Anestesia local en Niños

Consideraciones generales de los anestésicos locales

No existen contraindicaciones para anestesiar a los niños. Sin embargo, siempre

se debe realizar una anamnesis completa y exhaustiva para la detección de
una posible hipersensibilidad contra las sustancias anestésicas o los materiales
del instrumental utilizados para tal fin, examen clínico y exámenes
complementarios (cuando sea necesario) con el propósito de contar con las
condiciones necesarias para analizar los aspectos generales de la salud del
paciente.

En Odontopediatría la anestesia local es muy utilizada debido a que es indicada

en todos los procedimientos clínicos que puedan causar dolor.
Para alcanzar nuestro objetivo no es suficiente solo el dominio de la técnica
anestésica, sino también el conocimiento de psicología infantil para tener un
mejor manejo del niño, ya que este se relaciona con el mundo a través de la boca.
El éxito y el fracaso en el dominio del niño durante la anestesia, está relacionado
directamente a la tranquilidad con que el odontólogo la ejecuta.

Anestesia local.
Es la pérdida temporal de la sensación del dolor, producido por un agente
aplicado tópicamente o inyectado, sin deprimir el nivel de conciencia de la
persona.

Anestesia tópica.
Es utilizada para disminuir o suprimir en parte el dolor que pueda ser provocado
ante la introducción de la aguja, también se puede emplear para realizar
exodoncias de dientes temporarios, con raíces reabsorbidas por completo.
Este tipo de anestesia no se debe utilizar en regiones inflamadas o con
ulceraciones, debido a que en estas áreas la absorción es mayor y los anestésicos
locales son mucho más tóxicos que los inyectables.
Existen anestésicos tópicos en forma de pomada, gel o spray, este último no se
recomienda debido a que no produce efecto en un área circunscripta y pueden ser
deglutidos fácilmente con la saliva provocando analgesia temporaria de faringe,
glotis y laringe.
Las drogas más utilizadas son: Xilocaína al 5%, Benzocaína al 4%.

Clasificación:
Según su estructura química: Se las puede clasificar en Ésteres y Amida.
Los tipo esteres forman soluciones menos estables. En este grupo se encuentran
los derivados Paraminobenzoico (Procaína y Tetracaína)
Los de tipo amida presentan una mejor estabilidad y una menor reacción de
hipersensibilidad que los de tipo éster. Las representaciones más conocidas son la
Lidocaína, Prilocaína y Mepivacaína.

Según su forma de aplicación:

-Tópica,Infiltrativa.: terminal, -troncular

Vasoconstrictores:

La duración de un anestésico local es directamente proporcional al tiempo en el

cual se encuentra en contacto con las fibras nerviosas. Para que ese tiempo
aumente, se utilizan en los anestésicos locales vasoconstrictores. Dentro de los
más utilizados podemos destacar a la Adrenalina o Epinefrina
(contraindicada en pacientes cardiacos e hipertensos), Noradrenalina
(contraindicada en pacientes hipertiroideos), Fenilefrina y Feliprecina (indicada
en niños, personas de avanzada edad, hipertensas y diabéticas).

Dosificacion
Utilizaremos la dosis óptima en función del procedimiento odontológico.
Generalmente no se requerirá la administración de más de un carpule. Para evitar
una sobredosificación siempre debemos tener presente las dosis máximas
aconsejadas en función del anestésico empleado. Aunque la edad nos puede
orientar, es el peso corporal del niño el que nos ayudará a calcular la dosis
necesaria.
Los anestésicos más utilizados en Odontopediatría:
 Lidocaína al 2 % con epinefrina
 Articaina al 4 % con epinefrina
 Mepivacaina al 3 % sin vasoconstrictor
Todo anestésico requiere un tiempo para que su efecto se instale, el mismo que
depende de los siguientes factores:

 Difusión de la droga
 Concentración y dosis total inyectada
 Distancia del lugar de acción
 Absorción
Contar con un efecto rápido y una duración suficiente es uno de los requisitos de
un anestésico local. El uso de vasoconstrictor disminuirá el flujo sanguíneo en el
área inyectada, habrá una mayor duración del bloqueo, lo que contribuirá a
disminuir posibles efectos tóxicos del anestésico.

Técnica anestésica.
 Tópica.
 Infiltrativa.
 Troncular.

Recomendaciones a tomar en cuenta en la anestesia local en odontopediatria.

 No usar nunca agujas largas. Y no enseñar nunca la aguja.
 No mentir al niño: utilizar vocabulario infantil (se cambiará la palabra
pinchazo por pellizco, anestesia por agua dormilona,…), un lenguaje positivo
y que se adapte al nivel de comprensión del niño.
 Nunca mencionar la palabra dolor: al preguntar si duele él va a contestar
siempre que sí. Cambiaremos el término dolor por molestias y hormigueos.
 Localizar el punto de la punción.
 Cantidad de anestesia. Haberla calculado previamente.
 Velocidad de inyección. Inyectar lentamente, aspirando dos o tres veces.
 Anestesia de los molares y premolares superiores.

A la hora de anestesiar a un paciente existen diferentes formas de hacerlo y, entre

otras cosas, dependen del maxilar que vayamos a anestesiar. Por ejemplo, en el
caso de que el tratamiento tenga lugar en algún diente que esté localizado en el
maxilar superior podremos optar por la técnica infiltrativa, siendo esta una
opción recomendable a la hora de anestesiar el nervio dentario posterior, medio o
anterior.

Bloqueo del Nervio Dentario Posterior (PSA siglas en ingles).

Al bloquear el PSA se obtiene anestesia del periodonto bucal que recubre los
molares maxilares tercero, segundo y primero, como la encía, el ligamento
periodontal y el hueso alveolar relacionados. Esta anestesia del tejido bucal es
útil para tratamiento periodontal de esos dientes’ Si se desea anestesia de los
tejidos linguales, como en caso de una extracción, también puede requerirse
bloqueo del nervio palatino anterior.

Este bloqueo también es útil para procedimientos de restauración en esos dientes.

En algunos enfermos, la raíz mesiobucal del primer molar maxilar no está
inervada por el nervio dentario posterior, sino por el nervio dentario anterior.
Por tanto puede necesitarse una segunda inyección para anestesiar este último
nervio y lograr anestesia de la pulpa en todas las raíces del primer molar maxilar.

Área blanco y sitio de inyección para bloqueo de PSA

El área blanca para el bloqueo de PSA es el nervio PSA en el punto en que entra
al maxilar a través de los agujeros palatinos accesorios de la superficie
infratemporal del maxilar. Esta área se encuentra posterosuperior y medial a
la tuberosidad maxilar.
El sitio de inyección para bloqueo de PSA es en los tejidos que quedan a la altura
del pliegue mucobucal en el vértice del segundo molar maxilar distal a la apófisis
piramidal del maxilar. La aguja se introduce en los tejidos del pliegue mucobucal
a la profundidad deseada en dirección distal y medial al diente y al maxilar, sin
tocarlo para reducir el traumatismo. La aguja debe estar angulada en dirección
superior a 45 grados respecto al plano oclusal, o bien medial o hacia adentro 45
grados respecto a ese plano, y hacia atrás o en sentido posterior a un ángulo de 45
grados respecto al eje largo del segundo molar maxilar.

La profundidad deseada de la inserción de la aguja para bloqueo de PSA depende

del tamaño del maxilar. En el caso de un adulto promedio, la penetración es de 16
mm. En adultos pequeños y niños es importante no introducir la aguja a una
profundidad mayor de 10 a 14 mm.

Síntomas y posibles complicaciones del bloqueo de PSA

Por lo común no se observan síntomas de anestesia de tejidos blandos con
bloqueo de PSA. Así, con frecuencia al paciente se le dificulta identificar la
magnitud de la anestesia ya que un labio o la lengua no están anestesiados. En
lugar de ello, el sujeto señala que sus dientes en el área se sienten embotados
cuando son golpeados con suavidad, y no habrá molestias durante los
procedimientos dentales.

Las complicaciones se presentan cuando se introduce la aguja demasiado distal

en los tejidos durante bloqueo de PSA. La aguja puede penetrar el plexo
pterigoideo de venas y la arteria maxilar si se introduce demasiado, y podría
formarse un hematoma en la fosa infratemporal. Esto produce hinchazón
extrabucal azul rojiza de sangre hemorrágica en los tejidos del lado de la cara
pocos minutos después de la inyección, que evoluciona con el tiempo hacia
abajo y adelante en la porción inferior anterior de la mejilla. Si se contamina la
aguja, habría diseminación de la infección al seno cavernoso. Siempre debe
realizarse aspirado en todas las inyecciones con objeto de evitar inyección de los
vasos sanguíneos, y también debe emplearse un protocolo estricto de asepsia.

Puede haber anestesia inadvertida e inocua de ramas del nervio mandibular con
bloqueo de PSA, ya que éstas se localizan por fuera de este nervio. Esto
produciría grados variables de anestesia lingual y del labio inferior.
Bloqueo del nervio dentario anterior
El bloqueo del nervio dentario anterior o bloqueo MSA tiene limitada utilidad
clínica porque dicha estructura no está presente en todos los enfermos.
Está indicado MSA para procedimientos dentales (como restauración) en los
premolares maxilares y en la raíz mesiobucal del primer molar maxilar.
También puede utilizarse bloqueo MSA cuando el procedimiento odontológico
sólo incluirá los premolares maxilares o sus tejidos bucales relacionados.
Se logra anestesia del tejido de la pulpa de los premolares maxilares primero,
segundo y la raíz mesiobucal del primer molar maxilar y sus tejidos periodontales
bucales relacionados, incluso encía, ligamento periodontal y hueso alveolar. La
anestesia del tejido bucal es útil para tratamiento periodontal de esos dientes. Si
se desea anestesia de los tejidos linguales de esos dientes, como en el caso de
una extracción o de tratamiento periodontal, también se necesita bloqueo del
nervio palatino anterior.

Área blanco y sitio de inyección para bloqueo de MSA

El área blanco para bloqueo de MSA es el nervio MSA en el vértice del segundo
premolar maxilar. Así, el sitio de inyección son los tejidos que quedan a la altura
del pliegue mucobucal en el vértice del segundo premolar maxilar. La aguja se
introduce en los tejidos del pliegue mucobucal hasta que la punta quede por
encima del vértice del segundo premolar maxilar sin tocar hueso, con objeto de
reducir el traumatismo.

Síntomas y posibles complicaciones del bloqueo de MSA

Los síntomas de anestesia con bloqueo de MSA incluyen hormigueo o
entumecimiento inocuos del labio superior y ausencia de molestia durante
procedimientos odontológicos. La penetración excesiva con complicaciones
como hematoma es rara cuando se bloquea el MSA.
 Anestesia de los caninos e incisivos superiores.
El nervio alveolar superior se divide en tres ramas: anterior, media y posterior,
siendo la inervación de los incisivos y caninos superiores deciduos y
permanentes, proveniente de la rama alveolar ántero - superior del nervio
maxilar superior.

Así, para anestesiar los dientes deciduos anteriores la que es seleccionada es la

infiltración vestibular, para la cual se debe insertar técnica a la aguja en el
reborde mucovestibular hasta una profundidad próxima a los ápices
radiculares de los dientes, o sea, a unos 10 mm del borde libre de la encía. Se
requiere depositar muy despacio la solución anestésica en el tejido, pues la
rápida expansión del tejido, con la consecuente reacción inflamatoria localizada,
causa una sensación dolorosa indeseable. Una vez que ocurre elentre cruce de
fibras en la región anterior para la anestesia de esos dientes, se debe depositar
un mínimo de 1/3 del tubo de anestésico junto al ápice del incisivo central
contra lateral.

Bloqueo infraorbitario: Anestesia todos los dientes anteriores superiores

isolaterales. La aguja se inserta en cualquier lugar del pliegue mucovestibular del
incisivo lateral al primer molar primario, y se lleva cerca del hueso, hasta una
profundidad que aproximada al agujero infraorbitario. (Hay que desatacar que
este es muy poco usado en los niños.)

Técnicas anestésicas:
Técnica infiltrativa vestibular:
Son las más usadas en niños, sobretodo el maxilar superior, por el Trabéculado
óseo no se necesita más para realizar un buen control del dolor, colocamos la
inyección en el pliegue bucal, un poco por encima de la encía adherida adyacente
o mesial al diente o en medio de los dientes en los cuales vamos a trabajar, la
aguja se introduce cerca al hueso en sentido axial hacia la región apical, podemos
lograr muy buena anestesia.
Técnica infiltrativa palatina:
En la zona palatina podemos realizar la técnica infiltrativa anterior para el
nasopalatino y posterior para el palatino anterior, como el paladar tiene poco
tejido laxo, la infiltración de la solución anestésica puede ser muy rápida no se
necesita más de 0.2 ml, además porque es muy dolorosa, al realizarla
rápidamente se minimiza la molestia que pueda sentir el paciente pediátrico

Técnica Infiltrativa Transpapilar:

Es una técnica poco usada pero bastante útil en pacientes pediátricos con un
umbral del dolor o con temor al proceso anestésico.

La técnica consiste realizar la técnica infiltrativa tradicional vestibular, cuando se

calcula que esta anestesiada la zona, se procede a introducir la aguja en medio de
la papila interdentaria, en la zona interproximal, el col gingival y el hueso da un
espacio de 2 - 3 mm. que es por donde se va a introducir la aguja para llevarla
hacia palatino y se lleva hasta palatino, se realiza en mesial y distal del diente,
si solo necesitamos anestesia de la encía palatina con este procedimiento
tenemos suficiente, pero si se necesita realizar una terapia pulpar o una
exodoncia se debe esperar que se la solución anestésica interrumpa el
impulso a nivel de encía después realizar un refuerzo infiltrativo palatino.

Anestesia del tejido palatino.

Nervio palatino anterior

Anestesia: Anestesia la porción posterior del paladar duro, y en dirección

anterior hasta el primer premolar maxilar, y medical hasta la línea media.

Utiliza: Se utiliza durante procedimientos dentales que abarcan más de dos

dientes maxilares posteriores o tejido blando del paladar más allá del canino
maxilar.

Sitio de inyección: Los tejidos palatinos en la depresión creada por el agujero

palatino posterior.
Síntomas: Entumecimiento en la parte posterior del paladar y ausencia de
molestias durante el proceso odontológico.

Complicaciones: Nauseas

Bloqueo Naso palatino

Anestesia: La porción anterior bilateral del paladar duro desde la cara mesial de
primer premolar maxilar derecho hasta la palatinos derecho e izquierdo.

Utilización: se utiliza cuando se necesita anestesia del tejido blando del paladar
para dos o más dientes maxilares anteriores, como en tratamiento periodontal.

Sitio de inyección: Son los tejidos palatinos laterales a la papila incisiva, que se
localiza en la línea media ,a unos 10 mm, lingual respecto a los incisivos
centrales maxilares.

Complicaciones: si se introduce la aguja más de 5 mm en esa estructura, puede

entrarse al piso de la nariz y producirse infección en la cavidad nasal.

Anestesia para dientes mandibulares y tejidos blandos.

Nervio dentario inferior

Nervios anestesiados
 Bucal
 Dentario inferior
 Mentoniano y insicivo

Áreas anestesiadas
 Dientes mandibulares de la línea media
 Cuerpo de la manibula, porción inferior de la rama
 Mucoperiostico bucal, membrana mucosa anterior del primer molar
 Dos tercios anteriores de la lengua y piso de la cavidad oral
 Tejidos blandos de la lengua y periostico
  En los niños, el agujero mandibular se localiza más cerca del borde
posterior de la mandíbula, hasta que con la edad se adiciona más hueso.

Bloqueo del nervio bucal

Este bloqueo anestesia toda la encia bucal correspondiente a los molares
mandibulares, incluyendo el trígono retromolar.

Bloqueo del nervio mentoniano

Este es un ramo del nervio alveolar inferior dentro del conducto mandibular

Áreas anestesiadas
 Toda la encia y mucosa vestibular desde los premolares hasta la línea
media (nervio mentoniano)
 Piel del labio inferior

Complicaciones de la anestesia local

Andean Niemann en 1860, fue el primero en sintetizar el anestésico local,

sustancia que tiene la función de interrumpir la conducción nerviosa del área
donde se va administrar, lo que dará como resultado la ausencia de dolor.

En ocasiones tras la administración del anestésico local se presentan

complicaciones o accidentes indeseables que se manifiestan de forma inmediata o
tardía, las cuales suelen ocurrir en el momento de realizar la técnica de anestesia,
llegando así a producir hematomas, trismus, parálisis del nervio facial, lesiones
en los tejidos blandos, infecciones, parestesias e incluso llega a afectar el
sistema nervioso central y cardiovascular.

Estas alteraciones se clasifican en:

1. Rotura de aguja. Antiguamente las agujas se sometían a un proceso de

esterilización, lo que producía su debilitamiento y posteriormente su rotura,
por
 ello esta complicación era muy frecuente. En la actualidad, este accidente ya
no es habitual, debido a que se utilizan agujas desechables de acero
inoxidable, sin embargo en algunas ocasiones se presenta por: debilitamiento
de la aguja al ser doblada durante la punción, debido a una mala técnica del
operador, un movimiento brusco e inesperado realizado por el paciente
durante el momento en el que se inyecta el anestésico local, por ello es
importante realizar una técnica traumática, de igual forma son sujetas a
rotura las agujas defectuosas que vienen desde su fabricación.

2. Trismus: Se refiere a un espasmo prolongado de los músculos masticadores

lo que impide la apertura normal de la cavidad bucal. Generalmente se
produce después de aplicar la anestesia tras realizar el bloqueo del nervio
dentario inferior, lo que provoca un traumatismo muscular y vascular de la
fosa infratemporal.

La causa más común es el trauma o hemorragia que produce la aguja en el

momento de su introducción, o el uso de soluciones irritantes como el alcohol
o antisépticos que contaminan al anestésico o cuando éste se encuentra muy
frío. El trismus, ocurre también en aquellos casos en que se punciona de
forma repetida la misma región, porque el anestésico no produce el efecto
requerido. Si esta complicación se presenta el paciente refiere dolor y alguna
dificultad para abrir la boca al día siguiente de ser realizado el
procedimiento odontológico.

3. Parálisis del nervio facial: El nervio facial denominado también séptimo par
craneal, tiene la función de conducir los impulsos motores a los músculos de
la mímica, del cuero cabelludo y del oído externo. La parálisis facial
corresponde a la pérdida de la función motora del nervio, es causada cuando
se procede a anestesiar el nervio dentario inferior y por accidente el
anestésico es infiltrado en el lóbulo profundo de la glándula parótida, a través
del cual se extienden las
 ramas terminales del nervio facial, ésta complicación es generalmente
transitoria, puede durar un par de horas dependiendo de la cantidad de
anestesia infiltrada; en caso de agravarse y no recibir tratamiento alguno el
paciente será incapaz de cerrar voluntariamente el ojo de lado afectado

4. Hematoma: Se define como la salida de sangre a espacios extravasculares

por debajo del tejido celular subcutáneo, que se produce por la ruptura de un
vaso durante la aplicación del anestésico en la región cigomática o
infraorbitaria, debido a una técnica inadecuada realizada por el operador.

Los signos que presenta el hematoma se inician con aumento de volumen de los
tejidos circundantes a la lesión, cambio de color a medida que transcurre el
tiempo empezando con un color violáceo, posteriormente cambia a un color
azulado, a medida que pasan los días se torna amarillo verdoso y finalmente la
piel vuelve a su color normal. El único tratamiento es la compresión del área
afectada

5. Lesiones de tejidos blandos: Se refiere a los traumatismos labiales y

linguales provocados inconscientemente por el mismo paciente por una
mordedura sobre estos tejidos mientras permanecen anestesiados, llegando
así a producir inflamación y posteriormente dolor. Principalmente se da en
niños y pacientes con retardo en el desarrollo psicomotor, quienes son
incapaces de atender indicaciones.

La causa principal es el hecho de que la anestesia tiene mayor tiempo de

acción en los tejidos blandos. Para prevenir esta complicación se debe
seleccionar un anestésico local de duración que vaya acorde al tratamiento
odontológico. En caso de tratarse de niños se puede colocar un rollo de
algodón e indicarles a los padres tener mayor cuidado mientras dure el efecto
del anestésico

6. Infección: La infección provocada como consecuencia del uso de anestésicos

locales es menos frecuente debido al uso de agujas estériles y desechables. La
causa principal de la infección es la contaminación de la aguja por el contacto
 con elementos contaminados antes de realizar la punción, por ésta razón la
aguja debe retirarse del envase solo en el momento en que se la va a utilizar y
una vez realizado el procedimiento se la debe colocar en dicho envase. Como
medida preventiva es recomendable utilizar en la zona de punción un
antiséptico como por ejemplo la clorexhidina y así disminuir la concentración
de gérmenes en el área.

7. Anestesia o parestesia persistente: La parestesia se la define como una

anestesia persistente donde el paciente refiere una sensación de enfriamiento
por varias horas o días después de la administración del anestésico, además de
inflamación y picazón lo que producirá una mala deglución, babeo y
dificultad al hablar.

Es causada por la inyección de una solución de anestésico local contaminada

con alcohol o con solución esterilizante cerca de un nervio produciendo
irritación, lo que provoca edema y un aumento de presión en la región del
nervio. Generalmente las parestesias se resuelven en aproximadamente ocho
semanas sin tratamiento, si en caso se lesionara al nervio las parestesias serán
permanentes, pero esto ocurre en raras ocasiones.

Complicaciones sistémicas

Las complicaciones sistémicas se producen por causas farmacológicas o por la

ansiedad generada por el paciente, estos efectos pueden clasificarse en:

1. Toxicidad: Una de las condiciones del anestésico ideal es poseer un bajo

grado de toxicidad. La mayoría de las reacciones adversas ocurren
inmediatamente realizada la inyección o dentro de las dos primeras horas,
estas se deben a sobredosis o dosis terapéuticas aplicadas a pacientes muy
sensibles.
 También se da por la interacción con posibles medicamentos que el paciente
este consumiendo, por ello se debe tener en cuenta la revisión de la historia
clínica. El efecto tóxico se manifiesta a nivel del sistema nervioso central y a
nivel cardiovascular.

2. Reacción alérgica. Es un proceso inmunológico que se produce cuando el

cuerpo es expuesto o ha sido invadido por un antígeno, en defensa el
organismo desarrolla inmunoglobulinas o anticuerpos. Esta reacción alérgica
es ocasionada por el uso de los anestésicos de tipo éster (procaína,
dibucaina, tetracaina) y va desde dermatitis hasta reacciones de tipo
anafiláctico. Los signos clínicos que muestra el paciente son: eritema,
prurito, urticaria, edema oral y facial posteriormente puede haber
convulsiones, shock y coma.
 Bibliografía
Radiology info.2014,Sedación en pacientes pediatricos, Recuperado de:
https://www.radiologyinfo.org/es/info/safety-pediatric-sedation
NCI.2004, anestesia loca, recuperado de:
https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionarios/diccionario-
cancer/def/anestesia-local
Dr.Ribas M.2000,Anestesia local, Recuperado de:
https://www.redaccionmedica.com/recursos-salud/diccionario-
enfermedades/anestesia-local
Keetley A, Moles DR. A clinical audit into the success rate of inferior alveolar
nerve block analgesia in general dental practice. Prim Dent Care 2001;8:139-
42. Recuperado de: http://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1138- 123X2003000100004
ODONTOPEDIATRÍA
I
Trabajo de exposición Grupo 9
“Exodoncia en Dientes Primarios”

Sustentado por:
1.Mery Baez 2018-0945
2.Nicole Cruz 2018-0016
3.Smarlyn Viloria 2016-0654
4.Kiara Batista 2016-0318

DRA. ESMARLYN REYES

 Introducción:

La exodoncia en dientes primarios es la acción rutinaria del

odontopediatra, que consiste en la extracción de piezas dentales
temporales que han sufrido alguna alteración que no pueda ser
remediada por maniobras comunes. (1)
Acción rutinaria del odontopediatra, que consiste en la extracción
de piezas dentales temporales que han sufrido alguna alteración
que no pueda ser remediada por maniobras comunes. Por lo tanto
en la exodoncia, se separaran los elementos de la articulación
alveolodentaria del tejido dentario del aparato de sostén. La
exodoncia ideal es la extirpación total del diente o de la raíz
dentaria sin dolor y con el mínimo
daño de los tejidos circundantes. (4)

Se ha dicho muchas veces que la única diferencia real entre la

cirugía oral en el adulto y en el niño es el tamaño del paciente. Esta
actitud se refleja en la relativa escasez de información que aparece
en la bibliografía en relación con la cirugía bucal pediátrica. Si bien
es cierto que muchos procedimientos son los mismos en el adulto y
en el niño y no cabe duda de que los principios fundamentales de la
asistencia no difieren, en el niño existen diferencias anatómicas,
fisiológicas, patológicas y psicológicas singulares que pueden ser
ventajosas o desventajosas cuando se realizan estos
procedimientos. Además, existen varias intervenciones quirúrgicas
que prácticamente sólo se hacen en pediatría (Laskin y Peskin,
1968). Por estos motivos el tema de la cirugía bucal pediátrica
merece consideración especial. (2)
Importancia de la exodoncia en
Odontopediatria. Indicaciones y
Contraindicaciones.
INDICACIONES PARA EXODONCIA
La exodoncia no es un procedimiento que este indicado
rutinariamente en los niños, por lo que las indicaciones para su
realización se refieren: (1) (3)
1.Caries no restaurables.
2.Diente intruidos por trauma; cuando el impacto del golpe se
dirige hacia la cara palatina del incisivo, la corona se desplaza
hacia vestibular y la raíz hacia palatino en dirección del germen
dentario permanente en desarrollo, ocasionando contacto entre
el ápice del diente temporal y el germen dentario permanente,
produciéndose un proceso inflamatorio cercano e injurias
adicionales al germen dental en desarrollo.
3.Presencia de enfermedades sistémicas que contraindiquen la
conservación del órgano dental infectado, que podría provocar
empeoramiento de la enfermedad de base.
4.Alteración en la secuencia eruptiva por persistencia del diente
deciduo.
5.Lesiones pulpares incapaces de ser resueltas.
6. Anquilosis
7.Piezas supernumerarias
8.Incorrecta reabsorción de la pieza dental.
9.Ortodoncia, (terapia de extracciones seriadas)
10. Pérdida de la línea muco-gingival que involucra pérdida de la
cortical alveolar
11. Retención excesiva de dientes temporarios

CONTRAINDICACIONES
1.Inmadurez física o psicológica del niño.
2.Problemas neoformativos locales. (Hemangioma)
3.Deficiencias inmunológicas.
4. Coagulopatías.
5.Enfermedades generales donde la exodoncia tenga
consecuencias negativas.
6.Falta de consentimiento informado.
Antes de proceder a la extracción dentaria es
necesario tener en cuenta una serie de aspectos
importantes:
Realizar una historia clínica detallada.
Profilaxis antibiótica.
Interconsultas.
Consentimiento informado.
Obtener una complicidad adecuada de los padres.
Comentar al niño las sensaciones de presión y tracción.
Valorar en qué manera la ausencia del diente influirá en la
pérdida o menoscabo de las funciones orofaciales del niño
(masticación, deglución, fonación y estética).
Valorar las repercusiones en la disminución de la longitud de
arcada que aparecen después de la pérdida dentaria, y que es
especialmente rápida en los sectores posteriores de los
maxilares (en apenas 24 horas). (Aparatología de
mantenimiento; su colocación inmediata a la extracción si es
posible).
Son imprescindibles pruebas radiológicas que nos indiquen el
estado radicular del diente, la presencia de curvaturas
radiculares, anquilosis, estado de reabsorción radicular, estado
de maduración del germen del permanente, longitud radicular y
estabilidad de los dientes proximales (para establecer la
firmeza en las maniobras de luxación).
Una consideración importante de tipo preventivo es controlar la
posible aspiración o deglución de dientes o restos dentarios de
los dientes temporales, mediante: -realizar la extracción
durante los procedimientos de odontología conservadora,
dentro del protocolo terapéutico de un cuadrante y antes de la
retirada del aislamiento con dique de goma. -cuando no sea
posible lo anterior, colocar una gasa. -existen nuevos sistemas
de fórceps con un receptáculo que alberga el diente extraído.
La posición y el control de las manos. (con la mano contraria
proteger las partes blandas que rodean el diente.
No se aconseja el empleo de curetas en la extracción de
dientes temporales con desarrollo de absceso o granuloma
periapical, ya que pueden lesionar el germen del diente
sucesor.
Hemostasia. Morder una gasa durante media hora, no
masticarla, no escupir.
MATERIAL NECESARIO Fórceps:
Pediátricos (150S…) o universales (raíces y de incisivos y
premolares). NO cuerno de vaca-------- luxación y extracción
del germen.
Fórceps con receptáculo para anteriores muy destruidos.
Botadores: Extracción de raíces o dientes temporales muy
destruidos o anquilosados. Muy importante evaluar el estado
de los dientes contra los que se realizará la fuerza-----
TEMPORALES CON REABSORCIÓN RADICULAR
AVANZADA complicarían o contraindicarían esta maniobra.
Periostotomo: Liberar inserción epitelial. Para previo al empleo
del fórceps.
Curetas de legrado: Riesgo de dañar el germen del sucesor.
Uso infrecuente.
Sutura: No se realiza, salvo colgajo o extracciones múltiples.

Tiempos operatorios:
1.La sindesmotomia, es separar las inserciones gingivales y
periodontales del diente. Presión, se realiza con el fórceps
adecuado a la pieza dentaria de forma que las hojas abrasen el
diente.
2.Luxación se realiza con el objetivo de romper las fibras
periodontales utilizando movimientos de lateralidad, rotación y
tracción.
3.Avulsión del diente. Los bocados del fórceps de fórceps,
requiere de movimientos suaves, buen apoyo y además la
sujeción con los deben ser colocados en o bajo la unión amelo
cementaría, procedimiento que se conoce como prehensión.
4.Terminada la extracción, se aproxima el tejido blando gingival
del área de extracción y se procede a colocar una gasa estéril,
manteniéndola durante 5 a 10 minutos, con el fin de crean una
hemostasia compresiva.
5.Inmediatamente después se procede a controlar los signos
vitales del paciente, y la recuperación anestésica, indicando en
éste periodo a los responsables del menor, el tiempo que
durará el efecto anestésico local, y el inicio del dolor, para la
incorporación de analgésicos y antiinflamatorios si el caso
amerita, recomendándose con énfasis, el evitar el uso de
colutorios que remuevan el coágulo obtenido en la compresión
del área intervenida, o la manipulación de la región, ya sea
manual u oral a través de mordisqueos. (4)
Técnicas quirúrgicas en dientes primarios
El uso de una técnica correcta y unas medidas de asepsia son
normas imprescindibles para el éxito de la extracción. Una historia
y exploración previas, así como la realización de una toma
radiográfica ejecutada al inicio del procedimiento, ayudará no solo
en el diagnóstico sino también en el plan de ejecución de la cirugía,
disminuyendo así la posibilidad de accidentes durante el acto
operatorio. (4)
Dentro de las técnicas que usamos en la exodoncia son:
1.Técnica quirúrgica usando Fórceps Después de los
procedimientos de antisepsia, anestesia tópica y anestesia
local, se realizará la sindesmotomía, adaptación del fórceps,
luxación y avulsión. Los dientes anterosuperiores se extraen
con movimiento anteroposterior y de rotación, los dientes
inferiores con movimiento de rotación y predominio a vestibular
porque conviene acá recordar que los gérmenes de los
permanentes anteriores de ubican por lingual de los
temporales. El uso de los fórceps en molares superiores
consiste en movimientos vestíbulo palatino, con mayor énfasis
en vestibular. Si se da mayor interés en palatino, se producirá
la fractura de la raíz palatina que es más complicada en extraer
que las raíces vestibulares. En molares inferiores deciduos los
movimientos son vestíbulo linguales, de ésta forma en el primer
molar inferior la extracción se realiza con movimientos casi
completamente linguales y en el segundo molar inferior deciduo
es casi completamente vestibular, el cual por su anatomía
radicular, es el de mayor riesgo en maniobrar por su posibilidad
de afectar el germen en desarrollo.
La utilización de los fórceps está contraindicada:
Si la corona del diente está destruida en su totalidad, lo que
imposibilitara el uso del instrumento.
En el caso de que se pueda lesionar o remover el germen del
diente permanente.
Posibilidad de que se fracture el tercio apical del diente deciduo
producto de la rizólisis en bisel.
2. Técnica quirúrgica usando elevadores Los elevadores dentales
actúan como palanca. Son usados para luxar el diente o separarlo
del hueso circundante, remover las raíces fracturadas.
3. Técnica usando instrumento rotatorio Esta técnica es más usada
en el caso de los dientes anquilosados, ya que son difíciles de
remover ya que están fusionados al hueso alveolar. En el caso de
que exista la posibilidad de remover el germen del diente
permanente que puede estar alojado entre las raíces del diente
temporal.
La reabsorción radicular atípica, suele adelgazar el tercio medio
radicular, lo que predispone la fractura de la pieza dental durante el
procedimiento. En este caso, el clínico puede adoptar dos tipos de
decisión: la extracción del fragmento fracturado, tomando en
cuenta el grado de instrumentación necesario y el riesgo que la
maniobra puede llevar en el germen dentario sucesor; o dejar el
fragmento en observación, esperando que sea reabsorbido,
anquilosado o eliminado durante la emergencia de la pieza
permanente.

Extracción de dientes temporales

Extracción de dientes temporales del sector anterosuperior.
Extracción de molares temporales superiores.
Extracción de dientes temporales del sector anteroinferior.
Extracción de molares temporales inferiores.
1. Extracción de dientes del sector anterosuperior:
INDICACIONES:
Etiología traumática
Etiología infecciosa por caries
PROCEDIMIENTO: La anestesia local debe contemplar el grado
de reabsorción radicular. Se comienza mediante el despegamiento
de las fibras de inserción epitelial. El movimiento de luxación se
ejerce con cuidado de no dañar el germen del diente permanente
sucesor, que se sitúa exactamente en la zona más superior y
posterior del ápice del diente temporal. Fórceps que mejor se
adapte a la anatomía, el movimiento es fundamentalmente de
rotación, precaución de evitar desplazamientos del ápice hacia
palatino. En casos de gran destrucción coronaria, botador o
fórceps de raíces superiores, protegiendo las partes blandas.
 2. Extracción de molares temporales superiores:
INDICACIONES:
Gran convexidad coronaria hace que sea difícil conseguir una
buena presa con el fórceps.
Raíces con una gran convexidad, en cuyo interior se aloja el
germen del diente permanente.
Es frecuente encontrar diferentes grados de reabsorción
radicular, lo que puede provocar fracturas radiculares.
PROCEDIMIENTO: Se inicia con la desinserción epitelial. A
continuación, botador recto para la luxación. El fórceps adecuado
es el universal 150 o 150S. También se usa el pediátrico de
bayoneta. Los movimientos deben procurar una expansión del
hueso alveolar mediante desplazamientos primero palatinos y
después vestibulares. Movimientos de circunducción. En los
molares con reabsorción radicular atípica por erupción ectópica del
primer molar permanente se puede realizar una odontosección del
molar temporal. En molares temporales restituidos mediante
corona preformada, es frecuente el deslizamiento del fórceps, las
valvas deben insertarse en la zona más apical de la corona.
(botador, periostotomo).
3. Extracción de dientes temporales del sector anteroinferior:
INDICACIONES:
Erupción de los dientes permanentes por lingual y discrepancia
óseo dentaria.
La posición del paciente semiincorporado (para evitar deglución
de dientes)
La localización de estos dientes en la zona anterior de la cara
PROCEDIMIENTO: Los fórceps recomendados son el 151 o el 151
S. Comprobar clínica y radiológicamente el estado radicular de los
dientes temporales, ya que es frecuente que conserven una raíz
larga parcialmente reabsorbida (FRAGILIDAD, FRACTURA). La
técnica no varía, si bien recordar que los gérmenes sucesores
quedan situados en apical y lingual, por tanto en los movimientos
evitar dañar estas zonas para permitir la correcta odontogénesis de
los sucesores. Los movimientos son de rotación. La arcada
mandibular posee un hueso menos esponjoso que el maxilar, por
lo que la tendencia a la fractura radicular es mayor.
 4. Extracción de molares temporales inferiores
INDICACIONES:
En pacientes con patología pulpa
Si existe una lesión de furca.
Si existe una reabsorción externa.
PROCEDIMIENTO: La anatomía dificulta su extracción. Por una
lado, la CORONA del primer molar presenta el engrosamiento del
esmalte que dificulta la posibilidad de realizar una buena presa con
el fórceps. Asimismo, las RAÍCES son dos (mesial y distal), largas
y acintadas, en cuyo interior se aloja el germen del sucesor.
Necesidad de odontosección. Los pasos de la extracción no
difieren. Tras despegar la inserción epitelial se comienza la
luxación con un botador recto, protegiendo con la mano contraria
los tejidos blandos. Con el fórceps 151 o 151 S se realizan ahora
movimientos en sentido vestibulolingual.
Complicaciones intraoperatorias: (4,3)
Fractura radicular
Avulsión de dientes temporales adyacentes
Avulsión de dientes permanentes (reposicionarse
inmediatamente y sutura)
Luxación de ATM.
Desgarro de tejidos blandos.
Aspiración del diente.
Complicaciones postoperatorias
Dolor: si excede de 24 horas o aparece varios días después,
sospecha de infección.
Inflamación.
Infecciones
Hematomas, edema
Hemorragias
Úlcera por mordida.

Casos especiales
Mayores dificultades se presentan en la extracción de piezas con
anormalidades en las raíces y estructuras alveolares. Las
situaciones más comunes son aquellas de extensa destrucción
coronaria y anquilosis, además de aquellas en la que las raíces del
temporal, al examen radiográfico rodean completamente a la pieza
permanente subyacente. Los principios básicos para resolver esta
situación son diseño de colgajo, remoción de tejido óseo y
odontosección.
La anquilosis dental se caracteriza por la unión entre el diente y el
hueso alveolar, de manera que el diente se ubica en infra oclusión
o en casos más severos está inmerso completamente. La
anquilosis generalmente afecta la segunda molar temporal inferior.
Su etiología aún se desconoce, pero hay hipótesis que se relaciona
alteraciones en el metabolismo local, trauma y predisposición
genética. Su diagnóstico es evidente ya que generalmente se
encuentra en infra oclusión y no presenta movilidad aun en el caso
en que la rizólisis de la raíz está avanzada. La confirmación se
puede hacer golpeando el diente con el mango del espejo, el
sonido es diferente al diente no anquilosado.
Radiográficamente se detecta la fusión del cemento con el hueso
alveolar, ya que no se observa espacio radiolúcido que
corresponde al ligamento periodontal. La técnica más usada es el
uso de instrumentos rotatorios, se debe hacer odontosección en
sentido vestíbulo lingual, separando las raíces mesial de la distal.
(4)

Frenectomía labial
El frenillo labíal, que une el labio superior con la apófisis alveolar,
se extiende sobre esta apófisis en los lactantes y forma un rafe que
llega a la papila palatina. Al crecer la apófisis alveolar a medida
que erupcionan los dientes, esta inserción suele modificarse y
adoptar la configuración del adulto, pero en algunos casos persiste
la anatomía infantil. Esto se suele asociar con hipertrofia del frenillo
y con un diastema entre los incisivos centrales temporarios que
puede persistir cuando erupcionan los incisivos permanentes. El
diastema de la línea media es normal en un 98% de los niños
de 6 a 7 años, pero la incidencia disminuye a sólo el 7% en
personas de 12a 18años (Taylor, 1939).
Todavíase discute un poco si el frenillo es el causante del
diastema en todos los casos (Edwards, 1977) porque hay muchas
personas con frenillo labial grueso sin diastema y otras con un gran
diastema pero sin frenillo anormal. En la mayoría de los casos la
presencia del diastema se relacionaría con la discrepancia entre la
longitud del arco y el tamaño de los dientes. Cuando existe en la
dentición mixta, por lo general tiende a corregirse con la erupción
de los caninos superiores permanentes (Dewel, 1966), pero a
veces vemos un niño con una separación de los incisivos centrales
que tiene un frenillo que se extiende desde el labio a través del
diastema y se inserta en la papila incisiva.
Esto se demuestra traccionando el labio hacia afuera porque la
papila se blanquea y se mueve (fig. 17-2). En estos casos está
indicada la escisión quirúrgica. Algunos ortodoncistas prefieren
hacer esto antes de cerrar el espacio, mientras que otros prefieren
cerrar primero el diastema y hacer la frenectomía después. Los
que recomiendan esto último opinan que la cicatriz interdentaria
resultante contribuiría evitar que el problema recidive.
En cambio, todos coincidirían en que la frenectomía no se debe
hacer antes de que hayan erupcionado los caninos permanentes y
que el cierre ortodóncico está sujeto a un alto grado de recidivas si
no se hace la frenectomía (Archer, 1975 and cols).
El frenillo labial superior anormal puede tratarse con una escisión
completa (frenectomía), una reposición apical (frenotomía) o una
plastia en Z. Como la escisión simple no produce una cicatriz
retráctil en el labio, no suele hacer falta la plastia en Z que es más
complicada. Además la frenotomía no depara ninguna ventaja y
puede ocasionar una acumulación excesiva de tejido debajo del
labio
Cuando la frenectomía labial se hace con el paciente bajo
anestesia local, tómese la precaución de no distender demasiado
el frenillo con la solución porque esto oscurecería las relaciones
anatómicas y dificultaría más la extirpación. Por lo tanto, es
preferible inyectar el anestésico local por fuera de la estructura
haciendo un bloqueo regional. Cuando se hace anestesia general,
se puede hacer primero la escisión inicial e inyectar entonces el
anestésico local para mejorar la hemostasia.
La frenectomía se hace en dos etapas. Primero se escinden las
inserciones del frenillo en el labio y en la encía labial y después se
retiran la porción interdentaria del frenillo y las fibras
transalveolares. Esto último es en realidad la parte esencial de la
operación y lo primero se hace en particular con fines estéticos, a
menos que haya interferencia con la movilidad del labio. El labio se
extiende para ver bien el frenillo y después se lo toma con una
pinza para tejidos mientras se cortan las inserciones en el labio y
en el alvéolo con escalpelo o tijera. Una vez retirada la sección
triangular del frenillo, queda una herida romboidal
El paso siguiente consiste en hacer una escisión en cuña entre los
incisivos con una hoja de escalpelo N' 11. Antes de eso se
raza una pequeña incisión horizontal justo delante de la papila
incisiva para no en el procedimiento porque ocasionaría un
sangrado considerable. Al retirar el tejido interdental tómese la
precaución de preservar la encía cervical mesial de los incisivos
centrales para poder mantener el contorno gingival bial en el
posoperatorio. Las incisiones se hacen hasta el hueso y, si existe
una sutura intemaxilar, se las extiende en esta área para asegurar
la eliminación de todas las fibras transveolares.
Una vez completada la segunda etapa del procedimiento se
socavan los márgenes de la porción labial de la herida y los de la
encía libre para facilitar el cierre, pero no hace falta intentar el
cierre de la encía insertada porque habrá de curar por segunda
intención. Los márgenes de la herida se aproximan con catgut
cromado 4-0 para no tener que sacar los puntos en un niño que
podría estar aprensivo
El posoperatorio consiste en dar un analgésico suave para el dolor
y colutorios salinos para mantener una buena higiene bucal. La
tumefacción puede controlarse con un apósito compresivo por
unas 24 a 48 horas y con compresas frías.
Frenectomía lingual
Muchas veces el frenillo lingual del neonato es muy corto y se
inserta cerca de la punta de la lengua. En la mayoría de los casos
esto se corrige espontánea en los primeros años de vida, Deporte
y Parkhurst (1945) hallaron que sólo 99 de 3.604 niños
examinados tenían anquiloglosia. Esto abona en contra del
tratamiento de rutina de la anquiloglosía en lactantes. También
opinan lo mismo McEnery y Gaines (1941), quienes no hallaron
necesario operar en la numerosa serie de lactantes estudiados
Cuando existe en un niño en crecimiento el frenillo lingual insertado
anormalmente puede producir de modo indirecto una posición
incorrecta de los dientes y causar anormalidades del lenguaje.
Cuando el frenillo es corto y se inserta en un sitio alto de la apófisis
alveolar, la lengua adopta una posición relativamente plana en el
piso de la boca y esto puede generar una presión anormal contra
los incivos mandibulares al hablar y deglutir. Este problema se
manifiesta con una inclinación labial excesiva de estos dientes.
Otra consecuencia de la posición aplanada del dorso de la lengua
es que la bóveda palatina y el arco maxilar tienden a ser estrechos.
La dificultad
para mover la lengua con libertad también puede imporbilitar la
emisión correcta de ciertos sonidos (Jones, 1976), pero no siempre
existe relación entre los dos estados y se debe consultar con un
foniatra antes de contemplar la operación. Si está indicada la
cirugía y si la frenectomía se hace a tiempo y se enseña al niño a
colocar correctamente la lengua, a veces la posición de los dientes
y la forma del arco se corrigen solas, pero aunque no esto la
corrección quirúrgica y la reeducación de la lengua por lo menos
evitan que el trata-
miento ortodóncico fracase.
El frenillo lingual se puede tratar de la misma manera que el labial,
es decir, con escisión total y plastia en Z. Para obtener una buena
movilidad lingual muchas veces no sólo hay que corregir el frenillo
mismo, sino incidir también una porción de los músculos
genioglosos porque en muchos casos el frenillo corto no es en
realidad la causa sino la consecuencia de la menor longitud de
estas estructuras. Al hacer la operación óbrese con especial
cuidado para no lesionar los conductos de Wharton.
Esto se consigue incidiendo el frenillo detrás de las aberturas de
los conductos y no en la inserción en la apófisis alveolar, Al cerrar
la herida en el piso de la boca se evita que los conductos se
estrechen colocando las suturas en la superficie a través de la
mucosa. Si se cierra bien la incisión en la superficie ventral de la
lengua, no hace falta hacer un cierre tenso en el piso de la boca
para evitar el contacto de las superficies cruentas. De esta manera
se reduce la posibilidad de comprometer los conductos salivales y
también se obtiene un drenaje más satisfactorio con menos
tumefacción en el posoperatorio. (2)
 Conclusión:

La alteración de la erupción dentaria es la causa más frecuente

de exodoncia según estudios realizados, debido a una
alteración en la reabsorción de la dentición temporal, siendo
necesario poner en marcha medidas preventivas en la
población infantil en este caso, potenciar los hábitos dietéticos
y nutritivos que faciliten una correcta reabsorción de la
dentición temporal, influenciado por el auge en los últimos años
de alimentos cuya consistencia es más blanda.
Al ser la caries la causa más frecuente de exodoncia en
población infantil se hace necesario incidir en esta población
con medidas preventivas que potencien la higiene y los hábitos
alimenticios, así como también la importancia de concienciar a
los padres a implementar estos hábitos con sus hijos.
 Referencias bibliográficas:

1. Dra. OSORIO ALVARADO. (2021). CIRUGIA ORAL

PEDIATRICA (Doctorado). UNIVERSIDAD INCA GARCILASO
DE LA VEGA FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA.
2. Laskin, D. (1987). Cirugía bucal y maxilofacial . Buenos Aires:
Panamericana.
3. Prof. Ronda, Prof. De la Rosa y Prof. Masfuchs. EXODONCIA
EN DENTICIÓN TEMPORARIA. Cátedra De Odontopediatría I ,
(1). Obtenido de
http://www.fodonto.uncuyo.edu.ar/catedras/exodoncia-en-
ninos.pdf
4. Prof. Arrizabalaga. Extracciones y otros tratamientos
quirúrgicos en el paciente infantil y adolescente. Consultado el
23 de noviembre de 2021
en
https://ocw.ehu.eus/pluginfile.php/41987/mod_resource/content
/1/TEMA_30.pdf