Anamnesis

Antecedentes Personales:

Nombres : _________________________________________________________
Apellido paterno : _________________________________________________________
Apellido materno : _________________________________________________________
Fecha de Nacimiento : _________________________________________________________
Edad y meses : _________________________________________________________
Cantidad de hermanos : _________________________________________________________
Lugar entre hermanos : _________________________________________________________
Domicilio : _________________________________________________________
Comuna : _________________________________________________________

Datos son proporcionados por:

Nombre : _________________________________________________________
Parentesco : _________________________________________________________

Motivo de Consulta

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Antecedentes Mórbidos
Pre – Natal

Embarazo : _________________________________________________________
Caídas/traumatismos : _________________________________________________________
Fármacos : _________________________________________________________
Ingesta de alcohol : _________________________________________________________
Ingesta de drogas : _________________________________________________________
Ingesta de cigarrillo : _________________________________________________________
Exposición a rayos X : _________________________________________________________
Pestes : _________________________________________________________
Convulsiones : _________________________________________________________
Desnutrición : _________________________________________________________
Hipertensión : _________________________________________________________
Otras enfermedades : _________________________________________________________
 Peri – Natal
Parto

De termino : _________________________________________________________
Prematuro : _________________________________________________________
Postmaturo : _________________________________________________________
Inducido : _________________________________________________________
cesárea : _________________________________________________________
Fórceps : _________________________________________________________
Otros : _________________________________________________________
Cordón normal : _________________________________________________________
Lugar del parto : _________________________________________________________

Control del Recién Nacido

Apgar : _________________________________________________________
Talla : _________________________________________________________
Peso : _________________________________________________________
Lloró enseguida : _________________________________________________________
Incubadora : _________________________________________________________
Luminoterapia : _________________________________________________________
Usó oxígeno : _________________________________________________________
Enfermedades : _________________________________________________________

Observaciones

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Post-natal
Desarrollo

Lactancia materna : _________________________________________________________

Tiempo : _________________________________________________________
Chupete : _________________________________________________________
Gateo : _________________________________________________________
Marcha : _________________________________________________________
Control de esfínter : _________________________________________________________
Habla/edad : _________________________________________________________
Diestro/zurdo : _________________________________________________________
Hiperactividad : _________________________________________________________
Hipoactividad : _________________________________________________________
Otros : _________________________________________________________
 Situación actual

Curso : _________________________________________________________
Colegio : _________________________________________________________
Jornada : _________________________________________________________
Relación con sus pares : _________________________________________________________
Desarrollo social : _________________________________________________________
Actividades : _________________________________________________________
Comportamiento : _________________________________________________________
Relación familiar : _________________________________________________________
Fortalezas : _________________________________________________________
Debilidades : _________________________________________________________

Marque según corresponda

Siempre

A veces

Nunca

Siempre

A veces

Nunca
SE QUEJA O PRESENTA

Desafiante Dolor de cabeza

Exigente Mareos

Curioso Diarreas

Egoísta Constipación

Impulsivo Vómitos

Hace pataletas Caída de pelo

Quejumbroso Inapetencia

Inseguro Glotonería

Aprensivo Urticaria

Sensible Se queja sin tener nada

Inquieto

Cree que es poco querido

Tiene miedos específicos

Apático
 Respeta turnos

Obsesivo Cuida y ordena sus cosas

Olvidadizo Come solo

Impaciente Trabaja solo

Melancólico Obedece fácilmente

Porfiado Se viste solo

Interrumpe Duerme solo

Malos modales Resuelve sus problemas solo

Conducta frenética

A veces

Nunca
Agresivo

Siempre
Vergonzoso

Llorón HÁBITOS

Dependiente

Se desanima fácilmente Terror nocturno

Teme al castigo Insomnio

Nervioso Hipersomnia (duerme mucho)

Excesivamente meticuloso Sonambulismo

No quiere ir al colegio Sueño normal

Distraído Sueño intranquilo

Irresponsable Onicofagia (se come las uñas)

Poco sociable Bruxismo (hace sonar los dientes)

Tímido

Acepta críticas Enuresis D N

Destructivo Encopresis D N

Observaciones:

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 Antecedentes Familiares:
Grupo Familiar

Normalmente constituido Unión libre

Padres separados Vive con otros familiares

Personas con quienes vive el niño

Nombre Madre Edad Estudios

Ocupación

Nombre Padre Edad Estudios

Ocupación

Hermanos/as:

Nombre Edad Sexo Estudios Ocupación

¿Tuvo abortos o nacidos

muertos?

Observaciones:

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Antecedentes Patológicos:
Ha padecido:

Peste cristal Sarampión Rubéola Varicela

Tos convulsiva Paperas Difteria Intoxicaciones

Fiebres altas Convulsiones Meningitis Encefalitis

Epilepsia Ausencias Audición Problemas de

normal equilibrio

Otitis crónica Problemas en Radiografías Hospitalizaciones

los ojos

Intervenciones T.E.C Otros

quirúrgicas

Patológicos Familiares:

Familiar Gravedad Duración

Epilepsia

Alcoholismo

Enfermedades neuro-
psíquicas

Dificultad para hablar

Dificultad para aprender

a leer

Torpeza motora

Tuberculosis
 Observaciones:

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Antecedentes Escolares:

Asistió a sala Presentó Asistió al jardín Tuvo problemas de

cuna dificultad infantil adaptación

Se integró a la Ha cambiado Tuvo dificultades para incorporar

los procesos de lectura y escritura
escolaridad básica de escuelas

Tuvo dificultades para Como se relacionaron sus compañeros de curso y

incorporar las matemáticas con sus profesores

Como ha sido y es actualmente Va a gusto a la escuela

su rendimiento académico

Inicio de las dificultades

Tuvo la necesidad de realizar interconsulta de:

Psicopedagoga Neurólogo Psicólogo Fonoaudiólogo

Otros

Actualmente esta en tratamiento ¿Cuál?

con algún especialista

Observaciones:

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Nombre y firma del informante