Evaluación y

tratamiento de la
función del
miembro inferior
y la marcha.
FISIOTERAPEUTA: EDWIN
HERRERA SÁNCHEZ
 CONTROL POSTURAL EN
VERTICAL
 IMPORTANTE ESTABILIZAR
❑ Arco del pie

❑ Tobillos

❑ Caderas

❑ Tronco superior

❑ Tronco inferior

❑ Escapulas (serrato con transverso estabilizan el centro

superior)
❑ Muñecas(alineación de las muñecas en posic. estable
activado por el mismo subsistema del SN como el
tronco da la percepción del cuerpo/esquema del cuerpo
en extensión)
ARCO DEL PIE
 Trabajo de musc corto de planta
pie. NO musc. Largos
 S. VESTIBULO-ESPINAL
TOBILLOS

TOBILLO: gran estabilidad biomecánica y

muscular especialmente en dos planos:
 Sagital: tibial ant-soleo, gemelos

 Frontal: tibial posterior y musc. Perone

Tendón de aquiles y fascia plantar refuerzan y

sustituyen en caso de fallo de estabilidad activa
 CADERAS:
GLUTEOS  MAYOR-EXTENSIÓN EN PLANO SAGITAL
 MEDIO-EXTENSIÓN EN PLANO FRONTAL
(ABDUCCIÓN)
 MAYOR Y ROTADORES EXTERNOS-
EXTENSIÓN EN PLANO HORIZONTAL
GLUTEOS Y ABDOMINALES
INFERIORES
 Mantienen la inclinación posterior de la pelvis y
así la cadera en extensión en contra de
gravedad(peso del abdomen) y ligamentos fuertes
 Base para alineación de la columna lumbar,
dorsal y cervical en lordosis, cifosis y lordosis –
ASEGURA INERVACION RECIPROCA
NORMAL DE MUSC TRONCO EN CO-
ACTIVACIÓN
GLUTEOS BASE PARA “EXTENSIÓN”
PARA LOGRAR VERTICALIDAD Y ESTO
ES BASE DE “EQUILIBRIO”
CONTROL POSTURAL EN POSICION
VERTICAL
 TRONCO INFERIOR
✓CORE STABILITY

✓Centro principal de masa cuerpo S2

 TRONCO SUPERIOR

✓PCC

✓Centro de masa de parte superior del cuerpo D7-8

ESTABILIDAD POSTURAL
Clave de Posición vertical: balance es
la posición de la pelvis
 Estabilizadores:
✓ Glúteo mayor e isquiotibiales
concéntricos
✓ Musc. Suelo pélvico concéntricos
✓ Flexores de cadera (psoas)
excéntricos
✓ Abdominales inferiores concéntricos
✓ Paravertebrales lumbares
excéntricos
✓ Abdominales superiores/transverso
concéntricos
✓ Paravertebrales dorsales
concéntricos
✓ Serrato concéntrico
✓ Pectorales excéntricos
PATRON DE EXTENSION SELECTIVA
DE TRONCO
 Empujando talones en el suelo:
✓ Activa cuádriceps

✓ Activa glúteos

✓ Activa transverso-suelo pelvico-musc.

Paravertebrales sacro-lumbares
✓ Activa musc. oblicuos-serrato-pectorales
–paravertebrales dorsales

 Es importante SENTIR los talones para activar

la fuerza reactiva al suelo
SISTEMA DE CREACION Y CONTROL
POSTURAL EN POSCION VERTICAL
 GRAVEDAD: sist.vestibular
 BASE DE SUSTENTACION: sist. somato
sensorial
 ENTORNO: sist. visual
ESTIMULACIÓN DE LOS PIES
 Estimulación de todas las articulaciones de los
pies
 Movilización especifica de musculatura

❖Triceps sural

❖Flexores de dedos

❖Tibial ant y post

❖Peroneos

 Movilización del tendón de Aquiles

SENSIBILIDAD PLANTAR
AREAS DE PRESION DEL PIE:
 TALON
 ARTIC. MT-FALANGE DEL I
DEDO
 ARTIC. MT-FALANGE DEL V
DEDO
 FALANGE DISTAL DEL I
DEDO
ESTIMULACIÓN DE TODAS
ESTAS AREAS CON
oPRESION

oOBJETOS FINOS, PUNZANTES

ALINEAMIENTO Y
MOVILIDAD DE
CADERA
ESTABILIZACION DE CADERA:

 ACTIVIDAD
PUENTE
PUENTE UNIPODAL
BIPEDO PRONO
DECUBITO LATERAL:
BIPEDO
MARCHA

 La locomoción de todo el cuerpo, siendo un requisito

básico para la independencia de los humanos
 Un patrón de marcha saludable depende de una serie
de características biomecánicas, orquestada por el SN
en la dirección de la economía y la estabilidad engloba
la coordinación
 Aunque la locomoción es una acción voluntaria, una
vez iniciada bajo circunstancias normales del individuo
no requiere dirección consciente
NEUROFISIOLOGIA
 S. Vestíbulo-espinal extensión y
 S. Cortico –retículo-espinal equilibrio de la
 Cerebelo marcha(tronco)

mov. acompañados
 S. cortico-espinal lateral Mov. MMSS
 S. cortico- rubro-espinal Mov. tronco
MARCHA
 DAR PASOS  MARCHA

▪ Control ▪ Acción con patones

supraespinal automáticos
▪ Uso de GCP
MARCHA
 Avances suaves del cuerpo en el
espacio con un minino de gasto
energético biomecánico y fisiológico.
 Es la interacción entre la base de
sustentación y los centros de
gravedad
«EL CONTROL POSTURAL ES LA
BASE DE PASOS»
BASE DE EQUILIBRIO

La postura de extensión

selectiva del tronco inferior
(S2/CORE STABILITY) y del
tronco superior(PCC) permite
que el tronco como centro del
cuerpo da estabilidad con
potencial de movilidad
ESTABILIDAD INTRÍNSECA DEL TRONCO
INFERIOR (CORE STABILITY) DURANTE
LA MARCHA

 CORE STABILITY es la coactivacion de los

músculos profundos del tronco inferior para
controlar el desplazamiento del cg, del cuerpo
(S2)
 -----------------Transferencia de peso en diagonal
hacia adelante y un lado
 --------------Actividades funcionales de los
miembros
ESTABILIDAD DEL TRONCO
SUPERIOR
 Activación de musc. Intercostales para estabilizar
el torax que sirva como punto de estabilidad para
la musc, que estabiliza el tronco inferior

▪ Oblicuos
▪ Transverso
▪ Cuadrado lumbar
CORTEZA
La corteza no es una región locomotor por si, pero
ejerce una fuerte influencia en la locomoción
cuando:
 Hay necesidad de controlar con precisión la
colocación del pie
 Terreno desigual

 Marcha visualmente guiada

 Cuando el entorno es una desafío

 Cuando es necesario cambiar la longitud del paso

 Andar para atrás

CEREBELO

 Patrón rítmico
 Control de velocidad

 Coordinación entre los miembros

 Sintonización final del output adaptado cada ciclo

de marcha
 Ajusta el patrón de marcha cuando eventos
inesperados lo desvían del movimiento
intencional
INFLUENCIA DE LOS AFERENTES
SENSORIALES DE LA MARCHA
 Adaptan, modelan y refinan la operación de los
GCP en el entorno real
 Influencian la selección del programa motor,
pueden modificar la frecuencia del patrón, su
estructura intrínseca y la amplitud de la
actividad muscular
 Están involucrados en el control del «timing» de
las diferentes fases del ciclo de la marcha y
ajustan las diferentes subfases del patrón
 Participando en la posición correcta del pie
INPUT PROPIOCEPTIVO DE LA
POSICION DE LA CADERA
 CADERA influye en el GCP-controla el momento
de la transición de fase
 Propioceptores de cadera tiene un fuerte control
en la iniciación de marcha
 Husos musculares de flexores de cadera son los
receptores mas propensos a generar señales de la
posición de cadera
 Posición y carga en la cadera influye en el
principio de la marcha. FX PUEDE INHIBIRLO
LA EXT. PUEDE HACERLO MAS FACIL.
INPUT PROPICEPTORES DE LOS FX
PLANTARES DE TIBIO-TARSIANA(FPTT)
 Efecto inhibitorio sobre el componente Fx. de GCP
 OTG y FPTT prolongan la extensión, previenen el
principio de la fase de oscilación cuando el MI tiene
carga y retrasan la fase de oscilación
 Tríceps sural es solo el principio de la fase de apoyo
 CONEXIÓN NEURONAL ENTRE LOS
MMSS Y MMII
 COORDINACION DE LOS MIEMBROS,
conservada durante la marcha
 Interacción rítmica de los mov. MS y MI durante
marcha (activ de circuitos neuronales cervicales y
lumbosacros)
 Interacción entre la actividad neuronal que
regula el mov MS y MI durante la locomoción es
particularmente incrementada cuando esta
presente el input de piel de la mano
REQUISITOS DE LA MARCHA
 Desarrollo de la estabilidad central
 Control de orientación del cuerpo en el espacio
 Un MS “activo” ayuda a guiar la oscilación de MI
y asegura correcta colocacion del pie
 Coordinación de activ. Muscular (reorganización
espacio-temporal) adecuada al contexto
 Esquema corporal intacto, en que la posición de
miembros en relación al cuerpo esta
continuamente actualizado
 Desarrollo de componente extensor de MI
 POSICION DE PELVIS influye directamente al
TRONCO y CADERA
FACTORES CLAVES DE UN PATRON
NORMAL
 Pie móvil y sensorial
 Extremidades inferiores capaces de estirar y
activar
 Sentado a bípedo independiente

 Estrategias de tobillo

 Velocidad

 Ritmo
NEUROPLASTICIDAD
MEDULAR
 INTRODUCCIÒN
Hasta aprox. 50 años, el SNC había sido considerado como una
estructura estática, cuya función es inmodificable e irreversible.
Según esta hipótesis, la lesión del SNC solo podría ser tratada
mediante estrategias de compensación. Sin embargo clínicos e
investigadores que día a día trabajaban en este campo, difícilmente
se explicaban resultados tan diversos como la recuperación
funcional espontanea de pacientes hemipléjicos ( parcialmente ) o
la función motriz observada por debajo de una sección medular
completa en animales experimentales.
Esta evidencia empírica con relación a la recuperación del SNC,
constituyó la fuerza impulsadora para la investigación científica en
torno a la idea del potencial dinámico del SNC.
➢ Consiste en la remodelación
neuronal, formación de
nuevas sinapsis e incluso de
nuevas neuronas. ( E. Duarte
Oller )

➢ OMS 1982. Capacidad de las

células del SNC para
regenerarse morfológica y
funcionalmente, después de
estar sujeta a influencias
patológicas ambientales o
del desarrollo, incluyendo
traumatismos y
enfermedades permitiendo
una respuesta adaptativa a
la demanda funcional.
 CENTROS GENERADORES
DE PATRONES
➢ En la actualidad existen evidencias que
demuestran que los movimientos,
aquellos que se repiten periódicamente (
caminar, masticar, respirar, volar, etc ) son
controlados por un grupo de células
capaces de generar secuencias de
estimulación motriz por sí mismas y no
requieren de información proveniente del
cerebro para mantener su actividad.
 CGPs
AUTÒNOMOS MULTIFUNCIONALES

✓ Se comportan
✓ Sist. Dinámicos
correctamente sin
flexibles que generan
estímulos
diferentes patrones de
sensoriales.
actividad estables.
✓ Capaces de controlar
✓ Importante para
la act. Muscular
explicar el origen y
coordinada y robusta
naturaleza de los
ritmos que generan
 HISTORIA
CHARLES SCOTT THOMAS GRAHAM
SHERRIGTON BROWN
1906 1911
HIPOTESIS DEL
CONTROL CONTROL MOTOR
PERIFERICO CENTRAL

Movimientos rítmicos y ➢ Propone que los

coordinados son el
resultado de la
retroalimentación
sensorial en una cadena
de movimientos reflejos.
movimientos repetitivos,
no dependen del cerebro.
➢ Rítmicos se generan en el
SNC.
SHERRINGTO
THOMAS G. BROWN
N
 Centro de control
superior

Neuronas
CGP
Comando

Redes locales
Generadoras de Patrones
Sensores

Órganos efectores

MODELO Entorno
ACTUAL
PRINCIPIOS
Independientemente de los
inputs sensoriales

Desarrollado y definido circuito

neuronal

Neuromodulaciòn desde
estructuras supraespinales y los
inputs periféricos
LOCALIZACIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE LOS
CGPS

Lumbar-sacra

Torácico 11, 13 y
lumbar 1-6

Lumbar 4- sacro 1
NEUROPLASTICIDAD Y NEUROREHABILITACIÒN
Promover terapias
rehabilitadoras

Neuroplasticidad Neurorehabilitaciò
residual n

Promover cambios
plásticos
Obtener la max.
Recuperación funcional
que logre mejorar la
calidad de vida del pcte. Morfológic fisiológico
Neuroquími
o co
 MECANISMOS DE PLASTICIDAD
DEL SN

FISIOLÒGIC
OS
NEUROQUÌMIC
MORFOLÒGIC
OS
O
PLASTICIDAD
SINAPTICA A
CORTO PLAZO
NUEROTRANSMISO
NEUROGÈNESIS RES
PLASTICIDAD
SINAPTICA A
COLATERIZACIÒN Y
SINAPTOGÈNESIS
LARGO PLAZO
REACTIVA RECEPTORES
CAMBIOS EN LOS DE LOS
CIRCUITOS NUEROTRANS
REGENERACION
NEUROMODULATO MISORES
AXONAL
RIOS
En la última década, los dispositivos automatizados que se utilizan
para la neurorehabilitación han aumentado con el objetivo de
mejorar la función de alguna extremidad en personas con lesión
traumática, congénita o neurológica. La marcha es una
característica distintiva del ser humano que brinda autonomía, pero
en ocasiones se ve alterada por diferentes factores.
 LA ÓRTESIS DE MARCHA ROBOTIZADA
(LOKOMAT)
➢ Es una forma de terapia física que
usa un dispositivo robótico para
ayudar al paciente a mejorar su
habilidad para caminar.

➢ La aplicación repetida de
estímulos sensoriales activados
durante el entrenamiento es
importante para la reactivación de
redes medulares, incluso en
ausencia de inputs supraespinales.
 BENEFICIOS DEL LOKOMAT
➢ Disminuye el esfuerzo del los terapeutas.

➢ El proceso es mas rápido mediante sesiones de entrenamiento funcional.

➢ Permite supervisar y evaluar fácilmente la marcha del paciente.

➢ Mejora la motivación del paciente gracias a la visualización feedback de

entrenamiento.

➢ Puede emplearse en :

✓ Esclerosis múltiple

✓ Parálisis cerebral

✓ Parkinson

✓ Paraplejias

✓ Hemiplejias

✓ Etc
 CONCLUSIÒN

GRACIAS A ESTA RED NEURONAL, ACTUALMENTE ES

UNOS DE LOS ASPECTOS CLAVES DE LA
NEUROREHABILITACION DE LA LESION MEDULAR ES
EL PAPEL QUE DESEMPEÑA LOS CGPs, YA QUE GRAN
PARTE DE LOS PACIENTES CON LESION MEDULAR
INCOMPLETA PUEDEN RECUPERAR PARCIALMENTE
LA CAPACIDAD DE CAMINAR.