CAB SAC - SST - FOR - 103

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Versión: 01

ACTA DE DESIGNACIÓN DEL REPRESENTANTE Fecha: 10-01-2022

DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Página: 1–1

ACTA DE DESIGNACION DEL REPRESENTANTE DE SST

De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y su Reglamento, aprobado por el
Decreto Supremo Nº 005-2012-TR y sus modificatorias, siendo las 8:00 a.m. horas del 18 de abril del 2022, en las
instalaciones de INVERSIONES CABARA S.A.C., se han reunido los trabajadores para la elección del Representante de
Seguridad y Salud en el trabajo.
Según lo estipulado en el artículo 39º y 47º del D.S. N° 005-2012-TR, Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo, se dio inicio al proceso de elección del Supervisor de Seguridad del proyecto de OBRA GRIMALDO de
INVERSIONES CABARA S.A.C., por el periódo de duración que dure la obra, contando como facilitador al Gerente General,
quién informa sobre los requisitos básicos que debe reunir el Supervisor de Seguridad, así como las responsabilidades que
asumirá durante el período a cargo de la supervisión.
Los trabajadores proponen sus candidatos entre los presentes* y luego de la votación directa, queda elegido como
Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo el siguiente trabajador:

Nombre: Julio Alexander Carrillo Paz

DNI: 41095292
Cargo que ocupado: Jefe de Seguridad

Culminada la elección del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo procedieron a firmar los trabajadores el acre de
señal de conformidad
N° Apellidos y Nombres DNI Firma
1 CARRASQUERO GOMEZ JUAN DANIEL
2 FLORES GUILLEN VICTOR JAVIER
3 CARRASQUERO GOMEZ MARIO ALBERTO
4 LOPEZ NELSON LEOPOLDO
5 MEJIAS MENDOZA BEHRING JOSE
6 CARACCIOLO RUIZ LUIS ALFREDO
7 CARRASQUERO GOMEZ BRIAN ALEXANDER
8 ESPIRITU CONTRERAS JHAIR ENRIQUE
9 HUAMAN POMACARHUA CRISTIAN RONALDO
10 FLORES GUILLEN VICTOR JAVIER
11 ALEXIS WALTER ASALDE TUPAC
12
(*) Asistencia de más del 50% de trabajadores del Proyecto.