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Anastomosis Biliodigestivas en La Lit - 2008 - EMC - T Cnicas Quir Rgicas - Apar
Anastomosis Biliodigestivas en La Lit - 2008 - EMC - T Cnicas Quir Rgicas - Apar
Anastomosis biliodigestivas
en la litiasis biliar
J.-P. Lechaux, D. Lechaux
En la laparotomía, la anastomosis puede hacerse con residual. En estos casos, la técnica de elección es la
dos hemisuturas continuas o con puntos separados. En coledocoduodenostomía laterolateral, ya que es la de
este último caso, la colocación de todos los puntos antes ejecución más rápida y sencilla y carece de riesgos
de apretarlos facilita la realización de la anastomosis, iatrogénicos importantes. Si se producen complicaciones
que a veces es profunda, y evita la incongruencia. Los tardías, es posible su tratamiento endoscópico con
hilos del plano posterior se anudan en el interior de la dilatación o desobstrucción. Por el contrario, la coledo-
luz y los del plano anterior, en el exterior. En general coyeyunostomía es una intervención más larga, más
hay que colocar 6-8 puntos separados por 2 mm en difícil, que afecta a la vez a los planos supramesocólico
cada plano. e inframesocólico del abdomen y que resulta inadecuada
Si se utiliza laparoscopia, la anastomosis se hace con en los pacientes de alto riesgo quirúrgico. Su principio
dos hemisuturas continuas con una aguja de 22 mm, es totalmente distinto. Se trata de reemplazar la vía
efectuadas de izquierda a derecha y unidas en el borde biliar por el yeyuno, su sustituto ideal. Está indicada en
derecho con un nudo intracorporal. los casos de obstáculos biliares de aspecto orgánico,
En todos los casos, antes de elegir el lugar de la sobre todo de origen pancreático, en pacientes jóvenes
incisión biliar y de la abertura digestiva, hay que y sin riesgo quirúrgico. También está justificada en las
asegurarse que el componente digestivo entra fácilmente litiasis autóctonas de la vía biliar principal, sobre todo
en contacto con la vía biliar. las intrahepáticas, frecuentes en paciente jóvenes
No es necesario utilizar ningún artefacto de suspen- asiáticos, y en las que los cálculos residuales pueden
sión. El respeto a estos principios evita la necesidad de emigrar [2]. En la cirugía de reparación de las heridas o
un drenaje intraluminal. Aunque el riesgo de fistuliza- estenosis traumáticas de la vía biliar principal el único
ción es muy escaso, justifica la colocación sistemática de recurso es la plastia yeyunal.
un drenaje externo con una estrecha lámina multitubu-
lar de elastómero de silicona que se introduce en la
región subhepática derecha, sin que entre en contacto ■ Técnicas
directo con la anastomosis, o con un tubo de redón que
se mantiene 2 o 3 días si no hay fuga biliar. Por laparotomía
En este tipo de cirugía limpia/contaminada, con
abertura digestiva e infección biliar prácticamente Colocación del paciente, vía de acceso,
constante en la litiasis, está justifica la profilaxis perio- organización del campo quirúrgico (Fig. 1)
peratoria con antibióticos (amoxicilina /ácido clavulá- El paciente se coloca en decúbito supino. La vía de
nico o cefalosporinas de tercera generación). Durante la acceso más directa es una incisión subcostal derecha,
intervención, la eficacia del drenaje biliar interno paralela y a unos 5 cm de la parrilla costal.
permite suspender la antibioticoterapia si no existen Desde el punto de vista estético es preferible una
manifestaciones infecciosas generales. incisión transversal del hipocondrio derecho a media
distancia entre el ombligo y la apófisis xifoides, con lo
que la exposición que se obtiene es idéntica.
■ Consecuencias La incisión musculoaponeurótica se limita al músculo
fisiopatológicas recto anterior. La posible ampliación debe hacerse hacia
la línea media o hacia el lado izquierdo. La laparotomía
Dependen del componente digestivo. La coledoco- media supraumbilical se adapta mejor a algunos pacien-
duodenostomía respeta la salida biliar hacia el duodeno tes muy longilíneos.
pero favorece el reflujo biliogástrico y crea un reflujo La retracción autoestática de la pared se logra con dos
duodenobiliar constante que, en ausencia de ectasia valvas de Rochard, de tamaño medio y antagonistas,
biliar, no tiene consecuencias. La coledocoyeyunostomía que se fijan por arriba y por abajo a barras transversales
desvía la salida de la bilis lejos del duodeno pero, en externas al campo estéril. Modificando el sentido de la
esta indicación, el montaje no tiende a provocar úlceras. retracción parietal es posible acceder al plano infra-
Tampoco existe riesgo de reflejo si se utiliza un asa mesocólico para la confección de una asa yeyunal
yeyunal excluida, isoperistáltica y de 70 cm de longitud. excluida.
Con ambos métodos existe un riesgo de colangitis, de El uso de valvas flexibles autoestáticas y paños abdo-
frecuencia variable [1], que se debe a la ectasia biliar, minales humedecidos permite una exposición y delimi-
consecuencia de una anastomosis demasiado estrecha tación estables del campo quirúrgico. Por encima y por
(de forma primaria o secundaria) o de la emigración de detrás del lóbulo derecho del hígado se disponen uno o
un cuerpo extraño de tipo litiásico o alimenticio. Las dos paños con los que se puede movilizar hacia delante
anastomosis biliares laterales implican la persistencia de y abajo. El segmento IV se eleva con una valva flexible
un fondo de saco biliar distal que puede ser el respon- autoestática y el estómago y el colon se rechazan con
sable de episodios de colangitis o de pancreatitis por dos paños abdominales bloqueados bajo la valva de
ectasia o migración de cuerpos extraños (síndrome del Rochard inferior. En el hiato de Winslow y bajo el
sumidero, sump syndrome). lóbulo derecho del hígado se coloca una mecha para
recoger el derrame biliar.
■ Indicaciones Coledocotomía
La abertura de la vía biliar principal se decide al
La indicación de la anastomosis biliodigestiva des- acabar la exploración quirúrgica y la colangiografía. Si
cansa en la voluntad de efectuar un tratamiento com- no hay fenómenos inflamatorios agudos, el descubri-
pleto y definitivo en un paciente anciano y/o miento de la vía biliar dilatada es fácil una vez que se
debilitado, con una vía biliar muy amplia, con cálculos abre la hoja anterior del epiplón menor en la parte
abundantes, en especial intrahepáticos, en la que las media del pedículo hepático. Se limpia la pared biliar a
posibilidades de desobstrucción son aleatorias y con lo largo de algunos milímetros, separando la hoja
incertidumbre sobre el origen orgánico de un obstáculo peritoneal. La coledocotomía se efectúa en una zona
radiológico en el esfínter de Oddi. Esta indicación de avascular. En las vías biliares muy anchas, en las que se
seguridad parece preferible a las maniobras de desobs- va a hacer una anastomosis biliodigestiva, la coledoco-
trucción prolongadas y traumáticas, a la instalación de tomía debe ser siempre transversal.
un drenaje biliar externo siempre perjudicial o al posible La incisión se hace por punción directa de la cara
riesgo de una esfinterotomía endoscópica por litiasis anterior con un bisturí de hoja delgada, que se amplía
Figura 2. Coledocotomía transversal por punción directa con Figura 3. Ampliación progresiva de la coledocotomía transver-
bisturí de hoja fina en la cara anterior de la vía biliar principal sal anterior.
sometida a hiperpresión.
Figura 4. Sección completa de la vía biliar principal. La sección Figura 6. Coledocoduodenostomía laterolateral. Antes de
de la pared posterior se hace con tijeras a partir de la incisión apretarlos, se pasan todos los puntos del plano posterior. El
anterior, rechazando progresivamente los vasos. conducto cístico se ha ligado.
Variantes
Coledocoyeyunostomía
Los controles endoscópicos confirman que una
anastomosis lateral de este tipo entre dos incisiones Técnica habitual
paralelas ofrece una gran abertura. Los numerosos Es una anastomosis terminolateral. La sustitución del
artificios descritos relativos a la localización y a la colédoco justifica que en la vertiente biliar sólo se
dirección de las incisiones biliar y duodenal no tienen efectúen anastomosis terminales con sección completa.
ningún otro interés [3]. Por otro lado, la incongruencia habitual entre el calibre
Una coledocotomía longitudinal exploratoria ofrece la de la vía biliar y el del asa yeyunal y la brevedad de la
posibilidad de efectuar una anastomosis con una inci- cuerda del meso justifican que, en la vertiente intestinal,
sión paralela al duodeno. El inconveniente es que su las anastomosis sean laterales. Para la exclusión yeyunal
realización es más difícil. Su interés radicaría en agran- se utiliza el método del asa en Y, que en su indicación
dar a voluntad la coledocotomía en una vía biliar de biliar sólo tiene la peculiaridad de la escasa distancia
calibre insuficiente y, de manera accesoria, disminuir la que separa la raíz del mesenterio del pedículo hepático,
longitud del fondo de saco biliar subanastomótico. por lo que la abertura en el meso es muy corta.
No existe ninguna justificación especial para la cole- Confección del asa yeyunal excluida en Y. El asa
docoduodenostomía terminolateral, sobre todo teniendo yeyunal elegida es la más cercana al ángulo duodenoye-
en cuenta que su realización técnica es más difícil. yunal, en general a unos 10-15 cm de éste, en el lugar
Figura 9. Corte del asa yeyunal con cierre del segmento distal
mediante sutura automática (TA 55).
Figura 12. Introducción del asa yeyunal excluida en el plano Figura 14. Coledocoyeyunostomía terminolateral sobre el asa
supramesocólico a través de una abertura en el mesocolon. Una en «Y». Terminación del plano anterior.
vez terminada la anastomosis coledocoyeyunal, el asa se sutura a
los bordes de la abertura.
Variantes
Confección de un asa yeyunal en Y por sutura Otras modalidades de coledocoyeyunostomía en Y.
automática (Fig. 15). El corte del yeyuno se efectúa con Las anastomosis laterales sobre la vía biliar son ilógicas
una pinza GIA. La anastomosis yeyunoyeyunal es de por principio, ya que efectúan una derivación incom-
tipo laterolateral, se realiza con la pinza GIA introducida pleta, a menudo transitoria y a costa de una plastia
por una abertura en cada uno de los dos segmentos intestinal compleja. Las anastomosis terminales sobre el
intestinales. El cierre de los orificios de introducción yeyuno (coledocoyeyunostomía terminoterminal) tienen
puede hacerse con una pinza TA 55. Sus ventajas son la los inconvenientes de la incongruencia habitual entre los
rapidez de la ejecución y el carácter limitado de la calibres biliar y yeyunal y de la brevedad de la cuerda del
abertura digestiva. meso, poco favorable para la posición vertical del asa.
Por laparoscopia
Figura 17.
Las primeras anastomosis biliodigestivas por laparos- A. Colocación del paciente para la intervención laparoscópica. a
copia se llevaron a cabo para tratamiento paliativos de vídeo; b. aspirador; c. portaóptica; d. instrumentista; e. cirujano;
las obstrucciones por cáncer periampular. En la mayoría f. ayudante: g. bisturí.
de los casos consistió en colecistoyeyunostomías y, con B. Situación de los trocares. a. vídeo, b. líquidos de aspiración y
menos frecuencia, en coledocoduodenostomías o hepa- lavado; c. bisturí eléctrico; d. suspensión de la vesícula; e. sus-
ticoyeyunostomías [5, 6]. En las enfermedades benignas, pensión del ligamento redondo.
la rareza de sus indicaciones ha limitado su uso, por lo
que aquí sólo se describe la anastomosis coledocoduo-
denal laterolateral validada por algunas publicaciones • un portaagujas;
recientes [7]. Por otra parte, debido a la complejidad y a • tijeras;
la duración de la técnica, sobre todo en lo que se refiere • un asa de coagulación;
a la sección de la vía biliar, la práctica de la derivación • un bisturí de hoja retráctil;
hepaticoyeyunal sobre asa en Y apenas ha superado, • un brazo portaóptica;
salvo casos esporádicos [8], la fase experimental, sobre • instrumental biliar habitual para exploración y des-
todo con ayuda robotizada [9] . Sin embargo, se han obstrucción del colédoco con coledocoscopio y
realizado con éxito algunas intervenciones en niños tras amplificador de reflejo.
la resección de un quiste del colédoco, aunque a costa
Colocación del paciente (Fig. 17A)
de un período de aprendizaje considerable [10].
El paciente se coloca en decúbito supino, con los
Técnica de la coledocoduodenostomía miembros inferiores separados sobre apoyos con posibi-
laterolateral lidad de inclinación y giro hacia la izquierda. El ciru-
jano se coloca entre los miembros inferiores y el
Instrumental
ayudante a la izquierda del paciente. La columna de
Consiste en: laparoscopia se pone junto al hombro derecho del
• una óptica de 30°; paciente y el brazo portaóptica en su codo derecho.
• un trocar de 10 mm;
• un trocar desechable de 12 mm de un solo uso; Posición de los trocares (Fig. 17B)
• dos trocares de 5 mm; Tras la creación del neumoperitoneo por punción del
• dos pinzas fenestradas atraumáticas; hipocondrio izquierdo con una aguja de Veress o con
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lechaux J.-P., Lechaux D. Anastomoses biliodigestives dans
la lithiase biliaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-940, 2007.
Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias