5 Sesión Presencial-Aula Virtual

Centro de Formación Profesional Sopeña – San Pablo
CFGS en Documentación y Administración Sanitaria

Módulos de Sistemas de Información y Clasificación Sanitaria y Codificación Sanitaria
Repositorio general de casos prácticos de indización y codificación clínica de Informes de

Alta
INTRODUCCIÓN
1. Codificación clínica.
Es el proceso por el que el lenguaje natural se traduce a un lenguaje documental y

normalizado. En este caso se trata de convertir el lenguaje médico o clínico-asistencial al
lenguaje de la CIE-10-ES Diagnósticos.
Esta no es una tarea sencilla pues conlleva conocer ambos lenguajes, sus estructuras,
terminologías y las reglas o normas que los rigen. La codificación clínica será más completa y
más específica cuanto mayor sea la calidad de la documentación e información clínicas.
1.1. Indización del episodio asistencial.
Indizar consiste en la identificación del diagnóstico principal, los diagnósticos

secundarios y los procedimientos realizados durante un episodio asistencial. Ello requiere la
lectura de la documentación clínica. El documento fundamental de consulta es el informe
clínico de alta del episodio asistencial.
Sin embargo, para la correcta codificación de un episodio, además del informe clínico de
alta pueden ser consultados otros documentos que complementen la información y añadan una
mayor especificidad tanto en diagnósticos como en procedimientos, tal como el protocolo
quirúrgico, anamnesis y evolutivo clínico, otros informes clínicos con diagnóstico firmado
(interconsultas, anatomía patológica, radiología, etc.) además de documentación de enfermería,
nutricionistas o fisioterapeutas, si es el caso.
Es importante tener en cuenta, que el objetivo de dicha documentación es ofrecer una mayor
especificidad y no modificar un diagnóstico definitivo realizado por el clínico responsable de la
atención. Cuando la documentación complementaria suponga un cambio del diagnóstico clínico
del informe de alta, deberá consultarse con el facultativo responsable.
1.2. Identificación del diagnóstico principal y secundarios.
Página 1 de 14
Diagnóstico Principal (DP)
Es el proceso patológico o circunstancia que después del estudio pertinente y al alta del
paciente, y según criterio del facultativo, se establece como causa del ingreso (o contacto con
el centro hospitalario). Siempre debe secuenciarse en primer lugar y es independiente de la
aparición de otros procesos o complicaciones de mayor duración o gravedad que puedan surgir
durante el episodio de atención.
Diagnósticos Secundarios (DS)
Son aquellos diagnósticos o circunstancias que, no reuniendo las características del

principal, coexisten (comorbilidades) con él en el momento del ingreso (atención) o aparecen
durante la estancia hospitalaria (complicaciones) influyendo en la duración de la misma o en el
tratamiento administrado. Deben excluirse los diagnósticos relacionados con atenciones
previas y que no interfieren de forma alguna en el actual episodio asistencial (de ingreso o de
atención). Los diagnósticos secundarios van secuenciados tras el diagnóstico principal.
1.3. Identificación del “Término clave” de cada diagnóstico a codificar.
El “término clave” es aquella palabra de la expresión diagnóstica que nos permite acceder al
término principal del IAE. Puede ser
 Patología o afección (apendicitis, hipocolesterolemia, embarazo, diabetes, bocio, etc.).

 Adjetivo (puerperal, nocivo, etc.).
 Epónimo (Quervain, enfermedad de).
 Causa del ingreso o admisión (quimioterapia, admisión para).
1.4. Búsqueda en el Índice Alfabético de Enfermedades (IAE).
Dentro del IAE, y en este orden, se debe:
Página 2 de 14
1.º. Localizar el término principal (en negrita) en el IAE.

2.º. Leer y analizar los modificadores no esenciales.
3.º. Leer y analizar los modificadores esenciales, de tal forma que se alcance el mayor grado
de especificidad (máxima equivalencia entre terminologías).
4.º. Leer y tener presente todas las notas e instrucciones existentes (abreviaturas, puntación,
véase, etc.).
5.º. Seleccionar el código del diagnóstico adecuado (código por defecto) en el IAE.
6.º. Un guion al final de una entrada del Índice Alfabético indica que se requieren caracteres
adicionales.
1.5. Búsqueda en la Lista Tabular de enfermedades (LT)
Dentro de la LT, y en este orden, se debe:
1.º. Localizar el código proporcionado por el IAE.

2.º. Leer y tener presente todas las notas e instrucciones existentes (términos de inclusión,
excluyes, codifique primero, etc.) en los distintos niveles (capítulo, sección, categoría y
subcategoría). (Ver A.2 CONVENCIONES Y NORMAS GENERALES).
3.º. Selección del código final que consideremos válido para el diagnóstico que estamos
codificando, con el número máximo de caracteres requerido según el caso, incluyendo
el séptimo carácter, si procede.
Para asignar un código siempre debe consultarse tanto el índice alfabético como la
lista tabular. El índice no siempre proporciona el código completo y la selección del código
final, incluyendo lateralidad y cualquier séptimo carácter que sea de aplicación solo se puede
hacer con la lista tabular.
1.6. Nivel de detalle en la codificación.
Los códigos de diagnóstico de CIE-10-ES pueden tener 3, 4, 5, 6 o 7 caracteres. Solo se

debe utilizar un código de tres caracteres si no tiene subdivisiones. Un código no es válido si
Página 3 de 14
no se ha expresado con el número máximo de caracteres requerido, incluyendo el séptimo

carácter, si procede.
La asignación de códigos se basa en la documentación de los profesionales de la salud

(médico u otro profesional cualificado con responsabilidad legal para establecer el diagnóstico
del paciente).
Hay unas pocas excepciones, tales como los códigos de índice de masa corporal (IMC),
profundidad de úlceras crónicas no debidas a la presión y los estadios en las úlceras por presión,
escala de coma y escala de ictus NIH (NIHSS) en los que la asignación puede basarse en la
documentación de la historia clínica aportada por otros profesionales de la salud que participan
en los cuidados del paciente (por ejemplo, dietistas que con frecuencia documentan el IMC,
enfermeras que con frecuencia documentan los estadios de las úlceras por presión, o técnicos en
emergencias sanitarias que documentan la escala de coma). Sin embargo, el diagnóstico
asociado (tal como sobrepeso, obesidad, ictus o úlcera por presión) debe ser documentado por el
clínico que atiende al paciente.
Si hay documentación contradictoria en la historia clínica, sea del mismo o de diferentes

clínicos, se debe consultar al facultativo responsable de la atención del paciente para
clarificar la situación.
Para informar sobre determinantes sociales que afectan a la salud, tales como los que
se clasifican en las categorías Z55-Z65 PERSONAS CON RIESGOS POTENCIALES DE
SALUD RELACIONADOS CON SU SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA Y PSICOSOCIAL,
la asignación del código puede basarse en la historia clínica de otros profesionales
involucrados en el episodio de cuidados y que no son el facultativo responsable, ya que esta
información es una información sobre aspectos sociales y no es un diagnóstico clínico.
1.7. Selección de los diagnósticos.
A efectos de registro, la definición de “otros diagnósticos” (D.S.) se formula como

enfermedades o afecciones presentes que afectan a la atención del paciente por requerir:
- evaluación clínica
Página 4 de 14
- medidas terapéuticas
- procedimientos de diagnósticos
- mayor duración de la estancia hospitalaria
- incremento de los cuidados y/o la monitorización de enfermería.
Los diagnósticos que se relacionan con un episodio anterior y que no tienen relación con
la estancia hospitalaria actual deben quedar excluidos. Estas definiciones se aplican a
pacientes hospitalizados en centros de agudos, de corta estancia, de larga estancia y en
hospitales psiquiátricos.
Las siguientes normas se deben aplicar al designar “diagnósticos secundarios” cuando

ni el IAE ni la LT de la CIE-10-ES Diagnósticos proporcionan indicaciones.
 AFECCIONES RESUELTAS. Algunas veces los clínicos incluyen entre las

expresiones diagnósticas afecciones resueltas y estados posteriores a procedimientos
de ingresos previos que no tienen nada que ver con el episodio actual. Tales
afecciones no se deben codificar.
 Sin embargo, se pueden utilizar códigos de historia (categorías Z80-Z87) como
diagnósticos secundarios si dicho historial personal o familiar tiene impacto en los
cuidados actuales o influye en el tratamiento.
 RESULTADOS ANORMALES. Los resultados anormales (laboratorio, radiología,
anatomía patológica y otros resultados de pruebas diagnósticas) no se codifican ni
se registran a menos que el clínico indique que son significativos.
1.8. Formato y estructura de los códigos de CIE-10-ES Procedimientos.
Todos los códigos de CIE-10-ES Procedimientos tienen una longitud de siete caracteres
con valores alfanuméricos, por ejemplo, 02RG0JZ Sustitución de válvula mitral, con sustituto
sintético, abordaje abierto. Cada uno de estos caracteres ocupa una posición que representa un
aspecto concreto del procedimiento realizado:
Página 5 de 14
Ejemplo: Sustitución de válvula mitral con válvula de titanio, a corazón abierto: 02RG0JZ.
Información en detalle sobre las diferentes posiciones que componen los códigos de
procedimiento de la Sección Médico-Quirúrgica disponible en:
https://eciemaps.mscbs.gob.es/ecieMaps/download?name=Manual%20Codificacion%20CIE-
10-ES%20Procedimientos%204%20Edicion%2003122021_8089261982309532834.pdf (página
26 del PDF a la 36).
1.9. Asignación de código. Tablas e Índice Alfabético (IA).
En CIE-10-ES Procedimientos la sistemática para asignar un código es “construir” dicho

código teniendo en cuenta los diferentes aspectos que intervienen en la técnica utilizada.
CIE-10-ES Procedimientos consta de tres partes:
Página 6 de 14
 el índice alfabético,
 las tablas
 y los anexos.
ÍNDICE ALFABÉTICO
El propósito del índice alfabético (IA) es localizar la tabla adecuada que contenga
toda la información necesaria para construir un código de procedimiento.
Incluye dos tipos de términos:
o Principales: Términos basados en el valor de la tercera posición (tipo de

procedimiento Escisión, Derivación, etc.).
o Términos comunes de procedimientos (apendicectomía).
A diferencia de lo que ocurre con la clasificación de diagnósticos, en procedimientos no

es obligatorio consultar el índice alfabético para acceder a las tablas. Además, el índice
alfabético no siempre proporciona el código completo. Aun así, la creación de nuevos
códigos, sobre todo en la sección X de Nueva Tecnología, hace aconsejable su uso por
proporcionar las tablas y los códigos correctos para este tipo de tratamientos.
Este índice no incluye epónimos, es decir, para codificar un procedimiento Billroth II

tenemos que saber que el procedimiento consiste en realizar una Escisión (gastrectomía parcial)
y una Derivación (gastroyeyunostomía).
Todos los términos utilizados en CIE-10-ES Procedimientos están estandarizados

para proporcionar definiciones precisas y estables de cada uno de los procedimientos
realizados.
TABLAS
Las tablas forman el cuerpo principal de este sistema de codificación. En CIE-10-ES

Procedimientos es posible determinar el código correcto acudiendo directamente a las tablas sin
consultar el IA.
Página 7 de 14
Los valores de las tres primeras posiciones del código se muestran siempre en la
parte superior de cada tabla.
Ejemplo: Sección Médico-Quirúrgica, sistema orgánico Corazón y Grandes Vasos, tipo

de procedimiento Sustitución. Tabla 02R.
Debajo de esta cabecera, cuatro columnas contienen todos los valores posibles que
pueden asignarse a cada una de las otras posiciones (cuarta a séptima) del código.
La tabla se divide a su vez en filas que contienen las opciones válidas para estas
posiciones cuarta a séptima.
¡IMPORTANTE! Para que un código sea válido solo pueden asignarse valores
contenidos en la misma fila.
Página 8 de 14
Ejemplo: en la tabla siguiente, un código que tenga en la quinta posición (abordaje) el

valor X, no puede incluir dispositivos con valores 7, K, N, J o Y.
1.10. Formación y calidad de la documentación clínica.
Como hemos visto en los epígrafes anteriores, este sistema de clasificación permite
codificar los procedimientos de una forma más específica y completa, pero también es verdad
que precisa una mayor exigencia de conocimientos de anatomía y fisiología.
Página 9 de 14
La ausencia de epónimos y de códigos inespecíficos tiene un impacto directo en las

necesidades de formación y documentación de los codificadores.
Dentro de las convenciones de esta clasificación (A11) se advierte que:
“Es responsabilidad de los codificadores determinar qué partes de la

documentación de la historia clínica son equivalentes a las definiciones”
“(…) además, no se presupone que el médico utilice los mismos términos que están
definidos en la clasificación o que siempre los utilicen con el mismo significado.”
Por ello, es el codificador el que debe saber relacionar los datos que contiene la historia
con las definiciones que incorpora CIE-10-ES Procedimientos. Para determinar el tipo de
procedimiento apropiado, es preciso conocer bien:
 cuál ha sido el objetivo,

 la técnica o técnicas realizadas,
Diccionario de Siglas Médicas de la Sociedad Española de Documentación Médica:

http://diccionario.sedom.es/ ¡ENLACE DE INTERÉS!
Página 10 de 14
Diccionario de Términos Médicos de la Real Academia Nacional de Medicina de

España: http://dtme.ranm.es/index.aspx
Viendo la estructura de la clasificación es fácil deducir que es imprescindible tener una

documentación adecuada para poder codificar correctamente el episodio. Ahora más que
nunca es imprescindible la colaboración y comunicación entre los servicios de
documentación y los servicios clínicos para obtener la mayor precisión en la caracterización de
la morbilidad atendida.
A cambio, esta clasificación posibilita una recuperación de la información que será de

gran utilidad a los servicios clínicos, permitiendo un mejor estudio de los procesos y de la
calidad de los mismos.
DIARIO DE PARA LA RESOLUCIÓN DE CASOS
A continuación, se muestra la plantilla del Diario de Resolución de casos prácticos, el cual

debe reunir la indización y codificación referentes al Diagnóstico y Procedimiento principal,
Página 11 de 14
así como los secundarios, relacionados con el episodio asistencial actual que se describa en
cada caso.
Así mismo, cuenta con apartados destinados a recoger datos clínicos (tanto de
diagnósticos como procedimientos) que, no formando parte del episodio asistencial actual
descrito presenten entrada en eCIEMaps. Este segundo apartado cumple un objetivo practico
para la capacitación académico-profesional del fututo codificador/a.
Diario de Resolución. Caso n.º ________

Apartado de Indización y Codificación de DIAGNÓSTICOS del episodio actual
Episodio actual Indización Código asignado
Diagnóstico
Principal:
Página 12 de 14
Diagnósticos
Secundarios:
Otros datos clínicos contemplados en el Informe de Alta con entrada en eCIE-Maps
Indicado en Indización Código asignado
Antecedentes
personales:
Antecedentes
familiares:
Enfermedad
actual
Exploración
general
Evolución y
comentarios
Juicio
diagnóstico
Apartado de Indización y Codificación de PROCEDIMIENTOS del episodio actual
Episodio actual Indización Código asignado
Procedimiento
Principal:
Procedimientos
Secundarios:
Otros datos clínicos contemplados en el Informe de Alta con entrada en eCIE-Maps
Indicado en Indización Código asignado
Evolución y
comentarios
REPOSITORIO DE CASOS PRÁCTICOS
Página 13 de 14
En casos 1 / página 3:
Página 14 de 14

5 Sesión Presencial-Aula Virtual

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

5 Sesión Presencial-Aula Virtual

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Centro de Formación Profesional Sopeña – San Pablo

CFGS en Documentación y Administración Sanitaria

Repositorio general de casos prácticos de indización y codificación clínica de Informes de

Es el proceso por el que el lenguaje natural se traduce a un lenguaje documental y

1.1. Indización del episodio asistencial.

Indizar consiste en la identificación del diagnóstico principal, los diagnósticos

1.2. Identificación del diagnóstico principal y secundarios.

Diagnóstico Principal (DP)

Diagnósticos Secundarios (DS)

Son aquellos diagnósticos o circunstancias que, no reuniendo las características del

1.3. Identificación del “Término clave” de cada diagnóstico a codificar.

 Patología o afección (apendicitis, hipocolesterolemia, embarazo, diabetes, bocio, etc.).

1.4. Búsqueda en el Índice Alfabético de Enfermedades (IAE).

Dentro del IAE, y en este orden, se debe:

1.º. Localizar el término principal (en negrita) en el IAE.

1.5. Búsqueda en la Lista Tabular de enfermedades (LT)

Dentro de la LT, y en este orden, se debe:

1.º. Localizar el código proporcionado por el IAE.

1.6. Nivel de detalle en la codificación.

Los códigos de diagnóstico de CIE-10-ES pueden tener 3, 4, 5, 6 o 7 caracteres. Solo se

no se ha expresado con el número máximo de caracteres requerido, incluyendo el séptimo

La asignación de códigos se basa en la documentación de los profesionales de la salud

Si hay documentación contradictoria en la historia clínica, sea del mismo o de diferentes

1.7. Selección de los diagnósticos.

A efectos de registro, la definición de “otros diagnósticos” (D.S.) se formula como

- mayor duración de la estancia hospitalaria

- incremento de los cuidados y/o la monitorización de enfermería.

Las siguientes normas se deben aplicar al designar “diagnósticos secundarios” cuando

 AFECCIONES RESUELTAS. Algunas veces los clínicos incluyen entre las

1.8. Formato y estructura de los códigos de CIE-10-ES Procedimientos.

1.9. Asignación de código. Tablas e Índice Alfabético (IA).

En CIE-10-ES Procedimientos la sistemática para asignar un código es “construir” dicho

Incluye dos tipos de términos:

o Principales: Términos basados en el valor de la tercera posición (tipo de

A diferencia de lo que ocurre con la clasificación de diagnósticos, en procedimientos no

Este índice no incluye epónimos, es decir, para codificar un procedimiento Billroth II

Todos los términos utilizados en CIE-10-ES Procedimientos están estandarizados

Las tablas forman el cuerpo principal de este sistema de codificación. En CIE-10-ES

Ejemplo: Sección Médico-Quirúrgica, sistema orgánico Corazón y Grandes Vasos, tipo

Ejemplo: en la tabla siguiente, un código que tenga en la quinta posición (abordaje) el

1.10. Formación y calidad de la documentación clínica.

La ausencia de epónimos y de códigos inespecíficos tiene un impacto directo en las

Dentro de las convenciones de esta clasificación (A11) se advierte que:

“Es responsabilidad de los codificadores determinar qué partes de la

 cuál ha sido el objetivo,

Diccionario de Siglas Médicas de la Sociedad Española de Documentación Médica:

Diccionario de Términos Médicos de la Real Academia Nacional de Medicina de

Viendo la estructura de la clasificación es fácil deducir que es imprescindible tener una

A cambio, esta clasificación posibilita una recuperación de la información que será de

DIARIO DE PARA LA RESOLUCIÓN DE CASOS

A continuación, se muestra la plantilla del Diario de Resolución de casos prácticos, el cual

Diario de Resolución. Caso n.º ________

REPOSITORIO DE CASOS PRÁCTICOS

También podría gustarte