Tema 6

Endodoncia preventiva: Protección de la pulpa

Complejo Pulpa- Dentina.

La pulpa dental es un tejido ectomesenquimatoso diferenciado que produce el

componente dentinario de los dientes en los mamíferos. Los procesos de los
odontoblastos y nervios de la pulpa que residen dentro de los túbulos dentinarios,
hacen de la dentina un tejido vivo.

Características únicas de la pulpa

La pulpa es un tejido conectivo fibroso laxo, es única ya que carece de circulación

colateral, debido a que su aporte sanguíneo está limitado a algunas arteriolas que
entran por el foramen apical del diente. Además, está encerrada de manera rígida
en un compartimiento rígido (la dentina) lo que la hace un tejido de baja
resistencia similar al cerebro. La pulpa no se puede hinchar; por lo que la presión
tisular elevada es el factor importante en el dolor, asociada con una reacción
inflamatoria aguda.

Dentina secundaria irregular (de reparación)

La formación de dentina secundaria irregular es un mecanismo de defensa

fundamental; esta es la manera natural de sellar los túbulos dentinarios cortados o
enfermos en la superficie pulpar y permitir que el diente se defienda a sí mismo
contra los efectos de la atrición, caries dental y otras formas de traumatismos.

La dentina primaria (de desarrollo) se forma durante el desarrollo dental, mientras

que la dentina secundaria fisiológica (irregular) se deposita de manera
circumpulpar durante toda la vida de la pulpa vital, y se forma en el extremo
pulpar de aquellos túbulos que están en comunicación con irritantes como la
atrición y la caries dental.

La caries dental, se caracteriza por fenómenos de desmineralización y

desorganización del esmalte y de la dentina y progresa en dirección a la cavidad
pulpar, lo que pone en riesgo la integridad de la pulpa.

La intimidad de estos dos tejidos (dentina-pulpa) impone a cada preparación

cuidados especiales para con la pulpa como:

- En los procedimientos de corte: utilice una presión ligera, un corte

intermitente, un sistema de refrigeración eficaz y la velocidad de giro de
la fresa alta.
- Evite la desecación de la dentina: no reseca la preparación cavitaria con
chorros de aire esto hace que las prolongaciones de los odontoblastos
salgan.
 - No aplique irritantes químicos a la dentina recién cortada.
- Elija cuidadosamente los materiales de restauración, considerando las
propiedades físicas y biológicas de los mismos.
- No aplique agentes esterilizantes cauticos en la cavidad
- Asuma que todos los materiales de restauración filtran: utilice una base
cavitaria o base para sellar los túbulos dentinarios expuestos.
- No aplique fuerzas excesivas.

Tratamientos endodónticos conservadores

Los tratamientos conservadores son: Protección pulpar indirecta, protección

pulpar directa, curetaje pulpar o pulpotomía superficial y la pulpotomía.

La protección pulpar indirecta y la directa tienen carácter preventivo, en procura

de mantener la pulpa sin intervenir en forma profunda en ella; se relacionan en
mayor medida con los procedimientos restauradores. El curetaje pulpar y la
pulpotomía son tratamientos más invasivos: hay una intervención directa en la
pulpa y están más asociados a los procedimientos endodónticos.

Recubrimiento pulpar indirecto.

En la protección pulpar indirecta se hace un recubrimiento de la dentina expuesta,

casi siempre ulterior a una preparación cavitaria o a un traumatismo.

Recubrimiento pulpar directo

Se realiza el recubrimiento de un área minúscula de la pulpa expuesta que

presenta una pequeña exposición pulpar, en forma accidental, como consecuencia
de procedimientos operatorios o traumáticos.

Curetaje pulpar o pulpotomía superficial

Implica el corte de la porción más superficial de la pulpa expuesta con un máximo

de 2mm de profundidad.

Pulpotomía

Se hace el corte y la remoción de toda la pulpa cameral; manteniendo la integridad

de la pulpa radicular.

Tanto en el curetaje pulpar como en la pulpotomía la superficie del tejido pulpar

remanente será cubierta con un material que le proporcione las condiciones para
elaborar una capa de dentina, que le devolverá las condiciones anatómicas iniciales
y le permitirá la supervivencia y la funcionalidad.

Indicaciones.
 - Ambos procedimientos están en particular indicados para los dientes que
presenten exposición pulpar accidental amplia, como consecuencia de la
preparación de una cavidad o una fractura coronaria.
- En casos de una pequeña exposición pulpar accidental está indicada el
recubrimiento pulpar directo.
- Tanto el curetaje como la pulpotomía están indicados para dientes con
rizogénesis incompleta. Ambos procedimientos mantienen parte de la pulpa
vital, para asegurar así la apicogénesis.
- En pacientes adultos, con su raíz totalmente formada, es aconsejable la
pulpectomía, salvo algunas excepciones.

Evaluación del estado clínico de la pulpa

Existen criterios clínicos para valorar la decisión o no de realizar el curetaje pulpar

o la pulpotomía entre estos se encuentran:

- La cloración del tejido pulpar expuesto; debe ser bien rojo, por el
contrario la presencia de sangre oscura seria una contraindicación para
este tratamiento.
- La intensidad de la hemorragia posterior a la exposición; inmediatamente
después del corte hay una hemorragia que sedera rápidamente, por el
contrario una hemorragia intensa después de pequeñas exposiciones
contraindican este procedimiento.
- La constitución del tejido pulpar de la cámara; una pulpa coronaria con
licuefacción o pastosa, resblandecida o sin consistencia es un indicio firme
de que no hay condiciones para concretar el tratamiento planeado.

Técnica.

- Anestesia al paciente
- Aislé el diente con aislamiento absoluto bien realizado (con dique de goma).
La contaminación es una de las causas primordiales del fracaso de los
tratamientos conservadores.
- Preparación de la corona. Remoción de toda la dentina cariada.
- Remoción de la dentina que recubre la pulpa. Cuanto menor sea el
traumatismo provocado a la pulpa, mejor será la posibilidad de evaluar sus
condiciones clínicas.
- Lavado de la cavidad copiosamente con suero fisiológico.
- Remoción de la pulpa cameral. Debe realizarse con curetas afiladas, estas
deben llevarse desde el centro a las paredes dentinarias hasta que la
cámara quede vacía. En los casos de curetaje pulpar la porción de la pulpa
eliminada se limita de 1 a 2mm.
- Irrigación profusa con suero fisiológico para contener el sangrado y
eliminar los residuos.
 - Hemostasia. Con una torundita de algodón impregnada de suero fisiológico
sin ejercer presión excesiva y se repite hasta que ceda el sangrado
- Colocación del material de recubrimiento. La idea de reparación después de
la pulpotomía incluye la formación de una barrera de tejido calcificado
sobre la pulpa expuesta por lo que el material de elección en estos casos es
el hidróxido de calcio en polvo utilizado en forma de pasta espesa en un
vehículo de suero fisiológico o propilenglicol. Colocar el material con la
ayuda de una espátula cuidando de no ejercer mucha presión.
- Restauración definitiva.
- Control posoperatorio. Se debe realizar durante un año.

Las dos complicaciones más frecuentes de esta técnica son la calcificación difusa
del conducto y la aparición de resorción dentinaria interna.