la incidencia de defectos
genéticos específicos puede ir desde 1:500 hasta menos de 1:100,000. El mé-
dico de primer contacto por lo general piensa que son enfermedades raras y
trata las infecciones o la manifestación clínica sin buscar la causa, esto genera
un retraso importante en el diagnóstico y afecta la calidad de vida de las per-
sonas afectadas o pone en riesgo su vida.2
La fundación Jeffrey Modell ha propuesto 10 señales de alarma para integrar la
sospecha diagnóstica de un EII.3
I. Cuatro o más infecciones de oído (otitis) en un año
II. Dos o más infecciones de senos paranasales (sinusitis) en un año
III. Dos o más meses ingiriendo antibióticos con pobre respuesta clínica
IV. Dos o más neumonías en un año
V. Niño que no aumenta de peso ni de estatura en forma normal
VI. Abscesos recurrentes en la piel u órganos
VII. Hongos o aftas persistentes en la boca o piel
VIII. Necesidad de uso de antibióticos intravenosos para aliviar las infecciones
IX. Dos o más infecciones profundas, incluida septicemia.
X. Antecedentes familiares de infecciones recurrentes, inmunodeficiencias
o muertes tempranas por causa desconocida o infecciosa.
También existen publicaciones que establecen las señales de alarma para sos-
pechar un EII en diferentes especialidades médicas.4
Es importante considerar estas señales, así como realizar tanto una historia
clínica como una exploración física muy detallada para orientarse sobre el po-
sible defecto inmunológico, al igual que de los microorganismos encontrados
y complicaciones asociadas teniendo en cuenta los antecedentes heredofami-
liares de consanguinidad, edad, sexo, antecedentes perinatales y personales
patológicos, interrogando la frecuencia, gravedad, sitio de las infecciones en-
tre otros signos y síntomas asociados.5-7

406 407

La piel, que está disponible para su fácil inspección, a menudo presenta pistas
para el diagnóstico de EII, ya que muchas inmunodeficiencias pueden cursar
con erupciones características que, en el contexto clínico apropiado, sugieren
un diagnóstico específico. Los EII también pueden manifestarse con alteracio-
nes cutáneas que incluyen nódulos granulomatosos, úlceras que no cicatrizan
(ya sea de origen infeccioso o estéril) y dermatitis, entre otras (Tabla 1).5-7
Tabla 1. Manifestaciones cutáneas en Errores Innatos de la Inmunidad (EII)
Infecciones
• Bacterianas
• Fúngicas
• Virales
Eccema
Eritrodermia
Granulomas
• Displasia
• Piel
• Cabello
• Uñas
Vasculitis/autoinmunidad
Telangiectasias
Hipopigmentación
Adaptado de Lehman H.. Clin Rev Allergy Immunol. 2014 Apr;46(2):112-9.; Pichard DC, et al. J Am Acad Dermatol.
2015 Sep;73(3):355-64; quiz 365-6.; Pichard DC, et al. J Am Acad Dermatol. 2015 Sep;73(3):367-81; quiz 381-2.
Las manifestaciones cutáneas son comunes en los PIDD. En una serie de 130
niños con EII, Berrón-Ruiz et al reportaron la presencia de manifestaciones
cutáneas en el 69% de estos.8 Moín et al describieron anomalías dermatológi-
cas en el 40.5% de una serie de 210 niños con EII.9 Al-Herz et al identificaron
manifestaciones cutáneas en el 48% de 128 pacientes pediátricos con EII.10
López-Quintero et al informaron el hallazgo de manifestaciones cutáneas en
27.1% de 306 pacientes con diagnóstico de inmunodeficiencia primaria.11 Fi-
nalmente, Cantisano et al reportaron una incidencia de 14% de alteraciones
cutáneas en pacientes pediátricos con EII.12
Las cinco series de casos anteriores encontraron que las manifestaciones cu-
táneas son un signo común de la presentación temprana de EII, mismas que
se encuentran presentes entre el 14 y 55% de los pacientes. El conocimiento
de los hallazgos cutáneos en inmunodeficiencias primarias puede ayudar al
408
Capítulo 22
clínico en el reconocimiento oportuno de este grupo de enfermedades donde
los retrasos en el diagnóstico son comunes y pueden estar asociados con una
morbilidad importante.13
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS CARACTERÍSTICAS EN ERRORES INNATOS
DE LA INMUNIDAD (EII)
La mayoría de las manifestaciones cutáneas que se encuentran en los EII no
son patognomónicas de inmunodeficiencia, pudiendo observarse también en
pacientes con respuestas inmunitarias normales. Sin embargo, hay varios ha-
llazgos cutáneos que son característicos de un EII específico, ante los cuales
debería considerarse esencial realizar estudios inmunológicos.14,15
Junto con la ataxia cerebelosa y la inmunodeficiencia humoral y celular varia-
ble, los pacientes con ataxia-telangiectasia desarrollan telangiectasias oculo-
cutáneas, que se observan mejor en la conjuntiva bulbar y en los pabellones
auriculares.14,15
Varios padecimientos autosómicos recesivos (AR) se caracterizan por albinis-
mo parcial acompañado por inmunodeficiencia. Estos incluyen el síndrome de
Griscelli tipo 2 (mutación RAB27A), el síndrome de Chediak-Higashi (mutación
LYST) y el síndrome de Hermansky-Pudlak tipo 2 (mutación AP3B1). Estos
pacientes muestran hipopigmentación de la piel y tienen un brillo gris plateado
en el cabello. El defecto inmunitario de Chediak-Higashi incluye neutropenia
y presencia de lisosomas gigantes en los neutrófilos, además de una función
anormal de las células NK y de las células T citotóxicas.14,15
El síndrome de Griscelli tipo 2 se asocia con neutropenia leve con tamaño liso-
somal normal y alteración de la citotoxicidad de las células NK y los linfocitos
T.14,15 Los pacientes con síndrome de Hermansky-Pudlak tipo 2 muestran neu-
tropenia y trombocitopenia severas, junto con la alteración en la citotoxicidad
de células NK y linfocitos T citotóxicos.16 Estos tres defectos conllevan el riesgo
a desarrollar linfohistiocitosis hemofagocítica.5
INFECCIONES CUTÁNEAS EN PACIENTES CON EII
Infecciones bacterianas
Las infecciones piógenas de la piel son uno de los hallazgos cutáneos más
comunes en pacientes con EII. Las infecciones bacterianas de la piel, que in-
409
 Capítulo 22

cluyen foliculitis, abscesos, forunculosis e impétigo, son un hallazgo común
en pacientes con anomalías en el número o la función de los fagocitos. Estos
incluyen entre otros, neutropenias congénitas debidas a mutaciones en ELANE
y HAX1, CGD y deficiencia de adhesión leucocitaria (LAD).10
después de la vacunación con BCG. Además, pueden desarrollar infecciones
crónicas por Salmonella del grupo B (Figura 2).20
Figura 2. Paciente con defecto del receptor β1 de la IL-12 e infección crónica en
piel por Salmonella del grupo B

Infecciones cutáneas bacterianas recurrentes son comunes en la enfermedad

granulomatosa crónica (EGC) antes de recibir tratamiento. El organismo cau-
sal más frecuente es Staphylococcus aureus (S. aureus), pero también se ob-
servan infecciones cutáneas por otras especies de Staphylococcus, Serratia,
Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas, Enterococcus, Chromobacterium,
Enterobacter, Nocardia y Salmonella.17

En la LAD tipo 1 (LAD-1) secundaria a la mutación del gen que codifica la subu-
nidad de integrina β2, los hallazgos dermatológicos infecciosos incluyen absce-
sos cutáneos recurrentes y pioderma gangrenoso debido a infecciones con S.
Imagen cortesía del Dr. Berrón-Pérez R
aureus, Serratia, Klebsieilla, Enterobacter, Proteus y Pseudomona aeruginosa.5
Las complicaciones cutáneas causadas por la aplicación de la vacuna BCG (BC-
Las infecciones cutáneas en LAD-1 se caracterizan por una pobre respuesta Gitis y BCGosis) se han descrito a menudo en la inmunodeficiencia combinada
inflamatoria, debido a la incapacidad de los neutrófilos para migrar al tejido grave, en enfermedad granulomatosa crónica y en varias MSMD (Figura 3).21
infectado desde la circulación periférica. Los pacientes con LAD tipo 2 y 3
también tienen un reclutamiento defectuoso de neutrófilos hacia los sitios de Figura 3. Granulomas por BCG (BCGosis) en pacientes con enfermedad
infección y son susceptibles a desarrollar infecciones cutáneas similares a las granulomatosa crónica ligada al cromosoma X
de los pacientes con LAD-1.5

Los abscesos cutáneos en el síndrome de hiper IgE autosómico dominante

(SHIGE-AD), mediado por mutaciones en STAT3, son causados ​​con mayor fre-
cuencia por S. aureus. Las infecciones de la piel en este EII a menudo se carac-
terizan por la presencia de «abscesos fríos», con inflamación mínima y menos
dolor que el esperado de abscesos estafilocócicos típicos.18 Similar a la forma
autosómica dominante (AD), el síndrome de hiper IgE AR (SHIGE-AR) mediado
por la mutación DOCK8 resulta en una mayor susceptibilidad a los abscesos
cutáneos estafilocócicos.19

Las mutaciones de los 11 genes implicados en el eje de señalización de IFN-γ/
IL-12, conducen al fenotipo clínico de “susceptibilidad mendeliana a enferme-
dades micobacterianas” (MSMD por sus siglas en inglés). Estos pacientes son
(como su nombre lo indica) susceptibles a infecciones micobacterianas dise-
minadas, y las lesiones cutáneas causadas por micobacterias pueden ser un
componente de la enfermedad generalizada. Los pacientes con MSMD tam-
bién corren el riesgo de desarrollar BCGosis cutánea diseminada o localizada
Imagen cortesía de la Dra. Blancas-Galicia L.
INFECCIONES FÚNGICAS
Las infecciones por especies de Candida son las que más comúnmente se
observan en pacientes con EII, específicamente en aquellos con deterioro de la
inmunidad mediada por Th17. La candidiasis mucocutánea crónica (CMC) es

410 411

difícil de tratar y su presencia durante los primeros años de vida puede ser un
signo de deficiencia de linfocitos T, como son la inmunodeficiencia combinada
grave y el síndrome de DiGeorge, aunque en estos pacientes, la candidiasis es
solo parte de una susceptibilidad a todo tipo de microorganismos.7,8
La candidiasis que se presenta junto con eccema e infecciones de piel por
S. aureus se observa en pacientes con SHIGE-AD. La candidiasis también es
una característica del SHIGE-AR debido a mutaciones en DOCK8.22
La susceptibilidad aislada a la CMC es una característica de varios defectos
de la vía de la IL-17, así como de la deficiencia de dectina-1. Las mutaciones
por ganancia de función en STAT1 también dan como resultado un fenotipo de
CMC, relacionado con una alteración en la producción de IL-17 e IL-22.23
La deficiencia de CARD9 se presenta con un cuadro clínico de candidiasis mu-
cocutánea, dermatofitosis fúngica y meningoencefalitis invasiva por Cándida.
La proteína codificada por CARD9 funciona en la inmunidad antifúngica como
un transductor de la señalización de dectina-1; así, los pacientes con deficien-
cia de CARD9 tienen menos células secretoras de IL-17.23
La candidiasis en pacientes con síndrome poliglandular autoinmune tipo 1 está
asociada con poliendocrinopatía autoinmune, candidiasis y distrofia ectodér-
mica (APECED por sus siglas en inglés), causada por mutaciones del gen AIRE
que regula la autotolerancia.23
La CMC es a menudo la primera manifestación de APECED y es también el
hallazgo más frecuente. Los pacientes con APECED tienen células T autorreac-
tivas y desarrollan autoanticuerpos que inician la autoinmunidad, incluidos los
anticuerpos neutralizantes contra las citocinas Th17, IL-17A, IL-17F e IL-22, esta
es la razón por la cual se cree que la CMC es una característica de APECED.23
Los pacientes con EGC son particularmente susceptibles a infecciones por
Aspergillus. La aspergilosis pulmonar diseminada es la más frecuente, aunque
también se han reportado lesiones cutáneas necrosantes por Aspergillus.5
INFECCIONES VIRALES
Si bien no son tan comunes como las infecciones bacterianas o fúngicas de
la piel, las infecciones cutáneas por virus pueden ser una característica de
ciertos EII. Cuando se presentan, las infecciones virales por lo general están
412
Capítulo 22
más extendidas y son más recalcitrantes en comparación con el curso clínico
observado en individuos sanos.19
La presencia de infecciones virales cutáneas es un distintivo característico
del SHIGE-AR (DOCK8). Estos pacientes cursan con infecciones cutáneas ex-
tensas por molusco contagioso, herpes zóster y virus herpes simplex (VHS),
así como neoplasias malignas posteriores relacionadas con estas infecciones
virales de larga duración.19
Infecciones por herpesvirus (VHS, virus Epstein-Barr, citomegalovirus y virus
varicela-zóster) pueden presentar lesiones cutáneas en pacientes con deficien-
cias de células T y de células NK. Sin embargo, la infección rara vez permane-
cerá aislada en la piel en estos pacientes que tienen alto riesgo de enfermedad
multiorgánica diseminada cuando se infectan con virus de la familia herpes.5
El virus del papiloma humano (VPH) puede causar verrugas crónicas o graves
en ciertas inmunodeficiencias. Los pacientes con epidermodisplasia verruci-
forme (mutaciones en EVER1 o EVER2), tienen una susceptibilidad anormal al
VPH y desarrollan lesiones verrugosas diseminadas con un alto potencial de
transformación maligna.5
Las infecciones crónicas por virus del papiloma también son una característica
del síndrome WHIM (verrugas, hipogammaglobulinemia, infecciones, mieloka-
texis), que se debe a una mutación de ganancia de función en CXCR4. Debido a
la presencia de neutropenia e hipogammaglobulinemia, los pacientes con sín-
drome de WHIM tienen infecciones bacterianas frecuentes además de verrugas.5
DERMATITIS ECCEMATOSA EN EII
El eccema es un hallazgo muy frecuente en la población pediátrica general, con
una prevalencia estimada en torno al 11%.24
La «dermatitis eccematosa», caracterizada de forma variable por eritema, pá-
pulas inflamatorias, escamas, secreción serosa y prurito, es una manifestación
cutánea común de un subconjunto específico de EII y se presenta entre el 13%
y el 22% de las cohortes de EII estudiadas.6,8-12
El eccema no específico se puede encontrar en muchos niños con inmunode-
ficiencias humorales, pero el eccema grave que a menudo se presenta poco
después del nacimiento es característico de diversas enfermedades de desre-
413

gulación inmunitaria asociada con eosinofilia y niveles elevados de inmunoglo-
bulina E (IgE) periférica (Tabla 2).6,25
Tabla 2. Errores Innatos de la Inmunidad que cursan con dermatitis eccematosa
Síndrome de hiper IgE AD (mutación en STAT3)
Síndrome de hiper IgE AR (mutación en DOCK8)
Síndrome de inmunodisregulación, poliendocrinopatía y enteropatía ligado al
cromosoma X (IPEX)
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Síndrome de Omenn
Síndrome de Comèl-Netherton
Adaptado de Pichard DC, et al. J Am Acad Dermatol. 2015 Sep;73(3):355-64; quiz 365-6.; Hoskins S, et al. Clin
Immunol. 2020 Feb;211:108330.
El eccema severo de aparición temprana es una característica compartida de
los SHIGE-AD y AR. Esto a menudo coincide con la alergia alimentaria en pa-
cientes con SHIGE-AR, mientras que el eccema del SHIGE-AD no suele estar
provocado por una alergia alimentaria específica.18,19
El síndrome de Wiskott-Aldrich (WAS) es una inmunodeficiencia ligada al cro-
mosoma X causada por una mutación en el gen WAS. El fenotipo clínico del
WAS se describe como una tríada clásica de trombocitopenia con plaquetas
pequeñas, eccema e infecciones recurrentes, aunque muchos pacientes con
WAS no presentan las tres características clásicas.26 La erupción eccematosa
se encuentra en más del 80% de los pacientes con WAS y las petequias por
trombocitopenia pueden ser otro hallazgo cutáneo (Figura 4).25
Figura 4. Enfermedad de Wiskott-Aldrich con eccema y petequias
Imagen cortesía de la Dra. Sáez de Ocariz MM.
414
Capítulo 22
Los pacientes afectados con el síndrome de inmunodisregulación, poliendo-
crinopatía y enteropatía ligado al cromosoma X (IPEX), al igual que otros EII
semejantes al IPEX con inmunodisregulación y mutaciones en CD25, STAT5b e
ITCH, típicamente presentan durante los primeros meses de vida, eccema gra-
ve, alergia, diabetes mellitus entre otros fenómenos autoinmunes, enteropatía
y retraso en el desarrollo.27
Las mutaciones hipomórficas de varios genes causantes de inmunodeficiencia
combinada grave (SCID por sus siglas en inglés), pueden conducir a la expan-
sión de una población de células T oligoclonales activadas de forma anormal
dando un fenotipo clínico de síndrome de Omenn (SO).28
Si bien la presentación cutánea inicial del SO se describe más comúnmente
como eritrodermia (ver a continuación), también puede presentarse con una
erupción eccematosa neonatal. Los pacientes con SO tienen hallazgos clínicos
impresionantes agregados a su erupción, los cuales incluyen linfadenopatía,
hepatoesplenomegalia, retraso en el crecimiento, eosinofilia e infecciones
oportunistas graves.28
ERITRODERMIA EN EII
La eritrodermia se define como la afectación de más del 90% de la superficie
corporal total con eritema y/o descamación.29 Una encuesta de eritrodermia en
neonatos y lactantes encontró que el 48% de los casos se deben a EII.30
La eritrodermia se ha asociado con una lista relativamente corta de EII especí-
ficos. La anomalía cutánea inicial en lactantes con síndrome de Comèl-Nether-
ton se ha descrito como una eritrodermia exfoliativa generalizada.5 El diagnós-
tico a menudo se retrasa en estos pacientes hasta que crece su característico
pelo corto de bambú. La erupción eritrodérmica evoluciona en la infancia a una
erupción distinta con bordes serpiginosos, «ictiosis lineal circunfleja», que es
la erupción clásica del síndrome de Comèl-Netherton.5
El exantema clásico del SO (debido a mutaciones hipomórficas en varios genes
SCID) es una eritrodermia exfoliativa de inicio en el período neonatal temprano.
Se asocia con alopecia difusa, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, infeccio-
nes graves recurrentes y retraso del crecimiento (Figura 5).28
415

Figura 5. Eritrodermia en cuero cabelludo en un paciente con Síndrome de Omenn
Imagen cortesía de la Dra. González-Serrano ME.
Los lactantes con mutaciones clásicas de SCID pueden desarrollar una en-
fermedad de injerto contra huésped (EICH) secundaria al injerto de células T
maternas transfundidas por vía transplacentaria o de células T derivadas de la
transfusión de productos sanguíneos no irradiados. La EICH que se desarrolla
en estos pacientes con SCID parece idéntica al cuadro clínico del SO, incluidos
los hallazgos cutáneos de eritrodermia y alopecia.5
LESIONES DE VASCULITIS/AUTOINMUNIDAD EN EII
Se sabe que los pacientes con inmunodeficiencia primaria tienen un mayor
riesgo de desregulación inmune y autoinmunidad. En estudios publicados, el
1-6% de las cohortes de pacientes con EII presentaron fenómenos autoinmu-
nes en la piel.8-12
Los pacientes con mutaciones en los genes de los componentes tempranos del
complemento (C1, C2, C4) a menudo presentan una erupción malar fotosen-
sible y vasculitis mucocutánea típica del lupus eritematoso sistémico (LES),
pero carecen de anticuerpos contra el ADN de doble cadena.5
Las dermatosis autoinmunes como el vitíligo y la alopecia están presentes
con mayor prevalencia en las inmunodeficiencias humorales, incluida la inmu-
nodeficiencia común variable y la deficiencia selectiva de IgA.5 El vitíligo y la
alopecia areata también son manifestaciones autoinmunes reconocidas de la
APECED.5
416
Capítulo 22
El WAS se asocia con una sorprendente prevalencia de autoinmunidad de hasta
70% en cohortes retrospectivas. La enfermedad autoinmune cutánea es rela-
tivamente común en pacientes con WAS, presentándose en más del 20% de
los que desarrollan vasculitis cutánea manifestada más comúnmente como
púrpura de Henoch-Schönlein.31
Pacientes con deficiencia de adenosin desaminasa-2 con frecuencia presentan
lesiones de vasculitis (poliarteritis nodosa) cutánea que pueden ocasionar zo-
nas necróticas muy aparatosas en la piel.33
GRANULOMAS EN EII
La enfermedad granulomatosa crónica (EGC) se asocia con manifestaciones cu-
táneas en el 60-70% de los casos. Los granulomas de la piel son menos frecuen-
tes que en órganos viscerales.32 La enfermedad granulomatosa multisistémica
también es una complicación bien documentada de la inmunodeficiencia común
variable (IDCV), ya que ocurre en el 8-10% de todos estos pacientes.5
Los pacientes con IDCV con un bajo porcentaje de células B de memoria con-
mutada tienen una mayor frecuencia de enfermedad granulomatosa, junto con
una mayor morbilidad y mortalidad temprana en comparación con la población
general con IDCV.5
Los pacientes con IDCV y enfermedad granulomatosa también son más pro-
pensos a complicaciones autoinmunes, especialmente citopenias. Si bien el
pulmón se ve afectado con mayor frecuencia, los granulomas cutáneos tam-
bién se encuentran frecuentemente en IDCV. Los granulomas en IDCV son le-
siones bien formadas y no caseificantes que simulan sarcoide (Figura 6).5
Figura 6. Paciente con inmunodeficiencia común variable
La paciente muestra lesiones maculopapulares en las piernas que en la biopsia muestran granulomas
no caseosos sugestivos de sarcoidosis.
Imágenes cortesía del Dr. Espinoza F.
417

DISPLASIA DE PIEL, UÑAS O CABELLO EN EII
Mientras que el nombre “poliendocrinopatía autoinmune, candidiasis y distrofia
ectodérmica (APECED)” sugiere la participación de una distrofia ectodérmica
primaria, ahora se considera que los hallazgos distróficos comunes en las uñas
y el cabello son secundarios a los procesos infecciosos y autoinmunes, como
las infecciones ungueales por Cándida y la alopecia autoinmune.5 Sin embargo,
existen múltiples inmunodeficiencias primarias bien definidas que tienen una
displasia primaria de la piel, el cabello o las uñas como característica clave.
La displasia ectodérmica con inmunodeficiencia ligada al cromosoma X (XL-
EDA-ID) está causada por mutaciones hipomórficas en IKBKG (NEMO). Las
manifestaciones cutáneas incluyen hipohidrosis/anhidrosis y anomalías del
cabello. El cabello suele ser grueso y puede estar esencialmente ausente (atri-
cosis) o escaso (hipotricosis). La inmunodeficiencia de XL-EDA-ID implica la
susceptibilidad a infecciones micobacterianas e infecciones por bacterias en-
capsuladas, producción anormal de inmunoglobulina, alteración de la citotoxi-
cidad de NK y defectos variables de células T y B.5
La displasia ectodérmica AD con inmunodeficiencia (AD-EDA-ID) que se ob-
serva con menos frecuencia, es causada por una mutación por ganancia de
función en IKBA y presenta manifestaciones cutáneas similares a la forma li-
gada al cromosoma X.5
La hipoplasia de cartílago-cabello (HCP) es una forma de enanismo con extre-
midades cortas debido a una mutación AR en el gen RMRP, descrita con mayor
frecuencia en poblaciones amish y finlandesas. Los pacientes con HCP pueden
presentar un grado variable de inmunodeficiencia. El deterioro de la inmunidad
celular se encuentra en el 80% de los sujetos, incluidos varios pacientes con
inmunodeficiencia combinada grave debido a la mutación RMRP.5 Estos pa-
cientes tienen un cabello muy fino, de color claro y escaso, pero no todos los
pacientes con HCP tienen la morfología clásica del cabello, y algunos tienen
cabello normal.5
La disqueratosis congénita (DQC) es un síndrome de envejecimiento prematuro
asociado con telómeros cortos. La DQC es un trastorno genéticamente hetero-
géneo, con posible herencia AR, AD y ligada al cromosoma X. Actualmente, se
ha demostrado que mutaciones en ocho genes diferentes (DKC1, TERC, TERT,
NOP10, NHP2, TINF2, CTC1 y TCAB1) causan DQC; siendo la forma ligada al
cromosoma X por mutaciones en DKC1 la más común de la enfermedad.5
418
Capítulo 22
La DQC se define clásicamente por una tríada de pigmentación anormal de la
piel, distrofia ungueal y leucoplasia de la mucosa oral, aunque estos tres signos
no siempre están presentes. Las manifestaciones cutáneas de DQC incluyen
pigmentación anormal de la piel, que se manifiesta con mayor frecuencia como
una pigmentación reticular del cuello y el tórax, además de uñas displásicas en
manos y pies. Los cambios en la pigmentación de la piel pueden volverse más
pronunciados con la edad.5
La displasia de las uñas de las manos y los pies puede empeorar significati-
vamente con el tiempo, de modo que las uñas eventualmente pueden “des-
aparecer”. También se observa hiperhidrosis en algunas personas con DQC;
asimismo, puede ocurrir un crecimiento anormal de las pestañas, incluyendo
pestañas escasas, triquiasis (crecimiento de pestañas mal dirigido) y ectropión
o entropión de los párpados.5
El síndrome de Papillon-Lefèvre es una forma AR rara de displasia ectodér-
mica palmoplantar, con manifestación cutánea de hiperqueratosis palmar/
plantar. El síndrome de Papillon-Lefèvre es causado por una mutación en
el gen que codifica la catepsina C, lo que conduce a una alteración de la
quimiotaxis de los neutrófilos. Estos pacientes desarrollan una enfermedad
periodontal grave, con la consecuente pérdida de los dientes, así como una
mayor susceptibilidad a otras infecciones piógenas como los abscesos cutá-
neos estafilocócicos.5
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE LOS EII
En un estudio publicado en 2018, se valoraron en forma sistemática las alte-
raciones cutáneas presentes en pacientes con EII. Se analizaron 67 diferentes
estudios con un total global de 5,030 pacientes, manejando estos datos me-
diante el agrupamiento de las inmunodeficiencias primarias en grupos según
la clasificación internacional.33
INMUNODEFICIENCIAS COMBINADAS
En el grupo de las inmunodeficiencias combinadas que afectan tanto la in-
munidad celular como la humoral, se encontró que la manifestación cutánea
más frecuente fue la eritrodermia característica del 100% de los casos de SO,
mientras que las infecciones fúngicas cutáneas lo son en pacientes con IDCV.
Las lesiones cutáneas de las inmunodeficiencias combinadas con caracterís-
ticas sindrómicas en muchos casos son casi patognomónicas del EII como es
419
 Capítulo 22

el caso de las telangiectasias en la Ataxia-Telangiectasia, así como el eccema y Prevalencia de la

Tipo de lesión Lesiones cutáneas Prevalencia de
lesión en la poblaci
las petequias o la vasculitis de los varones con síndrome de Wiskott-Aldrich.33 cutánea reportadas la lesión (%)
ón general (%)
Máculas puntiformes
Eritema 16.7 -
En la Tabla 3 se muestran las alteraciones dermatológicas más comunes en las eritematosas
inmunodeficiencias combinadas más frecuentes. Telangiectasia en piel 9.7 – 61.5
-
Telangiectasias en mejillas 12.5 – 81.8
-
Tabla 3. Manifestaciones cutáneas en las Inmunodeficiencias que afectan la o nariz
Telangiectasias -
Telangiectasia en orejas 46.9
inmunidad celular y humoral Telangiectasia en espalda/
-
hombro/cuello 15.6
Prevalencia de la Vasculitis Vasculitis alérgica 4.5 -
Tipo de lesión Lesiones cutáneas Prevalencia de
lesión en la poblaci
cutánea reportadas la lesión (%)
ón general (%) Manchas Café au lait 13.6 – 84.4 12.4
Inmunodeficiencias Combinadas Nevo pigmentado (>5 mm) 37.5 -
Híperpigmentación
Hiperpigmentación 1.6 -
Inmunodeficiencia combinada grave Acantosis nigricans 25 -
Dermatitis Dermatitis seborreica 22.2 2.2 – 11.7
Máculas hipopigmentadas 4.8 – 43.8 -
Infecciones Hipopigmentación Albinismo 3.1 – 36.4 -
Candidiasis 44.4 0.6 – 1
fúngicas Vitíligo 8.3 1.2 – 1.7
Síndrome de Omenn
Nevo azul 4.5 1.3
Alopecia severa 71.4 0.4 – 2.5 Otros
Pérdida de cabello Efélides (pecas) 4.5 -
Alopecia de pestañas y cejas 42.9 -
Otros trastornos Carcinoma basocelular 4.5 0.5 – 0.5
Eritema Eritrodermia exfoliativa 100 0.1 neoplásicos Melanoma juvenil 4.5 -
Otras Induración de la piel 85.7 - Exantema pápulo-escamoso
Exantema 40.6 -
Inmunodeficiencias combinadas con datos sindrómicos asociados facial
Ataxia-Telangiectasia T. ungueales no
Distrofia ungueal congénita 16.7 -
infecciosos
Dermatitis 1.6 32.4
Dermatitis Eccema o Eccema numular 13.6 9 – 27.4 Granulomas Granulomas de la piel 100 0.3
Dermatitis seborreica 6.3 2.2 – 11.7 Liquen simple crónico 3.1 3
Cambios esclerodermiformes 4.5 -
Crecimiento exce- Hipertricosis 21.9 -
Queratosis senil (actínica) 4.5 0.4 – 0.6
sivo de cabello Hirsutismo 16.7 0.4
Envejecimiento de piel 9.1 -
Alteración Otros Parche de Shagreen 8.3 -
de la pigmenta- Poliosis 41.7 - Lipoatrofia 8.3 -
ción del cabello Hidroa vacciniforme 8.3 -
Dermatofibroma 8.3 0.2 – 22.2
Infecciones Candidiasis oral 8.3 -
Púrpura 19.2 -
fúngicas Coccidioidomicosis 4.5 -
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Verrugas 6.3 – 36.4 3.4 – 4.5 Dermatitis Eccema 100 9.0 – 27.4
Infecciones
virales Infecciones
Herpes simple 16.7 0.8 – 1 Levaduras/hongos 11.7 -
fúngicas
Infecciones Impétigo crónico 4.5 0.8 – 1.6
Varicela 16.2 -
bacterianas Impétigo 8.3 0.8 – 1.6 Infecciones VHS I / VHS II 15.6 0.8 – 1
virales Molusco contagioso 8.4 0.8 – 0.9
Verrugas 6.5 3.4 – 4.5

420 421
 Capítulo 22

Prevalencia de la Prevalencia de la
Tipo de lesión Lesiones cutáneas Prevalencia de Tipo de lesión Lesiones cutáneas Prevalencia de
lesión en la poblaci lesión en la poblaci
cutánea reportadas la lesión (%) cutánea reportadas la lesión (%)
ón general (%) ón general (%)
Impétigo 12.3 0.8 – 1.6 Candidiasis mucocutánea 76.9 0.6 – 1
Infecciones
Abscesos 12.3 1.7 Verrugas virales 61.9 3.4 – 4.5
bacterianas
Celulitis 12.3 0.9 – 1.5 Infecciones Verrugas planas 10 3.4 – 4-5
Púrpura de fúngicas Herpes simple 57.1 – 61.6 0.8 – 1
5.2 - Infecciones Herpes recurrente 10 0.8 -1
Vasculitis Henoch-Schönlein
7.8 -
Vasculitis de la piel virales Molusco contagioso 30.8 – 47.6 0.8 – 0.9
Síndrome de Hiper IgE autosómico dominante Varicela zóster grave 15.4 – 33.3 -
Herpes zóster 23.8 1.4 – 2-4
Dermatitis eccematosa 95.2 32.4
Dermatitis Infección bacteriana 81 -
Eccema 57.3 – 100 9.0 – 27.4
Abscesos 84.6 1.7
Infecciones Candidiasis oral 19 - Infecciones
Eccema infectado por
fúngicas Infección fúngica genital 5.9 - bacterianas
S. aureus resistente a 10 -
Varicela zóster 42.9 - meticilina
Infecciones Herpes simple 19 0.8 – 1
Otras Estomatitis recurrentes 10 -
virales Herpes 7.5 0.8 – 1
Molusco contagioso 1.2 – 4.8 0.8 – 0.9 Linfoma cutáneo de 4.8 -
Neoplasias células T
Abscesos fríos 52.9 – 95.2 1.7
Infecciones Carcinoma escamo-celular 19 0.3 – 0.7
Abscesos 74.4 1.7
bacterianas
Celulitis 18.3 0.9 – 1.5 Exantema eccematoso grave 100 9 – 27.4
Exantema
Pustulosis 82.4 - Exantema neonatal 23.8 -
Otros Foliculitis 41.2 1.1 – 6 Púrpura trombocitopénica
Púrpura 10 -
Infecciones recurrentes de piel 100 4.6 – 43.5 inmune
Úlceras orales Úlceras orales 2.4 0.7
Adaptado de: de Wit J, et al. Allergy. 2019 Mar;74(3):464-482.
Linfomas Linfoma cutáneo de 4.8 -
cutáneos células T
Otros Carcinoma escamo-celular 1.2 0.3 – 0.7 INMUNODEFICIENCIAS DE ANTICUERPOS
Exantema pápulo-pustular
Exantema 66.7 - Dentro de los EII con una deficiencia predominante de anticuerpos (inmunidad
(<2 meses)
Infecciones Paroniquia crónica 38.1 -
humoral), la dermatitis atópica y las infecciones cutáneas fueron las manifes-
ungueales Onicomicosis 25.3 – 38 9.4 taciones dermatológicas con mayor prevalencia en los grupos estudiados.33
Urticaria Urticaria 15.9 0.5 – 8.3
En la Tabla 4 se muestran las alteraciones cutáneas más frecuentes en los
Liquenificación 4.8 -
Facies tosca 47.6 -
principales EII por defecto en la producción de anticuerpos.33
Otros Piel seca 85.7 -
Aftas 20.7 – 35.3 -
Angioedema 11 -
Síndrome de Hiper IgE autosómico recesivo
Eccema 70 – 90.5 9 – 27.4
Dermatitis
Dermatitis atópica 70 2.2 – 12.4

422 423
 Capítulo 22

Tabla 4. Alteraciones cutáneas en inmunodeficiencias de anticuerpos Prevalencia de la

Subgrupo de lesión Lesiones cutáneas Prevalencia de la
lesión en la población
cutánea reportadas lesión (%)
Prevalencia de la general (%)
Subgrupo de lesión Lesiones cutáneas Prevalencia de la
lesión en la población Alopecia 1 – 12.5 0.4 – 2.5
cutánea reportadas lesión (%)
general (%) Alopecia areata 0.6 – 12.5 0.-4 – 2.5
Pérdida de cabello
Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X Alopecia areata
relacionada a infección 12.5 0.4 – 2.5
Dermatitis Dermatitis 17.4 32.4
Candidiasis 11.8 0.6 – 1
Pérdida de cabello Alopecia 0.9 0.4 – 2.5 Infecciones
Candidiasis pseudo-
Abscesos 13 1.7 fúngicas
Infecciones membranosa 25.6 -
Furunculosis 8.7 1.7 Herpes labial 1.6 – 25.6 0.8 – 1
bacterianas
Impétigo 8.7 0.8 – 1.6 recurrente
Exantema Infecciones virales Herpes simple 1.2 0.8 – 1
Exantema 13 -
máculo-papular Herpes zóster 0.3 1.4 – 2.4
Urticaria Urticaria 8.7 0.5 – 8.3 Molusco contagioso 0.9 0.8 – 0.9
Otros Pioderma 10 1 Foliculitis 5.9 1.1 – 6
Erisipela recidivante 12.5 0.1
Inmunodeficiencia común variable Infecciones
Furunculosis crónica 12.5 1.7
bacterianas
Dermatitis recurrente
21.4 32.4
Dermatitis Dermatitis atópica / Celulitis 1.4 0.9 – 1.5
26.7 2.2 – 27.4
Eccema
Infecciones de piel 2 4.6 – 43-5
Alopecia areata 2.1 – 3-6 0.4 – 2.5 Otras Estomatitis angular 2.6 -
Pérdida de cabello
Alopecia 1.6 0.4 – 2-5 Escabiasis 0.9 0.2 – 1.5
Candidiasis 14.3 0.6 – 1 Úlceras orales 61.5 0.7
Candidiasis 26.7 - Úlceras orales
Aftosis recidivante 12.5 0.7
pseudomembranosa
Infecciones L. eritematosas Eritrodermia 12.5 0.1
Herpes labial 6.7 0.8 – 1
fúngicas Vasculitis 42.9 -
recurrente
Abscesos recurrentes 6.5 1.7 Vasculitis
E. Kawasaki 12.5 -
Infecciones cutáneas 14.9 4.6 – 43.5
Hipopigmentación Vitíligo 0.6 – 14.3 1.2 – 1.7
Aftosis recurrente 10.6 0.7
Úlceras orales Úlceras orales 60 0.7 L. tipo acné Acné 5.9 – 19.9 0.8 – 13.1
Aftas orales 32.3 0.7 Urticaria Urticaria 21.7 0.5 – 8.3
Hipopigmentación Vitíligo 3.3 – 4.3 1.2 – 1.7 Epidermolisis distrófi-
Otros 12.5 -
ca bullosa
Psoriasis Psoriasis 0.8 – 19.1 1.4 – 8
Dermatitis Dermatitis atópica 20.8 – 100 2.2 – 12.4
Urticaria Urticaria 3.6 0.5 – 8.3
L, lesiones.
Pioderma 40 1 Adaptado de: de Wit J, et al. Allergy. 2019 Mar;74(3):464-482.
Otros
Liquen plano 0.4 0.3 – 14.1
Deficiencia selectiva de IgA EII POR DESREGULACIÓN INMUNE
Dermatitis atópica 5.6 – 100 2.2 – 12.4
Dermatitis de contacto 3.2 1 – 8.5 En este grupo de EII las alteraciones cutáneas más frecuentes son la presencia
Dermatitis
alergica de infecciones cutáneas por Cándida y la CMC, así como dermatitis atópica y
Dermatitis seborreica 1.2 2.2 – 11.7 las lesiones cutáneas tipo vasculitis. La presencia de CMC es un dato central
para sospechar varios de estos defectos, como es el caso de APECED o la

424 425
 Capítulo 22

presencia de vasculitis severa con lesiones necróticas en los pacientes con Prevalencia de la
Subgrupo de lesión Lesiones cutáneas Prevalencia de la
lesión en la población
deficiencia de adenosin desaminasa-2.33 cutánea reportadas lesión (%)
general (%)
Candidiasis
En la Tabla 5 se muestran las alteraciones cutáneas más características en 3 Infecciones fúngicas 80 0.6 – 1.0
mucocutánea crónica
de los EII por desregulación inmune (APECED, IPEX y DADA2). Infecciones de piel 20 0.8 – 1.0
Infecciones virales por VHS
Tabla 5. Alteraciones cutáneas en pacientes con EII por desregulación inmune Herpes zóster 20 1.4 – 2.4
Infecciones Superinfección estafi-
Prevalencia de la 20 -
Subgrupo de lesión Lesiones cutáneas Prevalencia de la bacterianas locócica de eccema
lesión en la población
cutánea reportadas lesión (%) Otras infecciones
general (%) Queilitis 40 0.1 – 0.3
de piel
Poliendocrinopatía autoinmune, candidiasis y distrofia ectodérmica (APECED)
Eritrodermia
Dermatitis de pañal Eritema 20 0.1
exfoliativa
Dermatitis recurrente y 27.8 -
Infecciones Onicodistrofia 20 -
problemática
ungueales (Peri) onixis 10 -
Pérdida de cabello Alopecia 13.3 – 33.3 0.4 – 2.5
Exantema
T. de pigmentación Psoriasis 20 1.4 – 8.0
Poliosis 5.6 - psoriasiforme
del cabello
Queratoderma palmar 10 -
Candidiasis oral 60.3 - Edema inflamatorio 30 -
Candidiasis cutánea 8.8 – 17.1 0.6 – 1.0 (labios y perioral) o
Candidiasis 85.7 – 100 0.6 – 1.0 Otras lesiones
edema de Quincke
mucocutánea crónica cutáneas
Infecciones fúngicas Xerosis leve 7.1 -
Candidiasis 95.5 0.6 – 1.0 Acrodermatitis 20 -
mucocutánea enteropática
Moniliasis genital de 5.6 -
Deficiencia de adenosina desaminasa-2 (DADA2)
por vida
Dermatitis Eccema 55.6 9.0 – 27.4
Otras infecciones Queilitis angular 72.2 0.1 – 0.3
Úlceras orales Aftas orales 33.3 0.7
Vasculitis Vasculitis cutánea 2.9 - Úlceras por
Trastornos por Vitíligo 6.7 – 37.1 1.2 – 1.7 Otras úlceras 11.1 -
vasculopatía
hipopigmentación Halo nevi 5.6 0.8 Eritema Eritema nodoso 12.5 – 22.2 0.2 – 0.3
Candidiasis ungueal 66.0 - Vasculitis cutánea 33.3 -
Paroniquia por 72.2 9.4 Vasculitis
Infecciones
Cándida y/u Poliarteritis nodosa 11.1 -
ungueales
onicomicosis Fenómeno de
Candidiasis ungueal 34.3 - Otras alt. vasculares 12.5 -
Raynaud
Alt. no infecciosas Distrofia ungueal 17.1 – 52.0 - Otras alteraciones LMA, sarcoma granu-
11.1 -
Urticaria Erupción urticariana 8.6 0.5 – 8.3 neoplásica locítico (cloroma)
Otras Úlceras orales 100 - Exantema Exantema 33.3 -
Inmunodisregulación, poliendocrinopatía, enteropatía ligada al cromosoma X (IPEX) Exantema tipo
Urticaria 12.5 0.5 – 8.3
Dermatitis atópica 70.0 2.2 – 12.4 urticaria
Eccema grave 35.7 9.0 – 27.4 Livedo reticularis 33.3 – 75 0.1
Dermatitis
Eccema leve 28.6 9.0 – 27.4 Otras Livedo racemoso 11.1 0.1
Eccema 40.0 - 100 9.0 – 27.4 Induración piel 44.4 -
Pérdida de cabello Alopecia 14.3 0.4 – 2.5 VHS, virus herpes simplex; LMA, leucemia mieloide aguda; T, trastornos; Alt, alteraciones.
Adaptado de: de Wit J, et al. Allergy. 2019 Mar;74(3):464-482.

426 427
 Capítulo 22

DEFECTOS DEL NÚMERO O FUNCIÓN DE LOS FAGOCITOS TRASTORNOS AUTOINFLAMATORIOS

Las infecciones cutáneas por bacterias y hongos son las alteraciones de la piel En los EII autoinflamatorios, las alteraciones cutáneas más frecuentemente
más frecuentes en las neutropenias y defectos de adhesión leucocitaria. En el reportadas son la presencia de urticaria y de úlceras orales recurrentes.33
caso de la EGC, las lesiones más frecuentes fueron la presencia de abscesos y
granulomas cutáneos.33 DEFICIENCIAS DE COMPLEMENTO

En la Tabla 6 se muestran las alteraciones cutáneas más frecuentemente re- Los pacientes con EII de los genes que codifican para las proteínas que com-
portadas en EII asociados con la fagocitosis.33 ponen la cascada del complemento con frecuencia presentan lesiones tipo ur-
ticaria, así como lesiones de vasculitis cutánea semejantes a las observadas en
Tabla 6. Alteraciones cutáneas en pacientes con errores innatos de la fagocitosis el lupus eritematoso sistémico.5,33
Prevalencia de la
Subgrupo de Lesiones cutáneas Prevalencia de la CONCLUSIONES
lesión en la población
lesión cutánea reportadas lesión (%)
general (%)
Defectos de adhesión leucocitaria tipo 1 • Los EII con frecuencia presentan manifestaciones dermatológicas caracte-
Infección fúngica Infección por Cándida 53.3 0.6 – 1 rísticas que pueden orientar al clínico en la integración de la sospecha diag-
Abscesos 80 1.7 nóstica del defecto inmunitario.
Infección
bacteriana
• Un interrogatorio exhaustivo y una exploración minuciosa y detallada, po-
Celulitis 26.7 0.9 – 1.5 drán ayudar a una mayor sospecha diagnóstica.
Úlceras Úlceras orales 86.7 0.7
Otras Gingivitis 60 -
Enfermedad granulomatosa crónica Referencias
Dermatitis Eccema 16.7 9 – 27.4
1. Bousfiha A, Jeddane L, Picard C, et al. Human Inborn Errors of Immunity: 2019 Update of the IUIS Phenotypical
Abscesos 2.1 – 67.6 1.7 Classification. J Clin Immunol. 2020 Jan;40(1):66-81.
Foliculitis 14.7 1.1 – 6 2. Notarangelo LD, Bacchetta R, Casanova JL, Su HC. Human inborn errors of immunity: An expanding universe.
Infecciones
Impétigo 8.8 – 16.8 0.8 – 1.6 Sci Immunol. 2020 Jul 10;5(49):eabb1662.
bacterianas 3. Jeffrey Modell Foundation. 10 Warning signs of primary immunodeficiency [Internet]. 2021 (consultado el 6
Celulitis 4.9 0.9 – 1.5
Erupción pustular 20.8 - de mayo de 2022). Disponible en https://www.info4pi.org/library/educational-materials/10-warning-signs
4. Costa-Carvalho BT, Grumach AS, Franco JL, et al. Attending to warning signs of primary immunodeficiency
Úlceras orales 33.3 – 77.8 0.7 diseases across the range of clinical practice. J Clin Immunol. 2014 Jan;34(1):10-22.
Úlceras
Úlceras nasales 14.7 - 5. Lehman H. Skin manifestations of primary immune deficiency. Clin Rev Allergy Immunol. 2014 Apr;46(2):112-9.
Vasculitis E. Kawasaki 4.2 - 6. Pichard DC, Freeman AF, Cowen EW. Primary immunodeficiency update: Part I. Syndromes associated with
eczematous dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2015 Sep;73(3):355-64; quiz 365-6.
Granuloma Granuloma 8.3 – 18.2 0.3 7. Pichard DC, Freeman AF, Cowen EW. Primary immunodeficiency update: Part II. Syndromes associated
Lupus discoide 8.8 0.1 – 0.3 with mucocutaneous candidiasis and noninfectious cutaneous manifestations. J Am Acad Dermatol. 2015
Otras Sep;73(3):367-81; quiz 381-2.
Candidiasis oral 22.9 -
8. Berron-Ruiz A, Berron-Perez R, Ruiz-Maldonado R. Cutaneous markers of primary immunodeficiency diseases
Neutropenia congénita severa in children. Pediatr Dermatol. 2000 Mar-Apr;17(2):91-6.
Infecciones Candidiasis 9. Moin A, Farhoudi A, Moin M, Pourpak Z, Bazargan N. Cutaneous manifestations of primary immunodeficiency
27.8 0.6 – 1 diseases in children. Iran J Allergy Asthma Immunol. 2006 Sep;5(3):121-6.
fúngicas mucocutánea
10. Al-Herz W, Nanda A. Skin manifestations in primary immunodeficient children. Pediatr Dermatol. 2011 Sep-
Infecciones Oct;28(5):494-501.
Abscesos cutáneos 55.6 1.7
bacterianas 11. López-Quintero W, Cleves D, Gomez-Vasco JD, et al. Skin manifestations in pediatric patients with primary
immunodeficiency diseases (PIDs) in a tertiary care hospital in Colombia. World Allergy Organ J. 2021 Mar
Adaptado de: de Wit J, et al. Allergy. 2019 Mar;74(3):464-482.
1;14(3):100527.

428 429
12. Cantisano C, Díaz H, Balbaryski J, Quiroz H, Gaddi E. Manifestaciones cutáneas en pacientes pediátricos con
inmunodeficiencias primarias. ByPC [Internet]. 12 de abril de 2021 [citado 6 de mayo de 2022];80(2):9-14.
(consultado el 6 de mayo de 2022). Disponible en Disponible en: https://revista.aba-online.org.ar/index.php/
bypc/article/view/123
13. Joshi AY, Iyer VN, Hagan JB, St Sauver JL, Boyce TG. Incidence and temporal trends of primary
immunodeficiency: a population-based cohort study. Mayo Clin Proc. 2009;84(1):16-22.
14. Stinchcombe J, Bossi G, Griffiths GM. Linking albinism and immunity: the secrets of secretory lysosomes.
Science. 2004 Jul 2;305(5680):55-9.
15. Boxer LA, Newburger PE. A molecular classification of congenital neutropenia syndromes. Pediatr Blood
Cancer. 2007 Oct 15;49(5):609-14.
16. Fontana S, Parolini S, Vermi W, et al. Innate immunity defects in Hermansky-Pudlak type 2 syndrome. Blood.
2006 Jun 15;107(12):4857-64.
17. Blancas-Galicia L, Santos-Chávez E, Deswarte C, et al. Genetic, Immunological, and Clinical Features of the First
Mexican Cohort of Patients with Chronic Granulomatous Disease. J Clin Immunol. 2020 Apr;40(3):475-493.
18. Tsilifis C, Freeman AF, Gennery AR. STAT3 Hyper-IgE Syndrome-an Update and Unanswered Questions. J Clin
Immunol. 2021 Jul;41(5):864-880.
19. Biggs CM, Keles S, Chatila TA. DOCK8 deficiency: Insights into pathophysiology, clinical features and
management. Clin Immunol. 2017 Aug;181:75-82.
20. Das J, Banday AZ, Shandilya J, Sharma M, Vignesh P, Rawat A. An updated review on Mendelian susceptibility
to mycobacterial diseases- a silver jubilee celebration of its first genetic diagnosis. Expert Rev Clin Immunol.
2021 Oct;17(10):1103-1120.
21. Fekrvand S, Yazdani R, Olbrich P, et al. Primary Immunodeficiency Diseases and Bacillus Calmette-
Guérin (BCG)-Vaccine-Derived Complications: A Systematic Review. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020

Capítulo 23
Apr;8(4):1371-1386.
22. Al-Shaikhly T, Ochs HD. Hyper IgE syndromes: clinical and molecular characteristics. Immunol Cell Biol. 2019
Apr;97(4):368-379.
23. Egri N, Esteve-Solé A, Deyà-Martínez À, et al. Primary immunodeficiency and chronic mucocutaneous
candidiasis: pathophysiological, diagnostic, and therapeutic approaches. Allergol Immunopathol (Madr). 2021
Jan 2;49(1):118-127.
24. Shaw TE, Currie GP, Koudelka CW, Simpson EL. Eczema prevalence in the United States: data from the 2003
ALERGIA EN PIEL Y EFECTO DE LA
National Survey of Children's Health. J Invest Dermatol. 2011 Jan;131(1):67-73.
25. Hoskins S, Skoda-Smith S, Torgerson TR, Boos MD. Eczematous dermatitis in primary immunodeficiencies: A
NUTRICIÓN
review of cutaneous clues to diagnosis. Clin Immunol. 2020 Feb;211:108330.
26. Imai K, Morio T, Zhu Y, et al. Clinical course of patients with WASP gene mutations. Blood. 2004 Jan
15;103(2):456-64.
27. Verbsky JW, Chatila TA. Immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked (IPEX) and IPEX-
related disorders: an evolving web of heritable autoimmune diseases. Curr Opin Pediatr. 2013 Dec;25(6):708-14.
28. Marrella V, Maina V, Villa A. Omenn syndrome does not live by V(D)J recombination alone. Curr Opin Allergy
Clin Immunol. 2011 Dec;11(6):525-31.
29. Sehgal VN, Srivastava G, Sardana K. Erythroderma/exfoliative dermatitis: a synopsis. Int J Dermatol. 2004
Jan;43(1):39-47.
30. Al-Dhalimi MA. Neonatal and infantile erythroderma: a clinical and follow-up study of 42 cases. J Dermatol. 2007
May;34(5):302-7.
31. Dupuis-Girod S, Medioni J, Haddad E, et al. Autoimmunity in Wiskott-Aldrich syndrome: risk factors, clinical
features, and outcome in a single-center cohort of 55 patients. Pediatrics. 2003 May;111(5 Pt 1):e622-7.
32. Dohil M, Prendiville JS, Crawford RI, Speert DP. Cutaneous manifestations of chronic granulomatous disease.
A report of four cases and review of the literature. J Am Acad Dermatol. 1997 Jun;36(6 Pt 1):899-907.
33. de Wit J, Brada RJK, van Veldhuizen J, Dalm VASH, Pasmans SGMA. Skin disorders are prominent features in
primary immunodeficiency diseases: A systematic overview of current data. Allergy. 2019 Mar;74(3):464-482.

430

Capítulo 23
ALERGIA EN PIEL Y EFECTO DE LA NUTRICIÓN
Dr. Mtro. L.N. Guillermo Alejandro Montaudón Bressantt
Licenciado en nutrición con Maestría en educación y Doctorado en gestión e intervención edu-
cativa. Diplomado en diabetes y certificaciones en Síndrome metabólico, Hidratación deportiva
y Cineantropometría Nivel 3.
LOS NUTRIENTES Y SU EFECTO EN LA PIEL
La piel es el órgano más grande del cuerpo humano, ejerce una función
protectora contra los agentes agresivos externos formando una barrera
impermeable y termorreguladora que participa en la sensibilidad y la per-
cepción, previene la deshidratación y contiene una importante cantidad de
células que participan en la respuesta inmune. Desafortunadamente cual-
quier cambio nutricional tiene impacto en la calidad de la piel y su capaci-
dad protectora.
Las manifestaciones cutáneas de las enfermedades alérgicas son múltiples,
entre ellas se destaca la dermatitis atópica (DA), trastorno que presenta res-
puestas inmunológicas mixtas tanto inmediatas como tardías. La dermatitis
en general (inflamación de la dermis) es la forma clínica más comúnmente
asociada con factores como: alergia, fenómenos irritativos o traumáticos, da-
ños epiteliales directos por efecto del pH, o por la capacidad proteolítica del
alimento y no necesariamente por su capacidad alergénica.
Los mecanismos de hipersensibilidad asociados con los alimentos se presen-
tan de forma inmediata o tardía; las inmediatas inician en el momento que
ingresan al organismo productos predominantemente proteicos llamados co-
múnmente alérgenos y son reconocidos por las células inmunológicas que ac-
tivan la producción de IgE que sensibiliza a los mastocitos, estos últimos son
los efectores de las manifestaciones inflamatorias inmediatas que aparecen en
minutos u horas después de ingerir algún alimento alergénico.
Por otro lado, existen mecanismos de tipo tardío asociados a la activación
celular principalmente de linfocitos T entre otras células involucradas, pero
que en conjunto inducen reacciones que aparecen horas o días después de la
ingesta de ciertos alimentos alergénicos.
432
Capítulo 23
También es conocida la capacidad que tienen algunos alimentos para inducir
o acelerar la liberación de histamina por parte de los mastocitos en la mucosa
intestinal y de los mastocitos cutáneos. A ese grupo de alimentos se les cono-
ce como liberadores de histamina y pueden estar en muchos grupos alimen-
ticios, ya sea de tipo proteico, lipídico, vitaminas, minerales, entre otros. En
este grupo se identifican principalmente conservadores, colorantes, aditivos y
fármacos contenidos en cualquier tipo de alimento procesado.
Esta capacidad también puede deberse a la deficiencia de la enzima amino-oxi-
dasa (diamino oxidasa, DAO), cuya función es degradar la histamina endógena,
por lo que su deficiencia incrementa los niveles séricos de histamina con el
consecuente aumento de su actividad.1,2 Estos fenómenos pueden asociarse
con la alimentación o la administración de suplementos.
Además de las manifestaciones cutáneas mediadas por alérgenos, un aporte
inadecuado de nutrientes podría alterar alguna de las funciones de la piel. Es
por esto que la nutrición se convierte en una herramienta que promueve la con-
servación de la salud cutánea; sin embargo, esta puede verse influenciada por
hábitos, costumbres y modas que perjudican o coadyuvan sus efectos tanto
por exceso como por ausencia de algún nutriente.
Debido a esto es importante tener en cuenta no solo características propias de
los alimentos como: frecuencia, tipo, aditivos, calidad, etc., también es funda-
mental considerar los procesos y/o los padecimientos que afectan la absorción
de micro o macronutrientes en el aparato digestivo y que pueden incidir en una
mala calidad de la piel.
DERMATITIS ATÓPICA
La DA es una de las manifestaciones cutáneas tempranas más comunes de
las enfermedades alérgicas. Es un proceso inflamatorio de la piel que se
presenta de forma crónica con prurito intenso y piel seca. Es mucho más
frecuente en niños y suele ser diagnosticada durante el primer año de vida.
Se han relacionado factores genéticos, ambientales e inmunológicos en la
patogenia de la DA.3
La prevalencia mundial de la DA es de 14.2%, en Latinoamérica de 12.1% y
en México, de acuerdo con Ramírez-Soto et al, oscila entre 1.2% y 6.8%. La
metodología del programa de investigación “Estudio internacional de asma y
alergias en la niñez” (ISAAC) ha permitido comparar la prevalencia mundial
433
 Capítulo 23

demostrando un incremento de las enfermedades alérgicas en México, esta DIETA

frecuencia se ve modificada por la influencia de factores ambientales y facto-
res de riesgo en la población.4 Bonamonte D et al describieron los factores de La importancia de la dieta se menciona en un estudio fase III del programa
riesgo para DA, entre los que la nutrición juega un papel importante (Tabla 1).5 de investigación ISAAC, cuyos resultados demuestran que el consumo de 1-2
frutas frescas por semana puede contribuir con un efecto protector ante la DA,
Tabla 1. Factores protectores y agravantes en la determinación de la dermatitis entre individuos que consumen dietas de comidas rápidas 3 o más veces por
atópica semana.
 Factores ambientales En otro estudio del programa ISAAC se demostró una reducción del asma aso-
 Clima (temperatura, rayos UV, humedad, lluvia) ciada con el consumo de verduras, cereales y pescados. Otras investigaciones
demuestran que el elevado consumo de pescado durante el embarazo disminu-
 Vida urbana vs. vida rural
ye el riesgo de DA en los primeros 5 años de vida en 25-43%. Aparentemente
 Dieta el efecto protector del consumo de pescados depende de la actividad antiin-
flamatoria de los ácidos grasos poliinsaturados (AGP [PUFA por sus siglas en
 Lactancia materna vs. destete
inglés]) n-3. Los ácidos grasos AGP n-6 al igual que el consumo de margarina
 Obesidad en lugar de mantequilla se relacionan con el aumento de DA por su poder pro-
inflamatorio, vasoconstrictor y proagregatorio, entre otros.3-6
 Ejercicio físico
 Contaminación ambiental (contaminantes intra y extramuros) Los alimentos que contienen estos AGP n-3 son pescados de agua fría como
salmón, atún, arenque, caballa y sardinas, así como nueces y semillas como
 Humo de tabaco
la linaza y la chía, aceites vegetales como los de linaza, soya y canola. Los
 Ozono alimentos que contienen AGP n-6 son necesarios en la dieta, pero no son reco-
mendados en pacientes con DA y entre estos alimentos se encuentran grasas
 Barrera cuaternaria y sensibilización alérgica
de origen animal, maíz, aceite de girasol, aceite de soya, etc. Paradójicamente
 Exposición microbiana existen alimentos como el aceite de soya que contiene ambos grupos de lípidos
(Tabla 2).6
 Higiene
 Animales y vida del campo Para la elaboración de la Tabla 2 fueron seleccionados de la fuente original
únicamente los grupos con un aporte mayor a 0.10%. Es de destacar que los
 Mascotas (perros)
alimentos o platillos con mayor aporte de AGP n-3 son en primer lugar los
 Endotoxinas bacterianas productos a base de cereales, comida rápida e industrializados con 20.85%,
 Helmintos
seguido de las carnes, aves y sus preparaciones con 15.86%, así como las gra-
sas y aceites con un 14.01%. Por otro lado, el aporte de AGP n-6 lo tienen en
 Infecciones pediátricas y vacunas primer lugar las grasas y aceites con 21.66%, carnes, aves y sus preparaciones
 Exposición a antibióticos con 15.27% y en tercer lugar productos a base de cereales, comida rápida e
industrializados.6
 Microbioma del tracto intestinal y de la piel
 Probióticos y prebióticos
Adaptado de Bonamonte D, et al. Biomed Res Int. 2019 Apr 21;2019:2450605.

434 435
 Capítulo 23

Tabla 2. Fuentes alimenticias para GT, AGS, AGM y TAGP

“Es fundamental realizar un análisis similar en la población mexicana para ve-
Nombre del grupo alimenticio Grasas TAGP rificar los consumos de AGP n-3 y n-6 a nivel local”.
AGS % AGM % n-6 % n-3 %
principal totales % %
Carne, aves, animales de caza
23.1 21.26 27.88 15.2 15.27 15.86
Por lo anterior es importante relacionar la salud cutánea no solo con la DA,
y platillos sino con el estado general del cuerpo humano y con las enfermedades crónico-
Productos a base de cereales, degenerativas que pueden ser causadas por una ingesta inadecuada de grasas
comida rápida e 18.27 19.11 19.09 15.23 14.64 20.85 y aceites.7
industrializados
Productos lácteos y platillos Se ha demostrado que bacterias como Staphylococcus aureus (S. aureus) pe-
18.04 27.48 10.01 4.03 3.16 9.82
con leche
netran la piel a través del estrato córneo en un periodo de 9 días en lugares
Platillos y productos con donde se han agotado los niveles de lípidos cutáneos.7
8.94 6.96 9.8 11.23 11.54 8.54
vegetales
Grasas y aceites 8.84 9.13 11.22 20.87 21.66 14.05 Se han realizado cientos de estudios por parte de expertos de la Organización
Cereales y productos con Mundial de la Salud (OMS)8, entre otros expertos a nivel mundial, como la Au-
6.73 3.33 4.96 13.7 14.03 11.1
cereales toridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA)9, quienes coinciden en que la
Salsas y condimentos 2.73 1.71 3.14 4.66 4.84 3.08 relación de consumo preferencial de ácidos grasos es útil para la salud cutánea
Semillas y nueces y sus y que las siguientes observaciones y recomendaciones deben promoverse en
2.57 1.04 3.42 4.73 5.33 0.37
productos la medida de lo posible:8,9
Pescados, productos del mar
2.55 1.8 2.6 4.44 3.36 12.86
y sus platillos 1. Reemplazar los ácidos grasos saturados (AGS) presentes en los alimentos
Confitería y barras “saludables” 2.31 3.2 1.92 0.75 0.83 0.46
con una mezcla de ácidos grasos monoinsaturados (AGM) y ácidos grasos
poliinsaturados (AGP).
Huevo, productos y platillos 2. Mantener niveles saludables de lipoproteínas de colesterol de baja densidad
2.2 1.64 2.57 1.73 1.78 1.3
con huevo
(LDL) reemplazando los AGS e incrementando el consumo de AGM y AGP.
Productos y platillos a base de
0.37 0.11 0.17 0.19 0.2 0.14 3. Mantener objetivos de consumo mayormente en porcentajes relacionados
frutas con el total de calorías/día de grasas totales (GT) que se sugiere sea entre
Legumbres, productos y 15% a 30%, AGP n-6 6-10%, AGP n-3 1-2% y la diferencia resultante de
0.27 0.12 0.2 0.73 0.69 0.87
platillos derivados
AGM, así como reducir el consumo de AGS <10% y mantener el consumo de
Adaptado de un estudio realizado en Australia y conducido en adultos mayores de 19 años. En la co- ácidos grasos trans por debajo de 1%.
lumna “Grasas totales” se muestra el porcentaje (%) de consumo por día, los otros % corresponden al
contenido de ácidos grasos saturados (AGS) que son las grasas que se deben evitar y consumir en un
máximo 10% del total de calorías diarias ya que estas son las que principalmente generan la ateroes- Realizando estas modificaciones se promueve el incremento de lipoproteínas
clerosis, ácidos grasos monoinsaturados (AGM) y total de ácidos grasos poliinsaturados (TAGP) que de alta densidad (HDL).8
contienen esos grupos de alimentos y sus preparaciones y en las columnas extremas a la derecha se
encuentra el porcentaje que ocupan del TAGP los n-6 y n-3.
LACTANCIA MATERNA Y DESTETE
Adaptado de Meyer BJ, et al. Lipids. 2003 Apr;38(4):391-8

Continuando con el análisis de la Tabla 1, otro de los aspectos importantes

A pesar de que los productos a base de cereales, comida rápida e industrializa- es el relacionado con la lactancia materna y el destete. La Organización Mun-
dos tienen el primer lugar en aporte de AGP n-3, son el segundo lugar en aporte dial de la Salud (OMS) ha recomendado por lo menos dos años de lactancia
de grasas saturadas, ya que en primer lugar se encuentran los productos lác- materna exclusiva dados los beneficios nutricionales que ello conlleva. Benefi-
teos y platillos con leche. cios que han sido evidenciados por múltiples estudios como la prevención de

436 437

enfermedades crónicas como obesidad, hipotensión, diabetes T1 y T2, caries
dentales, algunos tipos de cáncer, inflamación arterial, enfermedad celiaca y,
claro, las alergias.8
Desde hace algunos años se había recomendado que la lactancia materna ex-
clusiva se extendiera lo más posible, en algunas publicaciones se menciona
que para prevenir alergias fuera hasta los seis meses iniciando con la ablac-
tación combinada hasta los ocho a doce meses de vida.10 Debido a que las
primeras alergias en ser evidentes son las relacionadas con la exposición a la
proteína de la leche de vaca (PLV).
Ya desde 1936 Grulee y Sanford habían demostrado la relación entre la DA y
la alimentación exclusiva con leche materna, observando una reducción sig-
nificativa en los casos de DA. De acuerdo con Ibáñez et al11 un mínimo de 4
meses con aporte exclusivo de leche materna o una combinación con fórmulas
hidrolizadas disminuye la frecuencia de DA y la alergia a la PLV, coincidiendo
con otros estudios.11,12
Por otro lado, Bonamonte et al hacen referencia al estudio en fase II del pro-
grama de investigación ISAAC realizado en países desarrollados y en vías de
desarrollo y conducido en una población de 51,119 niños escolares, cuya con-
clusión señala que los resultados no son contundentes, sugiriendo mayores
estudios al respecto.5
OBESIDAD
La relación entre DA-obesidad (mencionada en la Tabla 1) se basa en sedenta-
rismo (p.ej. factores como tiempo frente a la TV,) pero también se refiere a la
inflamación inducida por los adipocitos con aumento de leptina y adiponectina,
así como con el estrés oxidativo. Esto relacionado con el hábito alimentario de
un pobre o nulo consumo de antioxidantes provenientes de frutas y verduras,
además de fibra dietética. La obesidad central o abdominal pediátrica se re-
laciona con DA moderada a grave y con hipertensión arterial sistémica (HTA)
principalmente a expensas de presión sistólica.13
En el artículo de revisión de Carrascosa y Morillas-Lahuerta sobre las comorbi-
lidades de dermatitis atópica, se analiza un metanálisis de 45 estudios realiza-
do en una población total de 90,000 pacientes, en el que se confirma la relación
entre DA/sobrepeso-obesidad en pacientes adultos y niños. En la población de
niños de 0 a 2 años y en adolescentes de 12 a 14 años también se demostró
438
Capítulo 23
dislipidemia, observando estas comorbilidades en regiones de Asia y Nortea-
mérica, pero no presentes en la población europea.14
Por lo anterior, es importante tratar de disminuir por un lado la obesidad con
planes de alimentación que coadyuven al mejoramiento de esta condición, pero
también que ayude a reducir los riesgos de DA y por lo tanto a la mejoría de las
enfermedades crónico-degenerativas asociadas. Por otro lado, también es im-
portante reducir la obesidad abdominal que en algunos casos no se relaciona
con un IMC elevado, sino que son pacientes con la medida de circunferencia
de cintura (CC) o circunferencia de abdomen (CA) visiblemente abundante y
que conlleva factores relacionados con la resistencia a la insulina y procesos
metabólicos proinflamatorios.14
Hacen falta estudios en niños y adultos mexicanos que ayuden a relacionar la
medida abdominal con el IMC o mejor aún con el llamado índice de la forma
corporal (IFC o “A Body Shape Index [ABSI]).15
El índice de masa corporal IMC creado por Adolphe Quetelet ha sido una herra-
mienta interesante desde hace muchos años; utiliza las medidas de estatura y
masa corporal para obtener un indicador que relaciona estas medidas con un
peso adecuado o inadecuado para la estatura; sin embargo, en muchos casos,
sobre todo en el rango entre normopeso y sobrepeso, el IMC sobreestima el
riesgo, debido a que en estas valoraciones no se considera la cantidad de masa
muscular de un individuo o, por el contrario, desestima el riesgo con personas
que tienen obesidad abdominal ya que podrían presentar un IMC normal tanto
en menores como en adultos.15
La creación del nuevo índice de forma del cuerpo (IFC) desarrollado por
Krakauer & Krakauer15 considera para su cálculo la circunferencia de cintura o
cadera además del IMC, esto incluye la zona de riesgo metabólico por obesidad
abdominal, resultando en una metodología nueva que establece una relación
de riesgo de mortalidad alternativa. El estudio inicial de su desarrollo consi-
deró a 14,105 adultos, estos datos fueron tomados de la encuesta nacional de
salud y nutrición de Estados Unidos de Norteamérica de entre 1999 y 2004.15,16
Si bien es una fórmula creada para evaluar adultos, algunos autores ya la han
utilizado para hacer investigaciones en poblaciones más jóvenes y publicar ar-
tículos incluyendo datos que correlacionan IMC, CC, edad, peso, género e IFC,
HTA, entre otros. Kwak Bo et al infieren que los resultados obtenidos de estas
correlaciones no son satisfactorios y se requieren más estudios al respecto.17
439

Mameli et al18 por su parte concluyeron que la utilización del IFC es una he-
rramienta que puede predecir los riesgos cardiovasculares en adolescentes.
Bauce, sin embargo, refiere que los valores obtenidos sobreestiman el riesgo
de eventos cardiovasculares sugiriendo la utilización de datos como el percen-
til 85 que se asoció con mejores cifras de riesgo. Los resultados muestran que
el IFC es mejor predictor de riesgo metabólico que el propio IMC, valores que
se tienen que seguir evaluando e interpretando.19
MICROBIOMA DEL TRACTO INTESTINAL Y LA PIEL
Inmediatamente después del parto, la piel, intestinos y las vías respiratorias
son colonizadas por un gran espectro bacteriano que ayudará al desarrollo del
sistema inmune del recién nacido e incluso la maduración del tracto digestivo.
La conformación de esta microbiota tomando en cuenta tanto el tipo de mi-
croorganismo como su cantidad se ve influenciada por la vía de nacimiento de
un individuo, ya sea por cesárea o por parto natural.20-23
En los primeros años de vida de un infante la microbiota intestinal se desarrolla
mostrando poca actividad de S. aureus, bacterias coliformes, lactobacilos y
bifidobacterias. El huésped y los microorganismos viven en una simbiosis; sin
embargo, algunos microorganismos proliferan y dan lugar a lesiones cutáneas
como es el caso del S. aureus que se relaciona con la DA y las respuestas
autoinmunes.20-23
En una revisión sistemática realizada de acuerdo con la guía PRISMA que in-
cluyó 44 estudios (de los cuales 26 son observacionales y 18 de intervención),
se informó que debido a la gran diversidad de la microbiota, los resultados
acerca de la relación entre la colonización de bacterias específicas y el subse-
cuente riesgo de DA fueron concluyentes; sin embargo, cerca de la mitad de
los estudios de intervención mostraron datos positivos sobre la disminución
de DA por el efecto del uso de probióticos.23
Los estudios observacionales incluyeron a 4,257 niños, de estos la mayoría al
menos tenía un pariente con DA. Los estudios se enfocaron en una variedad de
especies y subespecies bacterianas como Clostridium, Bacteroides, Lactoba-
cillus, E. coli y S. aureus. De los 44 estudios seleccionados sólo 5 con un total
de 231 niños demostraron que los infantes que desarrollaron DA tenían un
microbioma intestinal menos diverso que aquellos que no la desarrollaron. Un
estudio con 34 participantes mostró todo lo contrario, una microbiota intestinal
mayor se asoció con el desarrollo de DA. 22
440
Capítulo 23
En un total de 15 estudios que incluyeron a niños y adultos con DA, se trató de
demostrar la eficacia de los probióticos contra la severidad de la DA en compa-
ración con el placebo, como resultado ocho de estos estudios mostraron una re-
ducción significativa de la DA, mientras que en otros siete estudios no mostraron
cambios significativos. Por otro lado 6 de las 8 investigaciones que reportaron
disminución de la severidad de la DA también reportaron una alteración conco-
mitante en la microbiota intestinal.22
ALERGIAS ALIMENTARIAS
El término alergia alimentaria (AA) hace referencia a las manifestaciones de
hipersensibilidad relacionadas con la exposición a alguna proteína alimentaria
conocida comúnmente como alérgeno. Las AA son cada vez más frecuentes en
la sociedad actual debido al procesamiento de alimentos, cambios en la inge-
niería genética alimentaria, cambio climático, herencia, malnutrición, estilo de
vida, etc. y lamentablemente estos trastornos empobrecen la calidad de vida
de estos pacientes.
Se estima que entre los niños que presentan DA, el 35% de los casos tienen
una asociación directa con AA, mejorando en la adolescencia; mientras que un
bajo porcentaje de adultos presentan ambas condiciones.24,44
La prevalencia de la AA en la población pediátrica es en promedio de 8%, lo que
de manera similar a lo mencionado en DA, representa una frecuencia elevada.24,44
En investigaciones recientes más de 170 alimentos han sido reportados como
causantes de reacciones alérgicas mediadas por IgE; sin embargo, solo un
grupo de alimentos son responsables de la mayoría de estas afectaciones,
como son:24,44
√ Cacahuate
√ Huevo
√ Leche
√ Pescado
√ Crustáceos
√ Soya
√ Nueces
√ Trigo
441

Estos alimentos comparten algunas características en sus estructuras pro-
teicas que pueden permanecer sin modificaciones o casi intactas a pesar de
haber sido procesados, almacenados, cocidos y digeridos; a lo que se atribuye
su capacidad alergénica.5
En un artículo en revisión de Pimentel-Hayashi et al se menciona que la AA a
la proteína de la leche de vaca tiene una prevalencia del 0.59% con ± 0 a 1.3%,
reacciones atribuibles al cacahuate de 1.9%, al huevo 1.2% y al ajonjolí 0.4%.
Si bien estas cifras podrían parecer bajas, hacer introspección e imaginar a un
familiar, a un hijo o a sí mismo experimentar daños leves a severos causados
por un alimento, y en ocasiones tan solo por olerlo, puede resultar dramático.
De esta necesidad surgen las intervenciones terapéuticas basadas en dietas de
restricción (DR) o de eliminación (DE).6
En la DR, el alimento identificado como causante de la alergia es excluido del
consumo regular; no obstante, en ocasiones esto no es del todo posible ya que
existen alérgenos presentes en cientos de alimentos industrializados.
En la DE, si el alimento que promueve el daño se desconoce, debe elaborarse
una lista de los alimentos consumidos 24 o 36 horas antes de la reacción
alérgica; estos deben eliminarse de la dieta por grupos, agregándolos de for-
ma subsecuente a la dieta uno a la vez para evidenciar cuál de ellos es el que
ocasiona problemas.
Sin lugar a dudas, la mejor forma de identificar un alérgeno responsable de AA
es acudir con un médico especialista en alergias certificado, y para la planea-
ción de la alimentación con un licenciado en nutrición certificado.
Un ensayo clínico doble ciego, controlado y conducido en 225 pacientes con
alergia alimentaria con edades entre 1 y 65 años, buscó demostrar los efectos
de la dieta de eliminación en el estado nutricional de los pacientes con DA. Para
ello, se realizó una dieta de eliminación de 7 alimentos previamente seleccio-
nados para el reto (huevo, leche, trigo, soya, carne de res, cerdo y pollo). Los
resultados fueron determinados mediante un análisis sanguíneo y de sensibi-
lización a IgE.25
Los pacientes en el estudio realizaron un registro de los alimentos consumidos
y durante 3 días se midieron y evaluaron las observaciones clínicas y estadísti-
cas, así como la cantidad de alimentos y energía consumida durante la prueba
por macronutrientes y micronutrientes. Al analizar estas consideraciones se
442
Capítulo 23
evidenció que algunos pacientes no solo habían eliminado los alimentos suge-
ridos como alergénicos, sino otros que a su juicio podrían ocasionarles algún
daño, por lo que mostraron bajo consumo de nutrientes.25
Los pacientes con alergia a leche de vaca mostraron un bajo consumo de cal-
cio, zinc y vitamina B2; aquellos alérgicos al huevo tuvieron un bajo consumo
de vitamina A, B1, B2, niacina y colesterol; los alérgicos al trigo y a la soya
mostraron un bajo consumo de calcio, fósforo, hierro, vitamina K, zinc, B2, B6
y niacina. Los individuos que tuvieron AA a res, puerco y pollo tuvieron un bajo
consumo de hierro, calcio, vitamina K, A y B2.25
Por esto es de suma importancia dar seguimiento a las dietas restrictivas otor-
gadas a los pacientes, evaluar oportunamente casos serios de desnutrición ali-
mentaria y sugerir alimentos sustitutivos para que el paciente tenga opciones
que eviten una mala práctica al eliminar alimentos que a su parecer podrían
hacerles daño. Preferentemente mediante tratamientos prescritos por médicos
alergólogos y nutriólogos certificados.
INTEGRIDAD DE LA PIEL
Si bien se ha mencionado la relación entre DA y AA, es necesario recordar que
una piel deteriorada es el inicio de procesos inflamatorios mediados por citoci-
nas Th2, interleucinas IL-4, IL-5, IL-13 y algunos alimentos que pueden participar
en la mayoría de los daños y las manifestaciones cutáneas. Además de las altera-
ciones en la estructura cutánea y la pérdida de ceramidas ya conocida como par-
te de la fisiopatología de la DA.26 La ingesta de nutrientes de forma regular juega
un papel muy importante en la salud de la piel ya que los desequilibrios mínimos
(tanto excesos como deficiencias) podrían acarrear consecuencias no deseadas.
Entre los micronutrientes más estudiados por su relación con la DA se encuentra
la vitamina D (VD); esta tiene 2 precursores, el ergosterol y el 7-deshidrocoleste-
rol, que con la radiación ultravioleta (UV) del sol se transforman en VD-2 ergocal-
ciferol y VD-3 colecalciferol, respectivamente. El ergosterol se encuentra en plan-
tas, mientras que el colecalciferol en tejidos de animales y aceite de pescado.28,29
Durante su biotransformación la VD-3 genera varias sustancias, alguna de las
cuales pueden ser tóxicas. Al transformarse en calcitriol (vitamina 1,25-dihi-
droxicolecalciferol [25{OH}D]) adquiere propiedades hormonales que ayudan a
transportar calcio y fósforo a través de la pared intestinal, mientras que otra de
sus funciones es liberar calcio de los huesos cuando es necesario.
443
 Capítulo 23

En su forma de calcitriol, a la VD se le han demostrado cualidades como la den deberse a la mala absorción de nutrientes por diversos factores como
regulación del crecimiento de los queratinocitos que intervienen de forma im- problemas bucales, infecciones, diarrea, uso de antibióticos, mala absorción
portante en el sistema inmune de la piel.27 Particularmente en países con una intestinal, etc.34
latitud alta como en Europa central, la deficiencia de VD se ha relacionado con
la exacerbación de la DA asociada con el clima invernal.28,29 En la Tabla 3 se muestran las vitaminas y minerales que intervienen en la salud
o enfermedad de la piel de acuerdo con su deficiencia.34
Otros estudios han documentado la relación entre la ingesta, la biodisponibili-
dad, el aprovechamiento e incluso de la suplementación de VD con la DA, como Tabla 3. Enfermedades de la piel y su relación con micronutrientes
es el caso del estudio conducido por Lara-Corrales et al, en el que encuentran
una “relación inversa” entre los niveles séricos de VD con la DA, pero a pesar Ingesta diaria
Nutriente Trastorno Fuente
recomendada (IDR)
de la suplementación ellos no encontraron efectos significativos.30
Huevo, leche, Infantes 375-400 µg
Dermatitis atópica, mantequilla, carnes, Niños 400-500 µg
No obstante, Hattangdi-Haridas et al hicieron una revisión sistemática de la retraso en hígado, hojas color Adolescentes y adultos:
literatura en la que incluyeron 11 artículos. Sus observaciones indican que en Vitamina A
cicatrización y verde oscuro frescas, mujeres 500 µg
(retinol)
efecto existe una mejoría en la exacerbación de la DA con una suplementación reparación de jitomate, zanahorias, hombres 600
de entre 1,500 y 1,600 UI de VD durante 3 meses; sin embargo, mantienen la heridas, piel seca. maíz amarillo, mango, Embarazadas 800 µg
papaya. Lactantes 850 µg
postura sobre realizar más estudios con relación a la VD-2 y VD-3.28
Infantes 0.3-0.4 mg
Leche y subproductos
Niños 0.5-0.9 mg
Del mismo modo la vitamina E por sus efectos antiinflamatorios comprobados Vitamina B2 Piel región genital
no grasos, hortalizas
Adolescentes 1-1.3 mg
ha sido puesta en la lupa de las investigaciones sobre DA, cuya fisiopatología verdes frescas, carnes,
(riboflavina) seca e irritada Adultos 1.1-1.3 mg
hígado, pescados, hue-
involucra una cascada de eventos compleja y multifactorial, en la que destaca Embarazadas 1.4 mg
vo, cereales enteros.
el sistema inmune y el estrés oxidativo. La sobreproducción de especies re- Lactantes 1.6 mg
activas de oxígeno (ERO) causan daño en los queratinocitos por oxidación de Infantes 2-4 mg
lípidos, así como los procesos de infiltración de linfocitos, macrófagos, eosi- Niños 6-12 mg
Carnes, hígado,
Vitamina B3 Adolescentes 16 mg
nófilos, mastocitos, citocinas proinflamatorias mediante el factor nuclear-kB, Dermatitis cereales enteros,
(niacina) Adultos 14-16 mg
interleucinas 4 (IL-4) y 13 (IL-13), así como inmunoglobulina E (IgE) entre otras, leguminosas.
Embarazadas 18 mg
provocando con ello la inflamación de la piel.33 Lactantes 17 mg
Adelgazamiento Infantes 25-30 mg
Frutas cítricas,
Estudios previos en pacientes con DA mostraron la disminución del supe- del estrato córneo, Niños 30-35 mg
Vitamina C plátanos, guayaba,
róxido dismutasa, catalasa y glutatión peroxidasa, además de los niveles (ácido
hemorragias
hojas color verde
Adolescentes 40 mg
séricos de vitaminas A, E y C como antioxidantes en comparación con el subcutáneas, retraso Adultos 45 mg
ascórbico) oscuro, germinados,
de la curación de Embarazadas 55 mg
grupo control.31,32 Aunque no hay evidencia contundente sobre el uso su- heridas.
leguminosas.
Lactantes 70 mg
plementario de vitamina E en DA, una revisión sugiere que de forma tópica
Infantes 5 µg
al 5% y 600 UI vía oral son una forma segura de coadyuvar con el control Niños 5 µg
de la DA.33 Adolescentes 5 µg
Vitamina D Huevo, quesos, leche y
Adultos: 19-50 años 5
(calciferol, Dermatitis atópica mantequilla, aceite de
Los macronutrientes intervienen en los procesos de metabolismo, anabo- µg. 51-65 años 10 µg.
colecalciferol) hígado de pescado.
+65 15 µg
lismo, catabolismo, saneamiento y reparación del tejido epitelial y, por lo
Embarazadas y Lactantes
tanto, su deficiencia podría dar paso a defectos en la barrera innata y al 5 µg
debilitamiento inmunológico natural. Sin olvidar que estas deficiencias pue-

444 445
 Capítulo 23

Ingesta diaria En casos individuales y muy particulares es necesario recurrir siempre a espe-
Nutriente Trastorno Fuente
recomendada (IDR)
cialistas de la nutrición, preferentemente titulados y certificados para realizar
Infantes 3.4 mg
Ulceraciones propuestas dietéticas individualizadas.
Niños 6-7 mg
dérmicas,
Vitamina E Aceites vegetales, Adolescentes y adultos
cambios en el LA HISTAMINA
(tocoferol) cereales enteros. 10 mg
entrecruzamiento
Embarazadas 10 mg
de fibras de colágeno
Lactantes 12 µg Las manifestaciones clínicas de la DA se encuentran relacionadas con los proce-
Infantes 6.6-8.4 mg sos inflamatorios de hipersensibilidad. Entre estos procesos la histamina participa
Niños 8.3-11.2 mg como un potente modulador de la respuesta inmune y amplificador de la respuesta
Adolescentes:
Mujeres 14.4 mg
inflamatoria, esta respuesta depende de múltiples factores como la microbiota, el
Epidermólisis Alimentos de origen género, la edad, las enfermedades autoinmunes y la condición de la piel.37
Hombres 17.1 mg
Zinc ampollosa, animal, huevo,
Adultos:
dermatitis atópica cereales y legumbres
Mujeres 9.8 mg Entre otras alteraciones la histamina promueve cambios en la vascularidad,
Hombres 14 mg estas modificaciones inducen la migración de eosinófilos desde el plasma a las
Embarazadas 11-20 mg
Lactantes 19-17.5-14.4 mg
zonas de inflamación destruyendo el epitelio.36 Lo anterior se confirma debido
a que en tejidos epiteliales se han encontrado niveles elevados de histamina,
Hígado de res,
Enfermedad de mariscos, nueces,
Infantes 0.6 mg por lo que se relaciona fuertemente con la patología. Algunos antagonistas han
Niños 1.0 mg sido estudiados desde hace tiempo, sin embargo, ni uno de ellos es capaz de
Cobre Menkes (tejido cereales integrales,
Adolescentes y adultos
conectivo) papas, champiñones,
2.0 mg
influir en los síntomas inflamatorios causados por la histamina.37
aguacate, garbanzos
Infantes 6 µg La histamina es una amina biógena endógena, sintetizada a partir de la histidi-
Niños 10 µg na catalizada por la enzima histidinadescarboxilasa, precisando de vitamina B6
Adolescentes:
Psoriasis, Vísceras, mariscos, Mujeres 26 µg
(piridoxina) como cofactor. Una vez liberada, se debe unir a un receptor hista-
epidermólisis pescados, cereales, Varones 32 µg minérgico (H1, H2, H3 o H4) para estimularlo y producir sus distintas acciones.
Selenio
ampollosa y ciertos carnes, leche, Adultos: Tras unirse a los receptores, la histamina se cataboliza a través de dos vías,
tumores de la piel verduras Mujeres 25-26 µg ya sea por metilación de su anillo por parte de la histamina-N-metiltransferasa
Varones 33-34 µg (HNMT) a nivel intracelular, o bien por desaminación oxidativa mediada por la
Embarazadas 28-30 µg
Lactantes 35-42 µg
enzima diamino oxidasa (DAO) extracelularmente.43
Adaptado de Martínez-Suárez V, et al. 2016 (consultado el 18 de abril de 2022);26:19-24.; Organización de las
Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura. Vitaminas [Internet]. 2022
La histamina también se encuentra en muchos alimentos, algunos la contienen
en cantidad tolerable mientras que otros exceden la recomendación.38

Debido a que existe una gran variabilidad en los requerimientos nutricionales
de todos los seres humanos por diversos factores como edad, peso, género,
actividad física, condiciones de trabajo, estrés diario, enfermedades y en ge-
neral el aprovechamiento de la energía obtenida de los alimentos independien-
temente de la disponibilidad de la misma (biodisponibilidad); es casi imposible
hacer referencia a una recomendación alimentaria en particular, por lo tanto
se debe hacer referencia de forma general y no individual a los requerimientos
nutricionales o a la ingesta diaria recomendada (IDR).
INTOLERANCIA A LA HISTAMINA
Otra vía de investigación reciente es la intolerancia a la histamina (IH). Cuando
el nivel de histamina en plasma aumenta se puede desarrollar una condición de
intoxicación denominada IH, es poco conocida y se caracteriza por síntomas
como dolor abdominal, diarrea, cefalea y vómitos crónicos e intermitentes. Se
diagnostica mediante la determinación de DAO en plasma y por otro lado se
realiza una dieta baja en histamino liberadores. La EFSA advirtió de los niveles

446 447

altos de aminas biogénicas y su riesgo para la salud pública, entre estas se
encuentra la histamina por su alto potencial de toxicidad.38,39
De manera externa la histamina es introducida al cuerpo mediante la ingestión
de cierto tipo de alimentos. Esta histamina puede ser sintetizada por descarboxi-
lación microbiana mediada por diferentes bacterias fermentativas incluyendo las
del intestino delgado. Algunas bacterias son capaces de realizar esta transfor-
mación a partir de la histidina por descarboxilación en temperaturas a partir de
los 4oC, por lo que la refrigeración no es suficiente para evitar la formación de
histamina en ciertos alimentos como cacao, espinacas, jitomates, bebidas fer-
mentadas como cervezas, vinos, quesos, carne, soya, yogurts, etc.38
A partir de algunos pescados que provocaron intoxicación por histamina se
pudieron aislar cepas de Hafnia alvei, Morganella morganii, Klebsiella pneu-
moniae, Morganella psychrotolerans, Photobacterium phosphoreum y Photo-
bacterium psychrotolerans. En los alimentos fermentados los responsables
de la producción de histamina son Oenococcus oeni, Pediococcus parvalus,
Pediococcus damnosus, Tetragenococcus, Leuconostoc, Lactobacillus saerim-
neri cepa 30a, Lacto bacillus hilgardii, Lactobacillus buchnerii y Lactobacillus
curvatus. En el caso de los vinos se ha evidenciado que las cepas responsables
son Lactobacillus parabuchneri o Lactobacillus rossiae, estas se asocian con
la contaminación de los ingredientes en el proceso de elaboración del vino.38
La OMS ha generado diversos documentos en relación con la histamina en ali-
mentos, principalmente en pescados ya que su manejo desde la pesca requiere
ciertos cuidados y reglas a seguir con el propósito de evitar la generación de
histamina en el producto. Entre estos cuidados se menciona la imperiosa ne-
cesidad de refrigerar el pescado desde la recolección y muestreos periódicos
para retirar los lotes de producto que rebasen el nivel de histamina máximo
recomendado para consumo humano, así como otras aminas biógenas.40
Una de las toxinas más comunes en los pescados es la escombrotoxina ge-
neradora de la histamina. Esta se ha encontrado en peces como el atún que
representa el 8% de todo el pescado consumido a nivel mundial. Entre otras
especies como caballa, sardina, marlín, arenque, dorado, y anchoa. La histami-
na se genera cuando se excede la temperatura durante la pesca, la recolección
y el transporte, mediante la descarboxilación de la histidina.41,42
Debido a la importancia de la pesca y la producción de salmón en el mundo,
la FAO-OMS generaron un reporte a partir de una revisión bibliográfica en la
448
Capítulo 23
que evaluaron reportes de incidentes de envenenamiento por histamina, de
los cuales 43% se asocian con la caballa ahumada, 28% al atún, 14% a las
sardinas y menos de 4% se relacionan con el salmón. En la mayoría de los
casos se observó que podría ser el tiempo de almacenaje excesivo y las altas
temperaturas las que provocan el incremento de histamina libre, por lo que un
control preciso riguroso de la temperatura y el almacenaje, así como un mayor
número de muestreos coadyuvarían a eliminar o reducir los niveles peligrosos
de histamina.41,42
Los síntomas de IH son múltiples y no se asocian con algún alimento en par-
ticular e incluyen, dolor abdominal difuso, diarrea intermitente, cefalea, mi-
graña, vómito intermitente y erupción cutánea, prurito, urticaria, hipotensión,
frecuencia cardiaca acelerada y arritmia, sibilancias, dificultad para respirar,
secreción nasal y posible dismenorrea.1,39
El diagnóstico no es fácil ya que no existe una prueba específica para ello, ade-
más al tratarse de varios síntomas se complica aún más. Varios autores coin-
ciden en que las primeras pruebas por realizar son una dieta baja en histamina
o histamino liberadores1,38 y se recomienda utilizar un recordatorio de 24 horas
para asegurar la inclusión de alimentos con bajo nivel de histamina y por otro
lado que no retiren alimentos de más como sucede en la dieta de eliminación
en AA ya que descompensan el equilibrio calórico y de nutrientes.1
Otros estudios recomiendan descartar AA mediante pruebas de prick to prick,
además de considerar la determinación de histamina en plasma. Se recomien-
da también realizar la prueba de DAO en sangre cuyos valores de referencia
son: IH alta valor inferior a 3.0 kU/L, IH probable 3.0 a 10.0 kU/L, IH improbable
superior a 10.0 kU/L.1
DIETA BAJA EN HISTAMINA O HISTAMINO LIBERADORES
La dieta baja en histamina o histamino liberadores, se refiere a evitar el con-
sumo de alimentos o sustancias para reducir la sintomatología de una AA, así
como la posterior adaptación dietética que deberá de seguir el paciente. La
literatura de referencia tiene suficientes alimentos para realizar un cuadro de
apoyo. Es importante recordar que no sólo se trata de quitar o evitar alimentos
por su alto contenido en histamina, sino que también las sustancias inhibi-
doras de la DAO. Dentro de los objetivos estará promover una alimentación
balanceada y vigilar que los porcentajes de macronutrientes se apeguen a las
características de cada paciente como edad, peso, género y actividad física.
449
 Capítulo 23

En la Tabla 4 se muestran las fuentes de histamina y los posibles causantes del Acción Alimentos o sustancias
incremento de su concentración en el organismo, algunos por desactivación Medicamentos  Anestésicos: tiopental
de la DAO.1,38,39,43,44 por evitar  Analgésicos: morfina, petidina, AINE, AAS, metamizol
(bloquean la  Anestésicos locales: prilocaína
Tabla 4. Alimentos, medicamentos y sustancias con alto contenido de histamina o DAO)  Cardiotónicos: dobutamina, dopamina
histamino liberadores  Antihipertensivos: verapamilo, alprenolol, dihidracina
 Antiarrítmicos: propafenona
Acción Alimentos o sustancias
 Diuréticos: amiloride
Alimentos per-  Agua, café, té.  Antibióticos: cefuroxima, isoniazida, pentamidina, ác. clavulánico, clo-
mitidos  Aceite vegetal, vinagre, aceitunas roquina
 Carnes, aves, pescado y salchichas frescas o congeladas sin precocinar  Mucolíticos: ambroxol, acetilcisteína
 Cereales y tubérculos: arroz, pastas, cereales, papa, zanahoria  Broncodilatadores: aminofilina
 Embutidos: jamón de York (calidad extra)
 Citostáticos: ciclofosfamida
 Evitar en general la leche, pero podría tomar yogurt o queso fresco.
 Antidepresivos: amitriptilina
 Frutas: manzana, pera, melocotón, ciruelas, cerezas, melón, arándanos,
 Procinéticos: metoclopramida
sandía
 Hortalizas: lechuga, coliflor, brócoli, achicoria, elote, pepino, ajo, cala-  Antihistamínicos: cimetidina
baza, cardo, pimientos, champiñones, rábano, espárragos, calabacín, Medicamentos  Antiarrítmicos (verapamilo, propafenona)
cebolla o sustancias  Antibióticos (cefuroxima, cefotiama, ácido clavulánico, doxiciclina,
 Hierbas y especias que decrecen isoniazida, framicetina)
 Pescado blanco muy fresco: merluza, bacalao, rape la actividad de  Analgésicos (metamizol)
Alimentos por  Aceite de pescado y sus derivados. la DAO  Antidepresivos, medicación psiquiátrica (amitriptilina, diazepam, inhibi-
evitar  Aditivos: colorantes, conservantes, estabilizantes, potenciadores de dores de la MAO-1, haloperidol)
sabor.  Antieméticos (metoclopramida)
 Aromatizantes artificiales.  Antihistamínicos (prometazina, cimetidina)
 Bebidas alcohólicas.  Antihipertensivos (hidralazina)
 Bollería industrializada y azúcar refinada.  Antipalúdicos (cloroquina)
 Embutidos preparados cárnicos curados: chorizo, salchichón, salami,  Broncodilatadores (aminofilina, teofilina)
fuet, sobrasada (chorizo, longaniza), paté de hígado, morcillas.  Diuréticos (furosemida)
 Carnes almacenadas.  Mucolíticos (N-acetilcisteína, ambroxol)
 Cocoa, vainilla.
 Relajantes musculares (alcuronio, pancuronio, d-tubocurarina)
 Frutas: cítricos, kiwi, frutos secos, fresas, piña, plátano, papaya, aguacate.
 Antisépticos (cloruro de acriflavinio), quinidina
 Huevo.
 Leche, yogurt, quesos fermentados. Medicamentos  Analgésicos (morfina, petidina, codeína, metamizol)
 Legumbres: soya, cacahuate. liberadores de  Antiflogísticos (ácido acetilsalicílico)
 Mariscos. histamina  Antibióticos (d-cicloserina, cloroquina, pentamidina)
 Nueces: de la India, de Castilla, Pecana, etc.  Antihipertensivos (dobutamina)
 Pan con levaduras artificiales, pizza industrializada.  Antihipertensivos (verapamilo, alprenolol)
 Pescado azul en conserva (atún, sardina, caballa) o semiconserva (an-  Antitusivos (codeína)
choas, arenques), salmón ahumado.  Citostáticos (ciclofosfamida)
 Productos fermentados: chucrut, derivados de la soya.
 Diuréticos (amilorida)
 Quesos madurados: manchego, mahonés, parmesano, gouda, emmen-
 Medios de contraste que contiene yodo
thal, gruyere, roquefort, camembert, cheddar, queso rallado.
 Anestésicos locales (mesocaína, procaína, marcaína, prilocaína)
 Verduras y hortalizas: espinacas, jitomate fresco o en salsa, berenjenas,
col fermentada.  Relajante muscular (d-tubocurarina)
 Vinagre balsámico, mostaza, salsa de soya, glutamato monosódico.  Anestésicos narcóticos (barbitúricos, tiopental)

450 451
 Capítulo 23

Acción Alimentos o sustancias • Las investigaciones han podido identificar que las deficiencias en el consu-
Medicamentos mo de micromoléculas y macromoléculas también participan en el deterioro
 Fármacos antihipertensivos (hidralazina)
inactivadores de las condiciones de bienestar de la piel.
 Antibióticos (d-ciclosporina, isoniazida)
de piridoxina • En los últimos años la investigación científica se ha tornado hacia la histami-
 Anticonceptivos hormonales (que contienen estrógenos)
(vitamina B6) na por su interacción con los procesos inflamatorios de la piel.
Sustancias • Se ha identificado la intolerancia a la histamina como otra causa que se
que potencian suma a los ya complejos factores promotores de la DA. De ahí la importancia
la liberación  Analgésicos - antipiréticos (ácido acetilsalicílico, diclofenaco, flurbipro- de identificar el contenido de histamina en los alimentos y otros productos
de histamina feno, indometacina, ketoprofeno, mefenamina, naproxeno, etc.) de consumo.
mediada por
• Algunos alimentos contienen histamina de forma intrínseca mientras que
IgE alérgica
otros promueven o inhiben a la DAO para degradar o metabolizar la histami-
DAO, diamino oxidasa; MAO, monoamino oxidasa; AINE, antiinflamatorio no esteroides; AAS, ácido na generando mayores complicaciones.
acetilsalicílico. • La información aquí vertida tiene el objetivo de ayudar a los profesionales de
la salud a identificar con mayor claridad cuáles son los factores que circun-
Adaptado de Ibañez-Tortajada M, et al. 2015, vol.17, n.66, pp.115-124.; Kovacova-Hanuskova E,,et al. Aller-
gol Immunopathol (Madr). 2015 Sep-Oct;43(5):498-506.; Comas-Basté O, et al. Biomolecules. 2020 Aug dan a la dermatitis atópica.
14;10(8):1181.; Cebrián-Fernández A, et al. [Internet]. 2018.; San Mauro Martin I, et al. Allergol Immunopathol
(Madr). 2016 Sep-Oct;44(5):475-83

Algunos autores recomiendan suplementar con Vitaminas C, B6, zinc y hierro,
que actúan como cofactores de la diamino oxidasa, además del beneficio ya
descrito del uso de antioxidantes como vitaminas A, E y D.1,38
CONCLUSIONES
• La dermatitis atópica es una enfermedad que demerita la calidad de vida de
quienes la padecen. A pesar de que los porcentajes de prevalencia en México
son bajos se habla de personas y cualquier aportación para reducir o elimi-
nar los factores que la desencadenan son importantes.
• La nutrición tiene un papel importante para la DA, por un lado, los desequi-
librios en la alimentación por diversos factores facilitan el deterioro de las
barreras de protección innatas y disminuyen los protectores inmunológicos
a costa de permitir incluso que ciertas bacterias puedan pasar fácilmente y
comprometer la integridad de las estructuras.
• Así también los alimentos y los procesos inflamatorios pueden ser dismi-
nuidos mediante el suministro de omegas 3 y 6 (n-3, n-6), y el consumo de
antioxidantes que reducen el estrés oxidativo.
• El exceso en el consumo de alimentos procesados, de grasas saturadas y el
sedentarismo que genera sobrepeso y obesidad se han evidenciado como
características que se suman a la exacerbación de la DA.
Referencias
1. Rosell-Camps A, Zibetti S, Pérez-Esteban G, Vila-Vidal M, Ferrés-Ramis L, García-Teresa-García E. Intolerancia
a la histamina como causa de síntomas digestivos crónicos en pacientes pediátricos. Rev. esp. enferm. dig.
2013 Abr;105(4): 201-207.
2. Duelo A. Estudio de serie de casos: Tratamiento con una dieta baja en histamina a dos pacientes con migraña
y déficit de diamino oxidasa. JONNPR. 2019;4(7):680-7.
3. Leyva-Montero M, Rodríguez-Moldón Y, Rodríguez-Duque R, Mejia-Alcivar S, Luyo-Joza L. Dermatitis atópica:
fisiopatología y sus implicaciones clínicas. Correo Científico Médico [Internet]. 2020 (citado 12 Abr 2022).
Disponible en: http://www.revcocmed.sld.cu/index.php/cocmed/article/view/3464
4. Ramírez-Soto M, Bedolla-Barajas M, González-Mendoza T. Prevalencia de asma, rinitis alérgica y dermatitis
atópica en niños escolares en el Bajío de México [Prevalence of asthma, allergic rhinitis and atopic dermatitis
in school children of the Mexican Bajío region]. Rev Alerg Mex. 2018 Oct-Dec;65(4):372-378.
5. Bonamonte D, Filoni A, Vestita M, Romita P, Foti C, Angelini G. The Role of the Environmental Risk Factors in
the Pathogenesis and Clinical Outcome of Atopic Dermatitis. Biomed Res Int. 2019 Apr 21;2019:2450605.
6. Meyer BJ, Mann NJ, Lewis JL, Milligan GC, Sinclair AJ, Howe PR. Dietary intakes and food sources of omega-6
and omega-3 polyunsaturated fatty acids. Lipids. 2003 Apr;38(4):391-8.
7. Lipsky ZW, Marques CNH, German GK. Lipid depletion enables permeation of Staphylococcus aureus bacteria
through human stratum corneum. Tissue Barriers. 2020 Apr 2;8(2):1754706.
8. World Health Organization. Diet, Nutrition and the prevention of chronic diseases [Internet]. 2003 (consultado
el 12 de abril de 2022). Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42665/WHO_TRS_916.
pdf;jsessionid=0FE4F91434AE019D563DFDC7526363D8?sequence=1
9. European Food Safety Authority (EFSA). EFSA Panel on dietetic products, nutrition and allergies (NDA).
Scientific Opinion on the substantiation ofhealth claims related to gamma-linolenic acid (GLA) and maintenance
of normal bloodLDL-cholesterol concentrations (ID2661, 4452, 4453), maintenance of normal blood pressure
(ID2662), reduction of menstrual discomfort (ID495, 640, 1773, 1775), contribution to normal cognitive
function (ID1770),maintenance of the barrier function of the skin (ID499, 591, 639, 676, 1554, 2003, 2065),
“function of the cell membrane” (ID1769),maintenance of normal structure, elasticity and appearance of the
skin(ID2660, 4296),and “anti-inflammatory properties” (ID4454)pursuant to Article 13(1) of Regulation (EC)
No 1924/20061. EFSA Journal. 2011 Apr 8;9(4):2059.

452 453
 Capítulo 23

10. Silva AML, Monteiro GRSS, Tavares ANS, Pedrosa-Zenaide VRS. La introducción alimentaria precoz y el riesgo 34. Martínez-Suárez V, Méndez-Sánchez A, Pérez-Basterrechea B. La nutrición como condicionante de la salud de
de alergias: revisión de la literatura. Enferm. glob. [Internet]. 2019 [citado el 2022 Abr 18]; 18(54):470-511. la piel [Internet]. 2016 (consultado el 18 de abril de 2022);26:19-24. Disponible en https://masdermatologia.
Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412019000200017&lng=es com/PDF/0171.pdf
11. Ibañez-Tortajada M, Sorli-Guerola JV. Efecto de la lactancia materna en la calidad de vida y el desarrollo de 35. Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura. Vitaminas [Internet]. 2022
la dermatitis atópica. Rev Pediatr Aten Primaria [Internet]. 2015, vol.17, n.66, pp.115-124. ISSN 1139-7632. (consultado el 18 de abril de 2022). Disponible en https://www.fao.org/nutrition/requisitos-nutricionales/
https://dx.doi.org/10.4321/S1139-76322015000300003 vitamins/es/
12. Solano-Pochet M. Lactancia materna: Iniciación, beneficios, problemas y apoyo. Rev Ciencia y Salud 36. Branco ACCC, Yoshikawa FSY, Pietrobon AJ, Sato MN. Role of Histamine in Modulating the Immune Response
Integrando conocimientos. 2020;4(5):105-117. https://doi.org/10.34192/cienciaysalud.v4i5.189 and Inflammation. Mediators Inflamm. 2018 Aug 27;2018:9524075.
13. Silverberg JI, Becker L, Kwasny M, Menter A, Cordoro KM, Paller AS. Central obesity and high blood pressure 37. Schaper-Gerhardt K, Rossbach K, Nikolouli E, Werfel T, Gutzmer R, Mommert S. The role of the histamine H4
in pediatric patients with atopic dermatitis. JAMA Dermatol. 2015 Feb;151(2):144-52. receptor in atopic dermatitis and psoriasis. Br J Pharmacol. 2020 Feb;177(3):490-502.
14. Carrascosa JM, Morillas-Lahuerta V. Comorbidities in Atopic Dermatitis: An Update and Review of 38. Kovacova-Hanuskova E, Buday T, Gavliakova S, Plevkova J. Histamine, histamine intoxication and intolerance.
Controversies. Actas Dermosifiliogr (Engl Ed). 2020 Jul-Aug;111(6):481-486. Allergol Immunopathol (Madr). 2015 Sep-Oct;43(5):498-506.
15. Krakauer NY, Krakauer JC. A new body shape index predicts mortality hazard independently of body mass 39. Comas-Basté O, Sánchez-Pérez S, Veciana-Nogués MT, Latorre-Moratalla M, Vidal-Carou MDC. Histamine
index. PLoS One. 2012;7(7):e39504. Intolerance: The Current State of the Art. Biomolecules. 2020 Aug 14;10(8):1181.
16. Christakoudi S, Tsilidis KK, Muller DC, et al. A Body Shape Index (ABSI) achieves better mortality risk 40. Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura, Organización Mundial
stratification than alternative indices of abdominal obesity: results from a large European cohort. Sci Rep. de la Salud. Programa conjunto FAO/OMS sobre normas alimentarias - Comisión del Codex
2020 Sep 3;10(1):14541. Alimentarius. 37º Periodo de sesiones [Internet]. 2016 27 de junio al 1 de julio (consultado el 18 de
17. Kwak BO, Lim J, Chung S. Body Shape Indices in Adolescents Based on the 2009-2012 Korea National Health abril de 2022). Disponible en https://www.mapa.gob.es/es/pesca/temas/calidad-seguridad-alimentaria/
and Nutrition Examination Survey. Children (Basel). 2021 Oct 7;8(10):894. informedelatrigesimacuartareuniondelcomitedelcodexsobrepescadoyproductospesqueros_tcm30-291098.pdf
18. Mameli C, Krakauer NY, Krakauer JC, et al. The association between a body shape index and cardiovascular risk 41. Food and Agriculture Organization of the United Nations. Food safety and quality. Histamine [Internet]. 2022
in overweight and obese children and adolescents. PLoS One. 2018 Jan 3;13(1):e0190426. (consultado el 18 de abril de 2022). Disponible en https://www.fao.org/food/food-safety-quality/a-z-index/
19. Bauce JG. Relación entre IMC, la circunferencia de cintura y el índice de forma del cuerpo (ABSI), en niños y histamine/en/
adolescentes. Rev. Inst. Nac. Hig. 2017;48(1-2):67-81. 42. Food and Agriculture Organization of the United Nations. Joint FAO/WHO Literature review: Histamine
20. Ruíz-Guzmán D, Barquero-Orias DE. Microbioma cutáneo, disbiosis y su rol en dermatitis atópica. Rev. in salmonids [Internet]. 2018 (conmsultado el 18 de abril de 2022). Disponible en https://www.fao.org/
Med. Sinerg. [Internet]. 2020 Feb 1 (citado el 18 de abril de 2022);5(2):e320. Disponible en https:// documents/card/en/c/CA1207EN
revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/320 43. Cebrián-Fernández A, Manuel-Keenoy B. Papel de la histamina en la alimentación: Revisión bibliográfica de las
21. Lee SY, Lee E, Park YM, Hong SJ. Microbiome in the Gut-Skin Axis in Atopic Dermatitis. Allergy Asthma distintas patologías que puede ocasionar su exceso en el organismo [Internet]. 2018 Jul (consultado el 18 de
Immunol Res. 2018 Jul;10(4):354-362. abril de 2022). Disponible en http://openaccess.uoc.edu/webapps/o2/handle/10609/84005
22. Petersen EBM, Skov L, Thyssen JP, Jensen P. Role of the Gut Microbiota in Atopic Dermatitis: A Systematic 44. San Mauro Martin I, Brachero S, Garicano Vilar E. Histamine intolerance and dietary management: A complete
Review. Acta Derm Venereol. 2019 Jan 1;99(1):5-11. review. Allergol Immunopathol (Madr). 2016 Sep-Oct;44(5):475-83.
23. Paller AS, Kong HH, Seed P, et al. The microbiome in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol.
2019 Jan;143(1):26-35.
24. Rojas AR, Quezada LA. Relación entre dermatitis atópica y alergia alimentaria. Rev Chil Pediatr. 84(4):438-450.
25. Kim J, Kwon J, Noh G, Lee SS. The effects of elimination diet on nutritional status in subjects with atopic
dermatitis. Nutr Res Pract. 2013 Dec;7(6):488-94.
26. Stable-García Y, Zamora-Rodríguez Z. Generalis de la dermatitis atópica y su vinculación con la respuesta
inflamatoria y el estrés oxidativo. Archivos de alergia e Inmunología clínica. 2021;52(1):13-18.
27. Cornejo-Mir J, Moreno-Jiménez JC, Camacho-Martínez FM. Manual de dermatología. 2ª ed. España: Grupo
Aula Médica S.L.; 2018. Sección 1. Anatomía y fisiología de la piel; p. 2-27.
28. Hattangdi-Haridas SR, Lanham-New SA, Wong WHS, Ho MHK, Darling AL. Vitamin D Deficiency and Effects of
Vitamin D Supplementation on Disease Severity in Patients with Atopic Dermatitis: A Systematic Review and
Meta-Analysis in Adults and Children. Nutrients. 2019 Aug 9;11(8):1854.
29. Weiland SK, Hüsing A, Strachan DP, Rzehak P, Pearce N; ISAAC Phase One Study Group. Climate and the
prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinitis, and atopic eczema in children. Occup Environ Med. 2004
Jul;61(7):609-15.
30. Lara-Corrales I, Huang CM, Parkin PC, et al. Vitamin D Level and Supplementation in Pediatric Atopic
Dermatitis: A Randomized Controlled Trial. J Cutan Med Surg. 2019 Jan/Feb;23(1):44-49.
31. Simonetti O, Bacchetti T, Ferretti G, et al. Oxidative Stress and Alterations of Paraoxonases in Atopic Dermatitis.
Antioxidants (Basel). 2021 Apr 28;10(5):697.
32. Ji H, Li XK. Oxidative Stress in Atopic Dermatitis. Oxid Med Cell Longev. 2016;2016:2721469. doi:
10.1155/2016/2721469.
33. Teo CWL, Tay SHY, Tey HL, Ung YW, Yap WN. Vitamin E in Atopic Dermatitis: From Preclinical to Clinical
Studies. Dermatology. 2021;237(4):553-564.

454 455
Capítulo 24
MANEJO INTEGRAL DE LAS
PATOLOGÍAS CUTÁNEAS
ALERGOINMUNOLÓGICAS: ENFOQUE
BASADO EN LA FISIOPATOLOGÍA

Capítulo 24
MANEJO INTEGRAL DE LAS PATOLOGÍAS CUTÁNEAS
ALERGOINMUNOLÓGICAS: ENFOQUE BASADO EN LA FISIOPATOLOGÍA
Dr. Carlos Tiberio Quezada Chalita
Médico especialista en Pediatría egresado del Instituto Nacional de Pediatría, subespecializado en
Alergología e inmunología pediátrica, egresado del Hospital Infantil de México Federico Gómez.
Dra. Mirna Toledo Bahena
Médica especialista en Dermatología pediátrica, egresada del Hospital Infantil de México
Federico Gómez.
INTRODUCCIÓN
La dermatitis atópica (DA) es la condición cutánea de origen inflamatorio más
frecuente a nivel mundial, se estima que su prevalencia es de 25% en niños
y 7% en adultos. Si bien puede presentarse a cualquier edad, el 85% de los
pacientes tienden a manifestarla antes de los cinco años. Con frecuencia se
considera uno de los primeros pasos de la marcha atópica y el 30% de los
casos persiste hacia la vida adulta.1
El tratamiento de la DA ha presentado una evolución muy importante, en los
años 30 la piedra angular de su manejo eran los remedios tópicos basados
en emolientes, posteriormente en los años 50 se desarrollaron los primeros
esteroides tópicos generando un impacto significativo de forma positiva en el
tratamiento integral de los pacientes con DA.2
Más adelante con el notable descubrimiento de las bases fisiopatológicas de
la DA en relación con el perfil de citocinas tipo Th2 y el conocimiento de las
bases genéticas que explican los defectos de la barrera cutánea (filagrina), fue
posible avanzar aún más en el tratamiento de estos pacientes.1
Este capítulo tiene como finalidad describir las principales estrategias tera-
péuticas actualmente disponibles para la DA, basándose en los mecanismos
fisiopatológicos subyacentes. Con este fin se explicarán las terapias tanto tó-
picas como sistémicas, así como las modificaciones ambientales necesarias
para favorecer el control de esta enfermedad. Sustentando de manera inicial la
importancia de restaurar la barrera cutánea dañada, las estrategias antiinfla-
matorias e incluso las terapias biológicas basadas en blancos inmunológicos
destinadas para los casos más graves y refractarios.2
458
Capítulo 24
FISIOPATOLOGÍA
La piel protege al cuerpo de diferentes estímulos nocivos del medio externo,
esta es la razón por la que se le ha denominado “barrera cutánea”, y funciona
con múltiples componentes. La función de barrera de la piel depende princi-
palmente del estrato córneo, la capa cutánea más externa formada a través del
proceso de queratinización, el cual involucra la diferenciación de los queratino-
citos que derivan de la capa más profunda de la piel (estrato basal) y migran a
través del estrato espinoso y granuloso para posteriormente perder su núcleo
entre otros organelos y finalmente aplanarse.3
En la patogénesis de la DA intervienen una gran cantidad de factores complejos
en los que se presenta una interacción entre numerosos genes y elementos
ambientales. Algunos de ellos son los defectos de la barrera cutánea, la desre-
gulación inmunológica y las alteraciones del microbioma cutáneo (90% de los
pacientes con DA están colonizados por Staphylococcus aureus [S. aureus]).
Para explicar la fisiopatología de la DA se han propuesto dos hipótesis: “den-
tro-fuera” y “fuera-dentro”.1
Uno de los desencadenantes iniciales más importantes y decisivos en la fisiopa-
tología de la DA es la disfunción de la barrera cutánea. Se han demostrado alte-
raciones del estrato córneo, disminución en los niveles de lípidos (ceramidas),
defectos de proteasas o antiproteasas, así como también mutaciones genéticas
de proteínas estructurales como la filagrina hasta en el 50% de los casos de
DA. Se suman otros factores como disbiosis a nivel cutáneo y trauma mecánico
producto del rascado con posterior daño a la barrera cutánea ya comprometida.2
Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis) produce moléculas que mejoran
la inmunidad cutánea, entre las que destacan modulinas que inhiben el de-
sarrollo de bacterias patogénicas como S. aureus y Streptococcus. El ácido
lipoteicoico inhibe las vías inflamatorias mediadas por TLR-2 y TLR-3, además
de fomentar la producción de péptidos antimicrobianos en los queratinocitos.3
Se han descrito múltiples disparadores del proceso inflamatorio en DA como
aeroalérgenos como: caspa animal, ácaros, pólenes, elementos fúngicos, alér-
genos alimentarios (sobre todo en pacientes pediátricos con las formas más
graves y extendidas de eccema), cambios en la temperatura y humedad.4
Diversos irritantes y alérgenos ambientales tienen el potencial de agravar la
piel afectada propiciando el desarrollo de exacerbaciones de la enfermedad.
459

Las agudizaciones del eccema inducidas por alimentos (leche de vaca, huevo)
son más frecuentes en niños, sobre todo en las formas moderadas a graves.3
Las indicaciones para evaluar una alergia alimentaria en pacientes con DA en
menores de cinco años incluyen: DA persistente a pesar de tratamiento óptimo
y presentación de antecedente confiable de reacciones inmediatas después de
la ingesta de un alimento específico.5
En adultos las exacerbaciones del eccema inducidas por aeroalérgenos
(dermatophagoides) son más frecuentes que en la población pediátrica, so-
bre todo cuando se asocia con síntomas de alergia respiratoria. Si bien, la
mayoría de los pacientes con DA mejoran con la exposición a la luz solar, una
minoría presenta exacerbación de su condición cutánea con la exposición
lumínica.6
Existe una cantidad moderada de evidencia en torno al tabaquismo y su impac-
to en la DA, ya que algunas publicaciones afirman que evitar el tabaco mejora
las condiciones de la DA. Lo que sí se ha demostrado es el impacto negativo
de la DA en el aumento del riesgo a desarrollar enfermedad cardiovascular.
Otras medidas ambientales recomendadas son reducir el consumo de alcohol,
promover la pérdida de peso y el ejercicio regular.3
Entre los factores ambientales relacionados con el desarrollo de la DA se en-
cuentran la exposición in útero al tabaco, al alcohol, a los antibióticos, a la
diabetes gestacional y al estrés materno. Por otro lado, los niveles de vitamina
C y D en la leche materna, peso al nacer y antecedente de cesárea adquieren
importancia en el aumento del riesgo de padecer DA. A estos se suman el au-
mento en los niveles de contaminación y la disminución de la exposición a la
radiación ultravioleta B; mientras que el aumento en la exposición temprana al
epitelio de mascotas se ha considerado un factor protector.7
Siempre que la dermatitis del paciente no mejore a pesar del tratamiento adecua-
do se deben considerar diagnósticos diferenciales en entidades como: dermatitis
por contacto (DC) irritativa o alérgica, dermatitis seborreica, dermatitis herpeti-
forme, liquen simple crónico, psoriasis, escabiosis, queratosis pilaris, farmaco-
dermias, infecciones por tiña y en pacientes ancianos con cuadros de eccema de
reciente instalación, neoplasias (micosis fungoides y linfoma cutáneo T).8
Diversas publicaciones han analizado el impacto negativo de la DA en la
salud mental. La DA tiene múltiples comorbilidades tanto cutáneas como
460
Capítulo 24
extracutáneas.5 Las formas más graves de la DA se han asociado con una
calidad de vida disminuida relacionada con alteraciones del sueño, autoesti-
ma, ansiedad social, alteración en las relaciones interpersonales, preocupa-
ciones sobre el alto costo de la enfermedad, disminución de la productividad
y ausentismo.9
GENERALIDADES DE TRATAMIENTO
Es importante recordar que la DA es una patología de curso crónico. Las pie-
dras angulares de tratamiento son:2
• Minimizar el número y la gravedad de las exacerbaciones,
• Reducir el prurito y mejorar la calidad de vida,
• Mantener las actividades diarias del paciente de forma óptima,
• Alargar los periodos libres de enfermedad,
• Prevenir complicaciones de tipo infeccioso y,
• Evitar/minimizar los efectos adversos de las terapias.
Otros elementos de gran importancia son la identificación de factores dispara-
dores y por supuesto la reparación e hidratación de la barrera cutánea.2
Un aspecto crucial en el tratamiento integral de los pacientes con DA es la
educación del paciente en torno a la causa de la enfermedad, la naturaleza
crónica de este padecimiento y las estrategias disponibles para su control. Es
básico que se individualice la educación y terapéutica de cada paciente con el
objetivo de fomentar el automanejo racional y la participación activa en la toma
consensuada de decisiones.6
En general el tratamiento médico de la DA se va realizando por pasos. En el pri-
mer peldaño tenemos el uso de agentes tópicos antiinflamatorios, esteroides
tópicos o inhibidores de calcineurina. La tendencia actual es el uso racional de
los esteroides tópicos prefiriendo los de baja a mediana potencia sobre los de
mayor potencia.6
La fototerapia ha demostrado beneficio en algunos pacientes con los incon-
venientes de los costos y el consumo de tiempo. El tercer peldaño terapéutico
son los agentes sistémicos, que deberían reservarse a los casos más graves
y refractarios de DA, teniendo en cuenta siempre la posibilidad alta de efectos
adversos dependiendo del fármaco en cuestión; por ejemplo, algunos requie-
ren el monitoreo de alteraciones hematológicas y/o renales (ciclosporina A).6
461

Las recomendaciones terapéuticas deberían estar basadas en la gravedad de
la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Es de vital importancia anticipar
algunas pautas de manejo individualizadas.7
La valoración de la gravedad de la enfermedad debería de realizarse al momen-
to de su instalación y durante el curso clínico de la misma. El dolor cutáneo es
el síntoma de tipo sensitivo menos reconocido de la DA, se refiere como una
sensación quemante o picante, que puede alterar significativamente la calidad
de vida de los pacientes.7
Existen actualmente varias herramientas para determinar la gravedad de la
enfermedad basadas en parámetros tanto objetivos como subjetivos. Estas
herramientas pudieran no emplearse de manera rutinaria en la práctica clínica
del mundo real. Sin embargo, su utilidad radica en tratar de hacer objetiva la
valoración de los pacientes en términos de conocer la actividad de la enferme-
dad para tomar decisiones terapéuticas racionales.10
En la herramienta SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis Index) existe tanto la
versión orientada por el clínico como la orientada por el paciente (PO-SCO-
RAD). En ellas, se valora la extensión y la gravedad del involucro cutáneo,
tomando en cuenta parámetros subjetivos como la gravedad del prurito y su
impacto negativo sobre el sueño.10
En el caso de lesiones agudas de eccema se recomiendan emolientes y esteroi-
des tópicos de baja a mediana potencia en cremas o soluciones, a razón de 1 a
2 aplicaciones al día. En las lesiones impetiginizadas, además del tratamiento
antiinflamatorio se recomiendan antibióticos tópicos o sistémicos según la ex-
tensión del cuadro.10
Las lesiones subagudas se deberán manejar con esteroides tópicos de poten-
cia baja o intermedia, o bien inhibidores de calcineurina (tacrolimus o pimecro-
limus). Estos últimos se recomiendan para evitar el efecto de rebote una vez
que se descontinúan los esteroides tópicos. En cuanto a las lesiones crónicas
la piedra angular de tratamiento es el uso de emolientes para evitar que se
perpetúe el ciclo “rascado-prurito-lesión”. Los esteroides tópicos de potencia
mediana a alta deberían considerarse en casos y zonas anatómicas seleccio-
nadas. Los antibióticos sistémicos (amoxicilina, dicloxacilina o cefuroxima) en
cursos cortos de 7 a 8 días se reservan para los casos de alta colonización por
S. aureus.10
462
Capítulo 24
RESTAURANDO EL LUGAR DONDE TODO EMPIEZA, LA BARRERA CUTÁNEA
En la actualidad se sabe que la piel atópica tiene un menor contenido de agua
y lípidos, lo cual facilita la entrada de alérgenos y microorganismos con capa-
cidad de perpetuar los procesos inflamatorios. Una vez que la barrera epidér-
mica ha sido dañada, la señal fisiológica que inicia la reparación de esta es la
pérdida de agua transepidérmica ≥10%, cifra suficiente para desencadenar una
reacción ordenada que tiene como objetivo el restablecimiento de la barrera
cutánea, este proceso está conformado por mecanismos que buscan generar
la oclusión del estrato córneo y retener el agua.1
Los emolientes son la piedra angular en el tratamiento de la DA, permiten hi-
dratar la piel y reparar la barrera cutánea. Está demostrado que los emolientes
reducen la gravedad de la DA y también disminuyen la necesidad de utilizar
dosis mayores de esteroides tópicos o sistémicos.1
Los principales mecanismos de hidratación son la oclusión y la humectación.
Los agentes oclusivos como: petrolato, aceite mineral, parafina, escualeno, si-
liconas (dimeticona, cidometicona y amodimeticona), grasas animales y vege-
tales, ácidos grasos, alcoholes grasos y polihídricos, fosfolípidos y esteroles,
funcionan formando una delgada película hidrofóbica en la superficie de la piel
para retardar la pérdida transepidérmica de agua. Son similares a las bicapas
lipídicas intercelulares de ceramidas, colesterol y ácidos grasos libres.3
Se dice que el agente oclusivo y fisiológico por excelencia es la vaselina (jalea
de petrolato), la cual reduce la pérdida de agua transepidérmica en 99%, per-
mitiendo que suficiente vapor de agua salga de la piel para iniciar la reparación
de la barrera. La vaselina es una sustancia inerte, no se une a proteínas ni
sufre alteraciones químicas en la piel; reduce el prurito al crear una película
protectora sobre las terminaciones nerviosas epidérmicas y penetra el espacio
entre los corneocitos.3
Los humectantes son sustancias que atraen el agua a la epidermis y la dermis
más profunda, generando una ocupación de los espacios entre los queratino-
citos, pero para que esto ocurra es necesario un nivel de humedad ambiental
superior al 70%, por lo que en climas fríos es imprescindible aplicar emolientes
con mayor frecuencia. Ejemplos de humectantes son: glicerina, ácido hialuró-
nico, lactato de sodio, urea, propilenglicol, sorbitol, ácido pirolinocarboxílico y
los alfa hidroxiácidos.2
463

Debido a que la piel se hidrata de adentro hacia afuera la aplicación de agua no
es efectiva, a menos que se aplique inmediatamente un agente oclusivo para
atrapar el agua en la superficie de la piel.2
Los emolientes que contienen solo humectantes en realidad aumentan la pér-
dida de agua transepidérmica cuando se aplican sobre una piel que posee una
barrera defectuosa; por ejemplo, la glicerina tópica incrementa la pérdida de
agua transepidérmica en 29% si no se formula en combinación con un oclu-
yente que impida la pérdida de agua del estrato córneo ya deshidratado.1
Algunos emolientes pueden contener, además de agentes oclusivos o hidratan-
tes, saponinas, flavonoides, extractos de plántulas de avena libres de proteínas
o lisados bacterianos de Aquaphilus dolomiae o Vitreoscilla filiformis, elemen-
tos que mejoran las lesiones de DA e influyen positivamente en el microbioma
cutáneo.3
Al prescribir un emoliente se debe considerar las preferencias del paciente,
consistencia y concentración, ocupación, factor económico, susceptibilidad a
infecciones, antecedentes de DC y que la patología implique la alteración de
la barrera cutánea. Se debe tomar en cuenta también, que en pacientes con
piel muy seca se prefiere los emolientes con mayor cantidad de grasa como
los ungüentos. Las cantidades variarán entre 250 g en niños hasta 600 g en el
adulto por semana.4
De acuerdo con el sitio afectado y el tipo de piel se elegirá la presentación. Por
ejemplo: para pieles normales en la cara o el resto del cuerpo pueden preferir-
se las lociones, para pieles secas las cremas, para alteraciones de la barrera
cutánea en enfermedades específicas se prefieren los ungüentos, las pastas se
optan para el área del pañal, los geles en la cara y piel cabelluda, en esta última
área también se favorecen a los aerosoles.1
El manejo cutáneo básico inicia con el baño regular y la aplicación de emo-
lientes, en general se recomienda que no tengan conservadores o fragancias,
la presentación en ungüento es preferible. El baño diario con agua simple por
sí solo disminuye la gravedad de la DA. No existe evidencia clara de que una
marca comercial de emolientes sea mejor que otra.3
Baño regular: se recomienda el baño una a dos veces al día con agua tibia; un
mayor número de baños es mejor cuando se aplica humectante inmediatamen-
te después de realizar el secado en toques.3
464
Capítulo 24
Existen dos clases de emolientes:2
• Para su uso durante la ducha2
 Los sustitutos de jabón contienen emulsionantes sin detergentes y deben
usarse con los emolientes sin enjuague.
 Los emolientes de lavado antiséptico contienen agentes antibacterianos.
Los sustitutos de jabón deben aplicarse en la piel con las manos y enjuagarse,
no poseen agentes tensoactivos, por lo tanto, limpian la piel sin irritarla, rese-
carla y sin destruir los lípidos fisiológicos.
Los aditivos de baño se aplican al finalizar la limpieza durante la ducha y dejan
una capa de grasa en la piel impidiendo así la pérdida de agua.
• Para su uso después de la ducha2
 Aceites de baño antisépticos o con componentes que evitan el prurito y
dejan una capa sobre la piel y ayudan a prevenir la pérdida excesiva de
humedad.
 Los emolientes sin enjuague se muestran en diferentes presentaciones,
como los ungüentos (consistencia más grasa), cremas (emulsiones de
aceite en agua), lociones (también emulsiones de aceite en agua, pero con
mayor contenido de esta última), pastas (ungüentos mezclados con pol-
vos), aerosoles (contienen parafina líquida y propulsores como butano e
isobuteno) y geles (productos de aceite y agua mientras están en la botella,
pero al aplicarse en la piel se disuelven).1
La disrupción de la barrera cutánea en la DA produce el incremento de la pérdi-
da de agua y por consiguiente sequedad de la piel. Los emolientes mantienen la
hidratación adecuada de la epidermis, ayudan a mejorar el eritema, las fisuras
y el prurito; además, frenan el ciclo de rascado-prurito. Asimismo, se ha com-
probado que disminuyen la necesidad del uso de medicamentos (esteroides)
tópicos.4
Para el uso de emolientes se recomienda su aplicación generosa y frecuente,
sobre todo poco después del baño para fomentar aún más la hidratación de la
piel. Existen factores claves que permiten determinar qué tipo de emoliente es
el ideal para cada paciente. Como una estrategia importante para fomentar la
adherencia al tratamiento se debe tomar en cuenta el nivel de resequedad de la
piel y las preferencias del paciente.4
465
 Capítulo 24

No es infrecuente utilizar una gran cantidad de productos a manera de “ensayo
y error” antes de encontrar la estrategia óptima de reparación de la barrera cu-
tánea. En general, los emolientes se aplican directamente sobre la piel después
del baño y 2 a 3 veces adicionales en el transcurso del día; sin embargo, el
régimen de administración adecuado debe individualizarse para cada paciente
(Tabla 1).2
Tabla 1. Tipos de humectantes utilizados para el tratamiento de la dermatitis atópica
nación con esteroides tópicos) después del baño, los cuales son cubiertos
por capas de vendaje o ropa de algodón húmedos. Son especialmente útiles
en niños debido a que brindan una barrera que disminuye notablemente el
rascado durante las crisis.3
Dependiendo del área corporal se han utilizado guantes o calcetines de algo-
dón e incluso trajes completos cuando el paciente se encuentra eritrodérmico.
Las ventajas de esta técnica son:3

Clase Modo de acción Efectos adversos Ejemplos • Promueve que la medicación actúe de manera más efectiva
Contienen ingredientes Irritación (urea, • Permite evitar el uso excesivo de medicamentos
Glicerina,
que atraen moléculas ácido láctico) • Acelera el proceso de mejoría (incluso 3 a 4 días)
propilenglicol,
Humectantes de agua del ambiente, lo Se recomienda
urea, ácido láctico,
que ayuda a rehidratar la aplicar en la piel Es importante recordar que este recurso está contraindicado si se presenta
ácido hialurónico
superficie de la piel intacta una complicación infecciosa secundaria (impétigo).3
Contienen ingredientes
Colesterol, MICROBIOMA CUTÁNEO: AMIGO O ENEMIGO
que están compuestos
Raros escualenos, ácidos
por lípidos y lubrican la
Emolientes Dermatitis por grasos, alcoholes,
piel, llenando las grietas La colonización cutánea por S. aureus está presente en más del 90% de los
contacto irritativa “pseudocerami-
entre los corneocitos
das”
pacientes con DA comparada con menos del 10% en los individuos sanos. La
descamados suspensión de la terapia antibiótica resulta en la recolonización de S. aureus;
además, existe la posibilidad de que los tratamientos prolongados produzcan
Foliculitis (aceite
Contienen ingredientes
mineral), reaccio-
resistencias a los antibióticos. Se ha reportado resistencia a esteroides media-
que forman una película Petrolato, aceite da por los superantígenos de S. aureus resistentes a la meticilina.6
nes acneiformes
Oclusivos protectora sobre la piel y mineral, óxido de
y dermatitis por
previenen la pérdida zinc Las citocinas tipo Th2 como IL-4 e IL-13 inhiben la producción de péptidos an-
contacto alérgica
transcutánea de agua
(lanolina) timicrobianos a nivel cutáneo. Los esteroides tópicos, inhibidores de calcineu-
rina tópicos e incluso biológicos como dupilumab han demostrado disminuir la
Adaptado de Feingold KR, et al Biochim Biophys Acta. 2014 Mar;1841(3):280-94.
colonización cutánea por S. aureus.9
Los emolientes basados en ceramidas mejoran la función de la barrera y rom-
pen el ciclo de exposición al antígeno, inflamación y pérdida de agua. Otros be- Las complicaciones asociadas con un pobre control de la DA son diversas
neficios son la reducción del uso de esteroides tópicos, la disminución del pru- y entre ellas se destacan las infecciones bacterianas secundarias (S. aureus
rito y la prevención de la DA en neonatos. Además, reducen las exacerbaciones resistente a la meticilina es extraordinariamente común), infecciones virales
después de suspender la administración de esteroides tópicos. Es importante recurrentes de presentación exuberante (herpes simple, verrugas, molusco
mencionar que el petrolato por sí solo tiene efectos tanto antiinflamatorios contagioso) e infecciones fúngicas (especies de Malassezia).11
como antimicrobianos, además tiene un bajo costo y una gran disponibilidad.1
Las infecciones secundarias en los pacientes con DA se asocian con mayor fre-
La terapia húmeda se reserva para las exacerbaciones graves y ha demos- cuencia con S. aureus o Streptococcus pyogenes. Estas lesiones típicamente
trado ser útil como un adyuvante de la terapia estándar para el cuidado de presentan pústulas y escamas amarillentas e incluso ampollas. S. aureus actúa
la piel. Consiste en la aplicación de emolientes (frecuentemente en combi- como superantígeno amplificando las respuestas inflamatorias y muchos son

466 467

resistentes a la meticilina. Los casos leves pueden ser manejados con antibió-
ticos tópicos como ácido fusídico al 1% en crema o ungüento aplicado dos a
tres veces al día durante 7 a 14 días o bien mupirocina ungüento al 2% tres
veces al día por 10 días.12
Las lesiones dolorosas con secreción mucopurulenta y distribución extensa ase-
guran el uso de antibióticos. Los casos graves de impétigo requieren terapia
sistémica (oral) con penicilinas resistentes a penicilinasas como la dicloxacilina
o las cefalosporinas (cefalexina). Otras opciones para S. aureus resistentes a
la meticilina son doxiciclina o trimetoprima con sulfametoxazol. Clindamicina
también resulta ser una alternativa para S. aureus resistente a la meticilina; sin
embargo, se ha reportado que las resistencias tienen una tendencia al ascenso.8
Otro recurso controversial es el uso de baños clorados en pacientes con DA
e infecciones recurrentes por S. aureus, en los cuales se generan radicales
superóxido a partir del ácido hipocloroso que actúan eliminando bacterias. No
obstante, algunos autores han demostrado que esta práctica no ofrece mayor
beneficio que los baños convencionales. Los baños clorados se realizan llenan-
do una tina con aproximadamente 40 galones de agua y agregando media taza
de blanqueador o bien un cuarto de taza del mismo en media tina.11
Para la realización de los baños clorados se recomienda cualquier solución de
hipoclorito de sodio al 6%; los pacientes deben permanecer en la preparación
durante 10 minutos y posteriormente deben enjuagarse con agua fresca, seguido
por la aplicación de emolientes y el resto de sus medicamentos tópicos.30 De igual
manera el uso tópico de mupirocina en ungüento en un intento para disminuir la
colonización de S. aureus resistentes a la meticilina permanece en debate.11
LA INFLAMACIÓN COMO BLANCO TERAPÉUTICO EN LA DERMATITIS
ATÓPICA
Uso racional de esteroides tópicos
En 1952 inició la era moderna del tratamiento de las enfermedades de origen
inflamatorio en dermatología, cuando Sulzberg y Witten descubrieron la utili-
dad del compuesto hidrocortisona en el tratamiento de las dermatosis.13
Los corticoesteroides tópicos ejercen sus efectos biológicos al unirse al recep-
tor de glucocorticoides, un complejo heterotetramérico compuesto de HSP70,
HSP90 e inmunofilinas chaperonas.14
468
Capítulo 24
El receptor citoplasmático en estado libre se transloca al núcleo después de su
unión con el glucocorticoide, liberando la HSP90 para que el corticoesteroide se
adhiera al sitio de unión al ADN del receptor expuesto. En ausencia de estímulo
inflamatorio, el receptor citoplasmático se une a los elementos de respuesta
a glucocorticoides provocando alteraciones en la transcripción y traslación de
proteínas. Si existe un estímulo inflamatorio, el complejo permanece activo en
el citoplasma e interactúa con otras proteínas y factores de transcripción para
alterar la síntesis de proteínas, lo que involucra mecanismos antiinflamatorios,
antiproliferativos, inmunosupresores y de vasoconstricción.14
Los esteroides tienen actividad proapoptótica en las células inflamatorias como
linfocitos y eosinófilos, disminuyendo su supervivencia mediante el bloqueo de
citocinas clave como IL-5 y GM-CSF. Cuentan también con propiedades vaso-
constrictoras que disminuyen el flujo sanguíneo a nivel de los sitios de inflama-
ción, esta característica refleja la potencia de estos medicamentos (Figura 1).14
Figura 1. Efectos de los esteroides tópicos a nivel transcripcional
Lipocortina-1 Citocinas:
IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6
Adreno-receptor Beta-2
IL-11, IL-12, IL-13, TNF-Alfa
GM-CSF y factor de célula madre
Proteína inhibidora de leucocitos
Quimiocinas:
Proteína de células claras (CC10)
IL-8, RANTES, eotaxina, iNOS
Antagonista del receptor de IL-1 Transcripción MIP-1alfa, MCP-1, MCP-3, MCP-4
COX-1, endotelina-1
IKB-alfa Receptores NK-1 y NK-2
Transcripción
Adaptado de Wolverton SE, Wu JJ. Comprehensive dermatologic drug therapy. Indiana, United States: Elsevier
Health Sciences; 2019, parte IX, capítulo 45, Topical corticosteroids; p. 512.
La hidrocortisona es un glucocorticoide natural derivado de la corteza supra-
rrenal sintetizado a partir del cortisol, su estructura básica (cuatro anillos de
colesterol con 17 átomos de carbono, 3 anillos hexano y un anillo pentano)
forma la columna vertebral de la mayoría de las moléculas de los corticoes-
teroides tópicos. Su potencia puede incrementarse mediante la esterificación,
metilación, acetilación y la halogenación.15
469
 Capítulo 24

El tratamiento tópico de la DA dependerá de las condiciones de las lesiones. Para elegir el esteroide adecuado existen diversos factores a tomar en cuenta:
Los esteroides tópicos son considerados la piedra angular de manejo de la DA.
Se recomienda aplicar los de menor potencia en las áreas eccematosas una o Área anatómica de aplicación: es preferible evitar la aplicación de esteroides
dos veces al día según sea necesario durante un periodo promedio de 2 a 3 de muy alta potencia en cara, axilas y áreas intertriginosas; en estos sitios son
semanas. No se aconseja mezclar los emolientes con los esteroides tópicos.16 recomendables los de baja potencia, así como en las áreas de oclusión como la
zona cubierta por el pañal. Se contraindica la oclusión cuando se usan esteroi-
La potencia de los esteroides tópicos está relacionada con la capacidad de sa- des tópicos en cara, áreas extensas, zonas intertriginosas, áreas infectadas, fo-
turación de receptores de glucocorticoides y se puede reflejar mediante prue- liculitis o cuando se trata de esteroides con las mayores potencias (Figura 3).15
bas de vasoconstricción. Para evaluar la potencia de los corticoesteroides se
utilizan:14 Figura 3. Recomendaciones para el uso de medicamentos tópicos según la región
anatómica afectada
• Ensayo vasoconstrictor de McKenzie y Stoughton: mide el grado de blan-
queamiento visible causado por varias diluciones de corticoesteroides tópi-
cos aplicados a la piel humana, esto correlaciona bien la eficacia y el resulta-
do clínico.
• Bioensayo de psoriasis en placas pequeñas de Dumas y Scholtz (modifi-
cación de la prueba de vasoconstricción).
• Estudio de fibroblastos.

Existen diversos sistemas de clasificación de los corticoesteroides tópicos ba-

sados en su potencia, el más utilizado es el propuesto por McKenzie, que los
divide en 7 clases (Figura 2).15

Figura 2. Esquema de esteroides tópicos según sus potencias

Adaptado de Cheirif WO, et al. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica. 2015;13(4):305-313.

Enfermedad a tratar: es preferible emplear esteroides de clase I en las derma-

tosis donde la piel se encuentre hipertrófica y liquenificada, mientras que los
de potencia media y baja deben preferirse en zonas de piel adelgazada.13

Extensión de la superficie corporal involucrada: los esteroides de clases IV-

VII se indicarán en áreas afectadas grandes.13

La edad del paciente: es otro factor a tomar en cuenta, los esteroides de cla-
ses V y VI son preferidos para su uso en pediatría.13

Disponibilidad del vehículo: los ungüentos serán más útiles en piel seca o
liquenificada, las cremas en lesiones llorosas o pliegues y genitales, las locio-
nes en áreas pilosas, los geles en áreas pilosas y seborreicas, las espumas y
Adaptado de Cheirif WO, et al. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica. 2015;13(4):305-313. champús en áreas pilosas densas.13

470 471
 Capítulo 24

Además de elegir el esteroide adecuado en potencia y presentación, en el Figura 4. Grados de absorción de esteroides tópicos de acuerdo con la región
tratamiento también es importante administrar la cantidad adecuada. Long y anatómica
Finlay idearon la unidad de punta o yema del dedo y la regla de la mano para
medir la cantidad necesaria para cubrir adecuadamente áreas anatómicas 30%
específicas.17 7%
Párpados Cara
Una unidad de yema del dedo es la cantidad de ungüento que sale de un tubo 1.7% 1%
con boquilla de 5 mm de diámetro y que se aplica desde la punta de la cara Espalda Brazo
palmar del dedo índice hasta el pliegue interfalángico distal. Una unidad de
yema o punta de dedo equivale a 0.43 – 0.49 gramos de ungüento en peso.18 4%
30%
Axilas
La regla de la mano establece que el área de un lado de la mano plana y cerrada Genitales
requiere 0.25 unidades o 0.25 gramos de ungüento, por lo tanto, una unidad de 0.05%
la punta del dedo cubrirá la superficie de dos palmas de las manos. De acuerdo 0.1%
Plantas
con la región del cuerpo, se han descrito las unidades necesarias para aplica- Palmas
ción del corticoesteroide. (Tabla 2).18
Adaptado de Cheirif WO, et al. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica. 2015;13(4):305-313.
Tabla 2. Unidades de punta o yema del dedo (por zonas anatómicas y edades)
El propionato de fluticasona y el aceponato de metilprednisolona son altamen-
Cara y Extremidad Extremidad Tronco Tronco te lipofílicos y debido a esto tienen una mayor biodisponibilidad.7
Edad
cuello superior inferior anterior posterior
Adultos 2.5 4 8 7 7 La utilización de esteroides tópicos en sitios de infección fúngica puede in-
3-12 meses 1 1 1.5 1 1.5 crementar la extensión de la micosis con un patrón bizarro y exuberante (tiña
incógnita). En ocasiones las combinaciones de esteroides tópicos con anti-
1-2 años 1.5 1.5 2 2 3 bióticos pueden ser útiles sobre todo en el tratamiento de eccemas impeti-
3-5 años 1.5 2 3 3 3.5 ginizados. La asociación entre esteroides tópicos y antifúngicos pudiera dar
buenos resultados en infecciones por tiñas con componentes inflamatorios
6-10 años 2 2.5 4.5 3.5 5
considerables.16
Adaptado de Brazzini B, et al. Am J Clin Dermatol. 2002;3(1):47-58.
Los efectos adversos relacionados con el uso de esteroides tópicos pueden
La dosis recomendada para la administración de esteroides tópicos súper po- clasificarse como locales y sistémicos. Los efectos locales inmediatos inclu-
tentes es de 50-60 gramos totales por semana y no deben emplearse por más yen escozor e irritación, mientras que los relacionados con su administración
de 2 semanas. No existen pautas para otras clases de esteroides, pero la reco- crónica son atrofia, hipo o hiperpigmentación, fotosensibilidad, pérdida de la
mendación general es cambiar a un esteroide tópico de menor potencia o bien barrera cutánea y envejecimiento prematuro (Tabla 3).15
otro grupo de fármacos para las terapias de mantenimiento después de haber
transcurrido dos semanas de tratamiento.16 Los esteroides tópicos también afectan negativamente las funciones dérmicas
como la formación de colágeno, la cual conduce a la aparición de telangiec-
Los esteroides tópicos se absorben en diferentes grados en las distintas áreas tasias, ulceraciones, cicatrización retardada de heridas, estrías, púrpura de
corporales (Figura 4):15 Bateman y equimosis. También se pueden inducir reacciones acneiformes,
hipertricosis o alopecia, incremento en la susceptibilidad a infecciones e in-

472 473
 Capítulo 24

festaciones, así como sus presentaciones atípicas como escabiosis costrosa, La foliculitis esteroidea es más frecuente en adultos después de dos semanas
candidiasis, tiña incógnita, impétigo y demodicidiosis.15 de administración, se caracteriza por lesiones en tronco, hombros y brazos.
Morfológicamente las lesiones se caracterizan por pápulas, pústulas, come-
Tabla 3. Efectos adversos de los esteroides tópicos dones e hiperpigmentación postinflamatoria. La dermatitis rosaceiforme con-
siste en eritema, pápulas, pústulas y telangiectasias en zonas centro-faciales
Condición Estrategias (áreas seborreicas, surcos nasolabiales y mentón). En niños la localización ha-
Causa Características clínicas
clínica terapéuticas
bitual es periorificial (perinasal y periocular) con una variedad granulomatosa
Empeoramiento clínico de
Suspensión caracterizada por lesiones nodulares pequeñas.19
Fenómeno de Suspensión abrupta del progresiva
las lesiones con el riesgo
rebote esteroide tópico. del esteroide
de generalizarse. Los efectos secundarios sistémicos de los esteroides tópicos incluyen la su-
tópico.
presión del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal, diabetes mellitus/hiperglu-
Uso racional cemia, síndrome de Cushing exógeno, efectos mineralocorticoides (edema,
Disminución de la
de esteroides
respuesta clínica a los hipocalcemia, hipopotasemia, hipertensión arterial), supresión suprarrenal,
tópicos.
esteroides tópicos. osteoporosis, miopatía y atrofia muscular.7 La supresión hormonal del eje hi-
Necesidad de incrementar
la dosis o la frecuencia de
pófisis-suprarrenal es más frecuente en niños pequeños.13
Fenómeno de
administración para Permitir periodos
taquifilaxia Disminución temporal obtener el mismo efecto libres de La osteoporosis inducida por esteroides tópicos se produce debido a una regu-
(aproximadamente 75%) clínico. lación al alza del ligando de receptor activador para el factor nuclear kappa-B
corticoesteroides
de la expresión de los
receptores de
para la (RANKL), permitiendo a los osteoclastos diferenciarse y activarse produciendo
recuperación de aumento en la resorción ósea.7
corticoesteroides.
los receptores.

Suspender el Cuando el paciente no responde de manera favorable al tratamiento con este-

Hipersensibilidad
Hipersensibilidad tipo IV
Empeoramiento de las esteroide tópico y roides tópicos debería considerarse la posibilidad de un diagnóstico incorrec-
(alergia) a lesiones preexistentes buscar to, sobreinfección bacteriana, falta de apego al manejo, alergia de contacto a
(celular retardada).
esteroides manejadas con esteroides. alternativas
antiinflamatorias.
algún elemento de la preparación tópica o taquifilaxia.14

Síndrome de Exacerbación de las Eritema, prurito y El efecto rebote consiste en una condición cutánea que se exacerba de forma
Uso racional de
supresión de dermatitis preexistentes sensación quemante en
esteroides al suspender la terapia sitios de dermatitis previa
los esteroides intensa poco tiempo después de suspender abruptamente los esteroides tópi-
tópicos. cos. Una estrategia para minimizar el riesgo de rebote es retirar paulatinamen-
tópicos esteroidea tópica. y extensión subsecuente.
te el medicamento o bien sustituyéndolo progresivamente por otro de menor
Adaptado de Wilkinson SM. Contact Dermatitis. 2000 Feb;42(2):59-63.
potencia.15

Otras dermatosis inducidas por los mismos fármacos son la DC alérgica o irri-
tativa, dermatitis perioral, urticaria por contacto y granuloma glúteo infantil.15
La atrofia cutánea se produce debido al efecto antimitótico de los esteroides a
nivel epidérmico, consiste en lesiones deprimidas y brillantes con aspecto de
papel de cigarro y telangiectasias. La púrpura y la equimosis por deficiencia de
tejido de sostén vascular y fragilidad capilar son frecuentes en la piel atrófica.
A nivel genital los labios menores pueden parecer flácidos y colgantes.7
La taquifilaxia se define como la pérdida progresiva del efecto terapéutico de
un medicamento tras emplearlo de forma continua. Generalmente se presen-
ta después de 4 semanas de uso ininterrumpido y se cree que es provocada
por la saturación de los receptores de esteroides. Algunas estrategias para
superar la taquifilaxia a los esteroides son: pautar con esteroides de mayor
potencia, evitar su administración por más de 4 semanas y cuando se re-
quieran tratamientos a largo plazo es aconsejable intercalar con periodos de
descanso.13

474 475

La hipersensibilidad a esteroides se debe sospechar cuando los pacientes no
responden de manera satisfactoria a estos medicamentos o incluso empeoran
después de iniciar el manejo, o cuando existe un cambio en el patrón clínico de
la dermatitis después de la introducción de los esteroides tópicos.20
La sensibilización alérgica puede presentarse al emplear vías de administra-
ción distintas a la cutánea (tópica), con la posibilidad de desencadenar DC con
la administración de esteroides sistémicos por vía oral, parenteral e incluso
inhalatoria.20
Un factor de riesgo común para presentar alergia a los esteroides tópicos es
padecer cualquier enfermedad cutánea de larga evolución como DA, dermatitis
facial, dermatitis anogenital, dermatitis por estasis, úlceras crónicas o derma-
titis actínica crónica.20
Las pruebas de parche permiten detectar al agente detonador de las reaccio-
nes alérgicas a los esteroides hasta en el 90% de los casos, sin embargo, en
ocasiones la interpretación de estas pruebas puede ser complicada debido a la
naturaleza antiinflamatoria del fármaco.20
Como ejemplo de estos resultados los marcadores del grupo A corresponden
a toxicortol pivalato, los del grupo B a budesonida, los de la clase D2 a hidro-
cortisona-17-butirato, entre otros que se especifican con mayor detalle en la
Tabla 4. En ocasiones se recomienda realizar la prueba de parche con el propio
producto que usa el paciente.20
En la hipersensibilidad a los esteroides tópicos se puede presentar reactivi-
dad cruzada. En general, los esteroides de clase A (hidrocortisona) presentan
reactividad cruzada con los de clase D2 (prednicarbato), mientras que los de
clase B (budesonida) también pueden presentarla con los de clase D2 (hidro-
cortisona).20
Se deberá sospechar de síndrome de supresión de esteroides tópicos cuando
se presente un eritema severo y extendido después de utilizar de forma regu-
lar (meses-años) esteroides de potencias altas. Estos pacientes experimentan
tales manifestaciones en las zonas donde se aplicaron los esteroides y poste-
riormente existe una extensión a sitios distantes produciendo el denominado
síndrome de piel roja, estos pacientes presentan una sensación quemante has-
ta en el 65% de los casos.21
476
Capítulo 24
Tabla 4. Grupos estructurales de los esteroides tópicos: reactividad cruzada
basada en dos sitios de reconocimiento inmunológico en su cadena
(sustituciones C 6/C9 y C16/C17)
Hidrocortisona y tixocortol pivalato: tienen ésteres de cadena corta en C17 o C21.
Clase A Hidrocortisona (acetato) tixocortol, prednisona, prednisolona (acetato),
cloprednol, cortisona (acetato), fludrocortisona, metilprednisolona (acetato).
Acetónidos: tienen cis-cetal o adiciones diol en C16 y C17.
Clase B Acetónido de triamcinolona (alcohol), budesonida, desonida, fluocinonida,
fluocinolona (acetónido), amcinonida, halcinonida.
Betametasona no esterificada: tienen un grupo metilo en C16.
Clase C Betametasona (fosfato sódico), dexametasona, dexametasona (fosfato sódico),
fluocortolona.
Clobetasona 17-butirato, 17-propionato.
Clase
Aclometasona dipropionato, fluocortona caproato, pivalato.
D1
Furoato de mometasona.
Clase
Esteres lábiles: sin grupos metilos ni sustitución del anillo B halógeno en C16.
Hidrocortisona 17-butirato, 17-valerato, 17-aceponato, 17-buteprato.
D2
Metilprednisolona (aceponato).
Adaptado de Wilkinson SM. Contact Dermatitis. 2000 Feb;42(2):59-63.
Su fisiopatología está mediada por óxido nítrico que induce la vasodilatación
cutánea. En ocasiones el síndrome de supresión de esteroides es difícil de
distinguir clínicamente de una exacerbación de DA; sin embargo, se conocen
dos formas de presentación clínica: eritemato-edematosa y pápulo-pustular
tipo rosácea.22
Estos pacientes presentan dos signos clásicos:23
• Arrugas de elefante: consiste en el engrosamiento de la piel con disminución
de la elasticidad, generalmente ocurre en las rodillas y superficies extenso-
ras de los codos.23
• El signo de la manga roja: consiste en una erupción en extremidades supe-
riores que termina abruptamente en el margen dorsal (solar).23
La piedra angular de prevención del síndrome de supresión de esteroides es
finalmente el uso racional de los mismos.23
En la actualidad se ha propuesto la estrategia terapéutica proactiva como una
tendencia creciente en la práctica clínica. La estrategia proactiva, a diferencia
477

del tratamiento reactivo, involucra la aplicación de antiinflamatorios tópicos de
forma intermitente pero prolongada a dosis bajas que depende de la actividad
del eccema. En esta estrategia se emplean esteroides tópicos de potencia baja
a moderada o con tacrolimus tópico con pautas de 2 a 3 veces por semana en
los sitios afectados en donde se han estado generando las recaídas.19
Se ha demostrado que esta estrategia permite disminuir de forma considerable
las dosis de esteroides y, además, disminuye el número y la gravedad de las
exacerbaciones. Asimismo, la calidad de vida de los pacientes mejora y al final
los costos de tratamiento se reducen.19
En resumen, algunas estrategias para reducir el riesgo de efectos adversos a
los esteroides son:19
• Evitar el uso de esteroides de potencias altas durante periodos prolongados,
particularmente cuando se aplican en la cara o en la población pediátrica.
• Evitar el uso oclusivo de esteroides en áreas intertriginosas, siempre vigilan-
do la cantidad total utilizada por semana.
• Reducir la duración del tratamiento.
En las corticodermias faciales la tetraciclina y la eritromicina han mostrado un
beneficio considerable; en la dermatitis perioral inducida por esteroides tópi-
cos, el metronidazol en gel al 0.7% dos veces al día puede mejorar el estado
de las lesiones; en las formas granulomatosas se ha utilizado isotretinoína
oral con resultados satisfactorios. La atrofia y las telangiectasias pueden ser
permanentes, aunque pueden disminuir aplicando láser de anilinas.19
Uso racional de otros medicamentos tópicos antiinflamatorios
Los inhibidores de calcineurina (pimecrolimus al 1% y tacrolimus al 0.03% y
0.1%) actúan bloqueando las vías inflamatorias relacionadas con interleuci-
na-2 (IL-2). Pimecrolimus al 1% es menos efectivo que los esteroides tópicos,
sin embargo, su valor estriba en su capacidad de utilizarse como terapia de
mantenimiento disminuyendo así el uso de esteroides. La recomendación ge-
neral para su administración es aplicar dos veces al día durante los periodos
de exacerbación.11
Por otra parte, tacrolimus al 0.1% es comparable con los esteroides tópi-
cos de mediana potencia. La ventaja de los inhibidores de calcineurina es
que pueden utilizarse como parte de la estrategia proactiva (profiláctica),
478
Capítulo 24
aplicándose 2 a 3 veces por semana para evitar nuevas recaídas. El efecto
adverso más frecuente asociado con su administración es una sensación
quemante o picazón en el sitio de aplicación, que desaparece con el uso
continuo del medicamento.11
El aumento en la susceptibilidad a las infecciones virales particularmente por
herpes virus también se ha descrito. Inicialmente estos productos contenían
una advertencia (black box warning) relacionada con el desarrollo de neopla-
sias cutáneas como linfoma; sin embargo, los estudios recientes no han podi-
do corroborar esta información. En la actualidad existe una evidencia creciente
sobre la seguridad y eficacia de su administración en grupos de niños menores
de dos años de edad.24
Crisaborole al 2% en ungüento es uno de los medicamentos tópicos antiinfla-
matorios más recientes para el control de la DA. Es un inhibidor no esteroideo
de la fosfodiesterasa 4B que reduce la liberación de citocinas proinflamatorias
como TNF, IL-12 e IL-23. Se ha aprobado para niños mayores de dos años de
edad, demostrando beneficios en el control de las lesiones agudas y crónicas
de DA. Su utilidad radica en su capacidad para restringir el uso de esteroides,
así como sus efectos adversos. Se ha empleado también para llevar a cabo la
estrategia terapéutica proactiva.9
Su aplicación está restringida a cubrir un máximo de 40% de la superficie
corporal y hasta ahora no se ha demostrado su superioridad con respecto a
los esteroides tópicos o los inhibidores de calcineurina. Se puede aplicar en
cualquier zona corporal a excepción de los párpados, cavidad oral y vagina con
una posología recomendada de dos veces al día. Su principal efecto adverso
es la sensación quemante en el sitio de aplicación, no obstante, esta se reduce
con las aplicaciones subsecuentes.9
USO RACIONAL DE TERAPIAS SISTÉMICAS PARA ENFERMEDADES CUTÁNEAS
DE ORIGEN ALÉRGICO
Uso de antihistamínicos sistémicos
El rascado impide la resolución del eccema, la administración de antihistamí-
nicos sistémicos genera un impacto positivo sobre el ciclo de prurito-rascado,
lo que representa un componente central en el manejo de la DA. Los antihista-
mínicos se emplean con extrema frecuencia en el tratamiento de la DA, pese a
esto, existe poca evidencia sobre su utilidad real debido a que el prurito en la
479

DA se explica a través de diversos mecanismos fisiopatológicos independien-
tes de la histamina, como la interleucina-31 (IL-31).5
Aun así, cuando el prurito es muy grave sobre todo por las noches, la acción
sedante de algunos antihistamínicos (hidroxicina, difenhidramina y doxepina)
puede resultar provechoso para mejorar la calidad del sueño de los pacientes.5
El control de la inflamación subyacente con esteroides tópicos o inhibidores de
calcineurina resulta ser una opción antipruriginosa más adecuada que el uso
de antihistamínicos sistémicos.5
Uso de esteroides sistémicos
Los esteroides sistémicos son una de las terapias más frecuentemente utili-
zadas para la DA grave. Los esteroides sistémicos (orales) son efectivos, sin
embargo, tienen múltiples efectos adversos, por lo tanto, su uso podría limitar-
se al manejo de las exacerbaciones más graves. Es frecuente que se generen
efectos de rebote después de suspender su administración, sobre todo cuando
se trata de dosis altas (prednisona 10 miligramos al día) o en tratamientos
prolongados.24
Una estrategia para evitar el rebote sería descender paulatinamente las dosis y
en paralelo proporcionar tratamiento tópico antiinflamatorio de forma agresiva.
En un estudio comparativo de prednisolona (oral) con ciclosporina (oral), el ma-
yor rebote se presentó en el grupo de prednisolona a pesar de utilizar emolientes
y esteroides tópicos de potencia intermedia. En general la recomendación es
utilizarlos como última alternativa terapéutica y con extrema precaución.24
Uso de inmunosupresores sistémicos
Los inmunosupresores sistémicos deberían ser utilizados por clínicos alta-
mente calificados debido al alto riesgo de efectos adversos y la necesidad de
monitorización continua de parámetros de laboratorio. La ciclosporina A es el
único medicamento con autorización en Europa con inicio de acción rápida, es
un inhibidor sistémico de la calcineurina que actúa sobre IL-13 e IL-22 mejoran-
do el engrosamiento epidérmico y fomentando la diferenciación epidérmica.24
La dosis recomendada es de 5 mg/kg/día, sus efectos adversos son dosis-de-
pendientes por lo que se recomienda iniciar con una dosis más baja de 3 mg/
kg/día. Su eficacia es del 53-95% hacia la segunda semana de uso, si bien
480
Capítulo 24
no está exento de efectos adversos (fatiga, hiperplasia gingival, hipertensión
arterial, hiperbilirrubinemia, hipertricosis, parestesias e insuficiencia renal).24
Tanto la azatioprina como el metotrexato actualmente se encuentran off-label
para el manejo de los casos graves de DA. La eficacia de ambas es cercana al
40%. El inicio de su mecanismo de acción es más lento que la ciclosporina A,
y se requiere un mes de tratamiento mínimo para observar una mejoría clínica
relevante.25
Uso de agentes biológicos
La DA está mediada por una gran cantidad de citocinas proinflamatorias como:
IL-4, IL-5, IL-13, IL-17, IL-22, IL-31, IFN-γ y S100A. Y en la actualidad el bioló-
gico más prometedor en el tratamiento de la DA es dupilumab, un anticuerpo
monoclonal humano dirigido contra la subunidad alfa del receptor de IL-4. Al
inhibirla, bloquea la señalización tanto de IL-4 como de IL-13 y de forma efecti-
va reduce las respuestas inflamatorias mediadas por Th2.5
Dupilumab ha demostrado ser seguro y efectivo en los casos refractarios de
DA de curso grave, reduce la inflamación y el prurito sin toxicidad limitada por
la dosis.5 Previo a su uso se debe documentar el diagnóstico de DA, así como
su severidad con base en las escalas de SCORAD o EASI en cuadros refracta-
rios a terapias convencionales (Figura 5).26
Figura 5. Evolución fotográfica de paciente femenino con dermatitis atópica
severa manejado con dupilumab
Adaptado de Malik K, et al. Dermatol Clin. 2017 Jul;35(3):317-326.
Los efectos adversos más comunes son reacciones locales en los sitios de
aplicación y conjuntivitis en el 10% de los casos. Actualmente se propone ex-
tender su uso en los grupos de menor edad.27 Lebrikizumab y tralokinumab
481

son antagonistas de IL-13 que han demostrado cierto beneficio en pacientes
con DA grave.27
En la actualidad los inhibidores de vías inflamatorias como JAK actúan a nivel
de la señalización de citocinas Th2. Se ha comparado ruxolitinib tópico vs.
triamcinolona al 0.1% con buenos resultados sobre todo en dermatitis confi-
nada a manos y cara. Se propone que los pacientes con formas graves de la
enfermedad que no respondan a dupilumab sean manejados con inhibidores
de JAK por vía sistémica (oral) sobre todo cuando existe un gran porcentaje de
superficie corporal comprometida.27
Otras alternativas de inmunosupresores no aprobadas en la actualidad son
mofetil micofenolato, alitretinoína (eccema de mano), rituximab, omalizumab,
ustekinumab, tofacitinib o apremilast.27
OTRAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
La fototerapia puede reducir la inflamación cutánea al disminuir las citocinas
proinflamatorias, además, frena la hiperplasia epidérmica y el engrosamiento
del estrato córneo. Otros beneficios potenciales son la disminución de la tasa
de infecciones cutáneas y la optimización de la estructura de la barrera cu-
tánea. La fototerapia debería ser considerada en pacientes que no presentan
respuesta favorable con los recursos tópicos, su recomendación es de 2 a 5
sesiones por semana y puede ser utilizada como monoterapia o en combina-
ción con terapias tópicas o sistémicas.27
La fototerapia con radiación ultravioleta B y A1 se han autorizado para pacien-
tes mayores de 12 años, al demostrar buenos resultados; no obstante, la dis-
ponibilidad y el tiempo se han convertido en obstáculos. Algunos de los efec-
tos adversos son eritema, foto-envejecimiento, sensación quemante e incluso
prurito. Es de vital importancia limitar su uso en pacientes con antecedentes
de cáncer cutáneo o cuando se están utilizando medicamentos fotosensibili-
zantes.27
En cuanto a la suplementación con vitamina D, esta tiene participación en
la integridad de la barrera cutánea regulando la diferenciación epidérmica,
fomentando la producción de péptidos antimicrobianos (catelicidinas) y au-
mentando la acción de los receptores tipo toll (TLR). Aunque controversial,
el uso de la suplementación con vitamina D se ha asociado con la mejoría
de la DA.26
482
Capítulo 24
Algunos pacientes presentan exacerbación de la DA con un patrón estacional,
empeorando sus condiciones durante los meses de invierno. Un porcentaje
de pacientes mejoran después de la suplementación de vitamina D (1,000 UI)
durante un mes. Por tal motivo, se debería establecer la correlación entre los
niveles de vitamina D y la gravedad de la DA sobre todo en niños.26
La inmunoterapia subcutánea específicamente a los ácaros (dermatophagoi-
des) puede ser útil en pacientes bien seleccionados, sobre todo cuando cuen-
tan con comorbilidades atópicas (asma o rinitis alérgica). No obstante, no hay
evidencia suficiente que apoye su uso rutinario en el tratamiento de cuadros
aislados de DA. La respuesta clínicamente favorable se puede presentar des-
pués de 9 a 12 meses de haber iniciado la inmunoterapia.25
La recomendación sería iniciar la inmunoterapia en pacientes cuya condición
cutánea se encuentra en control, debido a que las dosis iniciales de la inmu-
noterapia subcutánea pueden producir exacerbación de la DA subyacente. La
psicoterapia pudiera estar indicada en pacientes que presentan exacerbacio-
nes relacionadas con episodios de estrés.25
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN FENOTIPOS MORFOLÓGICOS Y
TOPOGRÁFICOS ESPECÍFICOS
En el caso de eccema numular o discoide al ser una presentación que clási-
camente cursa con exacerbaciones frecuentes, se recomienda el tratamiento
proactivo tanto con esteroides como inhibidores de calcineurina tópicos.26
El prúrigo nodular es un fenotipo morfológico de DA que en ocasiones re-
presenta todo un reto tanto diagnóstico como terapéutico. Es una expresión
clínica persistente y simétrica que se presenta sobre todo en las superficies
extensoras de las extremidades. El prurito es un síntoma cardinal y constante
mediado no solamente por histamina, sino por otras citocinas Th2 como TSLP
(linfopoyetina estromal tímica). Se ha documentado una buena respuesta del
prúrigo nodular a la administración de biológicos como dupilumab.19
En el eccema de cabeza y cuello se presenta una característica distintiva rela-
cionada con la sensibilización a Malassezia, esto se ha comprobado tanto por
prueba cutánea de Prick positiva a Pityrosporum ovale, como por IgE espe-
cífica positiva a Malassezia. Esta sensibilización es mucho más significativa
en pacientes con eccema de cabeza y cuello comparada con la de pacientes
con dermatitis seborreica y pitiriasis versicolor. Esto explicaría la razón por la
483

cual muchos pacientes con eccema de cabeza y cuello presentan respuestas
clínicas favorables con el uso de antifúngicos tanto tópicos como sistémicos
(itraconazol vía oral).15
Si se presenta un involucramiento franco de cabeza y cuello con sensibiliza-
ción específica (IgE) a Malassezia spp. se debe considerar el tratamiento con
antifúngicos tópicos (ketoconazol o ciclopirox) e incluso sistémicos (intraco-
nazol o fluconazol).15
La eritrodermia como una presentación grave de la DA requiere ocasional-
mente tratamiento más agresivo basado en esteroides orales, ciclosporina A y
antibióticoterapia sistémica. En general la fototerapia no es bien tolerada por
los pacientes eritrodérmicos.15
El eccema herpeticum es considerado una complicación de origen infeccioso
relacionada con herpes virus simplex; si existe esta sospecha, se debe actuar
de manera oportuna para evitar complicaciones como queratoconjuntivitis o
meningitis.7
En algunos pacientes pueden coexistir dos procesos patológicos (DA y psoria-
sis), relación referida con el término de PSEMA. Estas presentaciones consis-
ten en una superposición tanto clínica como histopatológica de ambas pato-
logías. En ambas se presentan disfunción de la barrera cutánea, infiltrado de
células inmunológicas a nivel cutáneo y aumento en la expresión de citocinas
proinflamatorias.7
Esta peculiar forma de superposición (PSEMA) responde de forma favorable a
los esteroides tópicos de mayor potencia, al alquitrán, al calcipotriol y a la fo-
toterapia. Biológicos como ustekinumab (con blancos inmunológicos en IL-23
y Th-17) ofrecen un beneficio potencial en estos pacientes.27
Al enfrentar un cuadro de DA de difícil control con los tratamientos conven-
cionales, es necesario cuestionarse si en realidad el diagnóstico es correcto
buscando datos clínicos de las patologías que comprenden su diagnóstico
diferencial. Asimismo, se debe corroborar que la adherencia del paciente al
tratamiento sea la adecuada.27
Es importante detectar los factores exacerbantes o disparadores de la enfer-
medad como las infecciosos virales (herpes simplex), bacterianas (S. aureus)
o incluso fúngicas (Malassezia, tiña corporis), así como alérgenos (alimenta-
484
Capítulo 24
rios y aerotransportados) e irritantes (detergentes, jabones, químicos y con-
servadores). Asimismo, se debe garantizar la detección de alteraciones psico-
sociales (estrés emocional, ansiedad y depresión).26
Las pruebas de alergia hacia los alimentos se reservarán para los casos de:28
• Eccema grave persistente y refractario al manejo adecuado.
• Cuando la historia clínica del paciente sea compatible con reacciones media-
das por IgE ante la ingesta de un alimento en particular.
El resultado de la prueba cutánea o IgE específica debe ser cuidadosamen-
te interpretado con el objetivo de realizar las recomendaciones de restricción
alimentaria de forma racional y no basándose exclusivamente en un resultado
positivo que indique solo sensibilización alérgica.28
No se recomienda realizar paneles amplios de alergia alimentaria, tampoco se
recomienda realizar otro tipo de pruebas no validadas como la determinación
de IgG específica a los alimentos.28
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DE ALERGIA TENIENDO COMO BLANCO LA
BARRERA CUTÁNEA
Como se ha relatado previamente, la alteración de la barrera cutánea y la res-
puesta inmune alterada son dos aspectos que están íntimamente relacionados
y tienen la misma relevancia en las enfermedades alérgicas.29
Diversos estudios han demostrado la relación de una barrera cutánea disfun-
cional con una sensibilización epicutánea alta y el desarrollo de alergias ali-
mentarias y alergias respiratorias (asma).29
La adquisición de enfermedades alérgicas también se observa frecuentemente
en patologías con alteraciones de la barrera cutánea como las genoderma-
tosis, entre las que se encuentran el síndrome de Netherton, el síndrome de
descamación cutánea y el síndrome de SAM, cuya fisiopatología deriva de la
mutación de los genes que codifican las proteínas que forman parte de los
componentes importantes de la barrera cutánea.28
Estudios clínicos recientes han demostrado que la exposición a antígenos epi-
cutáneos induce la sensibilización alérgica, mientras que el consumo de antí-
genos orales induce la tolerancia inmunológica. Por todos estos motivos, se
485

considera que una estrategia para prevenir alergias puede ser la intervención
temprana en la función de la barrera cutánea.28
Algunos estudios sugieren que el uso de emolientes desde el periodo neonatal
previene el desarrollo de DA, reportando que este manejo resulta en una pre-
valencia del trastorno 32 a 50% menor, lo que sugiere que la reparación de la
barrera cutánea evitaría el desarrollo de la sensibilización cutánea.30
La inflamación alérgica que acompaña a la piel atópica puede reducir la función
de la barrera cutánea y conducir a una respuesta mediada por IgE después de
que los antígenos de origen alimentario penetran la piel. La duración y grave-
dad de la DA se asocian con la ocurrencia de alergia alimentaria, por lo que su
presencia requiere terapia antiinflamatoria proactiva para reducir la respuesta
inmune de tipo Th2.31
Referencias
1. Egawa G, Kabashima K. Barrier dysfunction in the skin allergy. Allergol Int. 2018 Jan;67(1):3-11. doi: 10.1016/j.
alit.2017.10.002.
2. Ishida-Yamamoto A, Igawa S, Kishibe M. Molecular basis of the skin barrier structures revealed by electron
microscopy. Exp Dermatol. 2018 Aug;27(8):841-846.
3. Feingold KR, Elias PM. Role of lipids in the formation and maintenance of the cutaneous permeability barrier.
Biochim Biophys Acta. 2014 Mar;1841(3):280-94.
4. Gil-Castaño G, Cardona R. Emolientes: beneficios, elementos clave y aplicación clínica [Emollients: benefits,
key elements, and clinical application]. Rev Alerg Mex. 2020 Apr-Jun;67(2):128-141.
5. Maliyar K, Sibbald C, Pope E, Gary Sibbald R. Diagnosis and Management of Atopic Dermatitis: A Review. Adv
Skin Wound Care. 2018 Dec;31(12):538-550.
6. Chong M, Fonacier L. Treatment of Eczema: Corticosteroids and Beyond. Clin Rev Allergy Immunol. 2016
Dec;51(3):249-262.
7. Uva L, Miguel D, Pinheiro C, et al. Mechanisms of action of topical corticosteroids in psoriasis. Int J Endocrinol.
2012;2012:561018.
8. Jacob SE, Goldenberg A, Nedorost S, Thyssen JP, Fonacier L, Spiewak R. Flexural eczema versus atopic
dermatitis. Dermatitis. 2015 May-Jun;26(3):109-15.
9. Paller AS, Tom WL, Lebwohl MG, et al. Efficacy and safety of crisaborole ointment, a novel, nonsteroidal
phosphodiesterase 4 (PDE4) inhibitor for the topical treatment of atopic dermatitis (AD) in children and adults.
J Am Acad Dermatol. 2016 Sep;75(3):494-503.e6.
10. Izadi N, Leung DYM. Clinical approach to the patient with refractory atopic dermatitis. Ann Allergy Asthma
Immunol. 2018 Jan;120(1):23-33.e1.
11. Chopra R, Vakharia PP, Sacotte R, Silverberg JI. Efficacy of bleach baths in reducing severity of atopic
dermatitis: A systematic review and meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2017 Nov;119(5):435-440.
12. Gulati R. Atypical manifestations of atopic dermatitis. Journal of Skin and Sexually Transmited Diseases. 2021
Jul-Dec;3(2):118-124.
13. Mehta AB, Nadkarni NJ, Patil SP, Godse KV, Gautam M, Agarwal S. Topical corticosteroids in dermatology.
Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2016 Jul-Aug;82(4):371-8.
14. Wolverton SE, Wu JJ. Comprehensive dermatologic drug therapy. Indiana, United States: Elsevier Health
Sciences; 2019, parte IX, capítulo 45, Topical corticosteroids; p. 512.
486
Capítulo 24
15. Cheirif WO, Sáez OMM, Lammoglia OL. Esteroides tópicos: revisión actualizada de sus indicaciones y efectos
adversos en dermatología. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica. 2015;13(4):305-313.
16. Brazzini B, Pimpinelli N. New and established topical corticosteroids in dermatology: clinical pharmacology
and therapeutic use. Am J Clin Dermatol. 2002;3(1):47-58.
17. Kalavala M, Mills CM, Long CC, Finlay AY. The fingertip unit: A practical guide to topical therapy in children. J
Dermatolog Treat. 2007;18(5):319-20.
18. Long CC, Finlay AY. The finger-tip unit--a new practical measure. Clin Exp Dermatol. 1991 Nov;16(6):444-7.
19. Narla S, Silverberg JI. Dermatology for the internist: optimal diagnosis and management of atopic dermatitis.
Ann Med. 2021 Dec;53(1):2165-2177.
20. Wilkinson SM. Corticosteroid cross-reactions: an alternative view. Contact Dermatitis. 2000 Feb;42(2):59-63.
21. Hajar T, Leshem YA, Hanifin JM, et al. A systematic review of topical corticosteroid withdrawal ("steroid
addiction") in patients with atopic dermatitis and other dermatoses. J Am Acad Dermatol. 2015 Mar;72(3):541-
549.e2.
22. Juhàsz MLW, Curley RA, Rasmussen A, Malakoiti M, Silverberg N, Jacob SE. Systematic review of the topical
steroid addiction and topical steroid withdrawal phenomenon in children diagnosed with atopic dermatitis and
treated withtopical steroids. Journal of the dermatology Nurses’ Association. 2017 Sep-Oct;9(5):233-240.
23. Rapaport MJ, Lebwohl M. Corticosteroid addiction and withdrawal in the atopic: the red burning skin
syndrome. Clin Dermatol. 2003 May-Jun;21(3):201-14.
24. Schneider L, Tilles S, Lio P, Boguniewicz M, et al. Atopic dermatitis: a practice parameter update 2012. J
Allergy Clin Immunol. 2013 Feb;131(2):295-9.e1-27.
25. Malik K, Heitmiller KD, Czarnowicki T. An Update on the Pathophysiology of Atopic Dermatitis. Dermatol Clin. 2017
Jul;35(3):317-326.
26. Simpson EL, Bieber T, Guttman-Yassky E, et al. Two Phase 3 Trials of Dipilumab versus Placebo in Atopic
Dermatitis. N Engl J Med. 2016 Dec 15;375:2335-2348.
27. Elias PM, Wakefield JS, Man MQ. Moisturizers versus Current and Next-Generation Barrier Repair Therapy for
the Management of Atopic Dermatitis. Skin Pharmacol Physiol. 2019;32(1):1-7.
28. Horimukai K, Morita K, Narita M, et al. Application of moisturizer to neonates prevents development of atopic
dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2014 Oct;134(4):824-830.e6.
29. Simpson EL, Chalmers JR, Hanifin JM, et al. Emollient enhancement of the skin barrier from birth offers
effective atopic dermatitis prevention. J Allergy Clin Immunol. 2014 Oct;134(4):818-23.
30. Draelos ZD. The science behind skin care: Moisturizers. J Cosmet Dermatol. 2018 Apr;17(2):138-144. doi:
10.1111/jocd.12490.
31. Kothari A, Locke A, Eiwegger T. Emollients for the prevention of atopic dermatitis. Allergy. 2021 Aug;76(8):2641-
2643.
487
Capítulo 25
LA MENTE Y SUS INTERACCIONES
CON LA PIEL

Capítulo 25
LA MENTE Y SUS INTERACCIONES CON LA PIEL
Mtra. Psic. Abril Shantall Montaudón Rojo
Psicoterapeuta y psicoanalista, Colectivo Psicoanalítico Lenguajero.
Mtro. Psic. Andrés Alejandro Pérez Tapia
Psicoanalista y catedrático de psicología clínica, Colectivo Psicoanalítico Lenguajero.
INTRODUCCIÓN
Este capítulo tiene como objetivo profundizar en el entendimiento de la alergia
cutánea con las distintas corrientes clínicas en la psicoterapia, así como plan-
tear una propuesta de intervención multidisciplinaria.
A estas alturas de la investigación y el conocimiento acerca de la salud huma-
na, es posible ver que, en un acuerdo común entre las distintas ramas profesio-
nales, se entiende que el humano es un ser biopsicosocial, cultural y espiritual,
pues de estas distintas dimensiones de la experiencia humana es que se rami-
fica la salud integral para el mismo.1
Tomando la definición propuesta por Arbaiza-Escalante, “La 'vida' es una
reacción en cadena que acumula antientropía” (la antientropía es entropía
inversa), hasta que la entropía (significa que las cosas se vuelven más orde-
nadas. Por orden se entiende organización y estructura) detiene el sistema y
este perece.2
En este capítulo se explorará a la luz del fenómeno clínico de la alergia cutánea
un lazo entre dos dimensiones de este sistema que ha sido particular fuente
de debate y controversia académica, pero con asombrosos lazos y descubri-
mientos en la observación y la práctica clínica: el vínculo entre la mente y el
cuerpo, y más específicamente cómo es que la salud física impacta en la salud
mental y viceversa.
TEORÍAS SOBRE EL ORIGEN DEL FENÓMENO ALÉRGICO EN LA PIEL
El primer concepto que será necesario definir es sobre lo que entendemos por
"mente". Si bien Arbaiza-Escalante se refiere a ella como procesos físicos y
químicos en el cerebro, para los fines de este capítulo será necesario ampliar
estos criterios a las memorias, los aprendizajes, las reacciones emocionales,
490
Capítulo 25
los comportamientos, así como la consciencia. En todo caso la mente puede
ser definida como el conjunto de capacidades cognitivas que engloban proce-
sos como la percepción, el pensamiento, la conciencia, la memoria, la imagi-
nación, etc.3
A través de la historia del estudio de lo humano, se han realizado diversos
esfuerzos por definir el problema de la comunicación de lo mental desde el
cuerpo. Aristóteles en “La metafísica” ya se interrogaba sobre la naturaleza
que caracteriza a los cuerpos más allá de sus formas simples, de lo meramente
físico. Desde esta teoría, el ser humano es un compuesto de materia indetermi-
nada con sustancia, es decir, la dualidad cuerpo y alma.4
Esta idea de que el humano es una dualidad compleja sienta las bases para
sospechar que los síntomas que aquejan al cuerpo y la mente del humano
son igualmente una interconexión. En ese momento de la historia del pensa-
miento, la investigación, la filosofía y la ciencia, aún no se conocía de manera
concreta aquello -la célula- que componía al cuerpo, pero se sospechaba
ya de una unión entre el organismo y una motivación metafísica, es decir,
mental o anímico.4
Hoy en día, ese pensamiento sienta las bases de cómo definimos la unión
entre las dimensiones de la existencia humana mencionadas con anterioridad
“biopsicosocial, cultural y espiritual”.1
No sería hasta el siglo XIX con el amplio entusiasmo y difusión sobre la in-
vestigación psicosomática, que se encuentran una serie de aproximaciones,
métodos y teóricos (Theodore Meynert, Weir Mitchell, Emile Charcot) que in-
tentaron dilucidar o interrogar las fronteras de la articulación entre psiquismo
y el organismo, es decir, aquellos mecanismos que hacen nexo entre la subjeti-
vidad del enfermo con sus síntomas. Para ello, la medicina de aquel momento
se sirvió principalmente de la histeria para dar lugar a un campo de estudio
verificable y seguro, ya que en ese tiempo el trastorno denominado como la
“histérica” aparecía con mayor frecuencia en los consultorios y las clínicas
victorianas con sus misteriosos padecimientos.5
Sin embargo, es preciso subrayar que la investigación de lo psicosomático se
obstaculizó en más de una ocasión por el mismo planteamiento operativo de
la medicina; en otras palabras, la nosología de la época impedía una comuni-
cación productiva entre el médico y el enfermo. La relación médico-paciente
casi siempre organizada de forma vertical en términos de jerarquía, dificultaba
491

la escucha del profesional pues este veía innecesario o imprudente concebir
al paciente como poseedor de la verdad sobre su salud y por lo tanto, el desa-
rrollo de un diagnóstico profundo y multidimensional en apoyo para definir la
génesis del padecimiento también terminaba sesgado.
Tratamientos como la hipnosis o la hidroterapia dibujaron cierto horizonte de
cambio con las pacientes, pero la recuperación era apenas transitoria. No obs-
tante, podemos hacer un rastreo puntual hacia el año 1895, cuando Josef Breuer
y Sigmund Freud articularon el método catártico para el tratamiento de las psi-
copatologías de la histeria. El concepto que sirvió de piedra angular para dicha
aproximación fue introducido por Freud bajo el nombre de “conversión” en el
famoso texto "Estudios sobre la histeria" y en "Las psiconeurosis de defensa".6
La conversión histérica fue pensada como un conflicto afectivo atravesado por
la represión que, a falta de un discurso propio, transmuta los significados, la
experiencia y la subjetividad del paciente en un padecimiento fisiológico, por
ejemplo:7
“Un afecto doloroso generado en el curso de una comida, pero sofocado, pro-
duce luego náuseas y vómitos, y estos últimos duran meses como vómitos
histéricos.7
Un niño gravemente enfermo se duerme al fin; la madre tiende toda su fuerza
de voluntad para mantenerse silenciosa y no despertarlo; y justamente a cau-
sa de este designio produce un chasquido con la lengua (¡voluntad contraria
histérica!). Ese chasquido se le repite luego en otra oportunidad en la que de
igual modo quiere mantenerse completamente en silencio, y desde ahí se le
desarrolla un tic: durante muchos años, a raíz de cada emoción se le produce
un chasquido de lengua”.7
Los ejemplos anteriores expresan algunos de los ejes más importantes de la
reflexión psicoanalítica: la represión y la conversión. El primero de estos ejes,
es el proceso psíquico inconsciente encargado de excluir de la consciencia
pensamientos, emociones y fantasías imposibles de admitir pues se contrapo-
ne con otras demandas de la mente.7
Mientras que el segundo, será un mecanismo sintomático que responde o se
manifiesta ante dichos contenidos reprimidos, es decir, el paciente convierte
en síntoma (convulsiones, amnesias, hipertensión arterial, colon irritable, ce-
faleas, alergias, asma bronquial, etc.) un contenido mental asociado con sus
492
Capítulo 25
emociones, vínculos o deseos inconscientes que han sido previamente exclui-
dos o "silenciados" por el fenómeno de la represión, por lo tanto, la manifes-
tación conversiva en el sujeto no solo puede ser pensada como una patología
fisiológica, por el contrario, este deberá ser observado clínicamente incluyen-
do la dimensión mental y de carácter de la persona. El síntoma conversivo no
es rigurosamente una enfermedad, es en todo caso un padecimiento del ser
humano en tanto hablante, deseante y social.8
Los postulados anteriores se basan siempre en la premisa de que todos estos
afectos, mecanismos y representantes de los deseos son normalmente fenó-
menos inconscientes, por lo cual también cabe hacer una aclaración sobre lo
que es posible llamar conciencia. En palabras de Michio Kaku:9
“«Conciencia» es el proceso de crear un modelo del mundo a partir de múlti-
ples bucles de retroalimentación, basados en distintos parámetros (por ejem-
plo, la temperatura, el espacio, el tiempo o la relación con los demás) para
lograr un objetivo…” 9
El presente apartado aborda una manifestación específica de la alergia cutá-
nea, la dermatitis atópica (DA), que “es una enfermedad de la piel con carácter
crónico, que va incrementando su prevalencia a nivel mundial y cuya mani-
festación se relaciona con la sensibilidad exagerada ante agentes capaces de
producir inflamación a causa de factores genéticos o historias familiares de
alergias.”10
Se pueden encontrar otros esfuerzos desde la psicología contemporánea para
abordar el problema del malestar psicológico expresado en la piel, por ejemplo,
la terapia racional emotivo conductual (TREC) plantea que el sujeto es tridi-
mensional (emociones, pensamiento y comportamiento) y sobre esa interrela-
ción se desarrollan los trastornos de la salud mental, por lo tanto, el abordaje
de dichas patologías igualmente impactadas entre lo fisiológico y lo emocional,
tendrá que obedecer la lógica de una aguda crítica a los esquemas ideológicos
del paciente en términos de su enfermedad, pues postula que las emociones y
comportamientos son partícipes y consecuencia de las ideas del paciente.10,11
Se precisa la técnica de cuestionar y reflexionar los dogmas alrededor de algu-
nos temas en la vida del paciente, “la tiranía de los deberías” -llamadas así por
la sensación de ser un deber inevitable, y que por su rigidez termina por dar
como única salida aquella disfuncional o patológica-. Sin embargo, esta tiranía
también tiene un fuerte componente emocional que genera la perturbación o
493

la somatización del paciente, casi siempre generando ideas devaluatorias o
nociones distorsionadas de la realidad, además de afirmaciones imprecisas
sobre agobiantes “tengo que” impregnados en sus haceres cotidianos de for-
ma explícita o encubierta.10,11
Ahora bien, el modelo de intervención propuesto en 1958 por Albert Ellis consta
de una serie de pasos denominados el “ABCDE” de la modificación del sujeto:10
• La letra A hace referencia al  “acontecimiento activante” (activating
event), es decir, un acontecimiento que detona una serie de juicios y com-
portamientos problemáticos.10,11
• La letra B hace referencia al “sistema de creencias” (belief system), es
decir, un entramado de cogniciones que determinan la forma de ver y expe-
rimentar el mundo.10,11
• La letra C hace referencia a la “consecuencia” (consequences), es de-
cir, la respuesta del sujeto ante los eventos anteriormente expresados. Cabe
mencionar que las consecuencias no están articuladas con eventos reales,
por tanto, son relativas al modo de habitar la subjetividad de persona en
persona.10,11
En vista de que el funcionamiento del síntoma está profundamente ligado al
sistema de creencias, este tendrá que ponerse a prueba, refutarse o debatirse,
de ahí que se elaboren dos dimensiones nuevas de abordaje:10
• La letra D propone el “debate” de las emociones y cogniciones que sos-
tienen el malestar a través de interrogantes autorreflexivas orientadas a la
fragmentación de la idea irracional.10,11
• Mientas que la E valora los “efectos” de la disputa anterior, generando, en
el mejor de los casos, transformaciones en “A”.10,11
En resumen, la TREC postula un acercamiento al malestar psicológico en la piel
más bien antropogénico que antropológico; en otras palabras, se enfoca más
en el impacto inmediato en la funcionalidad, productividad y calidad de vida del
paciente, que en la génesis y el comportamiento dinámico del padecimiento.10
La siguiente rama de intervención es desde la terapia Gestalt, que es una co-
rriente de la psicología contemporánea según la cual los procesos mentales
del conocimiento, y en especial los de la experiencia perceptiva, se organizan
en configuraciones unitarias cuya totalidad, como ya sostenían Platón y Aris-
tóteles, es cualitativamente diferente a la suma de cada uno de los elementos
494
Capítulo 25
que la componen e irreductible a éstos. Esto es importante entenderlo, pues
también para la Gestalt el humano es un conjunto complejo de dimensiones en
cuya interrelación se explican muchos más fenómenos que basados solo en su
funcionamiento individual.12
Partiendo de la premisa de que la experiencia completa forma un todo más
complejo que solo la suma de sus partes, es posible entender que uno de
los postulados desde los que se puede mirar la vivencia de la alergia cutánea
desde la Gestalt, propone una serie de bloqueos en la experiencia y su proce-
samiento, de los cuales, se tomarán en cuenta 3 que están más estrechamente
relacionados con las dinámicas psicológicas de aquel que padece sintomato-
logía alérgica.12
El primero de ellos es el concepto de “retroflexión”, que hace referencia a “so-
meterse uno mismo a aquello que uno quisiera hacer al otro, o hacerse a sí
mismo lo que quisiera que el otro le hiciera”, lo cual lleva a un aislamiento no
solo de sus verdaderas necesidades sino también queda aislado de la posibili-
dad de comunicarse asertivamente con el otro. Esto puede verse reflejado en
la sintomatología cutánea al ser un modo fallido o trastornado de completar
la experiencia, lo que se refleja en la manifestación de la alergia cutánea en la
medida que se encuentran pacientes que viven una piel que demanda atención
todo el tiempo; viven una piel que grita vulnerabilidad por ellos.12
El segundo término es el de “deflexión”, que hace referencia a la necesidad
de evitar contactar de manera directa o enfrentarse con el otro. El deflector
deja la interacción cotidiana como un objetivo secundario del que fácilmente
se distrae, con lo cual la experiencia de contactar con otros siempre queda
interrumpida, en este caso por una imponente experiencia cutánea que incluso
físicamente llama toda la atención de quien la padece. De no padecerla se pon-
dría sobre la mesa la riesgosa posibilidad de contactar y confrontarse con los
demás.12 En otras palabras, usa la enfermedad como una excusa o barrera para
confrontar sus problemas y la comunicación con otras personas.12
El alérgico en más de un sentido experimenta un desconocimiento, el de su
propio cuerpo y el de sus límites de sentido, es decir, la neurodermatitis es
en sí misma la experiencia incompleta del ciclo complejo con diversas caras,
efectos, reflejos, etc. Cada una de estas partes del prisma tiene que ver con lo
bloqueado en áreas de vida específicas, como lo vincular, lo familiar, lo corpo-
ral. De ahí que la alergia se presenta como otro radical, un asaltante corporal
inédito e inesperado que elige lo más inofensivo como agente de enfermedad;
495

en otras palabras, el paciente al desconocer su problema en aquella área de
vida, también desconoce la conexión que esta tiene con el molesto padeci-
miento de la alergia cutánea.13
Muchos síntomas físicos en la alergia son compatibles con la fantasía del su-
jeto, lo que provoca desajustes en el balance funcional entre la mente y el
cuerpo, por lo tanto, el mundo subjetivo de imágenes, percepciones, ideas y
juicios desencadenan la reacción alérgica, por ejemplo: el bloqueo o repre-
sión entre una idea y una sensación producen las erupciones o inflamación del
tejido, seguido normalmente por comportamientos que lo refuerzan como el
rascado, alimentando así un ciclo de experiencia trastornado, lo cual le impide
el contacto con el presente.13
Cabe aclarar que ninguna de las teorías presentadas omite los procesos bio-
lógicos implicados en los padecimientos alérgicos, por el contrario, propone
contemplar otra cara de un problema multifactorial. Esta introducción a las
principales teorías de la mente que, junto con la medicina, se enlazan para dar
una explicación al fenómeno de la alergia cutánea sirve como telón de fondo
para el siguiente apartado que responde a la pregunta:
¿Cómo intervenir en el fenómeno alérgico desde las coordenadas clínicas
de la psicología?
Comenzando con la distinción entre dos focos de intervención marcadamente
distintos:12
La primera de estas propone una intervención enfocada en lograr una mejor
adherencia al tratamiento, así como cambiar los comportamientos que tiene
tanto individualmente como en la red de apoyo ante el padecimiento y la vida
que hay que llevar alrededor de este.13
“La intervención psicológica en personas con padecimientos crónicos va
dirigido a mejorar la adaptación a la enfermedad y disminuir sus conse-
cuencias emocionales (…), el propósito de la intervención fue modificar la
percepción de la enfermedad y disminuir los síntomas emocionales asocia-
dos con esta.13
La evaluación se basó en el análisis funcional de la conducta, el cuestionario
breve de percepción de enfermedad y la escala de ansiedad y depresión hos-
pitalaria. La observación posterior a la intervención psicológica mostró una
496
Capítulo 25
modificación clínicamente significativa tanto de la percepción emocional de
la enfermedad como de las consecuencias y el control personal percibidos”.13
El siguiente abordaje es el de la terapia racional emotiva conductual, en el cual
para las personas con DA resulta ser un factor estresante crónico con impacto
en la calidad de vida y la adaptación al día a día; además, los estándares de
belleza de la sociedad exigen una piel perfecta y una respuesta única es todo
lo contrario, por lo que presentarse ante otros puede ser una amenaza o una
pérdida, que a veces conduce al estigma o incluso al aislamiento, lo que puede
afectar su estabilidad emocional y, por lo tanto, su salud mental.10
El entrenamiento de inversión de hábitos que implica el autocontrol de signos
tempranos o signos de picazón, se ha utilizado para reducir el prurito con el
objetivo de practicar respuestas competitivas con la mano, como presionar la
mano o el puño firmemente en el área de comezón.10
Fontes, Weber, Fortes y Cestari (2006) reportaron la evolución de la obser-
vación clínica y emocional en niños con DA. Los resultados mostraron cam-
bios en el comportamiento de los niños. Ya que estos jugaban libremente,
desarrollaban mejores interacciones sociales, disminuían la agresividad y la
irritabilidad, e interactuaban mejor con sus madres; mostrando una mejora
significativa de la DA. Con esto se concluyó que la cobertura lograda permite
una intervención temprana en la relación madre-hijo, lo que puede ser con-
siderada una estrategia de salud mental preventiva y de evitación de futuras
enfermedades.10
Desde el enfoque Gestalt, comenzando por aclarar que el término de lo psi-
codermatológico se utiliza para nombrar las “relaciones específicas entre las
manifestaciones en la piel como un órgano y los procesos psicológicos en
distintos niveles de lo consciente a lo inconsciente”.12
Cada órgano del cuerpo tiene un lenguaje limitado por su estructura y fun-
ción, lo que impide fantasearlo o interpretarlo. La compleja relación entre estas
expresiones cutáneas y los procesos psicoemocionales es lo que aborda la
psicodermatología. Este término no debe usarse para separar, sino para unir
relaciones, descubrir, comprender y establecer conexiones en la extraordinaria
inteligencia de los organismos vivos.
Para proceder desde el enfoque de la forma es necesario obedecer diversos
principios que explican la condición psicológica del enfermo, es decir, el profe-
497

sional tendrá que estar al tanto de las variables de la figura experiencial expre-
sadas en la enfermedad, por ejemplo:
El darse cuenta o awareness consiste en el ejercicio constante de percibir el
escenario inmediato, de estimular la consciencia para enfocarse en los objetos
del mundo, de la subjetividad, de sus vínculos y de su realidad en general; no
se trata únicamente de poner atención al ambiente, sino de hacer el esfuerzo
de contactar y metabolizar la inmediatez de la vivencia. Es únicamente en el
tránsito consciente del acontecer que el sujeto puede ajustar creativamente su
dimensión emocional, espiritual y corporal.12
“El ‘darse cuenta’ que cura es el ‘darse cuenta’ que forma una Gestalt clara,
con una figura organizada y energizada por la necesidad dominante de la
persona en cada momento” (Yontef, 1995, p. 170).14
El aquí y ahora: No puede haber cambio subjetivo sin contactar con lo único
que se tiene, el momento presente, el acontecer inmediato; en otras palabras,
sólo la inminencia del tiempo genera las posibilidades transformadoras de
vida. El tiempo que se percibe ahora mismo ofrece la maleabilidad de la subje-
tividad, mientras que la percepción del tiempo genera la sensación de enormi-
dad, relato y trascendencia, la articulación de ambas nociones genera sentido
histórico en el sujeto, sin embargo, el alcance de la terapia o donde reside la
figura -siempre disponible al cambio- es en el radical presente.12
Responsabilización: Implica que cada ajuste relacionado con el “darse cuen-
ta” y el “aquí y ahora” tienen por consecuencia la toma del deber frente al
cuerpo, por tal razón, se trata de responder con coherencia a las vicisitudes
de la vida, incluyendo aspectos puntuales como adherencia al tratamiento y la
comprensión de los factores emocionales que están participando en los pade-
cimientos psicodermatológicos.12
El último estilo de intervención es el de la corriente psicoanalítica, de la cual
derivan tres variantes de intervención:15
1. Las enfocadas en la teoría de que la sintomatología cutánea es producto de una
falla en la formación de la mente en la que aún no se tienen los recursos simbó-
licos necesarios para sentir las emociones y poder representarlas en la mente.15
2. L as que se basan en la teoría de que la sintomatología somática es represen-
tante de un simbolismo necesario de expresar, pero imposible de llevar a la
consciencia.
498
Capítulo 25
3. Por último, aquella intervención que explica el síntoma alérgico como la con-
secuencia de que el paciente viva sin darse cuenta de su capacidad de buscar
ambientes emocionales que no le demanden enfermedad.15
TEORÍAS QUE EXPLICAN LOS MECANISMOS PSICOSOMÁTICOS DEL
FUNCIONAMIENTO MENTAL
El pensamiento operatorio (PO) es el concepto utilizado para hacer referencia
al pensamiento de los pacientes psicosomáticos. Si bien las actividades ima-
ginarias y oníricas permiten escenificar, dramatizar, simbolizar e integrar las
tensiones pulsionales, también tienen la capacidad de proteger la salud física
individual. El PO que pone en evidencia la carencia funcional de estas activida-
des va a la par de las perturbaciones somáticas. En los enfermos psicosomá-
ticos la carencia de actividad fantasmática -al menos desde el punto de vista
funcional- corre paralela al desarrollo del PO.16
El PO es un pensamiento consciente que:16
• No posee lazos con una actividad imaginaria de cierto nivel.
• Duplica y ejemplifica la acción dentro de un campo temporal limitado.
• No es exclusivo de los psicosomáticos, pero tiene valor nosográfico.
• Puede ser encontrado en cuadros clínicos muy diversos.
• El paciente relata sus trastornos como hechos aislados, sin establecer entre
ellos ninguna relación.
• No hay compromiso afectivo con el investigador.
• El paciente solo cuenta sus síntomas y espera que se los cure.
• Los autores definen este tipo de relación como blanca.
• La investigación da resultados: es posible vincular la aparición de los síntomas
con circunstancias anecdóticas precisas, pero sin producir el efecto esperado.
• Hay una carencia de juego identificatorio.
La teoría de P. Marty comprende el enfoque desde lo económico (por tratarse
de una transacción donde se busca un intercambio en el que se compra con
una divisa psicológica) y causal. La neurosis tiene una etiología traumática,
y el trauma equivale a la acumulación de volumen, mientras que la neurosis
actual se produce por la acumulación de deseo sexual, por descarga del deseo
faltante o por descarga insuficiente.16
Esto es así porque la mente preconsciente (aquello que no se tiene todo el
tiempo en la consciencia, pero está siempre disponible a ser consciente) se
499

considera una herramienta esencial del aparato mental que se protege a sí
mismo de una multitud de excitaciones y estímulos instintivos y externos.16
Existen variantes técnicas sobre cómo abordar al paciente con DA, pero en lo
que se coincide de manera general es que el terapeuta asiste de manera emo-
cional al paciente para regresar a esos estados afectivos y a esos huecos en la
formación de la mente prestando sus capacidades de simbolización, imagina-
ción y capacidades psíquicas en general para poder enlazar el padecimiento psi-
cosomático con un ancla en lo emocional. La apuesta a futuro sería que aquello
que la mente vacía no toleraba y por consiguiente terminaba saliendo directa-
mente en forma de síntomas físicos, pueda trasladarse a un malestar emocional
que después pueda ser resuelto con las nuevas capacidades adquiridas.
El segundo abordaje es el que ha sido puesto en práctica por más tiempo den-
tro del psicoanálisis, lo cual no le resta vigencia puesto que, aunque la técnica
se va renovando, el origen psicodinámico de ese fenómeno es igual de vigente
ahora que antes.16
En esta teoría se observa un enlace simbólico directo entre el síntoma físico
y una dinámica o lógica inconsciente referente a la creencia de qué tan válido
sería vivir y admitir algunas cosas de la vida.15
Como se vio en el apartado anterior, Freud fue de los primeros, pero de ningún
modo el último, en encontrar un enlace entre lo que él llamaría la sexualidad re-
primida y los síntomas. Desde esta óptica cabe aclarar que sexualidad no solo
hace referencia a un acto genital o coital, sino a cualquier actividad impulsada
por el deseo de vivir algo que, aunque no siempre sea evidente, para la mente
resulta placentero.17
Siendo ese el concepto, entonces entraremos en detalle para entender que
el síntoma de la alergia cutánea visto desde esta óptica, tiene un enlace di-
recto con la forma en la que algo no admitido en la consciencia, pero con
mucho significado para el paciente, se expresa simbólica e indirectamente
en el cuerpo en un intento a dar salida a ese deseo sin tener que admitirlo
conscientemente.5
La manera de intervenir en esta variante clínica es a través de ir explorando
junto con el paciente los símbolos, fantasías, emociones y circunstancias re-
lacionadas con su síntoma alérgico, poniendo un especial acento en que el
paciente sea capaz, de a poco, de tolerar hablar y admitir verdades incómodas
500
Capítulo 25
sobre su manera de disfrutar la vida y las trabas morales que sentencia para sí
mismo por esos deseos.17
Cuando la estructura mental es ubicada de manera pertinente, los pacien-
tes suelen mejorar significativamente sus síntomas alérgicos. Sin embar-
go, ante otros estresores e inevitablemente abrir un tema nuevo de análisis,
se corre el riesgo de tener una recaída sintomatológica. Será necesario
hacer un trabajo en el que el paciente vuelva parte de sus hábitos psicoló-
gicos mirar las distintas posibilidades emocionales por las que se pudiera
estar presentando el síntoma físico y atenderlo con el médico a la par del
tratamiento psicoanalítico.7
La última variante técnica de la que se hará mención propone que los haceres
psicoanalíticos se enfocan en la premisa de ser sacudidos frente a la pasividad
de la vida social, es decir, el síntoma, el vínculo con la enfermedad, la identidad
y un sinnúmero de atributos que se consideran propios son más bien construc-
ciones sociales tanto arbitrarias como imaginarias adquiridas en el tránsito por
el relato cultural. Dichos atributos siempre tienen que ver con el contexto o
con los intereses transgeneracionales, territoriales e históricos del otro, dando
como resultado la formación de un sujeto más bien vegetativo que delega su
responsabilidad y nexos afectivos a los ritmos de la agenda cultural.17
En otras palabras, es normal encontrar pacientes que se consideran a sí mis-
mos ajenos a su padecimiento en lugar de ser agentes del mismo, esperando
que sea la intervención profesional el único camino a la recuperación. Esto no
significa que el paciente se crea sus propias enfermedades, ni rechaza la im-
portancia del saber médico en el entendimiento del cuerpo, pero sí es menester
apuntar que, para generar una reorganización profunda en los episodios de la
enfermedad, es preciso que el paciente reconozca o por lo menos reflexione las
condiciones subjetivas que se articulan con su afección.15
En este sentido, el psicoanálisis trabaja sobre las cuestiones de la alergia, ana-
lizando junto con el paciente cómo se pudo haber dado la afección en términos
familiares, vinculares e históricos. La regla fundamental de la asociación libre
ayuda a hacer un recorrido especulativo sobre su forma de enfermar. Es a
través de los hallazgos en estas sesiones clínicas que el paciente puede re-
significar los contenidos relativos a su malestar y, por tanto, en el caso de la
psicodermatología no es posible ignorar que la piel es en sí misma un territorio
donde acontece un entramado bien nutrido de sentidos tan significativos como
la presencia del alérgeno.15
501

Llegados a este punto, vale la pena definir que, a pesar de estar trabajando
el mismo fenómeno, el médico y el psicoanalista operan a diferentes niveles
antropológicos. Para el médico, la alergia sucede en el funcionamiento anató-
mico, es decir, desde la noción de organismo, que es considerado como una
entidad descriptible, como un instrumento radiable, diagramable y fotografia-
ble que cumple una función vital.17
Por otro lado, el psicoanalista trabaja el cuerpo, que es la dimensión de
sujeto, es un dispositivo histórico-cultural, narrativo e inconsciente, que
tiene un modo singular de corporalizar sus enfermedades, dicho de otra
manera, el cuerpo no es sólo el organismo, porque este se encuentra co-
hesionado por fuerzas más allá de las naturales, como la ideología, el epis-
teme y las redes de poder inherentes a la vida cultural. El cuerpo es un
estatuto político que responde en términos sintomáticos al anudamiento
de las experiencias de la vida.15
El síntoma desde el psicoanálisis no es una manifestación de la enferme-
dad sino una formación del inconsciente, una gran creación metafórica.
Metáfora que responde a una pregunta del sujeto, metáfora que ocurre en
el cuerpo.15
A manera de reflexión es posible asegurar que el tratamiento médico para los
padecimientos de alergia cutánea es una necesidad para la mejora de la salud
y de la calidad de vida del paciente, pues los síntomas tienen marcados efectos
negativos en la funcionalidad y las emociones de quien la padece.
Sin embargo, tendrá que ser labor del médico contemplar que se trata de una
enfermedad que requiere un abordaje multidisciplinario, y en la que el trata-
miento psicoterapéutico mejora tanto la relación actual que el paciente tiene
con su padecimiento, como la posibilidad de aminorar los efectos de la diná-
mica mental en su salud, posibilitando así un mejor pronóstico general en su
bienestar biopsicosocial, cultural y espiritual.
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Capítulo 25
Referencias
1. Fajardo-Maldonado. Modelo biopsicosocial, cultural y espiritual: aplicación en un programa de enfermería.
Rev. Colombiana de Enfermería. 2006;1(1):41-49.
2. Arbaiza-Escalante LB, Psicoya-Hermosa L. Nueva definición de «vida»: la vida es una reacción en cadena
que acumula antientropía. Tesis para optar grado de Magíster en Filosofía con mención en Epistemología.
Lima, Perú: Unidad de Posgrado, Facultad de Letras y Ciencias Humanas, Universidad Nacional Mayor de San
Marcos. Tesis. 2019;12(15):79-96.
3. Psiquiatria.com. Mente [Internet]. Última actualización 2022 Jun 20 (consultado el 21 de enero de 2022).
Disponible en https://psiquiatria.com/glosario/mente
4. Aristóteles, Retórica. 1ª ed, 2ª reimpresión. Madrid: Editorial Gredos, S.A. 1999. 626 p.
5. Laplanche J, Pontalis JB. Diccionaio de psicoanálisis. 1ª ed. Buenos aires: Paidos; 1996. 537p.
6. Freud, S. Obras completas - Primeras publicaciones psicoanalíticas (1893-1899). 1ª ed en castellano. Vol. 3.
Las neuropsicosis de defensa (Ensayo de una teoría psicológica de la histeria adquirida, de muchas fobias y
representaciones obsesivas, y de ciertas psicosis alucinatorias) (1894). Argentina: Amorrortu editores; 1979.
301 p.
7. Freud, S. Obras completas - Estudios sobre la histeria (1893-1895). 1ª ed en castellano. Vol. 2. Argentina:
Amorrortu editores; 1978. 356 p.
8. Iglesias-Nicolas P. Las alergias, una mirada psicoanalítica [Internet]. 2014 Sep 5 (consultado el 18 de enero de
2022). Disponible en https://www.psico.org/articulos/las-alergias-una-mirada-psicoanalitica.
9. Kaku M. The future of the mind. 1ª ed. United States: Doubleday; 2014. 400 p.
10. Ávila D, Ramos B. Tratamiento psicológico para el manejo de la dermatitis atopica. Vanguardia psicológica -
Clínica Teoría y Práctica. 2011 abril-septiembre;2(1):76-86.
11. Galimberti U. Diccionario de psicología. 1ª ed en español. México. Siglo veintiuno editores, S.A. de C.V.; 2002.
1221 p.
12. Stange-Espínola MR, Lecona-Pintado O. Conceptos básicos de psicoterapia Gestalt [Internet]. Eureka:
Asunción (Paraguay). 2014 abril 17(Consultado en marzo de 2022);11(1):107-117. Disponible en https://
fi-admin.bvsalud.org/document/view/ceg8w
13. Ugatemendía-Maclean ML. Estudio de mecanismos de bloqueo en personas con rasácea: Investigación desde
el enfoque Gestalt en una población uruguaya de adultos jóvenes [Internet]. 2017 sep (consultado el 20 de
junio de 2022). Disponible en https://hdl.handle.net/20.500.12008/18167
14. Yontef GM. Awareness, dialogue and process: Essays on Gestalt Therapy. 1ª ed. Gouldsboro ME, United
States. Gestalt Journal Press; 1993, 580 p.
15. Unazeta-Nostas C, Lora ME. El estatuto del cuerpo en psicoanálisis [Internet]. Ajayu, La Paz. 2003
Mar (consultado el 20 de junio de 2022);1(1):136-154. Disponible en http://www.scielo.org.bo/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S2077-21612003000100009&lng=es&nrm=iso
16. Ulnik JR. Revisión crítica de la teoría psicosomática de Pierre Marty [Internet]. 2000 (consultado el 28 de abril
de 2022) Disponible en http://www.aperturas.org/articulo.php?articulo=121
17. Zizek S. Goza tu síntoma. Jacques Lacan dentro y fuera de Hollywood.1ª ed. México: Godot; 1992 (1ª ed) 2021
(reimpresión en español). 344 p.
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