CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE EPPS

“MEJORAMIENTO DE LAS VIAS LOCALES EN EL P.J. MIRAFLORES ALTO, DISTRITO DE CHIMBOTE, PROVINCIA DE SANTA- ANCASH
OBRA: EMPRESA: AFENA CONTRATISTAS GENERALES E.I.R.L
IV ETAPA”

TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD UNIFORMES
N° NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
1 CARRILLO JAVIER MARCO ANTONIO SI B

2 DE LA CRUZ CORZO NICK

3 ESTRADA BARRANTES LUIS ENRIQUE

4 HERRERA ARROYO DARWIN BRYAN

5 LEONARDO FAJARDO OSCAR

6 OCAS IBANEZ ANTHONY

7 OJEDA POMA JOEL

8 OLIVO VASQUEZ WILLIAM DAVID

9 PANTALEON YARLEQUE JESSER

10 REAL ORLANDO ALEI SI

11 SHARIHUA SINACAY RONY ANDRES

12 TALLEDO MARQUEZ AIRO JUNIOR

13

14

15

16

17

18

19

20

ESTADO DE ELEMENTO:
B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

Nombre y Apellido GINA MARGARET PULIDO ULLOA Nombre y Apellido SANTIAGO CUEVA HUAMANCHUMO

Cargo ESPECIALISTA EN SEGURIDAD Cargo SUPERVISOR SSOMA

Firma Fecha Firma Fecha

 CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE EPPS

“MEJORAMIENTO DE LAS VIAS LOCALES EN EL P.J.MIRAFLORES ALTO,DISTRITO DE CHIMBOTE,PROVINCIA DE SANTA- ANCASH

OBRA: EMPRESA: AFENA CONTRATISTAS GENERALES E.I.R.L
IV ETAPA”
TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD UNIFORMES
N° NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
1 LEONARDO FAJARDO OSCAR TOPOGRAFO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

2 PANTALEON YARLEQUE JESSER PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

3 CASTILLO RUIZ SEGUNDO RODRIGO PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

4 TALLEDO MARQUEZ JAIRO JUNIOR PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

5 SHARIHUA SINACAY RONY ANDRES ALMACENERO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

6 PELAEZ FIGUEROA RENZO PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

10

ESTADO DE ELEMENTO :
B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

Nombre y Apellido GINA MARGARET PULIDO ULLOA Nombre y Apellido SANTIAGO CUEVA HUAMANCHUMO

Cargo ESPECIALISTA EN SEGURIDAD Cargo SUPERVISOR SSOMA

02.04.2022 02.04.2022
Firma Fecha Firma Fecha
 CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE EPPS

“MEJORAMIENTO DE LAS VIAS LOCALES EN EL P.J.MIRAFLORES ALTO,DISTRITO DE CHIMBOTE,PROVINCIA DE SANTA- ANCASH

OBRA: EMPRESA: AFENA CONTRATISTAS GENERALES E.I.R.L
IV ETAPA”
TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD UNIFORMES
N° NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
1
2

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

ESTADO DE ELEMENTO :
B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

Nombre y Apellido GINA MARGARET PULIDO ULLOA Nombre y Apellido SANTIAGO CUEVA HUAMANCHUMO

Cargo ESPECIALISTA EN SEGURIDAD Cargo SUPERVISOR SSOMA

Firma Fecha Firma Fecha

 CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE EPPS

“MEJORAMIENTO DE LAS VIAS LOCALES EN EL P.J.MIRAFLORES ALTO,DISTRITO DE CHIMBOTE,PROVINCIA DE SANTA- ANCASH

OBRA: EMPRESA: AFENA CONTRATISTAS GENERALES E.I.R.L
IV ETAPA”
TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD UNIFORMES
N° NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
1 LEONARDO FAJARDO OSCAR TOPOGRAFO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

2 PANTALEON YARLEQUE JESSER PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

3 CASTILLO RUIZ SEGUNDO RODRIGO PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

4 TALLEDO MARQUEZ JAIRO JUNIOR PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

5 SHARIHUA SINACAY RONY ANDRES ALMACENERO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

6 PELAEZ FIGUEROA RENZO PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

10

ESTADO DE ELEMENTO :
B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

Nombre y Apellido GINA MARGARET PULLIDO ULLOA Nombre y Apellido SANTIAGO CUEVA HUAMANCHUMO

Cargo ESPECIALISTA EN SEGURIDAD Cargo SUPERVISRO SSOMA

09.04.2022 09.04.2022
Firma Fecha Firma Fecha
 CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE EPPS

“MEJORAMIENTO DE LAS VIAS LOCALES EN EL P.J.MIRAFLORES ALTO,DISTRITO DE CHIMBOTE,PROVINCIA DE SANTA- ANCASH

OBRA: EMPRESA: AFENA CONTRATISTAS GENERALES E.I.R.L
IV ETAPA”
TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD UNIFORMES
N° NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
1
2

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

ESTADO DE ELEMENTO :
B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

Nombre y Apellido GINA MARGARET PULIDO ULLOA Nombre y Apellido SANTIAGO CUEVA HUAMANCHUMO

Cargo INGENIERA EN SEGURIDAD Cargo SUPERVISOR SSOMA

Firma Fecha Firma Fecha

 CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE EPPS

“MEJORAMIENTO DE LAS VIAS LOCALES EN EL P.J.MIRAFLORES ALTO,DISTRITO DE CHIMBOTE,PROVINCIA DE SANTA- ANCASH

OBRA: EMPRESA: AFENA CONTRATISTAS GENERALES E.I.R.L
IV ETAPA”
TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD UNIFORMES
N° NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
1 LEONARDO FAJARDO OSCAR TOPOGRAFO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

2 PANTALEON YARLEQUE JESSER PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

3 CASTILLO RUIZ SEGUNDO RODRIGO PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

4 TALLEDO MARQUEZ JAIRO JUNIOR PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

5 SHARIHUA SINACAY RONY ANDRES ALMACENERO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

6 PELAEZ FIGUEROA RENZO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

10

ESTADO DE ELEMENTO :
B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

Nombre y Apellido GINA MARGARET PULIDO ULLOA Nombre y Apellido SANTIAGO CUEVA HUAMANCHUMO

Cargo ESPECIALISTA EN SEGURIDAD Cargo SUPERVISOR SSOMA

16.04.2022 16.04.2022
Firma Fecha Firma Fecha
 CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE EPPS

“MEJORAMIENTO DE LAS VIAS LOCALES EN EL P.J.MIRAFLORES ALTO,DISTRITO DE CHIMBOTE,PROVINCIA DE SANTA- ANCASH

OBRA: EMPRESA: AFENA CONTRATISTAS GENERALES E.I.R.L
IV ETAPA”
TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD UNIFORMES
N° NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
1 ALVAREZ RUIZ JOHAN PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

2 AQUINO GONZALES FREDDY JHONNY MAESTRO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

3 BETETA ESPINOZA JHON PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

4 COISFFMAN PACHECO RONALD OPERARIO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

5 CUEVA HUAMANCHUMO SANTIAGO SUPERVISOR SSOMA SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

6 ESPEJO GONZALES EDUARDO JOSE INGENIERO RESIDENTE SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

7 ISLADO CALLAN JORDAN OPERARIO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

8 ISLADO CAMPOS OCTAVIO MAESTRO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

9 JARAMILLO BLAS TEODOSIO OPERARIO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

10 LACOTA MORE MIGUEL PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

11 LECCA MARREROS FIDEL OPERARIO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

12 MARIN ROSALES JAIME PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

13 MEJIA CONTRERAS JAVIER PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

14 MENDEZ VASQUEZ RICHARD PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

15 NARRO CHUNGA ISMAEL JIMMY PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

16 PORTAL SAGASTEGUI MIGUEL PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

17 PULIDO ULLOA GINA MARGARET ESPEC.SEGURIDAD SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

18 REYES SAVEDRA ALFONSO PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

19 ROBLES RODRIGUEZ JOSEPH TOPOGRAFO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

ING. ESPECIALISTA EN
20 RODRIGUEZ PIMINCHUMO JUAN JULIO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B
SUELOS

ESTADO DE ELEMENTO :
B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

Nombre y Apellido GINA MARGARET PULIDO ULLOA Nombre y Apellido SANTIAGO CUEVA HUAMANCHUMO

Cargo ESPECIALISTA EN SEGURIDAD Cargo SUPERVISOR SSOMA

23.04.2022 23.04.2022
Firma Fecha Firma Fecha
 CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE EPPS

“MEJORAMIENTO DE LAS VIAS LOCALES EN EL P.J.MIRAFLORES ALTO,DISTRITO DE CHIMBOTE,PROVINCIA DE SANTA- ANCASH

OBRA: EMPRESA: AFENA CONTRATISTAS GENERALES E.I.R.L
IV ETAPA”
TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD UNIFORMES
N° NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
21 TERRONES ARAUJO TREYSI TEC.ENFERMERA SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

22 TOOTH FLORES FABIOLA MARGARITA ASIST.SEGURIDAD SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

23 TRUJILLO FLORES BRYAN PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

24 URCIA PAJILLA KEVIN PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

25 VEGA RODRIGUEZ MATEO OPERARIO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

26 LEONARDO FAJARDO OSCAR TOPOGRAFO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

27 PANTALEON YARLEQUE JESSER PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

28 CASTILLO RUIZ SEGUNDO RODRIGO PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

29 TALLEDO MARQUEZ JAIRO JUNIOR PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

30 SHARIHUA SINACAY RONY ANDRES ALMACENERO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

31 PELAEZ FIGUEROA RENZO PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

32

33

34

35

36

37

38

39

40

ESTADO DE ELEMENTO :
B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

Nombre y Apellido GINA MARGARET PULIDO ULLOA Nombre y Apellido SANTIAGO CUEVA HUAMANCHUMO

Cargo ESPECIALISTA EN SEGURIDAD Cargo SUPERVISOR SSOMA

23.04.2022 23.04.2022
Firma Fecha Firma Fecha
 CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE EPPS

“MEJORAMIENTO DE LAS VIAS LOCALES EN EL P.J.MIRAFLORES ALTO,DISTRITO DE CHIMBOTE,PROVINCIA DE SANTA- ANCASH

OBRA: EMPRESA: AFENA CONTRATISTAS GENERALES E.I.R.L
IV ETAPA”
TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD UNIFORMES
N° NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
1 ALVAREZ RUIZ JOHAN PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

2 AQUINO GONZALES FREDDY JHONNY MAESTRO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

3 BETETA ESPINOZA JHON PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

4 COISFFMAN PACHECO RONALD OPERARIO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

5 CUEVA HUAMANCHUMO SANTIAGO SUPERVISOR SSOMA SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

6 ESPEJO GONZALES EDUARDO JOSE INGENIERO RESIDENTE SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

7 ISLADO CALLAN JORDAN OPERARIO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

8 ISLADO CAMPOS OCTAVIO MAESTRO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

9 JARAMILLO BLAS TEODOSIO OPERARIO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

10 LACOTA MORE MIGUEL PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

11 LECCA MARREROS FIDEL OPERARIO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

12 MARIN ROSALES JAIME PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

13 MEJIA CONTRERAS JAVIER PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

14 MENDEZ VASQUEZ RICHARD PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

15 NARRO CHUNGA ISMAEL JIMMY PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

16 PORTAL SAGASTEGUI MIGUEL PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

17 PULIDO ULLOA GINA MARGARET ESPEC.SEGURIDAD SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

18 REYES SAVEDRA ALFONSO PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

19 ROBLES RODRIGUEZ JOSEPH TOPOGRAFO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

ING. ESPECIALISTA EN
20 RODRIGUEZ PIMINCHUMO JUAN JULIO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B
SUELOS

ESTADO DE ELEMENTO :
B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

Nombre y Apellido GINA MARGARET PULIDO ULLOA Nombre y Apellido SANTIAGO CUEVA HUAMANCHUMO

Cargo Cargo

30.04.2022 30.04.2022
Firma Fecha Firma Fecha
 CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE EPPS

“MEJORAMIENTO DE LAS VIAS LOCALES EN EL P.J.MIRAFLORES ALTO,DISTRITO DE CHIMBOTE,PROVINCIA DE SANTA- ANCASH

OBRA: EMPRESA: AFENA CONTRATISTAS GENERALES E.I.R.L
IV ETAPA”
TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD UNIFORMES
N° NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
21 TERRONES ARAUJO TREYSI TEC.ENFERMERA SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

22 TOOTH FLORES FABIOLA MARGARITA ASIST.SEGURIDAD SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

23 TRUJILLO FLORES BRYAN PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

24 URCIA PAJILLA KEVIN PEON SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

25 VEGA RODRIGUEZ MATEO OPERARIO SI B SI B SI B SI B SI B _ _ _ _ _ _ SI B

ESTADO DE ELEMENTO:
B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

Nombre y Apellido GINA MARGARET PULIDO ULLOA Nombre y Apellido SANTIAGO CUEVA HUAMANCHUMO

Cargo ESPECIALISTA EN SEGURIDAD Cargo SUPERVISOR SSOMA

30.04.2022 30.04.2022
Firma Fecha Firma Fecha