FICHA DEL CONTRATISTA Y DECLARACIÓN JURADA

FECHA INGRESO

APELLIDOS Y NOMBRES
Patiño Olivas José Roberto
CARGO DNI 08500238 FECHA DE NACIMIENTO 10 03 1949
DISTRITO DE NAC. Chorrillos PROVINCIA DPTO.
Lim
a
BREVETE CLASE PLAC
BREVETE A
DOMICILIO Mz D1 Lte 8 5to Sector Derecho
DISTRITO Ventanilla TELÉFONO 940594164

NOMBRES Y APELLIDOS DEL Emilio Patiño Terrones

PADRE
NOMBRES Y APELLIDOS DE Olga Olivas Pinto
LA MADRE
¿TIENE ALGÚN FAMILIAR TRABAJANDO EN ALGUNA DE LAS EMPRESAS DEL GRUPO GLORIA? NO SI

NOMBRE PARENTESCO EMPRE

SA

Pati R
U
EMPRESA CONTRATISTA C
APELLIDOS Y NOMBRES
(PROPIETARIO DE LA EMPRESA)
EMPRESA SUBCONTRATADA RU
C
APELLIDOS Y NOMBRES
(PROPIETARIO DE LA EMPRESA)

NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA EMPRESA DEL GRUPO

Declaro que la información señalada líneas arriba; es real, actual, efectiva y verdadera, para mayor constancia y
validez firmo el presente documento para los fines correspondientes. En caso de comprobar falsedad alguna en la
información, me someteré a las sanciones respectivas que consideren las empresas del Grupo Gloria y el artículo 427
del código penal.
Con el llenado y firma del presente documento, doy mi consentimiento al Grupo Gloria para que directamente o a
través de un tercero, realice las verificaciones que sean necesarias de los datos contenidos en el presente documento,
los mismos que serán almacenados en la base de datos que éste designe; de acuerdo a lo dispuesto en el D.S.
0032013-JUS Reglamento de la Ley 29733, Ley de Protección de Datos Personales.

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DEL CONTRATISTA FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE FIRMA Y SELLO SEGURIDAD

ESTAMOS ADJUNTANDO A LA PRESENTE FICHA LOS DOCUMENTOS INDICADOS:

Copia legible de DNI/CE (Todos) Copia legible de Tarj. De Propiedad (Choferes)

Brevete (Choferes) Copia literal de la Constitución de la empresa (Choferes y ayudantes)
 Copia legible de DNI/CE del Dueño de la empresa (Choferes y ayudantes.)

Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella al pie del presente documento:

______________, _____ de ________________ del__________

Huella Digital Índice

derecho
Firma
GLFS00095 VE 02