Revisión Bibliográfica ENDODONCIA • Volumen 30 • Número 1 • Enero-Marzo 2012

Conceptos y técnicas actuales en la irrigación

endodóntica
Jorge Vera Rojasl, Marianella Benavides García2, Eugenio Moreno Silva3,
Mónica Romero Viñas4
lProfesor de la Especialidad en Endodonda de la Universidad Intercontínental México DF.
Práctica privada en Endodoncia, Puebla, México. zProfesora de Endodoncia de la
Universidad de Costa Rica. Práctica Privada én Endodoncia , Costa Rica.
3Coordinador de la Especialidad en Endodoncia, Universidad Intercontinerttal México DE
Práctica privada en Endodoncia, México, D.F. 'Práctica privada en Endodoncia. Puebla, Puebla.

Correspondencia: Dr. Jorge Vera, Posgrado de Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad Autónoma de TIaxcala, Ave. Lira y
Orteg'l s/n, Tixcala, TIax. Méxi,co.

RESUMEN
Una pr funda desinfección del istema de conducto considerado el requi ito clave para el éxito d 1tratamiento de conduct Aunque esto
pueda conseguirse medianle la limpieza q¡únúco-mernnica es imposible conformar y limpiar los conductos radiculares en su totalidad por lo
compUcada naturnleza anatómica de los mism . Aún con el uso de la instrumentación rotatoria, los instrumentos di ponibles en la actualidad
lo actúan en la parte central d los conduct dejando aleta ) istmos in haber ido tocados despu d la completa preparaci6n de las mismos.
por eso qu la preparación mecánica debe ser combinada con una adecuada irrigación, ya que esta última permite limpiar más allá d lo
alcanzado únicament con la instrumentación.
A lravés d la historia de la Endodonda se han hecho continuos esfuerlos para desarrollar sistemas más efectivos para llevar y agitar el irrigante
en los conductos radiculares. El propó ito de este artículo es presel\tar una revi Ión de los método de irrigaci n di ponibl en la ctunlidad en
Endodonda.
P BM VE
Irrigación; Agitación; Asistidos por máquinas; M.1l'lual dinámica.

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KEYWORD
IlTigo/lOlI; l\gllotioll; lv/ocl,ine-05SÍsled; Manual dYlJamic.

Endodonda 2012; 30 (N° 1):31-44 31

J. Vera Rojas y coIs.
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL TRATAMIENTO
DEL CONDUCTO RADICULAR
El principal objetivo del tratamiento endodóntico es la pre-
vención o tratamiento de la periodontitis apical, mediante la
prevención o eliminación de la infección microbiana del siste-
ma de conductos radiculares(l). La remoción de remanentes de
tejido pulpar, microorganismos así como toxinas bacterianas
del sistema de conductos, es esencial para el éxito de la terapia
endodóntica, y es ampliamente aceptado que la forma para lograr-
lo se basa en la limpieza y conformación del sistema de conduc-
tos radiculares, ya que los microorganismos que permanecen
en el conducto radicular después del tratamiento o que por algu-
na razón 10 vuelven a colonizar después de la obturación, son
la principal causa del fracaso endodóntico, por lo tanto, la desin-
fección debe optimizarse(Z).
Es imposible limpiar y conformar los conductos radiculares
en su totalidad por la complejidad anatómica que estos presen-
tan(3); aun con el uso actual de la instrumentación rotatoria, los
instrumentos actúan sólo a nivel central del conducto radicular
dejando aletas e istmos sin tocar después de la completa prepa-
ración de los mismos(4). Peters y cols. comprobaron que la ins-
trumentación mecánica deja aproximadamente de135% a140%
de las paredes del conducto radicular sin tocar(S) y estas áreas
pueden albergar detritus, bacterias organizadas en biofilms así
como sus productos de desecho, los cuales pueden impedir una
buena adaptación del material de obturación y resultar poste-
riormente en inflamación perirradicular(6).
Varios estudios han demostrado que el pronóstico de éxito
de un tratamiento endodóntico aumenta entre el 10% y el 26%
cuando se obtiene un cultivo negativo antes de la obturación(?),
En caso de necrosis pulpa¡' o de periodontitis perirradicular, la
desinfección deberá considerarse como un paso crucial durante
el tratamiento endodóntico, ya que se ha demostrado que duran-
te la obturación nunca se logra un sellado total de la compleja
anatomía interna del conducto radicular, la cual, en caso de con-
tener tejido infectado, aun con la presencia del material de obtu-
ración, no evitará el fracaso endodóntico(8).
Los irrigantes intraconducto aumentan la eliminación bacte-
riana y facilitan la remoción de tejido necrótico y partículas de
dentina del conducto radicular; además, previenen el empa-
quetamiento de tejidos duros y blandos infectados en el área
apical radicular e incluso a nivel periapical<9), Sin embargo, se
ha demostrado que a pesar del uso de estos agentes, las bacte-
rias intraconducto pueden permanecer después de la prepara-
ción biomecánica(6,lO).
32
Figura 1. Molar con anatomía com-
pleja del sistema de co/lductos radi-
culares mostrando lo estrecho y COI1-
finado del sistema de cOl1ductos a nivel
;pica_L_
Es importante recalcar que los irrigantes deben permanecer
en contacto directo con las paredes del conducto radicular para
una efectiva acción, de forma particular en la porción apical de
conductos radiculares estrechos(l1) (Fig. 1).
A través de la historia de la Endodoncia se han realizado con-
tinuos esfuerzos para desarrollar sistemas más efectivos de irri-
gación en endodoncia, por 10 que en el presente capítulo se revi-
sarán los métodos de irrigación disponibles en la actualidad así
como sus ventajas y desventajas.
CARACTERÍSTICAS DEL IRRIGANTE IDEAL
PARA ENDODONCIA
Idealmente, los irrigantes deben tener la capacidad de disol-
ver tejido orgánico, ser antimicrobianos de amplio espectro, ser
eficaces contra microorganismos anaerobios y facultativos orga-
nizados en biofilms, tener la capacidad de inactivar endotoxi-
nas así como prevenir la formación de detritus y ladillo denti-
nario durante la instrumentación o disolverlo una vez forma-
do(Z). En contacto con tejido vital, no deben ser tóxicos para los
tejidos periodontales y con poco potencial para causar una reac-
ción anafiláctica; sin embargo, hasta el momento no existe un
irrigante con todas esas propiedades. Es por esta razón que a
través del tiempo se han utilizado diferentes tipos de sustan-
cias, entre ellas: el hipoc1orito de sodio, el EDTA, la c1orhexidi-
na, el Ca (OHh, el H Z0 2, etc., con el fin de aprovechar y/o com-
binar sus diferentes propiedades.
El principal problema que se presenta hoy en día es que no
hay un irrigante que por sí solo pueda eliminar la parte orgáni-
ca e inorgánica de110dillo dentinario resultante de la instru-
mentación de los conductos radiculares(12), y es difícil que estos
mantengan contacto directo con la superficie de las paredes den-
tinarias, especialmente en la porción apical de los conductos
radiculares estrechos(13).
Endodoncia 2012; 30 (N° 1):31-44

SOLUCIONES IRRIGANTES MÁs UTILIZADAS
EN ENDOOONCIA
HipocIorito de sodio
El hipoclorito de sodio fue introducido durante la Primera
Guerra Mundial por un médico llamado Dakin en una solución
al O,S % para el lavado de heridas. Como irrigante radicular se
recomendó desde 1936 por Walker. Grossman y Meiman demos-
traron su habilidad quúnica para disolver tejido pulpar necróti-
co y vital(14.15). El hipoclorito de sodio tiene un efecto antibacte-
riano superior comparado con otros desinfectantes que han sido
usados en el sistema radiculat<16.17), probablemente es el irrigan-
te de mayor uso durante el tratamiento endodóntico y numero-
sos estudios han demostrado su capacidad para remover detri-
tus superficiales y disolver tejido orgániCO(18-2.'l).
El hipoclorito de sodio comercialmente disponible se encuen-
tra a una concentración de entre el 6% y elS,2S%, tiene un pH
alcalino de entre 12 y 13, yes hipertóniCQ(24). En agua se ioniza a
Na+ y OCl- (ion hipoclorito), manteniendo un equilibrio con el
HOCl (ácido hipocloroso); si su pH se aproxima a 4-7 el cloro
predomina como ácido hipocloroso, mientras que a un pH arri-
ba de 9 aumenta el ion hipoclorito. El ácido hipocloroso se con-
sidera la parte activa responsable de la inactivación bacteriana
por la liberación del gas cloro, por lo tanto, la actividad antibac-
teriana del NaOCl es mayor cuando el porcentaje de ácido hipo-
cloroso es altO(9).
De las sustancias actuales, el hipoclorito de sodio parece ser
la ideal, ya que abarca algunos requerimientos primordiales
como irrigante, entre ellos: una potente acción antibacteriana
contra esporas, hongos y ViruS(2.25-27). En el tratamiento de con-
ductos radiculares, el NaOCl ha sido usado en diversas concen-
traciones que van desde el O,S% alS,2S%. Senia reportó que a
una concentración del 5,25% no sólo es efectivo contra formas
vegetativas sino también contra esporas; además, es capaz de
eliminar patógenos organizados en biofilm y en túbulos denti-
narios, así como lograr la inactivación de endontoxinas propias
de los microorganismos Gram negativos(28). Algunos estudios
han comprobado la efectividad del NaOCl alS% para disolver
tejido, así como su acción inmediata y continuada por al menos
unahora(l8,29-31). Es importante destacar que la dilución de NaOCl
alS% en partes iguales de agua no afecta su acción disolvente,
sin embargo una modificación como la solución de Dakin (NaOCl
.S%) tiene poca acción disolvente(29). Un estudio de Gordon y
cols. demostró que soluciones de NaOCl al 3% y S% son igual
de efectivas en cuanto a la disolución de tejido vital pero supe-
riores a una concentración del 1%(31).
Endodoncia 2012; 30 (N° 1):31-44
Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica
En cuanto a la disolución de tejido necrótico, Harrison y coIs.
demostraron que la dilución del NaOCl disminuye significati-
vamente la propiedad para disolver tejido necrótico. Su con-
centración al2,S% fue tan solo un tercio efectiva en compara-
ción con una concentración del 5,25%(32).
La actividad antimicrobiana también está relacionada a su
concentración, debido a que las altas concentraciones toman
menos tiempo para inhibir el crecimiento bacteriano que las bajas
concentraciones. Gomez y cols. demostraron que el NaOCl al
S,2S% mata E. faecalis en 30 segundos, mientras que a concen-
traciones del 0,5% al 2,5% requieren de 10 a 30 minutos, por lo
tanto se recomienda aumentar la efectividad de las bajas con-
centraciones de NaOCl utilizando grandes volúmenes de irri-
gante, un recambio frecuente o presencia del irrigante en el con-
ducto por períodos de tiempo mayor(32,33J.
El uso del NaOCl alS,25% ha sido cuestionado debido a su
potencial de toxicidad; sin embargo, Harrison y coIs. no encon-
traron diferencias significativas en cuanto a la incidencia o grado
de dolor entre citas en los casos irrigados con NaOCl al 5,25% y
solución salina. Por otro lado, Pashley mostró que el NaOCl
tiene más efectos cáusticos sobre tejidos sanos alS,2S% que al
O,S% o al1%; sin embargo, es evidente que en infecciones per-
sistentes y retratarnientos se requiere mayor concentración para
aumentar su efecto antimicrobiano(9J, aunque un estudio de Ng
y coIs. demostró que no hay diferencia en éxito endodóntico al
variar la concentración del NaOCl(1l1). El hipoclorito de sodio, a
pesar de tener excelentes propiedades como las mencionadas
anteriormente, presenta ciertas desventajas, entre ellas, ser cito-
tóxico, altamente irritante si se extruye al área periapical, no
tener la capacidad de penetrar y limpiar porciones estrechas y
confinadas del sistema de conductos y principalmente, ser ine-
ficiente en la remoción del ladillo dentinario, lo cual es funda-
mental para la eliminación de su microflora y toxinas, aumen-
tando al mismo tiempo la capacidad del selle y reduciendo el
potencial de supervivencia y reproducción de las bacterias. Estas
han sido una de las principales razones por las cuales a través
del tiempo se ha buscado otro tipo de irrigantes que contrarres-
ten esos inconvenientes, pero la búsqueda no ha sido fácil ya
que no hay un irrigante que cuente con todas las propiedades
útiles del hipoclorito de sodio; mientras tanto, han surgido estu-
dios que buscan potenciar la acción del hipoclorito de sodio modi-
ficando su pR. Todas las soluciones de hipoclorito de sodio dis-
ponibles comercialmente son alcalinas, hay dos razones princi-
pales para esto: 1) las soluciones no alteradas de hipoclorito de
sodio son alcalinas per se, y y 2) las soluciones neutralizadas o
acidificadas se vuelven inestables y por lo tanto no pueden ser
almacenadas o comercializadas de esta forma(341.
33
J. Vera Rojas y cols.
Son varios estudios los que han comparado la eficacia anti-
bacteriana del NaOCl ajustando su pH. Algunos han acidifica-
do la solución agregando ácido acético, esto porque en estudios
previos se ha demostrado que otros ácidos Oáctico, cítrico, etc.)
consumen el cloro disponible reduciendo la actividad antibac-
teriana del desinfectante; el ácido acético no tiene ningún efecto
sobre el cloro disponible. Un estudio concluye que la actividad
antibacteriana del NaOCl al 4,2% se potencializa con una ligera
acidificación del NaOCl a un pH 6,5. El problema que se pre-
senta al acidificar el hipoclorito de sodio es que este se vuelve
altamente inestable(35l.
Por otra parte, se ha demostrado que volviendo más alcali-
no el hipoclorito de sodio (que ya de por sí lo es) utilizando hidró-
xido de sodio, presenta mayor eficacia disolviendo tejido blan-
do comparado con el hipoclorito de sodio normal (conteniendo
la misma cantidad de cloro disponible), su utilización conlleva-
ría a una abreviación del tiempo de irrigación en el tratamiento
de endodoncia. El hidróxido de sodio (o cualquier otra base fuer-
te) mantiene los niveles de pH altos a pesar del consumo del
cloro disponible así que todo ese elor e mantiene como ion
hipoclorito. Una de las de ventajas que presenta te proc di-
miento es que el dañn a la dentina se incrementa tcunbién. y podría
ser potencialmente más cáustico(36).
Clorhexidina
La clorhexidina es un efectivo agente antibacteriano de amplio
espectro que actúa en contra de bacterias gram positivas y gram
negativas. Tien.e tm componente molecular catiónico que se adhie-
re a áreas de la membrana celular negativamente cargadas, pro-
vocando lisis celular. La clorhexidina ha sido utilizada en la tera-
pia periodontal durante muchos años. Su uso como irrigante
en endodoncia se basa en la sustantividad y en su efecto anti-
microbiano de larga duración que deriva de su adhesión a la
hidroxiapatita(37,381. Una de las principales desventajas de la clor-
hexidina como irrigante en endodoncia es que no posee capaci-
dad de disolución de tejido(391. Otra desventaja de este irrigante
es la formación de un precipitado de color café -anaranjado alta-
mente tóxico conocido como para-cloro-anilina (PCA) cuando
se combina con hipoclorito de sodio(40), o cuando permanece en
el conducto por periodos de 14 días o más a 37°C. La formación
de dicho precipitado puede deberse a la reacción ácido-base
entre el NaOCl y la CHX. La clorhexidina es un ácido dicatóni-
ca (pH 5.5-6.0) que tiene la posibilidad de donar protones sien-
do el NaOCl alcalino y capaz de aceptar los mismos. Este inter-
cambio resulta en la formación de una sustancia neutral e inso-
luble conocida como "precipitado"(41.42) aunque existen estu-
34
dios que mediante el uso de NMR espectroscopia encuentran
cuestionable que dicho precipitad sea PCA(G). Por todo lo <Ulte-
riormente mencionado, su uso como itrigante en endodoncia
ha disminuido y se ha cuestionado recientemente.
Soluciones quelantes
Los agentes quelantes se introdujeron a la endodoncia para
ayudar en la preparación de conductos calcificados y <Ulgostos,
en 1957, por Nygaard-Ostby; estos, forman complejos estables
con el calcio propio de la dentina radicular y cuando todos los
iones disponibles se han unido, se establece un equilibrio, dete-
niendo así la disolución del material inorgánico, por lo que las
propiedades del EDTA se vuelven autolimitantes. Esto ocurre
debido a la disminución del pH de la sustancia durante la des-
mineralización de la dentina(44).
Los quelantes, al formar un complejo de calcio estable con el
lodo dentinario, la capa de detritos y los depósitos cálcicos a lo
largo de las paredes de los conductos, pueden ayudar a preve-
nir el bloqueo apical y contribuir a la desinfección ya que de
esta manera se mejora la difusión de las soluciones desinfectan-
tes en el conducto radicular.
El efecto de los quelantes sobre los conductos calcificados,
tortuosos y estrechos para establecer la permeabilidad depende
de la amplitud del conducto y de la cantidad de sustancia acti-
va disponible durante el proceso de desmineralización, hasta
que todas las moléculas del quelante hayan formando comple-
jos de calcio(44).
Agentes desmineralizantes tales como el EDTA (ácido eti-
lendiaminotetraacético) y el ácido cítrico se han recomendado
como coadyuvantes en la terapia endodóntica. Ambos son alta-
mente biocompatibles y muestran una alta eficiencia en la eli-
minación de la capa de lodo dentinario(29). Esta última fue repor-
tada por primera vez por McComb y Smith como una capa amor-
fa en las paredes dentinarias creada por la instrumentación de
los conductos radiculares y compuesta por una mezcla de mate-
riales orgánicos e inorgánicos.
Además de su habilidad de limpieza, los quelantes pueden
desarticulaI biofilms adheridos a las paredes del conducto radi-
Cular<21, esto puede explicar porque el EDTA como irrigante intra-
conducto tiene una capacidad superior de reducción de la micro-
biota en comparación con la solución salina, a pesar del hecho
de que sus propiedades antisépticas son limitadas(45).
El EDTA al 17% a pH 7 puede facilitar el acceso a conductos
muy esh'echos y descalcificar hasta una profundidad de 50 pm(46).
Hasta el momento, el tiempo óptimo de trabajo de los agen-
tes quelantes es incierto, la mayoría de estudios han reportado
Endodoncia 2012; 30 (N° 1):31-44

Pasivas - Irrigación pasiva
T~,as Agitación
Inslrumcnl manual
(I~ agitación
dcl iiiiganu.' / dinámica
/ M"",,, Lima de
pasaje
Activas
\ / Só,'ro,
Asistidas por ' Ultrasónicos
máquinas -
\ Instrumentos
que provocan
presiones
alternadas
una efectiva limpieza del EDTA tanto líquido como en pasta
con 1m tiempo de trabajo entre 1 y 5 min(47J, Un reciente estudio
demostró que después de 1 minuto de exposición a 10 mI de
EDTA fue suficiente para remover el barro dentinario, mien-
tras que lma exposición de 10 minutos causó excesiva erosión
perihtbular e intratubular(48l, Este tipo de erosión se ha observa-
do como resultado del uso combinado del EDTA con NaOCl
más que del EDTA solo(49),
Sin embargo, igualmente Niu y cols, demostraron que se
remueve más detritus irrigando con EDTA seguido de NaOCl
que con EDTA solo, es por esta razón que varios protocolos de
irrigación recomiendan este mecanismo a modo de irrigación
final(50), De igual manera, Yamada y cols., concluyeron que la
solución más efectiva al final para la limpieza y remoción de
lodo dentinario del conducto radicular fue de 10 ml de EDTA
al 17% seguida de 10 ml de NaOCI al 5,25%(49), otros protocolos
de irrigación no mostraron diferencia en la limpieza del con-
ducto o mostraron una limpieza muy eficiente del mismo cuan-
do la irrigación final fue con EDTA(51,52), La irrigación final con
NaOCl posterior a la irrigación con EDTA causa una sobre des-
mineralización en la dentina peritubular. Esta dentina ha demos-
trado liberar colagenasa que pudiera afectar al sellado de la inter-
fase dentina-material de obturación(49,53,541, sin embargo, esto no
ha sido eshtdiado en detalle(S5),
Por otro lado, tanto el ácido cíh'ico como el EDTA reducen
el aporte de clorina en solución, por lo que el NaOCl se vuelve
un irrigante ineficaz contra microorganismos y baja su capaci-
dad de disolución de tejido necrótico, es por esta razón que ambas
Endodo17cia 2012; 30 ( 01):31-44
Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica
soluciones nunca deben mezclarse y se debe evitar que el EDTA
entre en contacto con el tejido orgánico antes que el NaOC](SO,53,56).
TÉCNICAS DE IRRIGACIÓN ENDODÓNTICA
Es de suma importancia lograr que los irrigantes alcancen
por cualquier medio el tercio apical radicular de manera rápi-
da y suficiente, debido a que en este tercio se encuentran la
mayor cantidad de ramificaciones, principalmente en molares
posteriores, las cuales presentan el 75% de las ramificaciones
en el tercio apical, el 11% en tercio medio y el 15% en tercio
coronal(57). Estas ramificaciones representan vías potenciales
para que, a través de ellas las bacterias y sus productos prove-
nientes de un conducto necrótico alcancen y dañen el ligamen-
to periodontal (58).
La efectividad de algunos irrigantes como el hipoclorito de
sodio en estudios in vivo, no ha sido tan prometedora como en
los estudios in vitra, especialmente a nivel de tercio apical, esto
se debe a la complejidad anatómica propia de los conductos
radiculares, que dificulta su difusión y por lo tanto, su acción,
A continuación se presenta un esquema con la división actual
de los diversos sistemas de irrigación así como una descrip-
ción de las técnicas que tienen como objetivo mejorar la irriga-
ción de los conductos radiculares principalmente en el área
apical(lI) (Fig. 2).
IRRIGACIÓN PASIVA
La técnica de irrigación con jeringas fue considerada duran-
te muchos años un método eficiente para llevar el irrigante al
conducto radicular antes de la llegada de la irrigación ultrasó-
nica pasiva(59). La técnica de irrigación convencional, también
llamada irrigación pasiva, consiste en depositar el irrigante
mediante una jeringa con agujas de diversos calibres ya sea de
forma pasiva o con agitación, introduciendo y retirando gentil-
mente la aguja en el conducto radicular(60), Algunas de las agu-
jas han sido diseñadas para tener una salida lateral y permitir
que el irrigante fluya desde su parte final hacia distal, algunas
otras tienen un diseño cerrado en su punta con una salida late-
ral u otras con varios orificios laterales, con la finalidad de que
el irrigante no sea extruido hacia los tejidos periapicales(60), Es
importante recalcar que la aguja al depositar el irrigante debe
permanecer holgada en el conducto radicular para permitir el
correcto flujo de la solución así como la salida hacia coronal del
líquido con detritus(59), De cualquier manera, la acción mecáni-
35
J. Vera Rojas y cols.
Fi ura 3. Irrigación Pasiva con una ag¡.!Ja de salida lateral. _ TÉCNICAS "ACTIVAS" E INSTRUMENTOS DE
ca creada en los fluidos por la jeringa convencional es relativa-
mente débil, ya que después de utilizar esta técnica de irriga-
ción hay extensiones o irregularidades del conducto radicular
imposibles de acceder, impidiendo una correcta limpieza del
conducto(61). Otra desventaja de este sistema de acuerdo a varios
reportes es que, la solución sólo profundiza 1 mm más allá de
la punta de la aguja, lo cual resulta preocupante debido a que,
generalmente, esta se coloca sólo en todo esto en conjunto limi-
ta la profundidad que alcanza el irrigante así como su habili-
dad para desinfectar(62). Un estudio que evaluó la efectividad
de tres tipos de sales de EDTA e NaOCl depositados de forma
alterna por una jeringa Monoject y una aguja calibre 27, reportó
una correcta limpieza de los tercios medio y coronal, pero menos
eficacia en el tercio apical(12) (Figs. 3 y 4).
Algunos factores que pueden mejorar esta técnica de irriga-
ción son: mayor proximidad de la aguja con el tercio apical radi-
cular, mayor diámetro de los conductos, mayor volumen del
irrigante y agujas de menor calibre, las cuales pueden penetrar
más profundamente en el conducto radicular lo que, a la vez,
puede volverse contraproducente, porque se incrementa el ries-
go de extruir el irrigante hacia los tejidos periapicales(63l. Es por
esta razón que se recomienda depositar el irrigante lentamente
en combinación con un movimiento manual y continuo para
minimizar los accidentes con NaOCI(64). En conductos curvos,
la mejor opción es utilizar agujas de calibre .30 por ser muy fle-
xibles, lo que permite alcanzar una buena profundidad(62).
En cuanto al diámetro al cual se ensanchan los conductos
para conseguir que el irrigante llegue a tercio apical más fácil-
mente, es necesario hacer un balance entre la necesidad de opti-
mizar la eficacia de la irrigación mediante una mayor instru-
mentación y las consecuencias negativas de una inadvertida
reducción de la dentina radicular y el subsecuente debilitamien-
to de la estructura radicular(65).
36
Figura 4. Irrigación pasiva en un diente transparentado mostrando la distancia
que alcalIZa el irrigante intraconducto. _ _
AGITACIÓN DEL IRRIGANTE.
TÉCNICAS DE IRRIGACIÓN "MANUALES"
Irrigación manual dinámica
Varios investigadores han mostrado que el uso de un cono
de gutapercha bien adaptado a un conducto previamente ins-
trumentado con un movimiento gentil hacia dentro y fuera del
conducto aproximadamente 2 mm, puede producir un efecto
hidrodinámico y mejorar el desplazamiento e intercambio de
los irrigantes apicalmente en comparación con la irrigación está-
tica o pasiva(66.67). McGill confirmó que, con la irrigación manual
dinámica se dejó menor cantidad de colágeno residual en com-
paración con la irrigación automática dinámica (RinsEndo) (Dürr
Dental, Bietighein-Bissinger, Alemania), que es un sistema que
se adapta a la manguera del equipo liberando la solución irriga-
dora en el conducto radicular a través de una aguja abierta late-
ralmente, cuya punta se dispone a 5-6 mm más corta que la lon-
gitud de trabajo. La solución fluye con un caudal de 6,2 ml/min
Ya una vibración de 1,6 Hz. La mayor eficacia de la irrigación
manual dinámica se puede explicar de varias maneras: un cono
de gutapercha que se adapte bien al conducto genera diferentes
grados de presión intraconducto repartiendo mejor el irrigante
hacia zonas que no han sido tocadas, el movimiento hacia aden-
tro y hacia afuera del cono genera turbulencia intraconducto
actuando por extensión física cortando las láminas de fluido en
un medio dominado por la viscosidad como el que existe en el
sistema de conductos, permitiendo una mejor mezcla de los flui-
dos(68l. La frecuencia del movimiento de entrada y salida de la
punta de gutapercha (3,3 Hz, 100 movimientos en 30 seg) es más
alta que la frecuencia (1,6 HZ) de la presión hidrodinámica posi-
tiva y negativa generada por RinsEndo, posiblemente generan-
do más turbulencia intra conducto(66,67). La irrigación manual
dinámica es por todo lo anterionnente mencionado un método
simple y eficiente a muy bajo costo (Fig. 5).
Endodcmcia 2012; 30 (No 1):31-44
r
~ra 7. Burb0a de va r presente en el tercio a ical de los conductos radiculares. _ _
Lima de pasaje
Para tener una acción efectiva el irrigante debe permane-
cer en contacto con la superficie radicular, lo cual resulta com-
plicado cuando se trata de que este alcance el tercio apical
por la burbuja de vapor formada de la mezcla de amonio y
dióxido de carbono, proveniente del contacto del hipoclorita
de sodio con material orgánico del conducto radicular(69).
Chow también encontró en varios experimentos la pre-
sencia de una burbuja de aire presente en el conducto que
no puede ser desplazada ni rodeada por el irrigante impi-
diendo su acceso a la porción apical(62) (Figs. 6 y 7).
Una alternativa para conseguir que el irrigante alcance el
tercio apical es la utilización de la técnica "lima de pasaje",
la cual consiste en utilizar una lima de bajo calibre, flexible,
que se moverá de forma pasiva a través del término del con-
ducto radicular sin agrandar la constricción apical.
El instrumento se lleva 1 mm más allá de la longitud de
trabajo permitiendo una mejor limpieza del tercio apical radi-
cular debido probablemente a su influencia en la penetra-
ción del irrigante a esa zona(7ol.
Aunque su uso sigue siendo un tema de controversia, hay
estudios que demuestran que el uso de la lima de pasaje no
produce un aumento en la incidencia, grado, ni duración de
dolor postendodóntico(71l, y que, realizado mediante el uso
de limas # 08 YlO, no produce transporte del conducto radi-
cular a nivel apical y/o foramen(72) (Fig. 8).
Endodoncia 2012; 30 (N° 1):31-44
Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica
Figura 6. Lima de pasaje.
__
TÉCNICAS DE IRRlGACIÓN
"ASISTIDAS POR MÁQUINAS"
Irrigación sónica
Ironstad fue el primero en reportar el uso de un instru-
mento sónico en endodoncia en 1985(73). La irrigación sónica
es diferente de la ultrasónica en que la primera opera a una
frecuencia más baja (1-6 kHZ)(74); además, genera una mayor
amplitud o un mayor movimiento hacia atrás y hacia ade-
lante del movimiento de la punta, los patrones de oscilación
son diferentes a los del sistema ultrasónico y el sistema sóni-
co presenta una oscilación de la lima puramente longitudi-
nal. Este tipo de vibración ha mostrado ser eficiente en la lim-
pieza de los conductos radiculares, ya que produce una gran
amplitud de desplazamiento(75l . Un ejemplo de este tipo de
sistemas es el Endo Activator (Dentsply Iulsa) el cual con-
siste en una pieza de mano portátil con tres tipos de puntas
de polímero desechables de diferentes tamaños. Las puntas
están diseñadas para ser fuertes, flexibles y no romperse fácil-
mente. Tienen una superficie suave, por lo que no cortan la
dentina. La punta vibradora en combinación con el movimiento
hacia dentro y hacia afuera del conducto radicular produce
un fenómeno hidrodinámico(76l. Una posible desventaja de
este sistema es que las puntas de polímero son radiolúcidas,
si llegan a romperse puede ser difícil encontrarlas dentro del
conducto radicular y, en la mayoría de los estudios publica-
37
J. Vera Rojas y cols.
Figura 8. Lima de pasaje: lima # 10 llevada 1 mm más allá del ténnino del con-
ducto radicular.
dos, su acción de limpieza se ha reportado inferior a la logra-
da por la irrigación ultrasónica pasiva(77, 78).
Irrigación ultrasónica pasiva (IUP)
Los aparatos ultrasónicos fueron ampliamente utilizados en
periodoncia antes de que Richman los introdujera a la endo-
doncia en 1957. En 1980 fue diseñada por Martin y cols. una uni-
dad ultrasónica comercialmente disponible para uso endodón-
tiCO(79). Comparado con la energía sónica, la energía del ultraso-
nido produce altas frecuencias pero bajas amplitudes(75). Las
limas oscilan entre 25 y 30 lli, que está más allá del limite de la
percepción auditiva humana. Su forma de operar es en una osci-
lación transversa, creando un patrón característico de nodos y
antinodos en toda su 10ngitud(8o).
El uso de sistemas ultrasónicos como auxiliares en la irriga-
ción es conocido como irrigación ultrasónica pasiva, fue intro-
ducido por primera vez por Weller y cols. para describir un tipo
de irrigación en donde no se involucraba la instrumentación así
como ningún contacto de las paredes dentinarias con la lima o
instrumento utilizado(8l). Con esta temología no cortante, la posi-
bilidad de crear defectos en el conducto radicular fue reducida.
Durante la irrigación ultrasónica pasiva la energía es transmiti-
da de una lima o cable oscilante hacia el irrigante dentro del
conducto radicular por las ondas ultrasónicas. Esto último pro-
duce ondas acústicas y cavitación en el irrigante(74). La técnica
consiste en depositar el irrigante dentro del conducto radicular
por medio de una jeringa, seguido de la activación del irrigante
por el sistema ultrasónico, llevando la lima entre 2 o 3 mm de la
longitud de trabajo, el conducto radicular es irrigado nueva-
mente para sacar todos los remanentes que quedan dentro del
conducto(82). Yarios estudios han demostrado que la IUP (PUI,
por sus siglas en inglés) es más efectiva que la irrigación pasiva
con jeringa y aguja en cuanto a la remoción de remanentes de
tejido pulpar, detritus y penetración del irrigante en áreas inac-
cesibles del sistema de conductos(66,83,54). Al comparar la irriga-
ción sónica con la técnica de irrigación ultrasónica, esta última
38
ha demostrado ser más eficiente en la remoción de detritus(85).
En cuanto a la reducción de la carga bacteriana, son varios los
estudios que demuestran que el uso de IUP después de la ins-
trumentación manual o rotatoria de los conductos radiculares
da como resultado una significante reducción del contaje bacte-
riano(86-88). Estos resultados pueden deberse a que la alta poten-
cia del ultrasonido provoca de-aglomeración de los biofilms
bacterianos por medio de la acción de la corriente acústica, la
cual puede hacer que las bacterias expuestas sean más suscep-
tibles al efecto bactericida del NaOC1(89). En un estudio reciente,
De Gregorio y cols. compararon sistemas de irrigación de pre-
sión negativa apical (PNA) EndoYac (Discus Dental, Colver City,
CA, EVA) con la irrigación ultrasónica pasiva (lUP) yencontra-
ron que la PNA demostró limitada activación del irrigante en
conductos laterales, pero su ventaja es que permite que el irri-
gante penetre a longitud de trabajo, mientras que la IUP demos-
tró mayor penetración en las áreas no instrumentadas repre-
sentadas por los conductos laterales(91) (Fig. 9).
INSTRUMrnNTOS QUE PROVOCAN
PRESIONES ALTERNADAS
Sistema EndoYac
Para la técnica de irrigación mediante presión negativa se
emplea el dispositivo EndoYac (Discus Dental), que presenta
una terminación en T, lo que permite realizar al mismo tiempo
la irrigación de una notable cantidad de solución irrigadora en
la cámara y aspirar en la zona apical mediante la aplicación de
vacío a la microcánula o aguja.
El sistema presenta dos cánulas: la macrocánula, adaptada a
una pieza de mano, se utiliza durante toda la preparación del
conducto al mismo tiempo que se irriga, su función es remover
los residuos rusticos y las burbujas de aire que se crean en la
hidrólisis de los tejidos, esto se realiza mediante un movimien-
to longitudinal de 2 mm arriba y abajo hasta la constricción api-
cal(91).
Después de la utilización de la macrocánula, se introduce
una microcánula que es una aguja fina con .32 mm de diáme-
tro, que presenta en la punta 12 agujeros de pequeño calibre y
que permiten aspirar partículas de hasta 0,10 mm. Se emplea al
finalizar la preparación colocando la punta a longitud de traba-
jo por 6 segundos seguido de extraer la punta 6 segundos más,
varias veces. Para conseguir este objetivo se precisa haber alcan-
zado un calibre 35/.04 en la porción apical del conducto(91).
En varios estudios se menciona que no existe una sola técni-
ca que limpie en su totalidad los conductos radiculares, espe-
Endodoncia 2012; 30 (N° 1):31-44

Figura 9. Pelletradón del irriganle mediante el uso de la irrigadón ultrasónica
pasiva.
cialmente en zonas de dificil acceso como las regiones de los
istmos; sin embargo, diversos estudios han comprobado una
mayor eficacia en la limpieza en estas zonas de los conductos
cuando se utiliza el sistema Endovac (Presión Apical Negati-
va), la irrigación manual dinámica y/o la irrigación ultrasónica
pasiva, que con la irrigación pasiva por sí sola(92,93).
UTILIZACIÓN DE AGENTES QUíMICOS PARA
MEJORAR LA IRRIGACIÓN
El alcohol como agente reductor de la tensión
superficial del NaOCl
Estudios de Senia, Marshall y Rosen demostraron que ocu-
rre poca o nula difusión del irrigante en conductos donde el diá-
metro es menor a 0,30 mm(18l.
En 1982, Cunningham y cols. investigaron el efecto del eta-
nol para mejorar la capacidad de difusión del NaOCl en tubos
capilares, el resultado fue que se redujo la tensión superficial
del NaOCl y, de esta manera, mejoró significativamente la habi-
lidad de difusión del irrigante in vitrd94). Sin embargo, estos resul-
tados no se pueden transpolar a los conductos radiculares, debi-
do a la complejidad anatómica que presentan (deltas apicales,
istmos angostos y conductos laterales)(9Sl . Además, la solución
irrigante debe estar en contacto íntimo con la pared dentinaria
y esto depende de la habilidad de la solución para mojar la den-
tina(96,97).
En general, la habilidad que presenta una solución de "mojar"
depende de su tensión superficial, la cual se define como una
tensión sobre la superficie de un líquido en contacto con otra
sustancia donde no se mezclan. Cuando la atracción intermole-
Endodoncia 2012; 30 (N° 1):31-44
Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica
cular se destruye, la tensión superficial disminuye. Esto puede
lograrse por medio del uso de calor o adición de un surfactan-
te(98,99).
AbouRass y cols. realizaron un estudio en molares mandi-
bulares en donde utilizaron distintos irrigantes (EDrA, hipo-
clorita de sodio al 2,6%, y 5)5%, alcohol al 70% yagua destila-
da), a cada uno se les adicionó un surfactante para intentar redu-
cir la tensión superficial, y se verificó la permeabilidad del con-
ducto con un instrumento K #15. Se evaluó radiográficamente
la distancia alcanzada por el irrigante a nivel apical. Los resul-
tados demostraron que el alcohol al 70% redujo la tensión super-
ficial y, por lo tanto, incrementó el flujo del irrigante dentro del
conducto en un período de 5 minutos y 7 días después de su
aplicación; sin embargo, ninguna de estas raíces se instrumen-
taron, por lo tanto, la habilidad del irrigante para llegar a nivel
apical es cuestionable. 10 anterior, científicamente se ha demos-
trado que el irrigante logra alcanzar el nivel apical hasta des-
pués de instrumentar el conducto radicular a un calibre #30/06
omás(]IXJ).
Se ha mencionado en la literatura que la solución irrigante
debe estar en contacto íntimo con la pared dentinaria, lo cual
depende de la habilidad que tiene el líquido para mojar un sóli-
do. Cuanto más hidrófilo sea un sólido, el ángulo de contacto
será más cercano a 00 (ángulo que forma la superficie de un líqui-
do al entrar en contacto con un sólido), por lo tanto el líquido
será atraído fuertemente por la superficie sólida. Cabe mencio-
nar que la dentina tiene una estructura tubular y el contenido
acuoso le otorga propiedades de elasticidad y viscosidad.
La viscosidad en sí, sólo se manifiesta en fluidos en movi-
miento, porque al estar en reposo, adoptan una forma tal en donde
las "fuerzas tangenciales" no actúan. De manera que la dentina
tiene características hidrófilas que favorecen las propiedades
de los líquidos para "mojar".
El alcohol etílico es un germicida de nivel intermedio, tiene
una tensión superficial de sólo 24 dinas por centímetro, mien-
tras que el agua y las soluciones a base de agua tienen una ten-
sión superficial de 71 a 79 dinas por centímetro. Debido a que
el hipoclorito de sodio es una solución a base de agua, es posi-
ble que una sustancia que disminuya la tensión superficial como
lo es el alcohol pueda mezclarse con el hipoclorita de sodio y
permita un incremento en el movimiento del fluido o difusión
del irrigante. Sin embargo, un estudio reciente donde se com-
paró la distancia de desplazamiento del hipoclorito de sodio
hacia apical con y sin la aplicación previa de alcohol intracon-
ducto e instrumentación rotatoria hasta una lima # 40/06 del
sistema K3, concluyó que el alcohol no mejoró la capacidad de
difusión del hipoclorito de sodio hacia el tercio apical y con-
ductos laterales artificiales, en comparación con el grupo con-
39
J. Vera Rojas y cols.
trol donde no se utilizó el alcohol(lOl). Además, es importante
mencionar que la mezcla de hipoclorita de sodio con alcohol
etílico en diluciones del 70 al 50% son propensas a formar clo-
roformo; debido a este factor y pese a los resultados obtenidos
en este estudio, si se llegara a utilizar el alcohol en combinación
con el hipoclorito de sodio deberá estar a una concentración del
30% para evitar una combinación tóxica(22) (Fig. 10).
COMBINACIÓN QUÍMICA DE IRRIGANTES
Algunos estudios han demostrado que la instrumentación
e irrigación con hipoclorito de sodio elimina del 50 al 75% de
microorganismos de los conductos después de la primera sesión
del tratamiento endodóntico. Es por eso que se han recomen-
dado medicamentos intraconducto e irrigación con otros anti-
bacterianos como la clorhexidina o el hidróxido de calcio con
la intención de eliminar esas bacterias remanentes. Un estu-
dio in vivo realizado por Zamany, Safavi y Spangberg, demos-
tró que una irrigación adicional con clorhexidina al 2% permi-
te alcanzar una mejor desinfección del sistema de conductos
radiculares(l02), y autores como Kuruvilla y Kamath demostra-
ron que el uso alternado de NaOCl al 2,5% con clorhexidina al
0,2% reducía significativamente más la flora microbiana que
de manera individua1l103); sin embargo, recientemente se ha
demostrado que la combinación quúnica de algunos de estos
irrigantes como el NaOCl con la clorhexidina o el EDTA con
el NaOC1, pueden formar compuestos tóxicos y/o precipita-
dos así como inactivar a una de las dos soluciones, debido a
esto, se han presentado recomendaciones clínicas para elimi-
nar por medio de un segundo irrigante inactivo como la solu-
ción salina o por medio de puntas de papel al primer irrigan-
te, de manera que no contacte al segundo, evitando así la inte-
racción química indeseable(2.40.104).
En un reciente estudio se evaluó la eficacia en la remoción
de un irrigante por medio de otro irrigante o con puntas de
papel, una vez finalizada la preparación quúnico-mecánica de
conductos radiculares, concluyendo que a pesar del intento
de desalojar un primer irrigante pigmentado del conducto radi-
cular, las pruebas en los grupos experimentales mostraron que
ambos grupos mantenían el colorante, comprobando que ni
un segundo irrigante ni las puntas de papel pueden eliminar
completamente el primer irrigante(lOS) (Figs. 11 y 12).
En base a los resultados obtenidos, los autores no reco-
miendan el uso, alternancia o mezcla de irrigantes que intra-
conducto formen sustancias tóxicas o carcinogénicas, como es
el caso del PCA formado por oxidación de la clorhexidina debi-
40
Fi ura 10. Muestra del ~po con aplicación previa de alcohol. _
do al NaOCl, ni utilizar EDTA previo a la irrigación con NaOCl
aunque se use solución salina o cualquier otro irrigante entre
ellos(lOS), debido a la inhibición de la liberación de gas clorina
causada por el EDTA(56), hasta no encontrar un método proba-
do científicamente que remueva por completo un primer irri-
gante intraconducto.
EL USO DE SUSTANCIAS RADIOOPACAS PARA EL
ESTUDIO DE LOS IRRIGANTES EN LA ENDODONCIA
Varios estudios han demostrado la actividad de los irrigan-
tes dentro del conducto radicular mediante la utilización de
sustancias radioopacas. Goldberg utilizó un medio radioopa-
ca a base de sulfato de bario para analizar la profundidad que
alcanzaba el irrigante, encontrando in vivo que en 10 de 12 casos,
el irrigante no superó el tercio medio radicular, sin embargo
no se menciona la densidad de la sustancia radioopaca utili-
zada( IIl6I. Salzgeber utilizó Hyapaque como solución radioopa-
ca y demostró que después de instrumentados los conductos,
la sustancia aparecía a longitud de trabajo solamente cuando
se instrumentaba más allá del ápice o hasta una lima # 30(107).
Por otra parte y con conclusiones muy diferentes, Castellucci
y Berutti, basados en estudios de Klinghofer, Grey y Daug-
henbaugh, mencionan que el hipoclorita puede penetrar con-
ductos laterales en el conducto principal así como en ramifi-
caciones pequeñas, disolviendo y removiendo tejido orgánico
y detritus de lugares inaccesibles del conducto radicular, y
que su penetración al tercio apical se da de forma pasiva, agre-
gando que cuando un instrumento es colocado en un conduc-
to relativamente delgado la lima tiende a desplazar al irrigan-
te(1 OB.110).
Hasta hace muy poco tiempo nunca había sido comparada
la influencia de usar o no la lima de pasaje en la presencia de
irrigante en el tercio apical. Recientemente, un estudio in vivo
buscó relacionar el uso de la lima de pasaje con la presencia de
Endodoncia 2012; 30 (N° 1):31-44
 Conceptos y técnicas actuales en la irrigación endodóntica

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~o.. 70
d:"Q) Lavado con primer Lavado con segundo
irrigante + puntas irrigante
de papel

Figura 11. Grupo B (Irrigación COIl el primer irrigante de coloración roja segui- Figura 12. Comparación de grupos según el método de eliminación del primer
do del secado COIl puntas de papel), Nótese la presencia del primer irrigante pos- irrigante,
terior al secado copioso del conducto radicular con puntas d;;;.eLpa",p:.ce;;;.l, _

Figura 14. Ej!!!!}plo de un caso del grupo en el que si se utilizó lima!!!p"asa 'e,

Figura 13. Ejemplo de un caso del !5'!:!po en el que no se utilizó lima de pasaje,

una solución radioopaca en el tercio apical radicular de raíces CONCLUSIÓN

humanas, después del uso de la irrigación ultrasónica pasiva.
El estudio concluye que usar irrigación ultrasónica pasiva des-
pués del uso de la lima de pasaje aumenta el porcentaje de casos
con irrigante en el tercio apical en raíces humanas(l12) (Figs. 13 y
14),
Se sabe que la mera presencia del irrigante en el tercio apical
no prueba ni garantiza la limpieza del conducto en este tercio, ya
que el conducto a este nivel es difícil de limpiar y desinfectar ade-
cuadamente(9,18), además de que el hipoclorito necesita de tiem-
po, contacto y concentración para llevar a cabo su efecto de mane-
ra adecuada; sin embargo, todos los esfuerzos deben ser aplica-
dos para llevar el irrigante al tercio apical de la manera más rápi-
da y eficiente para que pueda limpiar lo mejor posible.
Una efectiva técnica de irrigación es un prerrequisito para el
éxito del tratamiento endodóntico. Los avances de la temología
en la última década han llevado a la creación de nuevos siste-
mas de irrigación que permiten tener una amplia variedad de
mecanismos para potencializar la acción de los irrigantes utili-
zados en el tratamiento endodóntico, así como a un mejor enten-
dimiento de las propiedades químicas de los mismos evitando,
con su combinación, reducir el tiempo de acción del más impor-
tante de ellos, que es el hipoclorito de sodio, así como la inacti-
vación del gas clorina o gas cloro, que es fundamental para la
desinfección efectiva y la disolución del tejido orgánico intra-
conducto.

Endodoncia 2012; 30 (N° 1):31-44 41

J. Vera Rojas y cals.
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