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DE LAS AMERICAS_102493
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Diagnóstico basado en los síntomas: Una guía basada en evidencias, 4e

CAPÍTULO 15­9: Diagnóstico diferencial de la disnea

Robert L. Trowbridge

INTRODUCCIÓN
A.  Pulmón

1.  Vías respiratorias

a.  Vías respiratorias supraglóticas (es decir, edema laríngeo)

b.  Vías respiratoria intratorácicas

1.  Asma

2.  COPD (cap. 33­8, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica)

2.  Alveolos (pueden llenarse con agua, pus o sangre)

a.  Edema pulmonar

1.  Insuficiencia cardiaca

2.  Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda

b.  Neumonía

c.  Hemorragia pulmonar

3.  Intersticio

a.  Edema

b.  Inflamatorio

1.  Exposiciones orgánicas (p. ej., heno, algodón, granos)

2.  Exposiciones minerales (p. ej., asbesto, sílice, carbón)

3.  Enfermedades idiopáticas (p. ej., sarcoidosis, esclerodermia, lupus eritematoso sistémico, granulomatosis con poliangitis)

c.  Infecciosa (Pneumocystis)

d.  Neoplasia maligna (puede ocurrir en todas las regiones del pulmón)

4.  Pleural

a.  Neumotórax

b.  Derrames pleurales

1.  Trasudativos
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a.  Insuficiencia cardiaca
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b.  Cirrosis
 4.  Pleural
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a.  Neumotórax Access Provided by:

b.  Derrames pleurales

1.  Trasudativos

a.  Insuficiencia cardiaca

b.  Cirrosis

c.  Síndrome nefrótico

2.  Exudativo

a.  Tuberculosis

b.  Cáncer

c.  Derrames paraneumónicos

d.  Enfermedades del tejido conjuntivo

e.  Hemotórax

5.  Vasos sanguíneos

a.  PE

b.  Hipertensión pulmonar primaria

B.  Corazón

1.  Endocardio: cardiopatía valvular (es decir, estenosis aórtica, insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral y estenosis mitral)

2.  Sistema de conducción

a.  Bradicardia (síndrome del seno enfermo, bloqueo auriculoventricular)

b.  Taquicardia

1.  Fibrilación auricular y otras taquicardias supraventriculares

2.  Taquicardia ventricular

3.  Miocardio: insuficiencia cardiaca

a.  Insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión reducida (HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction) (secundaria a enfermedad
arterial coronaria [CAD, enfermedad arterial coronaria], hipertensión, abuso de alcohol)

b.  Insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión conservada (HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction) (secundaria a
hipertensión, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica).

4.  Arterias coronarias (isquemia e infarto)

5.  Pericardio (taponamiento, pericarditis constrictiva)

C.  Pared torácica/enfermedad neuromuscular

1.  Cifoescoliosis

2.  Debilidad muscular

a.  Miopatía
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b.  Enfermedad neurológica (p. ej., Guillain­Barré)
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3.  Obesidad
C.  Pared torácica/enfermedad neuromuscular
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1.  Cifoescoliosis Access Provided by:

2.  Debilidad muscular

a.  Miopatía

b.  Enfermedad neurológica (p. ej., Guillain­Barré)

3.  Obesidad

D.  Hematológica: anemia

E.  Trastornos metabólicos (aumento del estímulo respiratorio)

1.  Acidosis (p. ej., cetoacidosis diabética)

2.  Hipertiroidismo

Un aspecto clave que debe considerarse cuando se valora a un paciente con disnea es que a menudo puede haber múltiples causas posibles en un
solo paciente. Por ejemplo, los pacientes con COPD tienen mayor riesgo de neumonía, neumotórax, PE y cáncer pulmonar. Por lo tanto, un paciente
con COPD conocida que se presenta con disnea aguda puede tener una exacerbación no complicada de la COPD subyacente debido al consumo
continuado de tabaco, o los síntomas agravados pueden ser secundarios al desarrollo de una complicación (como neumonía) que también causó la
exacerbación de la COPD subyacente. En este caso, tanto la COPD como la neumonía causan el incremento de la disnea. De igual manera, los pacientes
con insuficiencia cardiaca a menudo tienen o están en riesgo de desarrollar otras causas frecuentes de disnea, como cardiopatía valvular
concomitante, fibrilación auricular y COPD.

El extenso diagnóstico diferencial de la disnea y la posibilidad de varias causas contribuyentes requieren una anamnesis y exploración física
detallados, así como la revisión de las pruebas de laboratorio básicas. La historia clínica debe detallar el curso temporal de la disnea, su intensidad y
los síntomas relacionados. Los antecedentes médicos deben cubrir los factores predisponentes a las causas frecuentes de disnea (p. ej.,
inmunosupresión para la neumonía) y los riesgos sociales y laborales vinculados con trastornos específicos (p. ej., consumo de tabaco para la COPD y
exposiciones laborales para la enfermedad pulmonar intersticial). La exploración física debe incluir signos vitales, un examen cardiaco y pulmonar
detallado y una búsqueda de signos sugestivos de anemia y otras enfermedades sistémicas. Además, en casi todos los pacientes con disnea de nuevo
inicio o agravada debe obtenerse una radiografía torácica, ECG y hematocrito. Sin embargo, a diferencia de otras formas de presentación existen unos
cuantos signos o síntomas individuales cuya presencia es muy sugestiva de un diagnóstico específico o cuya ausencia descarta un diagnóstico. Por el
contrario, a menudo es la combinación de antecedentes, signos y síntomas, reforzada con pruebas básicas, lo que sugiere un diagnóstico (cuadro 15–
2).

Como suele ocurrir en el diagnóstico, la anamnesis es el componente más importante de la valoración de un paciente con disnea. Es crucial revisar los
factores de riesgo para las causas de disnea. Por ejemplo, las características que sugieren insuficiencia cardiaca incluyen un antecedente de infarto
miocárdico (MI, infarto miocárdico), factores de riesgo para CAD, hipertensión prolongada no controlada o abuso de alcohol. La PE debe considerarse
en pacientes con factores de riesgo, como hospitalización o inmovilización recientes, cirugía, antecedente de cáncer o uso de estrógeno.

Durante la anamnesis, la valoración debe enfocarse en la presencia de dolor torácico (revisado en Elaboración del diagnóstico diferencial), que es un
indicio diagnóstico central en pacientes con disnea (cuadro 15–2). El dolor torácico puede ser pleurítico o no pleurítico y agudo o crónico/recurrente.
Cada una de estas características puede ayudar a enfocar el diagnóstico diferencial (cuadro 15–3). En general, el dolor torácico pleurítico ayuda para
enfocar la búsqueda en una causa pulmonar de la disnea como neumonía, PE y neumotórax. El dolor torácico no pleurítico conlleva un diagnóstico
diferencial más amplio e incluye tanto las enfermedades que causan dolor torácico pleurítico como otras causas, tales como MI, estenosis aórtica y
disección aórtica. La agudeza del dolor torácico también ayuda a estrechar el diagnóstico diferencial. Las causas frecuentes de disnea relacionadas
con dolor torácico agudo incluyen MI, disección aórtica, PE, neumotórax, arritmias (causantes de angina) y neumonía. Las causas frecuentes de disnea
relacionada con dolor torácico crónico/recurrente incluyen angina (por CAD, anemia grave o estenosis aórtica), asma o COPD (en la que a menudo se
acompaña de constricción torácica) y arritmias intermitentes recurrentes.

Cuadro 15–3.
Diagnóstico diferencial de la disnea relacionada con dolor torácico.

Dolor torácico no pleurítico

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Dolor torácico pleurítico Agudo Crónico/recurrente
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Neumonía Infarto miocárdico Angina (por CAD, AS, anemia, o arritmia)

Embolia pulmonar Disección aórtica Asma1

disección aórtica. La agudeza del dolor torácico también ayuda a estrechar el diagnóstico diferencial. Las causas frecuentes de disnea relacionadas
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con dolor torácico agudo incluyen MI, disección aórtica, PE, neumotórax, arritmias (causantes de angina) y neumonía. Las causas frecuentes de disnea
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relacionada con dolor torácico crónico/recurrente incluyen angina (por CAD, anemia grave o estenosis aórtica), asma o COPD (en la que a menudo se
acompaña de constricción torácica) y arritmias intermitentes recurrentes.

Cuadro 15–3.
Diagnóstico diferencial de la disnea relacionada con dolor torácico.

Dolor torácico no pleurítico

Dolor torácico pleurítico Agudo Crónico/recurrente

Neumonía Infarto miocárdico Angina (por CAD, AS, anemia, o arritmia)

Embolia pulmonar Disección aórtica Asma1

Neumotórax Embolia pulmonar COPD1

Asma1 Neumonía

COPD1 Arritmia(s) (si se relacionan con isquemia)

Derrame pleural exudativo Neumotórax

1A menudo descrito como constricción más que dolor.

AS, estenosis aórtica; CAD, arteriopatía coronaria; COPD, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Por lo demás, existe una superposición significativa entre las formas de presentación de las causas frecuentes de disnea, ya que muchos síntomas
ocurren con muchas causas, al parecer no relacionadas. Por ejemplo, la fiebre puede presentarse en la neumonía, asma o COPD con infección
concomitante, valvulopatía debida a endocarditis, PE, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y enfermedad pulmonar intersticial. De igual
manera, la ausencia de fiebre es solo un argumento modesto contra cualquiera de estos trastornos como causa de la disnea. La tos también ocurre
con muchas enfermedades, incluidas neumonía, insuficiencia cardiaca, COPD y enfermedad pulmonar intersticial, y tiene utilidad limitada para
diferenciar las causas de la disnea.

La exploración física detallada debe ser bien dirigida en presencia de hallazgos centrales clave, en particular distención venosa yugular, S3, egofonía
con ruidos respiratorios bronquiales, y estertores. La presencia de distención venosa yugular es un descubrimiento importante y sugiere los
diagnósticos de insuficiencia cardiaca, taponamiento o PE. Si existe un S3 en una paciente no embarazada > de 30 años, es probable la insuficiencia
cardiaca. La egofonía y los ruidos respiratorios bronquiales sugieren neumonía. La presencia de estertores es menos específica, pero sugiere una
causa pulmonar o cardiaca y por lo general se relacionan con neumonía, insuficiencia cardiaca, y enfermedad pulmonar intersticial. Lo más
importante, aunque la presencia de cualquiera de estos hallazgos centrales en la exploración puede ser útil, su ausencia no descarta ninguno de estos
diagnósticos.

La ecografía en el sitio de atención (POCUS, point­of­care ultrasound) se reconoce cada vez más como una adición útil a la exploración física en el
paciente con disnea. Los hallazgos como la ausencia de un pulmón deslizante (neumotórax) y líneas B (insuficiencia cardiaca) pueden aumentar de
manera sustancial la probabilidad de trastornos específicos. Sin embargo, la incorporación de los hallazgos de la POCUS en la valoración del paciente
disneico depende de la disponibilidad de un operador experimentado (cuadro 15–4).

Cuadro 15–4.
Hallazgos en la ecografía realizada en el sitio de atención.

Trastorno Hallazgo ecográfico Sensibilidad, especificidad, índices de probabilidad

Neumotórax Ausencia de pulmón deslizante LR+, 67.9

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Neumonía Valoración completa Sensibilidad 57%–100% Especificidad 54%–99%

Insuficiencia cardiaca aguda Líneas B LR+, 7.4

La ecografía en el sitio de atención (POCUS, point­of­care ultrasound) se reconoce cada vez más como una adición útil a la exploración física en el
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paciente con disnea. Los hallazgos como la ausencia de un pulmón deslizante (neumotórax) y líneas B (insuficiencia cardiaca) pueden aumentar de
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manera sustancial la probabilidad de trastornos específicos. Sin embargo, la incorporación de los hallazgos de la POCUS en la valoración del paciente
disneico depende de la disponibilidad de un operador experimentado (cuadro 15–4).

Cuadro 15–4.
Hallazgos en la ecografía realizada en el sitio de atención.

Trastorno Hallazgo ecográfico Sensibilidad, especificidad, índices de probabilidad

Neumotórax Ausencia de pulmón deslizante LR+, 67.9

LR−, 0.18

Neumonía Valoración completa Sensibilidad 57%–100% Especificidad 54%–99%

Insuficiencia cardiaca aguda Líneas B LR+, 7.4

LR−, 0.16

En la mayoría de los pacientes es necesaria una radiografía torácica para ayudar a delinear las causas de la disnea. No obstante, como ocurre con otras
características clínicas, existe una superposición y variabilidad sustanciales en los hallazgos radiográficos de enfermedad. Una radiografía torácica
normal hace que sean improbables la neumonía, enfermedad pulmonar intersticial y el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y descarta el
neumotórax (cuadro 15–5). Los infiltrados focales sugieren neumonía y también pueden observarse en el cáncer pulmonar y la PE. Los infiltrados
difusos o el edema pueden encontrarse en diversas situaciones, incluida la insuficiencia cardiaca por cualquier causa, síndrome de insuficiencia
respiratoria aguda y ciertas neumonías (cuadro 15–6). La presencia de un derrame pleural es un indicio crítico que ayuda a enfocar el diagnóstico
diferencial (cuadro 15–7).

Cuadro 15–5.
Enfermedades que causan disnea relacionada con radiografía torácica normal.

Radiografía torácica casi siempre normal Radiografía torácica en ocasiones normal

Edema laríngeo Insuficiencia cardiaca
Obstrucción de la vía respiratoria COPD
Hipertensión pulmonar primaria Enfermedad pulmonar intersticial
Asma Embolia pulmonar2
Anemia1
Arritmia
ACS o angina
Arritmia primaria1

1A menos que haya insuficiencia cardiaca concomitante.

2La radiografía torácica es normal en cerca del 50% de los pacientes con embolia pulmonar. También puede encontrarse un infiltrado (por infarto) o derrame.

ACS, síndrome coronario agudo; COPD, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Cuadro 15–6.
Enfermedades que causan disnea relacionada con anormalidades en los campos pulmonares en la radiografía torácica.

Infiltrado(s) local(es) Infiltrados difusos/edema

Neumonía Insuficiencia cardiaca1
Neoplasia maligna Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
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Edema pulmonar (atípico) Neumonía
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Embolia pulmonar (infrecuente) Enfermedad pulmonar intersticial
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 1A menos que haya insuficiencia cardiaca concomitante.
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2La radiografía torácica es normal en cerca del 50% de los pacientes con embolia pulmonar. También puede encontrarse un infiltrado (por infarto) o derrame.
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ACS, síndrome coronario agudo; COPD, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Cuadro 15–6.
Enfermedades que causan disnea relacionada con anormalidades en los campos pulmonares en la radiografía torácica.

Infiltrado(s) local(es) Infiltrados difusos/edema

Neumonía Insuficiencia cardiaca1
Neoplasia maligna Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
Edema pulmonar (atípico) Neumonía
Embolia pulmonar (infrecuente) Enfermedad pulmonar intersticial

1Secundaria a insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión conservada o reducida, arritmia, valvulopatía cardiaca, anemia.

Cuadro 15–7.
Causas de derrame pleural.

Derrame pleural unilateral Derrame pleural bilateral

Neumonía Insuficiencia cardiaca
Embolia pulmonar Enfermedad pulmonar intersticial
Neoplasia maligna
Insuficiencia cardiaca

Otras pruebas diagnósticas que pueden ser útiles en situaciones específicas incluyen el péptido natriurético tipo B (BNP, B­type natriuretic peptide),
dímero D y angiografía por CT (CTA, CT angiography). Sin embargo, cada una de estas pruebas solo es útil cuando se interpreta en el contexto del
cuadro clínico de un paciente específico y no deben solicitarse para todos los pacientes. Por ejemplo, es improbable que un paciente sin signos o
síntomas sugestivos de PE tenga este problema, incluso en presencia de un valor elevado de dímero D.

La ecocardiografía y las pruebas de función pulmonar tienen utilidad similar en algunos pacientes. La ecocardiografía puede documentar la función
cardiaca sistólica o diastólica alterada y en ocasiones, revelar una valvulopatía cardiaca. Las pruebas de función pulmonar ayudan a determinar si un
paciente tiene una enfermedad pulmonar obstructiva, restrictiva o vascular (cuadro 15–8). La figura 15–1 muestra un resumen de un algoritmo
diagnóstico para los pacientes con disnea.

Cuadro 15–8.
Anormalidades en las pruebas de función pulmonar (PFT) en la enfermedad pulmonar.

Mecanismo Anormalidad clave en las PFT Otros hallazgos en las PFT

Obstrucción (todos los tipos) ↓ Flujos TLC N/↑

↓ FEV1/FVC RV ↑

COPD Igual al anterior DLCO ↓ (si hay enfisema)

Asma Igual al anterior y el broncodilatador produce un aumento ≥
12%
La metacolina produce un descenso ≥ 20%

Restricción (todos los tipos) Volúmenes ↓, TLC ↓

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Intersticio (p. ej., fibrosis pulmonar) Igual al anterior RV ↓
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FEV1% N/↑
La ecocardiografía y las pruebas de función pulmonar tienen utilidad similar en algunos pacientes. La ecocardiografía puede documentar la función
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cardiaca sistólica o diastólica alterada y en ocasiones, revelar una valvulopatía cardiaca. Las pruebas de función pulmonar ayudan a determinar si un
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paciente tiene una enfermedad pulmonar obstructiva, restrictiva o vascular (cuadro 15–8). La figura 15–1 muestra un resumen de un algoritmo
diagnóstico para los pacientes con disnea.

Cuadro 15–8.
Anormalidades en las pruebas de función pulmonar (PFT) en la enfermedad pulmonar.

Mecanismo Anormalidad clave en las PFT Otros hallazgos en las PFT

Obstrucción (todos los tipos) ↓ Flujos TLC N/↑

↓ FEV1/FVC RV ↑

COPD Igual al anterior DLCO ↓ (si hay enfisema)

Asma Igual al anterior y el broncodilatador produce un aumento ≥
12%
La metacolina produce un descenso ≥ 20%

Restricción (todos los tipos) Volúmenes ↓, TLC ↓

Intersticio (p. ej., fibrosis pulmonar) Igual al anterior RV ↓

DLCO ↓
FEV1% N/↑

Pared torácica (p. ej., derrame pleural, Igual al anterior DLCO WNL

obesidad) RV N
FEV1% N

Neuromuscular (p. ej., miastenia) Igual al anterior RV ↑, MVV ↓, NIF ↓, PIF ↓

Vascular (es decir, embolia pulmonar) DLCO ↓ A menudo otras PFT son normales

DLCO, capacidad de difusión de monóxido de carbono; FEV1, volumen espiratorio forzado en un segundo; FEV1%, FEV1/FVC; FVC, capacidad vital forzada; MVV,
ventilación máxima por minuto; N, normal; NIF, fuerza inspiratoria negativa; PIF, fuerza inspiratoria positiva; RV, volumen residual; TLC, capacidad pulmonar total;
WNL, en límites normales.

 Siempre cuantificar el aumento de la disnea desde la basal. Los cambios significativos sugieren una enfermedad grave y ameritan
valoraciones minuciosas.

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CAPÍTULO 15­9: Diagnóstico diferencial de la disnea, Robert L. Trowbridge Page 7 / 7
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