NOTA CLÍNICA

Cirugía en epilepsia refractaria debida a neurocisticercosis

Ana Suller-Martí, Alejandro L. Escalaya, Jorge G. Burneo

Programa de Epilepsia; Department Introducción. La neurocisticercosis es una causa frecuente de crisis epiléptica en el mundo, y en algunos casos puede lle-
of Clinical Neurological Sciences;
Schulich School of Medicine; Western
gar a ser farmacorresistente, por lo cual las opciones quirúrgicas deben estar presentes y la lesionectomía, con o sin lobec-
University; London, Ontario, Canadá tomía temporal, es la cirugía de elección.
(A. Suller-Martí, J.G. Burneo). División
de Neurología; Departamento de Casos clínicos. De la serie de pacientes con epilepsia farmacorresistente entre los años 2008 a 2018, se seleccionaron los
Medicina; Universidad Peruana que tenían una o varias lesiones sugerentes de neurocisticercosis y que se sometieron a cirugía de la epilepsia. Tres pacien-
Cayetano Heredia; Lima, Perú
(A.L. Escalaya).
tes cumplían los criterios de selección, dos de ellos mujeres, con una edad media de 39,33 años. La edad media de inicio
de la epilepsia fue a los 17,33 años, con diagnóstico de cisticercosis confirmado a la edad de 30. Uno de los casos tenía
Correspondencia:
múltiples lesiones de neurocisticercosis junto con esclerosis mesial temporal, y los otros dos, lesiones únicas en el lóbulo
Dr. Jorge G. Burneo. Programa
de Epilepsia. Western University. temporal. En todos los pacientes, la zona epileptógena se localizó en el lóbulo temporal correspondiente. Por lo tanto, en
London Health Sciences Center. dos casos se realizó una lesionectomía, y en el otro, con múltiples lesiones, una lobectomía temporal. La patología de las
339 Windermere Rd. London, ON,
Canada, N6A5A5. lesiones sugiere estadios crónicos de neurocisticercosis. Todos los pacientes están libres de crisis en el momento actual.

E-mail:
Conclusión. La evaluación para cirugía de la epilepsia en pacientes con epilepsia refractaria debida a neurocisticercosis
jburneo2@uwo.ca está recomendada y puede ser eficaz en el control y tratamiento de las crisis.
Aceptado tras revisión externa: Palabras clave. Cirugía de epilepsia. Epilepsia. Granuloma. Lesionectomía. Neurocisticercosis. Refractaria.
06.02.19.

Cómo citar este artículo:

Suller-Martí A, Escalaya AL, Burneo JG.
Cirugía en epilepsia refractaria
debida a neurocisticercosis.
Rev Neurol 2019; 68: 384-8. doi:
10.33588/rn.6809.2018354.
© 2019 Revista de Neurología
Introducción
La neurocisticercosis es una infección parasitaria
causada por el agente Taenia solium, que invade el
sistema nervioso central. Las manifestaciones de
esta infección son principalmente crisis epilépti-
cas, cefalea y déficits neurológicos focales. La neu-
rocisticercosis es la causa prevenible más frecuente
de epilepsia en el mundo. La Organización Mun-
dial de la Salud estima que alrededor del 30% de
todos los casos de epilepsia en países donde el pa-
rásito es endémico se debe a la neurocisticercosis.
Ésta afecta a cerca de 2,56-8,30 millones de perso-
nas [1]. Los países en vías de desarrollo son los más
afectados, especialmente los de América Latina,
África y Asia, pero debido a la globalización, su
presencia se está incrementando en los países de-
sarrollados [2].
Las crisis epilépticas pueden ocurrir hasta en el
80% de los pacientes con neurocisticercosis [3] y en
cualquiera de los cuatro diferentes estadios de la in-
fección parasitaria. El riesgo es mayor durante la
fase degenerativa, debido a la intensa inflamación y
posterior gliosis acompañante [4]. Aproximadamen-
te el 85% de los pacientes que sufrirán una crisis
epiléptica responderá bien a la medicación antipa-
rasitaria y a los fármacos antiepilépticos (FAE), in-
cluso a su retirada a posteriori [5]. Los casos de epi-
lepsias que no responden a dos intentos adecuados
de controlar las crisis con FAE se conocen como
epilepsias farmacorresistentes o refractarias. Extra-
polando esta definición a los casos de epilepsia de-
bidos a neurocisticercosis, la cirugía esta recomen-
dada [6]. A continuación presentamos nuestra ex-
periencia con casos de epilepsia debida a neurocis-
ticercosis que fueron evaluados y recibieron trata-
miento quirúrgico.
Casos clínicos
Buscamos en la base de datos del programa de ciru-
gía de epilepsia del London Health Sciences Center
and Western University, en London, Ontario, en la
cual incluimos todos los casos que recibieron ciru-
gía de epilepsia entre enero de 2008 hasta julio de
2018. Seleccionamos sólo aquellos con epilepsia re-
fractaria y diagnóstico de neurocisticercosis basán-
donos en criterios previamente publicados [7].
Un total de tres pacientes cumplieron los crite-
rios de inclusión con historia de epilepsia farmaco-
rresistente, con lesión compatible con neurocisti-
cercosis y que se sometieron a cirugía de la epilep-
sia para el control de sus crisis.

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Caso 1
Varón de 47 años, diestro, de origen menonita, na-
cido en México, con inicio de la epilepsia a los 13
años. La familia relacionó el inicio de las crisis con
un proceso infeccioso que le causó involución de
las facultades intelectuales y empeoramiento de la
visión y la audición. Las crisis se caracterizaban por
automatismos manuales, especialmente en la mano
derecha, y alteración de la conciencia con desvia-
ción no forzada de los ojos a la derecha, que podía
evolucionar a crisis tonicoclónica bilateral. La fre-
cuencia de las crisis (aproximadamente cuatro cri-
sis por mes) persistió a pesar de tratar con tres dife-
rentes FAE. La resonancia magnética (RM) mostró
cinco lesiones calcificadas: región frontal opercular
derecha (la de mayor tamaño), temporal derecha,
parietal derecha, occipital izquierda y cerebelo iz-
quierdo, además de esclerosis mesial temporal de-
recha (Fig. 1a). La investigación con videoelectroen-
cefalograma de superficie prolongado mostró pun-
tas en el lóbulo temporal anterior derecho y rara-
mente en la región orbitofrontal derecha. Se cap­ta­
ron dos crisis típicas originadas en la región temporal
mesial derecha con difusión al hemisferio derecho.
Por los hallazgos en la RM y la posibilidad de que la
lesión frontal derecha fuera epileptógena, se deci-
dió implantar en el paciente electrodos subdurales
(Fig. 1b). Tras diez días de hospitalización y dos cri-
sis captadas, se localizó la zona epileptógena en la
región mesial temporal derecha, tras lo cual se so-
metió a lobectomía temporal derecha. La anatomía
patológica mostró esclerosis mesial temporal con
gliosis y alteración compatible con displasia cortical
en la neocorteza. El paciente no presentó ninguna
complicación durante la cirugía y sigue estando li-
bre de crisis más de siete años después de la resec-
ción. Continúa con solo un FAE.
Caso 2
Mujer de 31 años, diestra, originaria de Camboya,
con inicio de las crisis a la edad de 12 años. Dicho
inicio se asoció con un accidente en motocicleta, sin
clara pérdida de conciencia ni hospitalización. Las
crisis se describieron como focales, con sensación
epigástrica y automatismos manuales, con o sin al-
teración de la conciencia, que ocurría semanalmen-
te, y con crisis tonicoclónica bilateral cada 1-2 me-
ses. Probó cuatro FAE y ninguno fue capaz de con-
trolar sus crisis. Su RM mostraba una lesión única
en la región posterior temporal izquierda (Fig. 2). El
videoencefalograma interictal mostró puntas en la
región temporal izquierda. El registro ictal captó dos
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Cirugía en epilepsia refractaria debida a neurocisticercosis
Figura 1. Resonancia magnética, en secuencia FLAIR, en la que se puede apreciar esclerosis mesial en el
lóbulo temporal derecho (a), al igual que la lesión cisticercótica en la región mesial frontal derecha (b).
a b
crisis con inicio en la región posterior temporal iz-
quierda, por lo cual se sometió a lesionectomía de
la lesión objetivada en la RM. La anatomía patoló-
gica confirmó un nódulo fibroso, denso y hialiniza-
do, con múltiples capas alrededor del nido central
de necrosis, con gliosis perilesional, compatible con
granuloma cisticercótico. La paciente presentó en
dos ocasiones, después de la cirugía, crisis focales
con alteración de la conciencia, sin progresión a
crisis tonicoclónicas bilaterales, relacionadas con es-
trés importante y diarrea grave. Posteriormente, la
paciente ha persistido libre de crisis durante más de
un año con un solo FAE.
Caso 3
Mujer diestra de 40 años, de origen colombiano,
con inicio de crisis epilépticas a los 27 años. La se-
miología de las crisis era sensación de déjà vu, olor
extraño, dificultad respiratoria que podía continuar
con alteración de la conciencia, sialorrea y automa-
tismos de masticación, y en algunas ocasiones crisis
tonicoclónicas bilaterales; aproximadamente ocu-
rría una crisis mensual como mínimo. En RM se
observaba una lesión en la región mesial temporal
izquierda sugerente de neurocisticercosis (Fig. 3).
En el videoelectroencefalograma interictal se apre-
ció enlentecimiento en el lóbulo temporal izquier-
do. Se captaron dos crisis con inicio en la región
mesial temporal izquierda. Una evaluación neuro­
psicológica mostró disfunción en las regiones tem-
poral y frontal izquierdas. Con los hallazgos obteni-
385
A. Suller-Martí, et al
Figura 2. Resonancia magnética, en secuencia FLAIR, Figura 3. Resonancia magnética, en secuencia T2,
donde se objetiva una lesión hipointensa en la re- donde se observa una lesión hipointensa en la re-
gión posterior del lóbulo temporal izquierdo. gión mesial del lóbulo temporal izquierdo.
dos, la paciente se sometió a lesionectomía intrahi-
pocámpica. La anatomía patológica confirmó un
nódulo de tejido lamelar, con fibroblastos y capila-
res, sin clara inflamación, pero sí gliosis perilesio-
nal, compatible con granuloma cisticercótico. La pa-
ciente ha estado libre de crisis desde la cirugía con
un solo FAE.
Discusión
La neurocisticercosis es una de las principales cau-
sas de epilepsia tratable, especialmente en países
donde esta infección es endémica. Existen factores
que predisponen al desarrollo de epilepsia, como
susceptibilidad del huésped –incluyendo la genéti-
ca–, momento del ciclo de evolución del patógeno
y factores ambientales que favorecen la infección y
posteriormente desarrollo de crisis.
Resulta importante entender el mecanismo fisio-
patológico de la neurocisticercosis para poder com-
prender cuándo y por qué ocurren las crisis epilép-
ticas, lo que abarca desde la respuesta inflamatoria
del cerebro frente a un agente patógeno en estadios
iniciales hasta la gliosis y posterior calcificación
cuando el parásito es eliminado. Aunque la frecuen-
cia de crisis es mayor en la fase activa-inflamatoria,
la respuesta a los FAE es mejor que en la etapa de
gliosis, cuando suelen recurrir las crisis en quienes
inicialmente tuvieron una respuesta a la medica-
386
ción [8]. En los tres pacientes, las crisis epilépticas
persistieron a pesar del tratamiento con FAE, y dos
pacientes de nuestra serie se sometieron a lesionec-
tomía, con confirmación anatomopatológica de glio-
sis perilesional.
En países endémicos existe un gran número de
casos de neurocisticercosis asintomáticos, y llega a
detectarse neurocisticercosis en el 25-55,2% de las
autopsias realizadas por otros motivos [9-11]. De la
misma manera, en esas regiones, es frecuente en-
contrar en pruebas de neuroimagen lesiones calcifi-
cadas sugerentes de neurocisticercosis en pacientes
asintomáticos o estudiados por otros motivos [5,12].
En estos casos, la neurocisticercosis representa un
hallazgo incidental, sin ser causa de epilepsia.
En el caso de pacientes con epilepsia y neurocis-
ticercosis, esta última puede ser la causa de epilep-
sia farmacorresistente. En una serie publicada por
el grupo de Velasco con pacientes farmacorresis-
tentes sometidos a lobectomía temporal (n = 512),
el 38% de ellos tenía hallazgos radiológicos compa-
tibles con neurocisticercosis [13]. En una serie pos-
terior del mismo grupo con 191 pacientes con escle-
rosis hipocámpica, un total de 71 pacientes (37,2%)
asociaban neurocisticercosis, más frecuentemente
lesiones únicas (54,9%) [14]. Se localizaron más le-
siones en el lóbulo temporal (33%) y occipital (31%).
Por otro lado, el 69,2% encontró la lesión en el mis-
mo lado que la esclerosis hipocámpica [14]. Aun-
que el lóbulo temporal es el más afectado en pa-
cientes con epilepsia farmacorresistente, las lesio-
nes se localizan más frecuentemente en la región
extratemporal [14,15]. En dos de nuestros tres pa-
cientes, la lesión se localizaba en la región temporal.
Otro hecho importante es la asociación de la
neurocisticercosis con la esclerosis hipocámpica, y
existe un amplio debate al respecto de la etiopato-
logía de dicha asociación [12]. Se ha relacionado la
frecuente asociación de estas dos entidades como
causa y consecuencia. Una de las explicaciones se-
ría que las crisis originadas por la lesión de neuro-
cisticercosis podrían producir un daño directo so-
bre las estructuras del hipocampo [16]. Otro meca-
nismo podría ser que, en primer lugar, ocurre la in-
fección por neurocisticercosis, lo que asocia un
proceso inflamatorio en la zona circundante con
crisis repetidas, y se comporta como una lesión
precipitante inicial [16-18]. Esta lesión sería lo que
causaría el desarrollo posterior de una esclerosis hi-
pocámpica. Sin embargo, en varios estudios en los
que se analizó la congruencia entre la localización
de la lesión de neurocisticercosis y su comporta-
miento electrofisiológico [19], solo en el 25-55% de
los casos la zona epileptógena se localizaba sobre la
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neurocisticercosis [20,21]. Se han propuesto varias
explicaciones para justificar este hecho, y entre ellas
cabría destacar un incremento de la vulnerabilidad
del hipocampo secundario a la infección por neu-
rocisticercosis [22], la modificación de la expresión
de ciertos genes que predisponen al desarrollo de
esclerosis hipocámpica o a la apoptosis de las célu-
las del hipocampo [23], o autoanticuerpos que ata-
quen las células del hipocampo [16]. Se desconoce
exactamente en qué casos la neurocisticercosis se
comporta como lesión precipitante y cuándo cau-
sal. Para ello serían necesarios estudios prospecti-
vos de pacientes que presentan neurocisticercosis
con neuroimagen, pero que no han desarrollado epi-
lepsia [16].
Leite et al analizaron la respuesta a la cirugía en
dos grupos con esclerosis hipocámpica, uno de los
cuales asociaba neurocisticercosis. El resultado fue
similar para ambos grupos: el 81,2% de Engel I en el
grupo que asociaba neurocisticercosis y el 76,6% en
el otro. A raíz de estos resultados, se propuso que
quizás la neurocisticercosis fue un hallazgo casual y
no era la causa de la epilepsia en esos pacientes
[24]. Escalaya et al sugieren que la neurocisticerco-
sis puede ser un factor que predispone al desarrollo
de epilepsia, un factor precipitante o un factor for-
tuito/incidental [6,18,24,25]. En nuestro paciente
con esclerosis hipocámpica que se sometió a inves-
tigación con electrodos subdurales, se confirmó la
ausencia de causalidad entre las lesiones de neuro-
cisticercosis y la región epileptógena. Por lo tanto,
es muy importante la correcta investigación con
electroencefalograma de superficie, y en los casos
de dudas, con electrodos intracraneales, para esta-
blecer si las lesiones de neurocisticercosis son epi-
leptógenas. Los otros dos casos no asociaban escle-
rosis hipocámpica y la lesión de neurocisticercosis
fue la causa de las crisis.
Aunque las lesiones de neurocisticercosis no
tienen un patrón específico identificable en el elec-
troencefalograma (superficie o profundos), la RM
cerebral, particularmente empleando la secuencia
weighted magnetization transfer spin-echo, puede
resultar útil para el diagnóstico y reconocimiento
de la gliosis asociada a la lesión de neurocisticerco-
sis, que al parecer es la razón de por qué la epilepsia
es refractaria [26].
Poco numerosas son las series de lesionectomía
para el tratamiento de la epilepsia farmacorresis-
tente relacionada con neurocisticercosis con Engel I
tras la cirugía (tanto a corto como a largo plazo)
[14,24,26-29]. En la serie de Rathore et al con 15
pacientes sometidos a cirugía, diez de ellos asocia-
ban esclerosis hipocámpica; seis casos se sometie-
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Cirugía en epilepsia refractaria debida a neurocisticercosis
ron a lesionectomías selectivas; cinco, a lesionecto-
mías con resección completa o parcial del lóbulo
temporal; y cuatro, a resección temporal únicamen-
te a pesar de que la localización de la lesión de neu-
rocisticercosis estaba en un área distinta. De los
pacientes sometidos a lesionectomía selectiva, solo
un tercio no quedó libre de crisis tras la cirugía, y
uno de ellos asociaba esclerosis hipocámpica. En el
caso de asociar esclerosis hipocámpica, el tratamien-
to más efectivo fue la lesionectomía más la lobecto-
mía temporal. Una de las posibles causas del fallo
de la cirugía es la falsa localización del electroen­
cefalograma, obviando la ubicación de la lesión de
neurocisticercosis y dando más relevancia a la pre-
sencia de esclerosis hipocámpica que a las propias
lesiones de neurocisticercosis [29].
La lesionectomía puede ser altamente eficaz para
la eliminación de las crisis epilépticas, teniendo en
consideración una completa valoración prequirúr-
gica con una detallada historia clínica, electroence-
falograma de superficie, evaluación neuropsicológi-
ca, al igual que pruebas de imagen. Además, hay que
considerar otras modalidades diagnósticas comple-
mentarias (electrodos intracraneales, tomografía
computarizada con emisión de fotón único, tomo-
grafía por emisión de positrones) en los casos con
dudas en la significación de las lesiones y hallazgos
en el electroencefalograma [30].
Si bien la neurocisticercosis no es endémica en
nuestra zona de trabajo, la migración de personas
de zonas endémicas ha hecho que se presenten ca­
da vez más casos de epilepsia asociada a neurocisti-
cercosis. No se conoce con exactitud cuál es el por-
centaje de quienes tienen epilepsia debida a neuro-
cisticercosis, cuáles van a desarrollar epilepsia y
cuáles van a ser refractarios, pero se sospecha que
es menor del 30%. Por otro lado, los datos apoyan la
lesionectomía en casos en que no existe asociación
con esclerosis hipocámpica; en caso de que la haya,
se necesita un estudio detallado de semiología, elec-
troencefalograma, RM y, en numerosas ocasiones,
electrodos intracraneales para una correcta identi-
ficación de la zona epileptógena. Sospechamos que
la refractariedad quizás se deba a la gliosis perile-
sional, la cual puede identificarse con ciertas se-
cuencias de RM, al igual que un radiólogo con ex-
posición a dichos casos, y el estudio patológico de
la lesión de neurocisticercosis puede ayudar a con-
firmar que el tejido resecado sea realmente una le-
sión de neurocisticercosis. Se necesitan más estu-
dios para entender la fisiopatología de la neurocis-
ticercosis y compartir los resultados de series neu-
roquirúrgicas de pacientes con neurocisticercosis y
el control de las crisis.
387
A. Suller-Martí, et al

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Epilepsy surgery for refractory neurocysticercosis-related epilepsy

Introduction. Neurocysticercosis is one of the most frequent causes of epilepsy worldwide, with some cases going into
refractoriness. For that reason, surgical treatment should be considered, particularly lesionectomy, with or without temporal
lobectomy.
Case reports. From our series of patients with drug-resistant epilepsy from 2008 to 2018, we selected all cases with one or
more lesions suggestive of neurocysticercosis who underwent epilepsy surgery. Three patients fulfilled the inclusion
criteria, with an average age of 39.33 year-old, two were female, epilepsy onset was at a mean age of 17.33 years. One
case had multiple neurocysticercosis lesions and mesial temporal sclerosis, the other two cases had single neurocysticercosis
lesions in the temporal region. In all cases, the epileptogenic zone was located in the temporal lobe. One patient
underwent a temporal lobectomy, while the other two underwent lesionectomy. Pathology confirmed neurocysticercosis
granuloma. All three cases remain seizure free.
Conclusion. Evaluation of patients with neurocysticercosis-related refractory epilepsy for potential surgery is indicated, as
this procedure can be quite successful.
Key words. Epilepsy. Epilepsy surgery. Granuloma. Lesionectomy. Neurocysticercosis. Refractory.

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