UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MEXICO

CU NEZAHUALCOYOLT / LIC. EDUCACION PARA LA SALUD

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Se le hace constar a usted:_______________________________________________ a través de

esta aplicación de entrevista que es únicamente con motivos de hacer un análisis y diagnóstico
respecto a la recolección de información acerca de usted y su entorno, por parte de la unidad de
aprendizaje de familia y salud comunitaria impartida en la UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL
ESTADO DE MEXICO, esto es a través de una serie de preguntas, cabe destacar que este es una
actividad de totalmente voluntaria y sin fines de lucro, su información será totalmente de
confidencialidad, esto quiere decir que si usted lo desea puede negarse.

Declaró que he leído y conozco el contenido del presente documento, comprendo los compromisos
que asumo y los acepto, por ello firmó este consentimiento informado de forma voluntaria.

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Nombre y firma Fecha