ECOGRAFIA

** Es el mejor método de screening prenatal disponible

** Toda ecografía debe realizarse a todas las gestantes considerando y explorando a
todos los fetos como si de alto riesgo se trataran.
** Embarazo: Abarca desde la Fecundación hasta el parto (37 a 42 semanas)
** El término “Embrión” es el producto menos de 10 semanas de gestación, después de
eso se denomina “Feto”
**El embrión es de 1–2 mm de largo cuando es detectable por primera vez por ecografía
e incrementa su longitud en 1 mm por día  Los extremos cefálico y caudal son
indistinguibles hasta los 53 días (alrededor de 12 mm), cuando la cavidad del
rombencéfalo en forma de diamante (futuro cuarto ventrículo) se hace visible.
** Viabilidad fetal  Se define como el Embrión con actividad cardiaca  al partir del
día 37 de gestación (Semana 5)
** La Edad Gestacional se calcula a partir del la fecha de inicio de la Última
Menstruación ( LMP )
** Edad Menstrual es lo mismo que Edad Gestacional.
** ( Edad Concepcional = 14 días + [Edad Gestacional] )
** ( Fecha de Parto = El día de FUR se le suma 7 dias, y luego al mes se le restan 3
meses).
** El diagnóstico de Embarazo se da de acuerdo a síntomas y medición Cualitativa de
BHCG:

** El Saco Gestacional es la primera evidencia ecográfica del Embarazo (semana 4)

** Se realiza una Ecografías en cada trimestre del embarazo :
  1ER TRIMESTRE : Semana 11 – 13 con 6 días. (preferentemente semana 12)
 Confirmar gestación intrauterina
 Confirmar evolutividad de la gestación  El Saco Coriónico es la primera
evidencia ecográfica del Embarazo (semana 4)
 Determinar el número de fetos. La corionicidad y amnionicidad en caso de
gestaciones múltiples
 Determinación de Mediciones Fetales (Medidas Biométricas)
o Medida de la Perímetro Cefálico ( PC )  En Corte Axial
o Medida del diámetro biparietal ( DBP )  En Corte Axial
o Medida de la distancia cráneo-caudal ( CRL )  En corte Sagital
o Medición de la translucencia nucal ( TN )  En Corte Sagital
o Diámetro medio del saco gestacional o sacular ( DMS)
 Datación de la gestación :
 Se datará la gestación a partir del CRL, siempre que ésta sea igual o
inferior a 84 mm. (Curvas de Robinson)
 Si el LCN es superior a 84 mm, la edad gestacional se establecerá a partir
del DBP siempre que este sea inferior a 70 mm.
 Si el DBP es > a 70 mm, la gestación se datará por Perímetro cefálico (PC)
** El momento óptimo para la evaluar la Edad gestacional es entre las 8 y 13+6 semanas.
** Muerte Embrionaria Intrauterina si : CRL > 5mm y sin latidos cardiacos
 Determinación de los marcadores de aneuploidía
 Incluye: Medición de la TN, CGH fracción Beta libre, hueso nasal,
regurgitación tricuspídea, regurgitación ductal, entre otros
 Determinación del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas para calcular
el riesgo de preeclampsia  Determinación de la onda de velocidad de flujo del
ductus venoso, cálculo del índice de pulsatilidad y la velocidad telediastólica.
 Valoración de la anatomía temprana
 11 semanas completas  Osificación del hueso craneal. Ningún defecto
óseo (Distorsión o disrupción) debe estar presente
 Sem 11 -13  Los ventrículos laterales parecen grandes y están llenos
con los plexos coroideos ecogénicos en sus 2/3 posteriores.
Cabeza  Los hemisferios deben aparecer simétricos y separados por una fisura
interhemisférica claramente visible
 Pueden visualizarse los ojos con sus cristalinos, las distancias Inter
orbitales, el perfil que incluye la nariz, el hueso nasal, la mandíbula, la
integridad de la boca y los labios.
Cuello  Se debe prestar atención a la correcta alineación del cuello con el tronco
y la identificación de otras colecciones liquidas tales como higromas o
 sacos yugulares linfáticos
 Se deben obtener vistas longitudinales y axiales para mostrar la
alineación vertebral normal y su integridad, y se debe hacer un intento
Columna por mostrar la piel supra yacente intacta
 Particular atención se le debe prestar a la columna vertebral cuando el
DBP < 5to percentil.
 El pecho contiene los pulmones de ecogenicidad homogénea en la
ecografía, sin evidencia de derrames pleurales o masas quísticas o
Tórax sólidas.
 Se debe evaluar la continuidad diafragmática, señalando la posición
normal intra-abdominal del estómago y del hígado
 La posición normal del corazón en el lado izquierdo del pecho
Corazón
(levocardia) debe ser documentada.
 El estómago y la vejiga son las únicas estructuras de líquido hipoecoico
en el abdomen.
 La posición del estómago en el lado izquierdo del abdomen junto con la
levocardia ayuda a confirmar el situs visceralis normal
Abdomen  Se observan los riñones fetales paravertebrales como estructuras en
forma de frijol ligeramente ecogénicas con la típica pelvis renal
hipoecoica central.
 Sem 12  La hernia fisiológica umbilical se presenta y debe ser
diferenciada del onfalocele y de la gastrosquisis.
 La presencia de cada segmento óseo de las extremidades superiores e
Extremid inferiores y la presencia de la orientación normal de las dos manos y pies
a deben tenerse en cuenta
des  En exploración Transvaginal  las falanges terminales de las manos
pueden ser visibles a las 11 semanas.
Cordón  Señalar el número de vasos del cordón, la inserción del cordón en el
Umbilical ombligo y la presencia de quistes del cordón.
 Evaluar la ecoestructura de la placenta
 Anormalidades (masas, espacios quísticos simples o múltiples o
acumulaciones de líquido su coriónicas (>5 cm)) deben reportarse
Placenta
 Pacientes con antecedente de cesárea están más predispuestas a un
embarazo en el área de la cicatriz o a una placenta acreta y sus
complicaciones

** En la ecografía de primer trimestre, la utilización de Doppler estará limitada al tiempo

imprescindible teniendo en cuenta el principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable-
Tan Bajo Como Sea Razonablemente Posible) en Modo- B o Modo- M que son los más
seguros por su baja y limitada salida acústica.
** La Ecografía Transvaginal se prefiere en primeras 12 semanas.
** Casos especiales  Gestaciones con arterias uterinas patológicas en el primer
trimestre se volverán a estudiar a las 20-22 semanas:

 sí IP medio arterias uterinas < p95 se realizará control a las 28, 32 y 37 semanas
 sí IP medio arterias uterinas >p95 se realizará control a las 24, 28,32 y 37 semanas.

 2DO TRIMESTRE : Semana 20 – 24. (preferentemente semana 21)

 Valoración de Edad/tamaño fetal
 Valoración del crecimiento fetal :
o Diámetro biparietal (DBP)  En corte Transversal (a nivel del tálamo).
Debe aparecer: apariencia simétrica de ambos hemisferios; línea continua
del ecomedio (falx cerebri) interrumpida en el centro por el cavum del
septi pellucidi y el tálamo; NO se debe visualizar el cerebelo.
o Diámetro medio del saco gestacional o sacular (DMS)
o Perímetro cefálico (PC)  En corte Axial. Se deben identificar las astas
frontales de los ventrículos laterales, el tálamo y el giro hipocampal. No
debe verse el Cerebelo.
o Perímetro abdominal (PA)  En corte Transversal. Debe aparecer: La
burbuja estomacal, La vena Umbilical al nivel del seno portal, NO deben
ser visibles los riñones.
o Longitud de la diáfisis del fémur (LF)  Se calculará percentil según DBP y
teniendo en cuenta el DBP obtenido en la ecografía de primer trimestre y
la Edad Gestacional en la que se realizó (calculadora gestacional v2013.1)
 Valoración de placenta  Evaluación del polo inferior de la placenta y su
relación con el orificio cervical interno. Ante el hallazgo ecográfico de una
placenta de inserción baja (< 2 cm de OCI ), explorar por vía transvaginal y
programar el control ecográfico de 3er trimestre alrededor de las 32 semanas
para confirmar el diagnóstico y ajustar las recomendaciones.  Peligro de parto
pre termino  Lo normal es inserción mayor de 40 mm
 Valoración inserción del cordón  Ecoestructura y grosor. Descartar inserción
extraplacentaria. Comprobar número de vasos umbilicales (dos arterias y una
vena)
 Valoración de Líquido amniótico  Se realizará la evaluación semicuantitativa
mediante la máxima columna vertical (CMV) (no tiene que haber ninguna parte
fetal ni cordón umbilical). Se considera normal una CMV de LA entre 2 y 8 cm. Se
considera oligoamnios una CMV < 2 cm y polihidramnios una CMV> 8 cm.
 Verificar Actitud y vitalidad fetal
 Verificar TEST NO ESTREZANTE (Semana 28)
 Determinar frecuencia cardiaca fetal  Normal 110 - 160
  Determinar NST (pérdida de Bienestar Fetal
 Valoración de la anatomía fetal
 Comprobar el tamaño, la morfología, integridad y densidad del cráneo.
 El cráneo de morfología ovalada sin protusiones ni defectos óseos, con
una ecogenicidad correcta, interrumpida únicamente por las suturas 
medición del DBP y PC
 Comprobación de la simetría de las estructuras intracraneales,
localización de la hoz del cerebro y la disposición normal del cavum del
Cabeza
septum pellucido y de astas anteriores de los ventrículos laterales.
 Medición de los ventrículos laterales a nivel del atrio (inferior a 10 mm)
y evaluación de la disposición de los plexos coroideos.
 Evaluación de la cisterna magna (inferior a 10 mm)
 Medición del diámetro cerebeloso transverso e identificación del
vermis.
 Identificación de las órbitas de los globos oculares y estimación subjetiva
de las distancias orbitarias.
Cara
 Comprobación de la integridad del labio superior(Dif. Labio Leporno), la
nariz y valoración del perfil fetal.
 Evaluación del contorno y disposición de las estructuras del cuello
Cuello
(tiroides y columna vertebral) Descartar la presencia de masas.
 Comprobación de la integridad y morfología torácica, con un correcto
tamaño, forma y disposición de las costillas
Tórax  Evaluación de la Ecoestructura y ecogenicidad pulmonar, homogénea,
sin masas ni desplazamiento mediastínico
 Identificación de una sola costilla, los pulmones y el corazón
 Ecocardiografía básica  Comprobar la situación y estimación subjetiva
del tamaño del corazón en relación con el del tórax.
 Análisis de los 5 cortes básicos  Cámara gástrica, Las “4 cámaras”,
salida de aorta (5 cámaras), salida de la arteria pulmonar y corte
transverso a nivel de la V con objeto de constatar: simetría de los
ventrículos y las aurículas
 Comprobar que el corazón y el estómago fetal estén del mismo lado
Corazón
izquierdo “in situ”
 Comprobar la permeabilidad del foramen oval, Implantación de las
válvulas mitral y tricúspide e Integridad del septo interventricular
 Estimación subjetiva de los diámetros y el cruce de la aorta y la arteria
pulmonar y su relación con la tráquea
 Comprobar el Llenado Ventricular, que el ritmo cardíaco es regular y
estable y la frecuencia en los límites normales.
Abdomen  Confirmación del situs visceral  Identificación de las características de
la cámara gástrica, hígado y disposición de los vasos intrahepáticos,
disposición y ecogenicidad de las asas intestinales e integridad de la
pared abdominal
  Medición del PA
 Identificación de la inserción fetal del cordón umbilical
 Evaluación subjetiva de la estructura de la cortical y del parénquima
renal y estimación del diámetro anteroposterior de la pelvis renal
 Identificación de la vejiga urinaria y del trayecto intrapélvico de las
arterias umbilicales.
 Se deben identificar ambos riñones de ecogenicidad, tamaño y
Riñones y localización correcta, sin dilatación pielocaliciliar significativa
Vejiga  La vejiga debe identificarse siempre durante la exploración. La vejiga se
medirá en su diámetro longitudinal.
 Comprobar la movilidad. Confirmar la integridad y disposición de los 3
segmentos de cada una de ellas.
Extremida  Extremidades superiores  apreciar la apertura de las manos y la
des presencia de los 5 dedos.
 Extremidades inferiores  comprobar las características de la planta del
pie, de los talones y la orientación del pie con la pierna.
Genitales  Se debe evaluar la correcta morfología de los genitales externos
Externos
 Identificación de la integridad de ambos diafragmas en los cortes
Diafragma
longitudinales
 Comprobación de la integridad de la piel a lo largo de toda la columna
vertebral.
Columna
 Descartar la presencia de escoliosis e identificación de la disposición,
osificación e integridad de los segmentos vertebrales en los 3 planos.

** En caso de Embarazos Múltiples, deben añadirse;

 Visualización de la inserción placentaria del cordón
 Características distintivas (sexo, marcadores únicos, posición en el útero)
 A veces es factible la determinación de la corionicidad en el segundo trimestre si
está claro que hay dos masas placentarias separadas y géneros discordantes 
La corionicidad se evalúa mucho mejor antes de las 14-15 semanas (signo
lambda o signo – T)
** Marcadores de Cromosopatías 
Hallazgo de alguno de los siguientes
marcadores indica riesgo previo de
síndrome de Down, y este se debe
calcular mediante el cribado de primer
o segundo trimestre o por la edad
materna en caso de no disponer del
cribado (ver protocolo diagnóstico
prenatal). Los marcadores a tener en
cuenta son:

 Ventriculomegalia
 Pliegue de nucal
 Longitud fémur
 Longitud húmero
 Foco hiperecogénico
intracardíaco
 Ectasia piélica
 ARSA
 Hueso nasal hipoplásico o
ausente
 Intestino ecogénico:
ecogenicidad superior al hueso

** A partir de la semana 24 se
calculará el peso fetal estimado (PFE) a
partir del DBP, PC, PA y LF mediante
curvas Hadlock.

 3ER TRIMESTRE: en bajo

riesgo a las 37±1 y en alto riesgo de
retraso de crecimiento
seriadamente a las 28±1, 32±1 y
37±1 .
 Valoración de la estática fetal
 Valoración de placenta y Líquido Amniótico
  Valoración del crecimiento fetal  Las medidas que se tomarán son: Diámetro
biparietal (DBP); Perímetro cefálico (PC); Perímetro abdominal (PA); Longitud del
fémur (LF)
 Revaloración de la anatomía fetal para descartar patología evolutiva y/o de
posible aparición tardía
** Si el examen está incompleto por el no hallazgo de alguna estructura, se reprograma
el control Ecográfico en 1 – 2 semanas posteriores para completarlo.
EMBARAZO
Criterios de Hospitalización : Contracciones regulares que requieren el enfoque y la
atención de la mujer, borramiento significativo (≥80 por ciento) y dilatación de 4 a 5 cm
con cambio cervical documentado.
* La mayoría de las mujeres ingresan a la fase activa del trabajo de parto entre 4 y 6 cm.
Primera Etapa del parto:
El examen Inicial en una mujer puérpera en ingreso es determinar:
- Integridad de membranas fetales
- Tipo de Pelvis
- Sangrado Uterino excesivo
- Dilatación (en cm) y Borramiento (en %)
- Dinámica y Estación fetal
- Maniobras de Leopol : 1. Situación, 2. Posición y 3. Presentación (ver si es Asinclitismo
o cinclitismo)
- Tamaño fetal y capacidad pélvica (altura Uterina, tomo uterino)
- Movimientos y latidos fetales
Etapas y Fases:
Primera Etapa (Dilatación)  desde el inicio del trabajo de parto (contracciones
regulares) hasta la dilatación cervical completa . Se compone de la Fase Latente y la Fase
Activa.
- Fase Latente : Cambio cervical gradual. Borramiento < 80%, Dilatación < 6 cm en
Nulíparas y < 5 cm en Multíparas
- Fase Activa : Cambio cervical rápida. Borramiento > 80%. Dilatación > 6 cm en
Nulíparas y > 5 cm en Multíparas
Segunda Etapa (Expulsivo)  desde la dilatación cervical completa hasta la expulsión
fetal (descenso). Se compone de la Fase Pasiva y la Fase Activa.
- Fase Pasiva  desde la dilatación cervical completa hasta el inicio de los esfuerzos
expulsores
 - Fase Activa  desde el inicio de los esfuerzos expulsivos maternos activos hasta la
expulsión del feto
Tercera Fase (Alumbramiento) : Tiempo entre la expulsión fetal y el alumbramiento
(expulsión de placenta)
** El expulsivo 90 a 60 min, en multíparas 15 min a 1 horas
** Expulsivo prolongado en Nulípara mas de 2 h, en un Multípara más de 1 hora.
** El parto normal debería progresar a un ritmo de al menos 1 cm de dilatación cervical
por hora, comenzando con 3 a 4 cm de dilatación
** El trabajo de parto se puede prolongar en cualquiera de las fases…
** El Peso Normal del RN es de 2.5 a 4 kg.
Peso según Altura Uterina = [ Altura Uterina – 11 ] x 155 +/- 200 0 300 gr

** Latidos Cardio Fetales Normales  120 -

170
** Corticoterapia  En < 35 sem  24 o 48h antes de trabajo de parto inminente 
Dexametasona 4 dosis de 6 mg c/12h IM … o … Betametasona 2 dosis de 12 mg c/24h
durante 24h IM
** Neuroproctección en Prematuros  Sulfato de Magnesio.
** Altura uterina de 38 cm en pacientes pequeños se considera Macrosomía  Riesgo
de laceración, parto complicado (para la madre), distocia de hombros (en el niño)  Es
indicador del crecimiento del Feto, la altura uterina A partir de las 20 sem aumenta 1 cm
por semana o 4 cm por mes hasta la 30 sem, Luego de eso crece ½ cm por sem.
** La única indicación para tocolíticos en ruptura prematura de membrana es la
administración de corticoides durante máx. 48h. Si está infectada (coronmionitis) Ya no
se realiza tocolíticos
** Sangrado en parto normal : 500 cc (500 ml)… si hay taquicardia : perdida de 1.5 L o 2 L
** Sangrado por Cesárea: 1000 cc (1 litro)…
CASO 1 :
Paciente Andrea, 35 años, vive en la falda de un cerro. refiere Dolor abdominal en hipogastrio (por debajo del
ombligo) hace 6 horas al despertar, desde ayer refiere sangrado vaginal abundante de color rojo oscuro
(coágulos), refiere un retraso de 2 mese (12 semanas), pensó que era irregular. Niega náuseas, vómitos,
sensación de alza térmica.

RC : 4/31 , no sabe si está embarazada, G 3 P 1203. Utiliza preservativo (condón) con su esposo, de manera
irregular. Primera relación sexual. Esposo única relación sexual. Primer niño a los 20 años.

Peso de los niños “normales”, Dio a luz en casa, hubo lactancia exclusiva hasta los 6 meses. No se realizó Papa
Nicolau.

Sin Antecedentes Patológicos, ella ni su esposo,

PA 110/65 FC 78 FR 18 IMC 20.

Paciente llega por sus propios medio. LOTEP. Regular estado general, fascie dolorosa.

Abdomen: Blando, depresible, RHA (+), dolor a la palpación en el hipogastrio, signos de rebote (-), Signo de
McBurney y Murphy(-)

Especuloscopía : Sangrado vaginal con restos placentarios. No mal olor, cérvix entreabierto

Examen Bimanual : Útero ocupado, no hay dolor ni sensibilidad a la palpación del cérvix. No se palpan masas ni
anomalías. Útero ocupado de 10 cm.

MANEJO:
* Hospitalizar
* Poner Vía : Terapia con líquidos (el aborto puede sangrar mucho en cualquier momento).
* Abrigo suficiente
* Cuantitativo de BHCG
* Ecografía: Trans Vaginal
* Examen de Sangre : ABO, Rh, hemoglobina
* Perfil de coagulación … También perfil lipídico si IMC alto
* Orina Completa Obligatoria  Bacteriuria Asintomática, ITU (general)… urea, creatinina.
* Glucosa, Bioquímica en Sangre
* Pruebas para VIH, y Sífilis…
* VPH o Papanicolau ….. Si es mayor de 40 años es Mamografía
* Evacuación de Restos placentarios en la vagina (solo si es que ha personal capacitado).

RESULTADO:

Eco TV  Evidencia de restos dentro de la cavidad Uterina

Hemograma  Hb 11.5
Células  sin alteración
Hematocrito  45% (normal)
Grupo y Rh  O +
Orina  normalidad. Oslo un leucocito por campo
CASO 3 :
38 años, casada, docente, Menarquia a los 9 años, Coitar quía 17 años, FUR hace 32 días, es irregular 2 -5/ G1
P1001. Hijo eutócico, controlada, sin antecedentes ni complicaciones obstétricos. Ahora no usa ACO, antes si
durante 8 años. Hace 3 meses.
Sangrado vaginal rojo brillante, con pequeños coágulos, abundante, primera vez.

IMC : 29
TV : Útero agrandado. Firme e irregular
Aspecto cansado.
Hb 9 g/dl

Laboratorio :
- Sub unidad Beta
- Hemograma
- Examen de Sangre : ABO, Rh, hemoglobina
- Perfil de coagulación
- Orina Completa Obligatoria  Bacteriuria Asintomática, ITU (general)… urea, creatinina.
- Glucosa, Bioquímica en Sangre
- Ecografía: Trans Vaginal
- Pruebas para VIH, y Sífilis.

** Para que regresiones todos los cambios del el embarazo  término del puerperio : 1 mes y medio.
** Ácido tranexámico  En caso sea muy sangrante
** Ligamento redondo sostiene las trompas…
** Abajo del útero está el ligamento ancho.
** en la unión del cuello uterino y el itero (itsmo) están las arterias uterinas)
CAUSA DE ÚLCERAS
- HERPES VIRAL
- SÍFILIS
- CHANCROIDE
- DOVOVANOSIS (GRANULOMA INGUINAL) : Inflamatorios pero no dolorosos
- LINFOGRANULOMA VENÉREO
LESIONES TUMORALES
- VERRUGAS GENITALES
- MOLUSCO CONTAGIOSO
VAGINITIS
- CANDIDIASIS
- VAGINOSIS
- TRICHOMONIASIS
CERVICITIS
- CLAMYDIA, GONORREA
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA (Salpingitis, uteritis)
- Complicada y No Complicada
- Ver Criterios Mayores y Menores

Biomarcadores Tumorales más utilizados:

Eco tranvaginal Doppler. CA 125, alfa feto proteína, antigeno de carcinoma
embriionario y hCG.
Mas de 7 cm se considera Quiste de ovario… menor a eso se considera folículo.
El ovario normal mide 2x3x2 …

HERPES GENITAL
FACTORES DE RIESGO : Cáncer de Cuello Uterino

- Inicio temprano de relaciones sexuales

- Promiscuidad
- Promiscuidad de la pareja
- No uso de preservativos
- Nuliparidad
 - Infección por VPH
- ITS  Clamidia o Herpes tipo 2
- Tabaquismo

CLÍNICA : Cancer de suello

- Descarga vaginal anormal

- Sangrado vaginal (aumentado, intermenstrual o en menopáusicas)
- Disconfort al orinar
- Incontinencia urinaria
- Dispaureunia (Dolor durante las relaciones sexuales)
- Dolor articular o en EEII
- Dolor pélvico

ESTADIOS DEL CARCINOMA IN SITU

DIAGNÓSTICO

1. Citología (Papa Nicolau)

2. Colposcopía  Tinciones Ácido Acético (lesiones acetoblancas) y Luego Lugol (Test de Siller)  Las
células malignas degradan el Lugol tornándolo blanco).
3. Histología  En caso de que la colposcopía salga positiva.

** PCR  Identifica serotipo 16. Inmunohistoquímica  Identifica serotipo 18

** Si encontramos cáncer se Deriva al Oncólogo-ginecólogo

TRATAMIENTO

- Cono Frio (en lesiones grandes)  cirugía para extracción de tejido del cuello uterino
- Cono lip (en lesiones pequeñas)  extripación electroquímica
- Para Condilomas en genitales  Laser, Ácido Tricloroacético Podofilina (Contraindicado en el Embarazo)
- Crioterapia: ambulatorio. Se utilizan bajas temperatus para destruir tejido anormal

PREVENCIÓN

- Vacunación  3 tipos : Cervarix(para 2 cepas : 16 y 18), Gardacil (para 4 cepas) y Gardacil 9 (para 9
cepas).  1era dosis, 2da dosis a los 2 meses, y la 3era dosis a las 4 meses.
- Dejar conductas de riesgo
- Utilizar preservativos
- Tamizaje anual (solo citología), cada 3 años (Citología + IVAA o Base líquida) o cada 5 años (identificación
de ADN)
- Personal de Salud brinda orientación de :
o Factores de riesgo
o Métodos de tamizaje
o Importancia de la vacuna

** En vacunación  si ya tiene el virus, Igual se vacuna !!

CANCER DE MAMA
FACTORES DE RIESGO

- Antecedentes Familiares (BRACA 1 -2)

- Patología Mamaria previa (quistes, papiloma intraductal)
- Menopausia Tardía
 - Irradiación Repetida
- Menarquia precoz (< 12 años)
- Nuliparidad
- Primeriza añosa
- Lactancia corta
- Sobrepeso
- Socioeconomico Alto
- Antecedentes de cáncer

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Fribroadenoma mamario
- Quiste mamario
- Abceso mamario
- Mastitis granulomatosa (puede no estar asociado a la Tuberculosis)
- Necrosis grasa

CLÍNICA

Benigno :

- Piel y pezón de aspecto normal

- Tumor circunscrito
- Consistencia Blanda
- Muy doloroso
- Móvil

Maligno :

- Retracción de piel o pezón, hoyuelos, erosión o secreción

- Tumor difuso
- Consistencia dura, leñosa
- Poco Doloroso
- Fijo a planos profundos

CLASIFICACIÓN POR ESTADIOS…

EXAMENES AUXILIARES

- Hemograma Completo
- Función Hepática : En caso de sospecha de metaplasia hepática
- Calcio y fósforo en orina: aumento puede ser indicativo de metástasis ósea
- Mamografía bilateral
- Ecografía
- Biopsia de Gánglio Centinela con Tenecio 99
o Gánglio que recibe en primer lugar el drenaje linfático del tumor
o Si es positivo (se marca con tenecio 99), se va a disección de los gánglios axilares
(Linfadenectomía) y posterior estudio histológico
o Si es positivo se debe dar quimioterapia (Adyuvante) y Radioterapia
o Complicaciones de Linfadenectomía: Edeme de MMII o MMSS
- Biopsia :
o Her-2, p53, BRACA1 -2
 o Receptores hormonales  Estrógenos, progesterona.
- Marcadores Tumorales, Inmunohistoquímica

** Contraindicación de Gánglio Centinela : Tumor > 3 cm, o ganglios caxilares palpables

** Signos Mamográficos de Cáncer de mama:

o Nódulo denso, bordes imprecisos, con retracciones

o Microcalcificaciones agrupadas (>5)
o Pérdida de arquitectura Mamaria
o Densidades Focales asimétricas

** CATEGORÍA BIRADS : para Mamografía

Birads 1 : Normalidad Control Cada 2 años

Birads 2 : Benignidad
Birads 3 : Probable Benignidad
BIrads 4 : Sospecha de Malignidad
Birads 5 : Alta sospecha de Malignidad
Birads 6 : Malignidad Comprobada
Repetir control en 6 meses
Referidos a hospital de
mayor capacidad resolutiva
Monitorización de la terapia
Neoadyuvante

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

- Número de gánglios afectados (> 4)

- Tamaño tumoral > 2cm
- Edad < 35 años
- Grado histológico alto
- Cáncer fijo a pectoral o costilla
- Infiltración cutánea
- Invasión vascular o linfática
- Reeptor Estrogénico negativo
- Gestación
- Cancer Inflamatorio

TRATAMIENTO

- Quimioterapia sistémica (Carboplatino-paclitaxel) para regresión del tumor

- Hormonoterapia :
o Tamoxifeno (Bloquea Estrógenos)
 excepto en Her2 positivo + Receptores estrogénico positivo (se le debe añadir
Traztuzumab)
 dverso: cancer de endometrio
o Letrozol (Bloqueadro de la Aromatasa)  después de cirugía  en HER 2 postivos
 Adverso: Producen Osteoporosis
o Bicalutamida (Antiandrogénico)
o Goserelina (inhibidor de GNRH)  después de cirugía
- Si HER 2 positivo  Terapia Monoclonal (Traztuzumab) o Inhibidores de Tirocina-quinasa (Neratinib)
- Cirugía: Tumurectomía (si tumor <3 cm) o Mastectomía (Si tumor > 3 cm y gánglios centinela positivo) +
Linfadenectomía axilar
 - 2 Semanas después  Si ganglio centinela Positivo (o alta recurrencia de tumores)  Continuar con
Radioterápia (no debe retrasarse más de 16 sem)

PREVENCIÓN

- Promoción de la salud por entidades competentes

- Identificar factores de riesgo, Fomentar la educación, Fomentar el Tamizaje (Papa Nicolau)
- Examen de mamas a partir de los 25 años (o inicio de relaciones sexuales)
- Mamografía : cada 2 años, y anualmente a partir de los 50 años
-

METODOS ANTICONCEPTIVOS
Componentes: Eficacia, Reversible, Inocuo, Facil uso, Bajo costo, Disponible.

Clasificación por Tipo:

 Temperatura Basal  dias antes de la ovulación, disminuye un poco la

temperatura (0.2 grados) pasado los dias fértiles la temperatura aumenta (0.5
grados)  esto está mediado por la progesterona
 Método del Ritmo  determinar periodos fértiles (8 a 19 de cada ciclo de 26
a 32 días)  No funciona en mujeres con ciclos menstruales irregulares.
 Método del moco cervical  El moco se vuelve claro y filante en los días
NATURALES fértiles
 Lactancia (MELA)  La prolactina inhibe la FSH y TSH por lo que inhibe la
ovulación  el bebé tiene que ser menor de 6 meses, La madre debe
amamantar de forma exclusiva y el periodo de la madre no debe haber
regresado
 Abstinencia
MÉTODO  Coito interrumpido
REVERSIBLE  Preservativos (femeninos y masculinos)  Condón (97-98%)
DE
 Diafragma
BARRERA
 DIU  T Cu 380 A. Cada 5 años
 Espermicidas (75-80%)  Cremas u óbitos, máx. 15 min antes del coito.
QUÍMICOS principio activo nonoxinal-9 o otoxinol-9.
u  Anillo Endo vaginal
HORMONAL  Píldoras  diarias
(espesan el  Inyectables  Cada mes.
moco  Implantes Subdérmico  duración de 3 años. Contiene Etonogestrel 68 mg
cervical y/o  Bloquea ovulación
impiden  Parches
ovulación)  DIU Hormonal (Contiene progestágenos: Levonorgestrel 52 mg) Cada 5
años. T de cobre 380.  evita fecundación
DEFINITIVO
METODO  Ligadura de Trompas (BTB)  Por Laparoscopía.
O
IRREVERSIBLE  Vasectomía
QUIRÚRGICO

Según Eficacia

CLASIFICACIÓN SEGÚN EFICACIA

 DIU
MUCHO
 Implantes
MÁS
 Esterilización (mujer)
EFICAZ
 Vasectomía (hombre)
MUY  Inyectables
  MALE
 Píldoras
EFICACES
 Parches
 Anillo Vaginal
 Condón
 Diafragma
EFICAZ
 Método del ritmo, Temperatura
Basa y Moco cervical
MENOS
 Espermicidas
EFICACES
Criterios de Elegibilidad:

CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
No hay restricción para el uso del método
1
anticonceptivo
Las ventajas del uso del método superan los
2
riesgos teóricos o probados
Los riesgos superan las ventajas del uso del
3
método
Riesgo inadmisible para la salud si se utiliza el
4
método anticonceptivo

** Cálculo de Ogino Knaus : ?

** Contraindicaciones del DIU :

- Embarazo o sospecha
- Anormalidades del útero
- Antecedente de EPI
- Endometritis post parto o aborto infectado
- Cáncer uterino o cervical o desconocido
- Hemorragia genital desconocida
- Cervicitis o vaginitis.
- Paciente con varias parejas sexuales (aumenta riesgo de ITS)
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Uso: Diario. Si se olvida y pasó < 12h, tomar píldora olvidada cuanto antes y tomar la siguiente en horario
habitual… si pasó > 12h… dejar pasar y tomar la siguiente en horario habitual + usar métodos de barrera por 7
dias.

** 21 pastillas seguidas y 7 dias de descanso, y repetir… Total 28 de duración del ciclo ovárico.

** El esquema 24 dias de pastillas y 4 de descanso, demostró ser más segura en caso de olvido.

** Administración fásica :

Clasificación :

BENEFICIOS EFECTOS CORPORALES REACCIONES ADVERSAS

 Metrorrea, Amenorrea
 Hipotrofia de ovarios
 Disminuye Volumen  Náuseas y vómitos 20-50%
 Hipotrofia de endometrio y glándulas
Menstrual 60-80%  Mastodinia (dolor en
 Asincronía Endometrial
 Mejora la Dismenorrea 50% mamas) 47%
 Hipotrofia ligera de mamas
 Reduce riesgo de EPI 50-60%  Mareos
 Anovulación
 Reduce riesgo de Embarazo  Cansancio
 Alteración del moco cervical
Ectópico  Cefaleas
 Alteración del transporte tubárico
 Reduce riesgo de cáncer de  Epigastralgias y menorragias
 Metrorragia o ausencia de hemorragia
mama 50-75%  Aumento de peso
 Retención de líquidos
 Reduce quistes y cáncer de  ITU
 Aumento de : Fact. De coagulación,
ováricos 50% (con  Cervicitis inespecífica
hierro y transferrina, fibrinógeno, Gasto
progestágenos)  Aumenta riesgos de TEV –
cardiaco, tensión arterial
 Reduce riesgo de cáncer de ECV (NO utilizar en personas
 Disminuye: Ac. Fólico, antitrombina III,
Endometrio 50% con este antecedentes)
tolerancia a glucosa, triglicéridos, HDL.
 Mejora el acne
Contraindicaciones :

ABSOLUTAS RELATIVAS

 Tromboembolismo venoso y/o trombofilias

hereditarias
 Por Def. De Antitrombina, proteína S o C
 HTA
en familiar de primer grado
 Prolapso de válvula
 NO hay problema si trombofilia es
mitral
asociado a FVL.
 Cefalea migrañosa leve
 Accidente Cerebrovascular
 Ictericia obstructiva del
 Infarto agudo al miocardio
embarazo
 Enf. Hepática aguda o crónica y antcdnt de
 Epilepsia
cáncer al hígado
 DM
 Antcdnt de cáncer de mama
 Colecistopatías
 Migraña con aura
 Fumadora (>35 años
 Embarazo y lactancia materna
 Miomas uterinos
 Fumadoras (>35 años)
 Hiperlipemia
 IMC = 35 - 39
** Se recomienda suspensión de Anticonceptivos con estrógeno de al menos 1
 mes antes de una cirugía

Método de Yuzpe : Pastilla de Emergencia : Pastilla del día siguiente

- NO es un método Anticonceptivo.
- 1era línea: Levonogestrel a dosis altas 0.75 mg. Única dosis
- 2da línea: Estrógenos + Progesteronas  Etinilestradiol 0.1 mg + Levonorgestrel 0.5 mg. Primera y
segunda dosis a las 12h, Todo dentro de las primeras 72 – 120h.

Contraindicaciones de Vasectomía

ABSOLUTAS RELATIVAS

 Infec. Cutánea escrotal
 Infec. Aguda del trato genital
 Infec. Sistémica aguda (resfrió,
gripe, gastroenteritis, hepatitis)
 Trastornos cardiacos o de
coagulación
 DM
 Varicocele
 Hernia Inguinal
 Filariasis
 Cicatrices
 Qx previa escrotal
 Masa Intraescrotal
 Testículo ectópico
 Criptorquidia bilateral
 Enf. Relacionadas con el SIDA

** Se debe usar un método por al menos 3 meses antes de cambiar a otro

** Si ocurre vómito en las 2h posteriores de ingesta de ACO, se debe tomar otra píldora inmediatamente.

** Si tomas antibióticos, debes utilizar además métodos de barrera.

CANCER DE OVARIOS:
CANCER DE ENDOMETRIO
Grosor del endometrio normal:

- Menstruación : 1 – 4 mm
- Etapa proliferativa 6 – 11 mm
- Etapa secretora 7 – 16 mm
- Post Menopausia : 4 - 5 mm (Sin terapia hormonal)
5 – 7 mm (Con terapia hormonal)

Factores de Riesgo;

- Obesidad
- Edad
- Alimentación y ejercicio
- DM 2
- Antcdnts familiares con cancer de endometrio o colonrectal
 - Antecdnts de cancer de mama u ovario
- Historia de hiperplasia endometrial
- Ttto con radioterapia en pelvis

PREVENCIÓN ;

- Evitar factores de riesgo modificables

- Aumentar factores protectores :
o Embarazo, lactancia
o Anticoncepción hormonal
o Pérdida de peso
o Actividad Física
o Fumar cigarrillos (sin embargo, los riesgos superan los beneficios)
o En duda: Frutas, verduras y vitaminas

CLASIFICACIÓN Y MANEJO

ESTADIO I : Tumor Confinado al cuerpo del Útero

Riego Bajo Histerectomía simple
( IA, G 1- 2 ) Salpingoforectomía Estándar
IA : Tumor confinado al Endometrio o
Histerectomía + Salpingoforectomía +
invasión miometrial < 50% Riego Moderado
Linfadenectomía + /- Linfadenectomía
( IA,G3 o IB,G 1-2)
Paraórtica
IB : Invasión miometrial > 50%
Riego Alto Histerectomía + Salpingoforectomía +
( IB, G3) Linfadenectomía pélvica y Para aórtica
ESTADIO II : Extensión Cervical
Invasión del estroma cervical que no se
Histerectomía o Salpingoforectomía o Linfadenectomía
extiende más allá del útero
ESTADIO III : Extensión extrauterina
III A : Tumor que invade serosa uterino
y/o anexos
III B : Compromiso vaginal directo o Buen Estado
metastásico Cirugía Citorreductora
General
III C : Compromiso ganglionar pelviano o
metastásico
III C 1 : Ganglios pelvianos positivos
III C 2 : Ganglios para aórticos positivos
ESTADIO IV : Mayor Extensión Tratamiento Neoadyuvante con
Mal Estado
IV a : Compromiso de la mucosa de la Quimioterapia y/o Radioterapia o una
General
vejiga o del recto 1era línea para enfermedad Metastásica
IV b : Metástasis a distancia, compromiso
de otros órganos abdominales
SEGÚN GRADO HISTOLÓGICO
G1 Tumor Bien Diferenciado. < 5% del tumor muestra patrón de crecimiento sólido
G2 Moderadamente Diferenciado. 6 - 50% muestra patrón de crecimiento sólido.
Poco Diferenciado. > 50% del tumor muestra patrón de crecimiento sólido.
G3
(Los tumores serosos, se células claras y carcinosarcomas se consideran siempre G 3)
SEGÚN RIESGO
 Bajo Riesgo  IA, G 1 – 2
Moderado Riesgo  IA, G 3 ; IB, G 1 – 2 ; II, G 1 – 2
Alto Riesgo  IB, G 3 ; II, G ; Estadios III y IV

PISO PÉLVICO :
- Puvis
- Lig. PuboUreteral, Lig. Pubovesical, Lig. UteoPélvico
- Uretra y Vejiga
- Fascia : Fascia Pubo Cervical (Su borde se llama arco tendineo)  Defecto : Cistocele
- Vagina
o Entre el cuerpo y cuello del útero: Anillo PeriCervical  Lig. UteroSacro, Lig. Cardinales (a los lados),
Hacia adelante se inserta la Fascia Pubo Cervical
- Fascia : Fascia Recto Vaginal  Defecto : Enterocele
- Recto

** Músculo principal del Piso Pélvico : Músculo elevador del piso pélvico (DIAFRAGMA PÉLVICO : Elevador del
ano)

Zonas de prolapso :

- Anterior : del Mato urinario al cuello de la vejiga  Lig. Externo uretral, Vagina Suburetral, Lig.
Pubouretral  Defecto : Cistocele / Cistouterocele. Tto: Colporrafia anterior, Malla bajo en ángulo útero
vesical con extremo posterior en el Fondo de saco vsginal anterior
 - Medio : del cuello de la vejiga hacia el cervix  Fascia : PuboCervical, Anillo Cervical, Lig. Cardinales 
Defecto :
- Posterior : del cervix al cuerpo perineal  Lig. Uterosacro, Fascia RectoVaginal, Cuerpo Perineal 
defectos : prolapso vaginal

Niveles de Soporte de Organos Pélvicos DeLancey

- Nivel I : Se halla el cervix  Anillo cervical

- Nivel II : Se halla la Vagina  Arco tendinoso (borde) de la Fascia PuboCervical
- Nivel III : Se hallan los músculos del piso pélvico  Músculo elevador del año, Transverso delpiso pélv.

Niveles de Prolapso (POPQ)

** Los puntos para adentro de la vagina son NEGATIVOS y para afuera (mientras se prolapsa) son POSITIVOS
Excepto LTV

** Se inicia desde el Himen…

 Punto Aa : -3
 Punto Ba : También es -3 (wtf - )
 Punto C : -7
 Pun Ap : -3
 Punto Bp : -3
 Punto D : -8
 HG : Hiato Genital
 CP : Cuerpo del Perine
 LTV  (Longitud vaginal total) para adentro es POSITIVO y para afuera se vuelve NEGATIVO

Prolpaso Aa :

Prolapso Ba : Cistocele

Prolapso C : Histerocele

Prolapso Ap :

Prolapso Bp :

Prolapso D :

Aa I Ba I C

HG I CP I TLV

Ap I BP I D

Etapa 0 Normal
Etapa I Punto más prolapsado menor a -1
Etapa II Punto más prolapsado entre -1 y +1
Etapa III Punto más prolapsado mayor a +1 y menor a LTV -2
Etapa IV Punto más prolapsado mayor a LTV -2

Factores de Riesgo de Prolapso Genital :

- Parto
- Episiotomía
- Edad
- Colagenopatías (tipo 3)
- Lesiones Obstétricas
 - Obesidad
- Neumonías crónicas (tosedores)

Evaluación:

- Maniobra de Valsalva en posición de litotomía (previo vaciamiento de Vejiga y recto)

Hiato Genital I Cuerpo Perineal I Longitud Total de La Vagina

EPI (ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA)

Etiología: Clamidya, Gonorrea, Bacteoires, Actinomices (relacionado a DIU).

Clínica : Diseminación canalicular de microrganismos desde la vagina hasta el cérvix.

- Flujo vaginal, Sangradi anormal

- Diarrea, estreñimiento, tenesmo
- Disuria, polaquiurea
- Dolor pélvico: Rebote y resistencia positivo
- Douglas abombado
- Cervicitis Purulenta
- Dolor al palpar el útero

Complicaciones:

- Infertilidad, Dolor pélvico crónico y Embarazo Ectópico, Salpingitis, abscesos.

Factores de Riesgo:

- DIU
- Duchas Vaginales
- Menstruación retrógrada
- Instrumentación uterina (Legrado uterino, Histerosalpingografía
- Cambios hormonales durante e ciclo menstrual
- Conductas sexuales de riesgo (durante la menstruación, Promiscuidad, inicio de actividad sexual
temprana)
- Antecedentes de EPI e ITS
- Fumar
- Edad (< 25 años)
- Bajo nivel socioeconómico
- Etnia Afroamericana
- Residencia Urbana
- Estado civil
-

Diagnóstico :

- Examen Físico:
- Definitivo: Biopsia Endometrial  Endometritis (> 1 célula plasmática x campo en el estroma o > 5
leucocitos por campo en superficie epitelial).
o Eco Tv: Engrosamiento de trompas, Líq. En las mismas.
o Laparóscopía : Prueba de Oro
 Edema y Eritema Tuboovárico
  Pus en el interior de las trompas
 Adherencias
 Ecudado en superficie tubárica

Dx Dif. :

- Gineco  Embarazo, Emb. Ectópico, quiste ovario, torsión anexial, Dismenorrea, Cuerpo lúteo
Hemorrágico
- Gastrointestinal  Apendicitis, Enf. Infl. Intestinal, Constipación, Diverticulitis, Sd Colon -irritable,
Gastroenteritis.
- Urinario  Pielonefritis, Nefrolitiasis.

Tto:

- Regimen A : Cefotetan 2 gr IV c/ 12h o Cefoxitina 2 gr IV c/6h + Doxiciclina 100 mg IV c/12h … Continuar

hasta 24h después de mejoría clínica. Luego Solo Doxiciclina 100 mg VO c/12h hasta completar 14 días.
- Alternativo: Ceftriaxona 250 mg IM STAT + Doxiciclina 100 mg VO c/12h por 14 días. (más protector
gástrico)
- Regimen B: Clindamicina 900mg IV c/8h + Gentamicina 2mg/kg IV seguido de 1.5-2mg/kg IV c/8h hasta
s4h después de remitir el cuadro y Luego: Doxi (100mg IV c/12h) o Clinda (450mg VO c/6h – 600mg c/8h)
x 14 días

Régimenes Orales

- Regimen A : Olofloxacino 400mg VO c/12h o Levoflox 500mg VO c/24h + Metronidazol 500mg VO c/8h
- Regimen B : Ceftriaxona 250mg IM dosis única o alguna Cefalosporina de 3era. + Dosiciclina 100 mg VO
c/12h + Metronidazol 500 mg VO c/12h por 14 días.
- Alternativa: Azitromicina 1g VO y Amoxi-Clavulánico 875 mg VO por 7 días.

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Etiología:

CLASIFICACIÓN
ESTRUCTURAL : PALM NO ESTRUCTURAL : COEIN
Coagulopatías (Factor de
Polipos Von Wilerdan)
Adenomiosis Ovulación Disfuncional
Leiomioma Endometriosis
Malignidad e MIOMAS
Hiperplasia Iatrogénico
No Clasificado

Plan de Trabajo:

- Buena historia Clínica :

o Edad de menarquia y menopausia
o Patrones de Sangrado menstrual
o Severidad del sangrado
o Condiciones médicas
o Historial de cirugias
o Uso de medicamentos
o Síntomas y Signos de Posible Trastorno hemostásico **
 - Buen Examen Fisico
- Buen examen Pélvico:
o Externo
o Espéculo con prueba de papnicolau
o Bimanual
- Test de Laboratorio
o Test de Embarazo (sangre o orina)
o Hemograma Completo
o Perfil de coagulación
o Niveles de Hormonas Tiroideas (Perfil Tiroideo)
o Descarte Clamydia
- Imágenes:
o Eco TV
o Sonohisterografía
o REM
o Histeroscopía

- Biopsia de Tejido Endometrial

** Si pensamos en Causa hemorrágica. Evaluar:

- Sangrado menstrual abundante en la menarquia

- Uno de los siguiente:
o Hemorragia Post parto
o Sangrado por cirugía
o Sangado por intervención dental
- Dos o más de los siguiente:
o Moretones una o dos veces al mes
o Epistasis una o dos veces al mes
o Antecdentes familiares
- El trastorno más común es el de Factor de Von Willenbran  Realizar test

TRATAMIENTOS:

- En agudos
o 1ra: Acido Tranexámico
o 2da: Anticonceptivos orales
- En Crónicos
o 1er : AINES y/o Acido Tranexámico
o 2da: Anticonceptivos orales

** Tratamientos para Miomas :

- Depende del tamaño y del futro genésico:

- Cirugía (Histerectomía, Miomectomía: Por Laparoscópica, histeroscopia, Embolización)

AMENORREA PATOLÓGICA:

INDICACIONES :

- Caso clínico Independiente.

 Semana 1 A
TEORÍA: FECUNDACIÓN

Fenómeno biológico mediante el cual se une el espermatozoide y el óvulo para

formar una nueva célula, el huevo o cigoto, con elque se inicia el desarrollo
embrionario.
Definición
- Se depositan unos 2 a 8 millnes de espermatzoides en la vagina
- Los ovocitos conservan su capacidad para ser fecundados hasta 24 hs,
después de la ovulación, y el espermatozoide, entre 24 y 72 hs
Al abandonas los testículos, los espermatozoides no están preparados para fertilizar
el ovocito y deben experimentar 2 procesos
 En el epidídimo: Maduración
 En el tracto genital femenino: Capacitación y reacción acrosómica 
Maduración : Adquieren motilidad y proteínas de cubierta.
En el epidídimo
Glicoproteínas al acrosoma
 Capacitación: Eliminación o remoción de las
glicoproteínas
Espermatozoides  Reacción acrosómica: Uniones entre la membrana
externa del acrosoma con la membrana plasmática,
formándose poros, y luego la desaparición de ambas
En la vagina membranas. Se produce después de la unión a la zona
pelúcida, inducida por proteínas de la zona,
culminando la liberación de enzimas necesarias para
penetrar la zona pelúcida
 Hialuronidasas
 Acrosina
Fases Se produce por acción de la enzima hialuronidasa 
1. Penetración de Desprende las células de la corona radiada:
la corona - Lisis de la matriz que las mantiene unidas
radiada - Espermatozoides alcanzan la superficie externa de la
zona pelúcida.
2. Penetración de - La capa glicoproteínas facilita y mantiene unión con
la zona el espermatozoide
pelúcida - Unión mediada por el ligando ZP3 de la zona
pelúcida y receptores ubicados en la membrana
plasmática del espermatozoide.
- Liberación de la acrosina, penetra la zona pelúcida y
entra en contacto con la membrana plasmática del
ovocito.
2.1 Permeabilidad de la membrana del ovocito se
Reacción modifica
cortical - Se liberan enzimas de los gránulos
corticales (debajo de membrana
plasmática del ovocito)
 Modifican las propiedades de la zona
pelúcida para impedir penetraci´øn de más
espermatozoides
 Inactiva sitios receptores específicos
para espermatozoides en la superficie de
 zona pelúcida
Adhesión inicial del espermatozidee al ovocito es mediado
3. Fusión de por la interacción de integrinas sobre el ovocito y sus
membranas ligandos sobre el espermatozoide
celulares del - Se fusionan membranas plasmáticas (membrana del
ovocito y el capuchón desaparece)
espermatozoide - Fusión entre membrana del ovocito y embrana de la
región posterior del espermatozoide

TEORÍA: CAMBIOS MATERNOS

 Embarazo: Periodo de tiempo comprendido desde la fecundación del óvulo hasta el parto, su duración
aproximada hasta el parto. Su duración aproximada es de 280 días (de 37 a 40 semanas)
Embarazo normal
Forma A las 12 S pierde su forma original de pera y se forma esférico
Útero Tamaño No embarazada: Pesa 70 gr y almacena 10mL Embarazada: Al final pesa 1,100
gr y almacena 5 L
Arterias Arterias arcuatas se desprenden de cada arteria uterina y rodean al útero
No sufren cambios importantes, solo presencia de cuerpo lúteo
Ovarios
Produce más progesterona
Se vuelve más elástica, más gruesa, acidifica su pH que puede llegar a 5
Vagina
Se agranda durante el trabajo de parto
Ligamentos del sacro y pubis se distienden por efecto de la relaxina y los estrógenos, propiciando
Pelvis
el agrandamiento de la misma.
- Hiperplasia e hipertrofia de las células glandulares, que causan hipersensibilidad y
matodinea
- Después del 2do mes  Aumentan de vol, los pezones se tornan grandes, eréctiles y
pigmentados
- La areolas se ensanchan
- Se aprecian glándulas de Montgomery
Cambios Fisiológicos

Mamas

Elevación del diafragma hasta 4 cm

Anatómicos Caja torácica aumenta 2 cm en su diámetro transversal y 6 cm en su
circunferencia
Respi Aumento de: PO2 aumenta en el 1ºT Facilita el ingreso de
- volumen y luego disminuye O2 y excreción de
Fisiológicos respiratorio PCO2 disminuye CO2 en el feto
- volumen corriente Excreción de HCO3
 - ventilación por aumenta
minuto Alcalosis fisiológica
- captación de
oxígeno por minuto
Disminución del volumen
residual y volumen
espiratorio de reserva
Elevación del diafragma desplaza el corazón arriba y a la izquierda
 Sd de vena cava/Sd supino hipotenso: Compresión de la vena cava inferior, en posición
supina
- Aumento de la presión venosa y disminución del RV en los MMII
- Hipotensión
- Disminución de la precarga
- Reflejo simpático: Taquicardia, nauseas, diaforesis, palidez
Vasodilatación producida por el efecto relajante de la
progesterona

Resistencia EFECTOS:
vascular  Aumento del vol plasmático  Aumento del
Cardio Cambios
periférica volumen de eyección
hemodinámicos
 Disminución de la presión arterial Aumento de
la FC
AL FINAL: Aumento del GC
 Volumen - Aumento de ADH, progesterona y aldosterona
plasmático - Aumento de la reabsorción de agua a nivel renal
40-45%
- Aumento de la eritropoyetina  masa eritrocitaria se incrementa 30%
- Volemia aumenta entre 40 – 50% ocasionando hemodilución
Anemia fisiológica
- ANEMIA LEVE (Hb<11)
NECESARIO DAR SUPLEMENTO DE HIERRO
Renal - Longitud del riñón aumenta 1.5 cm
- TFG FPR casi 50%
- Glucosuria y proteinuria
- Depuración de Creatinina Nitrógeno ureico

Riñón

Uréteres y vejiga - Compresión uterina  Elongación y dilatación de los uréteres

- Capacidad vesical debido al crecimiento uterino e hiperplasia del tej
conectivo
- Longitud uretral absoluta y funcional para conservar la continencia
 - Pº intra uretral máxima
INCONTINENCIA
- Órganos desplazados
Estómago e - Enlentecimiento de motilidad gástrica e intestinal por la progesterona
intestinos - ESTREÑIMIENTO
- Pº de las venas por debajo del útero  HEMORROIDES
- Diámetro de la vena porta riesgo sanguíneo aumentan
- Fosfatasa alcalina x 1.5 veces
- Proteínas (Albúmina)
Digestivo - Contractilidad de la vesícula biliar  ESTASIS BILIAR Y
Hígado y vesícula CÁLCULOS
biliar Acción de la progesterona en el músculo liso biliar  Disminuyen transporte
intraductal de ácidos biliares
 Hipoactividad de la vesícula biliar
 Colestasis
 Prurito gravídico
 Cálculos biliares
Estrías
Abdomen
Si se separan  Diastasis
Línea alba adquiere un color pardo oscuro (línea nigra)
Piel y anexos Pigmentación
Aparecen en parches pardos (cloasma)  se asentúa en areolas y vagina
Cambios Angiomas o arañas vasculares
vasculares
Aumenta de tamaño 35%
 []plasmática aumenta
 Asegura la lactancia materna  PROLACTINA
Hipófisis
 Aumenta el número de receptores de estrógenos y progesterona
 FSH y LH
Endocrino  Hormona de crecimiento aumentada
Aumenta de tamaño
Tiroides
 Hormonas tiroideas para formación cerebral fetal
Hormonas paratiroideas disminuídas en el 1er trimestre  Aumentan
Paratiroides
progresivamente según niveles de Ca materno y necesidades del feto
Glándula AUMENTA: Aldosterona, cortisol, androsterona y testosterona
suprarrenal
 Lordosis progresiva
Músculo  Laxitud: Articulaciones sacroiliacas, sacrococcigeas y púbicas
esquelético  Adaptación: Huesos y ligamentos pélvicos presentan adaptación (relajación de la sínfisis
del pubis)
- La cifra de leucocitos varía entre 5000
Leucocitos
y 12000/ul hasta 25000 OBJETIVO
- Aumento de procoagulantes - Disminución del sangrado durante el
(fibrinógeno, plaquetas, factor VIII) parto
Coagulación - Reducción de anticoagulantes - Riesgo aumentado de enfermedad
(antitrombina III) tromboembólica
Cambios hematológicos

- Aumento de la fibrinólisis
1000 mg en total
 300 mg de manera activa a feto y placenta
Requerimientos
 200 mg se pierden por vía de excreción (digestiva)
Metabolismo de Fe
 500 mg se usan en el incremento del volumen total de eritrocitos
del hierro
circulantes
Fe absorbido en dieta + extraído de las reservas es INSUFICIENTE para cubrir las demandas del
embarazo
 Requerimiento de calorías aumenta
Cambios

 Aumento de peso 9 – 12 kilos

 Crecimiento uterino con contenido + mamas + vol sanguíneo
 Agua intracelular y depósitos de grasa
 RETENCIÓN
- Debido a osmolaridad plasmática de 10 – 20 mOsm/kg
Agua
- Aprox 6.5 lts acumulados
- Provoca EDEMA en tobillos y piernas por Pº venosa (oclusión parcial de la vena cava)
- Productos de la concepción
- A término, la placenta pesa casi 4 kg. Y contiene 500gr de proteínas
Proteínas
- Otros 500 gr se añaden al útero como proteínas contráctiles, mamas y a la sangre como
proteínas plasmáticas y Hb.
HIPOGLICEMIA LEVE en ayuno
HIPERGLICEMIA post prandial
Carbohidratos HIPERINSULINEMIA
- Resistencia periférica a la insulina mediada por hormonas placentarias (LP, HCP), cortisol,
progesterona y estrógenos.
AUMENTAN en sangre
Lípidos - Se almacena en sitios centrales y periféricos (abdomen)
- Para el 3er trimestre, demandas fetales aumentan y reserva de grasa disminuye.
metabólicos

Hiperventilación, Alcalosis respiratoria

- Disminuye la osmolaridad sérica
Equilibrio ab
- Disminuye la concentración del Na y K 3%
- Aumenta afinidad de la Hb materna por el O2 (efecto Bohr)

CASO CLÍNICO: EMBARAZO ECTÓPICO

Caso: Paciente mujer de 28 annos que acude a emergencia por presentar: Dolor en hipogastrio, palpitaciones y
sangrado vaginal desde hace 2 horas.
FUR: 5/03/20 RC: 4/28 G3P1011
MAC: Usuaria de DIU hasta hace un año

Examen clínico: PA: 80/50 FC: 120 FR: 24x

Abdomen: Blando depresible doloroso a la palaciónsuperficial y profunda en hemiabdomen inferior
Punto doloroso en fosa ilíaca derecha
 Al examen genitales externos normales. Al espéculo: Sangrado vaginal en poca cantidad
Al tacto vaginal útero: AVF dolor a la movilización se palpa masa en anexo derecho.

95% se implanta en los segmentos de la trompa de Falopio

Tubárico
Tipos - Ampolla 70%, istmo (2%), fimbria (11%)
Ovárico 5% de embarazos ectópicos
- Digestivos
- Urinarios
Síntoma
- Fatiga
s
- Percepción MOV fatales
 Puede haber síntomas de irritación diafragmática:
Triada clásica: Menstruación retrasada, el dolor y el sangrado o mancha vaginal.
- Amenorrea
- Pulso oslender
- Vulvovaginales
Signos
- Uterinos
 Si hay rotura de trompas, el dolor abdominal bajo y pélvico generalmente intenso, agudo y punzante.
 El fórnix vaginal posterior puede abultarse por la sangre en el fondo de saco rectouterino
El útero puede estar ligeramente agrandado debido a estimulación hormonal
- Útero AVF de 78x45x35 bordes regulares homogéneo
- Endometrio 10 mm
- Ovario derecho de 28 x 26 sin folículos se observa imagen anecogenica de 28 mm con bordes
irregulares con anillo de fuego.

Ecografí
a

Manejo Conducta - Pacientes asintomáticos, estables

expectante - B-Hcg es inferior a 1500 Ui/L
- La ecografía es normal
- Disminución superior al 50% del valor inicial de la B-hCG en 48 horas
Se efecturan controles clínicos y analíticos a la paciente cada 48 – 72 horas hasta
 que la cifra de B-hCG sea < 5 UI/L
Metotrexate clínicamente estables
- Actividad cardiaca negativa
Indicaciones - Diámetro inferior a 4 cem
- B-hCG inferior a 5000 UI/L
- Mal estado general
- Hemoperitoneo
- Antecedente de EE homolateral con
tratamiento conservador previo EE
Tto médico
heterotópico.
- Leucopenia
Contraindicaciones
- Anemia
- Plaquetopenia
- Elevación de enzimas hepáticas
- Elevación de creatinina
- Úlcera péptica materna
- Rechazo eventual a la transfusión sanguínea
Salpinguectomía por vía laparoscópica

- Presencia de embrión con actividad cardiaca

positiva
- Presencia de hemoperitneo
- EE heterotópico
Indicaciones
Quirúrgico - Antecedente de EE homolateral tratamiento
conservador
- Contraindicación de metotrexate
- Fracaso del tratamiento médico
Se reservará la laparotomía cuando:
- Compromiso hemodinámico
- Presencia de múltiples adherencias

RESUMEN EMBARAZO ECTOPICO

DATOS EXTRAS:

SEMINARIO: IMPLANTACIÓN TROFOBLÁSTICA

1. Desidualización: Modificación del endometrio
2. Oleada de invasión trofoblástica
3. Barrera placentaria:
Semana 1 B
TEORÍA: CONTROL PRENATAL
MINSA
ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL

- Historia clínica Identificar los factores de riesgo que pueda tener la mujer y el futuro embarazo
- Mujer en edad reproductiva, vida sexual activa
- De 6 a 12 meses antes de la concepción (2 consultas)
Incluye: Anamnesis, examen físico, riesgo gestacional, nutricional y de laboratorio, tamizaje de violencia familiar,
consejaría a la pareja

- Papanicolau, examen de mamas

- Tratamiento odontológico
- Vacunación completa
- Suplemento de ácido fólico 1 mg al día, tres meses antes de la concepción
- Examen de lab: Hemoglobina/hematocrito, grupo y factor Rh, orina completa, prueba rápida de sífilis,
prueba rápida de VIH previa consejería, glucosa.

ATENCION PRENTAL (REENFOCADA)

Vigilar,evaluar, prevenir, diagnosticar y tratar

Duración Primera consulta no menor de 40 minutos, las consultas de seguimiento no

menos a 25 minutos (MINSA)
Frecuencia Según edad gestacional:
- Cada 4 semanas hasta las 28 semanas
- Cada 2 semanas hasta las 36 semanas
- Semanalmente a partir de las 37 semanas
Quien lo hace Profesional calificado: Médico gineco-Obstetra o médico cirujano u
obstetra, según nivel de complejidad
Objetivos Educación de la paciente y su entorno. Identificación de los factores de
riesgo durante toda la gestación.
Mínimo 6 en todo el embarazo
Primera consulta:

- Preguntar por FUR

 - Exámenes confirmatorios de embarazo, prueba de hcgB y ecografía transvaginal, con dos semanas

EDAD GESTACIONAL  FUR, altura uterina, ecografía transvaginal largo cráneo caudal.

Discrepancia mas de 7 días  Ecografía

Discrepancia menos de 7 días  FUR
 EVALUACIÓN NUTRICIONAL  ganancia ponderal es de 10-12 kilos

INMUNIZACIONES GESTANTE:

- DTpA 1era dosis a las 20 semanas gestación 2da a los 2 meses de la primera dosis
- HvB si no está inmunizada
- Influenza
Contraindicadas: SPR, POLIO, VARICELA Y VPH

TEORÍA: SCREENING DE ENFERMEDADES

Toma de presión en control prenatal  2 tomas de presión para dar un dx

- Urocultivo
- Hemograma: Hemoglobina, sífilis, VIH, glicemia basal o examen de orina.
- Toma de presión
Indice pulsatilidad de arterias uterinas  ≥ 2.6  Preeclampsia
PRECLAMPSIA
>4 no preeclampsia
ANEPLEUDIAS Cariotipo
INCOMPETENCI < 25 mm con antecedentes de abortos fetales tardíos o partos pretérminos
A CERVICAL
Antes de las 24 semanas  Diabetes pregestacional
Después de las 24 semanas  Diabetes gestacional
 Glucosa en ayunas ≥ 126 mg/dL
DM  Glucosa plasmática ≥ 200 mg/dL en el test oral de tolerancia a la glucosa.
 A1C ≥ 6/5%
Estrategia de dos pasos:
1. 50 g de glucosa, con
- Prueba de Coombs para gestantes RH negativos
 Negativo: Repetir prueba mensualmente hasta semana 28.
ISOINMUNIZACI
 No sensibilizada administrar 250 mcg de Ig anti-D entre 28 y 32 semanas
ÓN
- Si nace RH positivo y test de coombs negativo se aplica a la madre 250 mcg
de Ig anti-D dentro de las primeras 72 horas.

CASO CLÍNICO: HIPEREMESIS GRAVÍDICA

 Vómitos persistentes que impiden correcta alimentación
 > 3 veces al día + Arcadas + Sialorrea
  Controlar la deshidratación

PREVENCIÓN

Vitamina B6 3 meses preconcepción

(Piridoxina)
Dieta 5 raciones/día
Evitar: Picantes y grasas, olores fuertes, bebidas frías y tabletas de hierro
Fármacos  Doxilamina 10 mg + Piridoxina 10 mg VO 3 a 4 veces al día
Al acostarse hasta semana 12
Enf ácido péptica Antiácidos en gel, inhibidores de bomba categoría B
NO DAR OMEMPRAZOL

TRATAMIENTO

NO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO
- Merienda de frutos secos y proteínas Solo dar en hospitalización
- Hidratación  Metoclopramida IM/VO
- Evitar tener estómago muy vacío ni muy  Dimenhidrinato VO Si sx persistente
lleno 25 a 50 mg
- Fraccionar comidas  Tiamina (Vitamina B1) EV.
- Descontinuar hierro  Doxilamina + Piridoxina VO
- Uso de jengibre (4 veces al día)  Prometacina 12.5 – 25 mg
- Carbohidratos por la mañana
- Acido fólico NO esteroides

HOSPITALIZACIÓN

CRITERIOS TTO
- Deshidratación, anormalidades 1. Reposición hídrica: Dextrosa 5% (para reponer
electrolíticas carbohidratos perdidos) + KCl 20% o suero
- Acidosis fisiológico
- Malnutrición NaCl
- Pérdida de peso (> 5%) 2. Reponer electrolítos
- Requiere nutrición parenteral
- Infección *Si hay vómitos > 3 semanas añadir tiamina
IV x 2 -3 días
3. Fármacos

Al final:
 Clopromazina 25-50 mg EV
 Metilprednisolona 16 c/8h EV

Reanudar la alimentación oral cuando cesan las náuseas

SEMINARIO: ECOGRAFÍA
1. ECOGRAFÍA GENETICA
 Signo de T: Embarazo monocorial
 Signo de lambda Cada feto tiene su placenta y saco amniótico

2. ECOGRAFÍA MORFOLÓGICA
Introducción Ultrasonografía Evaluación prenatal del crecimiento y de la anatomía fetal.
- Útil para gestaciones múltiples.
- Facilita el manejo de problemas que surgen en el embarazo. (ej. crecimiento anormal
 fetal  Ecografía fetal del segundo trimestre sirve como punto de referencia)
- Detectar anomalías congénitas
Se requiere de un profesional capacitado e informado
Proporcionar información de diagnóstico precisa para una atención prenatal
óptima.
- Determinar edad gestacional Mediciones fetales para detección
oportuna de anomalías de crecimiento al final del embarazo.
Propósito - Detectar malformaciones congénitas y embarazos múltiples
Algunas malformaciones pueden pasarse por alto o pueden desarrollarse al
final del embarazo
*Importante: Recalcar a la madre los beneficios potenciales y las
limitaciones de la exploración ecográfica en el 2do trimestre
 Actividad cardíaca
 Número de fetos (y la corionicidad si es embarazo múltiple)
Incluye  Edad/tamaño fetal
 Anatomía fetal básica
 Aspecto placentario y su ubicación
Todas las mujeres embarazadas
¿A quién Las exploraciones seriadas (no son de rutina) pueden resultar útiles para
realizar? algunas madres con factores de riesgo de resultados adversos del embarazo
(diabetes, HTA)
Segundo trimestre: Entre semana 18 y 22 de gestación.
Exploración - Valoración anatómica mediante la exploración transvaginal
ecográfica ¿Cuándo
aproximadamente a las 13-16 semanas de embarazo.
fetal del realizar?
 Útil para determinar edad gestacional
segundo  No útil para interpretación de estructuras anátomicas
trimestre ¿Quién debe Profesional altamente calificado en diagnóstico, asegurando los estándares
realizar? de calidad y seguridad.
- Tiempo real, capacidades de ultrasonido en escala de grises
- Transductores trans abdominales (Con rango de 3-5 MHz)
- Controles de salida de potencia acústica ajustable con visualización
estándar en la pantalla
Equipo a
- Capacidad de congelamiento de fotogramas
utilizar
- Cálipers electrónicos
- Capacidad para imprimir/guardar imágenes
- Mantenimiento y servicio regular, importante para el rendimiento
óptimo del equipo.
Reporte de la evaluación como documento electrónico y/o documento en
Documento a papel.
producir y
- Imágenes de vistas estándar deben ser impresas y almacenadas.
guardar
- Se recomienda videoclips en movimiento para el corazón fetal
Segura en la práctica clínica
¿Es un
No hay estudios que demuestren lo contrario.
procedimiento
- Los tiempos de exposición fetal deben reducirse al mínimo,
seguro?
utilizando la más baja salida de potencia necesaria.
Guía para la Edad Basarse en el tamaño de la cabeza fetal (DBP y CC) o LDF.
evaluación gestacional Los patrones de referencia elegidos deben indicarse en el informe
Diámetro Corte transversal de la cabeza fetal a nivel del tálamo
biparietal Forma anormal de la cabeza  braquicefalia o dolicocefalia
(DBP)
Se puede calcular la CC a partir del DBP y diámetro occipitofrontal
Circunferencia DOF se obtiene mediante la colocación de los cálipers en centro del eco del
cefálica (CC) hueso tanto en los huesos del cráneo frontal como el occipital
- Ubicar el tálamo, los ventrículos.
Circunferencia ANATOMÍA:
abdominal (CA)  Sección transversal del abdomen fetal
 Vena umbilical a nivel del seno portal
  Se debe observar la burbuja estomacal
 No deben verse los riñones
Se mide en la superficie externa de la línea de la piel
Medición de Se mide el eje más largo de la diáfisis osificada
longitud de Cada caliper se coloca en los extremos de la diáfisis osificada sin incluir la
diáfisis de epífisis femoral distal si es visible
húmero
 Peso fetal
 Evaluación del líquido amniótico: El volumen del líquido amniótico
se puede estimar usando mediciones eocgráficas.
Otros
El LA es el más oscuro
 Movimiento fetal: Inusualmente restringidos o persistentemente
ausentes pueden sugerir artopongosis.
Tamaño, forma (oval sin protuberancias), integridad sin defectos óseos,
Cráneo densidad (normal Estructura ecogénica continúa que se interrumpe solo
por suturas craneales (observar el blanco))
Evalúa planos axiales:
1. Plano transventricular
Cerebro
2. Plano transtalámico
3. Plano transcerebelar
Cara Labio superior, perfil medio facial, órbitas, nariz y fosas nasales
Cuello Cilíndrico sin protuberancias, masas o colecciones líquidas
- Costillas con curvatura normal
- Pulmones homogéneos y sin desplazamiento del mediastino ni
Tórax
masas
- Interfaz diafragmática
Corazón -
Estudio
Lugar normal: Lado izquierdo
anatómico Abdomen
Cordón umbilical
Riñones y Identificar vejiga y ambos riñones  Evaluar si están dilatadas
vejiga
Columna
Describir ubicación de placenta:
- Relación con orificio cervical interno y apariencia
Hallazgos placentarios anormales
- Hemorragia
- Quistes múltiples con triploidía
Placenta
- Masas placentarias: Corioangioma
Debajo de 20 mm de longitud de cérvix  Amenaza de parto pretérmino
Placenta marginal
Placenta previa
Placenta acreta

3. VALORACIÓN DE CRECIMIENTO
Ultrasonido en el 3er trimestre de embarazo
ECO DOPPLER

- Indice de pulsatilidad

MUERTE INTRAUTERINA EMBTIONARIA Longitud cefalocaudal es mayor a 5 mm y sin latidos

Semana 1 C
TEORIA: MECANISMO DEL PARTO
Es un proceso fisiológico que pone fin al embarazo haciendo que el feto (vivo o muerto) y sus anexos abandonen el
útero y salgan al exterior.

- Suele ser en litotomía por el invento del fórceps

RECOMENDACIONES

- Atención respetuosa
- Comunicación efectiva
- Permitir el acompañamiento

 Tacto vaginal: Recomendado con intervalos de 4 horas para valoración de rutina e identificación de la
prolongación del trabajo de parto activo.
 No recomendado cardiotocografía continua para evaluar bienestar del feto
 No oxitocina, no enema

Factores del
Itsmo: Crece hasta 8 cm  Aquí se hace el corte para la cesárea
parto
Pretérmino: 20 – 37 semanas
EG A término: 37 – 42 semanas
Post termino: Después de las 42 semanas
Latente: Contracciones uterinas dolorosas.
Activo: Friedman (a partir de los 4 cm)
1. Dilatación
A partir de 5 cm. Contracciones cada 3 minutos
Preferentemente dilatación de más de 12.5
Preferentemente dilatación de más de 12.5
Entre dilatación cervical del cuello uterino y la salida del producto
2. Expulsivo - Esperar por lo menos 3 horas en primerizas y 2 horas en
multíparas
Fases
- 5-4 Contracciones en 10 min de mayor duración
Duncan: Presentación de cara materna
Shultz: Presentación de cara fetal
3. Alumbramient
Separación placentaria normal: Engrosamiento miometral después del
o
parto da lugar a una reducción sustancial del área de la superficie uterina.
- Maniobra de Credé: Presionar la pared abdominal con el pulgar
sobre la superficie anterior del fondo del útero.
Multípara
Definiciones Nulípara Jamás ha dado a luz, nunca gestación mas de 20 semanas
Primípara
Tacto SE PALPA EL OCCIPUSIO
vaginal
Situación Longitudinal
Leopold Posición Izquierda
Presentación Cefálica

TRABAJO DE PARTO

Final clampaje: Pinzamiento tardío del cordón umbilical hasta el cese de los latidos del cordón
CASO CLÍNICO: PARTO EUTÓCICO
Paciente de 30 años acude a emergencia refiriendo dolor y contracciones desde hace +/- 5 horas asociado a pérdida
de sangre oscura, niega sangrado, niega pérdida de líquido, percibe movimientos fetales.

G4 P2012  Todos partos vaginales sin complicaciones

FUR: Mejor rango para sacar la edad gestacional (8-12 semanas)
Edad gestacional: 40.2 semanas por ecografía del I trimestre
3 controles prenatales
Hay movimientos fetales
No ha perdido líquidos
Contracciones: Cada 5 minutos
Examenes: VIH negativo, urocultivo negativo
Vacunas completas dTPa

EXAMEN FÍSICO:
PA: 100/60 FC: 80 RFR: 18 T:36.8 C
AU: 33 CM. LCD
LCF: 142
DU: Contracciones uterinas 5 en cada 30 min/++
Tacto vaginal: Dilatación (D) 2 cm, borramiento (B) del cuello: 90% Estación (E) : -1 membranas integras pelvis
ginecoide

De espinas ciáticas hacia afuera  positivo

Detrás de las ciáticas  negativo

SEMINARIO: TRABAJO DE PARTO

1. Criterios de reconocimiento de fase activa
 Contracciones van desde segmento inferior  Triple gradiente descendente: Fondo uterino (hay mas musculo) se
contrae y la parte del cuello del segmento inferior jala.

CAMBIOS CERVICALES
 Borramiento y dilatación en el cuello uterino  Resultado de las fuerzas de
contracción
 Para que una cabeza fetal (tamaño promedio) pase por el cuello uterino, el canal debe
debilitarse a un diámetro de 10 cm aprox
 Dilata= Va descendiendo
Acortamiento del canal cervical desde 3 cm hasta un simple orificio circular
Borramient con bordes delgados
o cervical - Causa la expulsión del tapón de moco a medida que se acorte el canal
cervical
Debido a que el segmento inferior y cuello uterino tiene menos resistencia en
Dilatación
la contracción, se crea un tirón en el cuello uterino
cervical
- Saco amniótico dilata el canal cervical
Borramiento y dilatación forman “bolsa de las aguas del líquido amniótico

2. PARTOGRAMA OMS modificado (ventajas – desventajas)

Definición de Instrumento que permite vigilar la fase activa del trabajo de parto e identificar al grupo
partograma de riesgo en la segunda fase de labor de parto.
Es la representación gráfica en un plano cartesiano de la evolución de la dilatación del cérvix y
del descenso del producto. Basados en las curvas de Friedman.
 El gráfico del Partograma OMS se inicia en la Fase activa del trabajo de parto, con 4 cm de
dilatación.
 MODERNO: OMS considera que la velocidad de dilatación en un trabajo de parto normal se
realiza a razón de 1 cm/por hora, tanto en nulíparas como en mutíparas
Describen la progresión del trabajo de parto ideal
PERIODOS
1. Dilatación y borramiento
2. Expulsivo
3. Alumbramiento

Curvas de
Friedman

 Progresión del trabajo de parto: Dilatación cervical, descenso de la cabeza fetal,

contracciones uterinas
Variables a  Condición fetal: FC fetal, membranas y líquido amniótico, moldeamiento del cráneo
evaluar fetal
 Condición materna: Pulso, PA, Tº, orina (volumen,proteínas, acetona), drogas, tto EV,
oxitócicos.
- Gráfica de dilatación vs. tiempo
- Gráfica de descenso vs. tiempo
Diseño - Frecuencia cárdiaca fetal
- Signos vitales maternos
- Medicamentos utilizados
 Registrar nombre, gravidez (# de gestaciones), paridad, # historia clínica, fecha y hora
del inicio de registro, tiempo y hora de membranas rotas.

INSTRUCCIO
NES
 Frecuencia cardiaca fetal: Registro cada 30 min (VN: 110 – 160)
 Moldeamiento (evaluado mediante el tacto vaginal)
1. Sutura de lado a lado: se palpan ambos parietales separados
2. Suturas superpuestas, pero reducibles: un parietal se superpone encima del otro,
pero se puede reducir digitalmente
3. Suturas superpuestas, pero no reducibles: Un parietal superpone encima del otro,
pero no se puede reducir.
 Líquido amniótico: Registrar el color del líquido en cada examen vaginal
 I: Membranas intactas
 R: Momento de ruptura de membrana
 C: Membranas rotas, líquido claro
 M: Líquido con manchas del meconio
 S: Líquido con manchas de sangre
 Dilatación cervical: Evalúe en cada examen vaginal y marque con una X en la hora que
corresponde. Marque a partir de los 4 cm de dilatación en el partograma de la OMS.

 Si llega a línea de acción, no necesariamente está indicada la cesárea

 Atentos si la dilatación no está yendo bien
 Opciones de acción: Colocar oxitocina o realizar cesárea

 Descenso del polo cefálico: Se puede evaluar por palpación abdominal referido a la
parte palpable de la cabeza (dividida en 5 partes, que corresponden a la mano que
explora) por encima del pubis. Se puede registrar también como un círculo en cada
examen vaginal.

 Numero de horas y hora real.

 Numero de horas: Referido al tiempo transcurrido desde el inicio de fase activa
 Hora real: Registre el tiempo actual
 Contracciones: Grafique cada media hora, palpe el número de contracciones en 10
minutos y su duración en segundos.

 Oxitocina: Registre la cantidad de oxitocina por volumen de líquido EV. En gotas por
minuto cada 30 min cuando se utilice.
 Drogas, pulso, presión arterial y temperatura:
Se recomienda el partograma de la fase activa con una línea de acción de 4 horas para monitoreo del avance del
trabajo de parto.

VENTAJAS DESVENTAJAS
- Disminuye la morbilidad y mortalidad materno-perinatal sistema de alerta No hay desventajas según la
precoz ante situaciones que requieren acción médica inmediata o remisión a doctora
centros especializados
- Garantiza un seguimiento con alta calidad
- Evita la prolongación del trabajo de parto y las consecuencias que derivan
de ello.
- En el seguimiento del trabajo de parto con cicatriz uterina predice
precozmente la rotura uterina
- Facilita archiver y computar los datos  Elimina notas clínicas en prosa
- Es un método de lenguaje universal, económico y aseuquible.
- Identificar patrones de distócia
- Conservar un registro de la atención de la paciente.
- Los beneficios solo se maximizan cuando se acompañan de protocolo

3. Manejo activo del alumbramiento. Importancia

10 UNIDADES DE OXCITOCINA EN 250 ml de solución glucosa al 5% por 1 hora
En 20 minutos meter la mano
SEMANA 2 A
TEORIA: MECANISMOS DEL PARTO
PRESENTACIÓN:

El feto tiene una actitud en laque se presenta en el canal del parto

Dorso doblado + Piernas flexionadas

 B y C son presentaciones inestables  Muy probable que cambie

 A y D presentaciones estables  Muy poco probable que se flexiones

¿Porqué cefálico?: Por forma del útero, polo podálico mas voluminoso y móvil.
Presentación podálica: Placenta previa, extención de la columna

ACTITUD FETAL:
- Espalda convexa
- Cabeza fuertemente flexionada
- Los muslos se flexionan sobre el abdomen

POSICIÓN FETAL:
LOT: Espinas iliaca izquierda
ROT: Espina iliaca derecha
OA: Pubisa
OP: Sacro
ROA: Occipitoiliaca derecha anterior
ROP: Occipito iiaca derecha posterior
LOA: Occipitoiliaca izquierda anterior
LOP: Occipitoiliaca izquierda posterior

Punto de referencia: Occipucio.

A: Occipitoiliaca izquierdo anterior
B: Occipitoiliaco izquierdo posterior
A: Occipito iliaco derecho posterior
B: Occipito iliaco derecho transverso

Occipito iliaco anterior derecho

CUANDO HAY PRESENTACIÓN DE CARA  EL PUNTO DE REFERENCIA ES EL MENTÓN
1. Mento anterior izquierdo
2. Mento anterior derecho
3. Mento posterior derecho

PRESENTACIÓN PODÁLICA  PUNTO DE REFERENCIA es el SACRO POSTERIOR IZQUIERDO

PRESENTACIÓN TRANSVERSO REFERENCIA EL ACRÓMION

- Acrómion elegido
- Dorso: Anterior posterior
- Dorsos: Superior inferior
Imagen: Posterior derecha

MANIOBRAS DE LEOPOLD
Dificultad Obesidad, polihidramnios o placenta anterior
Bimanual
- Evalúa altura del fondo
uterino
1. Situación - Determina Situación
- Identifica el polo
- Cefalico o pelviano
 Bimanual
- Cefálico o podálico
- Explora los flancos
maternos (caras uterinas)
2. Posición - Determina Situación
posición y actitud fetal

Una sola mano

- Presión suave por arriba
de la sínfisis púbica
- Verificar si pelotea
3. Presentación - Podálico o Cefalico
- Determina polo y actitud
fetal

Estamos en la cabeza de la madre,

dándole la espalda al paciente
- Evalúa grado de descenso
4. Encajamient
o

EXAMEN VAGINAL
Reconocer las suturas y fontanelas
Recomendaciones:
- Reconocer y diferenciar: vértices, cara y nalgas

MOVIMIENTOS CARDINALES (pueden darse a la vez)

Diametro biparietal (9.5 cm) pasa por el estrecho superior (10 cm)
- Fijo o insinuado: Cuando el polo se encuentra fijo o se mueve muy poco
- Flotante: Cuando el polo situado sobre la pelvis y tiene mucha movilidad
Finalidad  Que el polo de presentación se acomode al eje transversal

Encajamient
o

Descenso Presentación desciende por los planos de la pelvis

Tipos:
- Sinclítica: La sutura sagital desciende ocupando el eje pélvico.
- Asinclítica: La sutura sagital no coincide con el eje pélvico (se lateraliza)
 La cabeza al encontrar resistencia se acerca más al tórax
Flexión
Exponiendo al diámetro menor suboccipitobregmático: 9.5 cm
Occipucio gira en dirección anterior a la sínfisis del pubis
Esencial para completar el trabajo de parto
2/3 de la rotación se completa el momento que la cabeza llega al suelo pélvico.

Rotación
interna

- La cabeza flexionada alcanza la vulva y experimenta una extensión

- Si no se etiende Impacta con el suelo pélvico e impactaría con la porción
Extensión posterior del periné
- Entran en juego el piso pélvico
- Vector resultante la abertura vulvar
- Después de que la cabeza emerge sufre una restitución
Rotación - Si el occipución se dirigió a la izquierda gira a la tuberosidad isquiática
externa derecha
- Alcanzando una posición trasversal.
- Inmediatamente después de la rotación externa
- El hombro anterior sale

Expulsión

Generalmente los fetos rotan al occipito anterior

Si rotan al occipitoposterior:
- Se relaciona con: Placenta anterior, diámetro pélvico anterior reducido
- Mecanismo de parto es idéntico
- Rotación interna: Occipucio rota 135º
- Si rotación es incompleta, flexión defectuosa, contracciones deficientes o feto grande  CESÁREA.
- Detención e plano transversal  Cesárea
CAMBIOS EN LA FORMA DE LA CABEZA:
 Caput Succedaneum: Edema del cuero cabelludo que esta en contacto orificio cervical - Se reabsorbe
sola, o queda para siempre :0. Siempre las suturas se descabalgan y gana forma normal.
 Moldeo:
- Cambios en la forma de la cabeza ósea, resultado de fuerzas compresivas externas
- Un mecanismo de cierre de las suturas coronal y lamboidea
- Los parietales se superponen con menos frecuencia

DISTOCIAS DEL PARTO

DefiniciónParto laborioso, dificultad y doloroso, progreso lento

 Producto: Anomalías fetales de presentación posición o anatomía
 Pelvis: Alteraciones en la pelvis ósea o anomalías de los tejidos
Causas blandos
 Motor: Anomalías de fuerzas expulsivas (Musculo uterino y pared
abdominal)
Incio Contracciones, resistencia cervical, presión del
feto
Dilatación cervical Tamaño y posición de cabeza
Mecanismos completa Capacidad pélvica
Mal funcionamiento del - Sobredistención uterina
Musculo uterino - Parto obstruído
- Ambos

Hallazgos
clínicos

CONTRACCIONES UTERINAS:

Presión más baja que se registran en el intervalo entre dos contracciones

-Preparto: 7 mmHg
-En el parto; 8 – 12 mmHg
-Post parto inmediato: 13 mmHg
Tono  Hipertonía: < 8 MMhg
Hipotonías > 12 mmHg
- Pasiva: Por sobredistensión del útero (Puede ser por embarazo
gemelar o polihidramnios)
- Activa: Debido a taquisitolia
Tiempo transcurrido desde el inicio hasta el fin de la contracción
Duración
 De 30 a 90 segundos  Hipercronosia, hipocronosia
Diferencia entre la max presión alcanzada y el tono
-no TP: < 20 mmHg
-Fase latente: 25 mmHg
Intensidad
-Fase activa: 41 a 50 mmHg
-Expulsivo: 80 a 100 mmHg (+Empuje)
 Hipersistolia, Hiposistolia
Frecuencia # DE CONTRACCIONES EN 10 MINUTOS
Contractibilidad CU= I x F (unidades de montevideo)
 - Intensidad
- Frecuencia
Determina si requiere oxitocina

 Inicio de trabajo de parto: 80 – 120 UM

 Fase activa: 120 – 250 UM

 Hipodinamia: Poca intensidad, corta duración y frecuencia disminuíd.

El tono puede ser normal o dimunído
- Primitivas: Yatrogénicas (sedación), funcionales (Inhibición
uterina psicógena, cuello inmaduro, enfermedades debilitantes) y
mecánicas ( falta de formación de la bolsa de las aguas, sobre
distensión del útero)
- Secundarias: Agrandamiento muscular (DCP, miomas, distocia
cervical)
 Hiperdinamia (Taquisistolia) : Contracciones intensas, duración
prolongada, frecuenia aumentada y tono aumentado
- Primitiva: Aumento de secreción endógena o mayor sensibilidad a
la oxitocina
- Secundarias: Yatrogenica (exceso de oxitocina), obtáculos (DCP,
presentación anómala)

Parte superior: Frecuencia cardiaca fetal

Parte inferior: Contracciones  Intensidad y duración y frecuencia
En el grafico:
- Frecuencia: 5  Paciente en trabajo activo
- Intensidad: 65 – 15 = 50 mmHg
- Tono es la parte cóncava
- Duración: Cada dos cuadrados son 2 minutos
- Contractibilidad: 242 UM
Se puede tomar cualquier contracción
TRATAMIENTO: Inversiones de gradiente
- Reposo en DLI
- Hidratación parenteral (prevenir acidosis materna)
- Considerar oxigenoterapia
- Puede procederse a RAM: Reduce tono, aumenta coordinación y eficiencia uterina.
Hipodinamias - Infusión de oxitocina
- Si persiste: Cesarea
Hiperdinamias Cesarea si persiste
Inversión de gradientes - Sedación e infusión de oxitocina
e incordinaciones - Cesarea si hay signos de sufrimiento fetal
Anillos de contracción Cesarea

ANOMALÍAS DE TRABAJO DE PARTO

IMPORTANTE: CONSENSO ACOG

- La analgesia neuroaxial retrasa el parto activo

CORDON UMBILICAL
- Bloquea el canal del parto y membranas integras: Prolapso de cordón umbilical  Cesarea
- RPM: Prosidencia Cordón sale por canal vaginal

TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO: Expulsión de feto en menos de 3 horas

Resistencia anormalmente baja en partes blandas o de contracciones uterinas y abdominales.
- Relacionado a DPP, meconio, hemorragia post parto y depresión del RN
- Es seguido frecuente de atonía
- Raro que se acompañe de complicaciones maternas graves.
DISTOCIA PELVICA: Reducción en los diámetros o alteración en la conformación que dificulta o impide la salida
del feto

Diámetro anteroposterior: 12 cm
Resta de conjugado verdadero – 1.5 = Conjugado obstétrico
Conjugado = Conjugado verdadero

Espacio menor: Distancia de las espinas ciáticas (biciático)  Mide 10 cm (se ve ve en el tacto)

CONTRAINDICACIONES PARA PARTO:

Presentación occipitomentoniano

CASO CLÍNICO: EXPULSIVO PROLONGADO

¿Qué debo buscar?

- Dilatación
- Altura de presentación
- Presentación del bebé
- Posición del bebé
- Tipo de pelvis: Ginecoide o estrecha

DIAGNOSTICOS
1. Primigesta añosa
2. Gestante 40 ss
3. Trabajo de parto fase activa, expulsivo prolongado
4. Macrosomía
5. Desproporción fetopélvica
 6. OIDP persistente
7. Detención secundaria del descenso
8. D/C circular de cordón o cordón corto
9. Mala historia obstétrica (Feto Velloso)

TRATAMIENTO:
- Hospitalizar
- Dieta líquida
- Via salinizada
- CFV, CSV
- Solicitar: Hemograma, grupo y factor RH y coagulación
PLAN
- Partograma  Si porqe ya esta en 5cm

REEVALAUCIÓN
Factores de riesgo:
 1. Primigesta
2. Añosa
3. AU 38 cm
4. VP OIDP  Regla de Jhonson

5. Asincritismo posterior
6. Distocia de contracción hipodinamia corregida

ALTERNATIVAS:
- Evolución espontánea (Conducta armada, expectante)
- Maniobra de Kristeler  Empujar en abdomen (puede producir desgarros muerte)
- Parto instrumentado: Uso de fórceps y/o Vacum extractor
- Cesárea de emergencia

Causas posibles
DCP:
desproporción
cefalo pélvica
Feto grande
Hipodinamia
uterina
Sedación excesiva
Anestesia
Deflexión
Occipito posterior

SEMINARIO: VALORACIÓN DE BIESNETAR FETAL

1. Test no stressante (parámetros, valoración fetal)

2. Test stressante DIP I, II, III

3. Perfil biofísico ecográfico

SEMANA 2 B
TEORIA: HTA EN EMBARAZO
Una de las 3 primeras causas de muerte materna

 Aparece después de las 20 semanas

CLASIFICACIÓN
 1. Sd de preeclampsia y eclampsia: Trastorno progresivo multisistémico
- HTA y proteinuria
- Disfunción significativa del órgano final con o sin proteinuria
 ECLAMPSIA: Manifestación convulsiva tónico clónicas multifocales
2. HTA cronica: De cualquier etología PA ≥ 140/90 antes del embarazo o antes de las 20 semanas
3. Preeclampsia sobreagregada: Luego de 20 s la HTA crónica, se asocia a proteinuria sufre empeoramiento.
4. Hipertensión gestacional: HTA luego de 20 semanas sin proteinuria
 Grave: 160/110
 Riesgo de disfucnión del órgano final
 Paso para la preeclampsia (tratamiento es igual)
 Muy asociado a trombocitopenia o disfunción hepática

ETIOLOGÍA
1. Implante placentario con invasión trofoblástica anormal de los vasos uterinos
- En la preeclampsia, la invasión trofoblastica es incompleta.
- Arteriolas miometrales más profundas NO pierden su revestimiento endotelial ni su tejido.

- Niveles inferiores de factores de crecimiento antiangiogénicos solubles pueden estar involucrados en esta
remodelación endovascular defectuosa.
2. Tolerancia inmunológica inadaptada entre los tejidos maternos, paternos (placentarios) y fetales.
- Cambios histológicos en interfaz placentaria materna sugieren un rechazo agudo de injertos.
3. Mala adaptación materna a los cambios
cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal
- Cambios inflamatorios en consecuencia de la mala
implantación.
- Estrés oxidativo: TNF-2, IL.
4. Factores genéticos, incluidos genes predisponentes
heredados e influencias epigenéticas.
- Hijas de madres preeclámpticas y hermanas gemelas.
- Alto en mujeres afroamericanas

FISIOPATOLOGÍA:
FACTORES DE RIESGO
PRECONCEPCIONALES:
- Nuliparidad, cambio de pareja
- Inseminación con donador
 - Gestante adolescente
- Varón que tuvo pareja anterior con HTA inducida por el embarazo
- Embarazo previo con: HTA gestacional, retardo del crecimiento intrauterino, desprendimiento prematuro
de placenta.
- Gestación cn donación de óvulos y espermatozoides
- HTA c/s enf renal
- Obesidad (IMC>29)/Resistencia a la insulina
- DM
- Sd de anticuerpos antifosfolipídicos
- Trombofilia y LES

ASOCIADOS AL EMBARAZO:
- Embarazo múltiple
- Polihidramnios
- Anomalías cromosómicas
- Hidrops fetalis
- Enfermedad del trofoblasto

PREDICCIÓN:
- Control prenatal adecuado con enfoque de riesgo
- Reconocer FR
- Flujometría doppler de arterias uterinas: Incremento del índice de pulsatividad por encima del percentil 90
entre las 11 y 14 sem. Repetir 18-24 sem.
 Predice formas severas de preeclampsia temprana
- Dosaje temprano de PIGF y PAPP-A (8-13 sem) comparado con segundo dosaje en II trimestre (18-24
sem)

PREVENCIÓN PRIMARIA (no gestantes)

Exposición a esperma Uso de condón hasta descarte de VIH

Obesidad/resistencia a la insulina IMC>29 deben recibir tto antes de embarazarse
Factores de riesgo (puerperas de Brindar metodos anticonceptivo: Ligadura de trompas o
parto vaginal o intraoperatorio por vasectomía.
preeclampsia con signos de
severidad)
Enf graves (insf renal dializada,
cardiopatías)

PREVENCIÓN SECUNDARIA
- Control prenatal
- Dieta normocalórica, proteinas 1 a 2 gr/kg
- Carbonato de Ca 2 gr/ diarios desde el 2do trimestre hasta el final del embarazo
- Ácido acetilsalicílico 81-150 mg/día desde las semana 12- 16 hasta semanas 36 (noche)
PREECLAMPSIA
Definición HTA después de las 20 semanas con o sin proteinurias
CRITERIOS
 PA≥140/90 en dos tomas diferencia de 4 h
Dx  PA ≥ 160/110 en una sola toma aislada
La presión diastólica ha demostrado ser mejor predictor de los resultados
adversos del embarazo
Clasificació Preeclampsia sin criterios de severidad
n Preeclampsia con criterios de severidad
 Sin signos de severidad  Hospitalización
- Examen detallado de hallazgos clínicos como cefalea, transtornos
visuales, dolor epigástrico y aumento rápido de peso.
- Medición diario del peso
- Cuantificación de proteinuria o proteína en la orina: relación de
creatinina al ingreso y al menos cada 2 días a partir de entonces.
- Lecturas de presión arterial cada 4 horas, excepto entre las 24:00 y
06:00, a menos que las lecturas anteriores sean elevada
- Mediciones de creatinina y nivel de transaminasas hepáticas y un
hemograma, que incluye recuento de plaquetas
- Evaluación de tamaño y el bienestar fetal y del volumen del líquido
amniótico (exloración física o ecográfica
TERMINAR GESTACIÓN: A las 37 semanas
- Dieta hiperprotéica y normosódica
- Control diario de movimientos fetales
- Control de presión arterial diario
- Control de peso diario en ayunas
Ambulatorio
- REEVALUAR A LAS 72 H
- NO dar antihipertensivo, ni sedantes ni
trnaquilizantes (No ar si no hay signos de
severidad)
Manejo Con signos de severidad
1. Prevención de convulsiones
2. Controlar la hipertensión
3. Lograr un recién nacido en las mejores condiciones posibles
- Hospitalización y monitorización
- Evaluación clínica y laboratorio del estado materno
- Estudio de bienestar fetal
- Prevenir convulsiones Sulfato de Mg 4g iv en
100 ml NaCl 0.9 pasar en 10-20 min
- Controlar la hipertensión  Nifedipino
- Fluidoterapia
- Balnce hídrico
Maduración pulmonar
Plan
- Dexametasona 6 mg IM cada 12 h (4 dosis)
- Betametasona 12 mg IM cada 6 h
Gestante lejos de 34 semanas
- Manejo agresivo: Parto a las 48 horas de iniciada la
maduración pumonar, salvo urgencia materna o
fetal
- Manejo expectante: Prolongar embarazo hasta 34
semanas, salvo urgencia materna o fetal.
- Desición capacidad resolutiva

ECLAMPSIA
 Dx 1. Convulsiones tónico clónicas en una paciente con HTA gestacional
No dejar sola
Colocar en decúbito lateral izquierda, para reducir aspiración de secreciones
ABCD de reanimación

PLAN: Hospitalización y monitorización

- Evaluación clinica y lab materno
- Estudio de bienestar fetal
Medidas
- Prevención de convulsiones dosis de ataque:
 Sulfato de Mg 20%: 6 g (3 amp)/100 mL cloruro de sodio 0.9% en 20
min EV. Mantenimiento 2 gr/hora EV
ANTIDOTO: Gluconato de Ca: 1g en 2 minutos
 Nifedipino oral en forma horaria, sino la PA se eleva (efecto rebote)
 Evaluación de la respuesta: Si convulsiona administrar 2 gramos en 5 a
10 minutos hasta por 2 veces consecutivas

CASO CLINICO: PREECLAMPSIA SEVERA

PA: 140/100
G2P1001 hace 15 años

En el traslado al hospital de mayor nivel, se lleva con infusión de Sulfato de Mg con un médico.
Prevenir:
- Daño a órgano blanco
- Muerte fetal y materna

Impresión diagnóstica:
- Eclampsia mal controlada
- Daño cerebral

Plan de trabajo: No dejarla sola,

- Actitud agresiva: Terminar embarazo por cesárea ya que tiene daño a órgano blanco
- Sulfato de magnesio 5 amp en 500 cc a 10 microgotas/min
- Sonda Foley  Controlar diuresis cada 24h en bolsa colectora
- Control de PA
- Dextrosa al 5% como vía
- Oxígeno
- Cesárea de urgencia

Falla
- Preconcepción
- Subdosis de nifedipino
- Dextrosa nunca
- No ventilación

SEMINARIO: PREVENCIÓN DE PREECLAMPSIA

1. Epidemiología/Factores de riesgo
2. Dx precoz, doppler de arterias uterinas
Preeclampsia (PE) es el principal contribuyente a morbilidad perinatal y materna.
PE es multifactorial  defectos en la invasión de placenta, estrés oxidativa, autoinmunidad, activación de plaqueta
y trombina, inflamación intrevascular, disfunción endotelial e imbalance de la angiogéneis y maladaptación del
corazón materno.
- De aparición tardía (> 34 semanas): Defectos en invasión de placenta
- De aparición temprana: Factores maternos (Sd metabólico, HTA)
PATOFISIOLOGÍA  Estrategias de screening
 Historia
 Demografía
 Biomarcadres (incluye PA)
 Doppler de arterias uterinas

EVALUACIÓN DE HEMDINÁMICA MATERNA (en la predicción de la PE hay pocos datos que respalden
su implementación rutinaria)
- Su alteración está relacionada con el desarrollo de preeclampsia
- Mujeres con PE con factores de riesgo cardiovascular  Rigidez arterial y deterioro
de la función cardíaca
- De aparición tardía: Alteración biventricular sistòlica y función endotelial.
- Mujeres que desarrollan PE en un embarazo subsecuente tienen más posibilidad de
tener alteración cardiaca entre embarazos.
PA materna
Rigidez de Se evalúa mediante ultrasonido
Adaptación pared arterial Se obsevó durante y luego del embarazo
cardiovascular Determina PE severa
Se puede incluir en los screening test temprano (11 semanas) para predecir
desarrollo de PE
Dilatación Se ha reportado en el primer y segundo trimestre en mujeres con alto riesgo
mediada por de preeclampsia
flujo más
bajo
Gasto Elevado significativamente en semanas 11-13 en mujeres que desarrollan
cardiaco preeclampsia
Evidencia que una dosis baja de aspirina puede disminuir el riesgo de desarrollar PE
tempranamente (primer trimestre)
Primer Dosis baja de aspirina en mujeres con riesgo de placenta insuficiente.
trimestre - 150 mg diarios a la hora de acostarse (desde 11-14 semanas hasta
36 semanas de gestación
- Reduce riesgo de PE antes de las 37 semanas en un 62%
Manejo post - Reduce riesgo de PE antes de las 34 semanas en un 82%
screening Segundo Predicción en esta estapa parece ser tan sensible como en el primer
trimestre trimestre.
Su valor está imitado por la falta de intervenciones efectivas en esta etapa
gestacional.
- Comenzar apirina luego de las 20 semanas parece ser inefectivo
Tercer Se identifica a las mujeres que desarrollaron PE y otras complicaciones
trimestre obstétricas.
Embarazos  Aumento de la masa placentaria en el embarazo gemelar  Menor resistencia
múltiples media en arterias uterinas (usar rangos específicos para gemelos en examen
doppler)
Es un factore de riesgo para complicaciones obstétricas, incluyendo PE.
Primer Índice de pulsatilidad de arteria uterina es 46% mayor en embarazo múltiple
trimestre que desarrolla PE.
Corionicidad puede tener un impacto en el grado de adaptación
hemodinámicamente uterina  Gemelos mono y dicoriónicos tienen
diferentes masas placentarias y arquitecura.
RIESGO DE PE:
- 8% dicoriónicos
 - 14% monocoriónicos
USO DE ULTRASONIDO CON PREECLAMPSIA ESTABLECIDA
- Deterioro del estado fetal es indicación de inducción de parto en PE
- Ultrasonido es fundamental para la evaluación fetal
- PE se asocia con restricciones del crecimiento fetal
 Biometría fetal
 Índice de fluído amniótico: Dx de fluído amniótico reducido u oligohidramnios
 AFI: Índice de fluído amniótico: < 5 cm punto de corte
 MVP: Bolsillo vertical máximo: < 2 cm
 Movimientos fetales: Perfil biofísico, movimientos fetales de respiración,
movimientos y tono muscular (Extensión y flexión de extremidades u apertura de
palmas)
Ultrasonido B- BPP(Perfil biofísico fetal) : 0 - 10
- ≥ 8 es normal
mode
- 6 inconcluso (repetir)
- ≤ 4 feto sin buenas respuestas (considerar parto)
 Placenta: Observar anomalías para sospechar PE:
- Rigidez de placenta conecogenicidad difusa (probablemente por edema)
- Placenta delgada con reducida vascularización.
- Regiones císticas sugerentes de infartos o hematomas
- Hematoma retroplacentaria
- Alteranción crónica: Area sonolucente retroplacentaria en ultrasonido
Áreas a 1. Arteria umbilical
evaluar 2. Arteria cerebral media fetal  < 10th percentil es signo de
Doppler vasodilatación y asociado a cesarea de emergencia
3. Dutus venoso fetal
4. Arterias uterinas
Monitoreo de
FC fetal

Si se dx PE: EN MUJERES CON CEFALEA/PE/HELLP Sd

 Biometría fetal
 Volumeen de fluído aminótico
 Arteria uterina, arteria umbilical, arteria cerebreal media fetal
 Índice de pulsatilidad
 Ratio cerebroplacentario
 Visualización de la placenta (evaluar abrupción)

Recomendaciones tecnicas :

- Administration of antihypertensive drugs is not asso- ciated with significant changes in maternal and fetal Doppler
indices (EVIDENCE LEVEL: 2+).
- Antenatalcorticosteroidsareassociatedwithatransient decrease in vascular resistance in the UA and ductus venosus
(EVIDENCE LEVEL: 2+).
- Data regarding a potential effect of magnesium sulfate on maternal and fetal Doppler indices are inconclusive
(EVIDENCE LEVEL: 2–).

Uso de labetalol, nifedipino hidralazina,metildopa no están asociados a cambios en arterias uterinas

No hay suficientes estudios de sobre efectos de sulfato de magnesio en hemodinámica fetal.

 3. Fármacos: AAS, Calcio
- Dosis baja de AAS: 60-150

SEMANA 2C
TEORIA: DIABETES GESTACIONAL
Es una epidemia, diabetes, sobrepeso y obesidad
 Diabetes gestacional: Resistencia a la insulina (Disminución de la sensibilidad) inducidos por producción
de estrógenos y progesterona
- Resultado de disfucnión cel beta por resistencia a insulina en embarzo
Fisiopato - En la mayoría, estas deficiencias existen antes del embarazo y pueden ser
progresivas, lo que representa un mayor riesgo de DM2 después del embarazo
- Retinopatía diabética
- Nefropatía diabética
- Enfermedad coronaria arterial
- Neuropatía
- Hipoglucemia
Consecuencia
- HTA
s
- Polihidramnios
Hijos Aborto, policitemia, muerte fetal, parálisis, SARDS,
Cardiomiopatía
Puerperio Hemorragias, alteración de la lacancia, infecciones,
mantenimiento de sobrepeso post parto.
Factores de - Antecedentes intolerancia a la glucosa, A1C ≥ 5.7%
riesgo - D gestacional en embarazo previo
- Grupo racial: hispano, afroamericanos, isleños del pacifico, noreste de asia
- Antecedentes familiares
- Peso antes del embarazo: ≥110% del peso corporal ideal o IMC > 30
- Aumento significatio en la edad adulta temprana
- Aumento de peso excesivo entre 18 y 24 semanas
- Edad materna mayor (> 25 a 30)
 - Pérdida perinatal sin explicación previa o nacimiento de un bebé con
malformación.
- Glucosuria en la primera visita prenatal
- Nacimiento previo de un bebé ≥ 4000 g
- LDH < 35 mg.dL, TG> 250 mg/dL
- Sd de ovario poliquístico
- Embarazo múltiple
Factores modificables: IMC, aumento de peso, dieta, actividad física,
Primaria consumo de alcohol
- Antes deembarazarse el IMC debe ser menor de 30
Control prenatal con enfoque de riesgo
Prevención - Control de glicemia en todas las mujeres (1er trimestre)
- PTGO a las 24-28 semanas en toda muer con glicemia
Secundaria
normal
- PTGO alas 30-33 semas con factores de riesgo para DG que
aparecen durante el embarazo.
GOLD Prueba tolerancia oral a la glucosa (PTOG) toma 75 g de glucosa
- Ingesta de 50 g de glucosa oral (Prueba de O sullivan)
Cribado 2 pasos - Si es positivo: 100 g de glucosa haciendo 1-3 medidas de
glicemia ( 1,2,3 horas después del test)
 Glucemia de ayuno ≥126 mg/dL
Diabetes
 Hb A1C ≥ 6.5%
manifiesta
 Glucemia al azar ≥ 200 mg/dL que requiere confirmación
(pregestacional)
con segunda tomas
DX

Para decir que

tiene DG:

Menor riesgo de desarrllar complicaciones perinatales (distocia de

RX
Obejtivo hombro o RN grandes para la edad gestacional
Madre Reducir desarrollo de riesgos como HTA gestacional
TX 3 comidas y 2-4 refrigerios
Dieta
Minimo 175 g de proteínas y 28 g de fibra (1800 – 2500 kcal/día)
Ejercicio AEROBICO 30 min 3 veces x semanas
Insulina Primera línea de tto farmacológico para dg
 Dosis: 0.7-2 UI/kg en embarazo
 Objetivos:
- Ayunas < 95 mg/dL
- 1hPP < 140 mg/dL
- 2hPP <120 mg/dL
Si la glucosa en sangre en ayunas es alta:
- Insulina de acción intermedia antes de acostarse
Si glucosa en sangre preprandial y postprandial alta: 6 inyecciones
horarias por día
 En 2do y 3er trimestre parece ser seguro a corto plazoo
Algunas mujeres requieren insulina suplementaria
Si tomaba Metformina antes, continuar con el embarazo.

Metformina

Aumento de riesgo de óbitos a las 36 – 39 semanas, con un aumento

significativo en la semana 39 y 40
- Con buen control, no es necesario el parto antes de las 39
semanas
Parto
- Tener en cuenta el tamaño fetal para decidir el tamaño del
parto.
- Si no hay control glicémico Parto 37-38 6/7 semanas
- Si estan hospitalizadas normal 34-36 6/7 sem
- Glucosa basal entre las 4 a 6 semanas post parto
Post parto - Educar al paciente, planificación familiar
- Tamizaje de DM cada 3 años por riesgo de DM2
CASO CLINICO: PIELONEFRITIS
Muy frecuente en el embarazo
Sx: Dolor tipo lumbar tipo quemazón, contracciones uterinas, NO sangrado vaginal, sensación de alza térmica
38.5ºC
Edad: 21 años
GO: Controles 4 veces, a las 21 semanas sedimiento urinario (tx: cefalexina de 500 c/8 h por 7 dias)
Antecedentes: Tuvo malaria, ITU

DX: Infección urinaria alta por puño percusión positiva  PIELONEFRITIS

Segundigesta de 35 semanas
Sindrome febril

ETIOLOGIA: GRAM+ estreptococo grupo B

Complicaciones: Sepsis, RCIU, RPM, parto pretermino

Pedir:
1. Hospitalizar
2. Ecografías
3. Urocultivo
4. Antibióticos
5. Test no stressante

Manejo:
Colocar sonda Foley
Cefalosporina de 2da
- Cefuroxima 1 g c/12 por 14 días
En el primer trimestre no se da sulfas
Sintomas > 72h  Urocultivo. Absceso renal o cálculos

Supresor con corticoides para prevenir ITU persistente

Fiebre: < 38  Paracetamlol. > 38  Metamizol enteral

SEMINARIO: DX Y PREVENCIÓN DE PREMATURIEDAD

1. FACTORES DE RIESGO
2. DX Y TX
3. PREVENCIÓN

SEMANA 3 A
TEORIA: RN DE MADRE CON TBC

RN DE MADRE CON TBC

- Infección vertical
- Alta morbimortalidad en primeras semanas de vida
- Exclusión de transmisión postnatal
TBC congénita - Puede haber complejo primario o granulomas caseosos hepáticos
- Confirmarse con aislamiento de bacilo en placenta o tracto genital.
- Sospechar ante sepsis neonatal que no responde a tto
- Evaluar factores de riesgo (exposición materna)
Bacilo se adquiere a través de la placenta por aspiración de líquido amniótico contaminado.
Patogenia - Primero se infecta el intestino
- Se extiende vía de la vena umbilical al hígado
1. Neumonia patrón miliar, nodular
2. Hepatoesplenomegalia, adenopatías, ascitis
3. Meningitis  Hipoglucorraquia y predomina linfocitos
4. Sepsis con cultivos negativos y evolución desfavorable a pesar de tto antibiótico
5. Sintomatológico inespecífica prolongada y de causa no aclarada (Tos pertussoide dificultad
respiratoria progresiva, otorrea persistente, ictericia, pausas de apnea, letargia o
irritabilidad
Clínica 1era 6. Fiebre, sintomatología respiratoria, neurológica o digestiva en hijos de madre con
semana de antecedentes de riesgo.
vida 7. Mala succión
 Hepatoesplenomegalia 76%
 Dificultad respiratoria 72%
 Fiebre 48%
Manifestaciones de
 Adenopatías
clínicas
 Distención abdominal
 Letargia, irritabilidad
 Lesiones cutáneas
Cultivo de placenta y liq amniótico
EN RN:
- Tuberculina (en primeros días no hay buena rpta)
- Interferon gamma: Quantiferon-TB gold in tube Tiene respuesta baja en primeros dias
- Hemograma y bioquímica de función hepática y PCR (leucocitosis, neutrofilia, anemia,
trombocitopenia, aumento de transaminasas y elevación de PCR.
Pruebas dx
- 3 aspirados gástricos o aspirad traqueal
- Puncion lumbar
- Ecografia cerebral  Ventriculomegalia, engrosamiento y calcificaciones meníngeas,
tuberculomas
- Radiografia de torax
- Fondo de ojo: Tuberculos coroideos
Dx Pruebas invasivas: Broncoscopía  Solo hacer si hay alta sospecha y el dx es no concluyente
Dx diferencial Sepsis, Infecciones víricas (CMV, toxoplasma, sífilis, VIH, chagas) e Infecciones micóticas (Candida)
Tratamiento Profilaxis en el 1. Exposición a TBC
embarazo - Reptir prueba de tuberculina transcurridas de 8-12 semanas
- Iniciar isoniazida hasta repetición de test
- Con inmunosupresión grave: Profilaxis durante 6 meses aunque
tenga tuberculina negativa.
2. Infección TBC LATENTE
- Sin contacto reciente factores de riesgo de progresión, sin fr
- Retrasar la profilaxis.
- Si se da en lactancia: Dar pridoxina1-2 mg/kg/día
TBC contacto reciente activa
- Isoniazida 5-10 mg/kg/dia dosis única durante 6 meses
 - Piridoxina
3. Enferemedad tuberculosa con presencia del bacilo con PCR
- Comenzar tto de urgencia

Profilaxis al RN ISONIAZIDA AL NEONATO

iSONIAZIDA DURANTE 12 SEMANAS
Profilaxis neo
Neonato con TBC latente : iSONIAZIDA POR 9 MESES + Rifampicina

Neonato con TBC

1. Isoniazida
2. Rifampicina
3. Pirazinamida
4. Etambutol VO
5. Amikacina (inicial si hay daño neurológico)
CORTICOTERAPIA: Indicada en la afectación del SNC, TB miliar y ante una
compresión bronquial por una adenopatía.
1. Prednisona 1-2 mg/kg/d por 4 – 6 semanas Interrumpir de forma
progresiva
Excepto en el caso de mastitis tuberculosa  NO ESTA CONTRAINDICADA siempre que:
- La madre que haya recibido 2 semanas de tto adecuado
- No sea bacilífera, cepa sensible a fármacos
Lactancia
- RN recibe profilaxis con farmacos anti TBC
Micobacterium NO SE TRANSMITE por leche materna
Recien nacidos de madres en tto deben recibir PIRIDOXINA (1-2mg/kg/d)
PREVENCION - No en embarazadas
con BCG - Sí en RN asintomáticos y si es VIH negativo
CASO CLINICO: RN DE MADRE CON VIH

Cesárea de emergencia por inicio de parto en madre de VIH positiva

Antecedentes:

- EG: 37 s
- Primigesta
- Niega ITU III trimestre
- RPM 3 h
VIH:

- Dx a las 24 semanas de gestación

- CD4 1220
- Carga viral 700 copias/L
TTO

- Zidovudina con AZT 300mg A LA MAMA

- Bañar inmediato
- Aspirar secreciones, clampaje temprano
- Iniciar tto rápido al bebé

SI RECIEN SE ENTERA DEL VIH EN PARTO

Examenes de seguimiento:

- PCR 3m y 6 m
- Elisa 18 m

Posponer BCG, hasta estar 100% seguro que no tiene VIH positivo

Puedes colocar vacunas vivas atenuadas  Si tiene valor inferior de 500 CD4

- Polio oral NUNCA

SEMINARIO: SEPSIS NEONATAL

1. Pas 317 – 320, no incluye cuadro II

 DX: GOLD ESTÁNDAR  Hemocultivo

2. Pag 320 desde interpretación de cuadro II hasta conclusiones

SEPSIS NEONATAL DE INICIO PRECOZ (Protocolo español)

3. Desde 3.1 Introducción e incluyendo evaluación diagnóstica

SEPSIS NEONATAL
Conjunto de signos y síntomas clínicos y analíticos en las primeras 4 semanas de vida como resultado
de infección (sospechada o demostrada microbiológicamente)
Definición
 En el RN prematuro, se considera sepsis neonatal aquella que ocurra dentro de las 44 semanas de
edad post-menstrual
Clasificación Inexistencia de un test de laboratorio que ofrezca un dx absoluto
Elevados falsos negativos en hemoculitvos
Constatación de sx de infección, signos analíticos d einfecci´øn y hemocultivo
Sepsis comprobada
y/o cultivo de LCR positivos y/o PCR positiva en sangre o LCR
Sepsis clínica Signos y síntomas y negatividad de pruebas microbiológicas
Bacteremia Ausencia de datos clínicos, marcadores biológicos normales y hemocultivo
asintomática postivo y/o PCR en sangre positiva
Según momento de inicio de la sepsis
Esta clasificación puede tener errores, pues puede haber transmisión vertical de inicio tardío que
pasen como infección horizontal y sepsis nosocomiales calificados como sepsis de inicio precoz de
transmición vertical.
Inicio precoz Primeras 72 h de vida
Inicio tardío Luego de las 72 h de vida
Según vía de adquisición de infección
Transmisión vertical Madre-feto/RN durante el embarazo, parto o lactancia (habitualmente de incio
 precoz)
- Para el dx se requiere hemocultivo positivo de transmisión vertical y
presencia de microorganismo en cultivo de exudado vaginal materno.
Contagio persona-persona u objetos del entorno
Transmisión - Adquirido en la comunidad
horizontal - Nosocomiales
Importante las medidas de bioseguridad (lavado de manos, mascarilla)
Según momento de contagio
Infección que madre transmite al feto en el embarazo por vía transplacentaria o
Infección prenatal
hematógena.
Infección perinatal Adquiere el feto/RN tras contagiarse durante el parto
Adquirida durante el periodo neonatal, principalmente por transmisión
Infección posnatal
horizontal.
Etiología Vía ascendente o por contacto directo con secreciones contaminadas
Principalmente bacteriana, hongos y virus representn 1% de casos
- E. coli y Streptococos agalactiae (60% de casos)
- Listeria monocytogenes

Microorganismos de
Canal genital
materno

Epidemio  SNIP incidencia 0.77 por cada 1000 RN (CDC USA)

 Tras aplicación de recomendaciones de profilaxis antibiótica intraparto para S. agalactiae del
CDC se disminuyó la tasa de sepsis vertical
 España: Incremento de sepsis por E.coli y es mucho más evidente en prematuros de menos de
1500 g
 Resistencias bactreianas:
 S. agalactiae muestra 100% de sensibilidad a penicilinas
 E. coli ha mostrado 21% resistencia a la gentamicina y 93% aampicilina (Aumenta
mortalidad neonatal)
Factores de
riesgo

FR más importante en transmisión vertical

Es la Infección del líquido amniótico, membranas, placenta y/o decidua.

Corioamnionitis Cuando no se cumplen los criterios para establecer el dx clínico, por ejemplo
por ausencia de fiebre, se plantea el dx de sospecha de infección
intraamniótica subclínica.
Puede manifestarse:
- Amenaza de parto prematuro
- Rotura prematura de membranas

Es importante diferenciar la fiebre por causa intrauterina de las extrauterina (por ejemplo por
infecciones urinarias o respiratorias, deshidratación, hipertiroidismo, analgesia epidural o
prostaglandinas que induzcan al parto)
INTRAUTERINA (Triple I)
 Diagnóstico es principalmente clínico. Se debe realizar una historia clínica exhaustiva buscando FR en
historia materna y signos de sepsis durante el parto:
- Líquido amniótico meconial
- Taquicardia fetal mantenida
- Test Apgar < 6 a los 5 minutos
Dificil  Signos son inespeciíficos y pueden ser de patologías no infecciosas.
- Agudo: Fallo multisitémico o de forma sutil
- Distres respiratorio (signo más frecuente)
- Meningitis bacteriana 20-30% de sepsis confirmadas

Clínica

Clínica en el
neonato
 Hemograma

*Indice I/T= Indice de neutrófilos inmaduros/neutrófilos totales

*Parámetros más sensibles: Indice I/T y la neutropenia
*Durante las primeras horas de vida hay una leucocitosis fisiológica por lo que
el recuento leucocitario es más fiable si se recoge entre 6-12 horas luego del
nacimiento.
Es una respuesta a inflamación
Puede ser normal en la fase precoz de infección por lo que es recomendable en
las primeras 24-48 h de sintomatología.
VN: < 1 mg/dL (99% valor predictivo negativo)
PCR
≥ 3 mg/dL en un paciente con FR es indicación de hospitalización y tto empírico
2-3 mg/dL control en 12-24h
También es útil en la monitorización terapeutica
Si siguen los síntomas  Buscar enterovirus,VHS, CMV
Se eleva mucho más rapido que la pcr pero
Problema: Se eleva de manera fisiológica en las primeras 48 h de vida.
Procalcitonina Tmb hay falsos positivos: Madre diabética, hemorragia intraventricular,
hiposemia, RCP y distrés respiratorio.
 NO RECOMENDADO PARA SNIP
Patrón de referencia dx
Evaluación - Se recomienda extraer un mínimo de 1 ml (menos tiene poca
diagnóstica Hemocultivo sensibilidad)
- 1 ml en pacientes < 2500 g de peso
- 2 ml en > 2500 g
Frotis periféricos  Colonización
Cultivos externos Se realizará en primeras horas de vida unicamente en neonato con sospecha
clínica o analítica de infección
Cultivos vaginorrectales o PCR intraparto a S. agalactiae, cultivos de líquido
Cultivos maternos
amniótico, placentarios y endometriales.
Para clínica respiratoria
Radiografía de tórax
- Buscar neumonía (patrón intersticial)
 Alta sospecha de sepsis/meningitis
Indicaciones  Hemocultivo y/o PCR positivos
 Empeoramiento clínico a pesar de tto
Debe hacerse rápido el análisis de LCR porque puede disminuir
el recuento de leucocitos y glucosa.
Interpretación - Cultivo y tinción GRAM de LCR
- Hipoglucorraquia es elmarcador más específico para el
dx de meningitis bacteriana
Punción lumbar

RNAT: Recien nacido a termino

RNPT: Recien nacido pretérmino
Repetir Fiebre persistente, empeoramiento clínico, persistencia de
marcadores de inflamación elevados.
 4. Prevención y manejo

Indicaciones para profilaxis ATB intraparto

Cribado de infección en el RN asintomático:

Se realizará cribado de infección en el RN asintomático en los siguientes casos:

1. Antecedente de fiebre materna (> 38oC) intraparto (o hasta 1 hora después del parto)
independientemente de la administración de PAI.
2. Rotura prolongada de membranas > 18 horas independientemente de la administración de PAI.
3. Inicio de dinámica espontánea < 37sg sin causa conocida, independientemente de la PAI.
4. RN prematuro (<37sg) con finalización de la gestación por causa conocida (no infecciosa) e

indicación de PAI y PAI no administrada o administrada de forma incompleta.

Por tanto, no tienen criterio de cribado los pacientes en las siguientes situaciones:
 1. Indicación de PAI con PAI no administrada o incompleta en RNAT sin otros factores de riesgo de
infección.
2. Cultivo vaginal desconocido en RNAT
3. RN <37sg con finalización de la gestación por causa conocida (no infecciosa) e indicación de PAI y
PAI administrada correctamente.

TRATAMIENTO EMPÍRICO
S. agalactiae

SEMANA 3 B

TEORIA: ASFIXIA DEL RN

ASFIXIA PERINATAL
 Hipoxemia a los pocos minutos Menos perfusión a tejidos
 Isquemia cerebral  Flujo sanguíneo disminuye
Generalidades
La isquemia es la más importante de las dos formas de privación de oxígeno, ya que también
conduce a la privación de glucosa
La mayoría muere antes de los 5 años, la mitad muere antes de los 28 días
Qué es Hay hipercapnea porque no hay eliminación de gases
  Depresión perinatal: 1h de nacimiento (después de la 1era hora de nacimiento es
ENCEFALOPATÍA NEONATAL)
-Depresión del nivel de conciencia
-Hipotonía muscular
-Alteraciones de la respiración espontánea
-Alteraciones de la función cardiovascular
Evento Taquicardia e hipertensión, pero a los pocos segundos cae en bradicardia e
hipóxico hipotensión con redistribución del flujo a órganos vitales
Acentúa la hipoxia y las células usan un metabolismo anaerobio produciendo
Isquemia
acidosis metabólica con incremento de lactato; la falta de ATP y la acidosis
tisular
provocan falla en las bombas iónicas, ocasionando edema citotóxico.
Criterios  Identificada por la acidosis fetal ph < 7 (medida en la sangre de la arteria umbilical)
 - Edad materna ≥35 años
- Factores sociales
- Historia familiar de convulsiones o una enfermedad
Preconcepcional
neurológica
- Tratamiento de la infertilidad
- Muerte neonatal anterior
- Trastonos maternos protrombóticos
- Enf tiroidea materna
- Gestación múltiple
- Anomalías cromosómicas/genéticas
Preparto
- Malformaciones congénitas
- Trauma
Factores de - Presentación de nalgas
riesgo - Hemorragia preparto
- Arritmia cardíaca fetal durante el parto
- Fiebre materna/crioamniotis
- Meconio espeso
- Parto vaginal operatorio
- Anestesia general
Intra-parto - Parto por cesárea de emergencia
- Desprendimiento pacentario
- Prolapso del cordón umbilical
- Ruptura uterina
- Paro cardíaco materno
- Exanguinotransfusión fetal
Postpartp Alteracion pulmonar neurológica, cardiovascular
Consecuencias

ENCEFALOPATIA NEONATAL
Dificultad para mantener respiración, trastorno de alimentación
En RN ≥35 semanas
- Nivel subnormal de consciencia
- Convulsiones
- Alteracion neurológica (disminución de tono y reflejos)
Puede resolverse o causar daño neurológico permanente
Generalidades

CAUSAS
ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUEMICO
Mecanismo hipóxico isquémico
 Lesión cerebral hipoxica-isquemica:
- Hay cambios bioquímicos
- cambios en la neuroimagen
- Cambios en el EEG
- Necropsia: Lesiones hipoxicas en cerebro
TRATAMIENTO:

- Manejo perinatal correcto de los embarazos de alto riesgo

- Manejo de los neonatos con evento hipóxico-isquémico en la sala de partos
- Reanimación cardiopulmonar
- Mal pronóstico en RN que no responden a reanimación 10 minutos
- Reanimación con aire ambiental se aconseja
- Reanimación con aire ambiental se recomienda en RN a termino
- Uso de O2 al 100% se asocia con peores resultados
RESUMEN DE MANEJO DE ASFIXIA
Control de temperatura
Asistencia respiratoria
Soporte cardiaco
TTO de convulsiones
Mantener valores normales de: Glicemia, Hematocrito, Electrolitos séricos, Gases
sanguíneos

Inicial: Ingresar al UCIN  prevenir hipoglucemia, hipertermina y convulsiones

OBJETIVOS DE SATO2 preductal después del nacimiento

Tiempo después del nacimiento SpO2

(minutos) (%)

1 60 - 65

2 65 - 70

3 70 - 75

4 75 - 80
 5 80 - 85

10 85 - 95

CASO CLINICO: OXIGENOTERAPIA NEONATAL

NIVELES:

1. Casco cefálico y canula binasal

2. CPAP
3. Ventilación mecánica

SEMINARIO: ENCEFALOPATÍA NEONATAL

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EXTRA DISTOCIAS DEL PARTO
Definición :
- También llamado Trabajo de Parto Disfuncional o Progresión anormal del trabajo
de Parto
- Dificultad que impide el progreso normal del Parto Vaginal. Se produce cuando se
presentan anomalías en la Potencia, el Paso (Canal de parto) o el Producto (las 3 P)
Factores de Riesgo :
- Edad Materna > 30 años
- No antecedentes de Partos Vaginales
- Parto Distócico Previo
- Pelvis no Ginecoide
- Bajo o alto peso al nacer
- Obesidad
- Antecedente de Lesión uterina.
- Peso del producto > 4000 gr
- Presentación no Cefálica del Producto
Clasificación :
Distocias Dinámicas :
- Cuantitativas
- Cualitativas
Distocias Mecánicas ;
- De origen Materno
- De origen Fetal

PARTO NORMAL :
Primera Etapa (Dilatación)  desde el inicio del trabajo de parto (contracciones
regulares) hasta la dilatación cervical completa . Se compone de la Fase Latente y la Fase
Activa.
- Fase Latente : Cambio cervical gradual. Borramiento < 80%, Dilatación < 6 cm en
Nulíparas y < 5 cm en Multíparas
- Fase Activa : Cambio cervical rápida. Borramiento > 80%. Dilatación > 6 cm en
Nulíparas y > 5 cm en Multíparas
Segunda Etapa (Expulsivo)  desde la dilatación cervical completa hasta la expulsión
fetal (descenso). Se compone de la Fase Pasiva y la Fase Activa.
 - Fase Pasiva  desde la dilatación cervical completa hasta el inicio de los esfuerzos
expulsores
- Fase Activa  desde el inicio de los esfuerzos expulsivos maternos activos hasta la
expulsión del feto
Tercera Fase (Alumbramiento) : Tiempo entre la expulsión fetal y el alumbramiento
(expulsión de placenta)
** La evolución del trabajo de parto depende de: Espacio de la pelvis, Tamaño del Feto,
SPP, Actitud Fetal, Dinámica Uterina.
** El trabajo de Parto se Puede Prolongar en Cualquiera de sus partes
** Nos valemos del Partograma para identificar la evaluación del progreso y condición de
la madre y el producto

PARTOGRAMA :
- Gráfica Dilatación vs Tiempo (cada hora)
- Gráfica Descenso vs Tiempo (cada hora)
- Frecuencia Cardiaca Fetal (cada 30 minutos)
- Signos Vitales Maternos (cada hora)
- Medicamentos Utilizados (cada 30 min)
- Registro de membranas
- Contracciones Uterinas (cada 30 minutos)
- Registros de Descenso Fetal Métodos de los quintos, 2/5 estación 0 = Cabeza
encajada)
** Solo sirve para Parto Vaginal, Presentación Cefálica y Feto único
** El tiempo se considera desde el inicio de la Fase activa (dilatación > 4 cm)
** El Parto grama es un instrumento de Registro, No dice qué hacer, requiere de un buen
juicio clínico.
DISTOCIAS DINÁMICAS:
Definiciones :

**Prolongación de la Fase Latente del Parto

Nulíparas > 20 h
Multíparas > 14 h
** Prolongación de la Fase Activa del Parto :
- Nulíparas : Dilatación < 1,2 cm/h; Tiempo > 12 h
- Multíparas : Dilatación < 1,5 cm/h; Duración > 6 h
** Fase Activa Detenida  Dilatación sin camios en más de 4 h

** Descenso Prolongado
Nulíparas< 1 cm/h
Multíparas 2 cm/h
** Detención del Descenso  Altura de Presentación sin cambios >1 h en ambas
** Expulsivo Prolongado
Nulíparas > 2h
Multíparas > 1h.
CUANTITATIVAS:

Parámetros Normales

- Frecuencia : 3 – 5 contrac. En 10 min  Bradisistolia, Taquisistolia

- Intensidad : 30 – 50 mmHg  Hiposistolia, Hipersistolia
- Duración : 30 – 90 seg. 
- Tono Basal : 8 – 12 mmHg  Hipotonía, Hipertonía

** Actividad Uterina : Intensidad (mmHg) x Frecuencia (cpm) : > 200 UM (Unidades de

Montevideo)  < 50 UM Hipodinamia, > 250 UM Hiperdinamia
** Unidad de Alejandría
** Nos valemos del Registro Cardiotocográfico para Detectar y Actuar frente a las
Distocias Dinámicas.
CUALITATIVAS :

** Las Ondas Contráctiles se Inician en el Fondo Uterino y se extienden hacia el

Segmento Inferior
** La Intensidad de la Contracción es mayor en el fondo que el segmento Inferior uterino
** La duración de la contracción es mayor en el fondo que el segmento inferior

- Incoordinación de primer / segundo plano  Activación simultánea de dos o más

marcapasos.
- Inversión del triple gradiente
 - Anillos de Contracción

DISTOCIAS MECÁNICAS

DISTOCIAS DE ORIGEN MATERNO

- De Canal Óseo
- Del Canal Blando

CANAL ÓSEO :

** Variantes Constitucionales de la Pelvis Femenina :

** Estreches pélvica :

- Estenosis del Estrecho Superior  Conjugado diagonal menor de 11.5 cm

- Estenosis del Estrecho Medio  Diámetro Interespinoso menor a 9.5 cm
- Estenosis del Estrecho Inferior  Menor a 8 cm
** Pelvis Anómalas :
- Pelvis de Robert  Osteoartritis de las articulaciones Sacroiliacas
- Pelvis de Litzmann  Ausencia de Sacro
- Pelvis de Naegele  Inflamación de las Articulaciones
- Pelvis  de Kirchoff  Pelvis larga por asimilación de la última vertebra lumbar
- Pelvis oblicua
- Conduta – Cesárea
** Complicaciones :
- Sufrimiento Fetal
- Traumatismo Fetal
- Prolapso de Cordón
- Estática Fetal Anormal
- Agotamiento Materno
- Desgarros
- Fracturas
** Diagnóstico :
- Pelvimetría Externa :
-  DIÁMETRO OBLICUO Se extiende desde la articulación sacroilíaca de un lado hasta la eminencia
ileopectínea del lado opuesto y mide, en la pelvis femenina, unos 12 cm. ESTRECHO MEDIO Es un orificio
imaginario que ocupa la excavación pélvica de gran importancia en obstetricia, pues en esto punto, la
pelvis femenina suele presentar una marcada reducción de diámetros. Los puntos de referencia y los
límites son:  Hacia adelante el borde inferior de la sínf
- Pelvimetría Interna
- Pelvimetría por Imágenes  Rx o REM.
CANAL BLANDO :

- Distocias Uterinas
- Distocias Cervicales
- Distocias Vaginales
- Distocias Vulvares

** Distocias Uterinas :
- Malformaciones Uterinas  Útero Bicorne, Didelfo
- Malposición Uterina
- Prolapso
- Miomas  de gran tamaño y en segmento interior pueden impedir el descenso
- Cicatrices Uterinas  Riesgo de Dehiscencia, rotura uterina.
** Distocias Cervicales
- Malformaciones Congénitas
- Hipoplasias
- Edema de Cuello
- Lesiones o Cicatrices  Desgarros, Conización, Cervicitis crónica
- Tumores  Obstrucción Mecánica
- Cáncer de Cervix  Obstrucción Mecánica

- Malformaciones Congénitas
- Hipoplasias
 - Edema de Cuello
- Lesiones o Cicatrices  Desgarros, Conización, Cervicitis crónica
- Tumores  Obstrucción Mecánica
- Cáncer de Cervix  Obstrucción Mecánica

** Distocias Vaginales
- Malformaciones Vaginales Vagina Doble, Septo, tabiques
- Estenosis Vaginal  Congénita o adquirida
- Cirugía Previa
- Tumores  Obstrucción Mecánica

** Distocias Vulvares
- Edemas
- Malformaciones Congénitas
- Lesiones Infecciosas
- Tumores
DISTOCIAS DE ORIGEN FETAL

- Gestación Múltiple
- Macrosomía Fetal
- Malformaciones Congénitas
o Hidrocefalia
o Gemelos Unidos
o Teratoma Sacroccígeo
o Mielomeningocele
o Onfalocele
o Tumores Abdominales
** Distocias de Hombros :

urgencia obstétrica que se produce en la etapa expulsiva de la labor de parto. Se presenta luego de la
salida de la cabeza fetal, momento en el que se detiene la progresión del parto por un atrapamiento del
hombro anterior en la sínfisis del pubis.

** Estática Fetal : Maniobras de Leopold

- Situación :  relación entre el eje longitudinal del feto y el de la madre.

- Posición : se determina la posición por medio del dorso fetal en relación con el eje
derecho o izquierdo de la madre. También se utiliza de referencia el Occipucio
identificando si está a la izquierda o derecha y anterior o superior respecto a los
ejes de la madre.

- Presentación :  Identificación de cuál de los dos polos fetales se pone en

proximidad o en contacto con la pelvis menor.
 - Asinclitismo.

MANEJO :
Maniobra de Pinard - Mantel

Maniobra de Pajot

Maniobra de Rojas
Maniobra de Bracht

Maniobra de Praga
Maniobra de Mauriceau

Utilización de Forceps : Se requiere dilatación completa y cabeza encajada, flexionada y orientada con el
occipucio hacia el pubis.
Hipo dinamias :

- Amniotomía
- Estimulación con Oxitocina
- Amniorrexis
- Cesarea

Hiperdinamias :

- Amniotomía
- Estimulación con Oxitocina
- Amniorrexis
- Cesarea

Actividad Uterina Incoordinada

- Reposo
- Amniorreis
- Administración de oxitocina
 - Cesárea

Distocias del Canal Óseo  Cesaria

Distocias del Canal Blando  Cesaria

Distocias de Origen Fetal  Cesarea

- Macrosomía : Vaginal
- Embarazo múltiple (2) ambos con presentación cefálica  Vaginal
- Vasa Previa  Cesaria
- Situación Transversa  Cesaria

Distocia de Hombros :

Pedir Ayuda
Episiotomía Amplia
MANIOBRAS DE PRIMER NIVEL : maniobras externas sobre la madre que modifican la posición de la
pelvis y del feto. Menos invasiva
Maniobras de Mc Roberts
Maniobra de Rubin I
MANIOBRAS DE SEGUNDO NIVEL : manipulación interna fetal, y por lo tanto, se consideran invasivas.
Maniobra de Woods
Maniobra de Jacquemier (Rubin II)
MANIOBRAS DE TERCER NIVEL : maniobras de último recurso con una mayor tasa de morbimortalidad
materno-fetal (hasta un 25% de secuelas)
Fractura Intencional de la Clavícula
Sino se resuelve, Maniobra de Zavanelli y Cesárea.

Maniobra de Rubin I
Maniobra de Rubin II

Maniobra de Jacquemier

Maniobra de Woods

Maniobra de Zavanelli