FISIOLOGÍA II

TEMA 20.
DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO.
TIPOS DE DOLOR OROFACIAL
SEGÚN SU ORIGEN

• Dolor Somático

• Dolor Visceral

• Dolor Neurovascular

• Dolor Neuropático

• Dolor Somatomorfo
.

FISIOLOGÍA DOLOR NEUROPÁTICO

“El dolor que se origina como consecuencia directa de una lesión o enfermedad
que afecta al sistema somatosensorial”

Enfermedad se refiere a procesos patológicos específicos tales como inflamación,

enfermedades autoinmunes o canalopatías.

Lesión se refiere a un daño macro o microscópicamente identificable

.

FISIOLOGÍA DOLOR NEUROPÁTICO

Tiene su origen en un daño estructural de las vías nociceptivas:

• Estos cambios condicionan una de sus principales características:

- No requerir de un estímulo de los nociceptores para que el dolor se manifieste.

- No hay transducción o conversión de un estímulo nociceptivo en un impulso

eléctrico.

Una lesión estructural de un nervio deriva a dolor crónico con mayor

probabilidad, que el dolor producido por daño a tejidos somáticos.
.

FISIOLOGÍA DOLOR NEUROPÁTICO

• Cambios en la transmisión normal del impulso doloroso:
1 Alteraciones terminaciones nerviosas periféricas

CAUSAS:
• Mecánicas
• Térmicas
• Químicas
• Isquémicas
• Infecciosas
• Inmunitarias
• Tumorales
.

FISIOLOGÍA DOLOR NEUROPÁTICO

• Cambios en la transmisión normal del impulso doloroso:

2 Alteración en el ganglio de la raíz dorsal (GRD)

3Alteración asta posterior de la espina dorsal
4- Alteraciones corteza somatosensorial (S1)

Causas: patologías traumáticas o vasculares

.

FISIOLOGÍA DOLOR NEUROPÁTICO

COMUNICACIONES ANORMALES entre las
neuronas que normalmente transmiten impulsos Cambios moleculares, fisiológicos y
dolorosos (nociceptoras) y las que no lo hacen
(mecanoceptoras).
estructurales, activando de modo
anómalo circuitos nociceptivos en el SNC.

de la expresión de Factores de crecimiento

neural, citokinas y sus receptores.

Actividad espontánea neuronal

DOLOR NEUROPÁTICO
.
FISIOLOGÍA DOLOR NEUROPÁTICO

CLASIFICACIÓN

ORIGEN PERIFÉRICO ORIGEN CENTRAL

Lesiones en la médula espinal y/o
Lesiones de nervio periférico, plexos
cerebro
nerviosos o en las raíces medulares
dorsales
.

FISIOLOGÍA DOLOR NEUROPÁTICO

CLASIFICACIÓN
 DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO NEURALGIA
DEL TRIGÉMINO
• El dolor paroxístico facial más relevante, tanto por su frecuencia
como por la intensidad del dolor que provoca.

• Dolor facial agudo, paroxístico, de corta duración, severo y

unilateral.

• Su prevalencia es de unos 4-8 casos por 100.000 habitantes/año.

• Su incidencia aumenta con la edad, suele aparecer entre los 50-70

años.

• Dos veces más frecuente en mujeres que en varones.

 DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO NEURALGIA
DEL TRIGÉMINO
• Afectación de la segunda rama:
El dolor suele partir de la encía superior o del ala de la nariz
• Afectación en la tercera rama:
El dolor comienza en la encía inferior o en el mentón.

Las zonas gatillo se localizan frecuentemente

• Labios y región infraorbitaria.

Estímulos desencadenantes son actividades cotidianas

como:
• el cepillado de dientes • fumar
• estímulos táctiles • masticar
• afeitarse • hablar
DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO NEURALGIA
DEL TRIGÉMINO

• La intensidad del dolor es tan alta que se incluye a

la NT dentro de los dolores más intensos que el ser
humano puede experimentar.

• Siendo frecuentes los pensamientos suicidas en

estos pacientes.
DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

NT clásica NT sintomática
El origen más frecuente por Secundaria a otras patologías tales
malformaciones vasculares que como tumores, traumatismos,
comprimen, intracranealmente, la infecciones víricas o enfermedades
raíz del trigémino. sistémicas.

1. Aparición en pacientes jóvenes. A

L
2. Bilateralidad la afectación de la 1ª rama
E
y/o de varias ramas o pares craneales. R
3. Exploración neurológica positiva en los T
períodos de remisión . A
DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO (NT)
Criterios diagnósticos NT clásica (deben cumplirse todos)
A.Crisis paroxísticas de dolor, de una fracción de segundo a 2 minutos de duración,
que afectan a una o más ramas del trigémino y que cumplen los criterios B y C.
B. El dolor tiene al menos una de las siguientes características:
• Intenso, agudo, superficial o lacinante.
• Provocado por áreas gatillo o factores desencadenantes.
C. Los episodios son estereotipados en cada paciente.
D. No hay evidencia clínica de déficit neurológico.
E. No se puede atribuir a otro trastorno.
DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO NEURALGIA
DEL TRIGÉMINO (NT)
Otras características clínicas
• Afecta sobre todo a la 2ª y 3ª rama y casi siempre es unilateral.
• Suele acompañarse de contracción muscular ipsilateral (tic doloroso).
•Suele desencadenarse por estimulación de zonas en piel o mucosa
(puntos gatillo).
•Tras cada descarga de dolor existe un corto período refractario (los
estímulos sobre puntos gatillo no desencadenan dolor).
DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO NEURALGIA
DEL TRIGÉMINO (NT)

Otras características clínicas

•Entre episodios el paciente suele estar asintomático, aunque puede persistir un
dolor residual constante.

• Puede haber períodos de remisión espontánea de hasta años de duración.

• No suele asociarse a signos autonómicos por su corta duración.

Diagnóstico diferencial: Dolor pulpar, CNUCIL, cefalea en racimos, hemicránea

paroxística.
 DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO NEURALGIA
DEL TRIGÉMINO
El dolor paroxístico de la neuralgia del trigémino puede ser CONFUNDIDO con la
pulpitis irreversible por:
• sus características (agudo, intenso, lancinante, paroxístico, etc.)
• por su localización (puede referirse a los dientes)
• por desencadenarse por estimulación de puntos gatillo periféricos como pueden
ser los dientes.

Aunque no es fácil confundir estos cuadros cuando están establecidos, es muy

frecuente que, cuando se presenta como neuralgia pretrigeminal, se trate como
un dolor de origen dentario.
 DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO NEURALGIA
DEL TRIGÉMINO
El dolor paroxístico de la neuralgia del trigémino puede ser CONFUNDIDO con la
pulpitis irreversible por:
• sus características (agudo, intenso, lancinante, paroxístico, etc.)
• por su localización (puede referirse a los dientes)
• por desencadenarse por estimulación de puntos gatillo periféricos como pueden
ser los dientes.

Aunque no es fácil confundir estos cuadros cuando están establecidos, es muy

frecuente que, cuando se presenta como neuralgia pretrigeminal, se trate como
un dolor de origen dentario.
DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO NEURALGIA
DEL GLOSOFARÍNGEO
La neuralgia esencial del glosofaríngeo (NG) es entre 50 y 100 veces menos común
que la del trigémino.

Presenta una clínica similar a la NT, pero

• se expresa en el área inervada por el glosofaríngeo.
• ramas faríngea y auricular del nervio vago.

Se han descrito dos formas, la clásica y la sintomática.

 DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO NEURALGIA
DEL GLOSOFARÍNGEO
Criterios diagnósticos de la NG clásica (IHS, deben cumplirse todos)
A. Crisis paroxísticas de dolor, de una fracción de segundo a 2 minutos de duración, que cumplen los criterios B y C

B. El dolor tiene todas las características siguientes:

• Localización unilateral
•Distribución en parte posterior de la lengua, fosa amigdalina,
faringe o por debajo del ángulo mandibular y/o en oído
• Agudo, penetrante y severo
• Se precipita por la deglución, masticación, habla, tos y/o bostezo

C. Los episodios son estereotipados en cada paciente

D. No hay evidencia clínica de déficit neurológico
E. No se puede atribuir a otro trastorno
 DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO NEURALGIA
DEL GLOSOFARÍNGEO
OTRAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
• Suele ser menos intensa que la NT
•Puede asociarse con síncope y arritmias cardíacas A pesar del criterio
establecido por la IHS, se han descrito bastantes casos bilaterales (más
de un 10%)
• Puede aparecer dolor en el territorio de las ramas faríngea y auricular
del nervio vago
• Tiene una continuidad en el tiempo menor que la NT,
con remisiones espontáneas en más del 70% de los pacientes.

Diagnóstico diferencial: neuralgia del trigémino, neuralgia geniculada, cefalea en racimos.

DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO DOLOR
NEUROPÁTICO CONTINUO
- Neuralgias de carácter continuo.
- Neuropatías por compresión, irritación o distorsión de los nervios, por herpes zoster y algunas
causas centrales de dolor facial.

NEUROPATÍAS OROFACIALES TRAUMÁTICAS DOLOROSAS

Dolor neuropático que se asocian con antecedentes traumáticos y que
cursan con dolor.
• Factor etiológico:
- Macrotraumas craneofaciales (más frecuente).
- Cirugía ortognática (5-30%).
- Colocación de implantes (1-8%).
- Tratamiento endodóntico (3-13%).
 DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO DOLOR
NEUROPÁTICO CONTINUO
FISIOLOGÍA

1. Neurapraxia:
Compresión o contusión menor de un nervio periférico, con preservación del cilindroeje.

(edema mínimo o rotura de un segmento localizado de la vaina de mielina).

Se interrumpe de forma pasajera el impulso nervioso.

La recuperación es completa en pocos días o semanas.

 DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO DOLOR
NEUROPÁTICO CONTINUO
FISIOLOGÍA

2. Axonotmesis:
Lesión más importante con rotura del axón y degeneración walleriana distal.

Preservación del endoneuro y células de Schwann.

Recuperación espontánea con buena actividad funcional.

DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO DOLOR
NEUROPÁTICO CONTINUO
FISIOLOGÍA

3. Neurotmesis:
Lesión más grave con sección anatómica completa del nervio.

Existe disrupción del endoneuro y diversos grados de afectación del endoneuro y del epineuro.

En este grupo NO se puede anticipar una recuperación espontánea.

 DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO DOLOR
NEUROPÁTICO CONTINUO
FISIOLOGÍA
A, Neurapraxia. La lesión del nervio no produce pérdida de continuidad del axón o del endoneuro.

Se muestra un ejemplo con un implante colocado en el conducto alveolar inferior, con compresión del nervio.

B, Axonotmesis. La lesión del nervio provoca la pérdida de la continuidad axónica, pero se preserva el endoneuro.

En el ejemplo mostrado la retracción del nervio mentoniano es excesiva.

C, Neurotmesis. La lesión del nervio provoca la pérdida de continuidad axónica y del endoneuro.

El ejemplo muestra la sección del nervio alveolar inferior durante la extracción de un tercer molar retenido.
 DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO DOLOR
NEUROPÁTICO CONTINUO
FISIOLOGÍA

Diagrama que muestra las respuestas normal y anómala del nervio periférico a la lesión.

Los síntomas consisten en:

PARESTESIAS (alteración espontánea y subjetiva de la sensibilidad del paciente, no dolorosa),
DISESTESIAS (alteración espontánea y subjetiva de la sensibilidad del paciente, que resulta molesta),
HIPERESTESIA (hipersensibilidad del nervio a la estimulación) HIPOESTESIA (hiposensibilidad a la estimulación).
 DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO DOLOR
NEUROPÁTICO CONTINUO
FISIOLOGÍA
DEGENERACION WALLERIANA NEUROMA
Cuando el tubo endoneural está
lesionado, los axones no son guiados
hacia las fibras, por lo que proliferan
intentando encontrar su órgano diana
y en este caso proliferan fibroblastos,
macrófagos, capilares vasculares y
células de Schwan y axones.

Este amasijo de tejidos totalmente

desorganizados forma el NEUROMA.
DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO DOLOR
NEUROPÁTICO CONTINUO
NEUROPATÍAS OROFACIALES TRAUMÁTICAS DOLOROSAS
• Diagnóstico clínico de neuropatía traumática trigeminal dolorosa
 DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• En relación con los dolores neuropáticos continuos, que se caracterizan por ser
crónicos, no debiéramos confundirlos con el dolor dentario salvo en sus inicios,
ya que el dolor pulpar, NO TIENE TENDENCIA A LA CRONICIDAD.

• A pesar de ello, es muy frecuente que la odontalgia atípica sea diagnosticada

como un dolor pulpar porque, en muchas ocasiones, el paciente lo localiza con
gran precisión en algún diente.
 DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO
Síndrome de boca ardiente (SBA)
Se trata de un cuadro clínico mal caracterizado y de etiología poco conocida.

El síntoma fundamental es el dolor oral, referido con frecuencia como ardor o

escozor.

Puede acompañarse de xerostomía, alteraciones gustativas y otras alteraciones

sensoriales orales.
 DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO
Síndrome de boca ardiente (SBA)
Criterios diagnósticos del SBA (IHS, deben cumplirse todos)
A. Dolor en la boca de aparición diaria y persistente la mayor parte del día
B. La mucosa oral es de apariencia normal
C. Se han excluido enfermedades locales y sistémicas

Otras características clínicas:

• Localización preferente en la lengua, sobre todo en la punta.
• También suele localizarse en labios, encías y paladar duro.
• Intensidad moderada-severa.
• Generalmente el dolor aumenta a lo largo del día y no suele aparecer por la noche
• Se asocia con frecuencia a alteraciones psíquicas como depresión, estrés, trastornos
somatomorfos y fobias.

Diagnóstico diferencial: neuropatías orofaciales traumáticas dolorosas, dolor miofascial crónico.

 DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO
Neuralgia postherpética
Se define como el dolor que persiste en la zona de distribución de un tronco nervioso
después de curar las lesiones cutáneas de un herpes zoster.

La fase aguda de la infección se resuelve en 3 o 4 semanas dejando como secuela, en el 10-

30% de los pacientes, dolor postinfección.

La duración del cuadro suele oscilar entre uno y tres meses.

Sólo el 5-10% de los casos el dolor tiene una duración superior a un año, con una tendencia
general a la reducción.
 DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO
Neuralgia postherpética

La prevalencia aumenta proporcionalmente a la edad del paciente y es más frecuente en

mujeres.

Esta neuralgia es descrita por los pacientes como un dolor urente o quemante, punzante,
continuo, similar al que se produce durante la fase aguda de la infección por el virus, pero en
presentación crónica.
 DOLORES DE ORIGEN NEUROPÁTICO
Neuralgia postherpética
Criterios diagnósticos de la neuralgia postherpética (IHS, deben cumplirse
todos)
A.Dolor de cabeza o facial en la distribución de un nervio, o rama nerviosa, que cumple los
criterios C y D
B. Erupción herpética en el territorio del mismo nervio
C. El dolor precede a la erupción herpética en menos de 7 días
D. El dolor persiste después de tres meses

Otras características clínicas

•Puede asociarse con hiperalgesia, alodinia, hipoestesia o anestesia dolorosa. Es muy típica la
hiperalgesia mecánica
• Existe mayor riesgo en población inmunodeprimida
• Aparece con más frecuencia en la primera rama del trigémino

Diagnóstico diferencial: neuropatías orofaciales traumáticas dolorosas, NT, dolor miofascial

crónico, dolor vascular orofacial.