Está en la página 1de 49

Indian J Psychiatry . Febrero de 2018; 60 (Supl. 3): S341 – S362.

doi: 10.4103 / 0019-5545.224474


PMCID: PMC5840909
PMID: 29535469

Guías de práctica clínica para el manejo de la depresión en


ancianos
Ajit Avasthiy Sandeep Grover

Información del autor Información de copyright y licencia Descargo de responsabilidad

Este artículo ha sido citado por otros artículos en PMC.

Ir:

INTRODUCCIÓN
Los trastornos depresivos son una de las enfermedades psiquiátricas comunes que se
observan en la población de edad avanzada. Según la Organización Mundial de la Salud
(OMS), la prevalencia de los trastornos depresivos entre los ancianos es del 10 al
20%. Los datos de la India revelan una amplia variación en la tasa de prevalencia de la
depresión. La prevalencia en los estudios basados en la comunidad ha variado del 8,9%
al 62,16% y los estudios basados en la clínica han estimado que la prevalencia de la
depresión oscila entre el 42,4 y el 72%. Desafortunadamente, la depresión entre los
ancianos a menudo se considera parte integrante de la vida y no se reconoce ni se
diagnostica lo suficiente. Se ha demostrado que la depresión en los ancianos se asocia con
consecuencias negativas significativas que van desde la mala calidad de vida, las
dificultades con las actividades de la vida diaria, las comorbilidades físicas, la mortalidad
prematura y el deterioro cognitivo. Aunque la incidencia de depresión entre los ancianos
es similar a la reportada en la población adulta, la depresión en los ancianos se asocia con
un mayor riesgo de suicidio, hospitalización más frecuente, mayor número de consultas
con las agencias de tratamiento y la carga familiar. Por lo tanto, es muy importante
reconocer la depresión entre los ancianos y manejarla.
El reconocimiento oportuno y el manejo adecuado de la depresión entre los ancianos
pueden conducir a una mejora en la calidad de vida, al mantenimiento de niveles óptimos
de función e independencia, reducción de la morbilidad, reducción de la mortalidad por
suicidio, desarrollo de enfermedades médicas y costos de tratamiento.
La Indian Psychiatric Society (IPS) publicó las Guías de práctica clínica (GPC) para el
tratamiento de la depresión entre los ancianos, por primera vez en el año 2007. IPS
también publicó las GPC revisadas para el tratamiento de la depresión en pacientes
adultos en el año 2017. Versión actual del Las GPC son una actualización de la versión
anterior de las GPC para el tratamiento de la depresión en los ancianos. La versión actual
de las GPC para la depresión en los ancianos debe leerse junto con la versión anterior de
las GPC para la depresión en los ancianos y las GPC revisadas para el tratamiento de la
depresión en la población adulta.
Estas pautas proporcionan un marco amplio para la evaluación, el manejo y el
seguimiento de pacientes de edad avanzada que presentan depresión. La mayoría de las
recomendaciones hechas como parte de las pautas están basadas en evidencia. Sin
embargo, estas pautas no deben considerarse como un sustituto del conocimiento
profesional y el juicio clínico. Las recomendaciones hechas como parte de estas pautas
deben adaptarse para abordar las necesidades clínicas del paciente individual y el entorno
del tratamiento.
Ir:

COMPLEJIDADES DE DIAGNÓSTICO DE DIAGNOSTICAR


TRASTORNOS DEPRESIVOS EN PERSONAS MAYORES
Los trastornos depresivos en ancianos pueden incluir un espectro de trastornos ( Tabla-
1) La depresión en los ancianos también se conoce como depresión en la vejez, que se
entiende además como depresión de inicio tardío y depresión de inicio temprano. Existe
una falta de consenso sobre el límite de edad utilizado para definir la depresión de inicio
tardío, y algunos de los autores consideran el límite de edad de 60 años, mientras que
otros lo definen como el primer episodio de depresión ≥ 65 años de edad). Al evaluar la
depresión entre los ancianos, es importante recordar que aunque muchos ancianos tienen
síntomas depresivos, no cumplen con los criterios de depresión mayor. La presencia de
enfermedades físicas y presentaciones atípicas complican aún más el cuadro clínico. Por
lo tanto, se postula que aunque la presencia de criterios de diagnóstico estándar es
necesaria para la depresión en los ancianos, esta no es condición suficiente para el
diagnóstico de depresión en los ancianos. Debido a estas complejidades, se ha descrito el
concepto de depresión 'subliminal', depresión 'subclínica', depresión 'menor', depresión
'más leve', etc. En consecuencia, la depresión en los ancianos a menudo se clasifica en
términos generales como depresión mayor y no mayor. La categoría no mayor incluye
depresión menor, distimia, trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido y
ansiedad mixta y trastorno depresivo.
tabla 1
Espectro de trastornos depresivos en ancianos
En general, se sugiere que la prevalencia de depresión menor es mayor que la de depresión
mayor. Algunos de los estudios sugieren que a medida que aumenta la edad, la
prevalencia de depresión mayor disminuye y la de depresión menor o subliminal
aumenta. La depresión menor en los ancianos se asocia con un número significativo de
días de discapacidad y trastorno de ansiedad concomitante. El reconocimiento adecuado
de la depresión menor es de suma importancia porque a menudo es el precursor de la
depresión mayor entre los sujetos de edad avanzada. El espectro de trastornos depresivos
entre los ancianos también incluye trastorno distímico y trastorno de adaptación con
estado de ánimo deprimido, que también se observan en el 2% y el 4% de la población,
respectivamente.
La depresión menor se define como la presencia de síntomas depresivos clínicamente
significativos que no cumplen con el criterio de duración umbral o el número de síntomas
necesarios para el diagnóstico del trastorno depresivo mayor (MDD) según la nosología
actual. Algunos de los autores han caracterizado aún más la depresión menor o
subsindrómica entre los ancianos en 2 subtipos. Según algunos autores, el primer subtipo
de depresión menor consiste en síndromes cualitativamente similares a la depresión
mayor y la distimia, pero se caracteriza por la presencia de menos síntomas o con una
menor continuidad de los síntomas. El segundo tipo de depresión subsindrómica se
considera cualitativamente diferente del MDD y se asocia con menores pensamientos
suicidas y sentimientos de inutilidad o culpa, pero niveles similares de preocupaciones
sobre la salud y el "cansancio de la vida".
La depresión menor se describió en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales (DSM-IV) como una condición que requiere más investigación para determinar
tanto la utilidad diagnóstica como el refinamiento de criterios. En el DSM-5, la depresión
menor se puede incluir en la categoría de "Otro trastorno depresivo especificado,
episodio depresivo con síntomas insuficientes", que se caracteriza por la presencia de un
efecto deprimido y al menos uno de los otros ocho síntomas de MDD, que se asocia con
angustia o deterioro clínicamente significativo que persiste durante al menos 2
semanas. Además, requiere que la persona nunca haya cumplido los criterios de ningún
otro trastorno depresivo o bipolar, que actualmente no cumpla con los criterios activos o
residuales para ningún trastorno psicótico y que tampoco cumpla con los criterios de
ansiedad mixta y trastorno depresivo.
El DSM-5 tiene una categoría separada para el trastorno depresivo debido a otra afección
médica y lo describe como un trastorno médico con características depresivas (es decir,
no se cumplen los criterios completos de MDD), características depresivas mayores y de
humor mixto.
Muchos pacientes de edad avanzada también presentan distimia de inicio tardío. Se
considera que los pacientes con distimia de inicio tardío difieren de aquellos con distimia
de inicio joven, en términos de ausencia de trastornos de personalidad y, si están
presentes, estos consisten en trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo y trastorno
de personalidad evitante. Existe cierta evidencia que sugiere que las características
clínicas de la distimia en los ancianos difieren de la aparición de los jóvenes en términos
de una mayor prevalencia de enfermedades médicas comórbidas, presencia de deterioro
cognitivo y presencia de eventos adversos frecuentes en la vida y menos síntomas de
"cognición depresiva", pero síntomas neurovegetativos y similares. Otros síntomas
somáticos.
Ir:
VALORACIÓN Y EVALUACIÓN
Una evaluación exhaustiva de la depresión en los ancianos es de suma importancia para
evaluar los factores de riesgo, la comorbilidad y los factores etiológicos asociados, la
gravedad de la depresión, el riesgo de autolesión y el nivel de disfunción. Además, la
evaluación también implica establecer una buena alianza terapéutica, decidir sobre el
entorno del tratamiento y la seguridad del paciente. Es importante recordar que la
evaluación es un proceso continuo y el paciente debe ser evaluado regularmente, según
la necesidad y la fase del tratamiento.
La evaluación integral requiere la obtención de antecedentes detallados, incluida la
evaluación de la presencia de comorbilidad física, examen físico y examen del estado
mental. Se deben hacer todos los esfuerzos para recopilar la historia de múltiples fuentes,
especialmente de los miembros de la familia.
La evaluación psiquiátrica completa implica la revisión del historial del episodio actual y
los síntomas actuales, un historial psiquiátrico que incluye la evaluación de los síntomas
de manía para descartar el trastorno bipolar, la evaluación del historial de tratamiento en
términos de los tratamientos actuales y las respuestas a los tratamientos anteriores, el
historial de enfermedades médicas, historial de trastornos por uso de sustancias, historial
personal (p. ej., desarrollo psicológico, respuesta a transiciones vitales y eventos vitales
importantes), historial psicosocial, revisión de medicamentos actuales, examen físico
completo con revisión de todos los sistemas, examen del estado mental y pruebas de
diagnóstico según indicado ( Tabla-2 ).

VALORACIÓN Y EVALUACIÓN
Una evaluación exhaustiva de la depresión en los ancianos es de suma importancia para
evaluar los factores de riesgo, la comorbilidad y los factores etiológicos asociados, la
gravedad de la depresión, el riesgo de autolesión y el nivel de disfunción. Además, la
evaluación también implica establecer una buena alianza terapéutica, decidir sobre el
entorno del tratamiento y la seguridad del paciente. Es importante recordar que la
evaluación es un proceso continuo y el paciente debe ser evaluado regularmente, según
la necesidad y la fase del tratamiento.
La evaluación integral requiere la obtención de antecedentes detallados, incluida la
evaluación de la presencia de comorbilidad física, examen físico y examen del estado
mental. Se deben hacer todos los esfuerzos para recopilar la historia de múltiples fuentes,
especialmente de los miembros de la familia.
La evaluación psiquiátrica completa implica la revisión del historial del episodio actual y
los síntomas actuales, un historial psiquiátrico que incluye la evaluación de los síntomas
de manía para descartar el trastorno bipolar, la evaluación del historial de tratamiento en
términos de los tratamientos actuales y las respuestas a los tratamientos anteriores, el
historial de enfermedades médicas, historial de trastornos por uso de sustancias, historial
personal (p. ej., desarrollo psicológico, respuesta a transiciones vitales y eventos vitales
importantes), historial psicosocial, revisión de medicamentos actuales, examen físico
completo con revisión de todos los sistemas, examen del estado mental y pruebas de
diagnóstico según indicado ( Tabla-2 ).
Tabla 2
Componentes de evaluación y evaluación.
Abrir en una ventana separada
Al evaluar a los ancianos en busca de depresión, es importante recordar que los pacientes
de edad avanzada a menudo no reportan sus síntomas depresivos y es posible que no
reconozcan que están tristes, deprimidos o deprimidos. Los síntomas depresivos comunes
(como falta de disfrute en las actividades normales, pérdida de interés en la vida,
aprensión sobre el futuro, falta de sueño, pensamientos recurrentes de muerte, dolor
persistente inexplicable, falta de concentración o problemas de memoria) se atribuyen a
menudo a la vejez, la demencia pobre salud. Debido a esta depresión entre los ancianos,
a menudo no se detecta ni se trata durante mucho tiempo. Muchos pacientes ancianos con
depresión a menudo tienden a informar más síntomas somáticos y cognitivos que
síntomas afectivos. Se ha informado que las mujeres informan con mayor frecuencia
síntomas relacionados con el estado de ánimo en comparación con los hombres. Los
pacientes que no reconocen tener un estado de ánimo deprimido pueden informar una
falta de sentimientos o emociones o reconocer una pérdida de interés y placer en las
actividades. En vista del informe de menos síntomas depresivos por parte de pacientes
ancianos con depresión, algunos de los autores han sugerido el uso del término "depresión
sin tristeza", que se considera como una variante de la depresión, que se observa
específicamente en las poblaciones de atención primaria y comprende síntomas de apatía,
pérdida de interés, fatiga, dificultad para dormir y otros síntomas somáticos, pero no un
estado de ánimo triste. Sin embargo, no está claro si "depresión sin tristeza" es una
depresión idiopática, una depresión secundaria a una enfermedad médica o un síndrome
no afectivo relacionado con una enfermedad médica crónica. En vista del informe de
menos síntomas depresivos por parte de pacientes ancianos con depresión, algunos de los
autores han sugerido el uso del término "depresión sin tristeza", que se considera como
una variante de la depresión, que se observa específicamente en las poblaciones de
atención primaria y comprende síntomas de apatía, pérdida de interés, fatiga, dificultad
para dormir y otros síntomas somáticos, pero no un estado de ánimo triste. Sin embargo,
no está claro si "depresión sin tristeza" es una depresión idiopática, una depresión
secundaria a una enfermedad médica o un síndrome no afectivo relacionado con una
enfermedad médica crónica. En vista del informe de menos síntomas depresivos por parte
de pacientes ancianos con depresión, algunos de los autores han sugerido el uso del
término "depresión sin tristeza", que se considera como una variante de la depresión, que
se observa específicamente en las poblaciones de atención primaria y comprende
síntomas de apatía, pérdida de interés, fatiga, dificultad para dormir y otros síntomas
somáticos, pero no un estado de ánimo triste. Sin embargo, no está claro si "depresión sin
tristeza" es una depresión idiopática, una depresión secundaria a una enfermedad médica
o un síndrome no afectivo relacionado con una enfermedad médica crónica. que se ve
específicamente en las poblaciones de atención primaria y comprende síntomas de apatía,
pérdida de interés, fatiga, dificultad para dormir y otros síntomas somáticos, pero no un
estado de ánimo triste. Sin embargo, no está claro si "depresión sin tristeza" es una
depresión idiopática, una depresión secundaria a una enfermedad médica o un síndrome
no afectivo relacionado con una enfermedad médica crónica. que se ve específicamente
en las poblaciones de atención primaria y comprende síntomas de apatía, pérdida de
interés, fatiga, dificultad para dormir y otros síntomas somáticos, pero no un estado de
ánimo triste. Sin embargo, no está claro si "depresión sin tristeza" es una depresión
idiopática, una depresión secundaria a una enfermedad médica o un síndrome no afectivo
relacionado con una enfermedad médica crónica.
Otras barreras para el diagnóstico preciso de la depresión entre los ancianos incluyen el
estigma prevalente y el efecto de confusión de la comorbilidad médica. El estigma a
menudo previene el comportamiento efectivo de búsqueda de atención médica y la
notificación precisa de los síntomas. La comorbilidad médica entre pacientes de edad
avanzada con depresión es una regla más que una excepción. El estrés psicológico de
tener una enfermedad, la consiguiente discapacidad funcional y los cambios en la vida
necesarios por una enfermedad crónica pueden precipitar la depresión en personas
susceptibles. Se ha demostrado que muchas enfermedades físicas tienen una alta
prevalencia de depresión ( Tabla-3) En consecuencia, cualquier individuo anciano que
presente depresión en el primer episodio en la edad avanzada debe ser evaluado
adecuadamente para detectar enfermedades físicas subyacentes. Hay una superposición
significativa de los síntomas de depresión y diversas enfermedades médicas y, a menudo,
es difícil separar la atribución de los síntomas. Los síntomas como la pérdida de peso, la
fatiga y el insomnio pueden superponerse con pacientes que padecen diversas
enfermedades físicas. A veces, la evolución de la depresión puede estar indicada por la
aparición de nuevos síntomas somáticos, cuando la salud física era estática. Se deben
hacer esfuerzos para evaluar la anhedonia y las ideas depresivas como la autodesprecio,
la culpa, etc. El diagnóstico de "depresión debida a una afección médica general" se puede
utilizar para enfermedades médicas con un vínculo etiológico conocido con la
depresión. Sin embargo, Algunos de los autores consideran que esta terminología es
irrelevante para una proporción significativa de los pacientes de edad avanzada en quienes
la carga médica general contribuye a su depresión. Se han utilizado varios enfoques para
diagnosticar la depresión en sujetos médicamente enfermos. Estos incluyen el enfoque
exclusivo, el enfoque sustitutivo, el mejor enfoque de estimación y el enfoque
inclusivo. El "enfoque exclusivo" no considera los síntomas neurovegetativos (p. Ej.,
Cambios en el sueño, la energía, el apetito y el peso) para hacer un diagnóstico de
depresión, mientras que el "enfoque sustitutivo" reemplaza los síntomas neurovegetativos
incluidos en el sistema nosológico por no síntomas cognitivos somáticos (p. ej.,
desesperanza) al definir un episodio depresivo mayor (TDM). El "mejor enfoque de
estimación" implica el uso del juicio clínico para considerar si el síntoma es causado por
un trastorno físico o es parte de un síndrome depresivo. El "enfoque inclusivo" supone
que todos los síntomas contribuyen al episodio depresivo, independientemente de la
causa. En general, se sugiere que, para superar el subreconocimiento de los trastornos
depresivos entre los ancianos, un enfoque inclusivo para el diagnóstico puede ser
preferible en pacientes mayores con enfermedades médicas. Sin embargo, también es
importante considerar todos los factores que contribuyen a los síntomas depresivos (p.
Ej., Causas médicas) para evitar el uso de medicamentos innecesarios. Para superar el
subreconocimiento de los trastornos depresivos entre los ancianos, un enfoque inclusivo
para el diagnóstico puede ser preferible en pacientes mayores con enfermedades
médicas. Sin embargo, también es importante considerar todos los factores que
contribuyen a los síntomas depresivos (p. Ej., Causas médicas) para evitar el uso de
medicamentos innecesarios. Para superar el subreconocimiento de los trastornos
depresivos entre los ancianos, un enfoque inclusivo para el diagnóstico puede ser
preferible en pacientes mayores con enfermedades médicas. Sin embargo, también es
importante considerar todos los factores que contribuyen a los síntomas depresivos (p.
Ej., Causas médicas) para evitar el uso de medicamentos innecesarios.
Tabla 3
Algunas de las enfermedades físicas comúnmente asociadas con la depresión.
En términos de enfermedades físicas, es importante recordar que la depresión entre los
ancianos a menudo se asocia con la presencia de hipertensión y, en consecuencia, los
factores de riesgo vascular han recibido considerable atención en la investigación. Esto
se conoce como "depresión vascular" y los estudios más recientes basados en imágenes
de resonancia magnética (IRM) sugieren que la depresión vascular representa hasta el
50% de la depresión en los ancianos. Se considera que los pacientes con depresión
vascular tienen un perfil clínico y neuropsicológico distinto, que está relacionado con la
presencia de hipertensión. Los hallazgos de la resonancia magnética en estos pacientes
incluyen pérdida de volumen cerebral y pérdida de integridad de la sustancia blanca. En
general, se ha demostrado que la depresión vascular se asocia con malos resultados del
tratamiento, un mayor riesgo de desarrollo de trastornos cognitivos. La relación de la
depresión vascular con el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer no es concluyente, y
algunos informes sugieren que estos pacientes tienen un mayor riesgo de progresar a la
enfermedad de Alzheimer. Una revisión proporcionó la información actualizada sobre las
características de la depresión vascular y esto incluye: aparición de depresión a ≥ 65 años
de edad, ausencia de antecedentes familiares de depresión, presencia de disfunciones
ejecutivas, pérdida de energía, sensación subjetiva de tristeza, anhedonia, retraso
psicomotor , problemas de motivación, velocidad de procesamiento reducida y
habilidades visoespaciales, déficits en la autoiniciación y falta de conocimiento; y puede
no cumplir con los criterios para cualquier trastorno del estado de ánimo según el DSM-
5, presencia de alta carga de enfermedad cardíaca, presencia de mayores tasas de factores
de riesgo vascular (hipertensión, etc.),Tabla-4 ). Sin embargo, es importante recordar que
DSM-5 no ha incorporado esta entidad en su sistema de clasificación. Otra entidad
relacionada con la depresión vascular es el síndrome depresivo-disejecutivo (DES) que
se observa en pacientes con factores de riesgo vascular y se asocia con disfunción
ejecutiva debido a la disfunción en el circuito frontal-subcortical.
Tabla 4
Características de la depresión vascular en ancianos

La depresión es de edad avanzada y a menudo se asocia con el uso de ciertos


medicamentos ( Tabla 5 ). En consecuencia, obtener un historial de tratamiento detallado
es de suma importancia. El historial de tratamiento puede no limitarse solo a los
medicamentos recetados, sino que debe extenderse a la evaluación de medicamentos de
venta libre y al uso de medicamentos de escuelas alternativas de medicina. Es importante
evaluar la correlación temporal del uso de medicamentos (inicio de medicamentos,
aumento de la dosis de medicamentos) y la aparición de síntomas depresivos para llegar
a una conclusión sobre la asociación. Sin embargo, es importante tener en cuenta que, a
excepción de algunos medicamentos (por ejemplo, corticosteroides, interferón), la
evidencia del riesgo de desarrollar depresión con medicamentos específicos es
inadecuada y quizás exagerada.
Tabla 5
Medicamentos que se sabe que causan depresión
Abrir en una ventana separada
Al evaluar la depresión entre los ancianos, es importante recordar que muchos ancianos
tienen una presentación atípica de su depresión. Pueden presentarse con síntomas físicos
crónicos inexplicables, síntomas cognitivos, cambios en el comportamiento, ansiedad y
preocupaciones, irritabilidad y disforia, etc. Sin embargo, el desarrollo de una alianza
terapéutica y una evaluación adecuada a menudo revelan la presencia de síntomas
depresivos en estos pacientes. Al evaluar a los pacientes de edad avanzada, debe
recordarse que cuando los síntomas neuróticos como la hipocondría, surgen
características obsesivas compulsivas por primera vez en la vida en la vejez, que con
mayor frecuencia se asocian con la depresión. En consecuencia, en todos estos casos, la
depresión debe descartarse adecuadamente. Los pacientes de edad avanzada que
presentan depresión también deben ser evaluados adecuadamente para detectar trastornos
por uso de sustancias. A veces, Los pacientes de edad avanzada con depresión pueden
presentar dependencia del alcohol que surge por primera vez en la vida posterior. Una
historia completa del paciente y un informante a menudo proporciona claridad. Siempre
que sea necesario, se pueden usar pruebas apropiadas como análisis de orina o sangre
(con consentimiento previo) para confirmar la existencia de abuso / dependencia de
sustancias comórbidas.
Los pacientes de edad avanzada con depresión tienen un mayor riesgo de autolesión y
suicidio completo en comparación con los adultos jóvenes. La depresión es el factor de
riesgo más común para el suicidio en ancianos. Por lo tanto, cada paciente debe ser
evaluado adecuadamente para detectar comportamientos suicidas. El factor de riesgo de
suicidio entre los ancianos y las personas con depresión incluye la edad avanzada, el sexo
masculino, la ansiedad severa, los ataques de pánico, la vida sola, la depresión severa, el
duelo (especialmente en los hombres) y la presencia de abuso de alcohol, dolor físico e
historial de intentos de suicidio. en el pasado. Los médicos deben preguntar directamente
sobre la presencia de ideas suicidas, planificación y disponibilidad de medios de
suicidio. Si el paciente tiene medios para suicidarse, se puede emitir un juicio sobre la
letalidad de esos medios. Los antecedentes familiares de suicidio también deben
investigarse y tenerse en cuenta al evaluar el riesgo de autolesiones en el futuro. Los
pacientes con ideación, intención o planes suicidas u homicidas deben ser monitoreados
de cerca y se debe considerar la hospitalización para aquellos con alto riesgo de autolesión
/ suicidio.
A veces, la depresión entre los ancianos a menudo se confunde con la demencia. Síntomas
como apatía, pérdida de iniciativa, retraimiento social y disfunción cognitiva (poca
atención y concentración) están presentes en ambos trastornos. En comparación con la
demencia, la depresión a menudo tiene un inicio más rápido, evidencia de cambio de
humor, variación diurna con empeoramiento matutino de los síntomas, orientación
intacta, déficits cognitivos fluctuantes e inconsistentes, puede dar más respuestas de 'no
sabe', angustia personal significativa, perturbado sueño y apetito e ideas suicidas. Sin
embargo, es importante recordar que muchos pacientes con demencia también desarrollan
depresión y a menudo se la pasa por alto en tal escenario. Ciertos síntomas como la
desaceleración psicomotora, labilidad emocional, episodios de llanto, insomnio, pérdida
de peso, La incapacidad para verbalizar el estado afectivo y el pesimismo se observan
tanto en pacientes deprimidos como no deprimidos con demencia. Algunos de los
estudios sugieren que los pacientes con enfermedad de Alzheimer con depresión muestran
más autocompasión, sensibilidad al rechazo, anhedonia y menos signos neurovegetativos
que los pacientes mayores deprimidos no dementes. Se pueden usar escalas específicas
como la Escala de Cornell para la depresión en la demencia, que se considera el estándar
de oro para evaluar los síntomas depresivos entre los pacientes con demencia. La
combinación de datos de la entrevista con el paciente, la información obtenida por los
cuidadores y el uso de una escala específica se han sugerido para proporcionar una
evaluación confiable y válida. El Instituto Nacional de Salud Mental ha desarrollado
criterios para el diagnóstico de depresión en pacientes con demencia de Alzheimer. Esto
incluye una lista de 10 síntomas, de los cuales 3 o más deben estar presentes durante el
mismo período de 2 semanas y representan un cambio con respecto al funcionamiento
anterior. Fuera de los 3 criterios cumplidos, al menos uno de ellos debe ser un estado de
ánimo deprimido o una disminución del afecto o placer positivo. Otras características de
los criterios incluyen aislamiento social o abstinencia, interrupción del apetito que no está
relacionada con otra afección médica, interrupción del sueño, cambios psicomotores
(agitación o comportamiento lento), irritabilidad, fatiga o pérdida de energía,
sentimientos de inutilidad o desesperanza, o culpa inapropiada o excesiva y pensamientos
recurrentes de muerte, planes de suicidio o un intento de suicidio. Estos síntomas deben
estar presentes durante al menos 2 semanas para considerar el diagnóstico de depresión
en pacientes con diagnóstico definitivo de Alzheimer s enfermedad según los criterios del
DSM-IV. Los síntomas deben estar asociados con angustia clínicamente significativa o
interrupción de la función; los síntomas no son parte del delirio, no están relacionados
con el efecto fisiológico de la sustancia y no se explican por otras afecciones psiquiátricas
(Tabla-6 ).
Tabla 6
NIMH Criterios de diagnóstico provisionales para la depresión en la enfermedad de
Alzheimer

Abrir en una ventana separada


Un aspecto importante para la evaluación de la depresión en los ancianos también implica
la evaluación de las deficiencias nutricionales que pueden ser responsables de los
síntomas depresivos y la corrección de estos puede ser suficiente para controlar los
síntomas depresivos.
Se debe prestar la debida atención a los factores psicosociales que pueden estar asociados
con el inicio, la continuación / mantenimiento de la depresión entre los ancianos. Varios
factores psicosociales asociados con la depresión entre los ancianos incluyen soledad,
poco apoyo social / familiar, aislamiento / no interacción social, dependencia, falta de
cuidado y afecto familiar / falta de cuidadores, tiempo insuficiente con los niños, eventos
estresantes de la vida, mal estado de salud percibido , estilo de vida y factores dietéticos,
falta de pasatiempo, hábitos alimenticios irregulares, consumo de sustancias /
tabaquismo, espiritualidad baja y afrontamiento basado en emociones.
Antes de considerar el diagnóstico de trastornos depresivos unipolares, es importante
asegurarse de que el paciente no tenga trastorno bipolar ya que el uso de antidepresivos
en pacientes con trastorno bipolar puede conducir a un cambio inducido por
antidepresivos. Los pacientes de edad avanzada que presentan trastornos depresivos a
menudo no presentan antecedentes de episodios hipomaníacos o maníacos previos. La
historia meticulosa del paciente, los miembros de la familia, la revisión de los registros
de tratamiento a menudo proporcionan pistas importantes y ayudan a confirmar el
diagnóstico de trastorno bipolar. En ocasiones, el uso de escalas estandarizadas como el
cuestionario sobre trastornos del estado de ánimo puede ayudar a detectar la
bipolaridad. Algunas de las características clínicas que deberían alertar a un médico sobre
la posibilidad de un trastorno bipolar incluyen la presencia de características psicóticas,
un marcado retraso psicomotor,
La evaluación de la historia también debe tomar la perspectiva del curso de vida
longitudinal para evaluar episodios previos y la presencia de síntomas de depresión
equivalentes a distimia. La toma de historia debe analizar la relación entre el inicio de la
depresión y el cambio de estación (trastorno afectivo estacional) y la relación con la
menopausia, etc. También se debe revisar la respuesta al tratamiento anterior y si el
paciente alcanzó la remisión completa, la remisión parcial y no respondió al tratamiento
debe ser evaluado
Los pacientes de edad avanzada tienen un mayor riesgo de suicidio completo en
comparación con los pacientes jóvenes.
La depresión está asociada con una marcada disfunción en los dominios de las relaciones
interpersonales, el trabajo, las condiciones de vida, las actividades de la vida diaria, las
actividades instrumentales de la vida diaria y otras necesidades médicas o relacionadas
con la salud. Al inicio, estos deben ser anotados y posteriormente monitoreados. Si es
factible, se pueden usar escalas estándar para registrar estas disfunciones. Las áreas de
disfunción deben abordarse alentando al paciente a establecer metas realistas y
alcanzables para sí mismo en términos de niveles deseables de funcionamiento.
Todos los sujetos de edad avanzada con trastornos depresivos deben ser investigados. La
lista de investigaciones generalmente se guía por la evaluación física y el historial de
enfermedades médicas. Sin embargo, es importante recordar que si no hay evidencia
histórica de enfermedad médica y no se encuentra nada significativo en el examen físico
para justificar la investigación de laboratorio, entonces los pacientes de edad avanzada
deben ser sometidos a una batería mínima que incluya hemograma, pruebas de función
hepática , pruebas de función renal, análisis de orina, electrocardiografía (ECG) y
electrolitos séricos. Algunos autores también aconsejan considerar las pruebas de función
tiroidea, vitamina B 12y niveles de folato y niveles séricos de fármacos recibidos por el
paciente. La neuroimagen puede considerarse en aquellos con depresión del primer
episodio de inicio tardío o muy tardío, aquellos que tienen signos neurológicos asociados
y aquellos que experimentan depresión resistente al tratamiento.
Además, para obtener información de los pacientes y cuidadores, también es importante
evaluar su conocimiento y comprensión sobre los síntomas y el trastorno, sus actitudes y
creencias sobre los síntomas y el tratamiento, el impacto de la enfermedad en ellos y sus
recursos personales y sociales. .
Muchas veces, los pacientes de edad avanzada con depresión acuden a la atención
primaria a los médicos, quienes pueden requerir la asistencia de cuestionarios de
detección para diagnosticar la depresión en los ancianos. Los cuestionarios disponibles
incluyen la Escala de depresión geriátrica (GDS), la Escala de evaluación de la depresión
de Evans Liverpool (ELDRS), el Programa breve de evaluación (BASDEC) y el
Cuestionario de salud del paciente (PHQ-9). Sin embargo, es importante tener en cuenta
que estos son cuestionarios / escalas de detección, y se requerirá una entrevista detallada
para confirmar el diagnóstico. También es importante recordar que el nivel de deterioro
cognitivo y los déficits visuales deben tenerse en cuenta al pedir a los pacientes que
completen estos cuestionarios o al administrar estos cuestionarios. De estos 3
cuestionarios, GDS está disponible en hindi.
Las escalas también se pueden usar para evaluar la gravedad de la depresión entre los
ancianos. Las diversas escalas que se pueden usar incluyen la Escala de calificación de
Hamilton para la depresión (HAM-D), la Escala de depresión de autoevaluación de Zung
(SDS), la Escala de depresión geriátrica (GDS), el Inventario de depresión de Beck (BDI),
la Escala de calificación de depresión de Montgomery-Asberg ( MADRS) y la escala de
Cornell para la depresión en la demencia (CSDD). Entre las diversas escalas, GDS es la
escala mejor validada para su uso en ancianos con funciones cognitivas intactas.

Formulación de un plan de tratamiento.


La formulación del plan de tratamiento implica decidir sobre el entorno del tratamiento,
los medicamentos que se recetarán y las intervenciones psicológicas que se utilizarán
( Figura 1 ). Siempre que sea posible, los pacientes pueden participar en la preparación
del plan de tratamiento. Los cuidadores también deben ser consultados al formular un
plan de tratamiento. El papel de los cuidadores se vuelve más importante cuando el
paciente no está en condiciones de participar en las decisiones de tratamiento debido a la
gravedad de la depresión, la falta de conocimiento o el deterioro cognitivo marcado. El
plan de tratamiento debe ser práctico, factible y flexible para atender las necesidades de
los pacientes y cuidadores. El plan de tratamiento formulado inicialmente necesita ser
continuamente reevaluado y actualizado según las necesidades clínicas y psicosociales.
Abrir en una ventana separada
Figura 1
Evaluación inicial y plan de manejo para la depresión
Ir:

DETERMINAR UN AJUSTE DE TRATAMIENTO


Los pacientes con depresión pueden tratarse de forma ambulatoria. Sin embargo, se
recomienda que los pacientes sean manejados en un entorno que sea más seguro y
efectivo. La decisión sobre el entorno del tratamiento debe tener en cuenta la gravedad de
los síntomas, las condiciones físicas y psiquiátricas comórbidas, las tendencias suicidas,
el comportamiento homicida, el nivel de funcionamiento y el sistema de apoyo
disponible. También debe tener en cuenta la capacidad de un paciente para cuidarse
adecuadamente, proporcionar información sobre el estado de salud al clínico y cooperar
con el tratamiento. Además, este debería ser un proceso continuo durante el curso del
tratamiento. Algunas de las indicaciones para la atención hospitalaria se dan en la Tabla
7.
Tabla 7
Indicaciones de ingreso en pacientes ancianos con depresión.

Todos los pacientes hospitalizados deben tener cuidadores familiares acompañantes. En


caso de que las instalaciones de atención para pacientes hospitalizados no estén
disponibles, el paciente y / o la familia deben ser informados sobre tal necesidad y se
puede facilitar la admisión en la instalación para pacientes hospitalizados disponible más
cercana.
Ir:

ESTABLECER Y MANTENER UNA ALIANZA TERAPÉUTICA


Independientemente del uso de diversas modalidades de tratamiento, es importante que
los médicos establezcan una alianza terapéutica con el paciente. La depresión a menudo
sigue un curso crónico y requiere que los pacientes participen activamente y se adhieran
al tratamiento durante largos períodos. Otro aspecto importante del tratamiento exitoso
es tolerar los efectos secundarios de varias modalidades de tratamiento. Por estas razones,
una alianza de tratamiento fuerte es crucial. Para los médicos, es importante comprender
que prestar atención a las preocupaciones de los pacientes y sus familias, así como a sus
deseos de tratamiento, mejora la alianza terapéutica.
Ir:
MONITOREAR EL ESTADO Y LA SEGURIDAD PSIQUIÁTRICA DEL
PACIENTE
El manejo de la depresión es un proceso continuo, que requiere una evaluación continua
del curso de los síntomas y la aceptabilidad del tratamiento. En consecuencia, es
importante estar en vigilancia para la aparición de impulsos destructivos hacia uno mismo
u otros, y la hospitalización o el tratamiento más intensivo deben considerarse para los
pacientes con mayor riesgo. En ocasiones, los pacientes pueden presentar cambios
significativos en el estado psiquiátrico o la aparición de nuevos síntomas, lo que puede
justificar una reevaluación diagnóstica del paciente.
Ir:

PROPORCIONAR EDUCACIÓN AL PACIENTE Y, CUANDO SEA


APROPIADO, A LA FAMILIA
Todos los pacientes y sus cuidadores deben recibir información sobre los síntomas de
depresión, la modalidad de tratamiento disponible, el curso del trastorno y el tiempo para
responder al tratamiento. Los elementos educativos específicos pueden ser útiles en
algunas circunstancias, por ejemplo, que la depresión es una enfermedad real y que los
tratamientos efectivos son necesarios y disponibles pueden ser cruciales para los
pacientes que atribuyen su enfermedad a un defecto moral, brujería o albergan otras
causas sobrenaturales para su depresión. trastorno. La educación sobre las opciones de
tratamiento disponibles ayudará a los pacientes a tomar decisiones informadas, anticipar
los efectos secundarios y cumplir con los tratamientos. Otro aspecto importante de
proporcionar educación es informar al paciente y especialmente a la familia sobre el
período de retraso del inicio de la acción de los antidepresivos.
Ir:

MEJORAR LA ADHERENCIA DE TRATAMIENTO


El manejo adecuado de la depresión requiere el cumplimiento de los planes de
tratamiento. Muchos pacientes de edad avanzada pueden atribuir el estigma a la depresión
y no estar de acuerdo con los médicos cuando se les informa sobre su diagnóstico. Los
pacientes a menudo también temen volverse adictos a los antidepresivos y el impacto de
los psicotrópicos en sus trastornos médicos. A veces, los pacientes que son abiertamente
sintomáticos pueden estar poco motivados e indebidamente pesimistas sobre sus
posibilidades de mejorar con el tratamiento. Por otro lado, muchos pacientes que logran
la remisión clínica con tratamiento pueden subestimar la necesidad de continuar el
tratamiento y considerarlo como una carga. Es posible que algunos pacientes no puedan
cuidarse a sí mismos debido a déficits cognitivos. También se sabe que los efectos
secundarios contribuyen a la falta de adherencia al tratamiento.
En consecuencia, la adherencia al tratamiento puede mejorarse informando a los pacientes
sobre cuándo y con qué frecuencia tomar medicamentos, el período de retraso del inicio
de la acción (se necesitarán al menos 3-4 semanas para que surjan los efectos
beneficiosos), la necesidad de tomar medicamentos incluso después de sentirse mejor, la
necesidad de consultar antes de suspender la medicación, qué se debe hacer frente a los
efectos secundarios y qué se debe hacer, en caso de un problema. La adherencia a la
medicación entre los ancianos también puede mejorarse simplificando el régimen de
tratamiento y reduciendo el costo del tratamiento. Si el paciente tiene una no adherencia
severa, persistente o recurrente con el tratamiento, entonces puede ser necesario evaluar
los conflictos psicológicos o la psicopatología que pueden estar contribuyendo a la no
adherencia. Deben tomarse las medidas apropiadas para abordar estos problemas.
Ir:

ABORDAR LA EMISIÓN DE SEÑALES TEMPRANAS DE


RECUPERACIÓN
Los pacientes y sus familiares deben estar informados sobre las posibilidades de recaída
después de una mejora. Se debe proporcionar información en términos de reconocer los
signos y síntomas tempranos de nuevos episodios, la necesidad de buscar tratamiento lo
antes posible para reducir la posibilidad de desarrollar una recaída en toda regla.
Ir:

OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL MANEJO DE LA


DEPRESIÓN
Las opciones de tratamiento disponibles para el tratamiento de la depresión se pueden
clasificar en términos generales en antidepresivos, tratamientos somáticos e
intervenciones psicosociales. Los diversos tratamientos somáticos incluyen la terapia
electroconvulsiva (TEC), estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr),
estimulación directa transcraneal, estimulación del nervio vago y estimulación cerebral
profunda. Otros de los tratamientos menos recomendados incluyen la terapia de luz y la
falta de sueño. Además de estos, las benzodiacepinas a menudo se prescriben como
tratamiento complementario durante la fase inicial del tratamiento. Los pacientes que no
responden a los tratamientos de primera línea pueden requerir el uso de suplementos de
litio y tiroides como agentes aumentadores.
La depresión se puede controlar con una amplia gama de medicamentos antidepresivos
( Tabla 8) Los antidepresivos son la modalidad de tratamiento generalmente preferida
para el episodio depresivo leve, moderado o severo. Los tratamientos psicoterapéuticos
generalmente están indicados para el tratamiento de pacientes con depresión leve y
depresión mayor leve a moderada. Las características clínicas que pueden guiar la
elección del uso de tratamientos psicoterapéuticos incluyen la presencia de factores
estresantes psicosociales significativos, conflicto intrapsíquico, dificultades
interpersonales o comorbilidad del eje II. Muchas veces, los propios pacientes pueden ser
reacios al uso de antidepresivos y expresar el deseo de tratamientos psicoterapéuticos
como la modalidad de tratamiento inicial. En tal escenario, la preferencia del paciente
debe ser respetada. La combinación de antidepresivos e intervenciones psicoterapéuticas
puede ser una opción de tratamiento inicial útil para pacientes con estresores
psicosociales, conflicto intrapsíquico, problemas interpersonales o un trastorno
comórbido del eje II junto con un trastorno depresivo mayor moderado a severo. Otras
indicaciones para el tratamiento combinado con antidepresivos y psicoterapia incluyen la
respuesta parcial a ensayos adecuados de antidepresivos o intervenciones
psicoterapéuticas y pacientes con poca adherencia a la farmacoterapia. La presencia de
síntomas psicóticos puede sugerir el uso combinado de antidepresivos y antipsicóticos o
TEC. Otras indicaciones para la TEC incluyen la presencia de características catatónicas
que no responden a las benzodiacepinas (p. Ej., Lorazepam), alto riesgo de suicidio,
presencia de afecciones médicas generales comórbidas que impiden el uso de
medicamentos antidepresivos, pacientes que rechazan alimentos y están nutricionalmente
comprometidos y aquellos que tienen antecedentes. de respuesta positiva a la TEC. La
preferencia del paciente es otra consideración importante que puede influir en la decisión
de seleccionar la TEC como una modalidad de tratamiento. Sin embargo, debe recordarse
que la TEC está relativamente contraindicada en pacientes con infarto de miocardio
reciente, tumor cerebral, aneurisma cerebral e insuficiencia cardíaca no controlada.
Tabla 8
Armamento de antidepresivos
Abrir en una ventana separada
Selección de antidepresivos específicos: En general, no hay diferencia en la eficacia de
varios antidepresivos en el tratamiento de la depresión. Un metanálisis, que incluyó 51
ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon varios medicamentos
antidepresivos, mostró una falta de diferencia significativa en la eficacia de varias clases
de antidepresivos. Los estudios que han comparado varios antidepresivos frente a frente
muestran que no hay diferencia en la eficacia de escitalopram, citalopram, sertralina y
paroxetina. Otro análisis de metarregresión, que incluyó 34 ECA, mostró una tasa de
respuesta más baja a varios antidepresivos en pacientes de género masculino, edad
avanzada y aquellos que tenían una mayor duración del episodio actual. Se observó una
mejor tasa de respuesta en pacientes con mayor severidad de depresión basal y aquellos
que experimentaron el primer episodio de depresión.
Por lo tanto, la selección de antidepresivos se guía por otras características que pueden
dividirse en términos generales en factores específicos del paciente y del fármaco. Los
factores específicos del paciente incluyen la preferencia del paciente, antecedentes de
respuesta / tolerabilidad a la medicación, antecedentes familiares de respuesta a un
antidepresivo particular, enfermedad médica comórbida, trastorno / síntomas
psiquiátricos comórbidos, otros medicamentos que se toman y capacidades intelectuales
y psicológicas. Los factores específicos del medicamento incluyen los efectos
secundarios anticipados, la seguridad o la tolerabilidad de estos efectos secundarios para
pacientes individuales, el costo, el horario de dosificación, el tipo de formulaciones
disponibles y la seguridad en caso de sobredosis. Las personas mayores son generalmente
más susceptibles a los efectos anticolinérgicos y, por lo tanto, se deben preferir los
antidepresivos más nuevos. Si se debe usar un antidepresivo tricíclico, Se deben evitar
los fármacos con efectos anticolinérgicos pronunciados, como la amitriptilina. Se deben
evitar los antidepresivos asociados con efectos secundarios como la hipotensión, y
aquellos con propiedades altamente sedantes.
Entre los compuestos cíclicos, la desipramina es menos sedante y se puede tomar durante
el día, y es menos probable que la nortriptilina cause hipotensión ortostática que la
amitriptilina o la imipramina. Aunque se cree que los IMAO son peligrosos y difíciles de
usar, los medicamentos como la fenelzina son relativamente seguros y efectivos en
pacientes de edad avanzada. Sin embargo, es importante recordar que los inhibidores de
la MAO están asociados con el desarrollo de hipotensión, hipertensión e interacciones
entre alimentos y medicamentos. La moclobemida es bien tolerada por las personas
mayores. Aunque no se requiere una dieta especial, los pacientes deben conocer las
interacciones farmacológicas con analgésicos y otros antidepresivos. La monitorización
de la presión arterial es necesaria con venlafaxina en pacientes con enfermedad
cardiovascular preexistente y pacientes que toman dosis relativamente altas. La
nefazodona funciona bien en pacientes con ansiedad y depresión. Los efectos secundarios
de los síntomas gastrointestinales con los ISRS son bien conocidos. Entre los ISRS, la
sertralina y el citalopram tienen el menor potencial de interacciones farmacológicas. Para
los médicos, es importante recordar que el efecto antidepresivo puede retrasarse más en
las personas de edad avanzada que en los sujetos más jóvenes, y el tratamiento puede
necesitar continuar durante más de seis meses. Una pequeña proporción de pacientes de
edad avanzada a quienes se les recetan antidepresivos puede desarrollar hiponatremia. La
hiponatremia generalmente se observa durante la fase inicial del tratamiento. Los diversos
factores de riesgo para el desarrollo de hiponatremia incluyen edad avanzada, sexo
femenino, bajo peso corporal, presencia de enfermedades físicas comórbidas (es decir,
diabetes mellitus, hipertensión, hipotiroidismo, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, insuficiencia cardíaca, lesión en la cabeza, accidente cerebrovascular, cirrosis
hepática y presencia de neoplasias malignas), uso concomitante de otros medicamentos
(es decir, diuréticos, antihipertensivos, antidepresivos, inhibidores del citocromo P450),
antecedentes de hiponatremia, niveles bajos de sodio sérico, temporada de verano y fase
inicial de Terapia antidepresiva. Por consiguiente, algunos de los autores sugieren evaluar
los niveles basales de sodio sérico en todos los pacientes de edad avanzada antes del inicio
de los antidepresivos y controlarlos durante la fase inicial del tratamiento. Otros efectos
secundarios raros pero potencialmente mortales de los antidepresivos incluyen el
sangrado gastrointestinal superior (GI). En general, se sugiere que sea más común en
ancianos que en pacientes adultos jóvenes. Antidepresivos, específicamente aquellos que
actúan sobre el sistema serotoninérgico, disminuir la agregación plaquetaria y aumentar
el riesgo de sangrado. El riesgo de hemorragia gastrointestinal asociada a los
antidepresivos serotoninérgicos es alto en ancianos, aquellos con antecedentes de úlceras
pépticas, gastritis, varices esofágicas, cánceres gástricos o colorrectales, uso crónico de
alcohol, enfermedad hepática, coagulopatías y uso concomitante de otros medicamentos
(es decir, corticosteroides, warfarina, clopidogrel, aspirina y otros agentes
antiinflamatorios no esteroideos, bloqueadores de los canales de calcio, uso concomitante
de más de un antidepresivo). En consecuencia, si se van a usar los antidepresivos
necesarios, estos deben usarse bajo la cubierta de los bloqueadores de la bomba de
protones, para reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal. Siempre se debe tener en
cuenta la posibilidad de interacciones farmacológicas al seleccionar un antidepresivo y se
deben evitar ciertas combinaciones ( El riesgo de hemorragia gastrointestinal asociada a
los antidepresivos serotoninérgicos es alto en ancianos, aquellos con antecedentes de
úlceras pépticas, gastritis, varices esofágicas, cánceres gástricos o colorrectales, uso
crónico de alcohol, enfermedad hepática, coagulopatías y uso concomitante de otros
medicamentos (es decir, corticosteroides, warfarina, clopidogrel, aspirina y otros agentes
antiinflamatorios no esteroideos, bloqueadores de los canales de calcio, uso concomitante
de más de un antidepresivo). En consecuencia, si se van a usar los antidepresivos
necesarios, estos deben usarse bajo la cubierta de los bloqueadores de la bomba de
protones, para reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal. Siempre se debe tener en
cuenta la posibilidad de interacciones farmacológicas al seleccionar un antidepresivo y se
deben evitar ciertas combinaciones ( El riesgo de hemorragia gastrointestinal asociada a
los antidepresivos serotoninérgicos es alto en ancianos, aquellos con antecedentes de
úlceras pépticas, gastritis, varices esofágicas, cánceres gástricos o colorrectales, uso
crónico de alcohol, enfermedad hepática, coagulopatías y uso concomitante de otros
medicamentos (es decir, corticosteroides, warfarina, clopidogrel, aspirina y otros agentes
antiinflamatorios no esteroideos, bloqueadores de los canales de calcio, uso concomitante
de más de un antidepresivo). En consecuencia, si se van a usar los antidepresivos
necesarios, estos deben usarse bajo la cubierta de los bloqueadores de la bomba de
protones, para reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal. Siempre se debe tener en
cuenta la posibilidad de interacciones farmacológicas al seleccionar un antidepresivo y se
deben evitar ciertas combinaciones ( cánceres gástricos o colorrectales, uso crónico de
alcohol, enfermedad hepática, coagulopatías y uso concomitante de otros medicamentos
(es decir, corticosteroides, warfarina, clopidogrel, aspirina y otros agentes
antiinflamatorios no esteroideos, bloqueadores de los canales de calcio, uso concomitante
de más de un antidepresivo ) En consecuencia, si se van a usar los antidepresivos
necesarios, estos deben usarse bajo la cubierta de los bloqueadores de la bomba de
protones, para reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal. Siempre se debe tener en
cuenta la posibilidad de interacciones farmacológicas al seleccionar un antidepresivo y se
deben evitar ciertas combinaciones ( cánceres gástricos o colorrectales, uso crónico de
alcohol, enfermedad hepática, coagulopatías y uso concomitante de otros medicamentos
(es decir, corticosteroides, warfarina, clopidogrel, aspirina y otros agentes
antiinflamatorios no esteroideos, bloqueadores de los canales de calcio, uso concomitante
de más de un antidepresivo ) En consecuencia, si se van a usar los antidepresivos
necesarios, estos deben usarse bajo la cubierta de los bloqueadores de la bomba de
protones, para reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal. Siempre se debe tener en
cuenta la posibilidad de interacciones farmacológicas al seleccionar un antidepresivo y se
deben evitar ciertas combinaciones ( uso concomitante de más de un antidepresivo). En
consecuencia, si se van a usar los antidepresivos necesarios, estos deben usarse bajo la
cubierta de los bloqueadores de la bomba de protones, para reducir el riesgo de sangrado
gastrointestinal. Siempre se debe tener en cuenta la posibilidad de interacciones
farmacológicas al seleccionar un antidepresivo y se deben evitar ciertas combinaciones
( uso concomitante de más de un antidepresivo). En consecuencia, si se van a usar los
antidepresivos necesarios, estos deben usarse bajo la cubierta de los bloqueadores de la
bomba de protones, para reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal. Siempre se debe
tener en cuenta la posibilidad de interacciones farmacológicas al seleccionar un
antidepresivo y se deben evitar ciertas combinaciones (Tabla-9 ). Las interacciones
farmacológicas más significativas clínicamente generalmente implican la inhibición o
inducción de enzimas CYP450. En consecuencia, los médicos pueden usar calculadores
listos o calculadoras de interacción de medicamentos en línea para evaluar las posibles
interacciones de medicamentos.
Tabla 9
Monitoree o evite las siguientes combinaciones en ancianos
Abrir en una ventana separada
En general, los ISRS se consideran los antidepresivos de primera línea debido al efecto
secundario y al perfil de seguridad. Otras alternativas incluyen antidepresivos tricíclicos,
mirtazapina, bupropión y venlafaxina.
Institución de la terapia antidepresiva : mientras se usan antidepresivos entre los
ancianos, es importante tener en cuenta los cambios farmacocinéticos y
farmacodinámicos relacionados con la edad ( Tabla 10) En consecuencia, se sugiere que
los antidepresivos deben iniciarse en dosis más bajas y debe seguirse el principio general
de "comenzar bajo e ir lento". Por lo general, la medicación debe iniciarse en las dosis
más bajas y las dosis deben ajustarse hacia arriba, dependiendo de la respuesta y los
efectos secundarios experimentados. Los pacientes que comenzaron con antidepresivos
deben ser monitoreados cuidadosamente para evaluar la respuesta a la farmacoterapia, así
como la aparición de efectos secundarios y seguridad. Los factores que influyen en la
frecuencia del monitoreo incluyen la gravedad de la enfermedad, la cooperación del
paciente con el tratamiento, la disponibilidad de apoyo social y la presencia de problemas
médicos generales concomitantes. La dosis de antidepresivos se puede ajustar a las dosis
terapéuticas completas durante las primeras semanas de tratamiento. pero generalmente
se guía por el desarrollo de efectos secundarios y la presencia de condiciones
comórbidas. Los pacientes deben ser monitoreados de cerca para la respuesta a la
farmacoterapia, así como la aparición de efectos secundarios, condición clínica y
seguridad. Las visitas deben ser lo suficientemente frecuentes como para controlar y
abordar las tendencias suicidas y para promover la adherencia al tratamiento. La
frecuencia de la monitorización durante la fase aguda de la farmacoterapia puede variar
de una vez por semana en casos de rutina a varias veces por semana en casos más
complejos. Los médicos también deben asegurar a los pacientes que pueden sentirse peor
antes de que comiencen a sentirse mejor. Las visitas deben ser lo suficientemente
frecuentes como para controlar y abordar las tendencias suicidas y para promover la
adherencia al tratamiento. La frecuencia de la monitorización durante la fase aguda de la
farmacoterapia puede variar de una vez por semana en casos de rutina a varias veces por
semana en casos más complejos. Los médicos también deben asegurar a los pacientes que
pueden sentirse peor antes de que comiencen a sentirse mejor. Las visitas deben ser lo
suficientemente frecuentes como para controlar y abordar las tendencias suicidas y para
promover la adherencia al tratamiento. La frecuencia de la monitorización durante la fase
aguda de la farmacoterapia puede variar de una vez por semana en casos de rutina a varias
veces por semana en casos más complejos. Los médicos también deben asegurar a los
pacientes que pueden sentirse peor antes de que comiencen a sentirse mejor.
Tabla 10
Puntos a recordar para la prescripción de antidepresivos en ancianos
La dosis de antidepresivos se puede aumentar si el cumplimiento del paciente es bueno y
no hay respuesta durante las primeras 3 semanas de tratamiento. Si se observa una
respuesta parcial al tratamiento, el médico puede esperar otras 2 semanas antes de
aumentar la dosis. Se puede observar una mejoría con la farmacoterapia después de 4-6
semanas de tratamiento. Si al menos no se observa una mejoría moderada en 4-6 semanas,
se debe considerar la reevaluación y el ajuste de la farmacoterapia.
Aunque no hay consenso, la mayoría de los expertos están de acuerdo en que los pacientes
de edad avanzada requieren más tiempo que los adultos jóvenes para percibir cualquier
mejoría y se observa una mejoría moderada con la farmacoterapia después de 4 a 8
semanas de tratamiento, pero son necesarios de 2 a 3 meses de terapia para lograr El
beneficio completo del tratamiento. La respuesta clínica tardía a los antidepresivos
dificulta el establecimiento rápido de la dosis óptima. La dosis individual generalmente
se decide por ensayo y error. El paciente suele ser el último en notar un cambio, y otros a
menudo le dicen a la persona que se ve mejor que antes.
Al menos el 30% de los pacientes de edad avanzada con depresión no responden al
tratamiento de primera línea con un antidepresivo. Si no se observa una mejora al menos
moderada después de 4 a 8 semanas de farmacoterapia, se debe realizar una revisión
exhaustiva para reevaluar el diagnóstico, el cumplimiento del tratamiento y los factores
farmacocinéticos / farmacodinámicos que pueden estar afectando el tratamiento. El plan
de tratamiento debe revisarse mediante la implementación de una de varias opciones
terapéuticas, incluida la maximización del tratamiento de medicación inicial, el cambio a
otro medicamento antidepresivo, el aumento de medicamentos antidepresivos con otros
agentes, psicoterapia o TEC. Maximizar el régimen de tratamiento inicial es quizás la
estrategia más conservadora. Pacientes que muestran una respuesta parcial,
particularmente aquellos con características de trastornos de personalidad, El ensayo de
medicamentos antidepresivos debe extenderse ya que puede permitir que algunos
pacientes respondan más completamente. El uso de dosis más altas de antidepresivos
puede ser útil para pacientes que han recibido solo dosis modestas. Los pacientes a los
que se les haya aumentado la dosis deben controlarse para detectar un aumento en la
gravedad de los efectos secundarios o la aparición de efectos secundarios más nuevos.
Cambiar a un medicamento antidepresivo diferente es una estrategia común para los
pacientes resistentes al tratamiento, especialmente aquellos que no han mostrado al menos
una respuesta parcial al régimen de medicación inicial. No hay consenso sobre el cambio
y los pacientes pueden cambiarse a un medicamento antidepresivo de la misma clase
farmacológica (por ejemplo, de un ISRS a otro ISRS) o a uno de una clase farmacológica
diferente (por ejemplo, de un ISRS a un antidepresivo tricíclico). Algunos expertos
sugieren que, mientras se cambia, se debe elegir preferiblemente un medicamento con un
mecanismo de acción diferente o más amplio. Al cambiar a un segundo antidepresivo, los
médicos deben recordar que existe evidencia que sugiere que la venlafaxina puede ser útil
en pacientes que no responden a la farmacoterapia inicial.
El aumento del antidepresivo puede considerarse en pacientes que muestran una respuesta
parcial a la monoterapia antidepresiva inicial. Las opciones incluyen agregar un segundo
medicamento antidepresivo de una clase farmacológica diferente, o agregar otro
medicamento adyuvante como litio, psicoestimulantes, modafinilo, hormona tiroidea, un
anticonvulsivo, etc. Debe considerarse agregar, cambiar o aumentar la intensidad de la
psicoterapia para pacientes con MDD quienes no responden al tratamiento con
medicamentos. Después de cualquier cambio en el tratamiento, el paciente debe ser
monitoreado de cerca. Si no se observa al menos un nivel moderado de mejoría después
de 4 a 8 semanas adicionales de tratamiento, el psiquiatra debe realizar otra revisión
exhaustiva. Esta reevaluación debe incluir la verificación del diagnóstico y la adherencia
del paciente; descubrir y abordar factores clínicos que pueden estar evitando la mejora,
como la presencia de condiciones médicas generales comórbidas o condiciones
psiquiátricas (por ejemplo, abuso de alcohol o sustancias); y descubrir y abordar
problemas psicosociales que pueden estar impidiendo la recuperación. Si no se descubre
nueva información para explicar la falta de respuesta adecuada del paciente, debe
considerarse la TEC.
Intervenciones psicoterapéuticas
De los diversos modelos psicoterapéuticos utilizados en ancianos, se ha encontrado que
la terapia cognitiva conductual (TCC) / técnicas de resolución de problemas, la
psicoterapia interpersonal (IPT), la terapia dinámica breve y la terapia de reminiscencia
tienen alguna evidencia ( Tabla 11 ). El uso de la psicoterapia a menudo se guía por la
preferencia del paciente y la disponibilidad de médicos con capacitación y experiencia
apropiadas en enfoques psicoterapéuticos específicos.
Tabla 11
Intervenciones psicoterapéuticas para pacientes ancianos con depresión.
Abrir en una ventana separada
Medicamentos más psicoterapia.
Al igual que en los adultos, hay algunos datos que sugieren que la combinación de
farmacoterapia y psicoterapia es mejor que las monoterapias en el tratamiento de la
depresión en la vejez.
Psicoeducación al paciente y, en su caso, a la familia.
La psicoeducación de pacientes y familiares debe ser parte integral de todos los paquetes
de tratamiento. La psicoeducación debe abordar los problemas de conocimiento sobre la
enfermedad, las opciones de tratamiento disponibles, el tiempo de respuesta, los efectos
secundarios con los medicamentos, la necesidad de adherencia a los medicamentos y el
tratamiento, proporcionar información sobre el curso y los resultados, el impacto de los
estresores en el curso de la enfermedad, mejorar habilidades adaptativas de
afrontamiento, riesgo de recaída e identificación de signos tempranos de recaída, abordan
el estigma y fomentan el mantenimiento de un estilo de vida saludable. Los componentes
importantes de la psicoeducación se dan en la tabla 12 .
Tabla 12
Componentes básicos de la psicoeducación.

TEC en ancianos :
Los datos disponibles sugieren que la TEC es tan efectiva en el manejo de la depresión
en ancianos como en adultos. Los datos también sugieren que la TEC es bien tolerada en
pacientes con depresión en la vejez, incluso en sujetos de más de 80 años de edad. Los
estudios que han comparado la TEC con los antidepresivos sugieren que es más eficaz
que los antidepresivos. Con los años, se entiende cada vez más que no existe una
contraindicación absoluta para la TEC. El riesgo potencial y el beneficio deben sopesarse
caso por caso y, donde sea necesario, el tratamiento médico debe optimizarse antes de la
TEC. Los datos sugieren que el riesgo de complicaciones en los ancianos es mayor entre
aquellos que reciben una mayor cantidad de medicamentos, especialmente aquellos que
toman más medicamentos cardiovasculares. Sin embargo, Los estudios han demostrado
que las complicaciones cardiovasculares que surgen durante la TEC son transitorias y no
impiden la finalización exitosa del tratamiento. Los efectos secundarios comúnmente
informados de la TEC incluyen un mayor riesgo de caídas, delirio posterior a la TEC o
demencia. Los datos sugieren que los pacientes de edad avanzada con un estado médico
comprometido tienen el mayor riesgo de confusión prolongada. El estudio ocasional
también ha evaluado la efectividad de la TEC en la fase de continuación / mantenimiento
del tratamiento y esto sugiere que el riesgo de recaída / recurrencia con TEC más
nortriptilina es significativamente menor que la nortriptilina sola. Sin embargo, mientras
se usa la TEC entre los ancianos, se deben tener en cuenta ciertos hechos que pueden
influir en el umbral y la duración de la convulsión ( Los efectos secundarios comúnmente
informados de la TEC incluyen un mayor riesgo de caídas, delirio posterior a la TEC o
demencia. Los datos sugieren que los pacientes de edad avanzada con un estado médico
comprometido tienen el mayor riesgo de confusión prolongada. El estudio ocasional
también ha evaluado la efectividad de la TEC en la fase de continuación / mantenimiento
del tratamiento y esto sugiere que el riesgo de recaída / recurrencia con TEC más
nortriptilina es significativamente menor que la nortriptilina sola. Sin embargo, mientras
se usa la TEC entre los ancianos, se deben tener en cuenta ciertos hechos que pueden
influir en el umbral y la duración de la convulsión ( Los efectos secundarios comúnmente
informados de la TEC incluyen un mayor riesgo de caídas, delirio posterior a la TEC o
demencia. Los datos sugieren que los pacientes de edad avanzada con un estado médico
comprometido tienen el mayor riesgo de confusión prolongada. El estudio ocasional
también ha evaluado la efectividad de la TEC en la fase de continuación / mantenimiento
del tratamiento y esto sugiere que el riesgo de recaída / recurrencia con TEC más
nortriptilina es significativamente menor que la nortriptilina sola. Sin embargo, mientras
se usa la TEC entre los ancianos, se deben tener en cuenta ciertos hechos que pueden
influir en el umbral y la duración de la convulsión ( El estudio ocasional también ha
evaluado la efectividad de la TEC en la fase de continuación / mantenimiento del
tratamiento y esto sugiere que el riesgo de recaída / recurrencia con TEC más nortriptilina
es significativamente menor que la nortriptilina sola. Sin embargo, mientras se usa la TEC
entre los ancianos, se deben tener en cuenta ciertos hechos que pueden influir en el umbral
y la duración de la convulsión ( El estudio ocasional también ha evaluado la efectividad
de la TEC en la fase de continuación / mantenimiento del tratamiento y esto sugiere que
el riesgo de recaída / recurrencia con TEC más nortriptilina es significativamente menor
que la nortriptilina sola. Sin embargo, mientras se usa la TEC entre los ancianos, se deben
tener en cuenta ciertos hechos que pueden influir en el umbral y la duración de la
convulsión (Tabla 13 ). En general, es importante recordar que el umbral de convulsiones
aumenta con la edad. Los pacientes de edad avanzada también requieren modificaciones
de las dosis de anticolinérgicos, anestésicos y relajantes en vista de los cambios
fisiológicos asociados con el envejecimiento. Los pacientes que reciben TEC deben ser
monitoreados de cerca por la aparición de efectos cognoscitivos. Los pacientes con
déficits cognitivos preexistentes son más vulnerables al desarrollo de efectos secundarios
cognitivos durante el curso de la TEC y corren el riesgo de tener efectos secundarios
cognitivos más duraderos. Los efectos cognoscitivos pueden minimizarse mediante el uso
de TEC alta unilateral derecha en dosis altas en lugar de la TEC bilateral.
Tabla 13
Factores que influyen en el umbral y / o duración de la convulsión
Estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS):
El rTMS se ha utilizado en el tratamiento de la depresión. Por lo general, no es el
tratamiento de primera línea. Se ha demostrado que el TMS repetitivo aplicado a la
corteza prefrontal dorsolateral izquierda (DLPFC) tiene un efecto beneficioso. Sin
embargo, todavía hay una falta de consenso sobre la localización exacta del cerebro para
la colocación de la bobina individual. Los ECA que han evaluado el papel de rTMS en el
tratamiento de la depresión en ancianos, sugieren que rTMS no tiene ningún efecto
beneficioso a las 2 semanas. Sin embargo, pocos ECA informaron resultados positivos en
pacientes con depresión refractaria / depresión resistente al tratamiento. Datos recientes
de ECA sugieren que rTMS es igualmente efectivo en pacientes jóvenes y mayores (> 60
años).
Ir:

FASES DE ENFERMEDAD / TRATAMIENTO


El manejo de la depresión se divide en tres fases, es decir, fase aguda, fase de continuación
y fase de mantenimiento. La fase de mantenimiento del tratamiento generalmente se
considera cuando el paciente tiene un trastorno depresivo recurrente (DRD).
Ir:

TRATAMIENTO DE FASE AGUDA


El tratamiento de fase aguda debe tener como objetivo lograr la remisión. Los diversos
componentes del tratamiento de fase aguda se muestran en la Tabla 14 . La selección del
tratamiento inicial depende de la gravedad de la depresión y las preferencias de los
pacientes. El primero y más importante para iniciar el tratamiento es exhaustiva
evaluación (Figura (Figura 22 y AND3)3 ) y decidir acerca de las estrategias de
tratamiento después de considerar la gravedad de los síntomas.
Tabla 14
Manejo en la fase aguda
Abrir en una ventana separada
Figura 2
Algoritmo de tratamiento de la depresión leve a moderada en ancianos
Abrir en una ventana separada
figura 3
Algoritmo de tratamiento de la depresión severa en ancianos
Los medicamentos antidepresivos pueden usarse como modalidad de tratamiento inicial
para pacientes con cualquier nivel de gravedad (leve, moderado o severo). Las
características que sugieren que los medicamentos pueden ser la modalidad de
tratamiento preferida incluyen antecedentes de respuesta previa a los antidepresivos,
gravedad de los síntomas, presencia de trastornos marcados del sueño y del apetito o
agitación, o anticipación de la necesidad de una terapia de mantenimiento. La
combinación de medicamentos antidepresivos y antipsicóticos y / o TEC puede ser
preferible para pacientes con depresión severa con características psicóticas. La selección
de antidepresivos específicos generalmente se guía por las enfermedades físicas
comórbidas, los posibles efectos secundarios, la tolerabilidad de estos efectos secundarios
para pacientes individuales, la preferencia del paciente y la farmacoterapia
concomitante. Generalmente, Los ISRS se consideran el tratamiento de primera línea de
elección. Entre los diversos ISRS, se considera que el escitalopram y la sertralina tienen
interacciones medicamentosas mínimas y se consideran seguros en presencia de una
amplia gama de enfermedades físicas. Además del uso de antidepresivos, dependiendo de
la gravedad de los síntomas y el tipo de síntomas, como la presencia de insomnio o
ansiedad, se pueden usar benzodiacepinas u otros hipnóticos por un período
corto. Cuando se usan, estos deben usarse durante el menor tiempo posible y los pacientes
y los cuidadores deben ser informados sobre los efectos secundarios anticipados y los
riesgos de sobre-sedación. Se puede observar una mejoría con la farmacoterapia después
de 4-6 semanas de tratamiento. Además, dependiendo de los medicamentos
concomitantes, Los bloqueadores de la bomba de protones se pueden usar para minimizar
los efectos secundarios gastrointestinales y reducir el riesgo de sangrado
gastrointestinal. Durante la fase inicial del tratamiento, también se pueden controlar los
niveles de sodio en suero, dependiendo de la presencia de factores de riesgo. Se debe
respetar el principio de "comenzar bajo e ir lento" y se debe recordar que los ancianos
generalmente requieren dosis más bajas de antidepresivos que los adultos. La dosis inicial
habitual que se recomienda es la mitad de la dosis para adultos. En presencia de
enfermedades físicas comórbidas, la dosis inicial habitual en un anciano puede ser un
cuarto de la dosis adulta. debe cumplirse y debe recordarse que los ancianos generalmente
requieren dosis más bajas de antidepresivos que los adultos. La dosis inicial habitual que
se recomienda es la mitad de la dosis para adultos. En presencia de enfermedades físicas
comórbidas, la dosis inicial habitual en un anciano puede ser un cuarto de la dosis
adulta. debe cumplirse y debe recordarse que los ancianos generalmente requieren dosis
más bajas de antidepresivos que los adultos. La dosis inicial habitual que se recomienda
es la mitad de la dosis para adultos. En presencia de enfermedades físicas comórbidas, la
dosis inicial habitual en un anciano puede ser un cuarto de la dosis adulta.
Si alguna mejora (> 25%) no es evidente después de continuar con los antidepresivos
durante 6 semanas, se debe revisar el tratamiento y se debe considerar un cambio de
antidepresivo. Cuando el paciente muestra una mejora del 25-50% después de las 4-6
semanas iniciales de prueba con antidepresivos, la dosis debe aumentarse a la dosis
máxima tolerable. Si hay una mejora de menos del 50% con 6-8 semanas de dosis máxima
tolerable y el cumplimiento de la medicación es bueno, se puede considerar un cambio en
el antidepresivo.
Si la mejoría moderada no es evidente incluso después de 4 a 8 semanas de
farmacoterapia, entonces se debe llevar a cabo una revisión exhaustiva con revisión del
diagnóstico, condiciones y problemas complicados, y un plan de tratamiento ( Figura
4) La reevaluación del régimen de tratamiento también incluye la evaluación de la
adherencia del paciente y los factores farmacocinéticos / farmacodinámicos. Después de
la revisión, el plan de tratamiento puede rediseñarse implementando una de varias
opciones terapéuticas, que incluyen maximizar el tratamiento de medicación inicial,
cambiar a otro medicamento antidepresivo y aumentar los medicamentos antidepresivos
con otros agentes / psicoterapia / TEC. Maximizar el régimen de tratamiento inicial es
posiblemente la estrategia más conservadora. Es importante tener en cuenta que, mientras
se usan las dosis terapéuticas más altas, es importante controlar de cerca al paciente para
detectar un aumento en la gravedad de los efectos secundarios o la aparición de efectos
secundarios más nuevos.
Abrir en una ventana separada
Figura 4
Algoritmo de tratamiento para la respuesta inadecuada a la primera terapia antidepresiva en
ancianos
Para los pacientes resistentes al tratamiento, cambiar a un medicamento antidepresivo
diferente, especialmente aquellos que no han mostrado al menos una respuesta parcial al
régimen de medicación inicial es una estrategia común. Existe una falta de consenso sobre
el cambio y un paciente puede cambiar a un medicamento antidepresivo de la misma clase
farmacológica (por ejemplo, de un ISRS a otro ISRS) o una clase farmacológica diferente
(por ejemplo, de un ISRS a un antidepresivo tricíclico). En general, se sugiere que
mientras se cambia, se puede elegir un medicamento con un mecanismo de acción
diferente o más amplio.
Entre los pacientes que muestran una respuesta parcial a la monoterapia antidepresiva
inicial, se puede considerar el aumento con otro agente. El aumento se puede hacer con
un segundo medicamento antidepresivo de una clase farmacológica diferente, o
agregando agentes como litio, psicoestimulantes, modafinilo, hormona tiroidea, un
anticonvulsivo, etc. Se puede considerar agregar, cambiar o aumentar la intensidad de la
psicoterapia para pacientes que no lo hacen. responder al tratamiento con
medicamentos. Es necesario realizar un seguimiento estrecho del paciente en el momento
del cambio y después del cambio. Si el cambio de estrategia de tratamiento no produce al
menos un nivel moderado de mejoría después de 4 a 8 semanas adicionales de tratamiento,
entonces debe realizarse otra revisión exhaustiva. Esta reevaluación puede incluir la
revisión del diagnóstico y la adherencia a la medicación del paciente; buscar y abordar
los factores clínicos que pueden estar impidiendo la mejora, como la presencia de
condiciones médicas generales comórbidas o condiciones psiquiátricas (por ejemplo,
abuso de alcohol o sustancias) e identificar y abordar problemas psicosociales que pueden
estar impidiendo la recuperación. Si no surge nueva información que pueda explicar la
respuesta inadecuada del paciente, dependiendo de la gravedad de la depresión, puede
considerarse la TEC.
Intervenciones psicoterapéuticas: La importancia de las intervenciones
psicoterapéuticas no disminuye con el aumento de la edad. Los datos disponibles sugieren
que en pacientes de edad avanzada con depresión leve a moderada, las intervenciones
psicoterapéuticas son tan efectivas como los antidepresivos. Algunos de los estudios
también sugieren que los ancianos a menudo tienen un mejor cumplimiento del
tratamiento, tasas de abandono más bajas y respuestas más positivas a la psicoterapia que
los pacientes más jóvenes. Se ha encontrado que la terapia cognitiva conductual (TCC) y
la psicoterapia interpersonal (IPT) tienen evidencia suficiente para el tratamiento de la
depresión en los ancianos. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los estudios
que han evaluado la efectividad de la psicoterapia en ancianos con depresión lo han hecho
en pacientes cognitivamente intactos y médicamente estables y la efectividad fuera de
este grupo de pacientes no está completamente establecida. Pequeños estudios e informes
de casos sugieren que la TCC se puede adaptar para pacientes físicamente frágiles y
aquellos con deterioro cognitivo leve, pero se necesita más investigación. El uso de la
psicoterapia a menudo se guía por la preferencia del paciente y la disponibilidad de
médicos con capacitación y experiencia apropiadas en enfoques psicoterapéuticos
específicos. En términos de factores clínicos, la psicoterapia generalmente se recomienda
para pacientes de edad avanzada con depresión leve a moderada que tienen evidencia de
eventos vitales estresantes, conflictos familiares y la reducción o ausencia de apoyo
social. En un país como India, donde hay escasez de psicoterapeutas capacitados, los
médicos también pueden utilizar el enfoque psicoeducativo y la psicoterapia de apoyo.
Mientras se usa la psicoterapia, la frecuencia de las sesiones debe guiarse por el tipo y los
objetivos de la psicoterapia, la frecuencia necesaria para crear y mantener una relación
terapéutica, la frecuencia de las visitas requeridas para garantizar el cumplimiento del
tratamiento y la frecuencia necesaria para controlar y abordar la tendencia suicida. Otros
factores que también influyen en la frecuencia de las sesiones de psicoterapia incluyen la
gravedad de la enfermedad, la cooperación del paciente con el tratamiento, la
disponibilidad de apoyo social, el costo, la accesibilidad geográfica y la presencia de
problemas médicos generales concomitantes.
Independientemente del tipo de psicoterapia seleccionada, la respuesta al tratamiento
debe controlarse cuidadosamente y si la condición del paciente no se estabiliza o se
deteriora, es necesario realizar una nueva evaluación. Si después de 4 a 8 semanas de
tratamiento no se observa al menos un nivel moderado de mejoría, entonces se debe
realizar una revisión exhaustiva y una nueva evaluación del diagnóstico, condiciones y
problemas complicados y un plan de tratamiento. En muchos casos, el plan de tratamiento
puede revisarse mediante la adición o sustitución de farmacoterapia. Después de
cualquier revisión o refinamiento del tratamiento, el paciente debe continuar siendo
monitoreado de cerca.
Medicamentos más psicoterapia.: Los datos disponibles respaldan la superioridad del
tratamiento combinado sobre el uso de monoterapias. La selección de farmacoterapia y
psicoterapia en pacientes considerados para el tratamiento combinado debe guiarse por
las mismas variables, que determinan el uso de estos tratamientos como
monoterapias. Mientras se usa el tratamiento combinado, se deben usar las mismas dosis
de medicamentos antidepresivos y la misma frecuencia y curso de psicoterapia que se
emplea para los pacientes que los reciben como monoterapia. Los pacientes que reciben
medicamentos antidepresivos combinados y psicoterapia también deben ser
monitoreados de cerca por el efecto del tratamiento, los efectos secundarios, el estado
clínico y la seguridad. Si después de 4 a 8 semanas, no hay al menos una mejoría
moderada, se debe realizar una revisión exhaustiva, incluida la del paciente " s adherencia
y factores farmacocinéticos / farmacodinámicos que afectan el tratamiento. El plan de
tratamiento puede revisarse utilizando muchas de las mismas opciones terapéuticas
descritas para pacientes que no han respondido al tratamiento con cualquiera de las dos
modalidades. Después de cualquier cambio en el tratamiento, se debe monitorear al
paciente y, si no se observa una mejora moderada después de 4 a 8 semanas adicionales
de tratamiento, se debe realizar otra revisión exhaustiva.
Mejorar el apoyo social / apoyo familiar: Abordar el tema del apoyo social en pacientes
de edad avanzada con depresión es muy importante. En muchos pacientes de edad
avanzada, los problemas psicosociales como el aislamiento social, la negligencia de la
familia, etc., contribuyen a la aparición y / o continuación de la depresión. En
consecuencia, se deben hacer esfuerzos para mejorar el apoyo social del paciente. Se debe
alentar a los miembros de la familia a brindar apoyo emocional y afecto. Se debe pedir a
los familiares que muestren paciencia, escuchen al paciente, sean comprensivos y
alentadores. Si el paciente expresa ideas suicidas, planes o habla sobre la muerte, debe
tomarlo en serio y los miembros de la familia deben comunicarse con las agencias de
tratamiento. Los miembros de la familia deben ser informados de que deben abstenerse
de ser críticos. Los miembros de la familia también pueden ayudar a supervisar los
medicamentos.
Modificaciones del estilo de vida : además de la farmacoterapia, la psicoterapia y la
mejora del apoyo social, es importante tener en cuenta los problemas del estilo de vida y
se debe alentar a los pacientes a mantener un horario de actividad regular, salir a caminar
dependiendo del estado de salud física, socializar y participar cognitivamente .
Otras intervenciones : hay algunos datos que sugieren que los ejercicios aeróbicos tienen
un efecto positivo sobre los síntomas depresivos, la función ejecutiva y el bienestar
psicológico. También se ha demostrado que el yoga y los ejercicios basados en la atención
plena pueden aumentar la sensación de bienestar emocional y físico. La espiritualidad,
las creencias religiosas y la participación en un grupo de fe pueden proteger contra el
desarrollo de enfermedades mentales y, al mismo tiempo, proporcionar vías para una
mayor conexión social.
Ir:

FASE DE CONTINUACIÓN
El objetivo del tratamiento de la fase de continuación es prevenir la recaída de la
depresión y el mismo tratamiento que se usó durante la fase aguda debe continuar
( Figura-5) Durante la fase de continuación, los pacientes que han sido tratados con
medicamentos antidepresivos en la fase aguda deben mantenerse con el mismo agente
con la misma dosis. Aunque hay escasez de datos sobre el uso de psicoterapia en la fase
de continuación para evitar recaídas, algunos expertos apoyan el uso de una psicoterapia
efectiva específica durante la fase de continuación. El uso de TEC en la fase de
continuación ha recibido poco estudio formal. No hay consenso sobre la duración de la
fase de continuación en ancianos, pero algunos expertos sugieren que el tratamiento debe
continuarse durante 1 año después de la remisión. La frecuencia de las visitas debe estar
determinada por la condición clínica del paciente, así como por los tratamientos
específicos que se proporcionan. Para pacientes estables en los que las visitas son con el
fin de proporcionar tratamiento psiquiátrico, la frecuencia puede ser una vez cada 2
semanas a 2 meses. Para otros pacientes, como aquellos en los que se realiza psicoterapia
activa, la frecuencia requerida puede ser tan alta como varias veces por semana. Si el
tratamiento de la fase de mantenimiento no está indicado para pacientes que permanecen
estables después de la fase de continuación, se puede considerar la posibilidad de
suspender el tratamiento. Si se suspende el tratamiento, los pacientes deben ser
monitoreados cuidadosamente para detectar una recaída, y el tratamiento debe reiniciarse
de inmediato si ocurre una recaída. Los pacientes pueden ser considerados para la
interrupción del tratamiento. Si se suspende el tratamiento, los pacientes deben ser
monitoreados cuidadosamente para detectar una recaída, y el tratamiento debe reiniciarse
de inmediato si ocurre una recaída. Los pacientes pueden ser considerados para la
interrupción del tratamiento. Si se suspende el tratamiento, los pacientes deben ser
monitoreados cuidadosamente para detectar una recaída, y el tratamiento debe reiniciarse
de inmediato si ocurre una recaída.
Abrir en una ventana separada
Figura 5
Algoritmo de tratamiento para el tratamiento de la fase de continuación de la depresión en
ancianos
Ir:

FASE DE MANTENIMIENTO
Al igual que en los adultos jóvenes, el riesgo de recurrencia es alto entre los ancianos,
con tasas de recurrencia del 50 al 90 por ciento en un período de dos a tres años; por lo
tanto, el objetivo del tratamiento debe ser no solo tratar el episodio actual, sino también
prevenir la recurrencia en el futuro. No hay consenso sobre la duración y cuándo
administrar y cuándo no dar tratamiento de mantenimiento en ancianos. Existe un acuerdo
en gran medida de que los pacientes con antecedentes de tres o más recaídas o
recurrencias deben recibir tratamiento a largo plazo, pero el tratamiento de mantenimiento
después de 2 episodios aún se debate.
En general, el tratamiento que fue efectivo durante las fases aguda y de continuación debe
usarse en la fase de mantenimiento ( Figura-6) Se deben usar las mismas dosis completas
de medicamentos antidepresivos. Para la psicoterapia durante la fase de mantenimiento,
los tratamientos pueden implicar menos visitas (por ejemplo, una vez al mes). Aunque la
efectividad de las combinaciones de medicamentos antidepresivos y psicoterapia en la
fase de mantenimiento no se ha estudiado bien, tales combinaciones pueden ser una
opción para algunos pacientes. La frecuencia de las visitas a la clínica en la fase de
mantenimiento puede variar de una vez cada varios meses para pacientes estables que
requieren solo control psiquiátrico y monitoreo de medicamentos hasta una o dos veces
por semana en aquellos que reciben psicoterapia o están gravemente comprometidos
médicamente. Se desconoce la duración óptima del tratamiento de mantenimiento y
también puede variar según la frecuencia y la gravedad de las recurrencias, la
tolerabilidad de los tratamientos y las preferencias del paciente.

Figura 6
Algoritmo de tratamiento para el tratamiento de la fase de continuación de la depresión en
ancianos
Ir:

DESCONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO ACTIVO


La decisión de suspender el tratamiento de mantenimiento debe basarse en la probabilidad
de recurrencia futura, la frecuencia y gravedad de episodios previos, la persistencia de
síntomas depresivos después de la recuperación, la presencia o ausencia de enfermedades
físicas y trastornos psiquiátricos comórbidos, y las preferencias del paciente. Si se toma
la decisión de interrumpir o finalizar la psicoterapia en la fase de mantenimiento, debe
individualizarse según las necesidades del paciente. En caso de que se decida suspender
la farmacoterapia, es aconsejable reducir la medicación durante un período de al menos
varias semanas a algunos meses. Tal reducción permite la detección de síntomas o
recurrencias emergentes cuando los pacientes aún están parcialmente tratados y puede
ayudar a volver a la intensidad terapéutica completa. Adicionalmente, La disminución
gradual también minimiza los riesgos del síndrome de interrupción de la medicación
antidepresiva. El síndrome de interrupción se informa con mayor frecuencia después de
la interrupción de medicamentos con vidas medias más cortas. En consecuencia, los
agentes de acción corta deben reducirse más lentamente. La paroxetina, la venlafaxina,
los ATC y los IMAO tienden a tener tasas más altas de síntomas de interrupción, mientras
que el bupropion-SR, el citalopram, la fluoxetina, la mirtazapina y la sertralina tienen
tasas más bajas. Los síntomas de la interrupción de los antidepresivos se dan
en fluoxetina, mirtazapina y sertralina tienen tasas más bajas. Los síntomas de la
interrupción de los antidepresivos se dan en fluoxetina, mirtazapina y sertralina tienen
tasas más bajas. Los síntomas de la interrupción de los antidepresivos se dan enTabla
15 . La tranquilidad puede ser suficiente para los síntomas leves de interrupción. Sin
embargo, para la interrupción de leve a moderada, el tratamiento sintomático a corto plazo
(analgésicos, antieméticos o ansiolíticos) puede ser beneficioso. Si el síndrome de
discontinuación es grave, el antidepresivo debe restablecerse y reducirse más lentamente.
Tabla 15
El síndrome de discontinuación de antidepresivos

Después de la interrupción del tratamiento activo, se debe informar a los pacientes sobre
el riesgo potencial de recaída de la depresión. Se deben revisar los primeros signos de
depresión y se debe establecer un plan para buscar tratamiento en caso de recurrencia de
los síntomas. Los pacientes deben continuar siendo monitoreados durante los próximos
meses para identificar a aquellos en quienes ha ocurrido una recaída. Si un paciente sufre
una recaída al suspender la medicación, el tratamiento debe reiniciarse de inmediato. En
general, debe considerarse el régimen de tratamiento previo al que el paciente respondió
en la fase aguda y de continuación.
Ir:

GESTIÓN DE LA DEPRESIÓN RESISTENTE AL TRATAMIENTO


El término Depresión resistente al tratamiento (TRD) generalmente se usa cuando la
depresión no responde a dos ensayos adecuados de medicamentos antidepresivos. Se
estima que solo la mitad de los pacientes de edad avanzada responden al tratamiento de
primera línea y <49% logran la remisión. La mala respuesta al tratamiento generalmente
se atribuye al componente vascular en la etiología de la depresión de inicio tardío. La
evidencia disponible también ha mostrado asociación de deterioro cognitivo,
especialmente disfunción ejecutiva con mala respuesta al tratamiento entre los
ancianos. Muchos otros factores también contribuyen a TRD. Sin embargo, antes de
considerar que una persona tiene TRD, es importante evaluar al paciente
adecuadamente. La reevaluación inicial debe centrarse en reevaluar el diagnóstico de
depresión. El siguiente paso implica la evaluación del hecho de que el paciente ha
recibido dosis adecuadas de los medicamentos antidepresivos durante el período
adecuado con un buen cumplimiento. Los factores orgánicos subyacentes deben
evaluarse y, si son reversibles (por ejemplo, deficiencias nutricionales), deben
abordarse. El tratamiento de la TRD implica el cambio de medicación o el aumento de la
medicación antidepresiva en curso. En términos de estrategias de aumento, aunque no se
ha evaluado exhaustivamente, el litio generalmente se recomienda como primera
opción. Cuando se usa, los niveles séricos de litio objetivo para los ancianos deben estar
en el rango de 0.5 a 0.6 mmol / L y deben continuarse por un período de al menos 1 año
después de lograr la remisión. Hay algunos datos que sugieren la eficacia de aripiprazol
en pacientes de edad avanzada con depresión resistente al tratamiento,
Ir:

IMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE TRASTORNOS MÉDICOS


GENERALES CONCURRENTES
Muchos pacientes de edad avanzada presentan enfermedades físicas que requieren
atención especial. Del mismo modo, ciertas situaciones clínicas también influyen en la
toma de decisiones. La gestión en algunas de estas situaciones difíciles se resume en
la tabla 16 .
Tabla 16
Manejo de la depresión en situaciones especiales
Abrir en una ventana separada
Ir:

Referencias
1. Alexopoulos GS, Katz IR, Bruce ML, Heo M, Have TT, Raue P, et al. Remisión en
pacientes deprimidos de atención primaria geriátrica: un informe del estudio
PROSPECT. Soy J Psiquiatría. 2005; 162 (4): 718–24. [ Artículo gratuito de
PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
2. Avasthi A, Grover S, Bharadwaj R. Shiv Gautam, Ajit Avasthi. Guías de práctica
clínica para el tratamiento de la depresión en la vejez. Publicado por la Indian Psychiatric
Society. 2007; III : 51-150. [ Google Scholar ]
3. Boylan LS, Haskett RF, Mulsant BF, et al. Determinantes del umbral de convulsiones
en TEC: uso de benzodiacepinas, dosis anestésica y otros factores. J ECT. 2000; 16 : 3–
18. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
4. Bruce ML, Seeman TE, Merrill SS, et al. El impacto de la sintomatología depresiva en
la discapacidad física: MacArthur Studies of Successful Aging. Soy J Salud
Pública. 1994; 84 : 1796-1799. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Google
Scholar ]
5. Calati R, Salvina Signorelli M, Balestri M. Antidepresivos en ancianos: metaregresión
de ensayos clínicos aleatorios doble ciego. J afecta el desorden. 2013; 147 : 1–
8. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
6. Charles III FR, Kupfer DJ, Hoch CC, Stack JA, Houck PR, Sewitch DE. Seguimiento
de dos años de pacientes de edad avanzada con depresión mixta y demencia. Hallazgos
clínicos y electroencefalográficos del sueño. J Am Geriatr Soc. 1986; 34 : 793–
9. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
7. Clayton AH, Kennedy SH, Edwards JB, Gallipoli S, Reed CR. El efecto de la
vilazodona en la función sexual durante el tratamiento del trastorno depresivo mayor. La
revista de medicina sexual. 2013 1 de octubre; 10 (10): 2465–76. [ PubMed ] [ Google
Scholar ]
8. Cole MG, Bellavance F, Mansour A. Pronóstico de la depresión en la comunidad de
ancianos y las poblaciones de atención primaria: una revisión sistemática y un
metanálisis. American Journal of Psychiatry. 1 de agosto de 1999; 156 (8): 1182–
9. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
9. Cole MG, Dendukuri N. Factores de riesgo para la depresión en sujetos de la
comunidad de ancianos: una revisión sistemática y metaanálisis. Soy J
Psiquiatría. 2003; 160 : 1147-1156. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
10. Cuijpers P, Geraedts AS, van Oppen P, Andersson G, Markowitz JC, van Straten A.
Psicoterapia interpersonal para la depresión: un metaanálisis. Soy J Psiquiatría. 2011 Jun
168; (6): 581–92. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
11. Flint AJ, Gagnon N. Uso efectivo de la terapia electroconvulsiva en la depresión en
la vejez. Can J Psychiatry. 2002; 47 (8): 734–41. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
12. Garekar H, Grover S. Terapia electroconvulsiva en ancianos: consideraciones
anestésicas e interacciones psicotrópicas. J Geriatr Ment Salud. 2017 en prensa. [ Google
Scholar ]
13. Gautam S, Jain A, Gautam M, Vahia VN, Grover S. Guías de práctica clínica para el
tratamiento de la depresión. Indian Journal of Psychiatry. 2017 Jan 59; (Supl. 1):
S34. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
14. Geiselmann B, Bauer M. Depresión por debajo del umbral en los ancianos: ¿distinción
cualitativa o cuantitativa? Compr Psychiatry, 2000; 41 (2 supl. 1): 32–
38. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
15. Glover JA, Srinivasan S. Evaluación y tratamiento de la depresión en la
vejez. JCOM 2017; 24 (3): 135–144. [ Google Scholar ]
16. Grover S, Malhotra N. Depresión en ancianos: una revisión de la investigación india. J
Geriatr Ment Salud. 2015; 2 : 4–15. [ Google Scholar ]
17. Grover S, Somaiya M. ECT en los ancianos: una revisión. J Geriatr Ment
Salud. 2017 en prensa. [ Google Scholar ]
18. Judd LL, Hagop SA, Maser JD, y col. Un estudio prospectivo de 12 años de síntomas
depresivos sindrómicos y sindrómicos en trastornos depresivos mayores unipolares. Arch
Gen Psychiatry. 1998; 55 : 694–700. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
19. Kok RM, Heeren TJ, Nolen WA. Tratamiento continuo de la depresión en los
ancianos: una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorios doble
ciego con antidepresivos. Soy J Geriatr Psiquiatría. 2011; 19 : 249-
255. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
20. Kok RM, Nolen WA, Heeren TJ. Eficacia del tratamiento en pacientes con depresión
mayor: una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos controlados aleatorios doble
ciego con antidepresivos. J afecta el desorden. 2012; 141 : 103-115. [ PubMed ] [ Google
Scholar ]
21. Kok RM, Nolen WA, Heeren TJ. Eficacia del tratamiento en pacientes con depresión
mayor: una revisión sistemática y un metanálisis de ensayos controlados aleatorios doble
ciego con antidepresivos. J afecta el desorden. 2012; 141 : 103-115. [ PubMed ] [ Google
Scholar ]
22. MacQueen GM, Frey BN, Ismail Z, Jaworska N, Steiner M, Lieshout RJ. Pautas
clínicas de la Red Canadiense para el Tratamiento del Estado de Ánimo y la Ansiedad
(CANMAT) 2016 para el tratamiento de adultos con trastorno depresivo mayor: sección
6. Poblaciones especiales: jóvenes, mujeres y ancianos. Can J Psychiatry. 2016; 61 (9):
588–603. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
23. Mulsant BH, Blumberger DM, Ismail Z, Rabheru K, Rapoport MJ. Un enfoque
sistemático a la farmacoterapia para la depresión mayor geriátrica. Clínicas en medicina
geriátrica. 31 de agosto de 2014; 30 (3): 517–34. [ Artículo gratuito de
PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
24. Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) Depresión: manejo de la
depresión en atención primaria y secundaria (Guía clínica 23) 2004 [ Google Scholar ]
25. Olin JT, Schneider LS, Katz IR, et al. Criterios diagnósticos provisionales para la
depresión de la enfermedad de Alzheimer. Soy J Geriatr Psiquiatría. 2002; 10 : 125-
128. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
26. Pinquart M, Duberstein PR, Lyness JM. Tratamientos para afecciones depresivas
tardías: una comparación metaanalítica de farmacoterapia y psicoterapia. Soy J
Psiquiatría. 2006; 163 : 1493–501. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
27. Rangaswamy SM. Informe sobre la salud en el mundo: Salud mental: nueva
comprensión Nueva esperanza. Suiza: La Organización Mundial de la
Salud; 2001. [ Google Scholar ]
28. Riva-Posse P, Hermida AP, McDonald WM. El papel de las terapias
electroconvulsivas y de neuromodulación en el tratamiento de la depresión
geriátrica. Psychiatr Clin North Am. 31 de diciembre de 2013; 36 (4): 607–
30. [ PubMed ] [ Google Scholar ]
29. Sahoo S, Grover S. Hiponatremia y psicotrópicos. J Geriatr Ment Salud. 2016; 3 :
108-22. [ Google Scholar ]
30. Tedeschini E, Levkovitz Y, Iovieno N, et al. Eficacia de los antidepresivos para la
depresión en la vejez: un metanálisis y una metarregresión de ensayos aleatorios
controlados con placebo. J Clin Psychiatry. 2011; 72 : 1660-1668. [ PubMed ] [ Google
Scholar ]
31. Wen XJ, Wang LM, Liu ZL. Metaanálisis sobre la eficacia y la tolerabilidad del
aumento de antidepresivos con antipsicóticos atípicos en pacientes con trastorno
depresivo mayor. Braz J Med Biol Res. 2014; 47 : 605-16. [ Artículo gratuito de
PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]

También podría gustarte