SIS-SS-PEP

SiLUD_ TARJETA PARA CONTROL DE USUARIAS(OS) DE ANTICONCEPTIVOS

NOMBRE OE LA UNIDAD CLUES JURISDICCION SANITARIA ENTIDAD FEDERATVA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
SPSS. AFLACION SPSs I D D0 ENTIDAD DE NACIMIENTO:

FECNA DE NACIMIENTO: JJ. EDAD: ExPEDIENTE:

dd mm aa a a

NOMBRE IS APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO:

SEXO: MuIER HOMBRE 2DECLARA PERTENECE A ALGÚN PUEBLo INDÍGENA? si NO

AESCOLARIDAD: ESTADO civIL: ocUPACIÓN

DOMIGUOPRIMARIO
oTRODOMCIuO

TELEFONO: Fuo
U D cELULAR: I D
cORREO ELECTRÓNICO:

II. DATOS GINECOOBSTÉTRICOS

ANTECEDENTES OBSTÉTRICcos: PARTOS CESAREAS ABoRTOS NINGUNO D
TOTAL DE RUAS E HUOS NACIDOS Vvos: EDAD AL PRIMER EMBARAZo (ANOs cUMPIDOS): FECHA DEL ÚLTIMO EVENTO OBSTÉTRICO:
JJ.
dd mm aaaa
DESEA TENER MÁS HUOS s NO NO SABE U

I. ENFERMEDADES DIAGNOSTICADAS

DIABETESMEuTUS: HIPERTENSAON ARTERIAL: soBREPESOo/08ESIDAD: 0 CARDIOPATÍA: NEFROPAMA:

NO SABE: NINGUNA

CANCERDE MAMA CANCER CERVICOUTERINo: OTRA: ESPECIFIQUE:

SS-2016

SALUD SIS-SS-PF-P
TARJETA PARA CONTROL DE USUARIAS(OS) DE ANTICONCEPTIVvos

NOMBRE DE LA UNIDAD CLUES JURISDICCION SANITARIA ENTIDAD FEDERATTVA

L DATOS DE IDENTIFICACciÓN
SPSS: AFILLACIÓN SPSS: ENTIDAD DE NACIMIENTO:

FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: EXPEDIENTE:

Oa mm 3aaa

NOMBRE (S APELLIDO PATERNO: APELIDO MATERNO:

SEXO: MUJER HOMBRE cURP TIIIIIID &DECLARA PERTENECE A ALGÜN PUEBLO INDÍGENA? S NO

ESCOLARIDAD: OESTADo avIL: OCUPACIÓN:

DOMKILO PRIMARIO

OTRO DOMICIuO

TELEFONO: FUo IIO cELULAR: I I

cORREO ELECTRÓNICO:

. DATOS GINECOOBSTÉTRICOS

ANTECEDENTES OBSTETRICOS PARTOS CESAREAS ABORTOS NINGUNO

TOTAL OE HUAS E HUOS NACIDOS Vvos: EDAD AL PRIMER EMBARAZO (AÑOS CUMPLIDOS): LL
FECHA DEL ÜLTIMO EVENTO OBSTÉTRICO
dd mm aas
DESEA TENER MAS HwOS?: NO NO SABEL

m. ENFERMEDADES DIAGNOSTICADAS

OABETES MELLITUS: HEPERTENSION ARTERIAL: S0BREPESO/oBESIDAD: CARDIOPATÍA NEFROPAT NO SABE: NINGUNA

CANCER DE MAMA CANCER CERVmcouTERINO oTRA: ESPECIFIQUE:

2016
SALUD
res antu
TARJETA PARA CONTROL DE USUARIAS(o5) DE ANTICONCEPTIVOS
V. METODO ANTICONCEPTIvo
PRIMER METODO: StGUNDO MÉ1ODO TERCEP E 1A
JJ.
FECHA DE INICIO FECHA DE INICIO FECA DE IN
dd m
V. FECHA DE CONSULTAYPRÓXIMA CITA V.VISITAS DOMIIUARIAS
CLAVE DE ACEPTA VISITA DOMAICMUARIA
METODO | CANTIDAD
FECHA DE CONSULTA FECHA DE PRÓXIMA CITA OBSERVAiONES
OTORGADA FECHA DE A VISITA DREULTADO

J
Catálogos de codigos de las variables a registrar según el campo de respuesta.

Escolarldad: O Estado civil: OMétodo anticonceptivo: DResutadode la visita

0 Ninguno 0 Ninguno 9 Parche dérmico
1 Primaria incompleta Soltera(o) 1 Hormonal oral 10 OTB 1Deseo de ernbarazo
2 Primarla completa 2 Casada(o) 2 Inyectable mensual 11 Vasectomía 2 Acudirá al certro de salud
3Secundaria incompleta Unión libre 3 Inyectable bimestral 12 Otro 3 Cambio de domicilio
4 Secundaria completa Separada(o) 4 Implante subdérnico 4 Fallecimiento
5 Bachillerato incompleto Divorciada(o)
6 Viuda(o)
5 Dispositivo Intrauterino (DIU)
Especifique 5 Otro
6 Bachillerato completo 6 Preservativo femenino Especifique
7 Técnico 7 Preservativo masculino
8 Profesional o más DIU medicado

ss-2016

SIS-SS-PF-P
SALUD
eACTARIA DN SALID
TARJETA PARA CONTROL DE USUARIAS(OS) DE ANTICONCEPTIvos
IV. METODO ANTICONCEPTIVO
PRIMER METODO: SEGUNDO MÉTODO: TERCER METODO:
J. J.
FECHA DE INICIO: dd aaaa FECHA DE INICIO: dd mm aaaa FECHA DE INICIO: dd mm a a a a

V. FECHA DE CONSULTA YPRÓXIMACITA Vi. VISITAS DOMICILIARIAS

CLAVE DEL ACEPTA VISITA DOMICILIARIA S NO
METODO
FECHA DE CONSULTA CANTDAD
OTORGADA
FECHA DE PRÓXIMA O OBSERVACIONES
FECHA DE LA VISITA RESULTADO

Catálogosde codigosde las variables areglstrarsegún el campo derespuesta.

Escolaridad: Estado civil: Método anticonceptivo: OResultado de la visita
0 Ninguno
Ninguno 9 Parche dérmico
1 Primaria incompleta
Soltera(o) 1 Hormonal oral 10 OTB8 Deseo de embarazo
2 Primaria completa
3 Secundaria incompleta
Casada(o) 2 Inyectable mensual 11 Vasectomía 2 Acudirá al centro de salud
Unión libre 3 Inyectable bimestral 12 Otro 3 Cambio de domicilio
4 Secundaria completa
Separada(o) Implante subdérmico 4 Fallecimiento
5 Bachillerato incompleto
Divorciada(o) 5 Dispositivo Intrauterino (DIU)
Especifique: Otro
6 Bachllerato completo 6 Viuda(o) 6 Preservativo femenino
Técnico Especifique.
7 Preservativo masculino
8 Profesional o más 8 DIU medicado