UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA II
_________________________________________________

HISTORIA CLÍNICA – SISTEMA NERVIOSO - #1

Estudiante: Lady Dalila Estrada García Grupo: #11
Fecha: 07/11/2019 Hospital: MSP - Guasmo Sur
Sala: Hospitalización #307 Cama: D

1.- DATOS ESTADISTICOS

Nombres y apellidos: Andrés Fidel Castro Mendoza Edad: 57 años

N° de identidad: 120163339-1 Sexo: masculino
Grupo étnico: mestizo Estado civil: casado
Teléfono: 0939821066
Instrucción: 3er básica Religión: católica
Ocupación anterior: agricultor Ocupación actual: agricultor
Lugar de procedencia: Cantón Colimes
Lugar de residencia: Guayas, Guayaquil
Fecha de ingreso: 06/11/2019

2.- MOTIVO DE CONSULTA

Hipoestesia de la hemicara derecha, inestabilidad en la marcha, paresia, disartria,

astenia, cefalea, mareo, náuseas y vómito.

3.- ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 57 años con antecedentes de dos eventos de ACV, el primer

evento ocurrido hace 11 meses, donde presento cuadro clínico con paresia
braquiocrural derecha, el cual se resolvió en 4 horas. Hace 4 días presento el segundo
evento de ACV con igual sintomatología al anterior evento además de hipoestesia
braquiocrural izquierda, paresia e hipoestesia de la hemicara derecha y disartria.
Paciente hace un día acude a emergencia por presentar cuadro clínico con
sintomatología descrita acompañado de mareos, náuseas y vómitos con frecuencia
de 4 eventos al día, color olor, sabor, consistencia y contenido de los alimentos;
cefalea de tipo punzante de localización occipitoparietal derecha con intensidad 9/10,
inestabilidad en la marcha y astenia.
Actualmente paciente refiere sentirse mejor, no presenta: cefalea, nausea, vomito,
astenia, pero aún persiste la disartria, la inestabilidad en la marcha e hipoestesia
descrita, se encuentra estable con diagnóstico médico y recibiendo tratamiento.

4.- SIGNOS VITALES

LADY DALILA ESTRADA GARCIA SEMIOLOGIA II GRUPO#11 DRA. CLARA JAIME

 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA II
_________________________________________________

Presión arterial: 140/90

Frecuencia respiratoria: 20 r.p.m
Temperatura: 37°C

Frecuencia: 87 l.p.m
Intensidad: aumentada
Pulso radial
Ritmo: rítmico
Amplitud: normal

Frecuencia: 87 l.p.m
Intensidad: disminuida
Pulso pedio
Ritmo: rítmico
Amplitud: normal

Frecuencia: 85 l.p.m
Intensidad: disminuida
Pulso poplíteo
Ritmo: rítmico
Amplitud: normal

5.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

 Antecedentes patológicos: Hipertensión arterial, diabetes mellitus II, ACV

isquémico (2 eventos).
 Antecedentes quirúrgicos: Herniorrafía inguinal ( a los 12 años)
 Alergias: no refiere.

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: Aparentemente sano.

Madre: Fallecida, antecedentes de diabetes mellitus II.

7.- HÁBITOS Y ENCUESTA SOCIAL:

Tabaco: no fuma Tipo de vivienda: cemento

LADY DALILA ESTRADA GARCIA SEMIOLOGIA II GRUPO#11 DRA. CLARA JAIME

 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA II
_________________________________________________

Drogas: no refiere Servicios básicos: sí posee

Alcohol: no refiere N° de personas: 5 personas

N° de habitaciones: 2 habitaciones
Café: 1 taza al día por las mañanas Mascotas: ninguna
Tipo de alimentación: balanceada Hierve agua: sí

8.- EXAMEN FÍSICO GENERAL

Posición: semisedestacion Estado de hidratación: hidratado, signo

del pliegue negativo

Actitud: activa, electiva Estado de nutrición: Nutrido

Facie: compuesta Movimientos involuntarios: No presenta

Biotipo: ectomorfo Piel y faneras:

presencia de manchas hipercrómicas y
manchas hipocrómicas, palidez no
marcada.

Estado de conciencia: lúcido

9.- EXAMEN FÍSICO ESPECÍFICO

Cabeza: normocéfalo Cabello: bien implantado, senil.

Cuello: Simétrico, sin adenopatías, nevo melanocítico
Frente: presencia de arrugas Párpados: simétricos
Globos oculares:
Reflejo Fotomotor: presente
Reflejo de Acomodación: presente
Reflejo Consensual: presente
Boca: Mucosas semihúmedas, lengua simétrica y saburral, úlcera aftosa al interior del
labio inferior del lado derecho, desviación de la comisura labial hacia lado izquierdo,
usa prótesis dental.
Miembros superiores: simétricos y normales.
Miembros inferiores: simétricos, presencia de úlcera en la parte anterior de la pierna
derecha y otra a nivel del tendón de Aquiles.

LADY DALILA ESTRADA GARCIA SEMIOLOGIA II GRUPO#11 DRA. CLARA JAIME

 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA II
_________________________________________________
Tórax: Simétrico, asténico, respiración abdominal normal.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación.

 FUNCIONAL DE SISTEMA NERVIOSO

Dolor: No refiere
Trastornos del sueño: No refiere
Trastornos de la consciencia: No presenta
Trastornos de la risa: No presenta
Trastornos de la motilidad: Paciente presenta hipotonía en miembro superior y
miembro inferior del lado derecho.
Trastornos de la sensibilidad: Paciente presenta hipoestesia en la hemicara
del lado derecho e hipoestesia braquiocrural del lado izquierdo.
Trastornos de Lenguaje: Paciente presenta disartria.
Trastornos esfinterianos: No presenta.

 EXPLORACIÓN DE PARES CRANEALES

Exploración del I par craneal.

 Paciente presenta buena percepción de olores en fosa nasal izquierda.
 Paciente presenta anosmia en fosa nasal derecha.

Exploración del II par craneal.

 Paciente presenta una agudeza visual de 20/40
 Paciente presenta una buena visión de colores.
 Paciente presenta un buen campo visual.

Exploración del III-IV-VI par craneal.

 Paciente conserva simetría de los párpados superiores.
 Paciente presenta buena motilidad ocular.
 Al examen de la pupila, paciente presenta pupilas redondeadas, céntricas y
normales.

Exploración del V par craneal.

 Al examen de la sensibilidad táctil, térmica y dolorosa, paciente presenta
hipoestesia a nivel de la hemicara derecha.
 Al realizar la exploración motora del nervio trigémino hay buena contracción
de los músculos temporales y maseterinos.
 A la exploración los reflejos nasal, corneal, faríngeo, nauseoso, y maseterino
se encuentran normales.

LADY DALILA ESTRADA GARCIA SEMIOLOGIA II GRUPO#11 DRA. CLARA JAIME

 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA II
_________________________________________________
Exploración del VII par craneal.
 Presencia de arrugas.
 Hay contracción de músculos superciliares.
 A la apertura y cierre de los glóbulos oculares no presenta lagoftalmos.
 Ausencia de epífora.
 No existe desviación de punta de la nariz.
 Presencia de surco nasogeniano.
 Desviación de comisura labial hacia el lado izquierdo.
 No existe desviación de la lengua.
 Presenta buena movilidad de músculos cutáneos del cuello.

Exploración del VIII par craneal.

 Paciente presenta buena audición del lado izquierdo, y refiere anacusia del
lado derecho.
 Paciente no presenta nistagmos.
 Al realizar la prueba de índice de Barany no se encontraron alteraciones.

Exploración del IX par craneal.

 Paciente presenta buena percepción de sabores.

Exploración del X par craneal.

 Al realizar el examen del velo del paladar presenta simetría y movimientos
pendulares.
 Al beber agua no presentó reflujo nasal, deglución normal.
 Existe movimiento pendular de la manzana de Adán.

Exploración del XI par craneal.

 A la inspección, el estado de los músculos esternocleidomastoideos y
trapecio se encuentra normal.
 Paciente presenta buena motilidad de los músculos esternocleidomastoideos
y trapecio.
 Paciente presenta la posición de los hombros simétrica.
 El estado de las escápulas presenta simetría.

Exploración del XII par craneal.

 A la inspección, la lengua se encuentra simétrica y saburral.
 Paciente presenta buena motilidad de la lingual.
 A la palpación presenta contracción de los músculos de la lengua.

 EXPLORACIÓN DE LA MOTILIDAD

LADY DALILA ESTRADA GARCIA SEMIOLOGIA II GRUPO#11 DRA. CLARA JAIME

 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA II
_________________________________________________
Motilidad activa voluntaria A la exploración, paciente presenta
buena motilidad activa voluntaria.
Motilidad pasiva voluntaria A la exploración, paciente presenta
buena motilidad pasiva voluntaria.
Maniobra de Mingazzini A la maniobra de Mingazzini los dos
miembros inferiores se mantienen
elevados.
Fuerza muscular A la exploración, paciente presenta
buena fuerza muscular.

 EXPLORACIÓN DE REFLEJOS

 Reflejos profundos de los miembros inferiores

Reflejo aquiliano: Derecha: hiporreflexia Izquierda: presente
Reflejo rotuliano: Derecha: hiporreflexia Izquierda: presente
 Reflejos profundos de los miembros superiores

Reflejo estilorradial: Derecha: hiporreflexia Izquierda: presente

Reflejo cubitopronador: Derecha: hiporreflexia Izquierda: presente
Reflejo bicipital: Derecha: hiporreflexia Izquierda: presente
Reflejo tricipital: Derecha: hiporreflexia Izquierda: presente

Reflejo pectoral mayor: presente

 Reflejos profundos del tronco

Reflejo medio esternal: presente

 Reflejos profundos de la cabeza

Reflejo nasopalpebral: presente

Reflejo superciliar: presente
Reflejo maseterino: presente

 Reflejos superficiales de la cabeza

Reflejo corneal: presente

Reflejo nasal: presente
Reflejo faríngeo: presente

 Reflejos superficiales del tronco

LADY DALILA ESTRADA GARCIA SEMIOLOGIA II GRUPO#11 DRA. CLARA JAIME

 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA II
_________________________________________________
Reflejo cutáneosabdominales: presente

 Reflejos superficiales de los miembros inferiores

Reflejo plantar: Derecha: presente Izquierda: presente

 EXPLORACIÓN DE TAXIA

 Examen de coordinación dinámica

Extremidades inferiores
Paciente a nivel de las extremidades inferiores presenta buena coordinación
mediante la prueba talón rodilla.

Extremidades superiores
Paciente a nivel de las extremidades superiores presenta buena coordinación
dinámica.

 Examen de coordinación estática

Paciente presenta ataxia a la coordinación estática.

 EXPLORACIÓN DE PRAXIA
Paciente eupráxico ante los actos transitivos, intransitivos e imitativos.

LADY DALILA ESTRADA GARCIA SEMIOLOGIA II GRUPO#11 DRA. CLARA JAIME